িনবরাচন কিমশন বাংলােদশ

ফরম-৬
হারােনা বা নষ হইবার কারেণ নূতন জাতীয় পিরচয়পত পািপর জন আেবদন
[জাতীয় পিরচয় িনবনন িবিধমালা, ২০১৪ এর িবিধ ৬(২) দষবয]
জরির সাধারণ ফরম নমর : NIDCA1937674

১। নাম : েমাঃ িরদওয়ানল হক

২। জন িনবনন নমর :
িদন মাস বছর
৩। জন তািরখ: ১ ২ ০ ১ ১ ৯ ৮ ৭

৪। েভাটার নমর/জাতীয় পিরিচিত নমর (NID) (যিদ থােক) :

9 5 5 9 6 4 2 4 6 8

৫। ডাইিভং লাইেসন নমর (যিদ থােক) :

৬। পাসেপাটর নমর (যিদ থােক) :
৭। িপতার নাম : েমাঃ ফজলুল হক
৮। িপতার NID নমর : পেযাজয নেহ :
অথবা েভাটার নমর : ৯। িপতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :
১০। মাতার নাম : শািহনা শারিমন হক
১১। মাতার NID নমর : পেযাজয নেহ :
অথবা েভাটার নমর : ১২। মাতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :
১৩। সামী/সীর নাম : পেযাজয নেহ :
১৪। সামী/সীর NID নমর : পেযাজয নেহ :

দষবযঃ একািধক সী থািকেল পৃথক কাগেজ পেতযেকর নামসহ জাতীয় পিরচয়পেতর নমর (যিদ থােক) উেলখ পূবরক সংযুক কিরেত হইেব ।
১৫। আেবদনপেতর সিহত িফ িহসােব টাকা এর মাধযেম বরাবর দািখল করা হইল।

তািরখঃ 22/11/2020 আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ

১৬। িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর পতযয়নঃ

অত আেবদনপেত উিলিখত তথযািদ আমার জান ও িবশাস মেত সমূনর সতয।
িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর সাকর/িটপসিহ

অংশ খ (ফরম ৬)
[িবিধ ৬ (৪) ও (৫) দষবয]
(জাতীয় পিরচয়পত পদােনর রিশদ)
ফরম নমর :
১ । জাতীয় পিরচয়পত পদােনর সান ও তািরখ :
২ । ডাটা এিনট অপােরটেরর/ দািয়তপাপ কমরকতরার নাম, সাকর ও তািরখ :

(অংশ খ সংরকণ করন)

অংশ ক (ফরম ৬)
[িবিধ ৬ (৪) দষবয]
(আেবদনপত পািপ সীকার রিশদ)
ফরম নমর :
১ । আেবদনকারীর নাম :
২ । িপত/মাতা/ আইনানগ অিভভাবেকর নাম (পেযাজয েকেত)
৩ । আেবদনকারীর িনমবিণরত তিট রিহয়ােছ, যাহা দূরীকরণ আবশযক, যথা :
(ক)
(খ)
৪ । বােয়ােমিটক িফচার পদােনর িনিমত উপিসিথর সান, তািরখ ও সময় :

(িসলেমাহর) দািয়তপাপ কমরকতরার সাকর

(অংশ ক সংরকণ করন)