Colaboratori ‘STEFAN ANDERLIK VICTOR BOTNARU BOGDAN OBADA TITI MARIAN BAJENESCU CAMELIA MIHAELA TECU MIRCEA BADAUTA ANDRE! MARIAN COLTOFEANU Coperta: Alexandrina Macarov Descrierea CIP a Bibliotecié Netionale a Romanict SERBAN, ALEXANDRU OCTAVIAN Traumatologie osteoarticular’ / Alexanury Octawan Serben,- Constanfa Eetura Muntaia, 2018 loge ISBN: 878-979-292.957.9 618,71-001 816 72.001 EpITon: MUNTENIA ISBN: 978.972-890.967.9 fice @rigmantena ro, TUPARIT La: 2D popraia MUNTENIA Co 52) Tel/Fax onthe ‘munteniapeint yahoo.com ALEXANDRU OCTAVIAN SERBAN TRAUMATOLOGIE OSTEOARTICULARA Curs pentru studenti si medici rezidenti Mi’ cu ogiSTiAh~ €CEwA ragiy , keua B Asda, mM EDITURA MUNTENIA 2013Cuvant inainte Evolutia tebnictlor de diagnostic si tratament al traumatismelor osteoarticulare, in ultimii 20 ani, este semnificativa prin aparitia unor metode de investigatie mai performante, completate de 0 schimbare radicala a conceptiilor terapeutice si a tehaicilor chirurgicale. Pentru pregatirea studentilor si a medicilor rezidenji_ in specialitatea ‘ortopedie-traumatologie, sé impunea editarca unui manual care si refleete aceste nofiuni moderne, o aducere la 2i a acestor cunostinte. Cartea de fai cuprinde nofiunile de baza privind fracturiie si Juxafiile membrelor, traumatismele bazinului, politraumatismele, fracturile deschise, traumatismele coloanci, importanta artroscopiei, teme care sunt cuprinse in programa de examen a studentilor anului IV Ia medicind, in programa de studiu pentra pregatitea examenului de rezidentiat, dar gi in tematica de pregatire a medicilor rezidenti in specialitatea ortopedie-iraumatologie. Cursul prezint Ieziunile traumatice osteoarticulare intr-o maniera modema si usor de parcurs, incepand cu notiuni de baza si termindnd cu descrierea tehnicilor chirurgicale uzuale gi este util, in egal masurd, studenjilor tn medicina, rezidentilor in ortopedie. si traumatologie, cat si specialistilor ortopezi sau recuperatori, El reprezinta 0 temelie solida de cunostinie, dar in acelasi timp 0 provocare de a studia in continuare, de aprofundare a bibliografiei, pentru Hirgirea orizontului cunoasteri Preocuparea de baza in redactarea acestei lucrdri a constituit-o inserarea echilibrati a informatiilor teoretice si practice, dublate de schife, imagini si radiografii provenite din cazuistica personala a aulorului, cat si enunjarea nofiunilor practice privind ingrijirea si tratarea pacientului cu leziuni osteoarticulace ‘Sunt convins ca aceasti Iucrare va fi utili si bine primiti de suudengi si medicii tineri constituind in acelasi timp © baz’ solida de pregatire a viitorilor medict rezidenti Prof univ. dr. Dan Lucacit Sef Clinicd Ortopedie-Traumatologie UME ,, luli Hariegantu” Cluj NapocaCuprins |. Fractutile — generalitayi i a 1, Entorse gi luxafii - gencralitatt a TLL Luxajiile scapulo-humerate 1V. Fracturile claviculei V. Fracturile omoplatului V1. Disjunctia acromio-claviculara VIL. Fractutile humerasulai VIL. Lusatile cotului IX. Fracturile de olecran X. Fractutile de coronoida XI. Fracturife de cap radia! XIL. Practura colului radial wee XIIL Fracturile diafizare ale ambelor oase ale untebratvl XIV, Fractura-lusatie Monteggia-Stanciulescu XV. Practura-luxatie Galeazzi XVI Sindromul Volkmann XVIL Fracturiie exiresitatit distale a amtebratulu XVII. Traumatismele mainii. zl XIX. Fracturile pelvisului... XX. Fracturile acetabululu _ XXI. Luxatiile traumatice ale soldului . XXIL Fracturile femurului XXIL Fracturile rotate! . XXIV. Fracturiie oaselor gambei XXV. Fracturile oaselor tarsiene XXVI. Fracturile deschise de gamba XXVIL. Politraumatismete e XXVIL Traumatismete coloanei vertebrale XXIX, Chizurgia artroscopica Bibliogratie :J. Fracturile — generalitati Definigie Fractura este o solutie de contimuitate la nivelul osului produst in urma unui traumatism de o oarecare violeni®. Traiectul! de fracturé poate ineresa: epifiza, diafiza sau poate 6 epifizo-diafianr (Figura 1 Fractura poate surveni pe unos bolnav si peartii numete de fractarA pe 105, patologic (08 osteoporotic, tumori osoase sau_metastaze, 08 Geteomielitic). Fractura poate fi inchisd sau deschisd, in finetie de starea tegumentului. [n cazul fracturilor deschise, focarul de fracturs comuniea prin efzacyia tegumentului en exteriorel La copii fracturile sunt mai pufin frecvente decd Ia adult datorita elasticitiyii mari a oaselor, greutayii mai miei a corpului si masei musculare mai reduse. De obicei copiii fae fracturd-decolure epifizara Figwa fol inca a cole fg se desenn feel efzare «it boninea Emer 13 nferun C a onred 13 mec 1 amen face stromag (D acount a etrosuaner, F-bucrcandison: G~aaveael reMecanism de producere % direct: fractura se produce la locul de actiune a fori, Jezeaza péstile mot din jur si de obieei sunt fracturi cominutive. Fora aumaticd aefioneaz’ prin zdrobire, compresiuue sau soc viotent, >» indirect: fractura se produce in alt loc decdt acolo unde actioneaz’ ayentul traumatic. Mecanismel poate fi prin: compresiune (producdnd fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial), flexie (fractura ‘ransversala), torsiune (fractura spiroida), tractiune (fractura parcelard), sau combinate: prin indoite si compresiune, provocénd fracturs Pavtialé transversal cu tregment triunghiular (in “erip’ de future"), sau prin indoire, rsueire si compresiune, provocénd racturd oblict secured Anatomie patologica Totalitatea leziunilor care intereseazi osul, muschii, piclea vasele gi netvii constituie focarul de fracturd, Hracturi incomplete: sunt fracturile care nu intereseaza decét partial osul, cum ar fi deformarea in grosime a osului, infundarea, fisura si fractura “in lemn verde" Fractwri complete: sunt fractutile care intereseaza intreaga circumnferinga a osuiui, Se deseriu mai multe tipwri de fracturi complete * fracturi simple sau bifiagmentare: + transversale + oblice * spiroide: # fractuti plurifragmentace © in aripa de future” + bifocale sau tvifoe + complexe Fracturile simple, dupa traiectul de fractur’, se impart in twansversale, ablice i spiroide. © fracturile wansversale au uaicetul neregulat mai mult sau mai pujin perpendicalar pe axa diafizei, de obicet sunt stabite; 10 * Frecturile oblice au taicetul inclinat fas de orizontala gi Sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) gi oblice Tungis © Frscturile spiroide se produc prin mecanism de torsiune, au traieet helicoidal, in spiral, Fracturile plurifregmentare sunt fracturile in care exist mai shu de coud fregmente. Dupd aspectul traiectulul se descr tre’ tipuri de astfel de fracturi: “In aripd de Mature”. bi sau ttfocale si complexe * fracturite “in aripi de future” sunt fracturile cu wei Sragmente in eare exist un sector de contact diceet intre frogmentete principale, de fa inceput sau dupa reducere ‘+ Fracturile bi- sau trifocale sunt acelea in care se izoleac un fragment intermediar intre cele doua traiecte in general oblice sau transversale, Se mai numese dublu etajate sau trictajate sau plurictajate: ‘+ fracturite complexe sau cominutive sunt acclea in care nu exista contact direct intre fragmentele principale, chiar dupa reducere, cominujia interesénd Initeaga cizeumnferinta a diafizei pe o inalyime variabila acturile complicate sunt cele ce se insojese de leziuni a structatilor importante din jur: vase, nervi, artieuagi Fracturile eu mai mult de doud fragmente se numese fracturi cominative, Deplasarea Tipurile de deplasare, ca si gradul deplastrié depind de mecanismul de producere, vielenfa traumatismutul, — actiunea muschilor (prin rupetea echilibruiui compensator), primele tngeijiti transport Fragmentele fracturate se pot deplasa ast! * prin ‘ranstatie (in plan antero-posterior sau intero-extern); + prin ascensitme (provocitid inedlecarea fiagmentelor + prin rotatie (decalajul); prin unghiulare; dleplasciri complexe, prin asocierea mecanismelor semnalete.Tames wbatsn Nofiuni de stabilitate Se definese drept fracturi stabile fracturile care, odata reduse siimobilizate in aparat gipsat, nu se mai deplaseaza. Aprecierea stabiliyii unei fracturi se face dup criterii radiologice gi clinice. Conform criteriului radiologic, cu cét suprafafa fracturara este mai mare, cu atit fractura este mai instabila, Fractura cu ttaiectul de fracturd transversal este consideratd stabild, in timp ce cele spitvide gi oblice, ca si cele plurifragmentare, sunt fracturi instabile. Criteriul clinie fine scamaa de starea parjilor moi perifracturare, mai ales in fracturile ambelor oase ale gambei si antebraqului, in care integritatea membranei interosoase poate asigura stabilitatea, dupa reducere, chiar a unei fracturi oblic-spiroide. Deci aprecierea riscului deplasatii secundare este 0 nofiune ccapitald in alegetea metodei terapeutice. Clasificarea fracturilor Criterii de clasificare: 1. Dupa structura osului fracturat + fractura pe os sinatos; + fiactura pe os patologie survine dupa un traumatism minim deoarece structura osului este alteratd (osteoporoza, tumori, infectic ee) 2. Dupa stabilitatea focaruiui: + fracturi stebile ~ sunt fracturile care odati reduse si impbilignte (gips, aparat ortopedic) nu se mai deplaseaza, Acestea sunt: fisurile, fracturile in lemn verde, fractuile angrenate. Fracturile transversale ale gambel > fracturi insiabile ~ sunt fracturile care prezintt rise de deplasare secundara dup’ reducere si imobilizare gipsata. Necesita 0 manevri care si le stabilizeze. Acestea sunt: oblice, spitoido, multifragmentare. 3. Dupa sterea inveligului cutanat ~ fractuti inchise —inveligul cutanat integrus - fracturi deschise ~ cu plagi tegumentara, 4. Clasificarea AO foloseste un cod cu cinei simboluri care permit stabilirea gravitagi fracturii, a prognosticului si alegerea indicafiei terapeutice. Asociatia de lure pentru studiul Osteosintezei infiingaté in amul 1958 de cétre céiva chirurgi visionari (Arbeitsgemeinschatt fir Osteosinthesefragen) a propus aceasti clasificare codificata care Poate sistematiza totalitatea fracturilor si reprezinta ja ora actual cea ‘mai completa si mei folositi clasificare in Europa. Aceasta orgunizatie AO a reusit sa impund la om actuald o serie de principii terapeutice, bazate pe numeroase studi, care impun o conduité uniter in Europa Fiecare segment a primit un numar. Astfel: brajul 1, antebray.l 2, coapsa 3, gamba 4, coloana 5, bazinul 6, mana 7, pictorul 8, eentura seapulard 9. A doua cifea reprezint’ localizarea Ia nivelul osului Fiecare 6 lung a fost impayit in 3 segmtente care au fost numerotate: | epifiza proximula; 2 diatiza; 3 epifiza distala. Oasele gamabei au ¢ seymente: 1 patogenic prin degenerarea si necvoza fibrelor musculare gi regenerarea variabili a muschiului prin intocuirea prin esut fibtos ce duce Ia deformari; > clinic ia debut prin durete, tumefactie, sodderea temperatur locale, absenja migcarilor active, hipoestezie si parestezii péstrarea pulsului periferic in stadiile precoce si pierderea lui progresiva; > terapeutic prin iasciotomia larga, care, efectuatd precoce, intrerupe evolutia sindromulué prin suprimarea cercului vicios fiziopatologic si permijand recuperares funcyionala a segmentului respectiv. Algodistrofia Apare ca.o consecinf’ a deregiirii sistomului neryos vegetativ. ‘Toate traumatismele, chiat minime, pot provoca algodistrofia, dar se observ mai ales dupa frecturile epifizei distale a radiusului. traumatismele pumaului si mainii, fracturile si traumatismele gleznei si piciorului Clinica Debutul poate fi precoce, la céteva zile dup’ traumatism, sau tardiv, la céteva saptiméni (mai ales dupa indepirtarea aparatului gipsal) Tabloul clinic este polimorf, Fira sere specifice aSe manifesti cu dureri féré topografie precis8, tumefactie, edem, hipersudorajie, tulburari de termoreglare, modificari ale tegumentelor (ntinse, fara plivri, Iucioase), tulburiri in cresterea pilozitaji si a unghiilor. Semnele radiologice apar tardiv, si se manifest prin hripertransparenga tramei osoase, ce ia aspect "pélat”, alternarea de zone condensate cu zone hipertransparente {imagini de “cer cu nari”) Tratament Este dificil si indetungat. Se folosese: Calcitononé: [00w/zi timp de 10 zile, apoi 100u/sAptiman’, subeutanals Propranolol (Avlocardyl): 40-120mg/zi per os, cu a duratt variabila, funcjie de evoluie (se foloseste in formele rezistente fa Caleitonina); Se asociazi tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorifor articulare. Evolujia este capricioasé, dar adesea favorabiléi tn céteva saptaadin’ sat ln Complicatii precoce locale Infectia focarului de fracturé Germeni’ cauzali stafilecoe auriu, cel mai freevent, 80% din eazuris Factori fevortzanyi Fracturile deschise de gr. I - I au rise crescut de evolutie septic (3% penttu gradul TI, 16% pentru cele de gradul IID), ntaminarea inijiala = plagii condifioneazd riscul de aparitie al infectei. Fracturile operate evolueaza septic in 3 - 5% din cazuri. Riscul cu “piele la limita” (decoliri subcutane, si dificile infecfios creste in caza leziuni subcutanate superficiale), interventii lung delabrante, Tipul de osteosinteza: osteosinteza intern cur placi este cea mai riscant din punctul de vedere al infectiei, proventajul scade spre 0%, in osteosintezele cu focar inchis. Pacienfii sub tratament imuno-depresor, cobaltoterapie ca $i diabeticii sunt predispusi la infec Semne elinice 8 0 iinfectie postoperatorie se bantiieste in eaz de febrd, eicatrice dureroasa 51 inflamata cu secrefie purulent, iar cereetarea germenului previzeazé agentul patogen. La aceste semne clinice se adaugh VSH crescut, hiperneutrofilie, proteina C reactiva crescuta Infectia se poate manifesta acut, subacut sau cronic mai ales ind se face tratament antibiotic. ‘Trotament Cuprinde: 1. reluarea chirurgicala si2, antibioterapie adaptata Reluarea chirurgicala este totdeama necesard cfind seranele locale sunt prezente si cele generale importante. Ea comporti + chiuretarea zonelor infectate, > excizia fesuturilor nectozate, > asigurarea unei stabilizari eorecte a focaruluir duea materialul de osteosintezi este eficace poate fi pistrat, |, ___ in-caz-conttar se inlocuieste cu un fixator extern inchiderea se poate face fie direct, fie pe o instalatie - drenaj, fie pe bile de gentamicing. Antibioterapia se incepe imediat dupa ce sau recoltat produsele pentru examen bacteriologic (seerefie, produs din punctie, hemocultura), folosind antibiotice cu acjiune pe germenii Gram poritivi si Gram negativi, Dupit ce se objine rezultatul antibiogramei se adapteaza tratamentul Casuri particulare Tetanosul este o boala grava, cu peste 25% decese, provocati de toxina germenului Clostridium tetani, Germenul ramane localizat in plaga, dar toxina difuzeaz’ pe cale vencast Tetatiosul se manifesta la debut prin trismus, Tretamentul curativ constd in toaleta chirurgicala a pligii penicilina, masuri de reanimare. Prevenicea (etanosului trebuie fieuta prin veecinarea obligatorie si dezinfeotie localé in fafa tuturor plgilor. Daca vaccinarea antitetanicé nu este la zi se face acoperire precoce prin seroterapie (imunoglobuline specifice umane) si paralel o aducere la zi a vaccindrii antitetanice (rapel simplu daca ulrima injectare daweaz’ de sai pufin 19 ani pentru un adult; in celelaite cazucl se face revaccinare completa), 9Gangrene gazoasi este provecata de germeni anaerobi Clostridium perfringens, oedematiena, hisialicum Incubatia este de la c@teva ore pan la 6 zile, Se manifesta prin durere, inflamatia plagii si o scurgere fetid’. La palpare se pereep Crepitalii eazoase subestanate Starea genersla se alterenza rapid: febra deshidratare, iter, soc Tratament: > inciztt larg, exci ap oxigenati, & penicilina in doze mari asociata cur metronidazol gi un aminoglicozid; + oxigenoterapie hiperbard, in cort, la 1 ~3 atmosfere, de doud ori pe 2 Profilaxia se face prin toaleta chirurgicali a pligii gi penietlina fn doze moderate. a tesuturilor necrozate gi spilarea cu Necroze cutanate secundare ‘Apar dupa traumatismele prin stuivire, pria compresiune sau tangengiale. Acestea produc leziuni subcutanate si museulare (decol8i, hematoame, etc.) care trebuie corect apreciate, mai ales cAnd se pune problema unei osteosinteze cut focar deschis. Tratamentul consta in exereza si antibiotice Dupa exereza existt: dowd posibil iti } cicatrizarea dirijata prin burjonare, ednd suportul este vin % lambouri de acoperire cénd focaral de fractwri sau materialel de osteosintezi este expus. Se_prefert extragerca materialului de osteosintezi si fnlocuirea cx tun fixator extern, Deplasarile secundare Survin mai ales dupa tratamentul ortopedic si dup osteosinteze incorecte. Complicatii tardive jntarzierea de consolidare jnseamna o perioada mai Junga necesara formarii calusului cu modificéri radiologice: aparijia unui spajiu ttre capetele osouse “0 fracturate, calus de calitate mai slaba, dar nu apare scleroza capetelor ‘osoase, Evolufia poate fi fie spre consolidare, Fie spre pseudartroza, Pseudartroza Insearnad lipsa de consolidare a uni fracturi in imtervalul de 6 Juni de fa traumatism Friologie O serie de fructuri favorizeaz’ apatitia pseudartrozei deschiderea cutanati, procentajul de pseudoariroaa ereste cu cit leziunile cutanate sunt mai grave; pierderea de substanta osoast; Tocalizarea fracturii; sunt fracturi cu reputatie nefavorabila: 1/4 inferior al gambei, scafoidu! carpian, stiloida metatarsianului V, colul femural; deplasarea inifiatd important mobilitatea in focarul cle fracturé dupa tratament {imobilizarea in gips, tija centromedularé incorect calibrata, instabilitatea nei ‘osteosinteze prin placa. Pseudartroza septic’ Este 0 absent a consolidtrii in mediut septic. Ha survine dupa fracturi deschise cu evolujée septic sau dupa fracturi inchise operate infectate, Osteitele Sunt complicatii infectioase cate survin duph fracturile deschise sau cele inchise operate cu evolutie septica Clinica Se manifest printr-o fistula cu secretie purulenti, prezenta sechestrului: pe radiografie (se vede ca un fragment cortical densificat de mérime si forma variebila). Fistulografia, tomografia si tomodensitometria adue element importante pentru localizarea sechestrului Tratament Este chiturgical si cuprinde: © fistulectomi # ablajia materialului de osteosintez’; ‘© trepanatia osoasi cu sechestrectomie: 4 inchiderea cu instalarea de irigajie-deen ain caz de fragilitate osoasi se face grefare cu spongic si ‘eventual stabilizare cu un fixator extern (preventiv). La nevoie, in caz de cavitiji restante, se face plombaj cu lambouri musculare bogat vascullatizate capabile de a actiona tmpotsiva infeetici ‘Antibioterapia, adoptata preoperator gi postoperator pe 0 dural de 1-3 huni Catusut vicios Feoretic calusul vicios inseamna unirea fracturli in pozitia neanatomiea. Practic se fau in consideratie deformatiile osoase susceptibile de conscoinge timetionale. Calusul vieios survine pe 0 reducere inifiala incorect sau dupa o deplasare secundar’ neghijat Bilanjul clinic gi radiologic precizearé angutarea, decalajal sau scurtorea gi tulburdrile funefionale imediate sau potential. Prevenirea calusului vicios se face prin: + reducerea initald corectss ‘+ imobilizare si osteosinteza stabile; + supraveghere regulata clinic’ si radiologica ‘Tratament Se poate folosi une din urmatoarele metode: ‘+ osteotomia de corectie este metoca preferatd « interventii articulare in cazuri viciowse articular: anrodezi tibio-tarsiand, protezd total de sold sau genunchi © corectarea scurtarilor: cele panda 3 em prin mijloace ortopedice, peste 4 em folosind metode chirurgicale de alungire (sau seurtare) Necroza osoasi avascular’ Ynseamnd moartea osului dat Sucvine in anumite fractur «in fracturile cominwtive anumite fragmente pot fi complet detasate de jesuturile moi gi deei lipsite de vaseularizatie ‘+ in fincturile intracapsulare ale colului femural si dupa Juxafia goldului survine necroza eapului femural; «in fracturile jumsstagii proximale a seafoidului carpian: a clrcutatie. 4 de supriima 2 © in fracturile-luxafie ale astragatului, fracturile colului astragaluluis + in luxafiile semilunantlui osul necrozat devine moale gi se deformeaza, cu aparitia de dureti, redoare si artroza secundarts Tratament Evolujia natural este spre revascularizare lent a osului necrotic pornind de la periferie. Acest proces dureaza 6 - 18 luni si leziunile osteoarticulare secundate nu pot fi evitate, Redoarea articular Este frecventa, Se produce prin combinarea_leziunilor intraarticulare, din vecinatatea articulagiei sau la distana de articulatie. Cauzele inraarticulare ale redorii © aderenfe fibroase care survin dupa organizarea hemartrozei, lezarea cartilagiului articular. imobilizarea prelungita care duce la degradatea cartlagiuui articular; * piedici mecanice: fracturi consolidate vieios, corpi strfini, artroze secundare. Canzele periarticulare ale redorit + alterari capsulo-masculare cauzate de fibrozarea lor fle de traumatism, edem, artrofia Sideck; # persistenja deplasarii cu blocatea mecatticd a migearii, © angulare persistent cu pietdetea amplitudinii miscarit pe oanumita arie: + aderente fibroase intre os si muschii sau tendonnele din jur, Cauzele la distant # aderente intre muschi si cals (mai ales tn fractera disfizei fermurale unde evadricepsul ederd de clus) Mobilizarea precove o poate preveni + ischemia rmuseulara cu fibrozarea secundara (sindsom ‘Volkrann) la mini gi picior Evitarea redorli se poate objine prin: + reducerea cat mai anatomic’; + imobilizarea numai a articulatillor necesare; ‘+ imobilizarea numai cat este necesar& vindecerea fractuci; 2# mobilizarea precoce a erticulatiilor Heres # nceperea precoce a recuperiti: ‘© prevenirea edcmului prin ridicarea membrului, Osteoporeza posttraumatic’ Survine in primele cinei luni, apoi Incepe regenerarea care raméne parfiald la un an dupa fracturd Aceastd setdere a masei oscase (osteoporoz’) se manifest’ radiologic in ciuda unei evoluii normale a focarului de factura si nu se insoleste de alte fenomene, observate in sindromul algodistrofic. ‘Nu se cunose exact fuctorii care determina aceasta pierdere de mas osoasi, dar lipsa incdrearit membrului fracturat trebuie si joace tn rol important Tulburarile trefice Se manifest& prin edeme vesperale, dureri climatice care apar Ia distanja dup o fractura corect tratat si consolidata, Se observa mai ales dupa fracturite de glezni gi picior. Consolidarea fracturilor © fracturd este o rupturé in continuitatea osului, Repararea se face prin formarea de os nou induntrul si in jurul capetclor oasclor rupte, numit cals. Calusul format in cavitetea medulara este denumit alus intern. iat cel Format in afara osului se numeste calus extern, Consolidarea unei fracturi este un proces original deoarece jesutul lezat, osul, este reconstituit ad integram. Consolidarea osului cortical se Uesfigoari in dowd etape distinete: © perivada de unire in care osul ‘anatomicds «© perivada de remodelare - modelare. i recapdtA continuitatea Conveptia clasica Descrie consolidarea ca un proces ce se desfgoera in patru tape: esas atnntatrs © reactia celulard initiald, care urmeaz’ imediat dupa fractura; © calusul moote, caracterizat prin fragilitate gi roversibilitatea producerii de tesut moale de cicatrizare temporara, redlizand unirea stabi © calusul du, care apare in urma mineralizarii ealustlui moale gi se objine unirea solidi a capetelor osoase, Aceste prime irei faze realizeaza perioada de unite * perioada de remodelare - modetare, prit. remodetere osul isi recapaté structure originald, calusul dur fiind locuit prin qesut osos haversian bine oricotat. Prin modelare osul igi reia forma initialé cu reaparitia canalutui medulat Rolul structurilor osoase in formarea calusului Periostel este fundamental pentty Oller, el fiind organul esteoformator, in timp ce Mckwen il consider’ ca 0 membran’ limitantd, Studiile histologice si experimentale au dovedit capacitaten osteogenetica a periostului Stratul intern (osteogen ~ Oller) este format din mai multe tipuri de celule precursoare asteoprogenitoate: osteoblaste. osteoclaste, celule endoteliale vascular. La organismele in crestere acest strat osteogen este format de preosteoblaste situate superficial si osteoblaste situate intern. Ambele straturi au capacitate de proliferare si transformare osteoblastic’, La terminarca cresterii, stratul osteogen este redus si format din celule alungite asemanatoare fibroblastelor. Activitatea osteoformatoare a periostului este stimula de traumatisme, retroviruseri, tumori gi alti factor nespecifici Endostul este format din osteoblaste si celule bordante alungite Dupa fractura, in cavitatea medulara prolifereaz celule asemanatoare fibroblastelor. Aceste celule sunt insojite de vase prolilerante si Impreund formeazi fesutul fibros care ocupa spatinl interfragmentar Méduva osoasti joack un rol important in formarea osulul Friedenstein descrie dowd tipuri de celule medulare osteoformatoare: DOPC = “determinal osteogenic precursor cells” care au roll de a forma os; ele sunt independente de sistemul hematopoatic si se fsese acolate la trauma osousd JOPC = “inductibile osteogenic precursor cells” care se gasesc in afara schetetului gi care se deosebese de DOPC. IOPC formenz’jesut osteogenetic in prezenfa unui inductor si acesta isi pierde puterea osteogenetica ls prima subeultur Rolud extremttayifor fracturare. Dupa Tracturi. extremitiite fragmentelor se necrozeazzi si acest os necrozat trebuie eliminat. Desi prin aceasta constituie un obstacol in calea formarii calusulut, prin stabilizarea temporara gi prin transformarile locale biochimice in material neutilizabil joaca si un rol pozitiv, Celulele osteoformetaare responsabile de minerelizarea calusului au origine si natura inca neelucidare. Dupi Ham, ele ar proveni din celulele predeterminate, ele apar rnumai pe suprafafa osului sau in cavitatca medularl; realizand céte un guler pe fiecare fragment fracturar si treptat aeestex crese gi se nese. Dup& Leriche si Policard acestea ar proven din fibroblaste anale care in prezenja unor stimuli ar devent celule osteogenetice, Asifel, jesutul de teparatie ar proveni din tesuturile moi din jur si mu din os. Existenta celulelor osteoformatoare prin induetie vin in sprijinul acestei conceptii Se pune problema daca aceste dou’ fenomene nu ar coexista: stimularea potentialului osteogenetic al petiostului, endostului si al celulelor medulare (DOPC) gi inductia celulelor osteoformatoare pomind de la fibroblaste seu din alte celle Rofl factorilor de crestere Descoperivea factoritor de crestere in matricea osoast (vine st completeze) explic& mai bine intimitatea procesului de consolidare. Bi reprezinta 1% din proteinele necolagene si sunt cei mai importanti regulatori ai metabolismului celular osos (Mahon si Boylik - 1991), Sunt produsi de osteoblast si incorpora{i in matricea extracelular In timpal formérii osului, o mica parte pot tece fn ser si pe aceasti cake sunt ineorporafi in matrice, jn caz de fractur factorii de crestere sunt solubilizatii si eliberati (Canalis - 1988, Joyce - 1991), Dupa eliberare, ei inijiaza si controleaza raspunsul ia vindecare si regleazd metabotismul osteoblastelor $i ostcoctasielor in timpul remiodelatii osoase. Factorit de creslere influenfeaza celalele locale din jut, dav si celulele osoase care sunt stimulate si prolifereze si crese sinteze matricei proteice - efecte paracrine. in acelasi fel, osteoblastii cate produc factorii de creslere se pot autostimula si aceasta determina o activitate metabalica in plus - feet autocrin. 46 In mod normal eresterea schelewlui si remodelarea osoast rezultt din echilibrul dintre formarea matcieii osoase gi resorbjie. cate sunt reglate de factori sistemic’ 5 locali Rog) Kream - 1981, a studi nests roll horn Factoriide erestere aefioneaza fie ea mediatori penira hormoni fie ca regulatori. ai metabolisrmului oses, producdnd replicarea si diferenyierea celulcloe osoase. Numarul factorilor de orescere care pot afecta proliferarea. diferenticrea si fumetia secretorie @ celulelor asoase este necunoscut Pana in prezent se e1nose: BMP ~ Bore Morphogenetic Protein cu 12 subtipuri care stimuleazi celulele mezenchimale a se diferenyia in osteoblaste si condroblaste, Diferenficrea citospecifie’ grupeaza patra etape + activarea si proliferarea celulelor mezenchimale (cel rma des provenind din fesuiul perivascular): # formarea de cartilagiu; # formarea de os primitivs 4 formarea de os lameiar. TGRB- Transforming Growth Factor « beta cu cinei subtipur se wiseste it 05 gi plachste de 100 de oni mai mult, iar osteoblast contin eci mai multi receptor la TGFB (Robey - 1987, Sposu - 1990), Fl este cel mai important reglator moltitimerional al metabolismal celular osos. Are o arie de ectvitate lagi: in reghiea enestrit i diferenticri celutelor din esutul os0s, esutul conjuneti si imuinologic PGE - Platejet-Derived Growth Factors, are tre subtipur: stimuleaza sinteza matvicei prateice gi proliferarea eellelor osocse, in plus are efeet chemotactic asupra celulelor mezenchimale gi osteoblastelor~ Lind, 1995 IGF | yi Il - Insulintike Growth Factors ~ sunt produsi ée osteoblasts, Sinteza lui IGF I este mediatt de hormonal de erestere IGF If are cea mai mare concentratic in matticea osoasi (Finkelman, 1990), Producerea de IGF este stimulati de PTH 51 hormomul de erestere (GH). Efectul major al IGF pe jesutul os0s are loc pe cartilagiul de cresiere, Se consider’ cA GH controleaz cresteren longitudinala: prin stimularea local de producere a IGF de atte condroblaste si asifel IGF regleaz cresterea condroblastict. si metabolismul acestora (Scheven, 1991). IGF stimuleaza replicarencelulelor preosteoblastice, dar efectul ci mitogen este mai slab decat cel al TGFB si PDGF, De asemenca, are efect asupta diferentierii functiilor osteoblastului, erescand producjia de colagen i inhiblnd degradarea colagenului (McCarsthy - 1989, Strong - 1991). Ca rezultat al acestut efect, IGF creste masa osoast FGF « Fibroblast Growth Factors - se giseste in matrice si este secretat de osteoblasti, Este un putetnic factor angiogenic si un mitogen primar al celulelor osoase normale. EGF - Epidermal Growth Factors - are efect mitogen asupra fibroblastelor gi celulelor endotelicle, este promotor al angiogenezei ‘Administrat sistemic creste formarea de os endostal si periostal si stimuleaza activitatea osteoblastica (Marie - 1990). Cuokinele secretate de celulele hematopoetice regleazk raspunsul imunologic, dar au gi actiune reglatoare asupra functiei celulelor osoase. Citokinele care acfioneaza pe celulele osouse se impart in: © interleukine: IL-1, 1L-3,1 ‘© colony-stimulating factors: M-CSF, GM-CSF; © tumornecrosis factors: TNF-L. Acesti factori pot fi produgi de osteoblaste si-si exereits acfiunea in interactiunea osteoblast-osteoclast in timp ce colony- stimulating factors slimuleaza linia celulara monocite-osteoclast, iar interleukinele gi tumor necrosis factors inhiba actiunea osteoblastic’ si stimuleazd activitalca osteoclastic. Efectul general este stinularea resorbjiei Concepfia actual Concepjia actual asupraconsolidarii fracturilor este uurmatourea! 1. Perioada de unire Consecinjele precoce ale fracturii Ruperea osului provoae’ o singerare a capetelor fraciurate gi a piirilor moi din jur. Cheagul sanguin se formea7é repede si in fesuturile din jur apare © reacjie inflamatorie acuté: cresc Incurite capilare, exsudarca de plasma si leucocite. Apar histocite si mastocite siincepe procesul de curative Din plachetele sanguine si fragmentele osoase fracturate, se libereazd factorii de crestere: TGFB si PDGF care initiaza diferenfierea celulelor osteoprogenitor spre linia _osteoblastica (Centreila, 1989). Formarea calusutui extern Proliferarea celular Este precoce, incepe la opt ore dupa fracturd si atinge maximum in 24 ore, Aceasti proliferate intereseazt periostul gi jesuturile perifocale. Cine determing aceasté proliferare ? Se considers c& apar stimuli care declangeazi mecanismele de activare - diferentiere - organizare. Acesti stimuli ar fi provaca}i de o serie de semaale bioelectrice care apat in focarul de fracturé: modificates polaritagi electrice a osului, factorli de crestere eliberati de plachete $i matricea capeiclor fragmentelor fracturate, interleukine, ete. Se produce o proliferare celulara accentuata et gi (mai ales) a vaselor periosoase. Prin proliferarea celulara se formeaza un nou fesut conjunctiv format din fibroblaste, lipoblaste, substan fundamentals, celule de suport (care umpli spatiul dine capetele osoase) Proliferarea vasclor periosoase este deosebit’ si astfel se restabileste continuitatea vasculard (Rhinelander), Prezenja de TGEB si PDGP fae st apari osteoblaste gi condroblaste chiar din primele dowd zile. in momemu! fracturii jesuturile locale nu contin condroblaste, iar mumdrul osteoblasielor este foarte mic. Sub impulsul factorilor TGF si PDGF apar condroblastele, ier osteoblastele se inmulfese de mii de ori (si) foarte repede. Dupa dows zile, BMP este stors de osteoblastele periostale si participa la diferentierea autospecified ‘Aceastii etapii este bine exprimatl spre ziua a 7-a. Elementele tisulare comunicd intre ele prin mecanisme ined incomplet elucidate, ‘efectele autocrine si parocrine avand un rol bine precizat. Calusul moate. esutul de granulafie Dupa 7 - 12 zile apar alti factori de erestere, TGF, TGF si PDGF care sunt sintetizaji de osteoblaste in scopul de 2 mentine 0 proliferare inalta gi un metabolism ridicat al osteoblastelor, Celulele precursoare sensibilizate si factorii locali induc producerea de noi celule care se diferenfiazt $i se organizeaza formand noi vase, fibroblaste, substanpé fundamentala, celule desustinere gi alte celule, care umplu spatiul dintre fragmente realizdnd jesutul de granulate. Aceasti faz’ dureazi dows saptaméni ‘Apar §i cfteva osteoclaste care crodeaza suprafetele fracturate, are sunt ncerozate pe o diatanfa de pani la 1 em lungime pe diafiz’ si 1 mtn pe fracturile spongioase Originea osteoclastelor este din celulele mezenchimatoase si au tol in resorbjia capetelor fracturate, favorizind reconstructia prin calus. Ele au rol important in remodzlarea osoast. Osteoblastele provin fie din diviziunea stratului intern al periostului, fie din celulele medulare specializate (DOPC), fie prin multiplicarca si diferentierea celulei mame din stroma medular’, Calasul primar Osteoblastele vor elabora matrices organic& numité substanti osteoida. Fibrele de colagen sunt asezate dezordonat in substanta osieoida. Acest [esut este aseménator eu osul primitiv sau “weven bone" Procesul de mineralizare este complex gi se aflé sub controlul osteoblastelor. Diviziunea celulard cea mai activa se gésesle inaintea invaziei fibrovasculare, iar fesutul cel mai matur se alld apronpe de extromitatile osoase. Acest jesut este denuumit de McKibbin “calus primar”. Calusul primar poate fi vizibil radiologic dupa wei siptimani cand tncepe mineralizarea substanjei osteoide: fie ca un nor sau ca un colier care inconjoara ficeare fragment. Histologic, apare un con ale cchtui septusi fibroase converg la mijlocu) spajiului fractural, Acest cealus se numeste “culus de flxare” Treptat acest ealus de fixare creste in directia focarului si mentele realizind calusu! in pune, find format din pontewza tra ocartilagiv. Calusul de fixare gi cel in punte se numese eats extern sez periferic, care este acoperit de un strat fibros continua asemanator cu stratul fibros al periostulti Calusul in punte asigué o stabilizate a focarului i astiel se crevaza condifiile ca spajiul interfragmentar 88 fie invadat de celule si astfel se formeaza calusul de unire. El este format mai ales din fibrocartilagiu; PO, ridicat favorizeaz’ transformarea condrocitelor periferice fn osteocite. Calusul extem este format din os primitiv si jesut fibrocartilaginos, Calusul dur Este compus ea si cel de unite, din os $i fibrocartilagiu. Mineralizarea se produce: fic de la periferie cénd periostul este integra, * fic de la extremitatile sale cand periostul este rupt si acesta ineinteaza invadnd tot calusul printr-un front ce mineralizare enchondrali “formarea indirect de 0s”. Mineralizarea incepe spre ziua a 30-a si se termind dupa 16 saptiméni, Cand osul se formeara direct, pe radiografie se observa cresterea densitatii spajiului interfiagmentar si diminuarea progresiva a largirii sale pana la disparitie, ceea ce indica unirea osoast, Organizarea calusului nu depinde de fortele mecanice; capilarcle conditioneaza arhitectura traveelor osulvi primitiv Formarea calusului inter Calusul intern sou endostal se produce fii a trece prin faza dle mineralizare enchomdrala si are nevoie de stabilitatea focarului Endostul participa Ia formarea lui, Se produce © invazie vasculara pomind de la endost si prin procesul de remodelare accentuata se produce resorbjia fragmentelor fracturate. Acest proces de resorbtie este limitat la capetele fracturale si este urmat de opovitie osoast Jocalizaté. Spatful dintre fragmente este umplut gi astfel calusul periostal se uneste cu cal endostal si realizeaza calusul de unire cate marcheaza sférgitul primei perioade a consolidati 2. Perioada de remodelere-miodetare Remodelarea La inceputul fazei de remodelare calusul format mu ate structura adaptata functiei ‘Transformarea osului imatur in os lamelar structurat spatial, se produce prin remodelare, in conditii de incarcare fuetionala, Remiodelarea se face prin procese simultane de resorblie osteoclasticd gi aparitie osteoblasticé, La inceput, osteoclastele sapa (creeazd) un tune! in osul necrotic sau in cel imatur in care se infunda un vas care adtuce osteoblaste care au depus os lamelar forméind un osteon nou. Remodelarea calusului se face prin insule, osu! imatur este {nlocuit prin pachete de os nou. Frost definese aceasta remodelare BMU basic multicelular unit - care este un proces cu patru actiuni: * inlocuicea cartilagivlui mineralizat prin os imatur pentru a forma os spongios primar, s‘© acest 08 spongios este inlocuit prin pachete de os lamelar; © fnlocuirea calusului dine extremitifile fracturare corticale prin osteoni secundari formati din os lamelar care se orienteazti dup legea lui Wolff (paralele cu fortele principale generate de folosirea mecanict gi contractile musculare); + curijirea cavitajii medulare de calusul obturant. Acest proces este lung - 1 - 4 anis se face la inceput repede, cénd se inlocuieste [/3 din calus, apoi se face mai lent din cauza selderii RAP (regional zcceleratory phenomenon) Modetajul Are ca scop final redarea forme’ originale, El este eontemporan eu fenomenul de remodelars. Este un fenomen lent si const& in ezorbfia calusului exter. El poste fi complet ta copil si cand consolidarea se face fird deplasare sau incomplet in caz de consolidare cu oarecare deplasaze si mei ales la adult Factorii care influenteaza consolidarea Factorii circulator © anemia cx hipovolemie antreneaz_ diminuarea celasticitiii osulul si intdrzierea consolidariis © hipoxia cronied duce Ia intérzierea consclidatii si diminueaz’ elasticitatca celusulu Factorit hormonali. Hormonii acfioneaza asupra consoliditil la fel cum actioneaza asupra cartilagiului de crestere. Astfel ‘© hipofizectomia intérzie consolidarea; administraren de hormoni de crestere previne acest efect (Ray): ‘© administrarea de tiroxini stimuleaz consolicarea (Koskinen); * ACTH i hidrocortizonul in doze mari diminod osificarea endostali, Adisonienii consolideazd in mod normal (Sissons). Factorii nutritional @ alimentayie normata confine clementete necesare pentrt: desfisurarea unui metabolism normal al osului fracturat. 32 ‘+ vitamina C este necesaré sintezei de colagen si in seorbut se observa lipsa de consolidare a fracturilor Factorii mecanici. © efectele imobilizarii asupra masel osoase> cercetarile experimentale si observatiile clinice araté diminuarea masei osoase dupa o perioada de imobilizare (Uhthof} Intensitatea efectului depinde de varsta pacientului natura osului (compact, spongios), durata imobilizavri si localizarea leziuni ‘= mobilizarea intempensiva impiedicd consolidarea unitiva si duce la pseudartrozs + stabilitatea absolut a focarului de fractura nu este o conditie sine qua non a consolidarii osoase: tractutile costale consolideazt {ard a fi imobilizate (Hulth). O anumit® miscare in focar, in directia axului, realizari de musculatura zonei, este necesard pentru consolidare: fracturile diafizare femurafe gi tibiale operate prin tit centtomedulart — (osteosinteza—_elastict, ete.) Consolidarea osteonalt, per primam, care se obfine in osteosinteza rigid, nu este observata in mod natural Factori bioelectrici joaed rol in consolidarea fracturilor recente (Brighton). Tipul de cureat, freevenfa, intensitatea au importanfa in desfagurarea procesului de consolidare. 83II. Entorse si luxatii - generalitati Luxatii Definifie: modificarea permanent a raportusilor dintse extremitafile osoase articulare, cu pieréerea contactului normal dintre cle, Cand sunt incomplete (subluxati), suprafejele articulare pastreazé tun contget partial in cazul articulatiilor de tip sindesmoza (articulatia tibio- fibulara cistala), cénd suprafejele articulate sunt legate intre ele printr- un ligament, sau articulayiile de tip sinarozi (sututite oaselor ‘raniene), se foloseste termenul de diastaza in cazul articulafiilor de tip diartrozi (simfiza pubian, articulafia acromio claviculara), efnd suprafeiele osoase sunt legate printr-un curtila se foloseyte termenul de disjunct, Louxatiile survin de regula in urma unui traumatism, pe o avticulatic sanatoast, rare fiind cazurile de luxatii patotogice (tuberculoz, tabes, poliomielita), Luxatiile sunt congenitale, e@nd apar in urma unor malformatil ale suprafefelor articulare (Iusafia congenitala de gold sau de rotula. Incidenta maxima a luxafiilor este la persoanele active, de sex ‘masculi, in varsté de 30-65 de ani, Sunt rare la copii (datoritl supleti ligamentare - freevenfa ridicatd a decolaritor epifizare), si Ia varsinici (Gatoriti osteoporozei ~ fraetur) Btiologie: ‘Traumatism direct (rat) — impact asupra articulatiei Traumatism indireet — forla traumatic actioneaza la distant, prin intermediul diafi “Traumatismtl, prin forte care acioneaz’ tn afata punetelor obignuite de presiune, duce ta destinderea capsulei articulare. dezinsertia, sau chiar ruptura acesteia; concomitent se vor produce leziuni ale sinovialei, ce determina hemartrozi in urma traumatismului si a deplasitii suparfetelor articulare, ligamentele sunt dezinserate sau tupte, iat contractura musculard reflexd va fixa extremitatea osoasa intro anumita pozitie. Alte clemente ce pot insoti 0 luxajie posttruumatica: fracturarea epifizelor, luxafia_—tendoanelor _periattiewlare, Compresiuniie vasculare gi nervoase, necrozele tegumentare. deschiderea cutanata, Clinic: ~ ducerea este initial violenti, diminuind intensitatea progresiv, = impotenfa functionala este totala la debut, gi scade dupa reducerea luxatici; ~ evidentierea unor posibite complicatii vasculonervoase culoarea tegumentara, puls, parestezii locale, mobilitatea meimbrulu temperatura Jocala + atitudinea vicioas’ si deformarea regiunii, scurtare aparonidi a membralui Examenul radiografic va stabili tipul de luxajie si va permite diagnosticul fracturilor asociate. Tratament ‘Tratamentul unei luxafii reprezint€ o urgenfa din urmatoarele Considerente: redueerea este mai facil in lipsa edemnilui; se evith pericolul unor complicatii ischemice grave imediate; se previn complicatii secundare redutabile (elungirea de nerv sciatic, necroza ischernica-osoasa), Reducereatardiva este labarioass, twaumatizant, iar recuperarea functionala este deficitard. Dups 4 sptaméni, o luxatie nu se mai poate reduce, datoritd retractiei parjilor moi si unor modificaei articulate prin contaetul anormal prélungit, Tratamentul oriedrei luxajii constA in reducerea de urgent® gi imobilizare, restabilirea functiei articulare si recuperate fumcjionala, Reducerea se executa sub anestezie locala, rahidiand sau generala, cu manevre blande, bine codificate, obligdnd opifiza lusati s& parcurga dromal invers Iuxatici. Dupa reducere se va efectua o radiogratie de control, pentru a verifica contactul dintre suprafefele articulare Daca reducerea nu se poate objine prin mijloace externe datorité interpuneri! musculare, capsulo-ligamentare, sau {ragmentelor ‘os0ase, se va efectua reducerea chirurgicala. Imobilizarea presupune: + tractiune continua — disjunefie pubiand + atela brahio-palmara pentru luxatia coulis ~ bandaj Dessault pentru luxatia scapalohumerala;Reouperarea funetionald incepe imediat dupi suprimarca imobilizarii. Sunt contraindicate masajele articulare (redori articulare, ostcoamne periarticulare), si mobitizarile pasive. Entorse Definitie = leziune traumatica a pértilor moi capsulo-ligamentare si perianiculare, ce depageste limita fiziologica de stabilitate a articulajiei, fardi a modifica raporturile dintre suprafefele articulare. Se produce prin mecanism indirect: forta actiones7& asupra articulaiei, prin intermediul oaselor, avénd multiple consecinte: intinderea sau ruperea ligamentelor si capsulei, leziuni ale sinovialei, leziuni meniscale, sau chiar srmulgerea unni fragment osos, Entorsa este mai frecventi la adulji, fn special la sportivi, Este rar intélnits la copii datorita ligamentclor suple gi elastice, sila batrdni care sunt mai predispusi fracturilor din cauza fragilizatii esoase, Localizatea preponderenta a entorsclor este la nivelul gleznei uurmata de genunchi, medio — tarsiani, cardio — carpiana a articulate! degetelor, Factorii care predispun la entorse: - lasitate articular dobéndita prin traumatisme anterioare + paralizii si axofti museulare, + devieri gi dezaxiri ale membruluis - laxitate articular congenitala, = hipotonia musculara, oboseala, lipsa antrenamentului Fiziopatologie Inervatia bogat de la nivel articular determin’ o reactie yasomotoric ~ vasodilatatie, fi uma traumatismului. Hiperemia poate fi tanzitorie, gi ajuti la refacerea conjunctiva a leziunilor sinovinle gi capsulei ligamentare. Dact hiperemia persista, survin urméitoarele tulburiri: vasodilatatie osoasé nalesterezA si osteoporoza traumatic proliferarce sinovialei si hidartrozé recidivania, extinderea tulburarilor vasomotorii In inireg segmentul determinénd sindrom neuro-algo- Aistrofic, osteoporoza algica Sudeck-Leriche Clinic = durere si impotenta fanetionala ~ tumefactie locala + deformarea regiunii = mobilitate anormal Tntotdeauna trebuie urmarit prozenfa pulsului distal, simetria cu ‘membrul opus, temperatura loceld, culoarea tegumientclor. Examene complementare. radiografic ~ standard (fafa si profil); tn tracjiune pentru apreciecea lirgirii spatiului articular (glezna, genunch); + arirografie (opaca sai gazoasé) = axtroscopie; -RMN Tratament 1. entorsi usoara — infiltejie local cu novocaind si hidrocortizon; tratament fizioterapeutic (curen}i electric, ultrasimete: imobilizare in fasd elastica sau aparat ghipset 14 zile; 2. emiorsi medie ~ imobilizare ghipsatt 21-30 zile: contract musculare izometrice pe durata imobilizarii; ratament de rucuperare 3. enlorse grave (compromiteres stabilititii articalnre} — imobilizare 4-6 siptdmani in yhips; tratament chirurgical ~ refacerea tesuturilor distruse: tratament de recuperareTi. Luxatiile scapulo-humerale Sunt cele mai treevente: 60%. Ele sunt favorizate de conformatia atticulajiei: disproportia suprafefelor articulare, aparat capsulo-ligamentar slab, mobilitatearticulara erescut Mecanism de producere > direct, cidere pe uma > indirect: cidere pe brejul fotins, tras fnapoi, in abductie (reiropulsie) si rotafie externa, Clasificare anatomo-clinicd a, Ke 2 done ogra ae ra 1, Luyatile antero-interne sunt cele mai freevente, Capul humeral se poate afla: exttucoracoidian, subcoraccidian, intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind untru. cut att mai severe cu eat capul humeral este mai deplasat Lusatia subcoracoidianté este cea mai freeventa. ‘Se manifesta clinic prin: ‘* semmul epoletului: acromionul proeminent, braful abdus $i rotat extern; 8 semnul Berger: abductia este ireductibila si dureroasa, cotul nu poate fi apropiat de trunchi. Palparea evidentiaza absonja capului de la locul normal gi prezenfa lui in profunzimea axiei Radiografia aratd deplasnres caput humeral si suprapuncwa lui pe colul emoplatulu. in forma extracoraceidiand capul humeral se suprapune pe marginea anterioard a glenei, imbréicand aspeccul de sublaxatic Semncle elinice sunt mai estompste, numei rotajia externa este mai in forma intracoracoidiand capul mameral se fla tn fosa scapulard pe grilajul costal; leziunile capsulo-ligamentaze si tendinoase sunt importante. far riscu) complicayiilor vasculo-nervoase crescut 2, Luxafia antero-inferioara (luxatia erecta). se produce efind traumatismal surprinde brajul in abdueyie mare. Se manifesté prin pozijia caracteristica: braful deasupra i, nut de mana cealalta; Fixitatea absoluta in aceasta pozitic dureri intense a otice incercare de coborire a bratului. Radiogratia rata caput humeral fn axild. sub glen humerusul dirijat in abducyie. omoplatul rotat cu glena privind in sus 51 in afar 3. Luxatia posterioard se produce in proportie de 1 epilepsie, in convulsi fa in erize deClinig se manifesta prin absenfa capului humeral din articulayic si palparea lai retroglenoidian subacromial, rotatia interna gi adducjia bral Radiografia de feta cvidentiazd lirgirea spotiului_ articular, gscensiunea partial a capului humeral, condensazea capului humeral in proiectie exilara se evidentiaza luxatia capului in spatele glenei 7 mF Tratament Reducerea luxatiei se face de urgentt. Metode de reducere: # metoda Arif este indieata ta indivizi putin musculosi gi eckilibrati, Bolnavul neanesteziat, dar sedat, st pe un scaun cu spitar a cru margine capitonatd intr& in axila, Se face trazfiunea continua in jos a antebratului pind se relaxea7a musculatura si se objine reducerea. in cazurile in care metoca Aril nu reuseste, se foloseste anestezia gonerala gi tuna din metodele uratoare: + metoda Hipocrate: bolnavul in decubit dorsal, pe o saliea pus pe podea, tractiunea membralui in ax si cu cilediul aplicat in axila se impinge capul humeral luxat fn articulajie; © metoda Kocher: tactiunea in ax 2 braqului cu eotul Flectit, sc acuce braful inaintca abdomenului si treptat se face rotatia exter a antebrefului péind la realizarea completa a acestuia, apoi se fice rotatia interna a brajului; « metoda Mothes ~ Merle D’Aubigné: bolvavul in decubit dorsal, fixat cu trunchiul la mas; ajutorul trage brajul in abductie progresiva si chirurgicel impinge capul humeral spre cavitatea glenoida, «in luwatia posterioard, redueerea se face prin’ tract brajului in abducyie si rotatie extern’, Imobilizarea se face {in abduetie de 30° si rotajie extema medic. » in luxatia erecta, reducerea se face prin tractiune gi apoi se duce progresiv bratul tn adduct. in tuxatiile veehi ‘la varsinici se preferd abstinenjas + Ia tineri se apeleazi la artrodezi seapulo-humeral ia pozitic functionals Dupa reducere, se face control radiologic si se imobilizeaz’ membrul toracie: 6«pani ta varsta de 20 ani se fave imobilizacea in bands} {oraco-brachial, cu cotul lipit de corp, pentre gase saptamani, pentru a evita recidivele; © intre varsta de 20 - 30 ani se imobitizead mumei wei saiptéméni penta a evita eapsulita retractilé; z «dupa 36 ani, imobilizarca trebuie sa fic seurté si sh permit migearile pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este mare. Reeducarea este obligatorie, mai eles pentru sportivi Stabilizarea articulatiei gleno-humerole se obsine _ prin musculatura periarticulars. Se incepe prin recuperares migedrilor pasive apoi cele active, apoi intirirea musehilor rotator’ interni $1 extern prin proceduti statice si dinamtce. Evolufie in formele clasice necomplicate, evolufia este favorabila. Este necesard urmatirea clinict si radiografica, Testarea abductiel active permite aprecietea stiri deltoidului si a rotatorilor, iar radiografia permite aprecierea glenei si a trochiterului, a Luxatia scapulo-humerala predispune la recidiva, mai ales la tineci si sportivi Pactorii de recidiva 1. Vérsta: cu eat varsta este mai tndra, cw anit recidivele sunt mai frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe in primii doi ani (Horelius, Rowe, McLanghlia, Simonet) Leziunile anatomice: supturile de ligamente, dezlipirile de burelet, fracturile rebordului glenei, tasirile capului humeral {ancoga humeral - Malgsigné) favotizeazai recidivele 3. Imobitizarea: durata imobilizarii trebuie sk fie mai Tungt Ia fineri, cdc! acestia sunt espusi la recidive. inice particulare ile asociate cu fractura trochiterulai sunt frcevente si trebuie finut seama de doua particularitigi: * calusul vicios: © capsulita retractila. 2 Reducerea luxatici permite gi reduccrea fractutii de ttochiter; se admite un decataj pnd la 1 em, DupS reducere, se face imobilizarea cotului Ia torace, ou brajul jn rotajic interna, pentru 15 zile, Dupa 15 zile se incepe recuperarea pasiva prin migedri pendulere, ie egarl, pentru recuperare migcariior pasive si apoi se permite mobilizorea activa dupi 5 - 6 siptimani Recuperares trebuie efeetuata sistematic, deoarece riseu! capsulitei retractile este cresct Dack frectura de tochiter au se reduce odati cu reducerea lusafiei, se practica reducerea sdngerinda si osteosinieza. Reeducarea trebuie inceputa precoce. 2. Lusatiile incoerc fincturile glenei La virsthici, peste 60 ani, se observa forme particulate Daci nu se pot stabiliza ortopedic, se indie’ inerventia chirurgicala, mai ales la tine. 3. Luvagiile inveterate sunt cele care depigese 3 - 4 stipttindni (Comatosi fn special). La tineri se incearea reducerea ortopedica, sub anestezie generald profunda, prin tractiune forte si continu. Dac& nu se reuyeste reduvetea ortepedied se face reducere chirursicala. yi eventual arroplastie protetiea in functie de staea supraleyetor articular La varstnivi, de obieei sunt bine tolerate si tratamental conservator este preferat 4, Luxatié asociate cu ruptura coifé rotutoritor, se observa la persoanele care au depisit virsta de 40 de ani La persoanele intre 40 - 65 ani, husatia este traumatic’ gi responsabila de ruptura texdoanelor fragilizate de varsti. Clinic se manifest’ cu simptomatologia clasicd, iar reducerea se face sub anestezie generali Imobilizarea se face in egatf, pentru doud sptdimani Indicayia operatorie se face respectind criterille din ruptucile coife izolate. La varstnici, peste 65 ani, ruptura coilee precede hnsatin Luxafia este putin dureroasa Reducerea este simpls si se recomanda imobilizarea in rotatie intern, pe o perioada mai lunga care si permita redocrea umrulu astfel se evita recidivele ile sc observ’ in cazutile asneiate eu 6Complicafii (@Imediate |. Fasculare: contuzii, tromboze, rupturi ale vasetor exilare, Sunt rare; se observa mai ales in formele intracoracoidiene sau dupé reduceri brutale, Se manifest prin sindrom de ischemic acuta sau de ‘romboz8.a membrului superior. Necesita tretament de urgent’. 2. Neurotogice: paralirie de nerv circumflex, paralizii tronculare sau plexale. ‘Nu au indicatie chirurgicals in urgentt: paraliziile teonculare gi plexale recupereaza in primele luni, cele ale nervului circumflex necesiti timp mai tndelungat (18 - 24 luni) Recuperarea trebuie si fie activa, intensiva si permanent pentru a evita redorile, Urmiirirea clinied gi prin electromiografie (E.M.G,) permit aprecierea semnelar de recuperare, Daca la repetarea a dou electromielografii, a interval de dowd luni nu sunt semne de recuperate, se indicd interventie chiturgicala. () Tardive 1. Capsutita retractla, sucvine mai ales in eondifi favorizante: varsnici, dupa fractuti de trochiter, imobilizarea indelungata, recducare insuficienté sau brutala. Se manifesté prin dureri, mai ales nocturne, permanente, care cuprind fot membrul, iar radiografie demineralizarea umarului si a maint Tratamentul este medical: infiltapit si reeducare dulce, pasiva, balneoterapie, pe o perionda de 6 - 12 luni. Prevenirea capstilitei postluxatie se realizeaza _printr-o imobilizere in egarfé, timp de trei saptamini, cu incepetea migcarilor aiticulaiilor subiacente cét mai precoce si efectuaren de miscdri pendulare din umar. Recuperarea activa a umirului, nu se fuce decdt dupa ce s-a objinut recuperarea pasiva a migeatilor umarului 2, Instabilitatea cronica a wndralui care se manifesta clinic prin luxatii recidivante, subluxatii recidivante si amar durcros pur dupa sraumatisme repetate, V. Fracturile claviculei Etiopatogenie Reprezinta aproximatiy 0 treime dinire fracturile centurli seapulare ee apar la adultul tanar de aproximativ 20-30 de ati ‘ai rar fracturi obstetricale. Ca sila alte locslizari exista fract patologie, Mecanisme de producere ~ Indireete (mai frecveat), in cadrul activitatitor sportive prin cadere pe umar {prin aecentuarea curburilor) + Direete (mai rar), in cazul agresiunilor sau accidentelor tutiere (ocupanti cu centira) Anatomie patologica Fracturile claviculei pot fi localizate in: 1/3 externa: 1/3 medie (cel mai frecvent) sau 1/3 interna (cel mai rar), Ca orice fractura, si fractura de clavicula poate fi simpla (transverse, oblica sau spiroita) sat cominutiva, Find imediat sub tegument. fractuile pot fi inehise sau deschise Deplasarea fragmentelor in functie de localizare: + Fracturile din 1/3 medie: + Fragmentul proximal deplasat cranial st posterior (SCM); *Fragmentul distal deplasat in jos si anterior prin greutates membrului si pectoral si deltoid turite din 1/3 intema: = Deplasare redusa ‘Intern de inse:tia SCM, fragmentul intern este deplasat inferior, fragmentul extem tras superior Fracturile din 1/3 externa: *Traicctul in afara ligamentul coraco-clavi deplasare. "Traiect si interesarea ligementului coraco-clavicular produce deplasare ,.in treapta” (fragmentul intern tras in sus) ‘lat cu minimaChasificari = Anatomopatologica: 1/3 externa, 1/3 medie si 1/3 interna, = Clasificarca Neer pentcu 1/3 externa: * Tip i fractura lateral de ligamentul coraco~ si rapezvid). "Tip I~ fractura oblica Ia nivelul insertiilor ligamentului CC. Tip IIT— fractura cu extindere in articulatia acromio-clavicular. *Tip IV — fractura cu smulgerea clavicule’ din periost ce ramane atasat la nivelul ligamentului CC. "Tip V - cominutic cu ramanerea unor fragmente atasate la amentului conoid si trapezoid. avicular (conoid nivelul li Simptomatologie Seine de probabilitate si certitudine comuna tuturor fraeturilor. Semnele de certitudine sunt: crepitatitle osoase, perceperea iscontinuitatii osoase, —mobilitatea anormala, netransmiterea miscarilor Semele de probabilitste sunt reprezentate de: durerea, impotenta functionala, deformarea regiunii, scurtarea, echimoza locals, a ‘Tablou! clasic cuprinde: Aspect de umar cazut de partea afectata (trunchiul aplecat inainte, bratul in lungul trunchiului, flexie cot si antebratul sustinut de mana contcalaterala Scurtare a umaralui Deplasarea mare face vizibit aspectul de treapta sau chiar iminenta de deschidere cu un fragment ce ameninta sa perforeze tegumentel Diagnosticul poritiv se pane pe baza enamnezei, examenclor clinice si a investigatiilor paraclinice asociate (Rg ~ AP si exile pentru 1/3 exterioara); CT pentru feacturile Neer IK Figura 13 Prats china Evolutia este favorabila cu consolidarca fracturilor in 3-6 saptarnani Ja adult si aproximatiy 2-3 saplamani la eopil Complicatiile pot fi Imediate: - fracturi deschise (per primam sau prin nectova cutamata) * leziuni vasculare (subclavia) = leziuni nervoase (plex brahial) = plewro-pulmonare (pneumotorax} ‘Tardive: - consolidarea vieioasa, de obicei tolerata (depla secundare) * pseudaitroza © compresia vasculo-nervoasa + osteita + artroza AC (Neer Ill) ‘ sindrom algo-neuro-distrofic * complicatii ale plagii operatorii (necroza cutanata, dchiscenta) Tratamentul ‘Tratamentul ortopedie se recomands in cazut fracturilor dleplasate, 1a bateani si tarati;- imobilizarea in Bandaj Dessault la cele fara deplasate (orteza echivalenta). Pentru ftacturile cu deplasare se practica reducere si imobilizare in Bandaj Watson-Jones sau orteza echivalenta, Imobilizarea se face pentru 0 perionda de aproximativ + saptamani eoTratamentul chirurgical presupune reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi (ideal este placa anatomica cut suruburi blocate), cy ign 15, Osecsiesn ner i focardechisCnplaces urea Indicatiile ratamentului chicurgical sunt + fracturile deschise sau cu iminenta de deschidere scurtare mare a umarului > ireductbilitatea prin interpozitie + leziuni vasculare ~ _umar balant (floating shoulder) + pe teren patologic politraumatisme (necesitate de mobilizare) > complicatiile (pseudartroza, clus vieios) - fiacturi bilaterale V. Fracturile omoplatului Fracturile omoplatului apar mai freevent in contextull politraumatismelor; cel mai adesea au simptomatologia mascata de alte leziuni asociate. Mecanisme de producere = Directe (cel mai freevent) ~ Indireote (foarte rat) Anatomie patologiea Fractutile omoplatului se pot clasifics anatomopatctogie in fracturi ale 1. Unghiutilor -supero extern -supero intern 3. Apofizelor coracoida + acromion sifieari + Anatomopatologica mai sus mentionata = Anatomica (Miller) * Tip [~ fractura proceselor TL -acromion "= 12-spino-scapular © [3 -coracoid factura eolului + 11-verticale, lateral de baza acromial * 12-verticale, medial de baza acromiala * 13 transverse = Tip Ill ~fractura glenei + Tip LV ~ fractura corpului scapular = Tip Simptomatologie @Semane de certitudine si probabilitate ale fracturilor In fractarile colului sau glenei (cu LSH), deformarea tipica de LSH. Dingnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenelor clinice si imagistice: Rg - AP, LL CL pe omoplat) si axiala (pentru glena); CT pentru fracturile de glena cu instabilitate (LSH). Figur 16 Bra mop Evolutia este favorabila in matea majoritate a cxzurilor, fracturile corpului fiind de regula fara mare deplesare, vor consolida ea regula (au un manson muscular ce impiedica 0 potentiala deplasare) Fracturile «le ecromion pot evolua spre consolidate nozmala (mai rar), consolidare vicioasa ce poate proveca impingement subacromial sau spre pseudartroza, Fracturile de col pot consolida vicios, nefixate. Practatile glenci, in functie de dimensiune, pot produce o instabilitate a umerulut cu cpisoade freevente de LSH. ‘Complicatiile pot fi Imediate, mult mai rar Tardive: - consolidarea vicioasa (actomion, col, coracoida) ~pseudarioza (acromion, eoracoid) -osteita (postoperator) -instabilitate articulara cronica (glena) -artzoza scapulo-humerala (glena) 7% impingement subacromial —(aeromion) prin, micsorarea spatiului humera-acromial Tratament Tratamentul ortopedic este cel mai des ulilizat, Pentru fracturile compului se aplica bandaj Dessault pentru 3 sapte ca si pentru fracturile fara deplasare ale colului. La fracturile de co! cu deplasare, se efectueaza reduccre si imobilizare in abductie timp de 3-4 saplamani, daca nu se poate opera Fracturile stabile de glena (fracturi miei), banda} Dessault 3 saptamani, Fractucile fara deplasare ale acromionului se trateaza cu atela de abductic. Indicatiife tratamentului chirurgical sunt + fracturile colului cu deplasare si/sau angulare - fracturile glenei eu instabilitate - fracturile actornionului cu deplasare - fractura coracoidei, asociata LSH (factor de instabilitate) - fracturile corpului eu deplasare importanta Modalitati de asteosinteza urile corpului ~ placa, de preferat cu suruburi blocate 7u fractutile colului se utilizeaza placa anatomica in ,T" = fracturile de glena— suruburi (poate fi asistata artroscopic) - acromional - tension-band (hobanai) si placa - fracturile coracoidei ~ suruburi Figuea I7 Fracnrs onapes,Osteaslaesacy 2pVI. Disjunctia acromio- claviculara Etiopatogenie Disjunctia acromio-claviculara este freeventa [a adultul tanae, Preponderent de sex mascullin, mai fiecvent in comextul twaumatismelor spottive, Mecanismele de producere pot fi ‘mai fireevent prin cadere pe uma), sete sau indireete (cel Anatomie patologica Clavicula este atasata de omoplat la doua niveluri: aevomion Cigament AC) si coracoida (ligament trapezoid si conoid). Leziunea poate interest: + ligamentul acromio-clavicuiat si apsula ~ meniscul articular + ligamentul coraco-clavieutar ~ complesul —musculo-eponevrotic (chinga —_trapezo. dettoidiana). Clas 1. Dupa directia deplasarii, disunctia acromio clavicutara poate fi = supr-acromiala + sub-acromiala + sub-coracoidiana 2. Anatomopatologic (LAGROT) Tip 1~entorsa acromio-ctaviculara Tip I~ subluxatie AC (leziune ligament acromio-clavicular) Tip 1ll—lusatie AC (leziune ligament AC si coraco-clavicular) tabilitatea antero-posterioara : ‘Tip 1V ~tuxatia erava cu ruperea chingii trapezo-delioidiana a Simptomatologie Pacientul prezinta dutere si impotenta functionala de difetite grado, un aspect de "treapta”. Daca avem o leziune a chingit musculare, se poate decela mai usor un semn al “clapei de pian” se pune pe baza antamnezei, examenului clinic si imagisticii (Re AP simpla sau Rg AP eu incarcare 4-6 k; pentru deplasarea pe verticala sau Rg axiala pentru deplasarea posterioara; ECHO sau RMN pentru decelarea leziunilor ligamentare) Figo 18. Dian acramin-clnvcera ‘Tratamentul V/ Bunetional indicat in entorse, subluxatii sau lusatit fe batrani, Presupune © imobilizare scurta, apoi reeducare functional precoce, fizioterapie sub tratament antiaigic. I1/ Ortopedie ce presupune reducerea si imobilizarea in banda} Watson Jones sau orteza echivalenta 6 saptemani. Rezultate bune in cele proaspete dar este greu de tolerat I/ Chirurgical indicat de regula in luca si lusatiile gra per primam iar in celelaite cazuri daca persista dureri la 3-6 luni de ka traumatism, Printre tehnicile posibile sunt amintite: Weaver Dunn modifica, Stabilizarea cu ligament sintetic (LARS ligament), reconstructie si stabilizare cu "hook plate", Bosworth, etc, Alegerea tehnicii trebuie sa tina cont de experienta si trainingul operatorului 24 Five 20 Recomsracts pin procedent Racor ‘Complicatiile tratamentului chirurgical: -recidiva cu degridarea montajulai -artoza AC ~infectiile -leziuni vasculo-nervoase peroperatorii VII. Fracturile humerusului Humerusul se poate imparti in 3 regivnt: ~ Extremitaiex proximala (pana la bordul superior al tendonulii muschivlui pectoral mare) + Diafiza (pana la aproximativ 4-5 em de interlinia articulaca) - Paleta humeral Fracturile extremitatii superio: Etiopatogenie = Ineresareaportiunii cuprinsa inte articulatiagleno- hhumerale si tenclonutoi muschiutai pectoral mare: + Pe locul Il ca freeventa dupa fractura de epifiza distala ta membrul superior ~ Fractura in 0s spongios de regula consolideaza, pseudoartroza apare foarte rar - Apare ia persoenele de varsta medic si inaintata, mei frecvent le femei dupa perioada ce menopauza Mecanisme de producere - Directe = Indirecte (de regula) + Contracturi musculare Anatomie patologica Fraciiile se pot produce la nivelut + capului humeral = colului anatomic trohiterului (insertia tendomului coafei_rotatorilor — muschiu supraspinos, infraspinos, rotundu mic) + trohinului (insertia tendonului maschiului subscapular) + colulu chirurgical (raport important eu artera circumilexa humerala posterioara si axilaza) + fracturi-tusatit ~ decelati epifizare {copiiClasitieari 1. AQ-1.1.4/B/C-subgrupa 1-3 2. Anatomo-patologica ~Cap humeral Col anatomic -Col chicurgieal -De tuberozitari actur-tuxatii -Decolari epitizare -Fractati articulare lasificarea Neer ama de faprul ca tralectul de fractura poate separa una sau mai multe componente ale isului (cap humeral, mare tuberozitate, mica tuberozitate, diafiza humerala). Astfel de Rectes otdelimita unul, dowa, rei sau patru fragmente Simptomatologie Semnele cliice de probabititate si de eertitudine ale feacturilor antate supetioara a humerusal sunt: pozitia bratuli in raport fonace chiul explica sediu! tratectului si deplasarile (brat lipit de abdectcy, eactuvile prin adductie, departat de torace in cele. prin abductic). Echimeza brabio-toraciea Hennequin ec apare unde t aproximativ 2 zile. In fac fractu rile tuberozitatilor: 1. abduetie si Ro? in He de wohite: si 2. Rol in fracturile de trohin. Durerea poate ft dlifize, imediat sub acromion (mare tuberoritate) sau la $6 oy sub acromion (col chirurgieal) Dignostic pozitiy Aniamneze, examen elinie Radiografie: oblica AP la 35°, transtoracica (laterala) sau axiala CT cu reconstructie 3D pentcu fracturile articulare > RMN pentru leziunile asociate ale coatei si a NACH 1 (Artro-CT) pentru leziunile coafei recone Pisa). CTer Evolutia este ir: general favorabila spre consolidare, foarte rar apare pseudarttoza (find os spongios). Fracturile cw | sau 2 fraymente evolueaza in general bine; fracturile articulare cu 3-4 fragmenie po! dezvolta complicati tardive. Complicatii = Imedinte: fracturile deschise (121), complicatii vasculare (artera axiala), complicatié nervoase (plex bralial, norvut axilar) si complicatii musculo-tendinoase (Ieziune coafa sau ruptura cap lung biceps) - Tardive: consolidarea vieioasa ca urmi deplasari secundare sau imobilizare precara ori nerespectata (angulati ale colulai sau deplasari ale mari tuberozitati > impingement subacromial); leziuai ale coafei rotatorilor; impinyoment subacromi; NACH (leziuni ale a circumflexiei humerale postetioare); redoare articulara: omartroza; pseudartroza.- foarte rer; sindrom algo-neuro+ istrofic (dureri reziduale). Tratament Indicatiile de tratament ortopedie: fractutile fe cu minima deplasare; refuzut! tratamentului chirurgical Tratamentul chiurgical se indica in: esecul tratamentulu ortopedie, fracturile deschise, fracturile cominutive, fractucile cu mare deplasare sau cu angulare, fracturile de cap humeral, fracturile de ttohiter cv deplasare (evolucazs spre impingement subacrornial) deplasare situ Conduita terapeutica: - Fracturi fara sau cu minima deplasare > imobilizare in bandaj Dessault sau orteza echivalenta pentru 3-4 saptaniani~Fracturi ca deplasare sau angulare, sau cominutive > reducere pe focar deschis sau inchis si osteosinteza cu placa anutomiva cu suruburi blocate sau tija de reconstructie Froctsra 60 humoral ntcanossaen psu bloat - Fracturile cu 4 fiegmente, cu 3 fragmente la varsinici si de col anatomic > artroplastie de umar (hemiartroplastic, proteza anatomica, proteza invei | Figures 28. rope ates une - Fracturile de mare tuberozitate cu deplasare ORF eur surub (zhoba 8 luxatii ~ se ineearca tratament oriopedie, dar daca tratament chirurgical (Fracturile lusatii eu 3 si - Fractut mu se reusesta, s 4 part. FRACTURIL Diafiza humerala interes superior ai tendonului pectoral mate si apcoxinativ. 4 interlinia articulara (paleta humerala) DIAFIZEI HUMERALE ‘a portitunes cuprinsa intre brut em de Etiopatogenic Fractura de diafiza humerald apare mai imatism in timpal aster), event la adult copii, prin t Mecanisme de producere fragmentul proximal in ADD (tendonul pectoralului); joase (sub tendonul deltoidulu’) > fragmentul proximal in ABD (tras de deltoid), jar fragmentul distal, in ambcle cazuri, ADD si ROL Dignostie pozitiv - “Anamneza, examen clinic = Imagistica: = Radiograife: fata si profil * CT cuteconstructie ia nevoie ‘* Arteriografig/Angio-sean pentru leziuni vasculare asociate + EMG pentru leziunile nervoase (nery radia!) Evolutia esie in general spre consolidare daca mu exista interpozitii inter-lragmentare, Fracturile consolideaza in general le 6 saptaniani pentru fractutile oblice si spizoidale, la 8-10 saptama: pentru fracturile transverse, 2 saptamani la nou-naseuti, iar {a sugari la 4 sapiamani Se prefera tratamentul chirurgical, osteosinteza centromedulara pe focar inchis, ce permite mobilizarea precoce. Complieat = Precoce: fracturile deschise, leziuni nervoase (nerv radial lezat, eevent in fracturi fe nivelul santului de ¢orsiune: nerv median si nery cubital — mai ret) leziuni vasculare (artera brahiala profunda) si ‘lerpozitii musculare, Pseudariroza {mai frecvent Ia fracturile incorect tratate chirurgical si la fracturile transverse); consolidarca vicioas: (fracturi tatate ortopedic, mai freevent cele cu angulare /scurtare %0 ‘Hdecalaj); osteomielita cronica; redoare articulara, sindrom algo-neuro distrofic dupa imobilizari pretungite ‘Tratament Indicatiile de sratament ortopedie: adresat in fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare sila pacientii ce refuza tratamentul chirurgical. Tratamentul ortopedie presupune atela brahio-palmara in U” timp de 6 saptamani; pentru fracturile cu deplasare se incearca reducerea epoi imobilizarea, Tratamentul chiurgical este de preferat si are ca indicati 1. Absolute: fracturile deschise; fracturile ce au esocinte leziuni nervoase si/sau vasculace, fracturile bi/pluri-focale, fraeturile pacientitor politrsumatizeti sau in cazul esecului tratamentului ortopedic. 2. Relative: fracturile pe os patologic, fracturile spiroide din 3 inferioara, chirurgical poate consta in osteosinteza centromedulara pe focat inchis (de preferat) sau ORIF cu placa (bloceta) si suruburi, In frecturile ce au asociate teviuni nervoase (mai frecvent la nivelul nervului radial), indiferent de alegerea materialului Ge osteosinteza, este obligatorie deschidetea focarului cu vizualizarca nervului (c.i, osteosinteza centromedulara pe focar inchis in aceste cazuri), igie 28.Frocno de ner acteorntesncw Gs bcos certs de sarase aFRACTURILE EXTREMITATI DISTALE ALE HUMERUSULUIL Localizare: sub linia ce trece la nivelu! cetor 4-5 em distali ai humerusului, zona numita si paleia humerala cu cele doua coloane ale sale dispuse in ,Y” inversat Etiopatogenie Fraciucile de paleta humerala epar mai frecvent la copi Mecanisme de producere = Indlirecte (cel mai freevent) prin hiperextensie sau hiperflexie = Directe (mai rar) Chasifieari 1. Anatomo-patologica -Supracondiliane -Trans-condiliana -Intercondiliana + comporenta supraconditiana (taediala’ laterala) -Epicondiliana -De suprafata articulara © Discondiliana © Capitelun AO 1.3. A/B/C cu subtipuri 1/23 ~ extraarticulara ~ articulara izolata ~articulara complexe A B G imptomatologie Semnele de certitudine si de probabilitate ale fractustlor. Particularitati determinate de tipul anatomo-patologic: pozitii de hiperextensie si hiperflexie a nivelul cotulué—(fractura supracondiliana); triunghiul Nelaton (cele trei elemente ce formenza triunghiul sunt epicondilul medial, olecranul si epicondilul lateral ce devin coliniare in extensie) si linia Malgaigne modificate (exceptic face fractura supracondiliana}; echimoza Kinison (Jiniara @ transversala la nivelul plivlui cotului); instabilitate in valgus (fractura de condi lateral) sau varus (frectura de condil medial. ignostie de certitudine + Examenul clinic si anamnestic = Imagistic: ‘+ Radiografie: fata si profil + CT cu reconstructie pentru fracturife articulare * RMN pent leziunile cartilajului si/sau ligamentare cut instabilitatea cotulut Dingnostie diferential ~ cu luxatie de cot Evolutia, pentru fracturile articulare si/sau cominutive evoluiia este nefavorabile in absenta tratementului chirurgical cu consolidare vicioase ca regula, Practurile extraarticulare (mai ales li copii) au 0 evolutie favorabila, Complicatii Imediate: fracturile deschise, leziuni_nervoase, leziuni vasculate sau sindromal Volkmann, Tardive: = consolidarea vicioasa in var sau valg; *sechele ale sindromului Volkmann; + redoatea de cot avand mai multe cauze + obliterarea fosctei celor cu tesut fibros, fragmente osoase, suruburi de osteosinteza + blocaj osos (osificari periarticulare) + fibroza periarticutara + infectia © recuperarea incorect condusa * osificari periurticulare (chirurgie delabranta, mobilizare pasiva brutala) © pseudartoza rara ‘Tratament Tratamentel ortopedie se indica in cazul: facturilor supracondiliene mai ales la copii sau la fracturile fara deplasare 8(imobilizare 3 saptamaniy; fiind fracturi articulare sau periarticulare necesita o reducere anatomica si o fixare solida. Tratamentul are particularitati in functie de varietatea anatomo-patologica. Ca fratament ehirurgical de regula este preferata osteosinteza cu reftcerea/stabilizarea celor dowa colcane cu doua placi (mediala si Postero-laterala) anatomice premulate cu suruburi blocate pe abord Jogitudinal posterior + osteotomie de olecran ove for dsc ex 2p pumerata an gira 25 Fractura Particularitati la copii Cel mai adesea fracturile de paleta humerala la copii sunt supracondiliene si unicondiliene, Fracturile supracondilienc apat in Proportie de 90% din cauza hiperextensiei, si doar 10% din cauza hiperflexiei Examenul radiologic este inselator deoarece fragmentcle sunt predominant certilaginoase si sunt mai mari decat par pe radiogralie, ine depiasarea pare mai mica, Complicasiile pot fi: consolidarea vicioasa; tulburari de erestere; sindrom Volkmann. Trotamentul ortopedic consie in imobilizarea ghipsata, in fracturile fara deplasace; chirurgical - reduvere pe focar inchi osteosinteza cu brase percutane si imobilizare, sau reducere deschise si brose 8 g Figura 27, Fracture condi lteral ~ asteonineza pereutana cu 2 brase Fracturile condilului lateral apar mai frecvent in jurul varstei de 6 ani, fracture nedeplasate se pot deplasa secundar, Tratamentul pentru aceste tipuri de fracturi consta in reducerea fracturi, fixarea cu brose si imobilizarea pentru o perioada de 6-10 saptamani Fracturile condilului medial sunt race. 85VIL. Luxatiile cotului Anatomia cotului implica 3 articutati, o eapsula si o sinovie Gamma. Stabilitatea este asigureta de ligamentele colsterale, ‘igamentul inelr, apofiza coronoida si membruna intorosoasa Etiopatogenie {uratile cotului sunt pe locul al 2-lea, dupa tuxatite scapulo- hhumerale; ee] mai freevent apac Ia copil si adultul tanst chee hiperextensie) Clasificarea anatomo-patologica A: Lusatiile ambelor oase pot fi: convergente (articulatia radio-cubitala intema) anterioare, posterioare, interne, externe si miste; divergente (anteropostetioare transversale), B. Luxatii izolate: de radius (imp diagnasticul de fracture uxatie Montegia) anterieate, posterioare, lterale satin jos (la copii): de cubits, 1. LUXATHLE POSTERIOARE RECENTE Etiopatogenie Cele mai ficevent tip de luxalii de cot, cel mai adesea sum mixte (posteroexterne) si apar in ure unui mecanism indirect eaters Pe mana cu cotul in hiperextensie, Anatomie patologica Se asociaza cu o leziune a LCI si capsutei anterioare, Brabialul este dezinserat partial de pe coronoida sau rupt partial Simptomatologie Luatile au ca simptome: durere si impotenta functionala: pozitie vicioasa in hiperflexie cu mobilitate anormala; modificarce eperelor osoase, linia Malgaigne si triumghiul Nelaton modiffeate Diagnosticul de certitudine se poate pune prin examenul clinic, anamnestic si radiologic (radiografie fata si profil), Evolutia luxatici, in urma unei reduceri precoce, imobitizati corecte urmata de recupetare, este aproape completa Complicatii ~ Precoce: ireductibilitatea (mai feevert prin. interpozitie), instabilitatea post-reducere, deschiderea (raz), leziuni vasoulare (artera brahiala), leziuni nervoase (nerv median si ulnar), fracturi asociate (coronoicls, cap radial, epitrohlee) sau sindromul Volkmann, - Tardive: redoarea de cot sau osificari periartieulare {@ecuperare cu miseari pasive brutale) ‘Tratamentul ideal estc tratamentul ortopedie. Sub anestezie se incearea reducerea (in decubit dorsal cu cotul in semiflerie, tractiane axiala cu contraextensie pe brat [deget I-IV} si policele pe lecrat imobitizare 2 saptamani urmaia de recuperaze). In eazul lovatiilor ireductibile se indica reduceree sangeranda si fixare cu brose trans- lecrano-humerale, pentru cazurile de instabilitate se opteaza pentru artredcza temporara I, LUXATHLE POSTERIOARE VECHI (PARTICULARITATD Luxatiile posterioare vechi sunt considerate luxatiile mai vechi de 3 saptamani, In aceste cazuci apar retraclii capsulare si musculare ce pot duce le osteoporoza cu rise de fractura. Tratanientul obligatoriu este reducerea sangeranda cu relccare capsulara si musculara, si fixarea trans-olecraniana cu brosa. Recuperarea este anevoioasa si poate necesita artrodeza ca gest secundar. IL LUXATITLE ANTERIOARE DE COT Aceste luxatii apar prin cadere pe mana in pronatie eu cotul in hriperextensie si adesea se asociaza cu fracturi ale olecranului. Clin cotul apare in hiperextensie, olecranut si coronoida palpandu-se anterior. Reducerea luxatici este de regula usoara, urmata deo imobilizare fa un unghi de 30° a cotului, timp de 2-3 saptamani arTeasers IX. Fracturile de olecran Etiopatogenie Fracturile de olecran apar mai freevent la adit Mecanismul de producere poate fi direct, prin cadere pe cot Sat ca gest de aparare; sau indirect prin contractia wcepsului Clasificari 1. Clasificarea Campbel distinge: Tip 1 fractura de varf Tip I~ fractura medio-olecraniana Tip INl- bazei olecranului 2. Clasificarea Colton: ‘Tip I— fracturi fara deplasare (<2mm) Tip I~ fracturi cu deplasare A= prin avuisie B— oblice/transversale C~cominutive D= fracturi-lusatii Simptomatologie Scmnele de certitudine si probabilitate ale fractuilor. Prin Palpare se poate decela intreruperca continuitati osoase. Object eresterea de volum a cotu cotulut ui si disparitia extensiei active a articulatie! Dignosticul de eertitudine se poate pune prin anamenca examen clinic si imagistic (radiografie de cot fata si profil) Evolutia Fracturiior inalt cominutive trebu evitarea artrodezei secundare, reduse anatomic pentru 88 Complicatii ~ Precoce: fracturite deschise ( fractura paletei hummerale). - Tardive: pseudartroza, ce apare mai freevent dupa tratamentul ortopedie; consolidarea vicioasa ca urmare a tratamentului ortopedic; redosrea articulara dupa 0 imobilizare prelungi osteomielita dupa tratamentul chiturgical ‘Tratament falament ortopedie este adresat fracturilor fara deplasare sau 10 deplasare <2mm si consta in imobilizarea in atela brahio-palniaca intr-un unghi de 110° in flexie pentru o perioada de 3-4 saptamani. Indicatie de tratament chiurgical au fractarile cu deptasare care petmit reducerea anatomica si mobilizarca rapids, folosind tchnica hobanajului sau placa anstomiea in fracturile cominutive; este de preferat hobanajul cu doua brose bicorticale si nu centromedulare (traverseaza si corticale anterioara a aatebratali) Figura 28, Fraciea olveran - oxeasinesa pre wets hobanajah! In fracturile inalt cominutive, cu fragmente foarte mati, se poate practica olecranotomic partiala Buck-MeKeever (Irebuie sa Famana minim 3mm dia olecran posterior de aNul humeral, avand cotul in flexie la 90°) cu reinsertia ransoscaisa a tricepsul 9X. Fracturile de coronoida Etiopatogenie Fracturile de coronoida sunt adesea asociate cu luxatiile postericare de cot si apar mai freevent la adulti Mecanismele de producere sunt indirecte, prin cadere pe ‘mana cu cotul in hiperextensie (produce luxatia) sau usoara flexie eu contractia brahislului ce smulge coronoida, Clasificari 1. Anatomopatologica ~Fractura fata deplasare (periost intact) ~Fractura cu deplasare (produse de brahial) 2. Clasiticarea Regan ~ Morrey Tip [~ cu avulsia varfului coronoid Tip Il ~ fragment <50% din coronoid Tip IIL ~ fragment >50% din coronoid Simptomatologie + Flexie dureroasa ~ Posibititate de aparitie a echimozei Kirmisson (tr pliul de flexie) ransvers in Dignostic de certitudine Examenul clinic, anamnestic si imagistic (radiagrafie: fata si profil eu/fara CT). Evolutia, pentru fracturile fara deplasare si pentru cele ce nu sunt asociate luxatiilor de col, este favorabila, Complicatiile fracturilor de coronoid pot fi: instabilitatea de Cot, osificari heterotopice sau redoazea, famentul ortopedic sc indica in cazul fracturilor fara deplasare prin imobilizare timp de 10-14 zile. Ca tratement chirurgical, penitu fracturile eu deplasare de regula este preferata osteosintera cu surub seu osteo-sutura, Figwe 29 Fracture de prover coro = ateasnesicu brea surah i”XI. Fracturile de cap radial Etiopatogenie Fracturile de cap radial sunt mai freevente ta aduhi si sunt roduse printr-un mecanism indirect prin eadere pe mana cu cotul in extensie cu valgus fortat al antebratului Chasificari 1. Clasificarea Meson Tip 1 ~ fara deplasare (<2mm) Tip I~ cu deplasare / infundare-separare “Tip 11 - cominutive Simptomatologie ~ Durere ta prone-supinatie > Palparea capului radial este durerozsa > Flexia si extensia cotului + dureroase Dignostic de certitudine Anamneza, examen clinie si imagistic (radiografie: fata si profil cu CT Ia nevoic), Complicatitetraturitor de cap radial pot fi: arwoza secundara, limitarea prono-supinatie, blocaje articulate sau redoarea de cot ‘Tratament Pentru fractile Mason | se intica tratamental oropedie prin imobilizare la 10-14 zile apoi kinetoterapic. Fracturile Mason Tl "Cu fragment mie <1/3 de cap liber in articulatie — exeizie * Cu fragment>1/5 din cap — ORIF ew surah mini Hesbert Frecturile Mason ll — excizia capului radial sau proteza tip Swanson, Tri FRACTURA ESSEX-LOPRESTI Etiopatogenie Fractura Essex-Lopresti este fractura de cap radial ce asociaza 0 luxatie radio-cubitala inferioara si presupune leziuni importante ale membrarei interosoase. ‘Tratament in eazul acestui tip de fractura este chirurgical si consta in osteosinteza capului si artrosinteza temporara tadio-cubitala inferioara. Daca osteosinteza nu se poste efectua, so prefera rtroplastia Swanson a capului radial. 3XII. Fractura colului radial Etiopatogenie Fracturile de col radial apar ec! mai adesea la copii (osificarea capului radial incepe dupa varsta de 5 ani), de regula la nivelul metafizei dar pot afecta si cartilajul de crestere Clasificare Clasificarea Judet -Tip I~ fara deptasare ~Tip II —cu deplasare <50% din suprafata colului si angulare <30° -Tip 111 - deptasare >30% si angulare >30° -Tip IV ~ fragment detasat si basculat (290°) Simptomatologie Afecterea pronosupinat | asemaniator fracturilor de cap radiel Dignostic de certitudine Anamneza (examinare dificila flind vorba de copii), examen clinic (adesea dificil) si radiologic Evolutie este favorabila in cazul angularilor mici (<30°) Complicatiile fractucilor de col rediel pot fi: afectarca (limitarea) pronosupinatiei; redoarea de cot; afectatea eartilajului de erestere cu inchiderea precoce; pseudartroza sau leziuni nervoase (ner radial), Tratament Se incearca tratament ortopedie cu reduceres si imobilizarea ghipsata pentre 4 saptamani, Chirurgieal, ORIF cu brose trans capitale sau transversale ce pot si scoase la 3 saptamani oo XIIL Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului Etiopatogenie Interesatea portiunii diafizare (4 em de interlinjul radio-carpian pana la 2 em de tuberozitatea bicipitala). Fracturile instabile necesita ratament chisurgical. Fracturile de diafiza ambe oase ale antebratului apar mai freevent la tineri (la batrani apar mai des fracturile de epitiza distala de radius). Mecanismut cel mai freevent este mecanismu! indirect prin ctesterea curhurilor. Simptomatologie Semnele de probabilitate si certitudine ale frecturilor sun: semne de angulari (mai freevent postero-ulnara) sau ale cecatajuluis pot aparea semne date de complicatii imediate vaseulo-nervoase Clasificari ‘Anatomopatologica -Fracturi ale ambelor oase -Fracturi izolate ~ Cubitus (rar) sau Radius (foarte rar) -Fracturi-luxstii ~ Monteggin sau Galeazzi 2. Clasificare AO -antebrat 2 -iatize 2 Fracturi simple— A Cu fictene intramedulare ~ B Cominutive ~C + Subtipuri: 1 ~ ulna 2- radius 3 ~ umbe oase Dignostic de certitudine Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografie fata si profil a antebratului), 3sEvolutic. De regula acest tip de fracturi consolideaza la limita de aproximativ 4 luni, compactarea scurtand perioada la aproape jumatare. Complicatiite = Imedinte. Deschidetea; leziuni vasculare; leziuni nervoe: sindrom Volkmann. ~ Tardive. Pseudariroza; consolidare vieloasa (cu angulare si Gecalaj); sinostoza; sechelele sindromului Volkmamn; osteomielita: redoti articular. Tratament Tratamentul ortopedie se indica doar in cazul fracturilor fara deplasare sou al fractutilor la copii. Pentru fracturile instabile tratamentul de electic este tratamentui chirurgical. Tratamentul chirurgical se indica in majoritatea cazurilor si are ca principii interventia precoce; in cazul fiacturilor deschise se stabilizeaza ital Pe fixator extem apoi conwversia la ORIP; se acorda 0 atentie sporita la respectarea curburilor, lungimitor si membranclor interosoase, ambele case au aborduri separate; este de preferat o fixare rigida ou stabilitate absoluta, Abordurite: pentzu cubitus ~ pe creasta cubitata in intervahil cubital antero-posterior; pentru 1/3 proximala a radiusului ~ abord dorsal Thompson, 1/3 distela ar radiusului ~ abord anterior Henry jar pentru 1/3 medie se poate realiza pe oricare dintre aborduri Osteosinteza de preferat este cea cu placi DCP sau de compresie, ideale sunt placile bloceite. Nu se folosese niviodata placile semitubulare, utilizandu-se minim 3 3 surubui de ficeare parte a focarului, respectandu-se principiile AO. In caz de suferinta tegumentara se stubilizeaza pe fixator exten provizoriu sau biose centromedulate pe unul dintre ouse cu tise de pseudartroz: Plaga nu se inchide sub tensiune si nu se inchide fascia. In functic de tipul de osteosinteza (stabilitate) _imobilizares Postoperatorie a cotului se realizeaza pe 0 periouda cat mai scurta posibil Daca osteosinteza nu este foarte solida se imobilizeaza cu atela brabio-palmara | tuna apoi antebrahio-palmara pana la 2 luni sau in fianetic de consolidare (controale radiologice seriate sunt necesare pentru evaluarea consolidarii. 9% Figura 32, Froctura antcbrot~ ovteesiesesr on plact sl sevuburt Particularitati la copii Exista 3 tipusi particulare: frecturi in lem verde, deformarea plastica si fracturi subperiostice, Reguli de tratament In fracturile fara sau cu minima deplasare ic cu atela phipsata timp de J luna. In deformarea plastica >20°, sub narcoza se face modelarea plasatica, apo’ imiobilizare pentru o perioada de 6 saptaman La fracturile cu deplasare se incearca tratamentul ortopedi angularea si decalajul nu sunt acceptate, Imobilizeaza se face pentru 6 saptamani eC tratamenl chirurgical sé rezolva fractrle eu interpoviti cele ireduetibile si fracturile deschise. Se prefera reducerea si fixarea cu brose centromedulare, rar folosite fiind placile (atentie sa nu traverseze cartilajui de crestere) $e indica tratament ortope orXIV. Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu Etiopatogenie Fractura-luxatic Monteygia se refera la factura cubitusulut Proximal (cel mai freevent) cu lunatia de cap radial, accasta mai este cunoscuta si ea ,fractura agresionatulu” sau ,tteetura do aparare™ produsd astfl print-un mecanism direct. Mai rar este fractuta prin ‘mecanism indireet prin cadete cu cotul in extensie si pronatie Clasificari 1. Clasificacea Bado “Tip 1— eu luxatie anterioara -Tip I~ cu luxatie posterioara Tip II - cu tuxatie laterala Tip 1V ~ eu fractura luxatie a radiusului ptomatologie Semnul de certitudine si probabilitate a fracturli este patparen apului radial, acesta aparand dcplasat (e luxat) Dignostic de certitudine Anamneza, examen clinic si imagistic (radiogratie cot si radiografie de antebrat), Daca leziunea (luxatia) este recumoscute si tretata precoce in mod corespunzator, evolutia este favorabila, Complicatiile ~ mediate, Deschiderea; leziuni nervoase; _ sindrom Volkmann =, Jatdive. Luxatia restanta, ireductibila a caputui radial; impotenta functionala cu scaderea pronatitei si supinatiel: consotidare Vicioasa; redoare de cot; scchelele sindromului Volkmann ey Tratament In traumatismele proaspete se practica: 1. Reducerea de urgenta a luxatiei de cap radial: ~ extensie si supinatie (luxatie anterioara) cu presiune pe capul radial > extensie radial 2. ORIP a ftacturitor de cubits cu placa DCP 5. Imobilizare pentru o perioada dé 4-6 saptamani: in luxatile anterioare pentru relaxarea bicepsului, flexie mai mate si supinatie: in Luxatiile posterioare, flexie mai mica si pronatic. In traumatismele recente dar ireductibile, cel mai freovent prin interpozitie, se practica reducerea deschisa a lunatiei, eventual refucerea ligamentului atular si arcosinteza eu 0 brosa transcondiliana pentru 4 saptamani in caz de instabilitate; la acestea se adauga ORIF cubits. ronatie (luxetie posterioara) cu presiune pe capul In cazul leziunilor veehi poate fi necesara, pe lange luatamentul consolidarii vicioase/pseudartroza cubitusului, rezectia capului radial Particularitati ta eopii Fractura cubitusului poate fi inlocuita de o deformare plastica sau o fractura incompleta, Exista descrise echivaiente de leziunt tip Monteggia: Fractura cubitusului + fractura colului radial Luxatia izolata a capului radial Fractura ambe oase cu focar inalt de fractuza radiala Ca tratament se prefera reducerea inchisa si imobilizarea pe 0 perioada de 4-6 saptamani. La nevoie se practica ORIF cubits cu atentie la cartilajele de crestere, In cazul ireductibilitati se practics reducerea sangeranda, Pentru leziunile vechi, daca sunt ireductibite rezectia capului cadial so face eet mai tar2iu (cubitus valeus secundar) %XY. Fractura-luxatie Galeazzi Etiopatogenie Fractura @ radiusului (freevent la nivel distal) Ja care se asociaza 0 luxatie a caputui cubital cel mai frecvent prin mecanistn rect Clasifieare Tip I eu leziuni mici ale figamentutui triunghiular -Tip I~ eu sublusatia redio-cubitala ~Tip II ~ cu luxatie radio-cubitala ce antreneaza leziuni ale membranei interosoase. Simptomatologie Semnele de probabilitate si certitudine ale fracturilor, in urma examenului clinic, se observa modificari ale raporturilor stiloidei cubitate comparativ cu cca radiata Dignostic de certitudine Examen clinic, anamneza si investigatiile paraclinice (radiogratia simpla ce arata modificari ale raportului stiloidei cubitale Si distalizarea suprafetei articulatici cubitale raportat la cea radial + fractura de radius), ‘Tratament Ih tranmatismele recente se practica ORIF radius ce reduce lusatia capului cubital si artrosinteza temporara radio-cubitala distala 6 sapiamani, in cazul traumatismelor vechi se practica osteotomia si sinteza radiusalui urmat de osteotomie de scurtare a cubitusthui seu rezectia caputui cubital (operatie Darrach) XVI. Sindromul Volkmann Etiopatogenie Sindromul Volkmann este un sindrom de compartiment la nivelul antebratului si apere mai frecvent la adolesceati si adultul tanar. Cauze + Steiviti ale antebratutui (parti moi) ~ Fracturi ale ambelor oase = Imobilizari circulare ~ Sangerari pe fond de tulburari ale cowgularii + _ Arsuri importante (circurnferentiale) Leciunile musculare pot interesa unalmai multe loje ale antebratului. Apar infarcte musculare si teziuni nervoase (nerv median), Clasificari Tip I (forma locelizata) — cu afectarea musculaturii profunde, fara tulburari nervoase (flexia devetului) ‘Tip I (forma medic) Tip TI (forma severa) ~ cu afectarca musculaturii extrinseci si intrinseci mati Dignosticul se pune pe baza anamnezei, exemenului clinic si investigatiilor paraclinice In funetie de faza evolutiva intalnim i. Faza_acuta: durere, edem, degete reci. Extensia degetelor este posibila dar dureroasa, sindromul de compartiment ~30- 50mm Hg, tulburarile vasculare putand lipsi (puls radial prezent) 2. Sindromul_de_compartiment_constituit: pozitie cu purnul in flexie, falangele IT si It in flexie puternica, falanga [ in extensie; tulburari nervoase (nerv radial sifsau cubital); tulburati vasculaze prezente (puls absent sau slab). 01Tratament Profilaxia in contuzile putemice sifsau fractuti este Proclivitatea si gheata, In faza de sindsom de compartiment se indies fascitomie in rimele 48 de ore cu o buna rezolvare (fasciotomia anterioara este de regula sufh "gula sulicienta). La nevoie, se practica neureliz Se practica neuroliza medianului si cubitalutui. In formele grave, cu afectarca mussulatnce importante se poate apela la transferuri tendinoas ansferuri tendinoase sau transplan musculare. fee 102 XVII. Fracturile extremitatii distale a antebratului Etiopatogenie Implicata este zona situata la aproximativ 4 cm de intertinia articulara radio-carpiana, ineidenta fiind mai mare la femeile in varsta (osteoporoza post-menopauza). Mecanismul cel mai frecvent este mecanismul indirect. Se inirepatrund doua teorii: I~ zdrobirea (Dupuytren si Malgaigne) si [I - snnulgerea ZArobirea radiusului de catre seafoid si semilunar, iar in functie de pozitia acestora distingem: -In flexie ~ fractura Goyrand-Smith (compresie + flexie) + In extensie ~ fractura Pouteau-Colles (compresie axiala + ext) = Inclinatie eubitala — fractura stiloida cubitala ~ Inctinatie radiala ~ fractura stiloida radiala = Neutra ~ fraetura in ,T" Smulgerea este produsa prin tractiunea ligamentului radio- carpian, apare mai frecvent Ia tineri prin traumatism de inalta energie» fractura epimetafizara complexa. Clasifieari 1. Anatomopatologic - Extra-articwlare * Pouteau-Colles * Goyrand-Smith * Gerard Marchant - Articulare + Marginala anterioare + Marginala posterioare + in,V”, .Y" sau 7 Fractura Pouteau-Colles — ascensionarea fragmentului distal basculat dorsal deplesat in lateral, tasare postero-externa, cominatie posterioare 7 Fractura Goyrand-Smith cu ascensionarea si bascularca volara a fragmentului distal, lateral si in pronatie, tasare antero-externa, 109Fractura Gerard Marchant cu deplasare in baioneta accentuata ce asociaza frecvent fractura stiloidei cubitale, Fraciura marginala posterioara Rhea Barton ce asociaza frecvent o subluxatie posterioara, Fractura marginala antetioara Letteneur poate asocia subluxatia anterioara. Fractura Destot articulara produsa prin penettarea seafoidului 2. Clasificarea AO + Radius 2 + Distal 3 > Extntarticulara A 1-3 ~ Partial articulara B 1-3 + Complet articulara C 1-3 Simptomatologie Semnele de certitudine si probabititate ale fracturilor. Apar deformari caracteristice (dos de furevlita Poutceu Colles), deviatic a mainii dorsal/ventral si lateral, ascensionatea stiloide! tadiale si proeminenta capului cubital Dignostic de certitudine Anamneza, examenul clinic si paraclinic (radiografia F + P) Repere pe radiografia normala sunt: stloida radiala cu lem mei distal, iar pe profil unghiul suprafatei articulatici radiale are valori intre 10- 12°, iar unghiul bistiloidian ~30° Evolutia Fraciurile de extremitate distala consolideaza aproape mere {ind un os spongios). Pe iratamentui ortopedic, odata ce exista edem, apar deplasari secundare, Apat frecvent consolidari vicioase der bine tolerate, Leziunile asociate pot fi fracture de stiloide cubitale, fracturi ce scafoid sat luxatia setnilunaralui Complicatiile + Imediate. Deschiderca; leziuni vasculare: leziuni nervoase (nery median in Goyrand-Smith), dezvoltarca unui sindrom de canal compian necesita asocierea la osteosinicza cu placa, a. sectionarli - Tardive, Sindrom algo-neuro-distrofic (frecvent dupa imobilzare prelungita) ~ profilaxia fiind administrarea de vitamina consolidari vicioase freovente, dar bine tolerate; freevent artroze secundare tratate ortopedic (chirurgie fara reducere adecvata); redorile articulare; freevent pseudartroza de stiloida cubitala, bine tolerata, ‘Tratament Tratamental ortopedie consta in reducere sub anestezie locala (Kilina intrafocal Ja pacientii ce nu sunt alergici} si imobilizarea in atela antebrahio-palmara 6 saptamani, prelungita peste cot 2 saptamani (obligatoriu la fracturile ce asociaza smulgerea de stiloida cubitala), Nu se imobilizeaza niciodata in ghips circular post-reducere imediat, Se efectucaza succesiv controale radiografice pentru urmarirea aperitiilor de deplasari secundare (odate cu disparitia edemului, imobilizarea devine large” si pot apatea deplasaci seeumdare), Pentru toate facturile at chirurgical. — pe focar inchis sub Rx-TW si anestezie generale inseamna reducere si fixare cu brose intrafocale (procedeul Kapandi) apoi imobilizare, iculare tratamentul ideal este cel Frac epin etal rats ~ Grete peut cu se Fig = Reducere pe focar deschis cu abord volar (Henry) si fixare cu placa volara, ideal cu suruburi blocate, enceptie face fmetura marginala dorsala unde fixorea se poate cfeciua cu placa dorsala tip butte 105ie Lc A ac at as] = it fracturile deschise sau cu probleme tegamentare fixare pe Jixator exiern ca tretament definitiy, sau ca etapa intermediara Inve de osteosinteza cu placa ‘Schematizare a indicenttlor de tratamient Fractuile cu deplasare postevioar (Poutcanu-Colls, fractile aticulare) 1 4 Fare’minima deplasare 4 Deplasare importants Tratement extopedic Reducere sub aaestezie Cémobilizare) “ y Stabila Tastabila ‘Tratament oxtopedic —_Osteosinteza Kapangji sau placa 108 Fracturle cu deplasare volars (Goyrand-Smith, marginale anterioare) 1 1 stabile post-reducere Stabile post-zeduceze Osteosinteza cu placa volara Tralament ontepedic Fracturi cominutive ce articulare a Fracturl instabile 4 4 Fixetor extern in Osteosinteza cu placa blocate cominutile foarte mari Particularitati la copii Fracturile fa copii au forme particulare: metafizare seut decolari epifizare, Tratamentul este de regula artopedie, reducere sub anestezie (pe masa) si imobilizare; foarte rar necesita stabilizare pe brose, Traumatismele metafizare se corecteaza bine cu cresterea,Tauaiogsoventssee XVIUL Traumatismele mainii Fracturile seafoidiene Etiopatogenie Apar mai freevent ja adultul tanar, majoritatea la barbati, mai des la nivelul mainii dominante (mana dreapte). Mecanismele de producere pot fi indirecte (mai freevent), fracturat de catre stiloida radiala, Smulgerea tubercului de catre ligamentul seafo-lunar. Fracturile scafoidiene sunt fracturi ,problematice” datorita vascularizatie deficitare a scafoidului, Fiind un os acopecit aproape in inuepime de certila, nu are insertii museulare, vasculatizatia find asigurata in majoritatea cazurilor de 2-3 pedicule vasculare, Exista situalli in care vascularizatia este asigurata de pediculi dispus! la nivelal potului proximal, astfel fracturiie de pol proximal producand devascularizarea seafoidului. Datorita vascularizatiei precare se prefera evitarea abordurilor extensivel abordurilor dorsale — rise de devascularizare, Clasificari 1. Anatomopatologie Istmice ~23 ~ Pol superior = Pol inferior Traiect ~ Transversal (Sreevent) = Oblic = Vertical 3.Deplasare ~ Fara deplasare (stabil) ~ Cu depiasare (instabil) 3 108 Tomaso stnnnaian Simptomatologie Durere si impotenta functionala ta nivelul articulatiei redio- carpiene, durere la palpare in tabachera anatomica, durete la miscarea de pivotare efectuata pe raza I (compresie in ax pe police). Dignostic Anamneza, examenul clinic si imagistic (radiografia F, P, pozitia de seris), Exista riscul de nevizualizare per primam a unor fracturi (cel mai freevent cele fara deplasare). Daca tabloul clinic ica insa spre o leziune a scafoidulu, se poste repeta radiografia la 7 zile sau se efectueaza un examen CT. Evolutia Evolutia este favorabila spre consolidare doar a fracturilor istmice si de pol distal. Fracturile de pol proximal pot evolua spre pseudartroza sau NA. Acest tip de fracturi consolideaza lent (endosteala intrucat periostul lipseste) 8-10 saptamani Complicat ~ Imediate. Cand apar in contextul fracturilor-iuxatii carpiene (exp: luxatie trans-scafo-retrolunara a carpulu) + Tardive, Retard in consolidare pana la pseudartroza; redoare anticulara; sindrom algo-neuro-distrofie; NA, ‘Tratament Tratamentul ortopedic este adresat fracturilor fara éeplasare sau cu minima ceplasare sau de tubercul. Se prefera imobilizarca cotului pentru blocarea prono-supinatiei; imobilizarea brahio-palmo- digitala (I falanga a policclui). Imobilizarea se face pentru 6 sapiamani Pesie cot, si imobilizare antebrahio-palmo-digitala pentru 3-6 saptamani (eu policele. Pentru fracturile cu deplasare, in contextul Juxatillor wans- scafo-retrolunare a carpului, tratamentul indicat este cel chirurgical. Se prefera si ca tratament al complicatiilor tardive. Se prefera abordul volar, cel posterior riscand sa devascularizeze scafoidul, Osteosinteza cu surub tip mini Herbert canulat apoi imobilizare.emai cnancvra In pseudartroza, daca fragmentul esi ablatia acestuia. In restul pseudartrozelor te foarte mic, se face ideal ca cele doua fragments sa fie mari) se face cura pseudattiozei cu grefa cottico. spongioasa avand mai multe posibititat Tebnica Matti Russe: pe abord volar cu grefa cortico= spongioasa interpusa intre fragmente si stabilizate prin eompresa en surub Herbert ~Tehnica Kawai-Yamamoto cu grefa cortico-spongioasa pedicutata la patratul pronator, + In psendarteoze asociate cu arttoza radi poate proceda si la artrodeza. Fracturile bazei metacarp I Etiopatogenie Apare mai freevent Ja adultu! tanar indireet (prin lovirea bazei MC I de trapez) Clasificari 1. Anatomopatologie + Extra-articular > Articular ~ Bennett si Rolando 10 arpiana avansata se + print-un meeanisin Fracture Bennett este de fapt 0 fractura luxstie, in care un fragment articular ramane in articulatie, diafiza cu restal fragmentalui articular fiind deplasat de-a lungul abd al police. Fractura Rolando este o fractura cominutiva a bazei (2 fragmente, unul anterior si celalelt posterior), diafiza constituind cel de-al treilea Simptomatologie Dorere si impotentafunetionsla, durere Ja mobilizarea policelui in ax (sernul Verneuil), Dignosticul de certitudine si imobilizate corect, Fracturile acticulare n entru 0 evolutie favorabila, fara artroza secundara, Complicatiile sunt in principal tardive: consolidare vieioasa artroza, redoate si sindrom algo-neuro-distrofic. ‘Tratament Tratamentul ortopedie este adresat fracturifor extraarticulare fara sau cu minima deplasare, sat in fracturile cu deplasare dar stabile dupa reducere, Imobilizare se face pentra 3 saptamani cu policele in ABD si opozitie cu inglobarce falangei proximale. In fracturile cu angulare >30° se efectucazn o reducere sub control Rx-T'V si fixare cu brose percutane. Fractura-luxatie Bennett este in general reductibila facil, dar instabila, in concluzie se efectueaza brosaj percutan folosind tehnica Iselin: © brosa dinspre bara MC I, fragment prin baza MC Il, a Il-a brosa subeapital din MC Il in MCI ce mentine si fixcaza in ABD Fractura Rolando necesita RSFI cu placa in ,T” ideal cu suruburi blocateFigura 36. Pracuarthuetie Bore Fracturi bazale MC I1-MC IV Acest tip de fracturi evolueaza si se trateaza asemanator cu fractutite de MC | Frecturile stabile se imobilizeaza ghipsat pentru 3 saptamanis fracturi instabile ~ reducere si oscosinieza percutan asemnater tratementué aplicat in. fracturile-lisat’ Bennett sau retrograd centromedular cu 2 brose in ,X’ Fracturile diafizare ale MC Etiopatogenie Este implicat un mecanism direet sau indirect (traumaticm direct sau ex: ubiturilor), atomopatologice Angalarea dorsala (unghi deschis volar) ce poate produce deschiderea sau leziuni tendinoase (fecvent in fracturle de Me multiple) Simptomatologi Durere si iny corsala, otenta functionala, deformares cu angulare Dignostic Semne de probabilitate si certitudine ale ftactuilor, dar si darere ta compresia aviala a razei respective la care se adauge o radiogratic fata si obliea, 12 Tratament - Ortopedie: in fracturile fara sau cu minima depasare {racturile stabile post reductional — imobilizare 4 saptamani minim ~ Chirurgical indicat in fracturile ireductibile, instabile post reduetie, cu leziuni tendinoase, ale mai multor MC, fracturilor deschise si fracturilor transverse, * Osteosinteza se poate face cu + Brose percutan —introduse _retrograd centromedular in." * Suruburi pentra fracturile oblice lungi pe focar deschis * Placi cu suraburi, de preferat placi blocate 7 Frac metecarplan ~osteosesa cpnes boca Figura Fracturile de col MC Etiopatogenie Acest tip de fractura este particulara si cel mai frecvent intalnita este fractura de col MC V numita si ,fractura boxeruthui” cu angulare dorsala a fragmentului. Cel mai adesea este implicat un meeanism indirect. Simptomatologic Durere si impotenta functionala, scurtare si Rol a deget V, vizibila facil in flexie, dar si durere la palpare de certitudine ic si radiografie fata si oblica Diagnos Anamneza, examen cl 13Vamabepeesntevre ‘Tratament {Ortopedic: cu reducerea flexumului si imobilizare antebrabio-palmo-digitala (raza IV, V) ~ Chirurgieal prin reducere si osteosinteza percutana cu brose Centromedulare, introdus anterograd pana Ja nivelul subvorultal og capului, Osteosinteza se poate efectua si cu placa eu suruburi blocawe (dezavantajul deschiderit focarutui). Fracturile de eap metacarpian Etiopatogenie Cel mai des implicat mecanism este cel direct (agresiune, cu lun croseut ee se opreste in dintii agresatului), devenind asifel 6 frase deschisa, intens contaminate avand tate sansele spre o evolutic nefavorabila, Necesita tratament chirurgical, toaleta abundenta. daca nu sunt deschise, se efectueaza osteosinieza cu surub mint Herbert sau placa cu suruburi blacate, Fracturile de falange Etiopatogenie Cel mai adesea este implicat un mecar ism direct, Evolutia este in general favorabila, consolidand in ja4 Saptamani. Probleme pot ridica aderentele tendoatelor si consolidarile vicioase ce pot determina deficiente functionale marcaie Tratamentul este in principal ortopedie, imobilizare cu bandaj coaptant + atela de pratectie, 118 ‘Tratamental chirurgical se indica in fractutile deschise, ireductibile, reductibite dar instabile, articulate eu frayment mare, tendoane asociate, Modalitatile de stabilizare sunt: percutan ca 2 brose in .X” retrograd sau anterograd in functie de localizarea fractuci; suruburi in cele oblice; place si suruburi (preferabil blocate). 2 howe Figura 9. Froctoo fkga bets Ca o particularitate, fracturile de falanga distala sunt doja imobilizate, unghia constituind © atela foarte buna (pot necesita evacuari ale hematomului subunghial ex wn ac 102). Luxatiile radiocarpiene Etiopatogenie Cel mai des este implicat un mecanism indirect, dar luxatiile radiocarpiene sunt destul de rare, apar asociate eu fracturi marginale anterioare sau posterioare de radius, prin cadere pe mana in hiperextensie sau hiperflexie Clasificare ‘© Anterioare © Posterioare Simptomatologie Due a impotentafunetionals_(iradiere pe median. deformarea articulatiei radio-carpiene. La palpare apere mocificurea centrlui radio-eapian, 0 posibila semiflexie a degetta, wulburar vasculare sau tulburari nervoase (sindromul de canal cerpian).Fananepeonoite Luxatia radio-carpiana, daca este recunoscuta si redusa imediat, are o evolutie favorabila Complicate pot fi imediate: vasculare, _nervoase, ireductibilitatea seu instabil.tatea; tardive — instabilitatea post artro- sinteza temporara, redoare sau sindrom algo-1 \euro-distrofic, ‘Tratament jaxatiile recunoscute si reduse imediat, stabile, pot fi tratate ertopedic prin reducere si imobilizare pentru 4-6 saplumani. Cele ireductibile, sau reductibile si instabile vor fi traiate chirurgie carpiana cu 2-3 brose, Luxatiile carpiene Etiopatogenie Se produc cel mai freevent printraun mecanism indirect {traumatism eu mana in hiperextensie + pro/sup), sunt de object asociale cu un taumatism de W mare (sofer cu mainile pe yolan in ‘momentul unui impact, fortata hiperextensia mainly Luxatiile earpiene sunt o patologie a aduituli tanar Hiperextensia exagerata produce ruperea ligamentului radio GEpiay Atterior,necesitand o leviune ligamentara importanta pentea a ‘estabilizarandul distal de serailunar cu procucerea lunatie! perinac, Secventialitatea lezis Fetiune Incepe radial si destabitizeaza prin _corpul seafoidului (cu fractura sau prin intervalul scafo-lunat) ;, Seafoidul funetioneaza ca o punte intze randul proximal si cel distal 5, Land spate dislocatia intre cele doua randusi scafoidul se roteste sau se fractureaza —> luxaiatrans-scafo-perilunaca a cerpului ~ Puntea dstala 2 seafoigului si restul carpului se disloca peri Junar Forta transmisa apoi ulnar prin spatiul Poirier (inte lunat si Sapitad apoi fortele rup artculatia Iuno-triquettale ca 0 manifestare » formei cole mai severe ale ‘raumatismului, semilunaral poate fi »arancat” in tunelul ca¢pian 118 ~ Oalia situatie poate aparea in fracturile stloidei radiale, eu dislocatia acestora impreuna cu carpat restant in jurut semilunarului Simptomatologie : Durere si impotenta fimctionala , manifestari vasculare pot insoti, manifestari neurologice pe teritoriului nervului median, piekensiunca scade. Diagnostic pozitiy : F Anamneza (hiperextensia), examen clinic si imagistic. Pe Rx de fata creste suprapunerea serilunarului cu capitarul, scafoidul devine triunghiular. Cea de profil erata pierderea cotiniartati capitat semilunar — radius; semiunarul deplasat anterior: Evolutie : Importanta este recunossterea Ieziunii si reducorea cat mai rapide Complicatiile pot fi imediate: leziuni nervoase (nerv median), ireductabilitate sau instabilitate; tardive — redoarea articulara, sindromul algo-neuro-distrofic sau artroza secundara ‘Tratament Ortopedic. Recuncasterea si reducerea luxatiei prin tractiune cu flexie dorsala a mainii pe antebrat, palparea si impingerea semilunarali aloe apo! flexi vara a maint (posit in care se face si imobilizarea pentru 4 saptamani in flexie de aproximativ 20°) Chirurgical. In lusatiile iredueribile si cele yechi; luxatile asoviate de seafoid constituie un criteria de instabilitate si necesita osteosinteza acesteia suplimentar. Tratamentul chirurgical consta in reducere deschisa si artrosinteza temporara cx brose. In luxatiile vechi ca artroza importanta poate fi Iuata in considcrare si artrodeza Luxatiile carpo-metacarpiene LUXATIILE CARP-METACARP 1 Etiopatogenie Se produc printr-un mecanism indirect cel mai freevent, prin exagerarea ABD policclui. Luxatia se produce intotdeauna posterior 47Simptomatologie Darere si impotenta fanctionala, palparea bazei MC I luxat Diagnostic {anamners, examenul clinic si imayistic (radiografe sau CTIRMIN). Diagnostic diferential cu fractura luxatie Bennet ‘Tratament Ortopedic, Cu reducere prin tratiune in ax si apasarea bazei MC in articulatie urmata de imobilizare 4 saptaman Trstamentul ehirurgical se indica in luxatile ireductibile sau jastabite cu reducere sangeranda, cu incercarea refacerl stricta ligamentului si osteosinteza temporara cu brose. LUNATI CARPO-METACARPIENE RAZE I1-V Etiopatogenie Apare mai frecvent la adultul tanar de sex masculin, printr-un Me ism direct reprezentat de traumatisme violente prin lovite 2 MC. Chasificare Luxatile earpo-metacarpiene de raze L-V pot fi Posterioare (cel mai freevent) 7 in bloe Anterioare \ izolate (a 2-3 MC) Simptomatologic Durere si impotenta fimetionala, palparea bazei MC dorsal, Diagnostic Anamneza, examenul clinic si radiologic (radiografic fata — qureapunerce bazelor MC eu dispatitia spatiului C-MC. profil — dorsal baza MC). Figura 40. Luzate carpometacarpana ‘Tratament : Se practica reducerea sub control Rx Tv si arttosinteza carpo. ‘metacarpiana percutana cu brose. Evolutia este in general favorahila Figura 1 Artasntcacarpo-metscarans ca bro u9XIX. Fracturile pelvisului Fracturite pelvisului reprezintd 0 adevarata incercare in cadrul tmstamentului pacientuli traumatizal. Ele reprezintlv 0. causa importants de morbiditate si mortalitate, Mortalitatea ajuage pena la 30-% in fracturile de bazin instabile, 10-12 % din acest procentaj find dora pierderitor sanguine. De asemenea aceste fractui sunt insojite de alte leziuni osoase si visceral, iar sechelele facturlor de pelvis et eauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organc. Srecestlingrijrlos depinde de disgnosticul corect, rapid si comple Drecum si de tratamental administra in cel mai scurt timp. (2) ETIO-PATOGENIE Mecanismul fracturilor pelviene include accidentele de circulatic, aceHientele de munca , traumatisme de mare violentacare Eanlica asocierea cu alte leziuniMortalitatea ta pacientii instabil hemodinamic ce prezinta o fractura de pelvis este de aprox 27% si creste pana la 55% la cei ta care fractura de pelvis este deschisa (Heatveld si colab, 2008) Fractutle instabile de pelvis sunt fracture cele mai grave. Complicatiile ce pot apates sunt: hemoragia, leziuni ale faculal fenito urinar, leziuni intestate, Jeziuni neurologice, diformitati de pelvis porsistente, scurarea aparenta a membecle: pelvine. Mecanisme de producere a) de mica intensitate Poi aparea in urma unor contractii musculare bruste a atleti, cadet de ta acelasi nivel, accidente domestice, os patclogic (osteoporoza) b) de mare intensitate 120 ~ _ in-urma unor accidente auto, accident de motociclets, accidente de munca, caderi de la inaltime (Q)ANATOMIE Inelul pelvian este alcatuit din doua oase coxale si sacrum, articulate anterior prin simfiza pubiana, iar posterior prin articulatiile sacroiliace, sap int tial Spine Inf. Ant alias "spine Ligamentele pelvine pot tdivizate in patru yrupe: 1) Ligamente care tnese osul saeru cu osu iliac -ligamentele sacroiliace antevioare -ligamentele sacroiliace posterioare -ligementele interosoase 2) Ligamente care unese osul sacru cu ischionul : -ligamentele sacrotuberale -igamentele sacrospinoase 3) Simfiza pubiana 24) Ligamentele sacro-coceigiene Stabititatea inelului pelvin tine de integrtatea complexului posterior sacro-iliae care include -articulatia sacroiliaca “Tigamentele sacroiliace, sacrowiberozitare si sacrospinoase ~muschii si fascia planseului pelvin Tigamentele sacroiliace posterioare, extrem de putemive ‘mentin pozitia normale a osului saeream in pelvis Ligamentele sacrospinoase rezista rotaticiexterne a hemibazinului Ligamentele sacrotuberozitare rezista fortelor rotationale in plan sagital. Fortele majore care actioneaza asupra peivisului sunt : rotatia extema, rotatia interna, forfecarea verticala, fiecare dintre ele producand un diferit tip de fractura a pelvisului Vascularizatia este bogat reprezentata, provenind din artera ilfaca interna, care ia nastere din artera iliaca comuna, Plex! lombo sacral se intinde anterior si lateral Tigers Bigs clo pan 12 (3)CLASIFICARE ~ cea mai actuala si importanta pentru stabilirea conduitei tetapeutice este clasificare Tile tip A : stabile “Al: fracturi de pelvis care nu inteteseaza inelul pelvian -A2: fiacturi stable ale inelului pelvian ~Tip B: fracturi verticale stabile, rational instabile BI: open book » (disjunetie simfizara sau frectura e ine! anterior, produse prin conipresic antetoposterioara) B2: fracturi homolaterale produse prin compresic laterala B3: fracturi contralatercle produse prin compresie acerala ~Tip C : fracturi vertical si rotional instabile C1 : fraeturi unilaterale de are anterior si posterior C2: fracturi bilaterale de are anterior si posterior C3 : fracturi cu camponenta acetabulara 23eampite Corsate patty abe son unseen Figirs 3 Cesiiices Rais Rane (4)Diagnosticul fracturilor pelvine : Elementul fundamental este aprecierea gradului de instabilatate al pelvisului traumatizat,atftudinea terapeutica depinzand in introgime de acest factor. Anamneza trebuie sa fie exacta, cvea ce poate indruma spre un anumit tip de leziune precum si prezenta saw nu a unui element de urgenta ce trebuie imediat rezolvat. + evaluarea clinica incepe prin testarea functiilor vitale Airway , Breathing , Circulation, Disability(ABCD) ; © se initiaza resuscitarea in cazul leziunilor amenintatoare de viata © evaluarea leziunilor la nivelul eapului, toracelui, abdomenului si coloanei vertebrale © identificarea tuturor leziunilor la nivelul extremitatilor si pelvisului cu evaluarea statusului neuro-vascular ; + instabilitatea pelvina poate duce la incgalitati de membre implicand scurtarea membrului inferior de partea afectata asociate sau ‘mu cu modificari rotationale ia nivelul pelvisului : ~ testul de compresiune antero-posterior si Iateral pentra evaluarea instabilitatii trebuie efectuat o singura data , odata intrerupt procesul de formare a trombusuluii ce apate datorita hemoragiei retro peritoneale este foarte greu de reactivat datorita hemodilutiei prin administrarea —lichidetor intravenoase si privarea organismului de faciori de coagulare folosit in trombusut initial ; contuaiile si tumefactiile importante la nivelul flancusilor si fesetor indica o hemoragic importanta ~ palparea suprafetei posterioare a pelvisului poate pune in evidenta un hematom important, un defect osos reprezentand fractura sau o dislocatie a articulated sacro-itiace ; = perineul trebuie inspectat cu atentie pentre evidentierea leziunilor aprarute in eazal fracturilor deschise ; 1085. Monitorizarea statusului_hemodinamic: hemoragia fetroperitoneala se asociaza cu pierderi importante de volum sangvin intravascular ; etiologia acestci hemoragii este reprezentata de leziuni la nivetul plexului venos din pelvisul posterior sau din Jeziuni la nivelul arteretor iliave interne sau externe ; leziunile vaselor mari due le hemoragic masiva cu instabilfiate hemedinamica importants st Pierderea pulsului distal ; accasta necesita de multe ori explorarea chirurgicala imedista pentru controlul hemoragiei ~ optiunile pentru controlul hemoragiei -aplicarea unui fixator extern aplicarea si strangcrea unui cearcea? in jurul pelvisului ~ aplicarea unui fixator extern posterior tip C-clamp ~angiografie si cmbolizare ~ -ul intrapelvin Timp Tofounagnarg) ~~} Ak ite dh Seb apr irene ao ae Hee f 6. Evaluarea statusului neurologic: plexui tombo-sacrat si radacinile nervoase pot fi afectate 7, Bvaluarea leciunilor din sfera genito-urinare si tractul gastrointestinal -leziunile de vezica urinara (20%) -leziunile ureterale (10%) mai frecvente la barbati Perforatiile ano-rectale prin fragmente osoase, sunt considerate fracturi deschise putemic contaminate si trebuie tratete ca atare ; ()lmagistica : Radiografia simpia AP de bazin (pe linia sacro-ischiadioa se pot observa disjunctiile miei)Figura Rv baz LL sacra ~ oblica alata: bazinul inelinat la 43 de grade pe soldul bolnay «inlet view » ~ oblica cbturatorie : bazinul inelinat la 45 de grade pe soldul sanatos : « outlet view ~ Se pot efectua si radiografii de sold si de coloana lombara cr In fracturi dubte verticale pentru aprecierea stabilitatii In fracturi acetabulare ; 4n fracturi propuse pentru RSF Permite reconstructia tridimensionata 128 RMN Pentru evaluarea partilor moi (6) Tratament ; ‘© sunt leziuni dificil de tratat © tratamentul variaza de la spital la spital Tratamentul conform clasificari TILE, |. Stabile (Al A2); fracturi stabile cu deplasare minima pot fi alate cu succes prin mobilizare cu sprijin partial si tratament simptomatic 2. « Open book » (B1) -diastazis < 2 em, mobilizare cu sprijin partial si tratament simptomatic -diastazis > 2 em, fixator exten sau osteosinteza cu placute si suruburi 3. Compresie laterala (B2 B3) Ipsilateral, nu necesita stabilizare ~ Contralateral (bucket handle): = pentru inegalitate de membre < 1,5 em nu este necesara stabilizare, pentru inegalitate > 1, 5 em fixator extern, reducere si osteosinteza;, 4. Instabilitate verticala si rotationala (C1, C2, C3) + Fixator extern cu seu fara tractiune scheleiala sau reducere si osteosinteza ni terapeutice pentru fracturile (6.1) Op pelvine : |. Fixatorul exter 129SSte'un cadru metalic rectangular montat pe 2 sau 3 pini fixati cmcasta iliaea anterioara ; planul de recuperate postoperator este unmatoral ;_frasturile prin mecanism de compresie laterala Lxaiot extern 3-6 saptamani urmat de mobilizare in funetie te leziunite asociate roa tile prin mecanism de compresiune anteroposterioara : fixator extern 8-12 saptamani urmat de moos are 5 _ fractuti prin mecanism de forfecare: fixator extern pentru | sapiainani, control radiologic pentru. evidentierea conselidan lum de mobilizare ; acest tip de ftactura poate nevesita reducere of osteosinteza pe facar deschis ; 2. Fixarea interna Prin fixare intema stablitatea pelvisului este supcrioara celet obtinute prin fixare externa ~ fracturile de aripa itiaca : reducerea si osteos! focar deschis cu plaei si suruburi ~diastazisul simfizei pubiene: fixate cu plact si suruburi prin laparotomie fracturile sacrulul fixate cu buloane eransiliace, suburi saeroiliace sau placi si surubu “luxatie sacroitioce unilaterala : fixare eu surubuti sacroiliace sau placi sacroiliace prin abord anterior aluxatie sacroiliaca posterioara bilaterala instabila fixare eu placi si suruburi, sau surubuti sacroiliace teza pe 3, Fracturi deschi fare cant fa8® stabilizarea fracturi, controll hemoragiei si ‘ssuscitare este necesara evaluarea eventualelor leziuni ano- rectale ot genito-urinare 130 EGA, Fraura sor eer nes boone Paras vee Hee TAT (6.2) Plan terapeutic postoperator : obiectivul este mobilizarca cat mai rapida 2 pacientului -profilaxie impottiva accidentelar tromboembolice prin + ciorapi de contentie ~ heparina cu greutate moteculara mica -examinati Eco Doppler periodice -Kinetoterapie respiratorie -plan de mobilizare & pacientutui dupa cum uemeaza -sprijin total pe membrul sanatos dupa cateva zile feel+ sprijin partial saptamani” PTilt Partial pe membrul efzctat pentru cet minim 6 ~ sprjin total pe membrul afectat dupa 12 saptamani cea mai utilizata este clasificarea Judet —Letourne! ; > cuprinde 10 tipuri de fracturi : 5 principale si 5 asociate 1) leziuni elementare -perete posterior -coloana posterioara -perete anterior -coloana anterioara -transvers 2) leziuni asociate -fractura tip «T » -coloana posterioara si perete posterior -coloana anterioara /posterior hemitransversa -transversa si perete posterior -annbele coloans Figo 5, Ciafiaren fr 38(4) Diagnostic clinic : * evaluare tip ABCD (vezi traumatismele pelvisului) * tebuie Tuata in considerare varsia pacientuui, complexitatea Haumei, prezenta leziunilor asociate, starea medicala yeneralae Pacientului deoarece acestea pot aftcta decizile terapeutice st Prognosticul pacientului * cvaluarea statusului neurovascuter(leziuni ale netvului seiatie pot pare in aproximativ 40% din fraclurile coloanei posterioare) © leziunile de parti moi (ebraziuni, contuzii, hemozagii subcutanate) )lmagistica : * in radiografia de bazin — fata se pot observa umatoarele repere anatomice : linia ilio- pectinee (limita eoloanei anterioare), linia ilio ischiadica, limita coleanei posterioare, Sprancenele acetabulare anterioara, posterioara Si superioara ; * radiogratia oblic-alara evidentaza teziuni la nivelul coloanei Posterioare, aripi iliace si peretele anterior acetabular * radiografia oblic-obtratorie evidentiaze leziuni io nivelul coloanei anterioare si peretclui posterior acetabular 138 Figura 3 Raps redolasce me + tomografia computerizata (CT) poate aduce iaformatii suplimentare legate de fracturile impactate ale peretelut acetabular corpi liberi intraarticulari, gradul de Cominutie. si intepriates 30 articutatiilor sacroiliace ; permite reconstruct Figura) CT cu reconstnasie 30(6)Tratament : Scopul tratamentului este refacerea cat mai anatomica a Suprafete) articulare pentcw a preintampina eparitia uricorel © 138, (A)Tratament conservativ ortopedic 1. Indicatiie tratamentului conservativ * deplasarea_mai mica de 2 mm le nivelul domulei articular cu mentinerea congruentei articulatied femuro- acetabulare si ipsa fragmentelor asoase _libere intraarticulare * fracturi acetabulare cu teiect transvers in care ‘congruenta articulara este mentinuta ; 2. Metode de tratament conservativ : © repaus Ja pat 6 saptamani urmat de mers cu inearcare Progresiva pana la 3 juni in fimcwurile fara sau cu minima deplasare * _tractiune 6-12 sptamani prin metodele: (@)Bohler- supraconditiana pe atela Braun cu tactiune 8-10kg (b)Putti— verticala prin marele trohanter cu tractiune 4-7 kg (c)Dubla ~ supracondiliana si verticala B) Tratament chirurgical : cand nu exista luxatie de sold reducerea si ostesinteza pe tocar eschis trebuie efectuat in intervalul 3-10 zile post iactuta : calusul post fractura face diffcil tratementul chirutgical incepand cu a treia saptamana post traumatism ; abordurile chirurgicale pentru acetabul includ — abordul Kocher-Langebach, (posterior, postero lateral) ilio inghinal (anterior), Stoppa (mixt; nici un akord chirurgical nu ofera acces pentru toate tipurile de fractura; clasificarea preoperativa & fracturilor este esentiala pentru alegerca abordului chirurgical potrivit; 1. Indicatiile trameniului chirurgical deplasare mai mare de 3 mm intre fragmentele fracturale indepartarea unui fragment osos liber intrearticular refacerea congruentei femur acetabulare reducerea unei fracturi luxatii de sold ireduetibila prin metode onopedice 2. Metode de tratament chirurgical : + penizu fracturile peretelui posterior se folosese surubuti sau placi de reconstructic ; + pentru fracturile transversale se folosese placi de Teconstructie pentru posterior si suruburi pentiu cotoana anterioara ; ‘+ pentru peretele sau coldana anterioara plaei reconstructi¢ si suraburi; ‘+ pentru fracturile cu deplasare ale tameipatrulatere se folosese placi in corsola asociate cu pale’ de reconsteuctie suruburi ; 19Trainees oressare 140 Prineipii terapeutice postoperatorii : - vee Pentru profilaxia osificatilor hetcrotopice se foloseste indometacin si/sau radioterapie eparina cu greutate moleculara mica asociate cu ciorapi | de contentie pentru. —_profilan; trombembolismului Kinctoterapie respiratorie mobilizatea cat mai rapida a pacientulu 4 6-8 saptaman: postoperator mobilizarea cat mai rapida @ pacientului in concordanta cu rezultatele imagistce post chirugicale (4) Complicatii : o y vy leziuni nervoase, sciatic, nerv femurai si fesier superior rezultate in urma fracturii sau fatrogen dupa tratamentul chirugical osificarile heterotopice neeroza vasculara fa nivelul capelul femural freeventa in fracturile-luxaxie infect accidente tromboembolice artioza inegalitati de membre 141XXI. Luxatiile traumatice ale soldului Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite ca o picrdere completa a relatiilor normale dintre capul femural si cotil atat de stranse din punct de vedere anatomic si hiomecanic Stabilitatea articulatici soidului este realizata de factori ososi (Configuratia exttemitatilor osoase), capsulo-ligamentati si muscular Cele doua suprafete articulare aproximativ concentrice sunt unite de 0 capsula intarta de ligamente foarte rezistente la tractiune: ligamentul ilio-femural (Bertin), cel mai paternic din organism, ligamentul pubo-femural. ligamentul ischio-femuraligamentul inelar. si zona orbicalaris si Mgamentul rotund intraarticular, Acest aparat capsulo-ligamenter este foarte puternic deoaroce trebuie sa raspunda ta © gamma mare de solictari in toate planurile, ligamentele actionsnd ca Tuctor stabitizator in sensul unui control al miscarilor Etiopatogenie © luxatie traumatica de sold este totdeauna consecutive unui traumatistn violent asa cum rezulta din accidentele de circulatie. caderile de la mare inaltime si este mai frecventa la barbati tiner! Mecanismul de producere este _obisnuit indirect, {reumetismal aetioneaza pe fernur in axul sau si in funotie de poritia

You might also like

• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5813)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)