Pinel, su tiempo y su obra Ramén de la Fuente* Pinel libera de sus cadenas a los pacientes de Bic8tre ‘Summary France played an important role in the creation of Peychiatry, 2 science desply influenced troughout its dev lopment by man's image of the human being, his belies, pre juices and fears inherent tothe culture of different epochs, in 1793, Pinel raised his voice in demand for a human tueatment for the mental patients, and inated a new ers in Psychiatry known as the era of "moral treatment Before the arrival of Pinel to Bicdire and la Salpétriére, she alienated were kept together with all ypes of delinquents, in {chains and in narrow and unhealthy cals. Though the demo: nologie concept had already been etradicated. i was consid fed that mental patients were not human beings any more, {and had no right to be well treated When Pinel wes appointed as Chief Doctor at the Bicétre and la Salpétrire hospitals, he was deeply touched by the Screams and laments ofthe chained patients. Therefore, he prohibited this practice, With his behaviour and his influence he proved that kind- ness, persuation and 2 careful management are more eff Eient in treating mental patients His work was continued by Esquiol and Ferrus, who toget her inspired and detended the law that states that mental pationts are incapable of submiting to the laws of normal people, therafore they should benefit from other legislations by means of which society may be protected, but also the patient himself and his propery, besides receiving treatment which may cure them, + Director del Istituto Menicano de Piqua. Miomiro dB Cale go Nocona. Resumen Francia ha desempefiado un importante papel en el naci- rmianto do la psiquiatia ciancia que ha estado profundamen- te influida en su devenirhistérico por la imagen del hombre, las creencias, los prejuicios y los temores inherentes ala cu tute de cada epoca, En 1793, Pinel alzé su vor para pedir un trato humano para los enfermas mentale e inielé una nuova era en la psiquie- tra, que conocemos como le er del “tratemiento moral ‘Ants de Pinel, los enfermos mentales permanectan ence- rrados junto con los delincuentes, encadenados en celdas festrechas y mal iluminadas, debido a la ideologia predomi nante de in época, Aunque se habia superado la concepcién demonolégica, se considerabe que al perder Ie razon se per- dla Ia condieign humana, y el derecho a un trato generoso. [Ai llegar camo Médico en Jefe del Hospital de BicBtre, le impresionaton vivamente los grtos, los lamentos y las voote- faciones de los enfermos encedenados, por lo que inicio una ‘etorma integral, cuyo primer paso fue aboli Ia préctica de tencadenar a los enfermas agitados, Lo mismo hizo en la Sal- pétriare al obtener el misme nombrament, Pr eu ejemplo y su influencia gané terreno el reconoci- rmiento de que la bondad, la persuasion y el manejo cuidado- 50 son mas efectivos pars iar con fos lienados, Su obra fue continuada por sus alumnos, Esquirol y Ferrus, {quienes inspiraron y defendieron la ley que dice que elaliena {does incapaz de somaterse alas leyes que regulanla conduc ta de los hombres comunes, por lo que debe beneficiaree de otra legistaciin que proteja ala sociedad, pero también a SU persona y a sus bienas, @ intente su curacién, Francia ha desempefiado un papel importante en el nacimiento y el desarrollo de la psiquiatria. A sus con- Salud Mental V. 13 No. 1, marzo de 1980tribuciones al avance del conocimiento, se sume el haber propuesto y aplicado 6! primer instrumonto jurk- dico para proteger a los enfermos mentales. Todo se inicié con Philippe Pinel, quion puso las bases de Iiuestra ciencia y de nuestra actividad profesional. Comenzaré por decir que la historia de la psiquiat es una sucesion de luces y de sombras. Sombras, por las acciones més crueles ¢ inhumanas de los hombres para con los més débiles de sus semejantes, y luces, porque en ella destacan las figuras de hombres de {gran estatura intelectual y moral que conquistaron para la psiquatria un lugar en la ciencia, y para los eenfermos mentales, un lugar en la sociedad. Més que ninguna otra rama del conocimiento, la psi- uiatria ha estado profundamente influida en su deve- nir histérico por la imagen del hombre, las creencias, los prejuicios y los temores inherentes a Ia cultura de cada época. Esto explica por qué en nuestro campo, antes de un despague cientfico, hubo de darse un impulso humanistico y mora. El siglo XVill francés alcanzé su significado por los trabajos de los enciclopedistas, quienes se echaron a ccuestas la tarea de liberar alos hombres dela opresi6n Ya supersticién Fue en 1793, durante "El Terror", que siguié a la gestalibertaria, cuando Pinel, un médico respetado y restigioso, alz6 su vor para reclamar al estado nacien- te un trao humano para los enfermos mentales,e ini i6 una nueva era en la Psiquiatria, que conocemos como la era del “tratamiento moral. Pinel y sus dis- cipulos ocupan un lugar de distincién an nuestra histo- ria por la trascendencia de sus acciones. ‘No es facil identificar a los precursores de Pinel. Tal vvez Daquin, un médico del hospital de Chambéry, fue uno de ellos, ya que en su libro “Philosophie de la Folie”, escribié: “Aquel que ve a un loco sin sentirse conmovido por su estado, o que no le ve mas que para divertirse, es un monstruo moral”. Lo que este hombre expres6 no era entonces un pensamiento generalmen- te compartdo. Es sorprendente, pero cierto, que en un pais como Inglaterra, los enfermos confinados y some- tidos pudieron constituir hasta bien entrado el siglo XVII, un especticulo entretenido, una especie de 200. légico humano. Por un “Penny”, relata el historiador Scull, se podia disfrutar una hora “observando las rabietas, los gestos furiosos, las acciones ultrajantes, la sorprendente fuerza muscular y la fantasiosa imagi- nacién de los enajenados”. En su diccionario filos6tico, publicado en 1764, Voltaire escribe con desenfado: “Llamamos locura a esta enfermedad de los érganos del cerebro que necesariamente impide a un hombre pensar y conducirse como los demas, Puesto que no puede cuidar sus bienes, se le interdicta; no pudiendo tener ideas convenientes a la sociedad, se le excluye sies poligroso, se le encierra y si es furioso, se le ata’ Enel siglo XVII eran comunes la hostilidad, el miedo yeel desprecio por los enfermos mentales. Los escritos de algunos médicos a quienes podriamos llamar pro- toalienistas, como Willis, Robinson y Cooley, reflejan el trato abusivo que se dio a los enajenados 0 lundti- cos. Dice Scull "..ya sea que uno mire los textos mi cos tedricos, los trabajos en la jurisprudencia, las alu siones literarias, las representaciones pictéricas po- pulares o las practicas de los mismos despreciados quardianes de las casas de locos, la imagen dominante es de latigo y cadenas, degradacién, nautragio del inte- lecto y pérdida de humanidad: los acompafantes de la locura son la paja y el excremento™. Las sangrias, 'os vomnitivos y las purgas eran s6lo un complemento de la brutal disciplina. En aquel tiempo habia ya en Francia algunos hos; tales que atendian a enfermos mentales, como el H Dieu de Paris, el de Lyon y el de Montpellier. Habia también casas de salud a cargo de religiosos, como la Maison de Saint Lazare, que se hizo célabre por la obra moral y médica de San Vicente de Paul, y las casas de los hermanos de San Juan de Dios, como la “Maison de Charenton’, y la de Mont Saint Michel en la que, acatando la voluntad del fundador de la orden, se cui daba a los enfermos mentales. ‘Sin embargo, las condiciones de los establecimien: tos pablicos eran lamentables ¥ las distinciones entre “La casa de los locos”, de GoyaLa Salpétriere enfermos agudos y erénicos y entre ricos y pobres, eran tajantes. Quienes eran certficados como incura- bles se enviaban a Bicdtre 0 a la Salpétriére, y algunos 2 prisiones como la Bastilla y el castillo de Vincenne. Encerrar 8 una persona perturbada requeria hacer al Rey una peticién por escrito’, con vista a obtener una carta con el sello de la corona. El examen de estas car- tas, dice H. Baruk, muestra que confundidas con demandas concernientes a personas indudablemente enfermas de la mente, habia otras de padres de familia solicitando el secuestro de un hijo por libertino o para impedirie un matrimonio indeseable. En las prisiones se encontraban “anormales” y locos que eran tratados de igual manera que los malhechores, sin médico y sin proteccién alguna contra Ie arbitrariedad de sus guar- dianes. Dos hospicios famiosos tienen relacién con los even tos que nos ocupan: uno es el de Bicétre, denominado asi porque estaba al final de la propiedad de Winches- ter, y otro, el dela SalpBtriére, cuya historia se relata en la obra magnifica de G. Guillen y P. Mathieu. Como en la Salpatriére, en Bicéte se contaba con un lugar espe- cial, “la force”, donde se encerraba a los mendigos indisciplinados y a las prostitutas (se conoce la historia de Manon en la Salpétriére) alos libertinos, a las per- sonas encarceladas por fa justicia, y también, encade- nados en celdas estrechas y mal iluminadas, @los ena- jonados. £Cémo fue posible esta inhumanidad institucional: zada? La explicacién radica en la ideolagia predomi- ante. Superada la concepcién demonolégica, la locu- ra fue considerada como ta pérdida del atributo que hace del hombre un ser Gnico en la naturaleza. Al per- der a raz6n, se perdia la condicion humana y también el derecho a un trato generoso. Se suponia que los locos eran como bestias, insensibles al dolor, al frio y + 8 trmino place ademie de su atual sentido on ciplomscia (a aceptacgn ce un embajadoy sn foe 2gioe XVI! y XVI signfeabe tambien “un esto enviag ary para solar ura grciaofavor™ ry responds. as vez con ltr cachet. 4 al hambre y sélo domesticables por el miedo. Médicas distinguidos y pensadores de la talla de Pascal se adherian a esta idea, 2Quién fue Philippe Pinel? Nacié el 20 de abril de 1746, hijo de un cirujano de fa comuna de Saint Paut Cat de Jou. En esta villa pas6 su infancia. Su padre confié su educacién al abate Gorce, quien le ansené latin y religion. Después Tue pensionado en el Colegio de los Doctrinarios de Labour. Pine! recibié las orde- ines menores y ense/ié teologia. Més tarde, se trasladé a Tolosa, donde estudié mateméticas, ciencias natura- les y medicina. De alli pasé a Montpellier para conti- huar sus estudios en la célebre escuela de medicina Tradujo a Cullen y conocié tos trabajos de los médicos de Ecimburgo. Fue a Paris, se casé y tuvo dos hijos. Su estancia en esta ciudad ha sido recientemente objeto de interesantes investigaciones. Fue un médico distin- guido, profesor de patologis interna de le Facultad de Medicina de Paris y, por eleccidn, miembro de la Aca- demia de Ciencias. Philippe Pinel en su juventudEn Patis inicié sus estudios sobre la mania y la melencolia, y en 1791 present6 a la Real Sociedad de Medicina una memoria sobre “Ios medios mas efica- 0s para tratar a los enfermos cuyo espiritu est enaje- nado antes de la vejez”. En 1793 fue nombrado por decreto, Médico en Jefe del Hospital de Bicétre. EI historiador Semelaigne describe asi a Bicéte: “Un basto pandemonio leno de todas las miseries. ‘Aqui ladrén, alla asesino; mas alld, los enajenados Hasta 1824, este hospicio fue propiedad del cardenal dde Winchester (Bicétre por corrupcién). Bajo Luis Xl fue comandancia de San Luis, y hasta le construccién de "Los Invalidos'”, asilo para oficiales y soldados lisia- dos. En 1660 se le designé dependencia del hospital general. Fue en el patio de guardia de esta institucién, en el area de las celdas, donde, en 1792, el buen doc- tor Guillotin experiment6 en tres cadaveres la primera guillotine. Pinel relata en sus cartas que asistié a la ejecucion de Luis XVI y se sintié hondamente conmovido, por- que no obstante ser hombre de espiritu abierto y avan- zado, deploraba todos los excesos. En Bicétre, dice Pinel, le impresionaron vivariente los gritos, los lamentos y las vociferaciones de los enfermos encadenados. Fue, escribe, “la desolacién y la afliccion de estos desdichados lo que me inspir6 et deseo de liberarlos”. Conté con un asistente de quien ‘se expresaba con gran estimacién, M. Pussin, persona recta y experimentada, quien tenia a su cargo la super- visi6n de los alienados en e! hospital. Pinel concibié tuna reforma integral cuyo primer paso, abolir la précti- ‘ca de encadenar a los enfermos agitados, tropez6 con la resistencia del personal habituado a vivir tranquila mente teniéndolos inmovilizados. Eran los dias del Terror, y Pinel corria el riesgo de ser denunciado. Fue lentonces cuando decidié acudir a la comuna de Paris @ exponer el trato monstruoso que se daba a los enfer- mos y reciamar su suspensién. El funcionario Couthon prometié hacerle una visita, pero agregé: “Desdichado de ti st nos engafias y ocultas entre los insensatos a enemigos del pueblo" Pinel relata la visita de Couthon, quien convencido, lo autoriz6 a poner en prictica su proyecto, que incluia cambios profundos en el manejo de los enfermos. De inmediato, Pinel liberé a 12 y después a 60 enfermos furiosos. El primer liberado, dice Escipion Pinel, fue un capitén inglés, que al ver de nuevo el firmamento des- pués de muchos afios, exclamé: “iqué bello es!” En mayo de 1795, Pinel fue nombrado médico en jefe de la Salpétriére, y ahi aplicé las reformas ya implantadas por 61 en Bic8tre. Una de ellas fue a clasi- ficacion de los enfermos y la separacion segin su estado. Hasta entonces "los agitados” agobiaban a los tranquilos”, y esta situacién tentaba al personal a recurrir a medios de contencién. "Si a un enfermo en estado maniaco se le sitéa en una cdmara o es separa- do en un jardin, se acaban las dificultades, y la tranqui- lidad vuelve como por encanto”, ya tal punto, que al visitar el servicio de Pinel, alguien podria decir: épero dénde estan los locos? Pinel consideré que una solu- cién a fondo requeria, ademés de la mayor libertad de los enfermos, la limpieza, la buena alimentacion y la educacion del personal. EI Dr. Guitlotin Describe en detalle su método que él mismo desig- 1n6 "Psiquiatria moral”, como una asociaci6n de bon- dad y cierta firmeza, porque decia: “La oposicion y la obstinacién aparentemente inflexible de ciertos aliens: dos cesa cuando se les aborda con valor, sin ultra, sin c6lera y con respeto a su dignidad La costumbre entonces era usar cadenas de fierro y reclusién en una celda estrecha al menor signo de agi- tacién. Esto, escribié, “es un obstéculo para la curse cién”. ¢Por qué atribuimos tantos méritos a la obra de Pinel? Su accién represent6 una ruptura real con el pasado. Por su ejemplo y su influencia gané ter-eno el reconocimiento de que la bondad, la persuasién y el ‘manejo cuidadoso eran més efectivos para lidiar con los alienados*, que el miedo, la coercién brutal, la res: tricci6n de movimientos y la terapia médica, que se limitaba a las purgas, los vomitivos y las sangrias. No fue, dice Scull, un hecho aislado ni un simple refina- rmiento o mejoria, sino una nueva forma de abordar los problemas: “un verdadero vuelco epistemologico’ que se generalizé porque cata en terreno fértl. En el trasfondo aparece la imagen nueva del hombre, expre- sada por los humanistas que precedieron a la Revalu- cién. En el capitulo de su célebre “Tratado médico filosé= fico de la enajenacién mental”, titulado “Politica i rior y reglas a seguir en los establecimientos consagra- dos @ los alienados”, expone sus recomendaciones y sus métados: Que el trato de los alienados esté dirigi do por principios de humanidad y experiencia esclare: cida:..que cada persona enferma goce del gracio de libertad que permitan su seguridad y la de los demés; que en todos los casos susceptibles, el director se convierta en el confidente de los enfermos, de sus penas y su soledad. En efecto, hablar con el enfermo ‘sa exclusion de los enfermos montales ce! munde norma. y do sus Imaiens del resto del mundo mado.inuirir acerca de los motivos de sus reaccionos, es el elemento central de la terapéutica moral Si le preguntamos a un enfermo agitado, dice, acer- ca de las causes psicolégicas de su agitacién, nos las dira, Hay enfermos furiosos en quienes uno no puede encontrar motivos psicolégicos que expliquen su céle ra”..Si s6lo se ve ol exterior de las reacciones y no se conoce otro método que la sujecién y el castigo, se crearé una suerte de miedo preventivo que causaré que los enfermos se defiendan”. Pinel escribe: “El uso de las cadenas es una invenci6n que perpetia el furor de los maniacos, suple la falta de vigilancia y elude entender el corazén de les alienados”. La represién genera “una exasperacién constante y un deseo con- centrado de venganza. Asi se fomenta la violencia y el tumulto en los asilos Pinel se revelo también contra otros métodos usa~ dos para controlar a los enfermos agitados. Una creen: cia extendida era que la locura desaparecia en el momento de la agonia, como en la asfixia o en medio de una gran tormenta emocional. De ahi la idea de poner a los enfermos mentales en situaciones extre mas: "El bafio de sorpresa”, la inmovilizacién y el tor- niquete, sobre todo el primero, preconizado por Van Helmont en et siglo XVIII, era transmitido como doctri- ra en las escuelas de medicina. La extrafia idea de Van Holmont era destruir los delitias y las ideas extrava- gantes hasta su tltima traza, Su desaparicion, deci ‘ocurre cuando los enfermos se encuentran en un estar do vecino de fa muene. En el prefacio de su monogratia filoséfica, Pinel escribe: “uno de los principios de esta obra es descar- tar ese conocimiento vago y superficial, esa falsedad que se sitda por fuera de la ciencia médica”. En la mis- ‘ma obra, agrega: “seria una mala eleccién... no librar- ros de las vagas discusiones sobre la naturaleza de la locure, porque nada es mas obscuro ¢ impenetrable, pero .. Si uno se mantiene dentro de los limites de la sabiduria, adopta por principio los resultados de una experiencia esclarecida, sigue le historia natural y pro- cede con raserva en las casos dudosos, todo iré la esencia de su tratamiento moral; su aspecto psicolégico: “Es durante las horas del paseo cuando el doctor aplica con habilidad el tra- tamiento moral... consuela a uno, alienta a otro, trata de disipar sus ilusiones quiméricas o, por el contrario, se presta a sus frivolos caprichos para obtener su bue- 1na voluntad y preparar asi los efectos felices de los consejos més saludables En la primera mitad del siglo XIX, esta nueva mane- ra de mirar la locura cristaliz6 en el reconocimiento de que los desérdenes mentales son trastornos médicos, y que quienes los suften requieren ser tratados como enfermos. De la masa heterogénea y confusa llamada locura, fe medicine fue desprendiendo paso a paso formas psi- copatologicas, desérdenes de ta organizacion de la vida psiquica. Este proceso de diferenciacién nosolégi- cay de objetivacién, ain incompleto, tiene, dice Henri Ey, cohesién interna y continuidad histérica. Pinel pasé sus dltimos afios dedicado al cultivo de flores y plantas medicinales en una casa de campo. 6 Pri Pinel en ta vejez Muere en 1826. En 1885 le fue erigida une estatua fronte a la Salpétriére, misma que, a diferencia de la erigida a Charcot, sobrevivié a la ocupacién alemana. La resefia de la obra de Pinel quedaria incompleta si no hiciéramos alusién a la de sus discipulos, Jean Etienne Dominique Esquirol, quien en la Salpétriére se convirtié en su alumno preferido, y Ferrus, cirujano militar, quien dojé e! ejército y se convirtié en su adjun- toy, en 1826, fue designado Médico en Jefe de Bicé tre y después inspector general de los asilos de aliena- dos. La influencia de ambos discipulos de Pinel fue decisiva para la promulgacién de la "Ley de alineados de 1838"; ley avanzada que prescribe: "si se interna a tuna persona durante su enfermedad, es con el objeto de protegerta, y el Estado debe ocuparse de la admi- nistracion de sus bienes. Al volver a la vida comin, la persona habr de recuperar autométicamente el uso de sus derechos” Etionne EsquirotGuillaume Ferrus En 1817, Esquirol inaugura el primer curso de clini- ca de las enfermadades mentales y crea una escuela de psiquiatria, en su ép0ca, la mas influyente de Euro pe. No creo exagerar al decir que Pinel no es sélo un ‘simbolo, sino un estabén esencial de una tradicién psi quistrica que se extiende hasta nuestros dias. ‘Lo que Pine! inicié fue un cambio radical. En efecto, antes de é!, la relacién entre el alienado y la sociedad era considerada desde una perspectiva policiaca. Des- pues de él y de lacristalizacién de su obra ena Ley de 1838, se trat6 como un problema médico. En el pro- yecto de esta Ley, inspirada y defendida por Esquirol y Ferrus, se dice: "El alienado es incapaz de someterse a las leyes que regulan la conducta de los hombres co- munes y debe beneficiarse de otra legislacién particu- lar que proteja tanto a la sociedad como a su persona y a sus bienes, e intente su curaci6n”. La ley trata tam- bién de las condiciones que deben reunir los estableci- mientos de enajenados, de las disposiciones generales para su trato y de las sanciones a quienes no las cum plan. Muchos paises adoptaron después estas dispo- ‘Algo mas que esté presente en el impulso de Pinel es la nocién de la curabilidad de los enfermos menta: les. Hasta su aparicion en el escenario médico, genz ralmente se consideraba a la locura como un estado definitive. En 1805, Esquirol escribe su importante tesis “Las pasiones consideradas como causes, sinto- mas y medios curativos de la enajenacién mental ‘Sin embargo, una cosa son las leyes y otra, conver: tirla en acciones efectivas. La situacién cambié lenta mente y los enfermos continuaron por algunas déca- das confundidos con los malhechares, “Yo los he visio escribe Esquirol, desnudos, en reductos estro- hos y oscuros, sucios e infectos, ...en antras donde podrian estar las bestias feroces que el lujo de los gobernantes mantiene en las capitales”. La psiquiatria hizo su aparicion como una rama especializada de la medicina, en le Gltima década del siglo XVIII y los primeros afios del siglo XIX, bajo el liderazgo de Philippe Pinel, en Francia: de Reil, en Ale: mania, y de Battie, en Inglaterra. Con el reconocimien- to de que los enfermos mentales son seres humanos distintos a los demas, se inicié propiamente Ia historia médica de estes enfermedades, que han sido compa- fieras inseparables de la humanidad y que habian sido observadas, descritas y tratadas por los médicos grie- 905 y fatinos, En los aflos que corren, ta psiquiatria es una rama vigorosa de la medicina, que ha hecho avances espec- taculares. Quienes hoy rendimos homenaje a Pin proseguimos su tarea, ayudando a los enfermos men- tales a despejarse de las cadenas que aprisionan su espfritu BIBLIOGRAFIA BARUK H: La psychiatrie francaise et européenne de Pinel & ‘nos jours. En: Histoire dela médecine, de la phaemacie, de Cart dentaire et de LAr vsterinaire. (7-6) Dingita por Pou let, Sournia et Martiny, Albin Michal, Laffont, Tchou, Pais, 1979. ESQUIROL E: Des maladies mentales considéréos sous los ‘appors médical, hygiénique -et médico-légal. Gailiére, Paris, 1838, Reprint: Amo Press, Nuova York, 1976. 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