Revisién Sistematica (s PARTO INSTRUMENTAL EN LA OBSTETRICIA MODERNA EXPERIENCIA Y REVISION SISTEMATICA Gonzalo A. Sotero, Claudio G,Sosa,Alejandro Laborde,Alvaro Dominguez .C. Cuadro RESUMEN Owemva: Analizar la casustca del Centro Hospitalario Pereira Rossel de los limos cinco afios, analizar el lugar que ocupa el parto instrumental, sus resultados, y desde la reintroduccién del vacuum extractor, realizar tna revisin sistemdtica comparando las cualidades entre ambos métodos. Meroodunak: Revisién sistemdtica sobre eluso del partoinsirumentado. Resuxrs: El niimero de parts instrumentals en el Centro Hospitalario. essimilaralde olrscentrasde referencia yse encuentradento de (0 aceptado; los resultados maternos perinatates son similares alos de partos normales. Coycussin: En la eleccién det vacuum us. férceps, la decision radica Fandamentalmente en ta capacitacin del téenico. Palabras claves: Vacuum extractor; Forceps; Ventosa; Resultados perinatales; Morbilidad; Investigaciones ‘aleatorias controladas. SUMMARY ‘Oniecne:To analyse Centro Hospitatario Pereira Rossell’s last 5 years patients attention and the nowadays place cand results ofboth instrumental delivery and the reintr- duced vacuum extractor. Memiooo.o6y: Systematic review comparing the qualities ofboth methods. Resers: The num: ber of instrumental deliveries at Centro Hospitalario is similar to that of other relerence centers, and maternal and perinatal results are similar to those of normal deliveries and those reported inthe literature. Covcusio Decision to use vacuum extractor versus Forceps lies basically in the technician training Key words: Vacuum extractor; Forceps; Ventouse;Perina- {al outcomes; Morbidity; Randomised controlled trials, Ginecol Obstet Per) 200248: 111-7 Cano ode real aoe Cant Hosp Pa Rose (ine GectocngeaC Pro D.C. Cuaia Fault Wein Nontodhn Uruguay Gora Abert Str Set. 26 Mrz 2802 "W rikse2 mi gowasieimacon Geo bse ri) 200481117 INTRODUCCION Alreferirseal parto instrumental, se debe pensar no s6lo en el férceps, sino también en el vacuum o ven- tosaobstétrica. Y tanto un instrumentocomoelotro, pero en especial el forceps, constituyen un caso tinico en la historia de la medicina Estamos viviendo una época caracterizada por el répido avance de la ciencia, un constante cambio de métodos y conductas, por otros mAs recientes yteGricamente més efectivos. La obstetriciano es luna excepci6n, y no escapa a esta regla. El s6lo pensar en el desarrollo que ha tenico el diagndsti- co prenatal, larevolucion que significé laintroduc- cidn de la ecogratia el diagnéstico cromosémico yelestar ya realizando cirugiaintrauterina, hacen que el referirse a un instrumento que tiene siglos de existencia parezca obsoleto. Sin embargo, dista mucho de serlo. El gran cam- bio no radica en el instrumento en si, sino que lo Vol 48 N° 2 abril-junio 2002. 111g Paton elt ote que diferencia al parto instrumental antiguo, del lugar que ocupa hoy dia, son sus indicaciones, las cuales estén mucho més limitadas. Es una época en donde la obstetricia se transfor- ‘m6 en una especialidad de seguridad, y eso es lo que tenemos que brindarle a las pacientes. Y eso se logra, en primer lugar conociendo ala per- fecci6n las condiciones para su aplicacién', que deben ser respetadas siempre, sin excepci6n, como: * Dilatacién completa. + Presentacién cefélica en tercer plano (para ak gunos autores por debajo de éste), + Membranas rotas. + Emuntorios vacfos. En el caso del vacuum extractor (instrumento muy usado anteriormente, luego dejado en desuso y reaparecido en la época actual, al comenzar a uti- lizar materiales blandos o semirrigidos), ademas, deo anterior, tener en cuenta: + Noaplicarapretérminos (locuales relativopara algunos autores) * Puede ser aplicado con la presentacion cefalica entre segundo y tercer plano. Y, finalmente, tanto en uno como en otro caso, ademas de conocer las indicaciones y limitarse solamente a las mismas, no exigiendo del método Figura 1. Dibujo de Delore que nuestra una de las formas de train en los patos dificultosos, con métodos de rac- ‘id siguiendo el eje del canal de part. 112 Ginecologia y Obstetricia mas de lo que puede ofrecer, lo cual lleva siempre ‘a malos resultados, su aplicacion se debe prece- der de un correcto aprendizaje, entrenamiento y conocimiento del instrumento, Por lo tanto, parece de fundamental importancia detallarla casuistica, del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), donde tenemos aproximadamente 9000 nacimientos al afo, destacando los resultados de importancia, al comparar partos esponténeos y partos por forceps, para luego presentar la revisién sistematica y poder asf comparar resultados y eva- Jar si se esté 0 no en el camino comrecto. En cuanto al vacuum, es unatéenica en lacual nos estamos iniciando, lacasufsticaactuales unos 100 nacimientos, de los cuales también se destacara los resultados més relevantes. Para analizar la casulstica se tomé la estadistica basica de nuestro servicio, en los tiltimos cinco aiios completos, es decir, desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2000. Utilizamos como base de datos al Sistema Infor- matico Perinatal, de donde obtuvimos los datos que analizaremos a continuaci6n. En primer lugar, el néimero de nacimientos anal zados en dicho perfodo es de 51 54. La via de nalizacién del parto mas frecuente fue la via vagi nal espontanea, ya fueran partos en cefélica 0 podilica, con 754% (38 870 nacimientos), luego la cesdrea con 15,4% (7 930 nacimientos) y le sigue en frecuencia el parto por forceps en 8,2% (4 277 nacimientos). Destacamos que los forceps utiliza- dos en nuestro servicio son el de Tarnier y el de Simpson. En cuanto al vacuum, el mismo qued6 englobado en “otros”, junto con las espatulas de Thierry, en 1% del total (464 nacimientos). Como la aplicacion del vacuum en nuestro servicio se encuentra en estudio yl mimero de casos es muy pequefio, se analizaré al final los pocos datos del ‘seguimiento de los mismos. Detodos modos, se crey6necesariorealizareland- lisis descriptivo de estos forceps, en cuanto a re- sultados, medidos en Apgar menor de 7, Apgar menor de 3, desgartos, asf como el némero de forceps en cesareadas anteriores, macrosémicos yendescenso detenido dela presentacién consus resultados, e! cual es la indicacién més frecuente de parto instrumental (Tabla 1),Tabla 1. Parto con forceps, indicaciones y resultado neonatal Variable Patot Férceps* RR IC* He + Apgar < 7* 59 M3 191 172.212 + Apgar < 4* 29 22 075 0600.98 + Desgaros* 133 114 0,86 078096 + Cesareada anteio® = 86 20,1233 2,142.53, + Macrosémicot 96 103 107 092.41,24 + Apgar<7 en descenso 13,1 103 076 0990.58 etenio de la presentaciint "abs que mien esas ocr "rable ue alla gi carcerse de gblacérashiada En cuanto a los partos realizados con vacuum extractor, éstos son los primeros casos analizados (todos vacuum realizados con cazoletas blandas y {uente de vacio mecénicas) y en la Tabla 2 se presentan los resultados. Se destacael hecho de que no se realiz6 el analisis estadistico de los resultados, dado el bajo néme- ro de vacuum realizados hasta el momento, Por lo tanto, si se habla de guiarse con seguridad, se debe tener en cuenta indefectiblemente lo que esta demostrado y aceptado, lo que la medicina legal conoce como Lex artis, es decir, el estado del conocimiento actual, para saber si se est actuan- do correctamente. Es aqui donde una rama nueva de lamedicina brinda una mano enorme, como es la Medicina basada en la evidencia, que permite discriminar aquello que esta cientificamente de- mostrado de lo que son impresiones u opiniones personales, Tabla 2, Patos realizados con vacuum extractor 1999-2000 (n=92) 96% ‘+ Apgar superior a7 (0.8% (1 caso, acidetico) + Apgar inferior a 4 + Desgarros Taso + Indicaciones: = Descenso detenido dela presentacin 60% ~ Cesareada anterior 35% = Ores 5% GA. Soro, 06. Sosa, A. Laborde, A. Dominguez, JC. Cuadro ~ Permite crear gufas de conducta, que son, en defi- nitiva, el mejor respaldo que puede tener un mé- dico al actuar, es decir, guiarse de acuerdo a lo demostrado, amparado por dicho conocimiento. Las gufas tienen en cuenta los estudios realizados, asicomo su calidad metodolégica, siendo sin duda alguna los ensayos clfnicos aleatorizados los que brindan mejor informacién. Fue asi que se decidié hacer una bisqueda de los trabajos realizados y publicados a nivel interna- cional, comparando el forceps con el vacuum, con al fin de establecer o poder llegar al verdadero lugar que ocupa el parto instrumental al comien- 20 del tercer milenio! El éniasis de esta biisqueda fue en los méritos 0 utilidad de estos dos instrumentos, sus indicacio- nes y complicaciones LA REVISION SISTEMATICA IMPORTANCIA DE LA BUSQUEDA El parto instrumental varia entre los diferentes paises e, incluso, de acuerdo a las regiones anali- zadas. En la bibliograffa mundial, el Reino Unido informa entre 4% y 26% de parto instrumental’, El Colegio Real de Ginecologfa y Obstetricia infor- m6, en 1997, un total de 56 296 partos instru- ‘mentales, 10,5% de los nacimientos en dicho aio. ‘Como se ve, es un porcentaje similar al nuestro‘. Dicho porcentaje, en una maniobra que se la aso- cia con morbilidad fetal y materna, hace que sea ‘un tema importante**. OBJETIVOS Evaluar los resultados perinatales y maternos en elparto instrumental, comparando forceps versus vacuum extractor, con el fin de realizar una reco- ‘mendaci6n en el momento de la elecci6n del ins- trumento METODOLOGIA Serealiz6 una busqueda de toda la evidencia exis- tente hasta laactualidad, evaluando los diferentes trabajos primarios de buena calidad metodolégica y resumiendo los resultados de las diferentes in- tervenciones en forma grafica (metaandlisis) yen forma de recomendacién. Vol 48 N° 2 abril-junio 2002 113g Parto instrumental en a obstetrcia moderna Se analiz6 todas las intervenciones existentes y se planteé aquellas que son viables en nuestro medio. Lametodologfauutilizada paraestas normas 0 pro- tocolos, denominadas actualmente guias 0 reco- ‘mendaciones (practice guidelines), permite resu- mir en forma sistematica toda la informacién. En primera instancia, se hizo una bisqueda de la informacidn disponible de la mejor calidad metodol6gica, sin sesgos, realizando posterior- mente una revisi6n sistematica de todos los tra- bajos existentes. Para ello, se tom6 en cuenta bi- sicamente investigaciones clinicas aleatorizadas de buena calidad y revisiones sistematicas ya rea- lizadas (es decir, la reuniGn de los diferentes tra- bajos primarios en cuanto a determinados temas en una forma sistematica) Los criterios para la validacién de los trabajos fue- ron realizados segin el protocolo de Medicine Based in Evidence Working Group (Grupo de Medi cina Basada en las Evidencias) de la Universidad de MacMaster, Canadé* Finalmente, todo lo realizado fue evaluado por el cuerpo médico docente de la Clinica Ginecoto- colégica‘C Tabla 3. Trabajos publcados BUSQUEDA DE BIBLIOGRAFIA En el caso dle intervenciones actualizadas en for- ma de revisiones sistematicas, se procedi6 a bus- carlas en “The Cochrane Library, 2000 Issue 1", en The Cochrane Database of Systematic Reviews, y en la base de datos CCPC (Pre-Cochrane). Posteriormente, se procedié a realizar una basque da actualizando los temas con nuevas investigacio- nes clinicas aleatorizadas que pudieran ser publica- das posteriormente a la revisién, encontrando dos trabajos posteriores, unodel afo 1999 y otro del 2000. La biisqueda se realizé en las bases de datos elec- trOnicas MEDLINE, CCTR (The Cochrane Controlled Trial Register), en “The Cochrane Library” y LILACS. Norealizamos biisquedas en otras bases de datos de dificil acceso (EMBASE) 0 en forma manual, en revistas, reporte de congresos 0 en otros eventos. Labuisqueda fue actualizada al 10 de julio de! 2001, en Medline (Pubmed del Perinatal outcomes; (http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/). Las palabras clave utilizadas en esta bisqueda fueron: Pregnancy-outcome; Instrument, Vacuum extractor, Ventouse; Forceps; Morbidity; Randomized Controlled Trials; Meta-analysis limitando la bits- queda a humanos. ‘Autor ‘Ato N Tipo deinsrumento Resultados analizados thes? 1974 206 Vacuums. fOrceps _Intenosfallidos y hemorragiaretiniana + Dell 1985118 Vacuums irceps _Intentosflidos, desgaros, escalp, cefalohematoma, anesesa y Apgar al 1 y5 tin Fall" 1986 36 —_Férceps vs. vacuum _Infenos fads y hemoragia retiniana, cesireas y muerte perinatal + Store"Wigan 1990264 Vacuums. fSrceps_Intentos falidos, desgarros, Apgar al primer minuto mis motbilidad neonatal Willams 199199 Féceps vs. vacuum —_Intentosfllidos,cesSeas, hemoragi retniana Keele 1993607 Vacuums. firceps__Itenosfalidos, hemorragiaretnian,ceséreas, muerte perinatal, preocupacin materna y dolor en as 24h de parto + Salamalekis’ 1995 400 Vacuums. frceps_Intenosfalidos, desgarros, Apgar al primer minuto * Boil 1996 637 Forceps vs. vacuum —_Inlentsflldos, desgartos, escalpe, cefalohematoma, anestsia, etc sEzenagu” «+1999 68—_~Férceps vs vacuum —__Episitoma, laceraciones, morbilidad maternoneonatal + Pliego Perez" 2000 210 Forceps s vacuums Cefalohematoma,laceraciones, edema cerebral parto normal 114 Ginecologia y ObstetriciaTRABAJOS PUBLICADOS Se encontré un total de 10 estudios controlados que en total suman 2 655 pacientes primfparas y ‘multiparas. Tabla 3. Se destaca que en los anteriores trabajos los forceps utilizados variaban de un estudio a otro (Simpson, Tucker Mac Lane, Barnes, Neville, etc.), y que las cazoletas de vacuum eran en algunos ‘semirrigidas, de goma y de polietileno, entre otras. RESULTADOS FINALES DE LA REVISION SISTEMATICA Las conclusiones finales fueron las siguientes: + El vacuum es mas factible de fallar en lograr et parto vaginal, en comparacién con el forceps (OR 1,69, C195% 1,31-2,19). + Estafallano significo una mayor asociacién, sin embargo, con parto por cesérea (OR 0,56; C195% 0,31- 1,02). * Elvacuum tuvo una menor necesidad de asocia- cién.con anestesia regional o general, lo cual fue estadisticamente significativo (OR 0,59; C195% 0,33-0,68). + Estuvo signiffcativamente menos asociado con lesiones perineales o vaginales que el forceps (OR 0,41; C195% 0,33-0,93), + Estuvo significativamente menos asociado con dolor perineal severo alas 24 h del parto que el forceps (OR 0,54; C1 95% 0,31-0,93), + Se asocié significativamente mas con cefa- lohematoma que el parto por forceps (OR 2, C195% 1,68-3,37). + Se asocié significativamente mas con hemorra- giaretiniana que el parto por forceps (OR 1,969; 195% 1,35-2,96). + Seasocié significativamente mas con Apgar bajo alos minutos queel parto por férceps (OR 1,67; 195% 0,99-2,81). Por todo lo visto, en especial la menor asociacion deinjuria materna, se puede llegar a considerar al vacuum como el instrumento de primera elec- cin. Sin embargo, el hecho de que en el grupo de vacuum existiera un aumento significativo en los cefalohematomas y hemorragias retinianas, hace dudar esta afirmaci6n, Esta duda resalta un estudio de seguimiento de las madres que habian GA Sotera, CG. Sosa, A. Laborde, A Dominguez, JC. Cuadro o tenido parto por fOrceps, no mostrando a los 5 afos diferencias significativas entre los dos gru- pos, ni siquiera para el nifio”, por lo que, como. vemos, la decision radica fundamentalmente en la capacitacién del técnico en cada uno de los ins- trumentos. Como comentario, se destaca el hecho que, al re- visar el uso de cazoletas rigidas en comparacion con las semirrigidas o blandas", la conclusién fue que estas diltimas, si bien provocan menor injuria materna, tienen un mayor indice de intentos falli- dos, por lo que se les recomienda s6lo para las presentaciones cefélicas en occipitopaibica, mien- tras que para las variedades posteriores 0 transversas se recomienda las rigidas. RECOMENDACIONES Indicaciones y contraindicaciones Todo ginecoobstetra debe tener en cuenta que no existe indicaci6n absoluta y debe ser ademas ca- paz de distinguir aquellas indicaciones clasicas de las especiales o excepcionales para ambos instru- mentos”, ‘demas, no s6lo alcanza con distinguir entre am- bos tipos de indicaciones, sino estar capacitado paraaplicarlos. No esnecesario aclararque,cuan- to mas alta la presentaci6n, asi como el grado de rotaci6n requerido, mas especial transforma a la indicacién®. Lacontraindicacion mas importante en estos casos €s la inexperiencia del colega ac- tuante, asi como la imposibilidad de establecer lavariedad de la presentacion paralograr unatoma adecuada. Enelcaso del vacuum, est contraindicada su apli- cacion en una cara. En cuanto a los fetos de pretérmino, como ya se dijo, es una contraindica- ci6n relativa, ya que no se ha demostrado en es- tos grupos una mayor incidencia de cefalohe- matoma 0 hemorragia intracraneana®. Los auto- resrelatan queel realizar unaaplicacion de vacuum luego de colocar un electrodo cefélico 0 haber realizado una muestra de sangre de cuero cabe- lludo, sf puede asociarse con mayor ntimero de cefalohematomas®. Tanto el vacuum como el forceps han demostrado ser dtiles cuando se los utiliza en la extraccion durante una cesérea’™ Vol 48 N° 1 enero-marzo 2002. 113,Paro instrumental nl bstetrica moderna o Eleccién del instrumento Laeleccién se debe adecuar a cada circunstancia, es decir que, debemos estar capacitados para utili zar tanto el forceps como la ventosa, personalizan- do la eleceién a cada caso. En el caso de no saber utilizar ambos, se debe elegir aquel en el cual tenga- ‘mos mayor entrenamiento. En cuanto al férceps, existen més de 700 tipos dife- rentes, yno han sido realizados trabajos comparan- dounos con otros. Lo quesi aparentemente ha sido demostradoen uno de lostrabajos revisados es una ‘menor incidencia de marcas faciales cuando se uti- liza ramas flexibles” En cuanto al vacuum, el utilizar cazoletas blandas, como de goma, se asocia con mayor ntimero de fa- llas, pero con menor niimero de injurias en el cuero cabelludo fetal”. La elecci6n de una fuente de vacio ‘mecénica 0 eléctrica, asi como la velocidad de pro- uccién del vacio, no demostraron diferencia alguna, Complicaciones Los conocimientos insuticientes y el empleo de una técnica incorrecta contribuyen al aumento de las complicaciones en el parto instrumental. El que lo practica debe estar al tanto de las posibles compli- caciones, de los riesgos potenciales y de las medidas de seguridad, Durante mucho tiempo se asocié al {orceps con lesiones severas maternas; in embargo, se havistoque cuando seaplica de acuerdo alas con- iciones de seguridad, el ntimero de complicaciones maternas no difiere de las del vacuum extractor. En la biisquueda realizada, se describe dos muertes maternas con vacuum, como consecuencia de desga- ros cervicales producidos por aspiraciény tracci6n, con el consiguiente desgarro del cérvix uterino®. En cuanto a los recién nacidos, se comparé 1 175 niftos nacidos por vacuum contra 1 155 porférceps, el néimero de hemorragias intraventriculares 0 subdurales no diferfan en un grupo de otro, incluso comparando ambos grupos con recién nacidos por cesdrea durante el trabajo de parto™ Se comprob6 que los riesgos de traumatismo peri- natalutilizando el partoinstrumental van delamano con laduracién y el momento del parto, asi como la dificultad en el nacimiento y el estado fetal en el momento de iniciar la maniobra®. El riesgo de le- si6n se viésignificativamenteaumentado cuandose asociaron intentos de vacuum/forceps™. 116 Ginecologia y Obstetricia Riesgos médico legales La auditoria continua de la calidad en la asisten- cia de rutina, asi como de la documentacién, las complicaciones y los casos demandados, contri- buyen sin dudas a mejorar los resultados y dismi- nuir asf el riesgo de demandas por malpraxis™ Estas tiltimas resultan, en general, de un manejo inadecuadoy una elecci6n inadecuadade los pro- cedimientos, por no abandonar el procedimiento atiempo, prolongando la tentativa con tracciones excesivas, sin brindar una alternativa més segura para el caso, como podria ser una cesérea, Por tltimo, es fundamental quecada partoinstrumen- tal tenga clara documentacién, en letra clara y leg ble, identificado debidamente, incluyendo el proce- dimiento, la anestesia, el personal presente, los ins- trumentos utilizados, asi como los hallazgos antes y luego de utilizar elinstrumento, destacando siempre siexistieron complicaciones y su resolucién, Creemos, por lo tanto, que teniendo en cuenta es- tas apreciaciones, actualizando los conocimientos en forma periddica, revisando nuestros resultados, solamente asf el férceps continuaré siendo -de acuerdo a algunos autores- “el noble instrumento ‘que ha hecho més por aliviar el sufrimiento huma- noy para salvar vidas humanas que ningén otro, en 1 amplio mundo de las aplicaciones quirtrgicas”. 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