SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MENGENAT
MENGIKUTI KENORMALAN BARU FK UNCEN DALAM RANGKA
PENGENDALIAN COVID-19 DI INDON!
Nama Lengkap : Yuliana Sanda
NIK + 9104014507640004
Alamat sal JI. Pongtiku (Nabire)
‘Alamat di Jayapura: Belakang Jasaraharja
No telp Ortu/wali(Hp) : 085244633049
Nama Mahasiswa _: Welmina Natalia Punyanan
Notelp mhs (Hp) _: 081213840475
Saya sebagai orang tua/wali, telah mengetahui dan menyetujui tujuan anak saya menjalani
proses pendidikan profesi dokter di FK UNCEN berupa : (tandai dengan tanda 7)
Y Proses Pembelajaran Jarak Jauh **
1D Proses Pembelajaran Tatap Muka / Langsung/Hands On di **
1D Rumah sakit Pendidikan
O Fakultas Kedokteran :
O Tutorial
Skill Lab
Y Ujian Lokal (Teori/OSCE)
0. UKMPPD
Dengan Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Nomor : 1081/UN20.1.8/KM/2020 tentang
Potunjuk Teknis Kepaniteraan Klinik Pada Masa Pandemi COVID 19 Program Studi Profesi
Dokicr Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih_ maka dengan ini saya menyatakan
pahwa kondisi keschatan anak saya berada dalam keadaan sehattidak sehat*** (Lampirkan
Surat Keterangan Pemeriksaan Rapid Test).
Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar dan seluruh dokumen
yang saya lampirkan adalah asl. Saya akan membebaskan FK UNCEN dan UNCEN juga
Rumah Sakit Pendidikan dari segala tuntutan, gugatan, tangeung jawab hukum, dan/atau
Kenugian timbul akibat proses pembelajaran yang dilaksanakan oleh anak saya dan akibat
Ketidakbenaran atau ketidakakuratan dokumen terkait surat pernyataan yang saya berikan.Jayapura, 17 September 2020
‘ mine Dut
Tanda tangan & Nama Lengkap
** mencentang yang sesuai
*** coret yang tidak d