—. Soo en Factura No 898269 ei 4a ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SENORA DEL PILAR (ALDANA-NARINO) cea Nits 800192678-0-1 Cod Habilitacion: 520220150601 Dir. ALDANA NARIHO Tel. 7777290. es. DIAN No 19763000380824 do 10/09/2019 hasta 09/09/2021 desde 38816 haste 1000000 Cliente: YALLAMAS OTROS MUNICIPIOS Ragimen: Subsidiado Fecha Fact, 03/09/2020 x #37000084-5, Contato: RECUPERACION Autorizacto PASTAS PANTOUA SAIVEL FERNANDO Fecha Nac: 04/03/2017 zaad: 3 Atos 5 Meses Wo Historia: 1085951154 Municipio: IPIALES (1) Profesional: ARTEAGA ROMO JAVIER ABDIAS Tdentifie: FC ‘Direco: VEREDA CHITAITRA Bepecial. MEDICINA GENERAL 108595115¢ Estrato: OTROS KPIOS telefono: 3137275678 ‘tipo Atane: AXBULATORIO Fiispearer 03/09/2020 03:33:00 pom. F-Rgeere, 09/08/2020 03:33:00 p.m. Ex bgeeso: Z001-conttot Dp saLtD DB RUTIIA Bel No eedige: _Deecripcion! : a anti, v.Univarie: Val Totat: SSoult-01 _‘alvendovel 20 al suspencion oral jarabe 400 x4/20m) i Tote Tae Siasesend-o2 tertone sutfato erabe 120 al arabe 49/100 mi : 270 2130 QSoosnce-o). Wicanina "A" s0000 Gr" Capsule 30000 UF i 200 209 ramacin 4328 : Hl Pentosa woponsabeh tatiauei — Poren Yeclente'/MRopransbie Fatal recturede iiss so eee vaion weTo A PRGAA Poms weuweS Ordos MCTeIes ans aeUttam _ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SERORA DEL PILAR (ALDANA-NARIAIO) ‘ana ‘codigo de habilitacion 520220150601 Nit: 900192678-0 — Dir. ALDANA NARINO Tel. 7777290. FORMULA MEDICA CONSULTA EXTERNA. Pactene PASTAS PANTOJA SAMUEL FERNANDO Foto No: 72153 Ne MISTORIA: 1085951154 DAD: 3 Aos 5 Meses ‘Admision No: 436179 ToewriricActON: RCI085951154 ‘sexoasculino TELEFON: 3137275678 EMPRESA: MALLAMAS OTROS MUNICIPIOS, FC. AE' 04/03/2017 MUNICIPIO: IPIALES (N) REGIMEN ‘Subsidiad FECMA: 03/09/2020 03:24 pum. DIRECCION: VEREDA CHITAITRA bixckosTico: 2001-CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL HIRO ‘Me codigo Deserpcton, cant 2 230417-01—albenaazol 20 mi au, sapencion oral 400 mg/20m1 (Jarabe } Dositicaion: 10 cus a BESATUNS VIA: ORAL Z 2 0199€3970-01 Ferroso sulfate 38 be 120 ml 4g/100 m1 (Jarabe } Dosificaion: 2 CHS AL DIA VIA: 1 @r0«868-02 vitamine A so000 ur 50000 Ur (capsule) Donksseaton: NA TOHR VIA: ORAL ‘ PmOPESONA —ARTEGAROWD IVER DUS Male Powcleyn =a 2 Papa ne 1 Fechner: sH0272 esate eoPris de Povabilidad ing lx GetSotictudesCertficadoBySol B imprimir PORTABIL‘GAD NACIONAL EPS, all i Teaige SSE LA COORDINACION DE AFILIACION Y REGISTRO DE MALLAMAS EPS-I CERTIFICA QUE: El usuario(2) PASTAS PANTOJA SAMUEL FERNANDO identificado(a) con RC No. 1085951154 tiene una solicitud de Portabilidad vigente en el Municipio de ALDANA - NARINO durante el Periodo 21-agosto-2020 hasta 31-diciembre-2020 - Migracién Temporal (4 meses 10 dias ). Los servicios requeridos por el usuario deberén ser prestados en IPS E.S.E, CENTRO DE SALUD NUESTRA SENORA DEL PILAR. NIT: 900192678 Para constancia se firma a los 21 dias del mes de Agosto de 2020. Valido por 7 dias a partir de la fecha de su generacién y aplica dnicamente para atenciones en salud, JHON JAIRO BASTIDAS COORDINACION DE AFILIACION Y REGISTRO MALLAMAS EPS INDIGENA Carrrera IN 4-56 Av Panamericana Tpiales - Colombia PBX: 7731757 - 7738725 - 7738726 aseguremiento@mallamaseps.com.co het 217082020, 0249 p. a