ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពជា

ុ
ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត

3
ា រ់ដីធ្លី
លិខិតបញ្ជ

មមភូ មិ………………………………សូមបញ្ជាក់ ថាអចលនៈវត្ថុ…………………………ដែលមានបមតោ យ…………ដម៉ែ រត្

ទទឹង…………ដម៉ែ រត្ គិត្ជាផ្ផៃ រកឡាមសមើនង

ឹ ………………ដម៉ែ រត្កាមរ៉ែ សថិត្មៅភូ មិ……………………ឃុំ …………………

ស្សក…………………………………មេត្ោ…………………………………មានរពុំ របទល់ ៈ

- ើ ទល់ នឹង……………………………………ខាងត្បូងទល់ នឹង………………………………………

ខាងម ង

- ខាងមកើត្ទល់ នឹង……………………………………ខាងលិ ចទល់ នឹង………………………………………

ពិជារបស់ ភាគីម្ម ោះ……………………………មភទ………អាយ……ឆ្នុំ សញ្ជាត្ិ…………អត្.ប័ណ្ណ………………………

និងម្ម ោះ…………………………………មភទ…………អាយ………ឆ្នុំ សញ្ជាត្ិ…………អត្.ប័ណ្ណ………………………

រត្ូវជា…………………មានទីលុំមៅបចចុបបននភូមិ………………………ឃុំ ……………………ស្សក…………………………

មេត្ោ………………………មោយលទធ កមម ម ើ យបានកាន់ កាប់ ចាប់ តង

ុំ ពីឆ្នុំ…………………………………របាកែដមន។

អាស្ស័យែូចបានបញ្ជាក់ ខាងមលើ សូមមោកមមឃុំ ពិនត្

ិ យ និង ទទួ លស្គាល់ ។

ស្គនមមមផ្ែអន កកាន់ កាប់

………………………… ……………………………
ផ្ងៃទី………ដេ……………ឆ្នុំ២០……

មលេ………………………… មមភូ មិ…………………………

បានមឃើញ និង បញ្ជាក់ ថា ត្ថមលខាខាងស្គោមុំ នោះ

ពិជារបស់ មោក……………………………………

មមភូ មិ……………………………ពិត្របាកែដមន។

ផ្ងៃទី…………ដេ………………ឆ្នុំ២០………

មមឃុំ ………………………