to Tactura No 697804 “ne ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SENORA DEL PILAR (ALDANA-NARIHO) cad Nit: 900192678-0-1 Cod Habilitacion: §20220150601 Dir. ALDANA NARIRO Tel. 7777290 Cliente: HALLAWS OTROS MUNICIPIOS Ragiman: Subsidiade Fecha Fact. 25/09/2020 muse #3 7000084-8 contrato: Pye Autorizacio CUAICAL CHALPALTAR DAYANA CAROLINA Pacha Nac: 29/07/2002 aad: 19 Atos 1 Mes Mo Historia: 1004542869 Hdantifie: TI 1004542869 Eateato: OTROS MPrOS Mansespio: ALON (1) Direce: ALDANA telefono: 3235149154 Profesional: CAICEDO INSUASTY ROSA HELEN Rapeckal. ENFERMERA PROFESIONAL —FApo Ateno: ABULATORIO Fetngreso: 25/09/2020 10:39:00 a.m. F.Rgraao: 25/09/2020 10:39:00 a, m DE Rgreso: 1304-SUPERVISION DEL USO DE DROGAE ANTICONCEPTIVAS codigo: Deseripcton: cants. V.Unitarie: val Total: 13854-02—Medroxiprogesterona + Cipionato Estradiol Agpolla 25ng/2ml 1 6.525 6.525 FRRMOCTA 6.525 “Reap sca: Firm Total Facturado: 6.525 ‘copago: ° VALOR NETO A PRGAR POR: MALLAMRS OTROS MuNICTPIOS 6.525 Facturacion-MELIDA Pagina Me: 1 Fecha Vencimsente: 27/11/2020iLtameua cENTRO DE SALUD NUESTRA SENORA DEL PILAR (ALDANA-NARINO) cr Pa codiao de habiltacion 520220150601 Nit: 900192678-0 oe Dir. ALDANA NARINO Tel. 7777290. FORMULA MEDICA CONSULTA EXTERNA. PACHENTE: CCUAICAL CHALPALTAR. DAYANA CAROLINA Foo No: 72565, NoMISTORIA: 1004842869 EDAD: 18 Afos 1 Mes ‘Admision No: 437679 oenrirteacton: T11004542869 sexo,Femenino ‘TELEFONO: 3735149154 EMPRESA MALLAMAS OTROS MUNICIPIOS, FEC. MAC: 29/07/2002 MUNICIPIO: ALDANA (N) REGIMEN: Subsilado "FECHA: 25/09/2020 11:51 a, m_DIRECCION: ALDANA Dbiagnosrico: 2304-SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS : No codigo Descripcon. ‘cant [EntregedDuracon del Tratamientor 1 |13884-02 Medroxiprogesterona + Cipionato Estradiol 25mg/3mi | 4-Cuatro fplicar el dia de hoy |(@mpolla’)“DosserearoN: ‘Una mensval VIA: Intramuscular refunds OBSRVACTONES: Proxino Fetizo y aplicacion el Esvoctubre, 25 novienbre y 25 diciembre, se cita nueva | formulacion ei 25 enero 2021 Foner: apenas scacon Fama Fen npresen: 24239 at etMALLAMAS Consulta de Afiliados en Linea A tates del afiiado Fecha de Consulta 2111012020 02:28:51 p.m. Nombre CUAYCAL CHALPARTAR DAYANA CAROLINA Documento 1004542869 Departamento NARINO Ciudad ‘CUMBAL PS Primaria ESE HOSPITAL CUMBAL Estado Activo Régimen Subsidiado Nivel Sisben N Solicitudes de Portabilidad Vigentes 1D 44965 Periodo Desde: 25.jun.-2020 Hasta: 31-d) .-2020 Tipo Migracién Migracién Temporal (6 meses 6 dias ) Fecha Solicitud 25-06-2020 00:00 Res. Temporal ALDANA - NARINO Motive Salud Medio Solicitud Teléfono Colular 3235149154 Estados) + En Trémite | 25/06/2020 + Aceptada | 25/06/2020 | ESE. CENTRO DE SALUD NUESTRA SENORA DEL PILAR