You are on page 1of 7
UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITAS! BAN-PT nu Keperavatan i} 2Hebana (02. 0ssn Pench) Selomandleng Wo 1 He p09) 7074/7046, Fx 0354775078 FORMULR DETEXSI DIMI TUMBUM KEMBANG ANAK Poskesmas. 1k IDENTITAS ANAK Nama Nama Ayah Alamat ‘TangealPemetsaan ‘Tangeal abit mur Anak pee he ANANANESIS 1. Keluhan Utgma ent 1. PEMERIKSAAN RUTINSESUALJADWAL 1 ee. ig: PT: 39. Ee erie Gulden, .Gikurang cui bra, dl. Rsk: ve) BUA anne. {eA/U a. Norm) be Mirosfl c Marosefal dude: yaPtik 2 petambongananak: py awalnny hh sesal ‘a SD srerogukan —_:b1. Cesar, b2, Maks, b3, Bahasa, i, Soskemandian, 5. jue: yada ce penyimpangan : 1. Gkaser,e2. GHalus, 3 Bahase,e@ Sostemandan, Rakyat 4, Dayabhat tz Normal. Coiga aida gangguan c Ruuk yak S povedenese —— Govmal_—_b. urea ado gangguan c ujokyotdak Mental erosional :3.Normal — b. Curia ada ganeevan cRujuk; ytdok IV. PEMERSAANATAS NDASY/IKA ADA RELUHAN ete aise netsh eda eneguin n(n uj yok 2. Geri. remungliron GPP, Bulan GPP Rak yaidk ‘dao 9 85 om Noret (-2 90 /a 25) Poaaseraa “Neier” dota bates vi Toa Ee tonsa vid ab SDbetton BT bean 2. Inenen sna peemogs oie tS Syma. Tets inn 2 innit: RUBE rnd sort rjuka; bid ad surat un "A. irjle Kenimpuon | ae Aw Ay os Yembong ons » fea moray bulon Alan Peo tVlana Avley, Avo) Bimsem drogen ateng dengan qumiah coal triad hon yecermlic ICPSR Brum. 30 bules YO dan hand UNEP laa yay yuindalh dan Kenmpulon bank perkembongan Ans fyeng oped 2. TDD Mant Inkepretos ler daa dengor lelven normed dingom ) wnleh Jere cg, Avda © dan meng. an yee\unyien Wer dagaeten vines 2-4 Aubin WW cat Wait deci lnkepetas: yout «Hemet dergan atl punerikican dale ada prreban dak role wb vbu din ben! Obseve, fang ered FUNDAR AR, INTERVEN SS A Pade. Fectcarbangan Nook = Beer pagan Yepods (bu Voters delsh mungush anaterys degen fale = “Teruiten aq aish anole Says, dengan tuhap Ferkembangan anak = Bee shmuilon pereunborgyan anck scap Saat, Stuenng muaskin fave dengan wmur Aon \enngen annie = Werlkorn Ancie podo Eryctom pentmbangen dan pelayenan (vsehetan ce posytndey | fee Acree 4 bulan Sukot dan, seligp ade Wegrston Bina lelomge, Katte (BEG) Mo ancl svdah wumaiuh ube [turin (36-92 bulan ), anak cheapeit cis ks Pea, Fade Regrattan at Wao Rentadikan Agay Ube Dim CPtub), (eLanpar Dernan dan Teiman anak - Fenede ~ Lebutan presente Sana / SMrininey Ortih Maney unction ICESP 6s bere shilan pede nuit Benatar tem don aq lng don BMAP 6 buen Bade anak tumie 24 Samp Ae vlern 2 0p = Puyi pbrbarlon oreo dun <= Longitten stoma ~ Sadyjetitan Kunyvegan beitetnys- Sew, une ( Soap 3 Irelan ee bayi <1 bulan) (USkep Geter pads bri > 22 balan) 3 Me taT = yi Kebebanlen een, \ue ~ Langton SV ruby Seavey “Jedpntieer naseye umuc winya 6 (ote stat [e536 fowtan ) UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITAS! BAN-PT Progam Sut. mu Keperawatan (51,2. Keidanan (ON), 3. Bdan Pench (O 1M) Seaton Stone Mo. Med ep (0184) 75074/77146, Fox (0954) 775674 (5) PSP ANAK UMUR 30 BULAN Tpopatah aa nelepa palatannyasepetk Eau rok, Sosliasi® | Sosialsasl [Ya [Tak ocelnny op dm aor hie ut i Pg kemandirian_ A ‘Gera kasar | Va_| Tidak Depa anak bein a tnaga ener? Fawab YAiaia walk Tange Jengn postegakatnu Derpezangon pada Binding sta peronan tangas lwab TOAK ka anak toga dengan meranekat STauonda dak werbolean anak nl tngga tau ana haus VY ‘berpegenean pad seseoran6 “3. Tanpa bntingan petunjokatau Bantuan anda, dapatiah anak | Biara dan [Ya | Tak rmenunjok dengan benar pling sect sat agian badannys thee || (eambut, mat, hidung, tut, atau bagianbadan yang i)? “E_ Baptalanat maka nat sendi tnpa banyak tra? Sorasan [Ya] Weak an kemandivan S.Dopatiah anak membantu memungutmairannyasendivatw | Sieradan [Yo A) Tdak rmembanty menganglat png ka diminta? bohasa ‘E_Dapatiah anak menendingbola Weal (ebesarbo ters)erak | Gerakiasar Ya. | Tidak sasar ke depan anpaberpegangan pads apapun? Mendorong tidak hat int v| 7. Gia aver pens apakah anak mencove-caret heras tampa Gerais | ¥a_| Tidak bantuan/petunjuh? v bapa sakneleaNan bush Kiba penats ratasbubar | Geakhata | Va. | Tk oreaintnps mere kbs? Kas yong digalan ‘uhuran 2.5~5 cm. v 1. Dopaltah anak menggunalan 2 ata pada saat berbiara sepen | Bkaradan Teak “ri mia? Tetra darn et | baa sini 1 Apalahahak dapat meiyebot 2 lantara gambar gambar tanpa | Bara dan] Va | Tak bantuan? bahasa Water | (ere ee itn kt et) eherpestan = Jawaban Ya 10 (perkembangan oak, Sea dengan hap angen (¢).) UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITAS! BAN-PT Program tis. Reprawatan (5,2 Rebdonan (O02 Bdon Pedi.) Sehretart i sstoranpang hot Ket Tl 054) 78074773845, Fx (035) 7574 ‘nstrumen Tes Daya Dengar Menurut Umur ey Umar aha TTutop waht onda dengan bolu/haras, tanpa welhat gerakan Dir ance, [Ya [Tidak taylan pads anak : “pegang matamu", ‘pegang hakimu’. Apskah ana imemegangmata dan kanya dengan bens? We [Tae ih gaibar da majaltVbaku bergarbartutup mat anda dengan Bunu/es, tanga meat grakan bbe anc, tanyakan pada anak: “tunjuktan gambar hcg {atau anjing, kuda, mobi orang, rumah, bunga, dsb?” Dapatiah anek ‘menunubkan gambar yang dimaksud dengan benar? 3 Totop wlat onda dergan Buku/eias, anos rwelfat geatan Bir andy, [¥= [Tek gerintahtananakuntkmencerean sass sper: eran Donela tu kepade Sie "ar fubusabus ats meses, sb. Apna anak dost _mengerjakan perintah tersebut dengan benar? | _ Jortaet ADO cebae 3 buten parte bey: umn Woes an ty belan cabey Gholi pele ume beten be afar lnlepete rial / Jewaban Ya Semuay tidak ade gangguan Pesdengaran Fidak cada Taosber UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITAS! BAN-PT Proram tl: nu Keprawatan (5:32 flonan (00 3 Sekar setoangleng ho. He lp (954) 75074/77186 Fx (394773 (CEKUS DETENS! DIMI AUTIS PADA ANAK UMUR 18-36 BULAN CHAT (Checklist for Autism In Todlers) an Peni.) om io anarmnesie Ye 5 T [Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-euncang vnaik turun (bounched) di pana anda? aaa aT eT RT aa Sa a aC RET y ap Tra HR PARTUM © |Apakah anak pemnah bermain seolah-olah membuat “secangkir teh | a phnentcberet npiean to prone? SS pa Ta mei TE RTT i RE Sa FS RST a RT Sete ap a TTC RT HT 9 "apak anak pernah memberikan suatu benda untuk menunjukkan sesvatu? er nee a Re TR Tak ae Tak maT Toe] an Sa Rea aia SE Torin Fone TC aa ea eee espe mainan lain)” eer eras Seetrer ser ts ee aeaenl a pT a TE Katakan pada anak: “Buatkan secangkir susu buat mama” ™~ = a me GW pte a Rea esac aa ere ce ae ee pe er alee reer ceeeia SSS ea \whers na i enters cubs ( Bemengtonn ch Sh re ayia ana eat wae take | stare GAL Ste Syn Ba K “ak gesvns eat yee] crest mess emi ert Kel yet linkeepretaw Tike ode guinben Th Arste dalam batty Norma UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITASI BAN-PT Program tu 1. ar eeissnnn 0,3 enn Penasco) Sinn amatan (4 B Sloman $b gers, f0r (OA) 77076 GRAFIK LINGKARAN KEPALA PEREMPUAN At Inter peste a) Be wie ale pole ata birade Anker jose Ky sv + bermee "as Wor ote Fy = fapels soak cy 7 bermat g Uneren Heeb arate hae named Un 2 —— hatrtepat \ Cor ata yoters hyo) teeta ep (&bosh joie hoe) UNIVERSITAS KADIRI FAKULTAS ILMU KESEHATAN STATUS TER AKREDITASI BAN-PT Program stud tm ‘ 1 i Keperawatan (5.1), 2 ebidanan (0. 3. idan Pend.) retarat Ik Selomangleng No, 1 Keds Tel, (0354) 715024/771846, Fx (0354) 775074 ~ Beni Bacar oa paraapUAA Kans | Kurs Norma] Gemak semat| cctso, | "3a, |r Sri] 1781 _[eree |) 7382 [63190_[ 101 Tass [eatst | 137 Fesa—[osts? | 33 Tess —[eerss | 13et Tr8e—[erise [135 Tes1 [eats 136 Toss [estas [13% 3039 _| oot e190 [arise ozo —[oztd e392 osia4 3333 [oan waa [a5 143 s505 [e614 sens [arias a797 | e147 eos0 [ome e535 [obras Toe ortst owes srot—[ozte2 TosTsT Tos53 oetse Se TORTEZ 900 T5I08 [107 TOTES 305 Ses [Tor 189 Tres 510 B07 — [TOE T6T jee [tates [ont 31 e108 [Tos T6z fees rer ports [ato | a2 35-109 —[ 11o63, fees [ieee | woa.tts [tox] 928 Bene eies, Tres pretest [oa | 680 Toor [1366 ares retro watts Pcoa| 658 Torna [S67 ares Wrz | wos tie | entoa] ooo TORTI [ATs wae [rer pwer fwwe| Oe qos.ta[1s470 ies etre [ore | toe | 98 yoetis [etre Hes wots wate |

You might also like