&° Consentimiento informado aye \osqur tdentificado (a) con documento de identidad N° WO. NLA -de_ Povolnr eee. identificado(a) con documento de identidad N°_7.742. 1e3, de {7 /ever 20, » quien como estudiante de Psicologia ha puesto en conocimiento mi participacién a (ofa i - través del ejercicio de. Emo Goi Sue50, 5 el cual se desarrolla con fines estrictamente académicos. Asi mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier momento. Los limites de la confidencialidad y manejo de informacién y datos segin disposiciones de ley INFORMACION QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un psicdlogo en formaci6n (practicante) del programa de Psicologia dela Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estar supervisado por un docente del curso de Psicofisiologia, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificacién requerida para el ejercicio de dicha funcién de acompafiamiento. Se me informa y acepto, que nose vera afectada mi intimidad y derecho al anonimato. Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética dela APA (American Psycholégical Association). Acepto las condiciones que se me presentan, dado en Blorens , el dia_SJeto ___ del_ mes de Fovium byedel afio 2.020, Para constancia se firma la conformidad. Nombres y apellidos del participante_“21(n.a Alruncdua aye. i L rirma_2Ln/ Identificaéién Ue. 61-7 Fecha (Afio Mes Dia) 2.032) /-7- e Escaneado con CamScannerActividades a desarrollar La activaci6n de las estructuras a los estimulos a los que nos ejercicio practico Io siguiente’ Visualizar el video Aplicacién del cuestionario y baremacién del ejercicio. Cuestionario de Pittsburg de Calidad de suefio. Fecha: _O} —WOV~ 2579 __ Edad: 2 Genero: =Feone nwo Nivel educativo: Ninguno. Primaria, , Bachillerato_ , Universidad. ¥ Nivel de Ingresos: Ninguno. , Menos de 1 salario minimo. Entre 1 y 2 salarios minimos_%___, entre 2 y 3 salarios minimos. Instrucciones: Las siguientes cuestiones solo tlenen que ver con sus habitos de suefio durante el Ultimo mes. En sus respuestas debe reflejar cual ha sido su comportamiento durante la mayorfa de los dias y noches del pasado mes. Por favor, conteste a todas las cuestiones. 1.- Durante el ultimo mes, écuadl ha sido, normalmente, su hora de acostarse? 030 O on 2.- éCudnto tiempo habra tardado en dormirse, normalmente, las noches del Ultimo mes? (Marque con una X la casilla correspondiente) Menos de15 min | Entre 16-30 min _| Entre 31-60 min [Mas de 60 min 3. - Durante el ultimo mes, éa qué hora se ha levantado habitualmente por la mafiana? 06. 200m 4.- éCudntas horas calcula que habrd dormido verdaderamente cada noche durante el Ultimo mes? A bevaS 5.-Durante el ditimo mes, cudntas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de: a) No poder conciliar el suefio en la primera media hora: Ninguna vez en el ultimomes ( ) Menos de una vez ala semana ( ) Una 0 dos veces ala semana (_) / lia, Escaneado con CamScannertO} f) 9) Tres o mas veces a la semana ( 0 Despertarse durante la noche o de madrugada: Ninguna vez en el ultimo mes () Menos de una vez a la semana ( ) Una o dos veces ala semana ( Tres o mas veces a la semana (’) Tener que levantarse para ir al bafio: Ninguna vez en el titimo mes () Menos de una vez a la semana () Una o dos veces a la semana () Tres o mas veces a la semana (\) No poder respirar bien: Ninguna vez en el ultimo mes ( Menos de una vez a la semana ( Una o dos veces ala semana ( Tres 0 mas veces ala semana ( Toser o roncar ruidosamente: Ninguna vez en el ultimo mes ( Menos de una vez a la semana ( Una o dos veces alasemana ( Tres o mas veces ala semana ( Sentir frio: Ninguna vez en el ditimo mes ( Menos de una vez a la semana ( Una o dos veces ala semana ( Tres o mas veces ala semana ( Sentir demasiado calor: Ninguna vez en el Ultimo mes ( Menos de una vez a la semana ( Una 0 dos veces alasemana ( Tres o mas veces alasemana ( Escaneado con CamScanner 85% om 75-84% 1 65-74% 2 <65% 3 Puntuacién item 4:_() Escaneado con CamScanneritem 5: Perturbaciones del suefio Examine las preguntas n°Sb-j y asigne la puntuaci6n para cada pregunta: Respuesta: Ninguna vez en el tiltimo mes Menos de una vez a la semana Una 0 dos veces a la semana Tres o mas veces a la semana Puntuacion 5b_2. Puntuacién 5c_2 Puntuaci6n 5d_3 Puntuacién 5e_3. Puntuaci6n 5f_3 Puntuacién 5g_0 Puntuacién Sh_ Puntuaci6n Si_2= Puntuacién 5) © Sume las puntuaciones de las preguntas n°Sb-j: Suma puntuaciones 5b-j:_15. Asigne la puntuacién del item 5: Respuesta: Puntuacién: 0 0 19 1 10-18 Dee 19-27 3 Puntuaci6n: 0 1 2 3 Puntuacién item 5:_2- Escaneado con CamScanner |item 6: Util jizacién de medicacién para dormir Examine la pregunta n97 y asigne la puntuacion Respuesta: Puntuacién: Ninguna vez en el titimo mes o- Menos de una vez a la semana 1 Una 0 dos veces a la semana 2 Tres o mas veces a la semana Puntuaci6n ftem 6:_O item 7: Disfuncién durante el dia Examine la pregunta n°8 y asigne la puntuacién: Respuesta: Puntuacién: Ninguna vez en el Ultimo mes o~ Menos de una vez a la semana 1 Una 0 dos veces a la semana 2 Tres o mas veces a la semana 3 Puntuaci6n Pregunta 8:_0 Examine la pregunta n°9 y asigne la puntuacién: Respuesta: Puntuaci6n: Ningtin problema o7 Solo un leve problema 1 Un problema 2 Escaneado con CamScannerUn grave problema Sume la pregunta n°8 y la n°9 Suma de la Pregunta 8 y 9:_© Asigne la puntuacién del item 7: Suma de la Pregunta 8 y 9: 0 1-2 3-4 5-6 Puntuacién PSQI Total sume la puntuacién de los 7 items Puntuacion: ow 1 2 3 Puntuaci6n item 7:__O puntuacién PSQI Total:_+ Escaneado con CamScanner