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(cecrete Supreme N'1057, apenas Deerto Supremor-0852011- PEM)
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DIRECCION DOMICILIARIA
DAZ.ab A CORES,
E00 6 erm wb. G Ompantamant:
ESTADO CL: CERIADO,
DE CONFORMIDAD AL LITERAL!) DEL ARTICULO 79"DE LA LEY N'29783 (LEY DE
‘SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO}; DECLARO BAJO JURAMENTO:
‘Que, gozo de buen estado mena y que no padezco de ninguna enfermedad inecocontgioss
‘Formula presente declaraisn en vitud del Principio de Presuncion de Veraciéad contempdo
nel numeral 1.7 del artical IV y article 42'de Ia Ley N'27444 ~ Ley del Provedimiento
‘paminitatvo General, sujetindome 8 las acciones legal yo panales que coespandn de
everdo a lgjslacién nacional vigante. As mismo declare que no tengo sintomas de COVID-
48 (108 SECA, FIEBRE, DOLOR DE GARGANTA, CONGESTION NASAL, PERDIOA DE
GUSTO, DIARREA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR OE
GENERAL) y no he estado an esntaco con ninguna persona
de veriicarse su falsedad, como, ssimsmo, aceptaré la
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“Limpieza y Preparacién del Sitio WPA)" |. owas
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