Protocol de diagnostic al insuficiengei cardiace(adaptat dupa ghidul Societatii Europene de Cardiologie si Societatii Romane de Cardiologie ul de diagnostic al insuficientei cardiace in context non-ncut Un algoritm pentru diagnosticul IC in context pon-acut este reprezentat in Figura 4.1 Diagnosticul IC in context acut este discutat Sectiunea 12 acienfii care se prezintd cu simptome si semne pentru prima oara, in cabinetele Ge medicinal de familie sau in ambulator (Fabel 4.1), Probabilitatea de IC ar trebui mai intdi « baza istoricului pacientului (ex. boalA coronariana, hipertensiune arteriala, consum topnee), a examenului obiectiv (ex., edeme iugulard crescuta, soo apexian deplasat sia EKG-ului de repaus. Dacé toate elementele sunt normale, IC ste putin probabila si trebuie luate in considerare alle diagnostice. Daca cel purin un element est disurarea PN plasmatice, Pentru ei identifica pe cei care au nevoie de ecocardiografie (© ecocardiograma este indicat atunci cfd nivelul PN trece de pragul de excludere sau cand hivelurile plasmatice ale PN nu pot Ai evaluate), 078-78 Diagnosticul insuficientei cardiace eu fractie de cjectie pastra emne de Diagnosticul IC-FEP, in special la varsinicii cu comorbiditai itt (galop), juaulare turgescente 3,£KG orice anomalie 1 factor + Evaluare peptidelor natriuretice;n J este disponibila de rutina Peptide natriretice aisponibile - ICimprobabilé se | nT proBP2 125 9g/m! sn ane 235 pe/m! a diagnostic | Normal ECOCARDIOGRAFIE form para IC este cenfirmata se cats erioloria ss Instiie-prezenta simptomelor si/sau semnelor IC (Tabel 4.1) ~ FE ‘pastrata’ (FEVS > 50% sau 40-49% pentru IC-FEI) ~ niveluri crescute ale PN (BNP >35 pg/ml si/sau NT-proBNP~125 pg/ml) ~ obiectivarea unor alterari cardiace funcfionale si structurale care pot sta la baza IC (pentru detalii, vezi mai jos) ~ incaz de incertitudine, un test de stress sau o maisurare invaziva a presiunilor de umplere crescute ale VS pot fi necesare pentru confirmarea diagnosticului (pentru detalii, vezi mai jos) Evaluarea inifiala consta intr-un diagnostic clinic compatibil eu algoritmul prezentat mai sus gi'0 evaluare ecocardiografica a FEVS, Cut-off-ul de 50% pentru un diagnostic de IC-FEP este arbitrar; pacientii cu o FE intre 40 3 49% sunt freevent clasificati ca IC-FEP in trialuri clinice Cu toate acestea, in ghidurile curente, definim IC-FEP ca avind o FE = 50% si consideram pacientii cu FEVS intre 40 si 49% ca apartinand unei zone gri, definita ca IC-FEL Caracteristicile demografice si comorbiditajile sunt prezentate in Tabelul Web 4.2. EK Gaul de Tepaus poate releva modificiri precum FiA, HVS gi tulburari de repolarizare. Un EKG normal si/sau concentratii plasmatice ale BNP < 35pp/ma si/sau NT-proBNP < 125 pg/ml fac a iagnosticul de IC-FEP, IC-FEI si IC-FES sé fie putin probabil Unnatorul pas consta intt-o evaluare mai amanunjita in ca de dovezi initiale de IC- FEP/IC-FEI si presupune obicetivarea anomaliilor funcjionale si/sau structurale ale inimii care stau la baza tabloului clinic, Modificati-cheie ale strueturii sunt un index de volurm al attiului stang (LAVI) 34 ml/mp sau un index de mast al ventriculului stang (LVMI) 115 gimp pentru sexul maseulin si = 95 g/mp pentru sexul feminin °°". jterari functionale importante sunt un Eve’ 213 si une’ mediu septal si lateral <9 om/s 9.772.084. tte masuratori (indirecte) Cerivate din ecocardiogratie sunt strain-ul longitudinal sau viteza de regurgitare tricuspidiandt (VRT)?*, O wecere in revista a valorilor normale si patologice ale parametrilor ecocardiografici vizind funetia diastolica este prezentati in Tabelul Web 4.3. Nu toate valorile recomandate sunt identice cu cele din ghidurile precedente, datorith ineluderii unor informatii noi revelaie de Fapoarte recente, in special cele ale lui Cabarello et al. 7 Un test de stress diastolic poate fi efectuat ecocardiografic, folosind in mod obignuit o bicicleti ergometrica semi-inelinata si evaludnd VS (E/e") si presiunile arteriale pulmonare CVRD), distunetia sistolicd (strain longitudinal), volunmul-bataie si debitul cardiac in timpul efortului ““*, Sunt disponibile diferite protocoale dinamice de efort, dintre care cel cu bicicleta ergometric’ semi-inclinata si ecocardiografie in repaus si la efort submaximal find cel mai des folosit. O crestere indusi de efort a Ele’ peste cut-off-ul diagnostic (adica>13), dar se tolosese sialte masurdtori indirecte ale functiei sistolice gi diastolice, precum strain-ul longitudinal sau VRT. Altematiy, evaluarea invazi rnilor de umplere (presiunea in capilarele pulmonare (PCP) = 15 mmHlg sau presiunea telediastolica in ventt jculul stang (PTDVS mimifg) urmati de evaluarea invaziva la efor, in cazul unor valor: sub prag in repaus, 2 ‘i in repaus a pre: 216 vredifietrilor presiunilor de umplere, presiuni arteriale pulmonaresistolice. v olumului-bataie si debitului cardiae, pot fi efectuate *". Diagnosticul IC-FEP la pacientit eu FiA este dificil. Avand in vedere 6 FiA se asociaz’ cu valoti erescute ale PN plasmatice, folositea NT-proBNP sau BNP pentrt diagnosticul 1C-FEP reocsitho stratificare in functie de prezenfa rtmului sinusal (ex cutoff mai mie) sau FiA (cul- than mare), LAV Leste crescut in FiA si parametsii fonctionali de disfunctie diastolica sunt ‘mai putin bine stabili n FIA. Pe de altt parte, FiA poate fi un semn al prezentei IC-FEP. iar paciengiicu FiA si IC-FEP au de obioei caracteristici similar Mai malt, pacientii cu IC-FEP si FiA ar putea avea IC mai avansata decat pactenfii ou IC-FEP si ritm sinusal Pacienfi eu IC-FEP sunt un grup heterogen ou diverse etiologii subiacente $i anomalii fiziopatologice. Plectind de la suspiciunea existenfei unor cauze specif adijionale (Tabel Web 4.4) "°°, Totusi, aceste teste s° recomanda doar daca rezultatele influenfeazd managementul ., se pot efectua teste 5, Imagistica cardiaca si alte teste diagnostice Imagistica cardigea joac& un rol central in diagnosticul IC si in ghidarea tratamentului. Dintre mijloacele imagistice disponibile, ecocardiografia este metoda de electie la pacienfii cu suspiciune de IC. din considerente de acuratete, disponibilitate (inelusiv portabilitate), siguranta sicost ®", Eeocardiografia poate 11 completati de alte tehnici, slese in functie de capacitarca lor de a raspunde unor intrebari clinice specifice si tinandu-se cont de contraindicatiile gt riscurile aferente ™?. in general testele imagistice trebuie efectuate doar atone! cénd au.0 consecinfa clinica semnificativa, Acuratetea rezultatelor este puternic dependentt de modalitatea imagistica, de operator, de experienja centrului si de calitatea imaginii, Valorile normale pot varia in funetie de ‘varsta, sex si modalitatea imagistic’. Radiografia toraciea 0 radiografie toracicd are o important redus in demersul diagnostic Ia pacientt ek cuspiciune de IC. Ea este cel mai probabil wil in identificarea une! cauze alternative. pulmonare, pentru simptomele pulmonar’ interstitial, desi tomografia computerizats (CT) toraciea este actualmente standardul veut Pentru diagnosticul astmului si al bronhopenumopatiei eronice obstructive (BPOC), testarea pulmonara functionald cu spirometrie este necesard, Cu oule acestes, radiografia toraciea poate evidentia congestie venoasi pulmonara sau edem 1a un Pe cemnele pacientilor, cum ar fi neoplasmul pulmonar si boala ent cu IC si este maiutil fn contestul acut decat in cel non-acut **", Este important de mentionat ci distunctia vizibile pe radiogratia semnificativa de toracica 4, Poate fi prezenta in absenta unei cardiomegal Ecocardiografia transtoracica Feocardiografia este un termen folosit aici pentru a insuma folosese ultrasunete, inclusiv ecocardiografia bidimensionakivtridimensional coutinuu, Dapper color. Doppler tsular (TID, ecocardiogratia de cenn deformare (strain si strain rate), Feocardiografia transtoracica (ETT) este metoda de electic pentru evaluarea functiei ‘mlocardice sistolice si diastolice att a venticulului drept, ct sia celui sting Evaluarea funefieisistolice ventriculare sténgi Pentru masurarea FEVS, metoda Simpson biplan modificaté ete recomandat. Volumul telediastolic al VS (VTDVS) si volumul telesistolic al VS (VTSYS) se obtin din ferestrele apical =-tamere $i apical 4-camere. Aceasti metoda se bazeaz’ Pe demarearea fidela a margin’ endocardului, In caz de calitate proasta a i naginii, se folosesc agenti de contrast care facili conturarca endocardului *. Cuantificarea tulburitilor de ¢ iclica parietald regional este relevant la pacienti eu suspieiunea de boald coronariand sau mioeardita, Metodele Teichholz si Quinones de calculare a FEVS, preoum si misurarea fractiei de seurtare, * pot da nastete unor erori, in special la pa disfunctie regionala de VS si/sau remodelare de VS. Evocardiografia 3D de calitate Ra pc lumelor VS si a FEVS si are cea mai mare acuratete in comparatie cu valorile obtinute prin RMN cardiac Tehnicile Doppler permit calcularea vatiabilelor hemodinamice, Precum volumul-baitaie indexat si debitul cardiac, pornind de la integeala velocita mp masurata la nivelul ariei tractului de ejeetio.SS SSS Evaluarea funetiel diastolice & ventriculului sting pisfuncjia diastolies de VS se consider « 8 anomalia fiziopatologies de baz’ Ia pacient cu IC-FEP si poste si cu IC-FEL @ Des ecoeardiografia este actualments inna mjc imagistie are s permit un di disiunetie diastolied, nu exists parametry eeocandiograficsufiient de acurat peri folosit irolat in stabilirea diagnosticului de disfuncie diastolic’. Prin urmare, © examinare vmoeardiografca exhaustivs care sf fneorporsze toate “Jatele 2D si Doppler, se recomanda a f efectuaté (veri Sectiunea 4.3.2). fe incét evaluaten ej joact un rol important diagnostic 52.3 Evaluarea funetiei ventricululai rept sia presiunii arteriale pulmonare Un element obligatoriv in cadrul examintirii ecocardiografice 4] reprezinta evaluarea structuii si fanetiei ventriculului drept (VD) inelusiv dimensiunile VD si atsului ret (AD)- etimarea funetiei sistolice a VD yia presiunty rateriale pulmonate. Printre paramettil Care vefleotsfumcfiasistolica a VD, wrmatoarele rasuratori au o importani particulard: excurs!® vvettied a planulu inslulu ticuspidian (TAPSEs CTAPSE anormal < 17mm indica disfunctie sistoliea de VD) gi velocitaten sistolie# anclars Teterald tricuspidiana derivaté din Dopplerul tigalar (5°) (velocitatea s” < 9.5 ems indica disfunctie sistolica VD). Presiunes arteriala egurgitant tricuspidian pulmonara sistotica este derivatd dintro jnregistrare optima a jetulut maximal sia gradientului tricuspidian sistolic de dimensiunea venei cave inferioare (VCI si de colapului et inspirator” fecbui evaluat de rutina prin eeoeardiografie conventional 2D folosing multiple fereste, far puletinul ecocerdiografic ar trebul i ineluda atat paramettii cantitativi cat si calitativi. in fia 3D, cand cunoasterea volumelor VD poate ave relevant clinica, se recomanda misuraree 3Davolumelor VD” ‘Beocardiografia speckle- tracking 3D poate fi o metoda caatitativ aditionala pentru evaluarea functiei VD in centre specializate™ laboratoarele cu experienti in ecocardiogr 3 Bea jografia transesofagian’ eoverdtogratia transesofagiana (ETE) nu e necesard {in diagnosticul de rutind al IC: sets, ponte fi valoroasit in anumite seenarit clinics, pacienti eu patologie valvular, suspiciune de disectie aortic, suspiciune de endocardita sau boali cardiac nostic de Fmpround cu o estimare a presi AD in functie Dimensiunea VD a congenitalf si pentrt cexcluderea trombilor intracavitari lt pacientii ow FIA care necesit cardioversie. Cand severitatea polit valvulare mitrale sau aortice € iscordanth cu simptomele pacientult Ja evaluarea prin ETT, o examinare prin ETE se recomand’ a fi efectuata, Ecocardiografia de stress Ecocardiografia de efort sau ischemiei inductibile si/sau é viabilitatii miocardice ” si in unele scenar clinice. la pacien{i cu boli valvulare (ex. regurgitare mitrala dinamicd, stenoza aorticd low-flow Jowegradient)” de stress farmacologic poate fi folositd pent evaluareaFaistd, de asemenca, sugestti conform edrora ecocardiogratia de stress permite decelarea disfunctiei dastolice legate de efor la pacienti cu dispnee de efort FEVS prezervaut si Parametti diastolici neconeludenti in repaus *°55 5.5 Rezonanta magnetiei eardiack RMN cardiaca este recunoscuta ca find standardul de aur pentru masurarea volumelor, mael§| FE a ventriculului sting si drept. Este cea mai buna alternativa de imagistic’ cardiaca la Pacienfil eu studii ecocardiografice non-diagnostice (mai ales pentru evaluarce inimii drepte) si este metoda de electie la pacientii cu patologie cardiaca congenital complexa $101.12 RMN cardiaed este metoda imagistica preferata pentru evaluarea fibrozei miocardice folosind Se aly cu gadolinium (LGE) laolalta cu mapping TI si poate f utila tn stabilirea etiologic’ IC "5, De exemplu, RMN impreund cu LGE faciliteaza diferenjicrea intre etiologia is ischemica a IC si permite vizualizarea fibrozei miocardice/a cicatricilor ‘area fesutului miocardic in miocardita, amiloidoza, Sarcoidoz’, boala Chagas, boala Fabry, cardiomiopatia de non-compaciare si hemocromatoza’!!0!-193,104 EMN cardiacd poste fi de asemenea folosta pentru evaluarea ischemiei mioeardice si a ‘abilitii la paciengi cu 1C si boald coronarian (considerati Tevascularizabili coronarian), Cu {oate acestea, date limitate provenite din trialuri clinice randomizate au esuat in a demonstra ctpacitatea RMN cardiace sau a altor mijioace de a identifica pacientii eee ar avea bene! clinic in urma revaseularizarii!°™"” za locala, disponibilitatea seazuta si costurle creseute in comparajie cu ecocardingrafia, incertitudinea legata de siguranta la pacientii crest liar’ bazati pe gadolinium sunt contraindicaji la pacienfi cu o rata de filtrare slomerulars (REG) < 30 ml/min/1.73mp, dat find c& pot declansa fibroza sistemica nefrogen (mai putin freeventa odata cu aparitia agentilor de contrast ciclici pe baza de gadolinium) | ‘Tomogratia computerizati eu emisie unied de fotoni siventriculografia cu radionuclizi CT cu emisie de fotoni (SPECT) poate fi uila in evaluarea ischemiei sia viability miocardice '”, Gated SPECT Poate de asemenea furniza informatii asupra volumelor si functiei Ventriculare, dar expune pacientii la radiajii jonizante. Scintigrafia cu acid 3,3-difosfono-1.2- Propanodicarboxilic (DPD) poate fi utila Pentru detectarea amiloidozei cardiace transtire! nice!" 5.7 Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (singura sau combinata cu CT) poate fi folosita Pentru evaluates ischemiei sia viabiliatii, dar trasorii de flux (azotul No13 su apa 0-15) 7————————— necesita un cyclotron 92111 ubidiumul este 0 alternativa de trasor pentru testarea ischemiei eu PET care poate fi produs. Jocal la un cost relativ sedizut. Disponibilitatea scizutd, expunerea la radiatii si costurile sunt principalele limitéri. 8 Angiografia coronariana Indicaiite pentru angiografia coronariand la pacienfii ew IC sunt in concordanta ct recomandaiile altor ghidurh ESC relevante '1""™* ‘Angiografia coronariana este recomandata la pacienii cu IC care prezinti angina pectorala refractarl la terapia medicala |S, cu conditia ca pacientul sf fie compatibil eu revascularizarea coronariana. Angiografia coronariand se mai recomanda la pacien| veepeeitat, Angiografia coronasian ar tru lua in considerare la pacientii eu IC si probubilitate pre-estintermestiar’ spre vreaouta de a avea hoall coronariané si ischemic, (9 ‘cadrul testelor de stress non-invazive, penta a stabili etiologia jschemica si severitatea boli coranariene. antecodente de aritmil ventricuare simptomatice <2 stop cardiac 5,9 Tomografia computerizati cardiac’ Principalul seop al CT-ului cardiee la pacientiieu IC este ca mijloe now invari de zuolizare a anatomiel coronariene Ia pactentit et 1C cu probabilitate pre-test scazutt- vatermediar’ pentru boala coronariand in absent contraindicatilor relative. Totusi, testul se recomanda afi efectuat doar dact rezultatele ale Pot influenta decizia terapeutic’a Cele mai importante indicatii cli de aplicabilitate a diverselor metode imagistice la pacienil eu IC suspicionata sau confirma svat prezentate in tabelul cu recomend Recomandari pentrw i aigisticn cordiacd In pacienti cu suspictune de insuficientd cardiaed acuta _ ee [omen ae PR | __ \ \ \ _| [evr aii tr evatearea street Tana aro Ta passe espectat GEC TT c i | [eran porcre crak ea. | SS —— 4 EIT RRNA ART FETS SET HET to | Er ee ei ace aucuaspzne (COGRT ete A | Pen Ie-FER a | PTE a are ahaa HACE arena [te | TET Sense oe FER, IC-FEL ICEP | | | | TET sonatas pou eva aT RTTamiiomm | FC T | Por reser eu eft toxic mcarsi (chimlotrap Se RTT Tae mn ram eon esis ATE SATETT Ty ig Oe acpi stn mse inyagul pain — issnsl pt aa aaa onc TES AT j Eee tn convo omnes Pe serene contandiesile RN) [a ae yaa pou gm RRS [Re catedacrpeneamerener emesis {sa cas ania h oakaeeeNOSTT BAIN oc te Soon, boscgi bn ealomoS | mec aes tmincnsnne cen)“este apie monawvazive de stess (RNIN, congue are, PETCT. SPECT: | YB (C1) se pot ua a cnsiderare pentru evaluare ischemia i vablsimocardce la cet | Su IC 9 BCI inanteadecize de vascular ‘Coronarografa ete recoandt fa pactena cw IC 9 aga pera weeta T c 'erapifamacotogic sas artes ventnculae rage sau stop eadirespratce sus eligi penn revescalarizare) pent diagnostcare gi cuaniicarea sevesiti BCL si CCoronarograia recomend a pase 1C ex o probabitte mtenmedia say] Ta C mata pre-est penta BCI sau dct este prezen ischemia a esse nonenaive ‘CF ein ese recomandat a pastes CVC ca propane SzatadeBCT Te Este esomandat revaluarea svar Tuncher mDearce pin EOUe om 7 c “1 pacieni cu smptomatologe agravata (Incas eplsoadte de ICA) sau cuore alt ‘evsniment sali seuar portant a pavint ea IC ee a pint empiefamacologca in doza maxima, iain de ssi mplantrca une spot OCD. TRC) Sle paccni sb raanvee cu mesic cutoNia incur (evalue pera) ET T-ecografleiranstoracica, ,|C-insuficienfa cardiacé,IC-FES-insuTicienta eardiaca eu fractie selizuts, [C-FEL-insuficientt cardiac cu fractie de ejectieintermediara,1C-FEP-insuficienta cardiac cu facie pasirat8, TRC=terapia de resineronizere,BCI-bosla cardiacd isshemicd, RMN-1ezonant’ ‘magnetic nucleara,CT-computer tomografie,PET-CT-tomografie computerizata cu emisie de pozittoni,CD=deftbritator implantaoil * Clasa de recomandare "Nivel de evident * Referine ce susjin recomandavile 5.10 Alte teste diagnostice Evaluarea exhaustiva a pacientilor cu IC presupune, pe ldinga o anamneza si un examen obiectiv, inclusiv tehnici imagistice adeevate, un set de teste diagnostice adifionale, precum variabile de laborator, EKG, radiografie toracie’, evaluarea hemodinamiea invaziva si biopsie endomiocardica. Indicatiile tipice majore sunt sumarizate in tabelul cu recomandati pentru teste diagnostice la pacientii eu IC. Degi exist numeroase cereetii legate de biomarker’ in IC (ex, ST2, galectina 3, copeptina, adrenomedulina), nu existd dovezi certe care si le recomande folosirea in practica clinica Recomandari pentru testele dlagnostice ta pacienti cu insufieienta eardiace Recomandieh Cael” Nive] Ra imtoeele ste darostice suk recomandate Tunis Th comslerane fnevalarea wijali a pasion ww | disanoste cv 1C pentru evaluarea indicajilor pert arumite trap, petra detectare wel canes revetsbie/raubie de1IC sau declares unor comorbid hemoleucosrama t lc jenograma(Na.X.Chcreatnia calculatea RFG) probe hepaice (blind, ASAT, ALAT. GOP) lice, hemoglobin liso, pro ipids, SH | feitina,eapaitztes ttl de legoren tafe = peptide nariaeice me(aie ee Bago Tp OE Wen a con Tecra TsO HS une Te Te ae ere aigrce penn aun palgie axe veloy etl isis adie) FRG Sr TT aaa ee aT eT aT pe eT Til: Reovninsateck | | c Fa ra gue ara QRS i pea deca ae anonal, fora find wilatplnsares | rmonodzaesuatamente | Testarea defor Te pacienirou 1 Fear clr evalua est raplent cnn sas suport deassare mesanic est) F c ‘deefon catiopsmona defor caopl ota peu opimzacaprscrinie arctan ficial deco | uy | ¢ “ardorulmons)| Ww le cardonalmonaogsderare pentru ndenieacacavsior de dispneeinespicabi test fo i. “irdiopalmen)| w |< | SSSNE uma in consiverare ptr detec ishanisimnosardice reerle | Fa RSS Cce oman poe TC ava TeBRRTET ang pnonetes | t e resting Teapariadypee: Pale fe aseienca iene orgs pron int pct an debut cat eC Caaceismalcarac dep ex existe waves pulmonar EE eee cu eaciceson esnips anslanlcanio sausupor) | | c ineeasiccireulator meni eda gee lap cudTP deci veceasiogn pera confmatineremines |B) C So tat oabinatsreversltai ciate de coestarva Bol marc sau savas aaa ead penta ena pose (Ceram seer simoraci | TP pepe capil standard suf eaer status hemosiamic ete neste SET RT Ta Gaza RUTTOTTC apa OGG wa ermine fe cnt | aC Ree eet aes unr dagrost speci cept entttat oun petsanstoncpaolOPes ar rapa specific este disponiblds efisace. ES pc oan comic pa colar cons porte Hezuy | TY c pacar la pacing ou IC sc | Aina et damesar VCTpoue Wan Ta evant sas voles Ta pacient cI amas | ceinatiienl candineh seu, RFG=Taia Fai glomeruTare, ASAT =aspariat amino eansforcs ALAT=alanin aoe ae aca GGTP=eammna gutarniltranspeptidaza, HDA C=hemoglobina gicozlas TS! sormonit! titeostimulant, BEM=biopsic endomiocardies Casa de reeemandare Nivel de evident “Refer ce susin resonate ‘Testarea genetic’ in insuficienta cardiach ‘Analiza genetic molecular’ la pacienti cu cardiomiopali este recomandatl ature! cfnd prevalenja mutatifor deteotable este suficient de etesoutd i solid incit sa justitice sereening-vl genetic tntt de rwind, Recomandasile pentru testare genetied Ia pacienti cu IC se bazeaz’ pe teclarafia de poaitie a Grupului de Lucru de Boli Miocardice si Pericardice Societitii Europene de Cardiologie”. La majoritatea pacienilor cu un diagnostic clinic eert de TC. nu existe nit 9 onfirmare a olului testarii genetice de rutnd in stabiires diagnosticulul, Consilieret genetica tate revomandata la pacientii cu CMH, CMD idiopaties si displazie artmogenst de vb. 10Cardiomiopatia restrictiva si cardiomiopatiile de non-compactare izolate au potent genetica si trebuie de asemenea luate in considerare pentru testare genetica. (CMH este predominant mostenita ca 0 boala autozomal dominanta cu expresivitate variabila penetranti legati de varsté. Actualmente, peste 20 de gene i 1400 de mutajii au fost identificate, dinire care majoritatea sunt lovalizate in genele sarcomerice care codified lantul grew al beta- miozinei cardiace (MYH7) si proteina C de legare a miozinei cardiace (MYBPC3)* CMD este idiopatica in 50% din cazuri, dintre care o treime sunt ereditare. Au fost deja identificate peste 50 gene care sunt associate eu CMD. Multe gene sunt legate de citoschelet Cele mai freevente sunt titina (TTN), lamina (LMNA) si desmina (DES) ™'”’, Displazia aritmogena de VD este ereditari in majoritates cazurilor si e eauzath de mutatii in genele care codificd elemente ale desmozomului. Mutatiile genetice desmozomale explica 50% din cazuri si 10 gene sunt asociate momentan cu boala '™ Consilicrca ar trebui efectuata de catre cineva cu o bogatii cunoastere a implicafiilor psihologice, sociale gi medicale specifice ale diagnosticului, Determinarea genotipului e important’, intrucit unele forme (ex., mutatii ale LMNA si fosfolamban (PLN)) sunt corelate cu un prognostic mai putin favorabil, Analiza ADN ar putea de asemenea sd fie folositoare in siabilites diagnosticului in cazul unor forme rare, precum cardiomiopatiile mitocondriale. Sereening-ul rudelor de gradul inti pentru depistarea precoce se recomanda incepand din adolescenta timpurie, desi screening ul la 0 varsté chiar mai tandra se poate lua in considerare in functie de varsta la care a debutat boala la ceilalti membri ai familiei Recent, a fost propusi clasificarea MOGE(S) a cardiomiopatiilor ereditare, care inelude fenotipul morfofiinefional (M), afectarea organica (O), pattern-ul genetic de transmitere (G). adnotatia etiologica (E), inclusiv defect genetic sau boala/substrat subiacent, precum gi statusul (S) functional al bolii 7°, Aminarea sau prevenirea aparitici insuficientei cardiace manifeste sau prevenirea simptomelor decesului inaintea debutul Existé dovezi substantiale ca debutul IC poate fi intarziat sau prevenit prin variate interventii menite sii modifice factorii de rise ai IC sau st trateze disfunctia sistolica asimptomatics de VS (vezi tabelul cu recomandari). Multiple trialuri demonstreaza rolul controlului hipertensiunii arteriale in intarzierea debutului IC si unele arati chiar o prelungire a vietii '**"". Diferite medicamente antihipertensive (diuretice, IECA, blocantele receptorilor angiotensinei (BRA). betablocantele) s-au dovedit a fi eficiente, in special la varstnici, atat la pacientii cu istoric de ct miocardic, edt si la cei fra '°*'?8. in asentimentul continuei dezbateri legate de valorile tensionale optime la pacientii hipertensivi nediabetici. recentul studiu SPRINT a demonstrat deja ci scaderea hipertensiunii sub un prag inferior (presiune anteriala sistolica (TAS) < 120 mmHg ivs. < 140 mmHg) la varstnicii hipertensivi (& 75 ani) sau la pacientii hipertensivi cu rise inalt, reduce riscul de boala cardiovasculara, moarte gi spitalizare pentru IC '*. Recent, empagliflozin (un inhibitor de cotransportor 2 de sodiu-glucoza) s-a dovedit a ameliora prognosticul (inclusiv scéiderea mortalitati si a spitalizarilor pentru IC) la pacientii cu diabet zaharat tip 2°, Alti agenti hipoglicemianti nu s-au dovedit a seddea considerabil riscul de evenimente cardiovasculare gi pot creste riscul de IC. Intensificarea terapiei hipoglicemiante in scopul reducerii hemoglobinei glicozilate (HbA Ic) cu substanfe diferite de empagliflozin nu reduce riscul de a dezvolta IC (pentru detalii, vezi Sectiunea 11.6 despre diabet). Desi sistarea fumatului nu s-a dovedit a reduce riscul dezvoltarii IC, core cu bolile cardiovasculare '*! aratd ca aceasti sugestic poate fi beneficd. lille epidemiologice Corelatia dintre consumul etanolie gi riseul dezvoltarii IC de novo este in forma literei U cu riscul cel mai scazut la consumul moderat de alcool (pana la 7 portii/saptaména) "Un consum crescut de alcool poate declansa aparijia cardiomiopatiei toxice care, odata prezenta, necesita abstinenta completi de la alcool. S-a raportat o corelafie inversi intre activitatea fizicd si riscul aparitiei IC. O metaanaliz’ recent adescoperit cd sunt necesare nivele crescute fatd de cele minime recomandate de ghid, pentru o reducere substantialé a riscului de IC '** S-a demonstrat ca printre subiectii 2 40 ani care au fie factori de rise cardiovascular, fie boli cardiovasculare (dar fara disfunctic asimptomatica de VS sau IC manifesta), ingrjirea colaborativa dictata de BNP intre medicul de familie si centrul de specialitate cardiovascular poate reduce ratele combinate de disfunctie sistolica de VS si IC manifesta a, Statinele scad rata evenimentelor cardiovasculare yi mortalitatea; existii de asemenea dovezi IC 87. Nici aspirina, nici alti agenti antiplachetari, nici revascularizarea, nu s-au dovedit a scddea riscul dezvoltarii IC sau mortalitatea la pacienfii cu boala coronariand stabila, Obezitatea este, de asemenea. un factor de rise pentru IC '', dar impactul uatamentelor pentru obezitate asupra dezvoltarii IC este necunoscut. considerabile c& ele previn sau intarzie aparitia I La pacientii cu boali coronariana, fii disfunctie sistolica sau IC, IECA previn sau intarzie debutul IC si reduc mortalitatea cardiovasculara si totala, desi beneficiul poate fi diminuat in prezent, mai ales la pacienfii care primese aspirina '". Cresterea dozei de antagonisti ai sistemului renind-angiotensind gi a betablocantelor pani la doza maximé tolerat poate imbunatiti prognosticul, inclusiv al IC, la pacientii cu niveluri crescute ale concentratiilor plasmatice de PN '°*" O interventie coronariana percutand primara (PCI) in faza ineipienté a unui infaret miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI), pentru a seddea mdrimea infaretul 12reduce riscul unei scaderi Substanfiale a FEVS si al aparitici ultericare a IC-FES ""? Initierea Uni TECA, a unui betablocant sia unui MRA imediat up& un infarct miocardie, mai ales cdnd Se asociazi cu disfunctie sistolicd de VS, scade rata spitalizarii pentru IC gi a mortalitagii ‘4%, Ja fel ca gi statinele °°, {a pacienti asimptomatici eu seidere cronies a FEVS, inditezent de etiologie, un IECA poate scddea riseul de IC ce necesita spitalizare © NOW Acelasi rezultat nua fost inc demonstrat in cazul betablocantelor sau MRA, La pacienti cu disfunctie sistolica asimptomatica de VS (FEVS < 30%) de origine ischemied care au > 40 zile dup un IMA, se recomanda implantarea unui defibrilator cardiac (ICD) pentru prelungirea vietii "”, ee sau pentru a preveni decesul | Recomanaaar a [cs nar Teisnol PSISUN STETRE Top rape as as ha CVS RAE ay ——— Ta Pray pea pe lt apace esa DCT Sx SES, Tas Pru aprevenapariia 93 pln ats, Ho [ata alir Bion de ete po doe Ta ASAT TC TODS Gssicemieypavin apeveni san mz TA | TE TC ae ee aa Hatin conta pace dake SAT ap Par WO WE wales Ta Yo | | te sepreting via | TEE eu acl ou it Aaa nRoaTE VSP Tone HEF occ pees T Xara ‘preven sae inti mstalarea si prelungi vite | ince on ETT Ge aR i RATERS VS HA in Oe ECCS Te fantesedenie pentru prveti su intial fe [re aaa eA SR a BCT ca TRONS preveaisae | Ula a ‘nde naive Sra aS RATE TMG aE VS pal W HOISTS WINTERS as Ps apeven seine e fa ponent TCO Sie SMART pasa aw ar mae Somes VS (FE < 3m) dc rine Hee Ee aul plin Al degen we issass | Infarct miogardie ») cardemopai dlautiva nonischenict simpeomatia(FE'< 308 Petra preven: mourea subi sin pclune las implantabi, FEVS=facie gecie venticul sting "Clas de tecnanare ® Nivel de evident “Refering e usin ecomandasile 13‘Tratamentul farmacologic al insuficientei eardiace cu fractie de ejectie redusi Obieetive in managemental insuficientei cardiace Scoputile tratamentului la pacientit en IC sunt ds a imbunatifi statusul lor clinic, capacitatea funcfionala gi calitatea viet, de a prevent spitalizarie gi de a reduce moralitatee, Faptl diverse medicamente pentru IC au demonstrat clecte ¢etrimentale asupra prognosticului pe termen lung, in ciuda efectelor benefice asupra narkerilor surogat pe termen mai scurt, onstrins orgonizatile regulator si ghidurile de pr acticd clinica sa caute date de ro nrbiitate/mortlitate pena aprebarea!recomancarea interventillor terapeutice in IC. Totus, sete aati recunoscut fapul cB prevenirea spitalizArilor Pov" IC gi ameliorarea capacitatii Tunctionale sunt benefieii importante care trebuie 1uate tn considerare daca se exclude un exces de mortalitate '7"°" Imaginea 7.1 arata o strategie terapeuticd pentru folosirea medicamentelor (sia disporitivelor) la pacientit eu IC-FER Recomandarile pentru fiecare tratament sunt sumanizate mai jos. Antagonist neurohormonali (ECA, ARM st petablocantele) sau dovedit a imbundtatt supraviejuirea Ia pacienti eu IC-FER si sunt vecomandati in tratamentul fiectnui pacient cu 1C- FER cu conditia s8 nu fie contraindieati sau netolerap, Ua nee ccompus (LCZ696) care combins parti dint-un BRA (valsartan) si un inhibitor de neprlizind (NEP) sacubitril, sa dovedita superior unui TECA (enalapril) in reducers riscului de deces si de spitalizare pentru IC, fntr-an singur trial cu criterii de includere/excludere stricte '®, Sacubitril/valsartan este, prin urmare, recamandat pentru a inloeui IECA in ambulator, [a pa cenji cu IC-FER eare riman simpromatic! sheiude tratamontului optim si care ntrunese eriterie trialului. BRA nu s-au dovedit a reduce arrasiderabil mortalitatea 1a paciemil eu IC-FER gi folosirea lor ar trebui restrietionatd la pacientit sare nn tolereazA un IECA sau la esi care iau TECA dar core nt pot tolera un ARM, Ivabradina seade freevena cardiacd creseuta, des inna in IC-FER si. de asemenea, s-a dovedit ca imbunatateste prognosticul Medicamentele mentionate anterior trebuie folosite in asociere cu diuretice la pacienti simptomatici y/sau eu semne de congestie. Folositea diureticelor trebuie adaptat’ statusulul clinic al pacientulu Dovezile-cheie care sustin recomandarile din aveast& sectiune sunt oferite in Tabelul W eb 7.1 Dozele recomandate ale acestor medicament modificatoare de boald sunt date in tabelul 72. a4Recomandarile oferite in Sectiunile 75 si 7.6 sumarizeaza medicamentele care trebuie evitate sau folosite cu precautie la pacientii cu IC-FER Tratamente recomandate la toi pacienfil simptomatici cu insuficient eardiacs eu fractie de ejeetie redusi Inhibitorié enzimei de conversie a angiotensinei Sa demonstrat c& ECA scad mortalitatea si morbicitatca la paciengii cu IC-FER in lipsa contraindicatillor sia intoleranfe, la toti pacientii simpiomatici si sunt recomandat Dorzele de IECA ar trebui ereseute pani la doza maxima tolerata pentru a obtine o inhibitie adecvata a sistemului renin: ‘angiotensini-aldosteron (SRAA), Exista dovezi conform carora in Practica clinica, majoritatea pacientilor primese doze suboptimale de IECA '°°, IECA sunt de Ssemenea recomandati la pacientii cu disfunctie sistolica asimptomatica de VS, pentrua seddea tiscul dezvoltarii IC. spitalizarile pentru IC si decesul (vezi Sectiunea 6). Tratamente farmacologice indicate la toti pacien(ii eu functie sistolied ional NYHA I nf ea A Naa [Re ‘Un bétublocant este recomanda igat unin IECAT, Ta a Tt AMR este recomandat pentru pac lena cw IC-FES, wit A TAA TS 1 Stun etatocant,penruredueten isu de piacore Pent IC ides _TECASabionT enzm de convene angiotesie| HRACRocant al ciao angltersn./E=fractie de eestic AMR=antagont al eceptoror de wince oti NY HA=New York Heart Assoviaion * Chas oe eeomindare * Nivel de evident Relerife ce susin recomandile nu BRA dacd ECA nue oeraeste conesindicat indrumarea practica legata de folosirea IECA este data in Tabelul Web 7.4 Retablocantete Betablocantele scad mortalitatea si morbiditatea la pacienti simptomatici cu IC-FER, in cud tralamentulué cu un IECA si, in cele mai multe cazuri, un diuretic #7"!791723 Gar nu ay fost tesate la pasienji cu congestie sau decompensati Existl un consens legat de posibilitatea folosirii complementare a betablocantelor si a IECA si a iniferi lor eoncomitente invediat lupa Stabilirea diapnosticului de IC-FER. Nu exista dovezi care sa favorizeze initierea tratamentulet cu un betablocant inaintea celui cu IECA '”, Betablocantele ar trebui introduse la pacientii Stabili clinic, in doza minima, cu titrare progresiva pina la doza maxima tolerati, La pacientii 15internati pentru IC acut’ (ICA), betablocantele trebule initiate eu precautie tn spital, odatd ce paciental este stabil © metaanaliz8-a datelorfiecarui pacient, din cadrul taturor marilor trialusl cu IC-FER, nu ademonstrat vreun beneficiu asupra spital: FER care sunt cu FiA !7”, Cu toate acestea, din moment ce ‘este vorba despre 0 analiza retrospectiva de subgrup i intrucat betablocantele nu au rescut riscul, comisia de ghiduri a Gecis sh au emith o recomandare separatt in funetie de ritmal cardiac Betablocantele ar uebui Tate in considerare pentru controlul freevenfei eardiace la pacientit IC-FER $i FiA, mai ales rilor si a mortalitajii in subgrupul pacientilor eu IC- in cei eu frecvenfi cardiac erescut (veri Sectiunea 10.1 pentru detalii) Betablocantele sunt recomandate In pacientii cu istorie de infarct miocardic si distunctie sistolied asimptomaticd de VS. pentrua seadea riseul de deces (vezi Sectiunes 6) Indrumarea practic legata de folosirea betablocantelor este oferita in Tabelul Web 7.5. Antagonistii reeeptorilor de mineralocorticoid/aldesteron [ARM (spironolaetona gi eplerenona) blocheaza receptor care engi aldosteronul si, cu diferite grade de afinitate, alti receptori de harmon steroidien! (& corticosteroizi, androgen). Spironolactona sau eplerenona sunt recomandate [a tox packer ‘mptomatici (in ciuda eotamentulu eu un TECA si un betablocant) eu IC-FER si FEVS $3570, pentni 2 reduce mortalitatea si spitalizarile pentru IC a, Folositea ARM la pacientii cu functie renala alterata sila cei eu poastn serie = 5 mmolil trebuie “fectuatd cu precautie, Conttoale periodice ale nivelulu porasiulul serie si ale functiei renale trebuie intreprinse in functie de statusul clinic ndrumarea practicd legatd de folosirea ARM se regaseste in Tabelul Web 7.6. 7.3 Alte watamente recomandate in eazuri selectate de pacienfi simptomatil cu insuficienta cardiac’ cu fractie de ejectie seaizuta Diuretice Diureticele sunt recomandate pentru a ameliora semmnete si simptomele de congestie la pacientii eu IC-FER, dar efeenal lor asupra mortalitait si morbiditatii nu a fost studiat in trialuri hice randomizate. Q metzanaliza Cochrane a aratat cB, la pacientit cu IC cronies diureticele de fanst gi cle tiazidice par si reduc rscul de deves side IC decompensata compa © placebo si in comparatie cu un martor activ, diureticele par sf imbuntafease# capactitc® deefort 16| _Pacent cu smstomstotoge specifesa) IC 1EF(6 Pentre reductessimptomatologii se adminisreazi diurtice Daca FEVS35% sub TO. si liovie de TV/VE se recomend | ——a | u - oe | | rae toiera itm sinusa [ Rimsinuest || | vetmmiey || gaan ion J | jo a _ OO Tratamentele de mai sus pot ficombinate daca se indica acest lucru | a | ‘ a bi | isdnvan.tramsplant caraae ‘poate incerca reduceres { J | ae nt snplemntic ce Isufcicra cardlaca cu tase de eee redush, Verde pedi clasa Ide {econ gal prrit la la de reomasde ICYEPinsueien cards Fae de ejectic edeslEC Acronis ooec ae corvenia agiotensneiERA~blocanesetonlr angtensnéBNP=retidlrataueti el CRT strap a caine SDNincdint ciitrat.¢C=Freevenja cardiac. VAD=dispit de sisare ventcilra NYHA _AssceltionTV=tahicardie ventricular, FV PFES4O%0 Dacd ECA me pra fi flradcontaindca se indie tlzarca BRA. d= Daca AMR nu poate fi tokera/smaincal seta wears Biche rcu enemas Denny tne 6 lon sau prt poptie nariwetice tas escuiBNP2130 pel sau NroBNP=400 pail sau pneu ntaloney v7nortan lnele 12 uni ot BNP2100 pon sau NT-pOBNP=AO) PB peDeeaechivalents de enalp 1de2 ers h)-Pest seat dui Kn iad TRC etrecomanaaa dacs QRSSAS sapoct de Si sisal) =F C poste an spent ms spt de BRS sins se pen Face Pe favorinat ostatepie de capt Pen se forays ere 7518 su pie WH CovesTunZADS- -tanet 72 Doze dovediteefisiente pentru medicamente ce modifies evolutia boli, utilizate in trialurile Prinepate de insuficintl cardiac cu frat de eet reds (Sau Ps infaret miocardic) gaa WEA Cepiopat™ [ea alape 2said Teinapal 25.008 ne 250d fives | [Ree am tsed ————L 80 Beta-bioeani Biscpilo Tikad Caneato. Essa Franpion etiam —[ 125-28 0d ws 1is0d RA, Se jeama__—| od [aed [vabatan_ anid abd | Lert ———[sto sda a pera — Toa wae Spools Bod Sood AISI iam aarerg TS ST Tabane Tae Tee nib Ge cena de convenes BRA ~blocen Tea ey goreninai db inde de dowh ripe) ARM eI resapor de mieratoconeiz, od— om dc (0 Gah ana ei die tao pe 2) a nun FECA ao ne 2 ote Jervl cin ai posit miner tndich eas ne Taare 0 Ja fia mre a fost dovedih 8 rece ecient compara 0 doc to mia ce ia moe ext nll randomizate plasebo-contlate mea ea opts meer id wn trated a Sa Seduce moralisten woul sou de curd cartons Lt ore au peters nova (ocean nonaninate fine ttament cuaeele doe Diureticele de ans realizeazt o diureza mat intens ice duret@ mat scurta decat siazidicele des ele actioneaza sinergie si pot fi foloste frveombinatie penta 8M edemul revistent, Totusi, efectele adverse sunt mai freevente si aceste combinafii trebvie folosite cu griia. ‘Tinta terapiek diuretice este si realizeze sa menting cuvolemia folosind doza minima. Doxa diureticulu trebuie ajustata in functie de nevoile individulu de-a Jungul timpului. in eazuri selectate de pacienti asimptomatici ewvalemici/hipavolemici, flosirea unui diuretic poate fi intrerupt (temporar). Pactenfi pot fi instruitist-st ajusteze singuri doza bazindu-se pe monitorizarea semnelor/simptomelor de congestie $i Pe determinarea zilnica ¢ grewlatii corporale Dozele de diuretice folosite uzual pentru a trata IC sunt exPuse in Tabelul 7.3. indrumarea practic’ legara de modul de folosire a “diureticelor este reprezentata in Tabelul Web 7.7. 18E EE] aes aaa [aes [ae ee traumenal 1c (Gronie sau aut ev FEVS pasa sured) 19Darcie Dis Sn Ta pone neler ATONE es ae T [8 Tre] oa ae srr pire rebicoes ru espana en ICH DSSGN! SY aL 8 Senne senptome de consist L “iocterea date BRA siehibTOrat de weprieing ee Eatin eae cant rbot PUNTER ae So hg ‘Easier [1 Te ier ST tec W-FER ce aman sila su aamest eum TECA.bea-leeant st | | inant! Tahibinralcanaelor Taran cba Tei Sst pt eer ise de HRS pana paresis | Ta B mw | Tiga gpa somatic FE-<35% In ta svnal 20 Tnsiads dos caries smd ea secnt (a0 Gu ems lea ECAH ‘BRAY. ‘ARM sau BRA) aaa a TERT TS SHOT pnt tore RO UESOLENGT Ce Teves [Te Ta Tar orcal snpomatel co <5 ee Ee wert calor aaa ea ae vent a eu 3 esr 01 ECA BRAS) ARMSaU BRA) BRA, antl pt velit aaron penis Ca desu ‘adiowasniar 7 . 1 Bez x pn ECA pai ee 08 enema peblosant ARM) - +— AM an conser pa Tugs Tel aT: Pe sell 1 ie 5 ae eptenssngas id tamer wn Betacam tolea un | ARN. \ TISDS | TS ge STIR ag a aT FEST re lee Tie 5 ics Asia HRS a ngs lnca ere. pe use neh| apn ease Silizapat eo aoa cirempnmmemmemen |S |E = Coe et icons ol fede | | a eno pln ee Digan = | te nomena TR |? we ee ae en te despatch oC) ‘Sree BI aR ner TREE TE | | Fa orca " - | LE te a anit nego de pace Sa TH Ct ane ated (las Tune(ionalt NYHA TV) fiacheu fractie de ejertie tecActbitorl anime de convene BRATHosant lector agen sine pwpspepti tial natrarticbpen-bat pe iene, Y-FER— sien carck Face de ice 8 gostie de eectie ARMartagonist ab receptor aa cou NYTA-Now York Hear Assecition, PLFA=2ei ast polnessia “FMIo ~teapie mediamenteas} opti (pent = ra cyan ua 1ECA sn sacubiivvasaan wn ftaccnt sgh ARM) + ts de recomanare ne de evident “eferite “ISH ae shafbe opel arian cost P2150 pe sax NT-DOANTSS PE tu ft spitaliznt pent IC “cit ei pat uN HOB =AO) puri ed oleese ender OED! S 20Inhibitor al receptorului de angiotensina si neprilizina O nous clasa de agenti terapeutici care actioneaza asupra SRAA sia sistemului endopeptidazic neutru a fost dezvoltata (inhibitor de receptori ai angiotensinei si neprilizina). Prima clas este LCZ696, care ¢ 0 moleculai ce combina proprietajile valsartanului si ale sacubitrilului (inhibitor neprilizinic) intr-o singurd substan’. Prin inhibacea neprilizin Incetineste degradarea peptidelor natriuretice, a bradikininei si a altor peptide. Nivele erescute de peptid natriuretic tip A (ANP) circulant si de BNP tsi exercita efectul fiziologic prin legare de receptorii pentru PN si printr-o generare crescutai de GMPe, astfel intesificand diureza, natriureza, relaxarea miocardic’ si anti-remodelarea. ANP si BNP inhiba, de asemenea, seer aldosteron. Blocajul selectiv al receptorilor AT'] reduce vasoconstrictia, retentia de sodiu si apa si hipertrofia miocardica !"7"!85, se de rening Un trial recent care a investigat efectele pe termen lung ale sacubitril/valsartan comparate cu ale unui IECA (enalapril) asupra morbiditatii si mortalitajii la pacientii ambulatori cu IC-FER simptomatica, cu FEVS < 40% (valoare-prag care s-a modificat la <35% in timpul studiului), nivele plasmatice erescute ale PN (BNP >150 pg/ml sau NT-proBNP 2600 pg/ml sau, daca fusesera spitalizati pentru IC in ultimele 12 luni, BNP >100 pg/ml sau NT-proBNP >400 py/ml), sio RFG estimata (RFGe) 230 mi/min/1,73 mp de suprafafi comporal’, care au putut tolera perioade de tratamente separate cu enalapril (10 mg b.i¢,) si sacubitril/valsartan (97/103 mg bid.) in timpul perioadei de run-in". fn aceasta populatie, sacubitril/valsartan (97/103 mg bid.) a fost superior IECA (enalapril 10 mg b.i.d.) in teducerea spitalizatilor pentru IC decompensata, mortalitate cardiovasculara si mortalitate total '**. Sacubitril/valsartan este, prin ummare, recomandat pacientilor cu IC-FES care se incadreaza in acest profil. In ciuda superiorit ril/valsartan versus enalapril in studiul PARADIGM-HE, persist anumite griji privind siguranta la initierea terapiei ou acest medicament, in practica clinica. Hipotensiunea simptomaticd a fost mai frecventd in grupul sacubitril/valsartan (la cei 75 ani, a afectat 18% in grupul sacubitril/valsartan versus 12% in grupul enalapril), desi nu s-a inregistrat nici o erestere in rata de oprite a tratamentului!®, Riscul de angivedem a fost redus prin inrolarea doar a pacientilor care au tolerat enalapril 10 mg b..d. si sacubitril/valsartan pe perioada unui run-in de 5-9 saptamani (a rezultat o rata de angioedem de 0,4% in grupul sacubitril/valsartan versus 0,2% in grupul enalapril). De asemenea, numaral de pacienti afto- americani, care au un rise crescut de angicedem, a fost relativ sedzut in acest studi Pentru a minimaliza riscul de angioedem cauzat prin suprapunerea IECA si inhibitorului de neprilizina, IECA trebuie intrerupt cu cel putin 36 h inaintea initierii sacubitril/ valsartan, Tratamentul combinat IECA (sau BRA) si sacubitrilivalsartan este contraindicat, Exista preocupari aditionale legate de efectele sale aupra degradarii peptidului beta-amiloid in creie aecelera depunerea de amiloid “”"””", Cu toate acestea, un studiu recent desfigurat pe durata a 14 zile pe pacienti sinatosi a ardtat o crestere a proteinei beta-amiloid in forma solubild mai degraba decdit in forms agreganti, aspect care, odati confirmat pe perioade mai lungi la pacienti cu IC- , care, teoretic, poate 2FER poate indica o siguranti la nivel cerebral a sacubitril/valsartan '”. Siguranfa pe termen lung trebuie evaluat Lvabradina incetineste freeventa cardiac prin inhibarea canalului If de ta nivelal nodului sinusal si, prin unmere,trebuie folosita doar Ia pacienti in ritm sinusal Tvabradina a selzvt sendpointal combinat de moralitate si spitalizare pentru IC le pacientii smmptomaric el IC-FER i FEVS < 35%, In sitm sinusal gi eu o freevent2 cardiaed 2 70 batal pe minut (bpm) care fuseseraspitalizati pentru IC in ultimele 12 huni, primind trtament cu o dezs de betablocant bazata pe evidente (sau doza maxima tolerata), un IECA (sau ARB) siun ARA™. Agentia uropesné a Medicamentului (EMA) a aprabat ivabradina pentru utilizare in Europa la pacientil cu IC-FER cu FEV n ritm sinusal cu o freeventa de repaus >75 bpm. Intrucat in acest grup ivabradina a adus un beneficiu in supraviefuire °* bazat pe o analiza retrospectiva a subgrupului ceruti de EMA. Indrumarea practicd legata de folosirea ivabradinei este dara in Tabelul Web 7.8. Blocantii receptorilor de tip 1 ai angiotensinei IT BRA sunt recomandaji doar ca altenativa la pecientii care nu tolereaza ECA ™. Candesartanul s-a dovedit a reduce mortalitatea cardiovasculard 12_Valsartanul a dovedit un fect asupra spitalizarilor (dar nu asupra spitalizailor de toate eauzele) Ia packenfii ct IC-FER care primeau IECA '', Combinatia TECA/BRA pentru IC-FER a fost evaluata de citre EMA. care a sugerat et benefcile depagese riscurile doar intrun grup selectat de pacienti eu IC-FER Ia care alte atamente nu sunt efieace. Prin urmare, BRA sunt indivaji in tratamentul [C-FER door la pacienii care nu pot toleraIECA din cauza efectelor adverse considerable, Asocierea TECAIBRA ar trebui restictionat’ la pacient simptomatici cu [C-FER care primese un hetablocant dar eare nu sunt capabili si tolereze un ARM si trebuie folosité sub supraveghere stricti “Asocierea hidralazinei sia isosorbiddinitratului Nu exista o dovada claré care s8 sugereze folosirea unei doze fixe din ‘aceasta terapic comibinat le tti pasienfi cu IC-FER. Dovezile asupra utility clinice @ acestei eombinati sunt putine si provin dintr-un trial clinic randomizat relativ mie, efectuat ps pacienti negri auto- Pentficat (defini ea fiind de sorginte africana) in care a scAzut mortalitatea si spitalizarile pentru IC la pacientii cu IC-FER 31 clasa NYHA IIL-IV "°, Rezultatele studiului sunt greu de exttapolat asupra pacientilor de alte origini etnice sau rasiale, {in plus, asocierea hidralazina cu isosorbid dinitrat poate fi luata in considerare la pacientii simptomatici cu IC-FER care nu pot tolera nici IECA, nici BRA (sau au contra dicatie) pentru a 22reduce mortalitat tudiului Cooperant al Administratiei Veteranilor digoxin si diuretice '™ . Totusi, aceasta recomandare se bazeaz’ pe rezultatele ire a recrutat pacieni simptomatici cu [C-FER care au primit doar Alle cratamente cu beneticii mai putin certe la pacienti simptomatiei eu insuficlenta cardiacd cu fractie de ejectie redusa Acestit seejiune descrie wratamentele care s-au dovedit a aduce benefieii in ceca ce priveste ameliorarea simptomelor, reducerea spitalizarilor pentru IC sau ambele, gi sunt tratamente aditionale utile ta pacienfii cu IC-FER. € Digoxinul si alte glicozide digital Digosinul poate fi luat in considerare la pacienfi in ritm sinusal eu IC-FER simptomiati Pentru a reduce riseul de spitalizare (atat de toate cauzele, eat si spitalizarile pentru IC)" desi efectul adaugarii sale Ia betablocante nu a fost testat. Efetele digoxinului la pacientii cu IC-FER 9 FIA nu au fost studiate in trialuri elinice randomizate si studi recente au sugerat 0 Probabilitate erescuta de evenimente (mortalitate si spitalizare pentru IC) la pacienti cu FiA are primeau digoxin'”*', Totusi, acest aspect ramane controversat, dat fiind c& 0 metaanaliza Fecenta a concluzionat, pe baza unui trial clinic non-randomizat, e@ digoxinul nu are efect nefast supra mortalitaii 1a pacientii cu FiA si [C, majoritatea avand IC-FER '"7, La pacientii cu IC simptomatica si FiA, digoxinul poate fi util pentru a sedidea freeventa ventriculara rapid, dar este recomandat doar la pacientii cu IC-FER si FiA cu alura ventriculart Tapida, cand alte opjiuni terapetice nu pot fi intrebuingate 820" De notat ca alura ventricular tim’ la pacientii cu IC si FIA nua fost cert stabilita, dar majortatea dovezilor sugoreaza ca un control srit al frecvenjei ventriculare poate fi contraproduetiv. Q slura ventricularé tn topaus de 70-90 bpm este recomandati, bazat pe opinia curenta, desi un studiu a sugerat cd o freeventa ventriculara de pand la 110 bpm se poate considera acceptabili 2”, Acest ‘aspect ar trebui testat gi imbunditayit prin cercetari ulterioare. tului, Date find cu functie Digitala trebuie intotdeaunia prescrisa sub supravegherea special istributia siclearance-ul, se procedeuz’ cu precause la femei, varstnici si la paciemt renala redusd. La cei din urma se prefera digitoxina, Acicii gragi n-3 polinesaturati Asizii eragi n-3 polinesaturaji(n-3 PUFA) au demonstrat un mic efeet terapeutie ini-un trial clinic randomizat mare. *° Preparatele cu n-3 PUFA difera prin compozitie si doz’. Doar Preparatele cu acid eicosapentaenoic (EPA) gi acid docosahexaenoic (DHA) precum etil esteit de cel putin 85% (850 mg/g) au demonstrat un efect pe endpoint-ul cumulativ de deces si spitalizare, Nu s-a demonstrat niciun efect al preparatelor n-3 PUPA eontinénd {4 pacienii cu IC-FER, nici la cei post-infaret miocardic.2”? Preparatele n-3 cardiovascula <850 mg/g, ni 23PUFA contindnd 850-882 mg de EPA si DHA precum esterit de etil, intr-o proportie 1:1.2 pot fi consideratiterapie adifionala la pacientif eu TC-FER simplomatica care primese deja terapie recomandat optima cuun IECA (sau BRA), un etablocant si un ARA. Tratamente nerecomandate (beneficit nedemonstrat) la pacienti simptomatici cu insuficienf’ eardiacd eu fraetie de ejeetie redusi Jnbibitorii 3-bidroxi-3-metilgtutaril-coenzima A redueta73 (statinele) Desi statinele reduc mortalitatea 3 morbiditatea la pacientii cU poala aterosclerotica. statinele nu sunt eficiente pentru ameliorarea prognosticului pacientilor IC-FER. Majoritatea studiilor eu statine au exelus pacientii cu IC (pentru ca nu era sigur ¢a vor beneficia). 2° Cele doua mari tralur care au stodiat efectoltratamentalui eu statine [a pacientl IC cronicd nu au demonstrat retin beneficia2”* Prin urmate, dovezile nu sustin initierea tratamentului ou statine ta rajoritatea pacientilor cu IC cronied. Totus, 1a pacientii care primese deja stand pentru o boat Toronariana subiacenth s/sau hipertipidemie, rebuie Tuatk in considerare continuarea tratamentului. “Anticoagulantele orale si terapia antiplachetard in afara pacientilor eu FiA (atét IC-FER, eat st Ic. anticoagulant oral scade mortalitatea/morbiditatea comparativ cu placebo sau aspirin’. pe FEP), nu exist dovezi cd un a7 Srudiile care testeaz anticoagulantele orale rnon-antagonisti de vitamina K (NOAC) Ia pacienti cu IC-FER sunt moment wulante orale din cauza unei FiA coneomitente saua risculut de trombembolism venos trebuie si continue detaliate se regasese in Sectiunea 10.1 in destigurare. Pacientii eu IC-FER eare primese anticos anticoagularea. Informal In mod similar, nu exista dovezi asupra beneficitlor medicamentelor antiplachetare (inclusiv acidul acetilsalicilic) la pacientii cu JC fara boala coronaria’ concomitenta, in timp ce exist un risc substantial de singerare gastrointestinala, in special la stnici Inhibitorii reninei [Aliskirenul inhibitor direct de ening) nua reusit si fvbundtgets 4 prognosticul pacientilor spitalizati pentru TC la 6 luni sau la 12 luni intr-un studi 28 Si nue actualmente fecomandat cao alternativa la IECA sau BRA 24‘Tratamente (sau asocieri terapeutice) care pot dauna pacientilor ew de ¢jectie redusd simpiomatica (clasa NYHA I-IV) ia Casa Nivel] Tiavolindionclegitaaonelsynw PA) 20 TO a uch st fe ait, devarece pot detent apravarea I $1 ‘reget scl de pire pentru le . AINS gi ontde COW usa eva penta ca pot stem mareeie desu ‘7 again tuna real 5 ie ‘Diliztna gvrapania Sunteecomandae ft pie ew ICFER dcourececrese nse de auravare IC gtsptaizae pentry ic ‘Adtgaes BRA Ta initrd renin) la sombinabisTECA eau ut ARM, hnveste recomandan datos isu de istuncte ema sihiperttienie ANS aaa nestercdion BRA Haase piv acteeies ARM aragoust minvrelocnicieICosuiena sauliacaIC-FEP-insufisien cardiac cu fate de ejctie pias, COX-2-ciclonigenara2 “clas de eeemandire rive de evidena sefeine Tratamente nerecomandate (nocive) la pacientii simptomatici cu insuficienti cardiacd eu fractie de ejectie redusi Blocantele canalelor de caleiu Blocantele canalclor de calciu non-dihidropiridinice (BCC) nu sunt indicate in tratamentul pacientilor eu IC-FES. Diltiazemul si verapamilul s-au demonstrat 2 nu fi sigure la pacientii cu IC-FES.”"* Exisia o varieiate de BCC dihidropiridinice; unele sunt cunoscute a ereste tonusul simpatic si pot avea un profil de siguranta negativ la pacientii cu IC-FER. Existd dovezi privind siguranta doar pentru amlodipind ?'5 si felodipina 2"* ta pacienjii cu IC-FER si pot fi folositi doar daca exista indicatii ferme la pacientii cu IC-FER. ; Tratamentul nonchirurgical folosind dispozitive al insuficienfei cardi de ejectie redusi cc cu fractie Aceasti sectiune oferd informafii despre folosirea ICD-urilor sia TRC. In mod curent, dovezile Sunt considerate insuficiente pentru a sustine recomandari de ghid specifice pentru alte tehnologii {erapeutice, precum terapia de activare baroreflex “"” stimulare vagala 2" pacing diafragmatic 202 Si modularea contractilittii cardiace "2"? impunandu-se cercetiri ulterioare Dispozitivele implantabile pentru monitorizarea aritmiilor sau a hemodinamicii sunt discutate in alte seetiuni ale ghidului 25Defibrilatorul cardia plantabil cu simptome proportie semnificativa de decese printee pacientii eu IC. in special e mai ugoare, Toe subit si neasteptat. Multe dintre acestes sunt cauzate de perturbari electrice. rrelusiaritmnil venticulare, bradicardie si asistold, desi ‘unele sunt puse pe seama evenimentelor vascular coronariene, cerebrale sau aortice ‘Tratamentele care amelioreazi sau intdrzie progresia boli eardiovasculare vor reduce rata anv! rade moarte subita, dar pot avea un efect vine asuprariscului pe viaga yim ver rata everimentele ARINIC® care pot surveni. ICD-urile sunt eficiente in prevenirea bradicardiei si in corectarea aritmmiilor ventriculare potential letae. Unele medicamente antiaritmice pot scadea incidenta tahiaritmiilor si a mortii subite, dar ele nu sead mortalitatea total, putaind chiar s8 0 ereaseh- Recomandiri de utilizare a defibritatoarelor cardiace implantabite lx pacienti eu insuficienti eardiael a perineutaT Bet 1 Fresca ae Rrevenbe fer, cen cuainie vena ctapudrnuitag nee ge | | Unie ema emnncermeemnnesmase | || | savenat | [Breventia paar - 1 Freee aeanejaemenentancereeneatmeeys | | | | UaicBest een eta grevscssen sno 3 no THD eae | sry an, cust fictional ban, Ae a i | | «oe er eet wk ict inn aati 49 de eve mI) \1 | a (oN | jy |e oe reaper maTe NLS [Succ tet maaan anaes | fi am laa NYEATY ch IO Ss Sa Taament |e [eecernonrarenticme Nt sweemsseanenscnmme || | | canis “ = aie aa a aR NS bah | [Peet ctnpesce neg tu sine paces Tia sek medial " | _| (icipated Seca | 7 Sanne de np sa ag. pnt pnt a wanna J sou hg pee Te esinconiat cardak CMD=caronienate SWAY} re York Heat Asseciaion, TMO=trapi medizamento2s TBCirbcols carga aor inpanabl, FEVS-aie de eject erie stn. NVI opti las de ecomandare Shiva de evident “Taare ce sstinrevorandile 26Preventia secundara a morfii subite eardiace n comparajie cu tratamentul cu amidarona, ICD-urile redue mortal supraviefuitorii unui stop cardiac gi la pacienii care au istorie de aritmii ventriculare simptomatice sustinute. Un ICD este recomandat la acesti pacienti cand se urmareste ‘Imbunatatirea supravietuirii decizia de a implanta un ICD trebuic s tina cont de pererea Pacientului si de calitatea vietii acestuia, de FEVS (beneficiul de supraviefuire e incert cand FEVS 35%) si de absenja altor boli potential cauzatoare de deces in urmatoral as Preventia primara a morfii subi cardiace Desi amiodarona pare sa fi redus mortalitatea in trialuri de IC mai vehi “22 studiile contemporane conduse de la introducerea in mas a betablocantelor sugereazi ci ea nu reduce mortalitatea la pacientii cu IC-FER "7?" Dronedarona 492" ¢j agentii antiaritmici de clasé | *245 nu ar trebui folositi pentru prevenirea aritmiilor in aceasta populatie. Unele terapii recomandate de ghiduri, inclusiv betablocantele, ARM, sacubittil/ ¥i pacemakerele cu TRC (TRC-P), reduc riseul de moarte subita (vezi Scctiunca 7), Un ICD scade rata mortii subite aritmice la pacienjii cu IC-FER 2" La pacientii cu IC moderat’ s © seidere a mortii subite poate fi contrabalansata partial sau complet printr- © crestere a deceselor prin agravarea IC.” La paciengii eu IC usoara (NYHA ID, un ICD va Preveni aproximativ doua decese pe an pentru fiecare 100 dispozitive implantate. 2” in medie. Pacienti cu boald cardiaed ischemied au un rise erescut de moarte subita comparativ cu pacienti cu CMD si, prin urmare, desi beneficiile relative sunt similare, beneficiul absolut este mai mate Ja pacientii cu boald cardiaca ischemicd. *° Pacientii cu duratdi prelungita a QRS pot beneficia de asemenea mai mult de pe urma unui ICD. dar acestia trebuiie adesea de TRE, 24 sartan u sever’ primeaseai un dispozitiv Do avut implant de ICD in primele 40 zile de la un infarct miocurdic. cauza aritmica au fost reduse, \ trialuri cliniee randomizate nu au demonstrat nici un beneficiu la pacientii care au 28 Desi decesele subite de St aspect a fost contrabalansat de o erestere a decesclor subite de cauza non-aritmied. Prin urmare, un ICD este conttaindicat in aceasta perioada. Un defibritator portabil poate fi considerat daca pacientul este considera a fi cu rise crescut de fibrilatie ventriculara, desi lipsese dovezi din trialuri clinice randomizate, 3°! Implantarea unui ICD se recomanda doar dupé ce un regim (minim: 3 luni) de terapie medical optima (OMT) nu a reus sd creasca FEVS > 30%, Totusi, una dintre lucrarile importante pe care se bazeaza aceste recomend a inelus paciensi cu FEVS > 30%, Mai putin e400 pacienti cu o FEVS intre 30-35% au fost inclusi in studiile principale gi, desi nu sea dovedit nici o asociere statistic intre efectul tratamentului si FEVS, mai putin solida Ia acest grup de pac , dovedirea beneficiului a fost 7Programarea conservatoare cu pauze lungi *? intre detectie gi descarcare a ICD-ulu seduce dramatic atatriscul descarcari inadeevate (datoratd artefactelor <2 FiA), eit si adeevate dar inutile (datorata tahicardiei ventrieulare (TY) autolimitate) de socuri. psa) Pacienti cu © duraté a QRS > 130 ms ar trebui lvafl jn considerare pentru un defibrilator cu TRC (TRC-D) mai degraba deedt pentru ICD Vedeti ghidurile pentra TRC pentru mai multe Scctiunea 8.2) ‘Terapia cu TCD nu se recomanda pacienfilorin clase NYHA TV cu simp severe reffactare la terapia farmacologicl, care nu sunt eandidati penta CRT uo dispozitiv de asistare a ‘VS sau transplant cardiae, intrucit asemenea pacienti au o speranka de viati limitata si sunt susceptibili de deces eaurzat de insuficienta de porsps pacienti eu comorbiditai severe care au o sans mied de supravieluire peste 1 an nu obtin un beneficiu sustantial de pe urma unui ICD. 2"? Pacientit ar trebui consitiati vis-a-vis de seopul unui ICD, de complicatiile legate de implant gi de astivarea dispozitivului (predominant, yosur} necorespunzatoare si in ce “Ceoumstante poate fi dezactivat(boald terminal) sau explantat (infect recuperarea fanetiei vs). Dach IC se deterioreazt, dezactivares unui ICD poate fi luatk in considerare dupa o discutie corespunzatoare ou pacientul si apartinatori. Dacd generatorul ICD-ului ajunge la sffrgitul duratei sale de viata sau necesita cexplantare, nu trebui inlocuit automat, 234238 pacientii trebuie evaluati cu grija de un cardiolog experimentat inainte de decizia de inlocuire. E posibil ca felurle tratamentului si se fi schimbat gi ca tiscul de aritmic falas fie mai seBizut sau ea riseul de moun’ de eau’ non-aritmica sa fle vai mage, Devizia dea inlocui ICD-ul la un pacient a cbral FEVS <2 imbunatatit si care, de-a Tungul duratei de viaga a generatorului, nu a neeesitattatament oferit de dispozitiv. e controversata. “*?** Defibrilatoarele subeutanate pot fi Ia fel de eficiente precum ICD cony enjionale cu tan tise mai sedaut legat de implantare. “77 Ble pot i preferate la pacientii cu abord diffeil sau vanes necesitt explantatea ICD din cauza infeetei. Pacientii trebule selectafi cu grija, intrucat avestea au capacitate limitati pentru a trata bradiaritmll severe si au PO! cefectua terapie de pacing rantitahicardis sau TRC. Sunt asteptate trialuriclinice randomize substantiale cu aceste dispozitive si mai multe date legate de siguranja gi eficient’ _— Un ICD portabil (defibrilator extern cu derivati si padele arasa unci veste) care € capabil sa recunoasca gi s& intrerapa TV/fibrilatia ventriculara poate fi luat in considerare pentru 6 perioada limitata de timp la pacienti selectall eu 1C care sunt la rise ereseut pentru moarte vita dar eare altminteri nu Se preteaza pentra implant de ICD (ex., cei cu FEVS scazuta dupa 28un infarct miocardic pana la recuperarea funcjiei VS, pacienti programati pentrv transplant cardiac), *°?*"8" Totusi, nici un trial clinic randomizat Prospectiv care si evalueze acest device nua fost raportat. Pentru recomandari detaliate despre folosirea/indicatiile ICD rugam cititorul sa consulte shidurile ESC/Heart Rhythm Association (EHRA) de tahiaritmii ventriculare si moarte cardiacd subita, 238.2 Terapia de resineronizare cardiaca Recomandari pentru utilizarea TRE la pacientii eu IC Sa 150m ca morfolngie 1o0-BRS ev FEVS = 35% sub TMO Stnuanglorsre simptomtologie! 1 edueres moron 3 mow SRC este econandal a acer simpromatct ui init snes cu dara) e Te (ORS tne 130-14 rss eopect BRS cuFEVS <35%suv TMO penta Scliatea siapomatoogte §eelucerea mab 35 mortal Re tabu: latd incensdevare Ta paienji smptomatic cu Ic a ramsimwal [TE |S TTS Tumis ORS ne 130-149 msec s!morbloge non-BRS ou FEVS=8% sib | $TMO pent amelionarea simptomateogie shreduceren morbid st otal TRC in detivcarea pacnguli VD ese eeomandat Ta pasion oe [CFE 7 x indifeenld: Gass NYHA ce a indicafe de pacing venticalars1bI0e AV de pad beak penta rede morbidiatea Sun scl! pace cu FIA (vezi sectimea WN) TRC rehit ait eonadcrae a pacenj wu FEVSE Sw GaswNYHAMI- [a |B TED. [Wsesiads TM pentru a smliceasimporatologia sia redoce mori- trortaliate, cack sunt in FiA al ORS 2 130 ms dactest posi sigurares Capri venue sy estaba leona sina sisal Paokety ov TC-FER ce au pinit an pacerakercowvenfonal savunTcD aw [wo | B Te prcuintag agravare a smtomatolosecardiace stb TNO! care a 0 proporie Prout de pacing VE pt tec pe TRC. Aceista mse agli la pcients e | 1Cstabia sb trtanent “TRE ene coniandiat epaSseni cu durata ORS = 150 5 | _ (as 248) FARSI ani AVS ari cacu TRU Meanie nsineroniave ara, [C=insiceneardica, 1C-FER™ nouns sates rca retst, BRS-bloc major de ramur sting, FEVS=fachie de hese veieal stg, NYHA*New York Heat Assexiton, TeO=terapie medeala pts, VD-vertis! dren “elas de recemandare Shiva devices steering oe sus ecomandarie olsihjudecait clinica pnt paieni eu 1C terminal «pot simptomele su progeosticn sri conservator mai degra ect eu ratnente ce ameliorexz TRC imbundtateste performanta cardiac’ la pacienti selectafi si amelioreaza simptomele si starea de bine * si reduce morbiditatea si mortalitatea. 26° Dintre ameliorérile in ani de viata ajustay in functic de calitate (QALY) date de TRC la pacienfii cu IC moderata spre severd. gous treimi pot fi atribuite calitatii viewii imbunatatite si o treime Longevitatti ereseute ma 280 Doar studiile COMPANION ® si CARE-HF © qu comparat efectul TRC cu cel al terapiei recomandate de ghiduri, Restul stadiilor au comparat TRC-D ou ICD si cateva au comparat TRC-D cu pecing-ul de backup. Prevenfia bradicardiei letale poate fi un mecanism important care aduce beneficiu comun tuturor dispozitiveler de pacing. in CARE-HF, la inceput. 250% dintre pacienfi aveau o frecventa cardiacd de repaus < 60 bpm. 262204 Daca preventia bradicardiei este important, efectal TRC va parea mai important in trialurile care nu Folosese dispozitive in grupul de control. Majoritatea studiilor asupra TRC au specificat ca FEVS trebuie si fic < 352%, dar RAFT © au specificat 0 FEVS < 30% in timp ce REVERSE * 287 gj MADIT-CRT 787 FEVS < 40% si BLOCK-HF 7” < 50%, Relativ pufini pacientt cu FEVS intre 3 a mentionat 0 40% au fost 30randomizati, dat 0 meteanalizA cu date ale fiecdrui pacient (IPD) nu sugereaza vreo diminuare & efectului TRC in acest grup. Nu toi pacienfii rispand favorabil la TRC. 286 CAteva caracteristici prezic ameliorarea in moxbi-mortalitate si gradul reversului remodelarii este unul dinte prineipelele mecanisme de retiune ale TRC, Pacienti cu etiologie ischemica vor beneficia de o ameliorare mai se&zut in functia VS din cauza cicatricilor mioeardice care sunt mai putin sensibile la remodelare favorabils, °8' Femeile au o sans mai mare de raspuns decat barbatii, posibil datorita suprafetei corporale si mirimii cordului mai mici- 2385259 | argimea QRS prezice rispunsul la TRC sia fost crteriul de includere in toate trialurile clinice, Dar morfologia QRS a fost sie corelata cu raspunsul benefic la TRC. Céteva studii au arttate& pacientii eu morfologie de bloe de ramen stingh (BRS) au o probabilitate mai mare de raspuns favorabil la TRC, in timp ce exist mal pufint certitudine a cei cu morfologie non-BRS. Totus, pacienfit eu morfologie de BRS au de vice o durata mai mare a QRS si exist momentan o dezbstere privind prineipalul predictor de raspuns favorabil la TRC - durata QRS sau morfologia QRS. Datele provenind de la ous meta- analize IPD sugereaz’ c& exist® pufine dovezi c& morfologia QRS sau etiologia bolii ar putes influenta efectul TRC asupra mortalitatii sau morbiditati 266273 Mai mult, nici unul dintre studiile importante nua selectat pacienti in funetie de mor fologia ORS. sex sau etiologia ischemied si nici nu au intreprins analiza subgrupurilor. Feho-CRT 82 gi o meta-analiza IPD ™ uunci cand durata QRS <130 mis, prin urmare implantarea TRC nu este recomandatd dac durata QRS < 130 ms. 6788 sugereazi un potential efeet nociv al TRC Dac un pacient este programat si primeascd un ICD sieste in ritm sinusal eu o durath a QRS > 130 ms, TRC-D trebuie luat in considerare daca QRS este intre 130 si 149 ms gi se recomanda daca QRS 2 150 ms. Totusi, daca ragiunea principala pentru care se implanteaza TRC este ameliorarea simptometor, atunci clinicianul ar trebui si opteze pentru TRC-P sau TRC-D. Practica elinicd variazit mult inte diferite tari. Singunul trial randomizat care s8 compare TRC-P gi TRC-D** a eguat in a demonstra o diferenia ‘in morbiditat tehnologii. * Daca principalul motiv pentru implantarea TRC este imbundtatirea prognosticului, atunci majoritatea dovezilor indic& TRC-D pentru pacientii in clasa NYHA II si TRC-P pentru pacienfi in elasa NYHA IIL-IV. Nueste clar daca TRC reduce nevoia de ICD (prin reducerea poverii aritmice) sau creste beneficiul oferit de ICD (prin scaderea mortalitafii date de IC decompensata, conducdnd la o expunere mai lungd la riscul de aritmit). si mortalitate intre aceste Cand FEVS este redusa, pacing-ul poate exacerba dissineronismul cardiac. Aceasta se poate preveni prin TRC care poate ameliora evolutia pacientului. ?7775277 Totusi. 0 diferent& jn prognostic maa fost abservati tnire TRC si pacing de VD intr-o analiza de subgrup a RAFT” sau la pacienti fara IC-FER in BioPACE, 2! TRC mai degrabi decat pacingul de VD se ‘a NYHA, care au o in ventricular, pentru a reduce morbiditatea, desi nici un efect elar nu a fost observat aspen recomandé la pacientii eu IC-FER, indiferent de cla cajie de pacing 31‘mortalitii. Pacientii cu IC-FER cérora li s-a implantat un pacemaker conventional sau un ICD Si care dezvolt& ulterior IC decompensati cu o proportie erescuta de pacing VD, in ciuuda OMT, ar trebui luafi in considerare pentru TRC. Doar doua trialuri clinice mici au comparat terapia farmacologica vs. TRC la pacien FiA, rezultatele finale fiind conflictuale, Citeva studii au indicat ca TRC e superior pacing-ului de VD la pacientii carora li se practic’ ablatie de nod atrioventricular (AV). 752” Towusi, TRC nu este o indicatie pentru ablajia de nod AV cu exceptia cezurilor rare in care frecventa ventricularé rimdne constant erescuta (>110 bpm) in ciuda tentativelor de control farmacologic. O analiza de subgrup la pocienti cu FiA din studiul RAFT nu a revelat nici un beneficiu al TRC- D comparativ cu ICD, desi mai putin de jumatate dintre pacienti aveau captura biventriculara 290%. °”* Studii observationale raporteaza c4, atunei cand captura biventriculard este < 98%, cul pacientilor cu TRC scade. *” Dact aceasti corelatie reflectd o pierdere a resincronizirii (care poate fi remediata prin programarea device-ului), malplasarea derivatiilor VD (care poate fi evitata la implantare) sau diffcultatile ereseute de realizare a pacing-ului intr- un miocard sever afectat (care poate si nu fie responsiy la tratamentul de mai sus) este neclar Aceasta observatic nu a fost confirmata int-un trial clinic, cu prognosti Testele imagistice pentru dissincronism nu s-au dovedit a fi valoroase in selectarea pacientilor cu TRC. *? Pacientii cu cicatrice miocardica extensiva vor avea o ameliorare mai putin vizibila a functiei VS cu TRC, dar acest lucru este valabil pentru toate tratamentele in IC- FER si nu preaice fidel un beneficiu clinic mai mic. ”? Pragurile de pacing sunt mai mari intr-un miocardic cieatriceal si, daca este posibil, plasarea derivatiilor ar trebui sa evite asemenea regiuni. **"* Desi pacienii cu cicatrici extinse au un prognostic intrinsec mai infuust, nu exista dovezi c& obtin un beneficiu prognostic scdzut cu TRC. 7°° Cititorul este sfituit sa consulte ghidurile de pacing si TRC pentru recomandaci legate de procedurile de implantare @ device-ului. Valoarea incercarii de a optimiza intervalele AV sau VV dupa implant, folosind criterii eco- sau electrocardiografice sau rispunsul presional sanguin, este incert dar poate fi luat in considerare la pacientii cu rispuns nesatisfieator la TRC. 22027 Alte dispozitive electrice implantabile Pentru pacientii ew IC-PER care rman simptomati in ciuda OMT si care nu au indicatie pentru TRC, noi terapii eu dispositive au fost propuse gi in uncle cazuri aprobate spre uz clinic in Giferite iri UE dar care raman sa fie evaluate prin studii Modularea contractilitatii miocardice (CCM) este similar in modul de insertie cu TRC, dar implica stimulare electric’ non-excitatorie a ventriculului in timpul perioadei refractare absolute pentru a ereste performanfa contractilé Piri a activa contractii extrasistolice. CCM a fost evaluata la pacientii cu IC-FER cu clas NYHA II-III eu durat normaki a QRS (< 120ms) 2!22 © meteanaliza cu date ale fiecarui pacient a demonstrat 0 ameliorare a tolerantei la efort (peak 22VO2) sia calitatii vietii, Astfel. CCM poate fi luati in considerare la pacienfi selectati ew IC. Efectul CCM asupra morbiditatii si mortalitayii IC ramane a fi stabilit Majoritatea celorlalte device-uri aflate sub evaluare presupun o modilicare a activitarii sistemului nervos autonom (SNA) prin stimularea electrica tintita. ”S?” Acestea includ stimulare hervoasa vagala, stimularea maduvei spina, ablatie de corp carotidian si denervare renala, dar pana acum nici unul dintre aceste dispozitive nu a imbunatatit simptomele si prognosticul in ialuri clinice randomizate. Dispozitivele pentru monitorizare la distant sunt discutate in Sectiunea 14, ‘Tratamentul insuficientei cardiace cu fractie de ejectie pastrati in timp ce exista un consens clar conform c&ruia diagnosticul [C-FER necesita o FEVS < 40%, definitia exacta a IC-FEP este mai putin clara. Potrivit definitiei oferite de acest document (vezi Sectiunea 3), diagnosticul IC-FEP necesita o FEVS > 50%, in timp ce pacientii cu FEV: intre 40 si 49% sunt considerafi a avea IC-FEL. Pacientii eu IC-FEI au fost in general inclugi in studii de IC-FEP. Prin urmare, aceasta sectiuine se adreseazi atdt pacienfilor cu IC-FEI cat gi celor cu IC-FEP, in practica clinica si in studiile elinice, comparativ cu pacien}ii cu IC-FER, doar relativ ‘mai putin numerosi pacienti cu IC-FEP si IC-FEI par a primi momentan diuretice, betablocante, ARM $i BRA. '""5 Aceasta poate reflecta tratamentul comorbidititilor cardiovasculare junea, boala coronariand si FiA sau extrapolarea rezultatelor trialurilor conduse pentru aceste patologii, araténd 0 seidere a IC de novo, " sau esecul ina distinge intre tecomandarile ghidului pentru IC-FER si IC-FEV/IC-FEP sau o incredere 4 stu existente ofera dovezi de beneficiu al acestor agenti. precum hipertens ile clinice Un sumar al trialurilor clinice de faz IT si IK pe pacienti cu IC-FEP si IC-FEI este prezentat in Tabelul Web 9.1 Fiziopatologia care sta la baza IC-FEP si IC-FEI este heterogena, gi ele sunt asociate cu diferite fenotipuri inclusiv diverse boli cardiovasculare concomitente (ex., FiA, HTA, boal coronariand, hipertensiune pulmonara) si boli non-cardiovasculare (diabet, boala cronica de tinichi (CKD), anemie, deficit de fier, BPOC gi obezitate). *°*™ Comparatiy eu pacientii cu 1C- FER, spitalizarile $i decesele la pacienfii cu IC-FEI si IC-FEP sunt cel mai probabil de eauzai non-cardiovasculara. °°" Prin urmare, pacientii ar tebui investigati pentru comorbiditati ate cu interventii care s-au dovedit a ameliora simptomele, bundstarea sau prognosticul legat de respectiva comorbiditate si care nu exacerbeaz IC (vezi Sectiunea 11) cardiovasculare si non-cardiovasculare care, daca sunt prezente, ar trebui manager Nici un tratament nu s-a dovedit a reduce morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu IC-PEP sau IC-FEI. Totusi, din moment ce acesti pacienti sunt adescori varstnici si intens simptomatici si de 33multe ori au o calitate a vietii proasta “ ameliorare a simptomelor gi a bunastai un scop important al terapiei poate fi acela de sos Efectul tratamentului asupra simptomelor in insuficienta eardiaca cu fractie de ejectic pistrati Diureticele vor ameliora congestia, asifel imbunatatind simptomele si semnele de IC. Dovada e& diureticele amelioreaza simptomele este similara in tot spectrul FEVS, os Dovezi ca betablocantele si ARM amelioreaz4 simptomele la acesti pacienti lipsesc. Nu exista suficiente date legate de 0 ameliorare a simptomelor la cei trataji cu ARM (doar pentru candesartan s-a dovedit o imbunatajire in clasa NYHA) 3"? gi cu IECA 3" Ffectul tratamentului asupra spitalizarilor pentru insuficienta cardiacd eu fractie de cjectie pastrati manag Pentru pacienfii in ritm sinusal, existé unele dovezi c4 nebivololul. 8 digoxinul, spironolactona, *" si candesartanul *"” pot reduce spitalizarile pentru IC. Pentru pacientii eu FiA, betablocantele nu par a fi eficiente si digoxinul nu a fost studiat. Dovezile care si sustina fie BRA?! fie IECA 3!" nu sunt coneludente. Ffeetul tratamentului asupra mortaliti( pistrata, insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie Studiile cu ECA, BRA, betablocante si ARM nu au demonstrat o reducere a mortalitatii la pacientii cu IC-FEP sau IC-PEL Totusi, la cei vérstnici eu IC-FER, IC-FEP sau IC-FEL, ‘ololul a redus endpoint-ul combinat de deces sau spitalizare cardiovasculara, ? fara nici 6 interactiune intre efectul tratamentului si FEVS de baza. “° nel Alte consideratii Pacienjii cu FiA ar trebui si primeased un anticoagulant pentru a reduce riscul de evenimente trombembolice (pentru detalii, vezi ghidurile ESC pentru FiA *"°), Agentii antiplachetari nu sunt eficiengi in acest scop. Disfunctia renald, care este freeventa in aceasta populatie, poate contraindica sau creste riscul de hemoragic cu NOAC. Frecventa ventriculara optima la pacientii cu IC-FEI/IC-FEP gi FiA este incerta, iar controlul agresiy al freevenei eardiace poate fi contraproductiv. Dac ar rebul preferate digoxinul, betablocantele sau: BCC limitatoare de freeventa sau 0 combinatie a acestora, nu se stic. Verapamilul sau diltiazemul nu ar trebui asociate cu un betablocant, Nu exista suficiente date cate si recomande strategii de ablatie (fie de vene pulmonare, fie de nod AV) pentru IC-FEP si IC-FEL Doverzi circumstantiale sugereaza cd tratarea HT'A, de obicei predominant sistolica, este importanta in IC-FEVIC-FEP. 7 Diureticele, IECA, BRA si ARM toate para fi agenti 3acorespunzatori, dar betablocantele pot fi mai putin eficiente in redueerea TAS. Un studiu recent sugereaza cd pacientii cu HTA si IC-FEP sau IC-FE] nu ar trebui si primeased un BRA (olmesartan) daca primese IECA si betablocante, ** Medicamentu! hipoglicemiant de electic la pacientii cu IC-FEI si IC-FEP ar trebui sa fie metformin *! (vezi de asemena Sectiunes 11.6). Recent, un studiu pe empagliflozin a aritat 0 Teducere a presiunii arteriale si a greutatii corporale, probabil prin inducerea glicozuriei si a diurezei osmotice. Utilizarea sa a fost asociata cu o reducere a Spitalizarilor pentru IC sia mortalitdtii cardiovasculare. '*’ Totugi, managementul agresiv al disglicemici poate fi daunditor. 1siaa0 Ischemia miocardica poate contribui la simptome, morbiditate si mortalitate si ar trebui luata in considerare cand evaludim pacienii. Totusi, exista doar dovezi anecdotice ca vea amelioreazi simptomele si prognosticul. Pacienfii cu angina ar trebui sa urmeze acelasi management ca si pacientii cu IC-FER, revaseula Pacientii cu IC-FEP si IC-FEI au o toleranta la efort compromisi, asociata cw un raspuns presional augmentat la efort si cu incompetenfd cronotropa. Asocieres antrenamentului de anduranpivrezistent pare si fie sigura pentru pacienjii cu IC-FEP si [C-FEI si amelioreazai capacitatea de efort (reflectata printr-o crestere in consumul maxim de oxigen), scorul de functionare fizica si functia diastolica, *”” | Recomandie penta trata aaa carne wa race de este lisa? [Nive | Re ie recomenditsereningl patieniior ov IGFEP TCs] 1] © FEI pent comoriet cardiovascular sau nore ‘ardiovasulare cae, dacd sum preent, tebe trate fact exis interventi sigue i efiinte pent, amicrarea siplomelor, cata set ast peosnestu Diuretce sunt esonundats a pacar en OFEP SIC] 7 | 8 PET pein amliraea simpler 3 semncbe 19. IC-FEPeinsfiieta cained eu fact deeestie pistons, IC-FEI= infin canine cu fiaoie de eet itenndiard wade Shiv de Sreferinfe cess resomandrile e si tulburarile de conducere 35,“Monitorizarea electrocardiograficd ambulatorie poate fi folosita pentru a investiga simptomele care se pot datora aritmiilor, 322-314 gor dovezile care 84 justifice monitorizarea de rutin, sustinuts a tuturor pacienfilor cv IC, pentru descoperireatahi- si bradiaritmiilor, ipsese- Nut eniata dato 04 daciziile clinice bazate pe monitorizarea electrocardiograficd ambulatorie de rutin imbunatitese prognosticul pacientilor eu IC. inregistrdrile clectrocardiografice ambulatorii detecteazi complexe ventriculare premature aproape la tof pavienti eu IC. Episoade de TV nesustinut asimpromatiek sunt des Tatilnite, Hind mai freevente odath cu eresterea severitaji IC gia disfunetiel ventriculare, indicfnd un prognostic mai sever ka pacienfii cu IC, dar oferd putina diferentiere intre moartea siihith si decesul cauzat de IC. $63 Bradicardia i pauzele sunt de asemenea des in talnite, special noaptea, cdnd activitatea simpatict este diminuatd i cand este erescut tonusul parasimpatic; apneea de somn poate fi un factor de declansere, 326-28 Pauzele sunt asociate cu un prognostic mai infaust la pacientii cu boalé coronarian& si disfunetie de VS.” Bradiaritmiile pot avea o contributie considerabila la moartea subita din IC. a Fibrilatia atrial FiA este cea mai freeventd aritmie in IC, indiferent de FEVS; ea creste riseul de complicati trombembolice (in special stroke) si poate fecta funetia eardiac8, concucind la jnrduutatirea simptomelor IC. *"° IC precipitatdi de FiA este asociaté cu un prognostic mai benign. “SI gar FIA de novo la un pacient cu IC diagnosticati este asociata cu un prognostic mat pros’ probabil pentru cd indicd un pacient mai bolnay, dar si pentru cd afecteazi fuunctia cardiac’. oat Pacientit eu IC cronied si FIA permenenta au un prognostie mai rau decit cei in ritm sinusal, dest aceasta este in mare explicat& prin varsta mai avansaté si prin severitatea IC. *""" Freevente Ventriculare persistent peste 150 bpm pot cauza IC-FER freeventei sau al ritmului (tahicardiomiopatie), 34.335 54 ar trebui clasifieatd si manageriata in functie de ghidurile FiA curente (adicd episod prim ¢i persistent de lung durati sau permanent’), recunoscind incerttudines legata de dura efectiva a episodului si de potentialele episoade precedente nedetectate ee re se remite odata cu controlul .gnosticat, paroxisticS, persistent. Urmatoarele probleme trebuie luate in considerare la paciengii eu IC care se prezint’ eu FiA. indiforent de FEVS, in special la un episod prim diagnosticat de Fia sau la FiA paroxisticd. = Tdentificarea unei potentiate cauze reversibile (ex., hipotitoidism sau hipertiroidism. dezechilibra electrolitic, hipertensiune necortrolata, boala valvulara mitrala) gi a unor factori precipitanti (ex., chirurgie recenta, infectie toracied sau exacerbares BPOC/astmului, ischemia miocardic’ acutd, exces etanolic), intrucat poate decide strategia terapeutica - Evaluarea riscului de stroke si a nev oii de anticoagulare Evaluarea freeventei ventriculare si a nevoii de contol al freeventet - Evaluarea simptomelor IC si FiA 26~ Pentru detalii, cititorul ar trebui si se adreseze ghidului ESC 2016 de FiA.*!° Prevenfia fibrilatiei atriale la pacientii cu insuficienta cardiac Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA, “BRA, *7 betablocante !"733' ¢ ARM 3-40 vor reduce incidenta FiA, dar ivabradina poate si o ereascd. **' TRC are putin efect asupra incidentei Fia. * Amiodarona va reduce ineidenta FiA, va induce cardioversia farmacologics, va mentine mai multi pacienji in rium sinusal dupa cardioversie si poate fi folosita pentru controlul simptomelor la pacienfii cu FiA paroxisticd dacd betablocantele nu reusese si o fact. 33386 ‘Amiodarona ar trebui in general rezervatd wzului pe termen scurt (< 6 luni) la pacienfi cu Fi paroxistica sau persistenta, pentru a incerca convertirea la ritm sinusal si pentru a scadea rdioversie. Dronedarona este incidenta crescutd a recurentei FiA imediat post- contraindicat& la pacienti ew IC si FLA, 2447-47 Managementul fibrilafiei atriale de novo, rapide, la pacientii cu insufieienfa cardiacd Daca pacientul nu are simptome deranjante de IC, atunci tratamentul cu betablocante orale poate fi initiat pentru a controla fieeventa ventriculard. La pacientii cu congestie mareata care au totusi pufine simptome in repaus, tratamentul initial cu digoxin per os sau intravenos (i.v.) este preferat. La pacientii instabili hemodinamic, un bolus i.v. cu digoxin sau amiodarona #8" ap trebui administrat intr-o vena periferiea cu o grija sporita sa se evite extravazarea in fesuturi: acolo unde existi ineertitudinea accesului venos, amiodarona nu trebuie data. Infuuzia pe termen. lung cu amiodaroni ar tebui administrata doar pe linie centrala pentru a evita flebi periferica. La pacientii cu colaps hemodinamic, se recomanda cardioversia electric de urgent (vezi Sectiune 12). ade vena Cavdbvesie deca de ugsia ae camandis FA Ta RCERAT WORDT PEROT | pent inbanaares satesuluretinie eno pacenpi NYHA Clas IV. aon Ta atamien Ge Paw aICA, se pote rege Ta F FH bois naven de un odnon sau fa cel fra atamen de fond cu digin un belt 1 de | igonn webu lan eoosierae pom eduserea recente ventilate | Peaira pacenjt NYF¥A Clast FI un beticbocant oa este Sgur 3 deceea coe eTNGaTAT | T x 17 acminscat cal rauument de rina atenjepermecentollHeevere ventiulate pace uvolemich | Petra pace dasa NYAIA Chass FIT digounal powe War Wemsdeare Ging eevee | Ta 7 ventricnlard rman erescut su betblocante sau ednd betablocansle sunt contrainte saa mu aia de nou AV pone Tai Ta consierare ea nebo Sool a eave veneulre la Dasienneresponsit sau intolerant la arent farmacologsitesiv de control al reevente, anise. aveptnd fp a aes cio vor devest pur Tratament ev donedarond patra iro Fe peblemeor de sua Fia=Tibnlaie atl, (CA inscin carat ou, Casa de ecomandiee > Nivel de evidenia Referne ce susinrecomandiile 6 5 2 a 3a riovetricular,IC= sient cadiact, NVIIA = New Vark Heart Aosta 37a Reena ate raat in ree -Fracrena erro opin Ta paseTaT UTC SFTA TO eee neseenth wonriculrh de epauscuprinsh ate 6-100 bin poate vetanean eq un tala onsiert ho feevenf reps pot 6 110! (de dul de FIA at Societi Earopene de Coie abi Soe HT IEG or cone ecm pe opin cure inpoate faseptabil, aoeaste find Controlul frecventei Evaluarea freevenfei ventriculare prin palparea pulsului radial nu este ideald, in special la pacienfi ev IC, din moment ce activarea ventriculara nu genereazi fntotdeauna wn puls palpabil, Controtul freevenfei trebuie documentat clectrocardiografie. Un dispoztiy portabil faciliteava evaluarea fiecventei ventriculare in repaus, la efort si in somn, dar ullitatea Ji de rutind nu a fost inci demonstrat. Dispozitive de implantare, precum pacemakere, TRC sau ICD pot fi, de asemenea, folosite pentru a evalua freeventa ventriculara. monitor Freoventa ventriculard de repaus optima la pacientii cu FiA si IC nu este cert stabilit, dar poate fi intre 60 gi 100 bpm. 350, 82354 [jp studiu a sugerat ca o freeventa ventricular’ de pana Ja 110 bpm poate fi acceptabild '"**" si ghidul ESC 2016 pentru FiA recomandi acest prag pentru terapia de control a freeventei ventriculare. 316 Totusi, acest Task Force este de parere cdo freeventa ventricular: mai sedizut’ (60-100 bpm) este preferabila pentry pacientii cu IC. Frecvente ventriculare < 70 bpm sunt asociate cu un prognostic mai prost. *! Aceasta poate explica de ce dozele de betablocant titrate la dozele tint recomandate de ghiduri au esuat ina reduce morbiditatea sau morialitatea la pacientii cu IC-FER si FiA, '77 si poate de asemenea exptica asocierea intre digoxin gi prognostic advers taportata in unele studi observationale de FiA, 539 Freeventa ventriculari optima in timpul efortului este. de asemenea, incerta dar poate fi < 110 bpm in timpul efortului minim, 34 Betablocantele, dintre acestea pot fi folosite pentru a controla freevents ventriculara. *** Nu este sigur care dlintre abordar este optima, dar betablocantele par a fi sigure ca agenti de prima linie, chiar daca nu par a reduce morbiditatea si mortalitatea la pacientit eu FLA. Betablocantele reduc freeventa ventriculard in timpul efortulu, in timp ce digoxinul exereit& un efect mot pregnant noaptea. ** Frecvenfele ventriculare persistent crescute pot indica tireotoxicoz’ sau acti simpaticd excesiv’ datoratl congestie, care poate raspund la diurezd. Desi amiodarona si BCC nondihidropiridinice pot reduce rata ventricular, au mai multe efecte averse si ar tiebui in general evitte de pacientii eu IC-FER si, eu mai pufins sigurantd, la pacienil eu IC- FEP si IC-FEI. Rareori, rata ventricular ni poate fi recusd sub 100-110 bpm doar prin mnijloace farmacologice si abla de nod AV cu pacing ventricular poate fi Wuat in considerare: in aceastA situatie, la pacienfii cu IC-FER, TRC poate fi luaté in considerare in locul pacing-ului de VD conv: ‘entional. Exist& putine dovezi, in afara de registre. care susfnd strategia de ablatie « nodului AV si TRC comparativ cu terapia farmacologic® singurd ta pacienti eu FIA sicu frecventa ventricular in repaus < 100-110 bpm (veri See ines 8.2) 281 Totusi, 1a pacientii cu frecventa ventriculard rapida si simptome: intractabile, ablatia de nod AV poate fi luati in considerare. Mai mult, daci pacientul este adresat pentru un 1CD- igoxinul si asocierile te 38ec 2p) aUU3e BIW) 2p BaHONE ENTS # (AEH VAN HSH) enemas OU ete aay m3 wha toys pouton rand tapaenoon, “VNVAVO Nye uy aeULAUOD y, 8 VOINY 24. “AV ALLSWO wmoard “ameanseysop uy areziwiopurs aon vigsosou aIyNzar aysaoy ,,, “y[PUOLoUTY BareLoRdeD WY IS g Ay UL UELOLLPUTE Nd ‘GA aifsuNysIP no isiuatond vy vty nnued qa 9p lotivige ¥ sosons ap areur pied © yoIput“iuatoed p16 snout B am ezifeurryaut o-nutp a1uaxaxd “D4ep 210904 YU 919) «2 9,- FopoUorduts vaxeso¥[oUUT tur insaoans ($ apeanpaooad afitivar|duroa aisaytid 99 wand uy 1XtUU S999NS No TePJOs NB-s ro}aAsDyy Injonuod no anemdwos yiy eHe|qe ap ayezay ton HMs ynog ‘Bnzeos TU aereLOUT He ouzind your tupztperids no wweioose isoy e vIseage IS IY FaMDaI09 Uy fouoponuE gxorIadns 180] BEd RyPIqe RO TIER BOT IS OF tumstsiod yr no tuarond ¢oz puyznpour ‘nipnis WE UN ye OWL EIS AY Pou ap tonerge BroLIadns a Wi ap BHiBIAR vO TWETNS w OI NIpMIs WY ,,- “aipieaiyea ap asnpuy renedo(worpivs erdaoxe no eueout uazaad uy “a1sa J] UL IN|NUNL |e JoNUOD op aromas v9 (q) areuournd fou #8 wuMe Uy sa}sT ULAd Torivyge Blualoye 1S viuaINsIg pieargnisn 1 yeynBou gunziAas oNgan yurporU ap BnuNMoD aveNSIUILUPE ap UICAdL “BIISO]OF A189 PUB OUMIY ,,...,, “ROUMNDA!A Mes ruerttods sisionoipavo ednp jesnuts whut wy 20]s}uaroed wasautjuadt vj wyNfe LA IS Wly ap aoneULO US a]etustxoaed oonpos ood “Jusnuts wits v MISIaAMoD “ponuOID YI No tiuaroed rfiwunue vy ‘PUILUOAP VA PUOIPONUY o,-yeope SBNAD INQAN Ie 1S Wed IS SL No (tuaroed ey warMyPIOUT |S valepiqiow aisaio feuorepauorp v 1S | Bse|D ap LO}aoTLULIENUE varIsoIo.y “yt nAUDd rordvson v 18 injnungs myapoauos vareznundo ednp “y1y ap arep soneurazqosd atoydunis non roioed p] 8 (pitodau atuoumnaud “xa) yuapraa wertdrooid 1090 un nes (cusIprosyodiy Nd) VE ap eLtqisieaog wrepunoes eznzo o nd sJo[{iuarsed eeAIezad Ly B EIIpUL :geqord eu jas ayse mnjnnunts fe Jo1uOD ap a:areus ( “d1S1AoIpava ap oyUTEUT ayejONUOD Inga se piBjNoyIUOS BEE 18 Ww VI WIE MayuIUNTE “eieLa ap oseorpluTUaTUE ays2 YI puLD Jpume seop RoIpur 28 piuatin 2p ersronoIpeD “ihe ‘reiuangayy (2 onus ap orFayens exvousdns y v uposop 2-§ nu (PoLNZDI9 Nes paITO|OSeUUEL a S10,01ptE9 assnjoUl) :nyNLUNL [2 joxuOD ap a‘BayenS 0 “vo!UoAD 3] No HUDIOed 2] ow v nes mierertou garoonpor uy Injnwnes jayo.yw0D, saranas auds atuispour stroyduns arm jmuatond orp jejoads wi “ererayaud auntido o yj awed G-DyLL ap arewuejdutt na Ay pou ap eiteyqeResonant Tine | Ne? Ree) Cantawwrnn Hoan Tomales Th ® Ta fmolarons pote 6 consid a pacienieu Simpromelirane perstente de C fr cauda TMO fleontroluuiadeevat al Rocvene verrculae, penta smlicrareciniesimpiomat [BIA IA pose & Tuas n considera peru | Wb 7 THs Testis mals sina eaten evloratsa 368 otal pacien evprsitente mporclr gust venvelr dC In tla THO sla conclu event! veri | psa amcirae nicasimgomatice “Aniogarona poate Woks ante de cy Gaps) | Wh T ‘ardinversa leticaefclenta pent 3 mene Fr sina Droredirona nzexe eoonandat doors | 1 * fey nisl de spsirare yoru cauze ‘ardovasculae 3 isco de mare prematur a acini asa NYHA Il Antaris de Gash [nu Sunt esomanTae Taos ‘oarese ese nssul de mcateprematuth 303 ibrar FE = lacie de ech, = nisuioih cic VS = Ven NVHA-= New York Heart Associaton,, TMO-terapie meal optima * os de recomanedare > Ninel decvident Rete ee susthsecemanatile Profilaxia trombembolismului Pacienjii cu IC si FiA ar trebui in general anticoagulati si balanja intre beneficiu si riscul de sangerare (folosind CHA2DS2-VASe si HAS-BLED, pentru detalii, vedeti tabelul Web 10.1 si 10.2) ar trebui evaluatii conform ghidului ESC pentru FiA. *!° 0 proportie substantial a pacientilor cui IC vor avea atat beneficii, cat si seoruri de risc > 3, indicand ca se recomanda precaufie inainte de prescrierea unui anticoagulant oral si ca reevaluarea periodic’ este absolut necesara (gi factorii de rise pentru sdngerare trebuie corecteti) daca un anticoagulant NOAC sunt preferate la pacientii cu IC cu FiA non-valvulara, intruedt NOAC comparate cu antagonistii de vitamin K par a fi cel putin la fel de eficiente si chiar mai sigure (mai putine hemoragii intracraniene) la pacientii eu IC, mai degraba deedt la pacientii fara 1C, “°° ah desi existd temeri legate de siguranfa lor la varstnicii cu IC gi funeyie renal compromi *©83(pentru o descriere detaliati a interactiunii intre NOAC si functia renala, vezi Heidbuchel et al. *”” La pacientii cu IC si FiA care au valve cardiace mecanice sau cel putin stenoza mitral moderati, doar antagonistii orali de vitamina K ar trebui folositi pentru preventia AVC-ului trombembolie. °° Doza de dabigatran ar trebui redusi la 110 mg b.i.d. cdnd clearance-ul creatininei este 30-49 ml/min, rivaroxaban la 13 mg zilnic si edoxaban la 30 mg zilnic cand clearance-ul creatinine! esie de 30-50 ml/min si apixaban la 2.5 mg de dous ori pe zi, dacd pacientul are dows sau mai multe dintre urmatoarele: varstA > 80 a1 creatinina serie’ > 1.5 mg/dl sau greutate corporala < 60 kg, 77°97 Sumarul recomandarilor pentru preventia trombembolismului la pacientii cu f. pentru pi Ps 40IC simptomatica si FiA paroxisticd sau persistent&/permanenti este prezentat in tabelul recomanditilor. Pentru mai multe detalii, va reg sa val adresati ghidului ESC recent pentru Fiat! Un dispozitiv de ocluzie atriala stinga ar putea fi luat in considerare la un pacient cu FiA. care este le rise inalt atat pentru trombembolism, cat si pentru singerare, ca o alternetiva la un anticcagulant oral, pentru a evita riscul de hemoragie cauzati de anticoagulare. **!"*? [Recomm priv proveatia rombocnibolionall la paeieall cw IC simpromaticd (dasa IV NYITN) si FIA patos saa persistent permanent, Recomandi Ct [ne Ta Scorurie CHADS, -VASoqi HAS-BLED sunt resomandits Ta palcap GuTC pater tinea oe] T 5 3077 | de tromboemboism g rbsuli de hemorazie ait cu amticoagulrea oa Tatamentalantcongulat ofl ete recomanda ato pose eu FiA pasowiet Sa 7 [= parsistontpermaneni = un scor CHADS; -VASe > 2 tnlgsacontindiaie, indent daca Se Folosjs 0 stategie pou sontrelu fever Say stimuli (inslusiv Jap caiovesie fe ‘Tratumental sw NOAC este coral a pasienl eu provera valvular meeanaSaU ey SiioeT ry = 3 tela vel pain madera a pace cu Fi co dull 48 sau su FTA Ge GaraTa nee, antooagularea onal eT eT 5 esonandsta penn =3 sapamant faite de cardoversa electra sau lamacologi - fo Hepaira inravenoast sau HGMM 9 siacega ghia de ETE ste revomandal pacar care maw) T c fost antecugsll > 3 stim i cre neces cardioversie clstrictsaufarmsacolosih de urgent nyo anti arrennatore pent vias | a ‘Combiraiadnte wi antccagilat oral uf aepregan plchotr na ee recoraeda a yaceicu | UT =] ‘ald coronaan sav atria conic (> 12 luni dupa un eveniment sc), din eniza rscelu esc de | namoragie mors, Dupa 12 Tun este preter doar anivosglare oat “ ~ Penta pasen cu IC i FA not-vatvdard ell pen avicoaglarea oral pe baza orl Ts € (CHADS: Vase, NOAC aT de preferat fa de wala deoareve NOAC sunt cerlte Cu un Fe Selzut de AVC, neroragleintacranard smolts reds8, ce depese ical eescut de hemorage | digesiva - FiA® fibrils asl CHADS; -VASE= Tsun cardia sau distineie VS. Wipes, View S73 GOD vi vasclam perfence Varta inte 65-74 Sex ferinin: FE = frosted cece; HAS-BL ED = Hipertensune, Funct eralivhepatck anol (2 Duma! cir), AVC, Predisnorii su storie de singerare, INR Iail, Versi (> 65 de ni), Consum & mediamenteeeve (1 unc ec). C= inatisien eadinct: HOMM = sparing cu greutte moleculad mica, x. ~ntaveros; VS = veniicu sting, ETE ~ eoztaie leanseolagiae “Chasa ue recomancare Ninel de evdenya * Referine Aritmiile ventriculare Managementul initial al aritmiilor ventriculare asimptomatice presupune corectia anomaliilor electrolitice, in special potasin si magneziu serice scAzute, sistarea agentilor eare pot provoca aritmii si, la pacienjii cu IC-FER, optimizarea terapiei farmacologice cu IECA, betablocante si ARM gi sacubitril/valsartan, toate reducdnd riscul morjii subite, '!7 85 4Relevanfa clinica a ischemici mioeardice pentru provocarea aritmiilor ventriculare este incerti, desi existi cazuri anzcdotice de aritmii induse de ischemie. Trialurile randomizate legate de revascularizare pentru pacientii cu IC-FER nu au redus mortalitatea de toate cauzele, 7% dar analiza ulterioara a sugerat o reducere a morfiler suite. Amiodarona (freevent asociaté cu un betablocant) poate fi folositi pentru a suprima aritmiile ventriculare simptomatice, dar poate afecta negativ prognosticul, in special la paciengii cu IC mai severd. 7° Alte medicamente antiartimice a trebui evitate. “7 ‘Modificarea transcateter prin radiofrecventa a substratului aritmogen poate reduce numarul descarcarilor inadecvate ale ICD gi poate fi folosita pentru a termina furtuni aritmice la pacienti cu IC gi tchiaritmii ventriculare recurente, feevente si, prin urmare, ar tebui [watt in considerare la acesti pacienti. Se recomanda a se cere sfatul membrilor echipei de IC cu expertiza in electrofiziologie la pacienti cu aritmii ventriculare rezistente. Pentra mai multe detalii, invitam cititorul la ghidurile ESC/EHRA de aritmii ventriculare si moarte cardiac’d subita. 7 | Heccomandiei pent mawagemental aritmior ventricular Ma [Recomandid ———SSCSCSCSC~*~ | RTT Re | ae eecmandata nition yreorctaee | We € | otenpalor fxir agtaventipreepitan Tasclectotemih, medisaente proantmics, | saben pase am | Trafanent co BeBTosan, ARM T x = saoubrlvalsitan, reduce rScul de most 170.178 | Su teste recom la pasieaiieu C= FER st artmi ventriulae (Vea sence 7) Te comand prea a 7 x tflarcardne eu TRCGD cal nor ws | pasientiseletiorai cn IC-FER (922) tines 8 ar ore pr ate coe penty aredce eine ntior | Sempomatceta pain amplanal tC (Siet cestusom eg pen ICD), Fels tratmetl Etro de i, TMO peri IC, anioaronaabaia pe caters ‘ne Uiinara tering water medicaments) | ae nirtnie ra ste revomandat a pacientt eles oC si aremi verriculare asmplomatic din cauzascuriloragravazeal, prosnitnie, {dace TECA = inhibitor deena de comveries tieititer canacimplantbi ARM = antagonist al receptorilo mieraocosicoi2,TMO~erapic media opts TrACewrape de resinereniate cardiac, TRC-D-tenpie de esineronizae cardiac cu funche de deibie. lisa deresorsardare ® Ninel de evidenya = Redring ce sus reccmancarie 42Bradicardia simptomatied, pauzele gi blocul atrio-ventricular. Recomandiri in managementul bradiaritmiilor in cadrul 1C Recomandari ~ laa Nivel [ak Precentapauzlor mal mani @ 3 séoundeineieae pe ECG ca Wadiewie vimplomatisa au FCW Fae c ‘aj me de $0 bain rtm sinasal sau mai mica e 0 bin FA eb ats in eonsdearenecesitonca iz medicamentelor de correla rimulul vonculr pene pasieni init sna betablocantele webuie | reuse sas chi sstte, Tau cu panes snide FRSNELE Corral STN IAPS ET CaMTHORE Te uid onside Perit pacieisimptomai stirelares venvioulrd pos Fasingul dour peru pernve tires medcaje: baa DCanie ne Sie RRR if Ta pasirt eu ICE ce neces pais pete un bloc degra ial TRC In FvFEY PRATER VENETCE A [Saar replete de preterat —_{ 290 Ta pocirt cs IaLF ve Wees¥a pang Gat ar UNDG AV Ge GRA HR TOIAMTE ak PaIaE ENE | TEC 1 isincronism yenticula se revonandae Tia-Tbriae srl, kul, ini Daa pe wa, TRCCaPIE Ue PTO TARA ECO SAT FERinstcienf canis Tracie de serie esd asa de resontandare Nive de evideng * Retenge Ghidurile ESC de pacing $i TRC au recomandat intervengia atunei céind pauzele depasgesc 6 s, chiar si edind nu sunt asociate cu simptome. **” Totusi, aceste recomandari au fost emise mai ales pentru pacienti fra distinetie miocardica evidenta gi pauzele mai scurte pot necesita interventia a pacientii cu IC-FER, *” Daca pe monitorizarea electrocardiografied se identified pauze > 3 s, ar trebui reevaluata si urmatorii agenti opriti sau administrati in doz redusa, incepdnd cu BCC, apoi amiodarona, digoxinul si ivabradina. La paciengii cu FiA, o reducere dozei de betablocant, permitdnd freeventei ventriculare de repaus diurne si creased la 70-90 bpm, poate fi luati in considerare, din moment ce nu exist dovezi ca betablocantele amelioreaa prognosticul. '”” La pacienjii cu pauze, dar in rium sinusal, o reducere in doza de betablocant ar trebui evitatd, cu exceptia cazului in care pauzele sunt simptomatice, prelungite sau frecvente, caz in care beneficiile relative ale reducerii dozei, ale sistirii betablocantului si ale pacing-ului (biventricular) pot fi luate in considerare. Totusi, lipsese dovezile pentru strategia de pacing izolat’, adoptatd doar pentru a permite initierea sau titrarea betablocantului, in absenta unei medicamentatia indicatii conventionale de pacing; aceasta strategie nu este recomandati. La pacientii cu IC-FER si bloc AV de grad inalt, se preferdi TRC in locul pacing-ului de VD (Sectiunes 8.2) Cand cauza bradicardiei sau a pauzelor este boala de nod sinusal cu conducere AV intacta, atunci stratexiile terapeutive care eviti inducerea dissincronismului ventricular sunt preferate, desi date ale trialurilor clinice cate si sustin aceasti opinie a expertior vis-a-vis de IC sunt putine. Pentru alte indicatii de pacing, consultati Ghidul ESC de Pacing si CRT™. 43Comorbid: Insuficienta cardiaea si comorbiditifile acesteia Comorbiditafile sunt de o importanta foarte mare in cadrul {C (Tabelul 11.1) si pot afecta utilizarea tratamentelor pentru IC (spre exemplu s-ar putea sa nu fie posibila utilizarea inhibitorilor de reniné-angiotensina la unii pacienti cu disfunctie renal severa) (a se vedea Partea 7). Medicatia utilizata pentru a trata comorbiditatile poate cauza agravarea IC (spre exemplu AINS administrate pentru artrit, unele terapii antineoplazice) (a se vedea Partea 7) Managementul comorbidititilor este 0 component cheie in cadrul abordarii holistice a ingrijirit pacientilor cu IC (a se vedea Partea 14). Multe comorbiditari sunt tratate in mod activ de cditre specialistii din domeniul acestor comorbiditi{i, acesti medici urménd propriile ghiduri ale specialititi acestora, Ghidurile actuale vor identifica cazurile in care prezenta IC ar trebui sa altereze tratmentul normal al comorbiditatii. Acest lueru se poate daiora fie faptului et cficacitatea sau siguranta tratamentului poate fi dferita in cadrul prezentei IC (sau pur i simplu necunoscuta) seu din cauza unor dovezi ce si evidentieze efecte particulare in cadrul populatiei cu IC, fie in beneficiul sau in detrimentul acesteia. IC-FEP are o prev alen{a mult mai mare a comorbiditatilor comparati cu IC-FES. iar multe dintre acestea pot fi instrumentale fn cadrul progresiei acestui sindrom. Angina si boala arterial coronariana 11.2.1 Managementul farmacologic Beta-blocantele, iar la unii pacienti selectaji Ivabradina '*”, sunt terapii eficiente pentru controlul anginei, cat si o component esentiala a terapiei CFYEF. La pacientii cu HFpEF, pot fi folosite pentru diminuarea anginei, insd acest lucru nu a fost niciodata testat in mod formal”. S-a dovedit ca trimetazidina are uncle efeete benefice ca terapie aditionala beta-blocantelor la pacientii cu IC si angina”, Exist date e& aceasta poate imbundititi capacitatea functional NYHA, precum si durata exercitiilor si functia VS la pacientii cu IC-FES"“"" Au fost studiate sialte medicamente antianginoase eficiente, pe loturi apreciabile de pacienti cu IC-FES idisfunctic de VS si s-au dovedit a fi sigure (spre exemplu Amlodipin: “47 Nicorandil*™ si nitrai!®!**), Siguranta altor agenfi antianginosi in cadrul IC-FES, precum Ranolazina.este necunoscuti, in timp ce alte medicamente, in mod special Diltiazemul si Verapamilul se considera a fi nesigure la pacientii cu IC-FES (desi pot fi utilizate in cadrul IC-FEP)*". Blocantii ai canalelor de caleiu de tip dihidropiridinie pot ereste tonusul simpatic, iar siguranta lor in cadrul IC-FES (cu exceptia Amlodipinei’ si Felodipinei“'*) si in cadrul IC-FEP nu se cunoaste, 44able 11. Importanta comorbiaitagior la pacienti eu Ic 1. Interferarea in eadrul procesului diagnostic al IC (BPOC ea gi etiologie a dispneei) ] 2.__Agravarea simptomelor de IC si inrauiatirea calitatii viet | 3. Contribuirea la povara spitalizivii gia mortalitatii™>, fiind principala cauza de reintermare la 1, respectiv 3 uni? | Pot afecm wiltaarea tatamernuial penta IC (iano sitemulel onlat-angiolensnd sant contanaicay | lau pace cu dsc renal sever, cerapia eu beubocane evan contain lata aS bronsie) 7-7" — Te Nivel de doves! ponru wotarcnal IC oa ica; deere comer biUaRle reprezas de obi criteri de excludere din studi; efcacttea gi sigurafalntervenfilor sunt astelnedeterminate tn cazul rezone’ comorbidiior. &Tratamenul comorbichlor poate fanaxagrnvatea TC (act AING din cakul anil unele orapt a __caneeroase) 7” nema 7. Interactiuniledntre mediatn entra IC sien nents comorbiaitii par duce Ina cic trstamentului IC, preeum si o siguran{t mai edz a acestuia, precum si facilita efectele adverse (ex betabtocantele utlizate in cadrul IC-FES si beta-agonistil din cadrul astmuli gi al BPOC) *”'*°5 1G Tnauficiont’ cardiac; APOC= Amshopneumapatie cronies cbstruct ES innullcinet cardiac eo frachio We eh Tal scazuttia eedutd; AINS= Antinflamatoriinezteroidions Revascularizarea miocardied Pentru indicatii ale angiografiei coronariene invazive la pacientii cu IC a se vedea subcapitolul 5.8, Revascularizarea percutana si chirurgicala sunt abordari complementare pentru ameliorarea simptomatica a anginei in IC-FEP, insi nu este complet elucidat daca aceste interventii imbundtitese prognosticul. Ghidurile recente ESC privind reveseulat miocardied recomanda operatia de by-pass prin graft a arterelor coronare (CABG) pentru pacientii cu stenoza semnificativa a arterei coronariene stangi principale sau echivalente acesteia (stenozi proximala att a arterei descendente anterioare si a arterei cirumflexe sténgi ) pentru a imbunatati prognosticul |", Cu toate acestea, trebuie avuta in vedere lipsa unor studii ce si includa pacienti care au IC bine definita, aceasta recomandare fiind bazata strict pe parerea cu boala a arterei coronare stingi principale, precum si clasele de angine I-IV CCS) , se recomanda CABG la pacientii cu IC-FES, CAD semnificativa (artera coronara stanga descendenti anterioara sau boala muttivasculara) si FEVS cisloonigenaze 2. = nsulieienja carding, OTT inflanatori nesteridiene (Clas dle recommndon Nivel de evident Referinte So Tesaticnaya can Disfunefia renali (inclusiv BCR, LAR, Sindromul Cardio-Renal si obstructia prostatic) IC 5i BCR coexista freevent, impart hiperlipidemia) si interactioneazA spre a o agravare a prog! multi factori de rise (diabetul, hipertensiunea, osticului’”**””, BCR este definita de obicei ca gio valoare eGFR <60 mL/min/1.73 m2 yi/sau prezenfa albuminuriei (mare ~ intre 30- 300 sau foarte mare — > 300 mg albumin/I g creatinind urinar8). Pacienfii cu disfunetie renal severd (CGFR<30 mL/min/1.73m"2) au fost exclusi sistematic din studiile clinice randomizate $1 astfel nu existai terapii bazate pe dovezi la acesti pacienti deteriorare suplimentara a functici renale, denumiti funetie renal aflati in inrdutdijire (WRF), este utilizatd pentru a indica un nivel creseut al ereatininei serice, de obicei mat mare de 26,5 micromoli/L (0,3 mg/dL) si/sau o crestere cu 2 % sau o scadere cu 25% a RFG. Importanta acestor modificari aparent nesemnificative este faptul c@ sunt freevente, promovénd dezvoltrea si progresia BCR™® si ca si consecinja, putdnd Inrautayi prognosticul IC. Cresterea ereatininei in timpul spitalizarilor ICA nu sunt tot timpul clinie relevante, mai ales atunei end sunt acompaniate de decongestie, diurez4 si hemoconcentratie corespunzatoare’™. Cresteri mari ale creatininei serice, denumite leziune acuta de rinichi (LAR), sunt rar jntdlnite in cadrul IC si sunt probabil asociate cu o combinatie de terapie diureticd si alte medicamente potential nefrotoxice, precum unele antibjotice (gentamicina si trimetoprimul), substange de contrast, IECA, BRA, AINS, aceste medicamente pot si se acumuleze in organism daci au excretic renal. in cadrul I tc. F {2 important de retinut faptul ca, unele dintre WRE este realtiv des intdlnita, in mod special in timpul initierii gi eresterii terapiei cu inhibitori RAAS. ermina freevent 0 seddere a REG la pacientii cu IC, aceasta reducere este e obicei seZzuta si nu trebuie sA duct la oprirea tratamentului decét dacd existl o scdidere semnificativa, deoarece beneficiile tratamentului la acesti pacienti sunt in ciuda faptului ca blocantii RAAS pot dete mentinute’™, 54 and apar cresteri mari ale creatininei serice, trebuie avutd grijé pentru a evalua cuminutiozitate pacientul, trebuind inclusd evaluarea unei posibile stenoze de artere renale, hiper sau hipovolemie excesiva, medicajie concomitenta si hipopotasemie, care frecvent coexist cu RE, Diureticele, in mod special cele tiazidice, dar si cele de ansa, au o eficacitate seaizuta la pacientii cu RFG foarte scdizut’, si daca sunt utilizate, trebuie dozate corespunziitor (doze Crescute pentru a atinge rezultate similare), Medicatia cu excretie renala(digoxinul, insulina gi hepasina cu greutate molecular mica) pot sa se acumuleze la pacientii cu disfunctie renal si pot necesita ajustarea dozelor, dae functia renald se deterioreaza. Pacientii cu IC si boala vasculard periferica sau coronariana au un rise de a avea disfunctie renal acuta atunei cdind bene’ zi de angiografie cu substanta de constrast (leziune acutd renald indusa de substante de contrast — Cl- AB). Disfunctia renala si inrautairea functiei renale este discutata mai in profunzime in secjiunea despre ICA (a se vedea partea 12). Obstructia prostaticd este des intélnita la batrini gi poate interfera cu funetia renal; astfel, ea trebuie exclust la barbafii cu IC si cu functie renali deteriorata. Blocaniii alfa- adrenergici cauzeaza hipotensiune si retengie de sodium si de apa, si nu sunt siguri in eadrul IC- FES* 6455 Din aceste motive, inhibitorii de S-alfa reductaz sunt preferafi de obicei pentru tratamentul medicamentos la obstructiei prostatice la pacientii eu IC. Bolile pulmonare (inclusiy astmul si BPOC) Diagnosticul de BPOC si asim poate fi dificil de pus la pacientii cu IC datorita suprapunerii de simptome gi semne, dar ridicd si probleme de interpretarea spiromettiei, mai ales la IC-FEP*?"!, BPOC (si astmul) la pacienfii cu IC poate fi supradiagnosticat'!, Spirometria trebuie realizata atunei cand pacientii sunt stabili si euvolemici timp de cel putin 3 luni, pentru a cvita cfectcle congestiti pulmonare ce cauzeaza obstructia externa a alveolelor si bronhiolelor™, Auit BPOC-ul corect cat si incorect di at, Sunt asociate cu un statut functional inrautatit si un prognostic mai prost in cadrul IC-FES. ghost Beta-blocantele sunt relativ contraindicate in astm, dar nu siin BPOC, desi se preferd un antagonist al beta-1-receptorilor mai selectiv (bisoprolol, metoprolol succinat sau nebivolal) +81. Contraindicarea beta-blocantelor in astm, dupa cum se mentioneaza in prospectele medicamentoase, se bazeaz’ pe studii mici publicate in anii ’80 si "90 , realizate cu doze init foarte crescute, administrate unor pacienti tineri cu forme severe de astm. In Practica clinica, utilizarea dozelor miei de beta-blocante, combinata cu monitorizarea atenta a semnelor de obstrucfie a calor aeriene (wheezing, dispnee cu expir prelungit), poate permite utilizarea eficientelor beta-blocante in cadrul IC-FES, mai ales la pacientii varstnici la care astmul sever este rar Inidlnit. Asifel, in concordanta cu strategia global GINA 201675", astmul nu este o contraindicatie absoluti,dar aceste medicamente trebuie folosite numai sub stricta supraveghere medicald realizati de specialist, tindnd cont de riscul utilizarii lor. Siguranja pe termen lung a medicamentelor pulmonare inhalatorii cardioactive este incerta, iar nevoia utilizarii lor irebuie 55,reconsideratd la pacienti cu IC-FES, mai ales deoarece beneficiul in eadrul astmului sia BPOC pare si fie numai ameliorarea simptomatie, inst fra un efeet clar asupra mortalitaii, Cotricosteroizi orali pot eauza retentie de sodiu si de apa, ducind la o potential inrdutaire @ 1C. dar accasta nu pare si fie o problem’ in cazul corticostervizi pulmonar% poate complica BPOC-ul sever, iar ca rezultat, congestia gi IC dreapts sunt malt mai probabile, Ventilatia non-invaziva, adugata terepici conventionale, imbundtifeste prognosticul pacietilor cu insulicienfa respiratorie acutl datort8 exacerbarii hipereapniei din BPOC sau ICin cazul edemului pulmonar acut (or inhalatori. Hipertensiunea Obezitatea Obezitatea este factor de risc In cadrul ic!" si complica diagnosticul acesteia. deoarece poate cauza dispnee, scdderea toleranfci la efort gi edeme perimaleolae, $i poate duce Ja imag 562 ecu Obevitaten este mai freeventa in IC-FEP decdt in 1C-FES, desi este posibil ea diagnosticul presi i explice micar in parte diferenta de prevalent. Desi obezitatea este un factor de rise independent pentru dezvoltarea IC, edati ce aceasta este diagnosticata, este bine cunoscut faptol cd obezitatea este asociata cu o mortalitate mai seazuta in cadrul unei plaje largi a IMC (ase ‘vedea eagexia in partea 11.3) agaemumitul paradox al obezitiit observat de asemenea in alte boli comnice''**"*, Obezitatea tebuie trataté dupa recomandatile ghidurilor ESC pentru preventia bolii cardio-vasculare’*®, daca scopul este acela de a preveni dezvoltarea IC. Cu toate avestea, shidurile nu se adreseaza pacientului cu IC la care un IMC erescut nu este avers, desi se irdiografice de proast& calitate. Indivizii obezi pot avea de asemenea nivele reduse de NP’ recomanda adesea sciderea in greutate pentru a diminua simptomatologia gi pentru a controla factorii de risc, scaderea in yreutate nu s-a dovedit a fi nici beneficd, gi nici sigura, in IC-FES. Atunci cand apare seSderea ponderal la pacientii cu IC. ea este asociaa eu o morralitate si © morbiditate mai crescute, simptomatologie inrautatita si o calitate a viegit mai seazuta. La ate moderat (IMC<35 kgm“2), sedderea ponderal nu poate fi 35-45 kg/m*2) scaderea ponderala poate filuatd in considerare cao metoda de a ameliora simptomtologia si capacitatea de efor. pacientii eu IC cu obe: recomandata. La pacientii cu obezitate avansata (IMC ‘Tulburdvi ale somnului gi tulburdri ale respiratiel in timpul sommutut ‘Tuthurar ale respiratiei in timpul somnului (SDB) apar la mai mult de 1/3 din pacienti cu IC™, avand o prevalenta si mai ridicata la pacientii cu ICA*®, Cele mai des intalnite sunt: apneea centralé de somn (CSA, similar eu respiratia Cheyne-Stokes, CSR), apnees obstructiva de somn (OSA), si o combinafie ntre cele dowd. Alte cauze de tulburari ale somaului include anxietatea, depresia, decubitul sau congestia pulmonaré paroxistica (ortopneea si dispnees rocturna paroxisticd) si terapia diuretied ee poate eauza diure7A nocturnd. Anamneza legal de calitatea somnului (inclusiv diseujia cu partenerul de viata) face parte din abordarea holisticd a paciontului ew IC (a se vedea partea 14), CSA si OSA au fost asoviate freevent eu wn prognoses mai prost in cadrul IC". CSA este cea mai frecvent& forma de SDB in cadrul IC-FES. si IC- FES este cea mai freeventa cauzi de CSA, astfel fiind strins legate, Sereening-ul si diagnosticul 36apneei de somn este discutat mai detaliat altundeva****, Diagnosticul era inainte bazat pe polisomnografie, desi au aparut echipamente mai avansate de testare la casa bolnavuui care pot face distinctia tnire tipurile de apnee in somn, Suplimentarea nocturn’ de oxigen, presiune aeriani continua pozitiva (CPAP), presiune pozitiva pe doud nivele (BiPAP), si servoventilatie adaptativa (ASV) pot fi luate n considerare pentru a trata hipoxemia nocturnd din cadrul OSA, dupa cum recomanda ghidurile"". Un indice apnee/hipopnee (AHI) de peste 30/ora , poatefi tratat utiliznd fie CPAP fie BiPAP. fie ASV. precum si suplimentarea oxigenului noctum, toate dovedindu-se a fi eficiente. Trebuie luat in considerare faptul c& nici una dintre aceste intervenfii nu s-a aritat a avea beneficii majare in prognosticul IC-FES, CPAP in cadrul CSA legat de IC s-a dovedit a fi benefic in reducerea freeventei episoadelor de apnee si hipopnee, precum si in imbundtatirea FEVS gi a rezultatelor testului de mers pentru 6 minute, ins nua imhunatatit freeventa spitalizarii legate de IC" Studiul SERVE-HF"”, recent publicat, a dovedit ca ASV utilizata la pacientii cu IC-FES cu o predominenja CSA a dus la rezultate neutre privind end-point-urile primare (mortalitatea general, intervenfii cardio-vasculare salvatoare de viaté transplant cardiac, implantare de dispozitive de asistare a ventriculilor.resuscitre dupa stop cardiac, sau administrare de soe electric, sau spitalizare neplanificatd pentru agravarea IC), dar, mai important, a dus la o crestere att a mortalitatii generale, cat si cardio-vasculare, Astfel, ASV nu sunt recomandate la pacientii cu IC-FES si CSA predominant. Siguranta si eficacitatea abordatrilor alternative pentru tratarea CSA la pacientii eu IC, precum stimulatorul implantabil de nerv frenic*'”??“"*, sunt sub investigare clinica si pot necesita studii adiionale pe termen lung. Boala cardiacd valvulara Bosla cardiacd valvulard poate cauza sau agrava IC, Acest capitol trateaz’ pe seurt problem relevante pentru IC, si cititonului fi sunt recomandate cele mai recente ghiduri de boal Paciengii cu IC si boala valvulara concomitenté constituie 0 populatie cu tise ereseu. Astlel, intregul proces decizional in cadrul evaluirii comprehensive a raportului rise- beneficiu all diferitelor strategii terapeutice trebuie ficut de cltre 0 echip’ multidisciplinar’ cu 6 experienta particulara in patologia valvulara, inclusiv cardiologi cu epxerienta in IC. chirurgi cardio- vasculari, un chirurg interventionist cu expertiza in valve structural daca este Juati in considerare © terapie bazati pe cateter, un imagist, anestezist. si, dacd este necesar, medici generaligti geriatrii, sau specialisti ATI, Acest lueru poate fi benefic in mod special la pacienfii cu IC care au fost selectai pentru tratamentul chirurgical pentru implantare de valva aortic transcateter, sau interventie pe valvi mitrald trans-cateter. s7Foti pacientii trebuie sa beneticieze de OMT. La pacientii eu IC-FES, terapia farmacologicatrebuie planificatd dupa un algoritm deseries la Capitolul 7, Trebuie avuts gris atunci cand sunt utilizati agenti vasodilatatori (ECA, BRA, blocanti ai canalelor de calciu, hidralazina si nitrafi) la pacientii cu stenoza ortic severd, pentru a nu cauze hipotensiune. Stenoza aortied Principata problema la pacientii cu stenozd aortica severd si FEVS setizuti este entitates numita sienoza zortica cu "flux sedzut, gradient sedizut” (aria valvulard < 1 em*2, FEVS < 40%, gradientul presional medi <40 mmHg). La acesti indivizi, ecocardiografia de efort cu dobutamind in doz micd trebuie luata in considerare pentru a diferentia pacientii cu stenozi aortic moderata de cei cu stenoza aortic sever’ gi flux sedzut la nivelul valvei datorith volumului cardiac sedzut, si pentru a evalua rezerva contractila Daca gradientul mediu este > 40 mmHg nu exista limité FEVS mai mica necesara pentru inlocuirea valvei la pacientii simptomatici cu stenoza aortic severd. Implantul transaortic de valva (TAV1) este recomandat la pacienfii cu stenozil aortic strinsa care nu sunt eligibili pentru chirurgie, dupa evaluare de etre o echipa a inimii. si care au © supraviefuire post-TAVI prezist la mai mult de 1 an, TAVI trebuie Iwata in considerare la pacientii cu rise inalt cu stenoz4 aorticd severa care inca sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical, dar la care TAVI este preferati de citre o echipa a inimii, bazindu-se pe profilul de sc individual edit gi a sustenabilitatii anatomice™***. Intr-un studiu recent realizat pe pacienti eu stenoza aortica severd, TAVI ce utilizeazi o bioprotezi valvulara aortic trans-cateter autoexpandabild a fost asociati cu o rata de supraviequire semnificativ crescutd la un an, care a fost mentinuta si inal doilea an" Regurgitarea aortica La pacientii cu regurgitare aortica sever’, inlocuirea sau tepararea valvei ortice este recomandatt a tofi pacientii simptomatic si Ia pacientii asimptomatici cu FEVS de repaus MipMaNe onseoNTa TevaNa, VS ‘Clash de recomandare Nivel de evidea nt Algoritmul de management al Insuficientei ICA -definitie gi clasifieare ICA se referd Ia aparitia rapida sau agravarea simptomelor si/sau semnelor de IC . Este 0 patologie medical potential ameniniatoare de viajd, ce necesit’ evaluare gi tratamet de urgenta, de obicei ducdind la o spitalizare de urgent’. ICA poate si se prezinte ca o prima aparitie (de novo) sau mai frecvent ca si 0 consecinti a unei decompensari acute a unei IC cornice, gi poate fi cauzata de disfunctic cardiac primari sau precipitata de factori extrinseci, de obicei la pacienfii cu IC eronied. Disfunetie miocardic’ acuta (ischemie inflamatorie sau toxied), inuficienta valvulara acuté sau tamponada pericardic’ sunt printre cele mai freevente eauze acute primare de ICA, Decompensarea IC eronice poate apareat fird factori precipitanti cumoscuti, dar mai adesea se asociazi unul sau doi factori, preeum 60infectia, hipertensiunea necontrolata, tulburdri de ritm, sau aderenta scdzutd la tratament sau regim (tabelul2.1). Sindromal corovarian aeut “Tahiaritmii (Ex: fibrilate atrial, tahicandie ventricular Crestere excesiviia tensiunii arteriale [“infectie (ex: penumonie, endocardita infecjioasa, sepsis) [Neailerenta la regimul hiposodat/ Bradiaritmi ‘Substante toxiee (alcool, droguri recreagionale) [ Medicamente (AINS. corticosteroizi, substange inotrop negative, chimioterapeutice cardiocoxiee) Exacesbarea bronhopneumopatiei comice obstructive ‘Embolismul pulmonar ‘Chirurzia si complicafile perioperatori Cresterea tonusului simpatico, eardiomiopatia egata de ese Tulburdri metaboliee/ hormonale (ex: disfunetia roidiand, eetoza diabetiel, disfunctia adrenal, culburBri legate de sarcind sau perioada peripartum), Injuria cerebrovascular - ‘Cauza meeanied acuta: SCA complica! eu rupturd miocardied Crupturd de poroe liber, daft septal vaniri regurgitare mitrala acuta), traumatism thoracic sau chirurgie cardiovasculara, insuficienfa acute a valvei native sau protetice secundara endocarditei, disectia sau tromboza aorta, AINS= antinflamatoare nestercidiene, IC Ineulicant cardiae acuta, SCA= dndvom coronavian aa Exista un numar creseut de clasificari, partial suprapuse, ale ICA, bazate pe criterii diferite’!>, fn practica, cele mai utile clasificari sunt cele bazate pe prezentarea clinica la momentul intemirii, permitind clinicienilor si identifice pacienjii cu un rise ereseut de complicatii, si permitand s& directioneze managementul asupra unor finte specific, fapt ce creeazi o cale spre terapia personalizata in cadrul ICA. in cele mai mutle cazuti, pacientii cu IC prezinta fie TAS prezervatd (90-100 mmHg) sau erescuti (140 mmHg : ICA hipertensiva). % din totalul de pacienti se prezint& cu TAS scizuti (<90 mmHg : ICA hipotensiva), care este asociatd cu un prognostic prost, in mod special atunci cand este prezenta si hipoperfuzia’'*5!°, Numai O alt abordare este aceea de a clasifica pacien}ii in functie de prezenja uneia dintre urmatarele cauze precipitante/determinante ale decompensarii, care necesitA tratament de urgent corect (a se vedea Capitolul 12.3.1): SCA, oriza hipertensiva, Ariumii rapide sau bradicardie /tulburiri de conducere, cauzi mecanicd acutd a ICA sau embolism pulmonar, Clasificarea clinic poate fi bazstd pe examinarea fizied a pacientului pentru a putea detecta prezenta semnelor! simptomelor elinice ale congestiei (ud sau uscata in functie de prezenta sau absenta) si/sau hipoperfuzia periferica (rece vs. calda in functie de prezenta vs. absenta) (fig. 12.1) 45". Combinajia acestor opjiuni identifica 4 grupuri: ealdt si umeda (bine perfuzati si congestiva cel mai des intilnita); rece gi umeda (hipoperfuzat’ gi congestiva): rece gi useata (hipoperfixzati, fara congestie); calda si uscata (compensata, bine perfuzata, fra congestive). Aceasta clasiticare poate fi utila pentru a ghida terapia in faza inifiala si are importanta prognostica®!”*!"5!5 6LCONGESTIE (+) Congestie puirores Ontopnee/ Dispnee poronisticd nocturea | dame perifericlbiaterale) Distensieugularé Hepatomegaliecongestva CCongestie abdominal, asc Reflux henatojugular CONGESTIE (+) HIPOPERFUZIE HIPOPERFUZIE (+) stremitstirecl transpirete ligule Stare confurionali amet Presiane a pulsuluiingust Tiyorevri puastsingrind 6s Npotesunes ar aesenhipoperfun este nso} OS hipotensiune | Figura 12.1 Profit cl Fentiior cu insuficien npopertucielPacient cu suspiciune de ICA Suport chirurgical farmacologic -mecanic Fara de urgenta dupa primul contact medical Suport ventilator oxigen | 25 respirajii: minut si utilizarea musculaturii secosori pentru respira, sau foevenia respiratorie = 8 respirai minut in ciuda dispneei ‘Saturatia O: rath Saturatia 02 (SaO2)= 90% in cadral pulsoximietrier Sa02 normala nu exclude nic’ hypoxemia (PaO? scazura). nici hypoxia tisulera, Fipoxemia Presiunea partial a O2 (PaO2) la nivelul sangel (< 10, 67 kPa\(analiza gazelor sangvine) ela <8 wnt Tnsulisienfi respiratorie hipexemicd (ip » PaQ2 <60mmHg (<8 kPa) Hipersapnia Presiunea partials a CO2(PaCO2) la nivelul sangelui arterial > 45 mmbig( > 64Pa) (analiza pazelot sanguine) Tasulisienfl respizatorie hipereapnish PaCO2> 50 mmilg (> 6,65 kPa) ip U) - - ‘Acidoza pH<735 ‘Nivel eraseut al laeiazel sevice > TmmolL ‘Oligurie Diureza <0,5 mLikgh TA= tensiune arterial, Fo=frecventa cardlaca - Echocardiografia imediata (mai ales la cei cu soe cantiogen) st este obligatorie numai la pacientii instabili hemodienamic la pacientii la are exista suspiciune de anomalii cardiace situetural sau functionale ameninjatoare de viafa (complicajii mecanice, regurgitare valvulara acutl, disectie aorticd). Echocradiografia precoce trebuie luati in considerare la toti pacientii cu ICA de novo, precum si Ia cei cu functie cardiacd necunoscuti; cu toate acestea, temporizarea ‘optima nu este cunoscuta (preferabil in primele 48 de ore de la internare. daca exista expertiza necesard), Echocardiografia “de buzunar” poate fi wilizata cao extensie a examinirii clinice de primi instang’, atunei cd aceasta este disponibili. Echocardiogratia repetati nu este de obec necesara, decat dacd exist 0 deteriorare marcatd a statusului clinic. Ultrasonografia toracica efectuata la patul pacientului utilizata pentru depistarea semnelor de edem interstitial si efuwziune 65pleuralé poate fi utila pentru detectarea ICA, atuneh cand exist expertiza necesara. - Teste de laborator: -Deptide natriuretice. “in momentul prezentarii in ED/ UPU, trebuie masfurat tly celul seric al NP (BNP, NT-proBNP sau MR-proANP) a tofi pacientii eu dispnee acuta ce sunt suspectati de ICA, pentru a putea diferentia ICA de alte cauze non-cardiace de dispnee acuta. NP oferd sensibilitate inalta, jar valori normale la pacientii suspectatl cu ICA infirma diagnosticul (valori prag : BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300pgimL, MR-proANP<120 palm SHOU TTTOE Cu toate acestea, nivele crescute de NP nu confirm automat diagnositcul de ICA. deoarece pot fi asociate si cuo Varietate mare de eauze cardio: culare si non-cardio-v. asculare (tabelul 12.3). Nivele neagtepat de scdzute de NP pot fi detectate la unl pacieh cu IC avansatéi decompensata, edem pulmonar fulminant sau ICA dreapta, abet 12.3 Cauze de concentrairidicate ale peptideler nstriora [Cardinee | Trsufictenta cardiac’ Sindrom corenarian acut | :mbolism pulmonar | Miccardita | iporrafia de ventriul sting | Cacdiomiepatia hiperoficd sau restrictiva Patologia valvulara cardiac | Bol congenital cardiovasculare | | ‘Tabioritm atriake sav vertriculare | Contuzie a inimi | Cardioversie, oc ICD | | | Chiari cariovselare | = | Hipertensiunea pulmonar [omCardiace | Varst inaintatd | | | Accel vscl eeealsheni | Hemoragia subarahnoidiant | | Disfumetie renal | | | Disnste nese te bis cirozi heaptic8 cu ascit8) Sindrom paraneoptazic | | Brorhopneumopatie cronica obstructiva | Tafecti severe (insclusiv pneumonia i sepsisul) ‘Ars severe | Anemia | l | Anomali severe metabolige si hormonale (ex: tisotosso2 cetoza diabetica TEs defipaatorca Alte teste de laborator [a momentul prezentarii matoarele teste de laborator trebuieefectuate la momentul internrii din singele tuturor pacientilor eu ICA: troponin cardiacd, uree (sau BUN), creatinina, electroliti (sodiu. potasiu), teste functionale hepatiee, hormonul stimulant tiroidian (TSH), elicemie Femolevcogram’ completa; D-dimer sunt indicai la pacientit cu suspiciune de embolism pulmonar acut. ~ gazometria arterial de rutind nu este nevesara si tebuie ezervatt pentru pacienfii fa care saturafia de oxigen nu poste fi evaluata direct prin pulsoximetrie Cu toate acestea, gazometria 66arterial poate fi util pentru a masura precis presiumile partiale ale 02 si CO2, dac& acesiea sunt necesare, ~ este de reamarcat faptul cd misurarea troponinelor cardiac este utila pentru detectarea SCA ca si cauza determinant a [CA. Cu toate acestea, nivele de concentratie ridicatd a troponinelor cardiac pot fi detectate si la marea majoritate a pacientilor cu ICA, de obicei fara ischemic miocardica evidenta sau fri un eveniment coronarian acut, sugerdind o injurie S De asemenea, la pacientii cu embolism pulmonar acut ca si cauzA subjacent a decompensiii acute, nivelul crescut al troponinelor poate fi util pentru a stratifica riscul si pentru a stabili managementul clinic’ ~ se recomanda masurarea creatininei, BUN sia electrolitilor la fiecare 1-2 zile in timpul jecventi miocitard activa sau necroza la acesti pacientt internacii in spital, cat gi inainte de externare. Este de remareat faptul ca o testare mai poate fi justificata de severitatea cazului. Evaluarea pre-externare a NP poate fi luatd i considerare pentru evaluarea prognostic’. ~ cvaluarea nivelului de pro-caleitonina poate fi Iuatd fn considerare la pacientii cu ICA si cu o suspiciune de infectie coexistent, in mod special pentru a face diagnosticul diferential al pneumoniei si pentru a ghida terapia antibiotica*”, daca aceasta este necesary ~ probele funcfionale hepatice, sunt de obicei alterate la pacientii cu ICA datorita tulburirilor hemodinamice (atat debitul redus, cat | congestia venoasa crescut). Teste anormale in ale finetiei hepatice idetifict paciengii eare sunt cu un rise erescut de prognostic prost, $i poate fi utild pentru optimizarea managementului?*”. = deoarece atat hipertiroidismul, cit si hipotiroidismul pot precipita ICA, TSH trebuie evaluat la cazurile now diagnosticate de ICA. = multi ali biomarkeri, precum cei ce reflecti inflamatia, stresul oxidativ, tulburtile neurohormonale si remodelarea miocardiea au fost investigafi pentru utiitatea lor diagnostic si in cadrul ICA, cu toate acestea, nici unul ua reugit sa ajunga la stadiul dea fi prognost recomandat pentru a fi utilizat in practica cli - evaluarea hemodinamicd in izind cateterizarea arterei pulmonare nu este indicata pentru diagnosticul de ICA, Aceasta poate fi utild in selectarea cazurilor de pacienti instabili hemodynamic cu etiologic necunoscuta a deteriorarii starii acestora, De asemenea, i¢ de ruting, iva de rutind u utilizarea de rutin a unui cateter venos central sou a unei linii arteriale pentru seopuri diagnostice, nu este indicata ‘ist@ numervare variabile clinice cat gi de laborator care au rol predictive independent a complicatiilor intrespitalicesti sia progosticului pe termen lung in eadrul sindoroamelor ICA, insd impactul acestora asupra managementului nu s fost inc& evaluat eorespunzitor. 67necomandiri legate detestele diagnostice Tevonandin Cast [Nie Re] ‘-Minrarsa a owen] pevetanivelorpaamatice a Pemidcos Ne mies (BNPNT- 1 « sar | rata ReproANP) ote recomanat a wtipacen cusps sua & SACS de ICA su retin aputencferenis ICA de eauzsle non-cardiac de dispnee en emdrk smi remands urmsoarel teste diagnostic pan OF A suspectati ew ICA: | fa) ECG 12 derivatit 1 c 1 aia ors penruevluarcasemnelor de congestc pelosi PAE 1 g | adlogror patlogi cardio-asclae sa non-cariowacisre pot evel a | Sinpromaols aero: voponna ont, BUN sures), leit ois || a | | Tet i cemie teneleecogrima complet estehupace = TSH, | Se En ere nna af pvenicwiCAinwah Fenonerg YY |S 1 ‘decursul primelor 48 de ore, cAnd structara $1 functia cardiac este necunoscuts SU posibil | | eSinco faa de elon precedente | | co as cet, N= peptd atioraic de UPB, BUN= Ait src easel saviuretic de tp pro Ade spectns media, NT pro-BNP= peptei nasa proB N-terminal, TSH= hormone ticeo-stimulant ‘Clash de eecomanaare Nivel de evidyn Releringe Management ICA este 0 patelogie ameninfatoare de viatd,astfl trebue urmari n ansferarea rapida la cel mat apropiat spital, preferabil la un spital cu o seetie de cardiologie si/sau unitate coronariand/ unitate coronariana intensiva. Diagnosticul timpuriu este important in eadrul ICA. ASUEL to pacientii cu suspiciune de ICA trebuie s& beneficieze de un process diagnostic si un tratament farmacologic $1 nefarmacologic pottrivit, initiate rapid si in parallel Evaluarea initial si monitorizarea continua non-invaziv8 @ funetillor vitale cardiorespiratorii inclusiv pulsoximetia, TA. freeventa respiratorie, Pre=OM si EGC. instituite in cdteva minute, sunt esenfiale pentra a evalua dack ventilatia, perfuzia perifecira, saturatia de oxigen, freeventa cardiacd gi TA sunt adecvate, Debitul urinar trebuie gi el monitorizat, desi cateterizarea urinari de rutind nu este recemandata. Pacientii cu insuficienta respiratorie/eei compromist hemodinamic trebuie dirijatispre © locatie unde poate fi acordat support respirator si cardiovascular imediat(fig. 12.2). 58Pacient cu insuficiens3 cardiac acut | oe y 7 (5% di pacienti ica) DA. (854 din gacontiiica) Este adecvata perfuzia periferica*? Pacient"uscat § Pacient “ured s ald” rece” Pesfsieadeciats Hpepertza, eCompensat hipovotemic Pacient “elds escat” (de obiceitas nosmata sau ereseutd) Froba de ncircare co Ajsteren lichige teratie! Azetlinctreni Jacl se ors entice hipoperluss Pacient “umed si uscat” sean aoe a ‘oe brea rai TAS. 90 mma ~Yarosiaotonre iereice Pacient usear” agentinetropt saspdiatatcare agent vasopresoriin ‘rete atu retractre agentinctrin ‘duratce (dupa aa tefacate corectares perfuic) Suporteieubtor rmscane ded nn ‘spunde famacoterapie Fgura 12.3 Managernentul pacientlor cu ICA, bazat pe profiluile clinice Win sate timpur "Simptome/serane de congesti: ortopree, dispnee paroxtics nocturna, raluri bazale blate manevra Valsalva (IC sting’): simptome de congestie abdomina’s,distensie jpulars, eeflux hepntojugul,h aecits, deme periferice (IC dreapt8) fe, ispuns tension;dentificarea cauzelor/factorilor precipitanti ce due ln decompensares ce neses management urgent Unmetoarea etapa trebuie si cuprinda identificarea factorilor precipitanti/eauzelor majore ce pot duce la decompensare, care trebuie tratate rapid penta a oy ita o agravare a deteriorarii, Acestea includ: Tindromul coronarian acut, Pacienti eu [CA trebuie trata in egncordanté et ghidurile ESC pentru SCA tra supradenivelare de ST (NST-ACS) si STEMI"! 85 Coexistenta acestor oat enititi clinice (SCA si ICA) identifica freevent un grup de rise foarte inalt ce necesita 0 Strategie invaziva imediata (<2 ore de la admisia in spital Ia pacientil N STEMI, analog ranagementului STEMI), pentru a putea realiza revascularizaree indiferent de ECG sau biomarkeri. w criza hipertensiva, ICA precipitata de o exestere rapidi

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5810)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Fisa de Identificare A Gradului de Autonomie A Varstnicului

  

  Document3 pages

  Fisa de Identificare A Gradului de Autonomie A Varstnicului

  Gabriela

  No ratings yet
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• 00.plan de Nursing - Hernia Inghinală PDF

  

  Document2 pages

  00.plan de Nursing - Hernia Inghinală PDF

  Gabriela

  No ratings yet
• Managementul Firmei PDF

  

  Document168 pages

  Managementul Firmei PDF

  Gabriela

  No ratings yet
• Nutriție Glucide - Lipide.proteine PDF

  

  Document8 pages

  Nutriție Glucide - Lipide.proteine PDF

  Gabriela

  100% (2)
• Aplicatii Capitolul 2

  

  Document2 pages

  Aplicatii Capitolul 2

  Gabriela

  No ratings yet
• Adenomul Hipofizar - Neuroimagerie, Date Clinice PDF

  

  Document41 pages

  Adenomul Hipofizar - Neuroimagerie, Date Clinice PDF

  Gabriela

  No ratings yet
• 2020.med - Int. - Insuficienta Cardiaca PDF

  

  Document3 pages

  2020.med - Int. - Insuficienta Cardiaca PDF

  Gabriela

  No ratings yet
• Teste Grila Seminarul 6

  

  Document1 page

  Teste Grila Seminarul 6

  Gabriela

  No ratings yet
• Teste Grila Seminarul 11

  

  Document1 page

  Teste Grila Seminarul 11

  Gabriela

  No ratings yet
• Teste Grila Seminarul 8

  

  Document1 page

  Teste Grila Seminarul 8

  Gabriela

  No ratings yet
• Teste Grila Seminarul 1

  

  Document1 page

  Teste Grila Seminarul 1

  Gabriela

  No ratings yet