Chirurgie Oral An IV, Medicina Dentara: Curs nr. 1 Istoricul anesteziei si extractiei in Medicina Dentara ‘Terapia durerii dentare de-a lungul timpului Imaginati-va oroarea de a fi se extrage un dinte inainte de aparifia substanfelor pentru anestezie in stomatologie (Inainte de 1844)! Existi multe mirturii jlustrate in picturi sau literatura infatisind oameni care mai degraba suportau durerile de dinfi decit cele pricinuite de extractia acestora. in multe cazuri pacientul trebuia si fie doborit fizic (droguri, alcool) si legat, fiind constrins sa i se practice extract Durerea dentara pare si fie la fel de veche ca si omul, existind dovezi arheologice ca si omul de Neanderthal suferea din pricina acestora. Mesopotamia Mesopotamia sau teritoriul cunoscut astizi ca Irak, a existat in jurul anilor 3.000 1.C. Locuitorii epocii mesopotamiene timpurii la fel ca si babilonienii, credeau c& durerea reprezinti o pedeapsd, si se adresau lui asu, vindecatorului, pentru indepartarea ei. Asu folosea 0 combinatie de droguri si manevre chirurgicale si era asistat de un exorcist si preot-medic. fn exercitarea profesiei lor acestia rispundeau pentru faptele lor. intr-un manuscris din jurul anilor 1.700 1.C. aflam ca “ daca un doctor a tratat un bolnay cu un de metal si i-a deteriorat ochiul, acestuia i se va taia mina”. Cel mai des se folosea in acea perioada opiumul pentru calmarea durerilor. Unele mixturi conjineau cantitati mici de opiu. Acesta nu are actiune analgezica topic sau locala ins inghitit poate produce o analgezie general si euforie. Opiunnul brut are ins 0 acfiune imprevizibild de la un pacient ta altul, fapt cunoscul de mesopotamieni care il considerau 0 ottava si era folosit in mod exceptional de citre practicienii cu experienta. China imparatul Shen Nung (2.800 1.C.) a fost cel care a influentat practica medicinii chineze 0 vreme indelungaté. El era o autoritate in folosirea plantelor in. scopuri medicinale si acupunetura, terapie alternativa utilizati pe scar larg astdzi apare in timpul lui Nei Ching fiind conceputa se pare de Huang Ti in jurul anului 2.600 1.C. ‘Chinezii credeau ca starea de sintate este data de echilibrul dintre ig si yang. Introducind ace de-a lungul celor 12 meridiane se poate corecta dezechilibrul dintre acestea, Fiecare dintre cele 355 de puncte ale unui meridian este raspunzator de un anume organ. in cazurile in care acupunctura didea greg se foloseau medicamente. Acestea includeau ginseng-ul pentru stiri de nervozitate, agitatie, malt siberian pentru durerile de spate sau salcie pentru durerile reumatice. Egiptul antic Populafia Egiptului antic suferea de dureri dentare si-si slefuiau dinfii pind la expunerea pulpei (scop fizionomic) insa este extrem de interesant c& virtual ei nu aveaut carii dentare! Se poate considera ca unul din motive ar fi lipsa de hidrocarbonati (zahir)din dieta lor. in vremuri mai tirzii, au fost observate la mumii prezenta de carii si abeese dentare ceea ce se datoreazi probabil folosirii unei diete mai moi si probabil mai rafinate. Egiptenii erau avansafi si in ceea ce priveste ingrijirea dinfilor. Ei aveau specialisti care se ocupau numai de dinti, drenau abcesele folosind o “freza de foc” (un instrument ascutit incalzit la rosu care era introdus in colecfia purulenta) si tot ei reconstituiau edentatiile cu dinfi artificial. Nefer-ir-etes (2.6001.C.) a fost menfionat ca fiind unul dintre cei ce fceau dinfi. Desi aveau cunostinfe avansate despre dinti (pentru acea perioad®) egiptenii credeau c& duretea de dinti este provocati de niste viermi. in 2.600 i.C. — moare Hesy-Re, scrib egiptean cunoscut ca primul “dentist”; pe mormint este inscriptionat “cel mai mare dintre cei care se ocupa de dinfi si dintre medici”. Datat intre 1.700 — 1.550 pairusul Ebers se refera la bolile dinjilor si diferite remedii impotriva durerii dentare. Ca si la mesopotamieni, remediile dentare erau alcatuite din mixturi de plante si minerale. Ele erau folosite in asociere cu rugiciuni si incantafii. Au rezistat mai multe secole din dou’ motive: fn primul rind interventiile asupra dintilor erau foarte dificile gi aveau un procentaj mic de reusiti. Extractiile dentare nu Riceau decit si inrauttifeasca lucrurile sau chiar puteau duce la decesul pacientului. in al doilea rind, durerile dentare sunt caracterizate de prezenfa unor perioade de remisiune spontana. Cu o astfel de manifestare a bolii era foarte ugor s& se traga concluzia cd orice tratament incercat inainie de dispatitia dureri a fost incununat de succes. Grecia Anti Grecii, spre deosebire de egipteni nu aveau doctori sau timdduitori specializati pentru anume boli, Dac& sufereai de dureri de dinti trebuia si te adresezi unui medic obisnuit. Exist unele mérturii c& grecii fixau dinfii care se pierdeau cu fire de sirma de aur, Hipocrate din Cos (460 - 377 f. C.) a lsat numeroase scrieri medicale ineluzind subiecte dentare, El a solicitat despiirfirea medicinii de bisericd, medicii parisind templele. Este cunoscut pentru o serie extensiva de observafii si teorii ca gi pentru juramintul lui Hipocrat. Ligatura de sirma preconizat& de el pentru tratamentul fracturilor de mandibula este folosita gi astazi. Paul din Aegina (625 — 590 D.C.) a scris un compendium alcatuit din sapte volume in care descria excizia tumorilor orale, incizia gi drenajul abceselor (denumite parulis). Din acea perioadi dateaza avertizarea c& “daca un dinte care are legiturdi cu ochiul doare, el nu trebuie extras datoriti (riscului de lezare al) ochiului”. greseala freeventa de interpretare cu privire la tratamentul chirurgical si dentar din acea perioadi este reprezentati de ideea ci anticii cunosteau si foloseau metode secrete de anestezie chirurgicala cum ar fi folosirea unor droguri, compresiunea arterelor carotide si hipnoza, Nu este vorba de asa ceva, Procedeele chirurgicale erau extrem de conservatoare si se aplicau numai in cazuri de absolut necesitate, Scrierile gi desenele din acea epoct aratd efectuarea de manopere chirurgicale la pacienfi constienfi, care erau tinuti imobilizati de prieteni sau rude. Interpretarea eronata provine din faptul c& grecii au deseris c& efectuind compresiunea carotidelor persoana respectiva isi pierde cunostinja, ‘insi aceasta reprezinté tot ce spuneau si nu existi nici o evidenfi despre folosirea in scopuri medicale a acestei proceduri.Claudius Galen (¢, 130-200 A.D.), medic grec care practica la Roma, fiind considerat cel mai mare medic al antichit&tii dupa Hipocrat. El a propus idea ca uleerele cutanate si procesele carioase erau produse prin actiunea interna a umorilor acide si acre. Pentru a le vindeca trebuiau administrate remedii tonice si astringente aplicate local sau pe cale general pentru a fortifica substanta de baza a dintelui. Durerea dentara era cauzata de 0 inflamafie in interiorul dintelui. Pentru ulceratii gingivale (herpes, afte, gingivostomatite) recomanda pe linga alte remedii cauterizarea ulcerafilor cu ulei fiert. {in aceasta perioada la Roma apare specializarea, diferenfierea pe diverse sfere de activitate medical: - medic obignuit: medicus - medic specializat in stomatologie: medicus artificius dentinum + tehnician dentar: artificius dentinum - chirurg: chirurgus Evul mediu (1100 D.C. -1400 D.C.) Pind in anul 1000 D.C. medicina, chirurgia si stomatologia erau practicate de cfitre cAlugari care erau cei mai educati oameni ai vremii. intre 1130 — 1163 o serie de edicte papale au interzis calugarilor orice activitate medical, Barbierii care ii vizitau des pe c&lugari si ii ajutau in efectuarea interventiilor medicale au inceput s& preia activitatea acestora, Puine contributii noi au fost aduse in practica medicald. Textele arabe au fost traduse in Catalonia in greack si lating. Textele antice grecesti si romane au fost recuperate si retraduse in greacd si latina Canoanele lui Avicena apar in Europa la sfirsitul secolului XII. Ele au fost copiate si recopiate devenind repede un stadard medical de refering. Pina in secolul XVII a fost folosit ca o carte de refering si a fost folosit ca un manual standard in multe universitati din Europa. Oamenii au ciutat din totdeauna si giseasci modalititi de combatere a durerii in timpul operatiilor. Vraji, descintece, amulete, rugiciuni au fost probabil primele solufii la acest problema. Drogurile, ridicinile si plantele au fost folosite pe larg. De exemplu fumul rezultat din arderea cinepii sau a vaporii produgi de un “burete soporific” imbibat cu extracte de ridacini si plante erau inhalafi deseori pentru a induce o stare de inconstiint& inainte de interventia chirurgical&. Spongia somnifera, sau buretele de somn, era un burete marin care se satura cu amestecuri de extracte obfinute din plante soporifice si era folosit pentru combaterea durerii in timpul intervengiilor. © prescripfie medievala specifica folosirea de parti egale de opiu, miselarifa (Hypsciamus Niger) si matriguna si ...amestecate si dizolvate in apa: “ atunci cind vrei si tai sau si amputezi un om, imbiba o cirp in aceasti solutie si punei-o la nas. El va adormi in curind atit de profund incit poti si faci ce vrei...” Din pacate, pentru narcozi trebuia folosit& o cantitate atit de mare de potiune incit devenea toxica. Hugh de Luca, un chirurg celebru in secolul al XIll-lea se indoia de efectele potiunii pentru ca el tsi lega siimobiliza foarte bine pacienfii. El era de asemenea foarte atent cu pacientii care dormeau adine si “ciupitul sau sttinsul nasului” era o metoda des folosita pentru a se asigura de aceasta, in practic& cea mai sigur si mai convenabiléi metoda era folosirea unei cantitati mici de drog asociati cu o mare cantitate de vin. Activitatea intelectual era orientati in acea vreme mai mult spre salvarea sufletului si ponderea peceptelor religioase erau de partea durerii. Parerea unanimi era ct durerea existi pe pamint datorita “céderii omului (din Rai)” si c& trupul trebuia si o dure pind in ziua judecifii de apoi. Renasterea (1400 — 1600 D.C.) $i in fimpul renasterii se mai folosea buretele soporific, opiumul si matraguna. Nu exista o situafie clara a folosirii, potenjei si a acfiunii acestora. Nu se foloseau droguri de inducfie a anesteziei, insi, se folosea anestezia ca rezultat al aplicarii unei presiuni asupra nervilor si arterelor, telanicd descoperité cu ceva vreme inainte, In 1543 Ambroise Paré a introdus pe scara larga anestezia prin presiune. Aceasti redescoperire a unei tehnici mai vechi, fra nici o modificare semnificativl sau aparifie de tehnici noi este tipicd pentru renastere. Desi acest perioada a ficut mari pasi inainte in unele domenii ale stiintei terapie dureii nu a facut parte dintre acestea. Eterul a fost totusi descoperit de cdtre Valerius Cordus in secolul XVI. El l-a numit “vitriol dulce”. Frobenius din Germania i-a dat ulterior numele de eter. Potrivit documentelor rimase el nu a avut nici o intrebuinfare specific’ timp de 300 de ani, proprietifile sale anestetice riminind necunoscute. De la 1600 spre zilele noastre ‘Anestezia prin refrigeratie care folosea zipada sau gheafa pentru a produce disparifia sensibilitajii dureroase a fost introdusi de Marco Severino la mijlocul sec. XVII insa folosirea ei nu s-a folosit pe larg decit mult mai tirziu.Alt& forma de anestezie. anestezia intra-venoasti a fost posibili dupti descoperirea circulatiei sanguine de catre William Harvey in sec. XVI. Cam in aceeasi perioada Johannes Sigmund Elsholtz a inceput utilizarea c&ii intravenoase pentru introducerea de solufii de opiu. Calea intravenoas& de anestezie a produs multe controverse si dezbateri dar la sfirsitul sec. XVII folosirea ei a fost discontinu datorita rezultatelor nesigure pe care le producea. In acea vreme nu exista o metoda sigura de anestezie. Opiul era folosit ocazional ca anestezic, drogurile soporifice nu erau in uz, ci alcoolurile. in practic’ nivelul durerii depindea mai mult de viteza chirurgului decit de drogurile antialgice. La sfirgitul sec. XVII a existat o efervescent&i de descoperiri in chimie ceea ce a dus la descoperirea a mai multor gaze noi. in 1799 Humphry Davy (un englez care testa gazele la Institutul pneumatic) a descoperit protoxidul de azot, sau gazul ilariant. El a citit c& acest gaz era foarte periculos fiind risunzitor de mai multe morti si dezastre. Fiind 0 fire foarte curioasa el a inhalat gazul gi a constatat c& produce euforie si veselie. In 1799 Davy a notat c& a inhalind “...i-a disparut o durere de dinfi ca si faptul c& in functie de doz poate duce a pierderea conostiinfei.” El scria: “...cum protoxidul de azot apare capabil si indeparteze durerea fizica, probabil poate fi folosit si in interventiile chirurgicale”. in acel timp nu a remareat potentialul benefic al descoperirii sale. Totusi protoxidul de azot s-a rispindit printre studenfi si tineri care fl foloseau la perecerile lor pentru a se distra.Mulfi ani mai tirziu in USA, un medic pe nume Crawford Long din Georgia, a decoperit ci inhalind vapori de eter se produce o intoxicafie usoara. Long a sezizat imediat potentialul chirurgical al observafiei lui si in 1842 a indep&rtat un chist cervical a tun student care a fost anesteziat cu eter. El a facut mai multe interventii chirurgicale folosind eterul ca substant’ antialgicd ins faptul c& nu I-a introdus de rutina in practic’, nu a scris despre el si nu a finut cursuri sau prelegeri dovedeste c& nu a fost impresionat de marea lui decoperire. Alte pareri sustin ci a fost nevoit si renunte find acuzat de vrajitorie si ameninjat cu linsarea. Cam in acelasi timp Horace Wells, un dentist practician, a incercat introducerea protoxidului de azot in stomatologie. La o demonstratie publicd lui i s-a extras un dinte rd durere dupa ce si-a adimistrat gaz. Wells a fost atit de incintat incit a organizat 0 demonstrafie la Massachusetts General Hospital din Detroit. Din pacate el a admini cantitate insuficienti de gaz si bolnavul a fipat in timpul extractiei iar Wells a fost ridiculizat desi ulterior bolnavul a recunoscut cA nu |-a durut. Putin dupa aceea in 1846, partenerul lui Wells, William Morton, a folosit cu succes eterul intr-o interventie chirurgicala. El I-a determinat pe un eminent chirurg al timpului, John Warren si incerce eterul la un pacient ciruia trebuia sa i se indeparteze 0 tumor de maxilar. Desi a fost sceptic, Warren a acceptat si ulterior a declarat colegilor lor lui: “Domnilor aceasta nu este 0 escrocherie!”. Termenul de anestezie apare mai tiziu {ntr-o serisoare a lui Oliver Wendell c&tre Morton, datati 21 noiembrie 1846 si a fost folosit de atunei incoace. Raportul despre descoperirea ui Morton a ajuns si in Anglia intr-o scrisoare adresati lui Francis Boot, un medic care a incercat impreund cu un dentist prieten si o aplice la 0 extractic. Rezultatele au depasit asteptirile asa ci l-au informat pe reputatul chirurg Robert Liston care a folostit metoda in chirurgia generala la 21 dec. 1846 Ia University College Hospital din Londra, Aceasta este creditati ca fiind prima operajie cu eter din Anglia desi unele pireri acrediteaz pe William Scot de la spitalul Dumtties si Galloway. Folosirea anesteziei cu eter s-a risindit foarte mult inst a prilejuit si multe dezbateri datorita efectelor secundare si considerarii ei ca o metodi ne natural mai ales atunci cind era folositi la nasteri. Respectabilitatea pentru practica curenta s-a produs in 1853 cind regina Victoria a primit cloroform la nasterea celui de al optclea copil Oamenii de stiinf& au inceput si investigheze proprietifile anestezice ale altor substanfe cautind o sigurafé si o eficientd mai mare. Se preferau amestecurile care permiteau reducerea dozei gi prin urmare efectele iritante ale oricdrui agent. In 1864 Asociatia Dentaré American i-a acordat lui Horace Wells girul descoperirii anesteziei in practicd si introducerii ei in Statele Unite. Anestezicele locale au fost folosite pentru prima dati in 1884 cind un ting intem Koller a anuntat folosirea cocainei pentru anestezia ochiului. in acelasi an Willaim S. Halstead, chirurg la spitalul John Hopkins, a demonstrat cA injectarea in jurul unui trunchi nervos la orice nivel al Tui este uramati de anestezie local in toatt aria de Gistribuyie periferica. Primul nerv la care s-a aplicat a fost ramul mandibular al trigemenului. Cocaina produce ins& dependent& motiv pentru care uzul ei s-a restrins drastic pentru cd atit Hall cit si Halsted au devenit dependenti de ea. In 1889 Einhorn a descoperit novocaina insa cel care a popularizat-o a fost prof. Braun in 1905, apoi lidocaina de doi suedezi Nils Lofgren si Bengt Lundquist care auacaparat piafi de anestezice locale pind dup& cel de-al doilea rizbi mondial, si au punctul de plecare de objinere al unor produse noi, mai eficiente si mai sigure. fn 1853 Alexander Wood din Edinburgh a folosit o siting hipodermicd. pentru injectarea de substante opiacee subcutan in nevralgii. Siringa lui era ffcuti din metal si stick jin 1904 s-a descoperit siringa sub presiune si ideea folosirii substanjelor anesteziece in fiole a fost dezvoltata de Harvey Cook in timpul primului rizboi mondial care s-a inspirat de la forma cartuselor. El si-a ficut propriile siringi si fiole. De aici dezvoltat noi tipuri de siringi si noi agenfi anestezici. Anestezia locald este folositi a: ca si fact manoperele de stomatologie acceptabile pacientilor. Anestezia ‘Metode de control a durerii inainte de a ne ocupa propriu- [7 zis de anestezie trebuie si limurim “ Anestezia localé si analgezia unii termeni cu care vom luera. s Analgezia: este situatia in care | Abolie ee il a senza ilot $i durerii tntr-o pacientul ma poate aprecia durerea | —Tsitie a compulu Sir plerderea cunostiinfet jins& pacientul este constient de ceea ce se intimpla cu cl. = Analgezie general: inseamn’ disparitia senzafiei dureroase la nivelul intregului corp indus’ de anumite droguri (ex. protoxid de azot) si care se foloseste in timpul nasterilor de exemplu. - Analgezie locala: inseamn’ disparitia senzafiei dureroase intr-un teritoriu limitat, fir pierderea cunostiinfei gi care poate fi indusi de aplicarea pe suprafafa tegumentelor sau mucoaselor, prin infiltratia sau injectatea regionala a drogurilor. Anestezie: inseamni pierderea completi a tuturor senzafiilor incluzind si pe cea dureroasi, desi termenul este uneori folost incorect pentru a descrie pierderea sensibilitatii tactile. = Anestezie generald: starea in care pacientul nu reactioneazi la nici un stimul inclusiv cel dureros si care confer amnezie retrogradd, ceea ce inseamnd c& pacientul a fost inconstient, - Anestezie locali: inseamn& cA a fost folosit un drog care aboleste toate senzafiile intt-o regiune Jimitati a corpului. De obicei in stomatologie Incereéim si obfinem analgezie pentru cd vrem si impiedicam aparitia durer Cel mai ades se obfine analgezie local aplicind un drog numit analgetic (analgezic) in proximitatea unui nerv senzitiv astfel incit si se intrerup’ transmiterea impulsului dureros spre creier. Acest lucru se objine de obicei prin injectarea unei soluti in chirurgia orala analgezia dintilor se obfine prin dowa modalitafi de baz’: analgezia prin infiltratie care depune solutia analgezica in apropierea apexului dentar astfel incit ea difuzeaz’ gi ajunge la pachetul vasculo-nervos care intr prin apex. A douametod cunoscuta ca analgezie regional, blochea7A transmiterea impulsurilor dureroase prin depunerea depozitului analgezic in apropierea unui trunchi nervos intrerupind astfe! ervajia senzitiva spre regiunile inervate de acesta. Locul injectarii este de obicei un punet unde nervul nu este acoperit de os si este usor accesibil. Ufilizarea anesteziei locale in stomatologie 1) Eliminarea durerii in timpul tratamentului stomatologic: aceasta este cea mai frecventA utilizare a anesteziei in stomatologie. Folosind-o, medicul stomatolog isi poate executa tratamentele fri durere. In acelasi mod se pot executa manevre de chirurgie orala, de extracfii dentare, indepartare de chisturi sau tumori mici sau de chirurgie parodontala, fnafard de eliminarea durerii in timpul tratamentului, anestezia local contribuie la relaxarea pacientului. Unii bolnavi sunt dificil de tratat nu pentru c& manevrele terapeutice le provoaca dureri ci pentru c& asteapti in permanenta si apari durerea, Dac se foloseste anestezia local atunci bolnavul stie c& nu o si-l doar oricare ar fi tratamentul stomatologic, el se relaxeaza si devine mai usor de tratat. 2) in seop gnostie: determinarea cauzei unei algii faciale este uneori deosebit de dificil de diagnosticat. Aceasta pentru ci majoritatea fefei primeste inervafia senzitiva de la nervul trigemen care mai inerveazA si maxilarcle, dinfii, sinusul maxilar. Durerile severe pot pleaca de la oricare din aceste structuri gi este imposibil pentru pacient si le localizeze cu precizie datorit& iradierii durerii. Atunci cind un nery are mai multe ramuri bolnavul poate face confuzii in interpretarea durerii. O parodontita apical acuti Ia un premolar mandibular de exemplu poate iradia in premolarul superior putind duce la confuzii de diagnostic mai ales dac& premolarul superior are un proces carios. Efectuarea nei anestezii locale este salutara intrucit in cazul nostru anestezia nervului mandibular va duce la disparijia durerii atit la mandibula cit si la maxilar gi va permite depistarea factorului cauzal. 3) Pentru a reduce singerarea: in mod strict anestezia local nu reduce singerarea locala prin substatele anesteziece pe care le confine ci prin substangele adjuvante confinute in solufia anestezica si anume substanfele vasoconstrictoare. 4) Asocierea cu tehnicile de sedare: pacientii nervosi, nelinistifi, devin mai inerezatori ‘si mai relaxati dacd se asociazA anestezia locala si sedarea. Bolnavii ramin constienti si copereazai in timp ce reflexele lor de apdirare sunt pe deplin pistrate, Avantajele anesteziei locale fafa de anestezia general 1) Siguranti: anestezia locald este mai usoara si mai sigurd decit cea generala. Desi este rar ca un boinav si moari la o anestezie general acelasi lueru la 0 anestezie local este exceptional. 2) Usurinta in administrare: Administrarea unei anestezii locale presupune ca medicul stomatolog sa injecteze o cantitate mica de substan anestezica in tesuturile cavititii orale si si astepte citeva minute pind abfine rezultatul dorit si apoi isi poate continua tratamentul. in mod normal analgezia locala nu impune nici o restrictie asupra bolnavului inainte sau dup’ administrare si are avantajul ci bolnavul poate si manince inainte de efectuarea manoperei.3) Pret de cost mai redus: analgezia local este mai ieftind pentru cA nu presupune cheltuieli suplimentare cu serviciile unui medic anestezist si de obicei nu este nevoie ca dupa anestezie pacientul si ramina internat ca s&-si revind. 4) Cooperarea cu pacientul: existi mai multe situafii in timpul tratamentului stomatologic cind este de dorit s& avem cooperarea acestuia, Un exemplu este situatia cind dorim s& controlam releful ocluzal al unei obturafii coronare noi si trebuie rugim pacientul si inchida gura. 5) Timp de lucru practic nelimitat: folosind analgezia local timpul de lucru al stomatologului este limitat numai de posibilitatea pacientului de a coopera si de a sta linigtit. Daca efectele analgeziei se remit inainte de terminarea procedurii atunci ea se poate repeta. 6) Reduce singerare in timpul tratamentului chirurgical: majoritatea analgezicelor locale contin substate vasoconstrictoare care inafari cai prelungese actiunea analgezicului ele reduc gi severitatea singeririi care apare in timpul manevrelor chirurgicale. 7) Se poate aplica la un bolnay la care anestezia generala este contra-indicata: in aceste situafii analgezia local are o valoare deosebiti. Unele criterii care fac ca analgezia general si nu fie indicat sunt: a) Probleme respiratorii : cum ar fi obstructiile nazale datorate devierii de sept sau polipilor nazali, micrognatiei, anginei Ludwig sau infecjiilor ce predispun la edem glotic. b) Infecii pulmonare: pneumonia, brongita, astmul brongic, tuberculoza pulmonar i brongiectaziile ©) Bolile cardiace: cele severe care produc dispnee si in repaus, edeme de glezne si dilatarea venelor cervicale. 4) Probleme mecanice: imposibilitatea flectarii coloanei cervicale, situatii in care bolnavul nu poate deschide gura datoriti trismusului sau a unui spasm muscular, anchiloza temporo-mandibulara sau unele obstrucii provocate de neoplasme. Alte metode de control ale durerii dentare Sunt metode mai putin folosite care necesita o pregatire speciala si care permit efectuarea unui tratament stomatologic fri dureri la un bolnav constient. 1) Analgezia prin acupunctura: acest tip de analgezie isi are originile in China cu cel putin 3.000 de ani inainte. Exist marturii cd a fost folosita in perioada “virstei clasice (600 1.C. ~ 200 D.C.), Termenu! de acupuncturd deriva din latinescul acus ~ ac si unctura — a injepa. Chinezii au folosit acupunetura ca 0 modalitate de tratament medical pentru multe boli. Ca analgezie sau pentru blocare transmiterii sensiblitiii dureroase se introduc ace in zone diferite ale corpului bazate pe vechea teorie a meridianelor. Analgezia prin acupuncturdi nu este intotdeauna incununat& de succes insi_nu se poate pune la indoiala cA la unii pacienji se pot efectua interventii chirurgicale majore folosind numai acupunctura, Mecanismul de analgezie prin acupuncturd nu este pe deplin injeles in prezent dar una din teorii sugereazi cd analgezia este rezultatul stimularii unui nerv periferic provocind impulsuri in fibrele groase a-f care blocheaza fibrele C mici la nivelul substantia gelatinosa de la nivelul maduvei spinirii si a nucleilor ventrali postero-lateral si postero-medial ai talamusului.2) Hipnoza: hipnoza este folosit’ uneori pentru a reduce durerea dentard la anumiji pacienti. Inifial, inducerea unei stiri hipnotice poate si necesite o perioadd mai mare de timp insd in timp ea se induce mai repede. Hipnoza produce o transi in care atentia pacientului este focalizata asupra operatorului astfel c& alfi stimuli cum ar fi durerea sunt redusi foarte mult in intensitate sau chiar nu sunt percepufi. Aceast stare permite efectuarea usoara pentru pacient si medic a tratamentelor stomatologice chiar daci este nevoie si de o anestezie local. Folosirea hipnozei poate transforma un pacient foarte dificil intr-unul care acepta cu usurin& orice tratament stomatologic. Dezavantajele acestei metode de prevenire a durerii sunt reprezentate de timpul destul de indelungat necesar instalérii starii de hipnoza cel putin la inceput, faptul c& nu se poate aplica la tofi pacientii si necesita 0 calificare deosebita a medicului practician. Tehnica nu este pe deplin cunoscuti si unii pacienfi pot si nu fie de acord ca alteineva si le controleze sau influenfeze comportamentul. 3) Audio-analgezia: este o metoda de analgezie descrisa de Gardner si Licklider in 1959 si utilizeaz sunetele pentru a reduce sensitivitatea dureroasa la uni pacienti. Este posibil ca audio-analgezia si depindé intr-o oarecare misuri si pe capacitatea pacientilor de a fi sugestionafi c& nu fi doare. Din punet de vedere fiziologic durerea si sistemul auditiv sunt strins asociate la nivelul formatiunii reticulate si a talamusului inferior avind interactiuni intre ele care in general sunt inhibitorii 4) Anestezia electrici sau anelectrotonus: in 1950 prof. K. Suzuki a deseris 0 metoda de blocare a conducerii sensibilitatii dureroase periferice folosind un curent elecric. Baza fiziologica a acestui tip de anestezie 0 constituie potentialul negativ care insojeste impulsul dureros si introdueind un potential pozitiv datorat aplicirii directe a curentului electric se previne depolarizarea fibrei nervoase. 5) Anestezia prin aer rece: de mult timp se cunostea cd atunci cind o parte din organism este suficient de rece se aboleste senzafia de durere, in practic se poate aplica la nivelul parfilor moi; dinfii mai ales cei sensibili trebuiese protejati. Ei nu pot fi spalati ‘in timpul tratamentului cu spray-ul de apa pentru ca efectul anestetic al aerului rece se pierde. Anestezia in Medicina Dentara Conceptul aflat in spatele actiunii anestezicelor locale este simplu: acestea impiedica atit generarea cit si conducerea impulsurilor nervoase. in esenfa anestezicele locale realizeaza o blocare chimic’ intre sursa impulsului (de ex. incizia tegumentului) si encefal. Impulsul astfel blocat nemai ajungind la scoarfi nu va mai fi interpretat de pacient ca senzatie dureroasa. Locul si modul de actiune al anestezicelor locale ‘Agentul anestezic poate interfera cu procesul de excitafie al membranei nervoase {ntr-unul sau mai multe feluri: 1) Alterind potengialul de repaus al membranei 2) Alterind nivelul critic (firing level) 3) Prelungind rata de depolarizare S-a stabilit cf efectele primare ale anestezicelor locale apar in timpul fazei de depolarizare a potenjialului de acfiune. Aceste efecte includ o scdidere a ratei depolarizarii mai ales in faza de depolarizare lent’. Din aceasti cauzi depolarizarea celulara nu estesuficient de putemnicd pentru a reduce potentialul membranei fibrei nervoase suficient de ‘mult incit s& atinga nivelul critic $i in consecint& nu se dezvolta potentfialul de propagate. Unde actioneazi anestezicele locale: Anestezicele locale actioneazi la nivelul membranei nervoase Cum actioneaz& anestezicele locale ‘Anestezicele sintetice sunt preparate ca baze slabe si in timpul procesului dede fabricatie precipit sub forma de pulberi solide care sunt pufin solubile in apa. De accea ‘unt combinate cu un acid pentru a forma o sare care poate fi combinatd cu apa sau cu ser fiziologic. Sarea se dizolvi pentru a produce o solujie stabil chimic care poate fi injectata. in orice solufie anestezica structura moleculara exist sub doud forme: o molecule de bazi care nu se schimbé (RN) si un cation inedreat pozitiv (RNH+) in care “R” reprezint& termenul chimic de “radical” si reprezinta simbolul structurii moleculare generice. Aceste dou forme de molecule co-exista intr-un echilibru dependent de pH-ul solufiei: RNH* @ RN+H™ Cind solufia devine mai acida (pH sciizut) ecuatia se inclina spre stinga producind © cantitate mai mare de de structuri cationice. Cind pH-ul creste (solufia devine mai alcalina) ecuatia se inelina spre dreapta producind mai multe molecule baza. RNH* <——> RN + Ht case memme’__ Nerve Cell DeaemaRENDs Membrane ia RNH* <—> RN + H* PH-ul care produce un numar egal de molecule baz (RN) si molecule cationice (RNH#) este denumit Pka, Acesta este important pentru c& forma moleculard a solutiei anestezice care este capabild si difuzeze prin membrana celulei nervoase este molecula baz (RN) in timp ce odati ajuns in interiorul neuronului forma activa care inhibé deplasarea sodiului este forma cationica (RNH*).Priecane eke he to 18 PH-ul normal al fesuturilor este 7,4, in situatii in care existi o inflamatie acutt pl¥-ul scade ajungind la 5 sau 6. Aceasti scddere a pH-ului deplaseaza ecuatia (inafara neuronului) spre stinga reducind numarul de radicali neutrii (RN) capabili sk difuzeze prin membrana celulei nervoase. De aceea apar dificultati in anestezierea unei zone ailat in plin proces inflamator. Diferenta relativa dintre Pka-ul solufiei anestezice si pH-ul tisular creaz& o relativ larg& diferent intre cantitatea procentuala a solutiei anestezice care este capabild si difuzeze imediat prin membrana nervoasa si deci a timpului necesar pind la instalarea efectelor anesteziei Atunci cind solutia anestezica este injectati in fesuturi sindtoase eventual ‘imprumuti pH-ul tisular care este 7,4. De aceea coloana a III-a a tabelului este important pentru c& aratd cantitatea procentuala de moleculi baz care penetreazi membrana la pH 7.4 si deci cu cit acest procentaj este mai mare cu atit solutia anestezica penetreaz4 mai repede. Daci si spunem numai 18% din solutia anestezicd difwzeazi prin membrana celulara aceasta nu inseamni cA eventual toate moleculele solutiei nu pot difuza in celula nervoasa. Cind numarul de molecule baz (RN) scade in spatiul extraneural datoritt absorbjiei, se transform mai multe forme cationice (RNH+) in molecule baz pentru a menfine echilibrul dinamic dintre cele dou forme. PH-u! tisular sc&zut produce numai 0 fincetinire a acestui proces. Indiferent de pH-ul tisular, odati in interiorul neuronului echilibrul balanjei se modifica reflecitnd pH-ul din interiorul nervului si care este de 7.4. Odata trecutii prin membrana deci substanfa baz neutral se va supune ecuatiei pH-ului si mai multi RN radicali neutrii se vor transforma in forma cationic’ pentru a menfine balanja dinamic& in interiorul neuronului. Odata in interiorul celulei_nervoase componenta activa care se combina cu sodiul din canalele ionice este forma acida cationica (RNH+). Tronia situatiei este acum c& substanfa anestezicd avind cea mai lenti difuzare (bupivacaina cu 18%) are avantajul distinct c este cea mai putemicd si cu durata de actiune cea mai mare cu 82% din radicalii absorbifi fiind legati activ de proteine in canalele de sodiu blocindu-le activitatea. Bupivacaina este folositi de aceea pentru interventii chirurgicale prelungite si pentru a reduce durerea post operatorie. Cinetica instalirii anesteziei locale si duratii acesteia Inductia anesteziei locale Dupa depunerea unei cantitii de substanta anestezic& ling un nerv, moleculele de substanjé anestezic& traverseazi distanta de la locul injectarii pind la nerv potrivit Anesthetic pke Fe RN at PH7.4 [Onset In minutesgradientului lor de concentratie. Acest proces se numeste difuzic. Rata difuziei este reglementati de mai mulfi factori dintre care cel mai important este gradientul de concentrajie, Cu cit concentratia inifialé a substanfei anestezice este mai mare cu atit difuzia moleculelor este mai mare si cu atit debutul procesului este mai rapid. Fasciculele nervoase situate mai aprooape de centrul nervutui se numese fascicule centrale. Ele sunt atinse de substanfa anestezicd cu multa intirziere si cu 0 coneentrafie anestezic mic& pentru c& substanta anestezicd trebuie si stribatd o distanta mai mare si si penetreze mai multe bariere (de ex. perinervul). Pe masuré ce substanta anestezica difuzeaza in nerv ea se dilueazi in lichidele tisulare, este absorbiti de capilare si limfatice. Astfel fibrele centrale sunt expuse la 0 concentrafie mai mic& de anestezic local ceea ce explica situafia infiniti in practic& atunci cind exista clinic toate semnele si simptomele instalarii anesteziei locale ins nu se poate face o pulpectomie pacientul uzind durere. Fibrele aflate mai aproape de suprafaja nervului tind si inerveze regiunile mai proximale (regiunea molaré — n. alveolar inferior) in timp ce fibrele centrale inerveaz& puncte mai distale (incisivi centrali gi laterali). O blocare nervoasa completa, adicd a tuturor fibrelor, necesita folosirea unei cantitigi si a unei concentratii corespunzitoare de substanfa anestezict Procesul de blocare: Dup& depunerea substanjei anestezice cit mai aproape de nerv, substanja anestezic difuzeazA in toate direcfiile potrivit gradientului lor de coneentrafie. O parte din anestezic se deplaseaza spre nerv si induntrul lui. Au loc urmétoarele evenimente: - © parte din substanfa anestezicd este absorbité de fesuturi non-neurale (grasime, muschi) - O parte este diluata de fluidele interstifiale - O parte este preluati de capilarele si limfaticele locale si indepartata din zona de injectare + Anestezicele de tip este sunt hidrolizate Acesti factori fac ca in afara nervului concentrafia substanjei anestezice si scada {in timp ce induntrul acestuia concentafia s& creasc& datoriti. procesului progresiv de difuzie. Procesele vor continua pind ce va aparea echilibrul intre concentrafia intra- si extra- neural. Timpul de inductie: se defineste ca timpul scurs intre depunerea substantei anestezice si pind la aparitia blocadei complete. Acest timp este dependent de mai multi factori. Unii dintre ei pot fi controlati de operator (concentratia drogului, pH-ul substanjei anestezice), alfii nu pot fi controlati (procesul de difuzie, barierele anatomice). Proprietati fizice si acfini clinice: caracteristicile clinice sunt influengate si de alti factori fizico-chimi ~ Bfectul constantei de disociere (pK, ): drogurile cu o constant de disociere mai mica se instalez mai rapid decit cele cu o constanté mai mare = Solubilitatea lipidied: 0 solubilitate mai mare pentru lipide va permite anestezicelor locale o mai rapida penetrare a membranei nervoase care este format 90% din lipide = Gradul de aderare a substanjelor anestezice la proteine: dupa penetrarea tecii nervoase apare un echilibru intre baz si forma cationick a substantei anestezice. Acum in canalul de sodiu cationii aderi Ia receptori, Proteinele constituie 10% din membrana nervoasa si unele anestezice locale (ctidocaina,bupivacaina) au o capacitate mai mare de a adera la proteine decit altele (procaina) ceea ce se va traduce clinic printr-o durata mai lunga a anestezici. - Vasoactivitatea: influenteaz& atit intensitatea cit si durata anesteziei locale. Injectind o substanja anestezica de tipul procainei care are 0 actiune vaso- dilatatoare mai marcata creste gradul de perfuzare tisulard si deci eliminarea drogului de Ia locul injectarii se face mai rapid si durata anesteziei si intensitatea ei va fi mai mica. Reconvertirea din faza de blocare anestezica: Revenirea la faza inifiald dinainte de blocarea anestezica urmeazA aceleasi etape ca cele urmate pentru instalarea ei ins& in ordine inverst Concentrafia extraneurali a anestezicului local seade continuu prin difuzie, dispersie, in timp ce concentratia intraneurald ramine relativ stabild. Gradientul de concentrafie este inversat astfel concenrafia intraneurali devine mai mare decit cea extraneuraki, moment in care moleculele de substanfi anestezic& incep s& difuzeze pairasind nervul. Fasciculele de la periferie (manta) pierd mai rapid substanta anestezica decit fasciculele centrale. Revenirea din anestezia locali apare deci mai intii in segmentele inervate proximal si apoi cele distale. Reconversia dupa anestezia localai este un proces mai lung decit cel de instalare a anesteziei (inductia) pentru cd substanja anestezica se afla legati de receptor in canalul de sodiu si este eliberati mai greu decit este absorbita. Reinjectarea substantei anestezice locale De muite ori o tehnica sau o procedura stomatologica necesita un timp de lucru mai indelungat, anestezia local poate si isi piarda din intensitate sau chiar s& treaca. In aceste situafii este necesari o noua anestezie sau o reinjectare de anestezic local care duce de cele mai multe ori la reinstalarea unei anestezii locale profunde. Alteori clinicianul poate si intfimpine greutiti in objinerea unei analgezii suficiente pentru continuarea manevrelor clinice. Tachyfilaxia se defineste ca o crestere a tolerantei la un drog care este administrat in mod repetat si pare mai probabil si aparfi daca se permite nervului s4-si revini la starea dinainte de anestezie. Durata, intensitatea si difuzare anesteziei dupa reinjectare scade foarte mult. Desi este greu de explicat, tachyfilaxia este probabil produs& de unul sau mai muli factori cum ar fi: edemul, hemoragia local, formarea cheagului sanguin, transudarea, hipernatremia, sc&derea pH-ului tisular, etc. Eficacitatea unui anestezic local: gradul de penetratie si eficacitatez unei substante locale depind de: 1. Concentragie: cu cit concentatia este mai mare cu atit gradientul de concentratie este mai mare si deci mai rapidi penetrarea in nerv si instalarea nivelului la care transmiterea impulsului nervos este impiedicata 2. Solubilitatea: cu eit solubilitatea solutiei anestezice in mediu apos sau in lipide este mai mare cu atit mai mica va fi perioada de stafionare extraneurala si mai rapid instalarea anesteziei, 3. PH-ul solufiei: cu cit pH-ul solutiei este mai mare relativ la fluidele tisulare, cu atit rata de transfer va fi mai mare. Cresterea pH-ului peste o anumit& limiti esteimpiedicata de: instabilitatea majoritati anestezicelor in mediu alcalin, aparitiei de efecte adverse la nivelul vaso-constrictorului. 4. Greutatea moleculard a anestezicului: cu cit molecula este mai mare cu atit va fi mai dificil pentru ea sa strabata fesuturile. 5. Rata de legare proteicd: 0 stabilirea rapida a legaturii de proteine duce la instalarea rapidd a anesteziei si o separare rapida scurteaz durata de analgezie Durata anesteziei: depinde de urmatorii factori: 1, Cantitatea de substanja anestezic& folositi: cu cit cantitatea este mai mare cu atit va necesita o perioada de timp mai indelungata pentru metabolizarea tisular a acesteia gi ‘mai lunga perioada de timp necesara curentului sanguin si o elimine 2. Durata timpului in care vasoconstrictorul este prezent in solufia anestezica si in care produce vasoconstrictia locald intirzie indepéirtarea analgezicului de citre singe. Injectarea intravasculardt va produce o analgezie ineficienta sau una de scurt durati, Rata de metabolism: difera in functie de analgezicul folosit, de locul de metabolizare al acestuia, de viteza de deplasare pind la locul de metabolizare, ete. Short Duration | Intermediate Duration Long Duration (pulpal 30°) wuipal 60 min) (pulpal 90 + min) Chloroprocaine 2% * | Artieaine 4%-* epinephrine | _ Bupivacaine 0,5% # 1:100,000%* epinephrine 1:200,000 Lidocaine 2% | Articaine 4%~ epinephrine | _ Etidocaine 1.58 + 1:200,000** epinephrine 1:200,000 (n. block) Prilocaine 4% (infil) | Lidocaine 296 + epinephrine 150,000 Mepivacaine 3% | Lidocaine 2% + epinephrine 1:100,000 Mepivacaine 2% > Jevonordephrine 1:20,000 Mepivacaine 2% + levonordephrine | 1:200,000"* | Prilocaine 4% (nerve block) | Priloeaine 4%6 + epinephrine 1:200,000 Procaine 2% / propoxyeaine 0.4% + levonordephrine 1:20,000* 4