ଫମର-ଘ

ନିୟମ ୭ (୧) ��ବ୍

ଅଧିନିୟମ ଧାରା ୧୯(୧) ଅନୁ ଯାୟୀ �ଥମ ଅପିଲ କ�ର୍ୃପ� ନିକଟେର
ଅପିଲ କରିବା ନିମେ� �ାରକପ�ର ଫମର
�ଥମ ଅପିଲ କ�ର୍ୃପ� ସମ�େର

୧. ଅପିଲକାରୀ� ସଂପୂ�ର ନାମ:--------------------------------------------------୨.

ଠିକଣା: ------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
୩. େଲାକ ସୂଚନା ଅଧିକାରୀ ସବିେଶଷ ବିବରଣୀ: -----------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
୪. େଯଉଁ ଆେଦଶ ବିରୁ�େର ଅପିଲ କରାଯାଇଛି େସଇ ଆେଦଶର �ା�ି ତାରିଖ:---------

୫. ଅପିଲ କରିବାର େଶଷ ତାରିଖ:---------------------------------------------

୬. ସୂଚନାର ସବିେଶଷ ବିବରଣୀ:----------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

କ. ଆବଶ୍ୟ ସୂଚନାର �ରୂପ ଓ ବିଷୟବ�ୁ :---------------------------------------

ଖ. ସୂଚନାଟି େଯଉଁ କାଯର୍୍ୟା ବା ବିଭାଗ ସହିତ ସଂପକ�ତ, ତାହାର ନାମ:----------- -------

------------------------------------------------------------------

୭. ଅପିଲ କରିବାର କାରଣ:--------------------------------------------------

(ଯଦି ଅନ୍ େକୖାଣସି ବିଷୟ ଉେ�ଖ କରିବାର ଥାଏ, େତେବ ଅନ୍ ଏମ କାଗଜେର
େଲଖ ସଂେଯାଗ କର�ୁ )
 ସତ୍ୟାପ

ମଁୁ --------------------------------------------------- (ଅପିଲକାରୀ� ନାମ)

-------------------------------------------------------------------------------------

ପିତା/�ାମୀ �ୀ-------------------------------------------------------------ଏତ�ାରା

େଘାଷଣା କରୁଅଛି େଯ ଅପିଲେର ଦିଆଯାଇଥିବ ସମ� ବିବରଣୀ, େମାର ସେବର୍ା� �ାନ

ଏବଂ ବି�ାସ ମେତ ଏବଂ ମଁୁ େକୖାଣସି ବିଷୟଗତ ସତ୍ୟାସତ ଲୁ ଚାଇ ନାହି ।

ଅପିଲକାରୀ� �ା�ର
�ାନ:

ତାରିଖ:

�ାପକ,

ଅପିଲ କ�ର୍ୃପ� ନାମ ଓ ଠିକଣା

---------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------