You are on page 1of 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MENGENAT MENGIKUTI KENORMALAN BARU FK UNCEN DALAM RANGKA PENGENDALIAN COVID-19 DI INDON! Nama Lengkap : Yuliana Sanda NIK + 9104014507640004 Alamat sal JI. Pongtiku (Nabire) ‘Alamat di Jayapura: Belakang Jasaraharja No telp Ortu/wali(Hp) : 085244633049 Nama Mahasiswa _: Welmina Natalia Punyanan Notelp mhs (Hp) _: 081213840475 Saya sebagai orang tua/wali, telah mengetahui dan menyetujui tujuan anak saya menjalani proses pendidikan profesi dokter di FK UNCEN berupa : (tandai dengan tanda 7) Y Proses Pembelajaran Jarak Jauh ** 1D Proses Pembelajaran Tatap Muka / Langsung/Hands On di ** 1D Rumah sakit Pendidikan O Fakultas Kedokteran : O Tutorial Skill Lab Y Ujian Lokal (Teori/OSCE) 0. UKMPPD Dengan Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Nomor : 1081/UN20.1.8/KM/2020 tentang Potunjuk Teknis Kepaniteraan Klinik Pada Masa Pandemi COVID 19 Program Studi Profesi Dokicr Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih_ maka dengan ini saya menyatakan pahwa kondisi keschatan anak saya berada dalam keadaan sehattidak sehat*** (Lampirkan Surat Keterangan Pemeriksaan Rapid Test). Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar dan seluruh dokumen yang saya lampirkan adalah asl. Saya akan membebaskan FK UNCEN dan UNCEN juga Rumah Sakit Pendidikan dari segala tuntutan, gugatan, tangeung jawab hukum, dan/atau Kenugian timbul akibat proses pembelajaran yang dilaksanakan oleh anak saya dan akibat Ketidakbenaran atau ketidakakuratan dokumen terkait surat pernyataan yang saya berikan. Jayapura, 17 September 2020 ‘ mine Dut Tanda tangan & Nama Lengkap ** mencentang yang sesuai *** coret yang tidak d

You might also like