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SSOUITUD DE INDUCCION % Crocs cian clnacpura acon! ge Cte an 002 “Limpieza y Preparacion dol Sitio (WPA)" | Fs os a [caste deans sae sot —— tev | 1 (cecrete Supreme N'1057, apenas Deerto Supremor-0852011- PEM) DNL Nt DIRECCION DOMICILIARIA DAZ.ab A CORES, E00 6 erm wb. G Ompantamant: ESTADO CL: CERIADO, DE CONFORMIDAD AL LITERAL!) DEL ARTICULO 79"DE LA LEY N'29783 (LEY DE ‘SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO}; DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Que, gozo de buen estado mena y que no padezco de ninguna enfermedad inecocontgioss ‘Formula presente declaraisn en vitud del Principio de Presuncion de Veraciéad contempdo nel numeral 1.7 del artical IV y article 42'de Ia Ley N'27444 ~ Ley del Provedimiento ‘paminitatvo General, sujetindome 8 las acciones legal yo panales que coespandn de everdo a lgjslacién nacional vigante. As mismo declare que no tengo sintomas de COVID- 48 (108 SECA, FIEBRE, DOLOR DE GARGANTA, CONGESTION NASAL, PERDIOA DE GUSTO, DIARREA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR OE GENERAL) y no he estado an esntaco con ninguna persona de veriicarse su falsedad, como, ssimsmo, aceptaré la vol Dacor Proyado ce Ares nt Agua traces Je CE 2 Seto maramoo pata “Limpieza y Preparacién del Sitio WPA)" |. owas oe cansonre de Aseienen COV sinners ror Punks 16 [roves I wo Bag, BOR Rea LAT AA, BaMwT Pee bas Worry Rugeire Conana Mya _HORDENTES PERSONALES rai sane mince was nan Sa Gageen enn cr romanescnenurssoenon oem er

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