19, ANTONOV AN-32A OB-2120-P, AEROLINEA DEL ancips - CARIBE — PERU SAC INFORME FINAL CIAA-INCID-008-2019 AEROLINEA DEL CARIBE — PERU S.A.C ANTONOV AN-32A OB-2120-P 45 MN DEL AERODROMO LAS MALVINAS ap 11°47°42"S / 73°30°37"0 elle” ery “vs¥ «5 DE AGOSTO DEL 2019 CUSCO — PERU OCTUBRE 2019CIAA-INCID-008-2019, ANTONOV AN-32A OB-2120-P, AEROLINEA DE! CARIBE — PERU SAC OBJETIVO DE LA INVESTIGACION Fl presente Informe es un documento técnico que refleja la opinion de la Comision de Investigacion de Accidentes de Aviacién del Ministerio de Transporte y Comunicaciones, con relacién a las circunstancias en que se produjo e/ suceso. De conformidad con lo establecido en el Anexo 13 al Convenio sobre Aviacion Civil Internacional, “El unico objetivo de Ia investigacién de accidentes o incidentes serd la prevencion de futuros accidentes e incidentes”. Las Recomendaciones de Seguridad Operacional, resultante del proceso técnico de la investigacién, no tienen el propdsito de generar presuncién de culpa o responsabilidad y se han realizado en cumplimiento a lo establecido en la Ley de Aerondutica Civil 27261 y su Reglamento. Consecuentemente, e/ uso que se dé a este informe fuera del estricto propdsito de prevenir futuros accidentes de aviacién, puede derivar en interpretaciones 0 conclusiones erréneas. © Ley de Aerondutica Civil del Perti_N® 27261 (Mayo 2000) su Reglamento (Diciembre 2001) y modificatoria (Enero 2018). '* Convenio sobre Aviacién Civil Internacional (Chicago 1944), Anexo 13 “Investigacion de Accidentes e Incidentes de Aviacién” OACI OCTUBRE 2019 2INCI INDICE 1. Informacién factual 1.1 Antecedentes de! vuelo. 1.2 Lesiones personales. 1.3. Dafios a la aeronave. 1.4 Otros dafios. 1.5 _Informacién sobre el personal. 6 Informacién sobre la aeronave. 7 Informacién meteorol6 .8 Ayudas para la navega 9 1 1, Comunicaciones. -10 Informacién de aerédromo. -11 Registradores de vuelo. 1.12 Informacién sobre la aeronave y dafios. 1.13 Informacién médica y patolégica 1.14 Incendio. 1.15 Aspectos relativos a la supervivencia. 1.16 Ensayos e investigaciones. 1.17 Informacién sobre organizacién y gestién. 1.18 Informacién adicional. 1.19 Técnicas de investigaciones ittiles 0 eficaces. 2. Andlisis 3. — Conclusiones 4. Recomendaciones de Seguridad Operacional OCTUBRE 20191019, ANTONS CARIBE — PERU SAC 1. INFORMACION FACTUAL CATO INCID-008-2019 _| Matricula (0B-2120-P ] Sulfatacién yalteracion aoe eléctrica del conector Fecha del suceso | 95 de Agosto del | Dafiomas | electric del sensor de 2019 Creg embanderamiento del automatico del motor #1 Comisién de Investigado _| Investigacién de Tipo de suceso | Incidente Grave | Tinvestsaclonde, (CIAA) Opersdor aéreo | Aetolinea del onsen) Latinoamericana De Caribe ~ Peri S.A.C Aviacién S.A. - Panam 1.1.ANTECEDENTES DEL VUELO ‘45 MN del Aerddromo Las Malvinas (SPWT), Echarate, Lugaf de suceso | 15 Convencién, Cusco ~ Pert Horallocal 15:03 Hora UTC 20:08 Latitud 11°47742" S Longitud 73°30'37" 0 ‘Aerédromo Las ‘Aeropuerto Internacional Malvinas (SPWT) Lugar de Jorge Chavez (SPIC) Lugar de salida | Echarate, destino Callao La Convencién, —_| previsto Lima ~ Peris Cusco ~ Perit Tipo de operacién | RAP 121, Transporte Aéreo No Regular de Pasajeros y Carga PARTE NARRATIV/ Fl dia 05 de agosto del 2019, la aeronave Antonov AN-32A, matricula OB-2120-P, operada por el explotador de servicios aéreos Aerolinea Del Caribe — Peri S.A.C., fue programada para cumplir un segundo vuelo de transporte de carga, en la ruta ‘Aeropuerto Internacional Jorge Chavez (SPJC) - Aerédromo Las Malvinas (SPWT) - ‘Aeropuerto Intemacional Jorge Chavez (SPIC), donde se incluye las posiciones OPROS — IRESO ~ ROGAT ~ PUMAS ~ MALVINAS. ‘A 20 millas de la posicién ROGAT, con nivel de vuelo FL230 (23,000 pies) nivelado y 70° ‘©’ de potencia de motor (UPRT), se encendié la luz roja de advertencia de falla del motor {g/t (lequierdo), que alertaba a la tripulacién, sobre e! mal funcionamiento de uno o més “fs; parametros del motor como la caida de RPM, caida de Torque, baja presién de aceite, = a 5 horas) = Inspeccién y mantenimiento Tipo AL: después de cada aterrizaje; antes de liberar la aeronave después de alain servicio periddico; 0, antes de vuelo si parqueo dura de 12 horas a 10 dias después de algin mantenimiento. - Inspeccién y mantenimiento Tipo A2: después de 12 aterrizajes contados desde Ultima A2; antes/después de servicio mas complejo. - Inspeccién y mantenimiento Tipo B: cada 50" horas de vuelo 0 al menos cada 20°’? dias; durante/después de la preparacién para preservacién; en los motores reemplazados después de cada vuelo de comprobacién. Nota: Cada 100*" Horas o al menos cada 40° dias calendarios; 150° Ciclos y 200*/° Horas, existen Mantenimiento Fuera de Fase adicionales al servicio Tipo B. * Servicios Periédicos: - De 300 horas: cada 300**’° horas de vuelo o al menos cada 6*/* meses. - De 900 horas: cada 900°" horas de vuelo o al menos cada 18° meses. = De 1800 horas: cada 1800"! horas de vuelo 0 al menos cada 36*"? meses. « Preservacién de Aeronave: 30°? dias; 03 meses (90°? dias), 06 meses (180"# dias) «Servicios Técnicos Especiales de Mantenimiento: Trabajos adicionales después de cambio de motor o APU, entre otros. Control y Servicio de Componentes, entre otros indica: ~ Todas las veces antes de instalar componentes, 0 unidades en el avién es necesario revisarlos en el laboratorio y verificar la correspondencia de pardémetros técnicos, y después verificar su funcionamiento junto con el sistema correspondiente. ~ Todos los orificios y lugares de ubicacién de los componentes, cables eléctricos y conectores eléctricos, que se destaparon durante el desmontaje, inmediatamente Cubrirlos con tapones especiales o con bolsas de polietileno y asegurarlos con alambre. * Servicio de Mantenimiento por Estaciones « Inspecciones Requeridas por las RAP « Lista de Componentes Controlados * Vuelo de Comprobacién Servicios No Rutinarios Mantenimiento Fuera de Fase Tareas a realizar por Tiempo Calendario: Cada 6/12/18/24/36 meses. OCTUBRE 2019 &CIAA-INCID-008-2019, ANTONOV AN-32A OB-2120-P, AEROLINEA DEL + Listado de Trabajos Adicionales por Asignacién de Recurso: PERt Por tratarse del encendido de la luz roja de advertencia de falia y apagado no comandado en vuelo (Uncommanded IFSD) del motor #1 y embanderamiento automético de la hélice respectiva, con parémetros normales del motor, se considera de interés para la investigacién, observar las siguientes tareas programadas: = Servicio Oj NUMERAL rativo Tipo B: ARTA NOMBRE DEL TRABAJO. | TECNOLOGICA TECNICO | INSPECTOR 3.024 SISTEMA DE SUMINISTRO ELECTRI\ CO. 3,024.02 nspeccione el alambrado, as] 63.5, fer 20 uniones de conexiones eléctricas, MM" AF 300 ve bloques de terminales en 13S yy eansonay nacelas de los motores y APU 07.00.00: Ver (2 (): Examine visualmente ef harness del cableado eléctrico, Asegirese que: los conductos no estén rotos} aistamiento de los conductos flexibles no esté datiado; los dispositivos de aseguramiento de las ‘uercas de unién de los plug conectores de transmision no estén daffados; los soportes y abrazaderas de sujecién del harness estén libres de rajaduras (2): Abra los paneles laterales y las cubiertas del sistema de escape de! motor y la puerta de acceso en €l panel inferior de la cubierta. Inspeccione el cableado eléctrico. No se permite: dafio a los dispositivos {de bloqueo de los conectores eléctricos; accesorios suettos; cableado hundido; dafo ala banda de unién de cableado; quemaduras; fracturas; presencia de aceite y/o combustible. = Servicio Periédico de 300 horas: NUMERAL CARTA NOMBRE DEL TRABAJO | recNoLOGICA 4.024 SISTEMA ELECTRICO TECNICO INSPECTOR | 4,024.15 Tnspeccionar el cableado eléctrico| fy empaime eléctrico de los) 60*.ten 1,608) Jconectores en motores | gapanno. ver() | naceles,. | 4.076 CONTROLES DE LOS MOTORES 4,076.01 Inspeccionar en los motores y en] |, 602 aml las nacelas: (071,00,00- Ver (4) Contactores y sensores del) 6.3.05, tem 4/ sistema de embanderamiento de la| 4M AI-200 - Ver (5) hélice, (G):_Inspeccione los conectores eléctricos acoplados. No se permite: dafio mecdnico que degrade la presion de los Confiablidad de la conexi Verifique los conectores eléctricos acoplados por confabilidad. No se permite: pérdida de los elementos de fijacién; desajuste de la “captive nut"; juego cuando balancee la cola del conector con la mano; Pérdida de las fijaciones de los conectores al cuerpo de la unidad,; deterioro del sellado de los sellos de ¥ daffo por bioqueo o sellamiento. conectores. ‘Verifique la fijacién de! conjunto del cable en el conector por conflabilidad. Cuando se balancee en la mano el conjunto del cable no se deberé mover en el conector 6 fuera de este. \Verifique la fijacién del tornillo en la cola del conector apantallado por confiabilidad. (4): Inspeccione los transmisores del sistema de mecicion de pardmetros del motor y los interruptores de presién, del sistema de embanderamiento de la hélice. Es intolerable la pérdida de fijacién de los transmisores, tubos de abastecimiento de presi6n y conectores léctricos 6 dispositivos defectuosos. (5): Examine visualmente por condicién satisfactoria; entre otros, el Sensor de Embanderamiento ‘Automético por caida de Torque ( Torque Actuated Automatic Feathering Pickup). No se permite: huachas «e resorte y placas de fjacin rotas, alambre de frenar roto; pérdida de tuercas y pernos de unin de los accesorios y unidades de motor; pérdida de aceite, 1.6.4.1. ULTIMA INSPECCION PERIODICA ANTES DEL INCIDENTE GRAVE 7 PY La tltima inspeccién (servicio) aplicada a la aeronave, correspondié al Servicio Operativo 'g &} del Tipo 8, incluyendo Tareas de Mantenimiento Fuera de Fase de 100 horas y 150 ciclos. “eos OCTUBRE 2019 10IN INEA DEL. CARIBE — PERU SAC Fue ejecutada entre el 26/07/2019 y 27/07/2019, evidenciando: resultados satisfactorios y sin no conformidades pendientes, quedando la aeronave en condicién aeronavegable. 1.6.4.2.SERVICIO DE PRE-VUELO DEL DiA DEL INCIDENTE GRAVE El Pre-vuelo fue realizado por el Técnico de Mantenimiento de Abordo asignado por la OMA NP 073 Aercaribe Service S.A.C., evidencidndose que todos los items a inspeccionar se encontraban en condiciones satisfactorias, no reporténdose ningun hallazgo segun lo registrado en el formato de Servicio de Pre-vuelo y en el Registro Técnico de Vuelo (RTV) N° 001251. La lista de tareas de este servicio, tienen como alcance: verificar que las superficies de la aeronave y controles de vuelo se encuentren libres de obstaculos; comprobaciones eléctricas; pruebas de los instrumentos de presién de los tubos pitot y puertos estaticos; drenaje de residuos condensados de combustible; bombeo de lineas succionadores de bombas hidréulicas; remocién de cubiertas y tapones de la aeronave, motores y Componentes; arranque y pruebe los motores; recarga de agua donde sea aplicable; entre otras. No incluyen la inspeccién de cableado y conectores eléctricos de los componentes de motor. 1.6.4.3.SERVICIOS DE RECIBIMIENTO DEL DiA DEL INCIDENTE GRAVE El dia del incidente grave la aeronave fue programada para efectuar dos vuelos de transporte de carga: Lima (SPIC) — Las Malvinas (SPWT) - Lima (SPJC). Como se ha indicado en la parte narrativa del acdpite 1.1, luego de aterrizar y estacionar en la rampa de! Aerédromo Las Malvinas; culminando su segundo vuelo a Las Malvinas, e! PIC se comunica con el Jefe de motores de la OMA N° 073 Aercaribe Service S.A.C., para reportarle sobre el suceso en vuelo: "... a 20 millas de la posicion ROGAT, FL230 (23,000 pies) nivelado y 70° UPRT (potencia), se encendid la luz roja de advertencia de falla del ‘motor #1 (Izquierdo)... La aeronave recibié tres Servicios Operativos, de Recibimiento 0 Post-Vuelo, como a continuacién se indica. Este servicio, se enfoca en recibir la aeronave, asegurar su estacionamiento y recibir de la tripulacién la informacién de la condicién técnica después del vuelo, familiarizéndose con las discrepancias detectadas: = ler Servicio de Recibimiento en SPWT, luego de vuelo SPJC-SPWT: sin novedad C = 2do Servicio de Recibimiento en SPIC, luego de vuelo SPWT-SPIC: sin novedad 3er Servicio de Recibimiento en SPWT, luego de vuelo SPJC-SPWT: tripulacién le 3,-/|_a'} indica al Técnico de mantenimiento de abordo, la siguiente fall \Ssibe®”- N° 10 ~ Luz de falla de motor #1 con parémetros normales. 4to Servicio de Recibimiento en SPWT, luego del despegue de SPWT para cumplir vuelo SPWT-SPJC: tripulacién le indica al Técnico de mantenimiento de abordo, la siguiente falla: N° 20 — Luz de falla de motor #1 se encendié a 17,000 pies de altitud con parémetros de RPM, Torque, Presién de aceite, Presién de Combustible y EGT, normales, luego de dos minutos se apagé y embanderé el motor. .6.4.4.REGISTROS TECNICOS DE MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE Dentro de los Registras Técnicos de Vuelo (RTV) de los ditimos 30 dias de operacién fE7RAN (dese el 05/08/2019), no se observaron discrepancias relacionadas a luz roja de Sp. Bpevertencia de fli de motor, faa da potencia de mator, embandramianto de hice, 4, ‘eo = OCTUBRE 2019 lL-INCID- 212 CARIBE — PERU SAC ni tampoco alguna tarea de inspeccién, mantenimiento y reparacién del relacionada al Sensor de Embanderamiento Automéatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup). No evidencia discrepancias de mantenimiento pendientes (diferidos) de ningin tipo. AEROLINEA DEL 1.6.5. PERFORMANCE La aeronave Antonov AN-32A, matricula OB-2120-P, es un producto aerondutico certificado por la Autoridad Aeronautica de Ucrania, con el Certificado Tipo N° TL 0006 edicién 7 del 11/07/2014, emitido para el poseedor: Empresa Estatal "ANTONOV” de la Repubblica de Ucrania, precisando; entre otros, que es una aeronave de transporte de carga. El dia del incidente grave, las maniobras realizadas no excedieron lo recomendado por el fabricante, segiin lo estipulado en el Manual de Vuelo de la Aeronave AN-32A Modificacién N° 2 aprobado por la Autoridad Aeronautica de Ucrania el 06/09/2011. 1.6.6. INFLUENCIA DE COMPONENTES, SISTEMAS 0 PROCEDIMIENTOS EN EL INCIDENTE GRAVE En vista que el incidente grave esta relacionado al apagado no comandado en vuelo (Uncommanded IFSD) de| motor #1 y embanderamiento de la hélice respectiva, pero con pardmetros normales, se describe especificamente el sistema de control, regulacién y mando del motor. 1.6.6.1.SISTEMA DE CONTROL, REGULACION Y MANDO DEL MOTOR El sistema de control, regulacién y mando del motor, controla autométicamente las RPM y potencia del motor, corrige el flujo de combustible dependiendo de las condiciones de vuelo, proporciona arranque y corta el motor en caso de falla de sus conjuntos y componentes individuales. Entre los tres elementos principales de este sistema, se encuentra la Unidad de Control de Combustible (KTA) y el Sistema de Embanderamiento de Hélice 1.6.6.1.1. UNIDAD DE CONTROL DE COMBUSTIBLE (KTA) é\)-,Esta unidad cumple; entre otras, con las siguientes funciones: (7% Bloqueo de la unidad, en el régimen de embanderamiento automtico de la hélice, {g/g} en caso que actie el Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque siye/ (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup). Kiar Envio de una sefial para el embanderamiento de la hélice por la caida de RPM del ‘KK ey motor a un minimo valor. Interrupcién del flujo de combustible durante el embanderamiento de la hélice. .2. SISTEMA DE EMBANDERAMIENTO DE HELICE 1. EI Sistema de Embanderamiento de Hélice garantiza; entre otros, lo siguiente: * El embanderamiento automatico por caida de torque de la hélice dentro del rango de armado, cuando la presién de aceite en el sistema medidor de torque cae debajo de = 10 Kgf/cm?, my: El embanderamiento automatico de la hélice por reduccién de las RPM debajo del ) & Iimite ajustado, dentro de todos los regimenes de operacién del motor en vuelo. — "OCTUBRE 2019 1228 CARIBE — PERU SAC 2121 AEROLINEA DEL El componente principal del embanderamiento automético por caida de torque de la hélice, esta formado por el Sensor de Embanderamiento Automstico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup), que es un accesorio no controlado y cuyo esquema y fotografia de ubicacién en el motor; asi como, su distribucién de partes ‘se muestran a continuacién: Distribucién de partes del éV) [sear nti Embanderamiento Automalico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup) Re a conexién eléctrica del sistema de embanderamiento automatico por caida de torque 10©" de la hélice, se presenta a continuacién en el diagrama eléctrico, en donde se aprecia el ecorrido de la sefal eléctrica de embanderamiento automético por caida de torque, Una sefial (color verde), procedente del pin #3 del Plug de! Conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (85), que cuenta con } tres pines (#1, #2 y #3), se dirige a dos Relay - Relay de falla de motor (94), ubicado dentro de la Caja de Conexiones de Embanderamiento (87), para activar el contacto (normalmente abierto) que TA encenderé la luz roja de advertencia de falla del motor #1 (4 Engine Failure) 3 (17431). OCTUBRE 2019 13-P, AEROLINEA DEL -2019, ANTONOV AN-: amu Bunsen ei ei SyeUROF wens Bamay mid wBe3 oY own WL gee we re mea as meen wars te votre fovea en 2 sesennes ome svenpoicsdaveann ig SSO 2 STATI “8 td ma pty OL een | eee ae ee San Sern — “SAARLAND wwrgnermenraccmonery ‘meer 299 Wh — TWNNVW BONVNSLNIVW BOO Figura 01: Left-hand engine propeller feathering system, schematic circuit diagram OCTUBRE 2019= Relay de Embanderamiento (91), ubicado dentro de la Caja de Conexiones de Embanderamiento (87), para activar 3 conmutadores de doble via, que cerraran el circuito eléctrico. * Luego de activarse el conmutador superior por el Relay de Embanderamiento (91), una sefial (color naranja) se dirige al Relay que activa el contactor (76) del motor eléctrico de la Bomba de Embanderamiento de la hélice respectiva (79), encendiéndose la luz de operacién de la bomba (78). uA COMBUSTIBLE UTILIZADO Con Vale de Combustible N° 1921716506 de! 05/09/2019, se recargaron 1,041 galones de combustible JET A-1 (3,141 kgs.), que agregados a los 1,900 kgs. de combustible remanente de su ler vuelo SPJC-SPWT-SPIC, hicieron un total de 5,041 Kgs. Combustible que se utilizaria para cumplir su 2do vuelo de transporte de carga, en la ruta SPJC-SPWT-SPIC; La verificacién de calidad del combustible tuvo resultados satisfactorios. 1.7. INFORMACION METEOROLOGICA Buenas condiciones meteorolégicas, segiin METAR en SPWT: 052002 _| Dia y Hora (05/08/2019 y 15:00 hr local 36003KT | Viento y velocidad | Direccién del viento: 360° / Velocidad: 03 nudos 9999 | Visibilidad Mayor a 9 Kms. FEWO50_| Cielo 1/8 a 2/8 con base en 5,000 pies. 26/16 | Temp. / Pto. de Rocio | 26° / 16° Qu020 | Presién Barométrica | 1020nPa_— = 1.8,AYUDAS PARA LA NAVEGACION No relevante para la investigacién 1.9. COMUNICACIONES Las comunicaciones se dieron de una forma fluida y normal. 1.10.INFORMACION DE AERODROMO sew ao relevante para la investigacion. | _G}AL-REGISTRADORES DE VUELO No relevante para la investigacién. 12.INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE SINIESTRADA Y EL IMPACTO ‘del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated “Automatic Feathering Pickup) del motor #1. 15A continuacién se aprecian las fotografias correspondientes al Plug (a) y Socket (b): (@) Sulfatacién en los pines del PLUG del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup). OCTUBRE 2019 16CARIBE — PERU SAC (b) Sulfatacién en la chapa exterior de los agujeros del SOCKET del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated ‘Automatic Feathering Pickup). 1.13.INFORMACION MEDICA Y PATOLOGICA No aplicable por no haber ocurtido ninguna lesién a la tripulacién. 1.14,INCENDIO No aplicable por no haber ocurrido ningtin tipo de incendio. 1.15.ASPECTOS RELATIVOS A LA SUPERVIVENCIA No relevante para la investigacién. 1.16.ENSAYOS E INVESTIGACIONES Las investigaciones se llevaron a cabo, de acuerdo alo recomendado por el Anexo 13 OACI 4x ¥ Documentos 9756 Parte Ty 1V; alo indicado en el articulo 154.1 del Titulo XV de Ia Ley \\de Aerondutica Civil del Pert N° 27261; asi como, a lo prescrto en el Anexo Técnico de la ; CIAA, documento base para el desarrollo de las investigaciones. 1.16.1. REPORTE DE DEFECTO 0 MAL FUNCIONAMIENTO (F-DGAC-A-309) DESPUES DEL INCIDENTE GRAVE DE LA AERONAVE Con fecha 08/08/2019, el explotador de servicios aéreos registré principalmente: + Fase del vuelo: Ascenso (de Las Malvinas) 3\ + Naturaleza de la falla (sistema involucrado): Motor * Descripcién del suceso: Luz de falla de motor #1 se encendié a 16,800 pies de altura g _aproximadamente, con los parémetros de RPM, torque, presién de aceite, presién de £ combustible y EGT, en condiciones normales, luego de dos minutos de prendida la luz se embandero la hélice, retornando al aerédromo de Las Malvinas y aterrizando sin novedad. OCTUBRE 2019 v72019, ANTONOV .20-P, AEROLIN! CARIBE — PERU SAC = Descripcién Accién Correctiva: en proceso de investigacién. 1.16.2. INSPECCION ESPECIAL DE LA OMA N° 073 AERCARIBE SERVICE S.A.C. La OMA N° 073 Aercaribe Service S.A.C., en coordinacién con el personal de investigadores IAA, en primera instancia designé un personal que realizé la inspeccién boroscépica del motor #1; asi como, la verificacién de filtros de aceite y combustible; entre otros, no registréndose ningin hallazgo. En segunda instancia designé un equipo de técnicos de mantenimiento de sistemas eléctricos de aeronave, quienes basados en el caza-fallas: “Falla de operacién de! Sistema de Indicacién del Auto-embanderamiento” del Manual de Mantenimiento del AN-32A/B pagina 108, ATA 076.20.00; entre sus diversas pruebas, inspeccionaron los transmisores de parametros del motor #1 y transmisores del sistema de embanderamiento de la hélice segiin el MM de AN-32A/B, Carta Tecnolégica 602/071.00.00 item 9e item 10. El item 9? describe tareas especificas en el mismo y el item 10? describe tareas descritas en la Carta Tecnoldgica 6.3.05 del MM AI-20D. Para la inspeccién visual, desconectaron el conector eléctrico y hallaron signos de sulfatacién, en los tres pines activos y uno inactive del Plugy en la chapa de cuatro agujeros del Socket del Conector Eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automético por caida de Torque del motor #1. Como resultado de la inspeccién eléctrica, con contactos cerrados, hallaron: ~ Alta Impedancia*: 156 ohmios, entre los pines #2 y #3 del Plug del Conector Eléctrico. ~ Baja Impedancia: 0.3 ohmios entre los pines #2 y #3 del Plug de! Conector Eléctrico del motor #2. Este hallazgo, evidenciaba un problema eléctrico entre los pines #2 y #3 del Plug del Conector Eléctrico de! motor #1, que disminuyé luego de la limpieza de la sulfatacién, pero solo hasta 16 ohmios. Por esta raz6n, el personal de la OMA N° 073 decidié reemplazar el Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque, del motor #1, retirando el N/S 9035D5 e instalando el N/S 12407, realizando las pruebas operacionales del motor y el vuelo de comprobacién en la ruta SPWT-SPIC, con resultados satisfactorios. 1.17. INFORMACION SOBRE ORGANIZACION Y GESTION El explotador de servicios aéreos AEROLINEA DEL CARIBE — PERU S.A.C., de acuerdo a su Certificado de Explotador de Servicios Aéreos AOC NO 086, expedido el 17-05-17, satisface los requisites de la Ley de Aeronautica Civil del Peri Ley 27261, Regulaciones © ifs Rerondutics del Perd 129 NE y 124 NE, las que le autorizan o realizar Trensparte Aéreo \No Regular Nacional e Internacional de Carga y Correo, de conformidad con dichas \e7/) gi normas de operacién; asi como, con los términos, condiciones limitaciones previstos “sine en las Especificaciones Técnicas de Operacién (OPSPECS). 2 2 Inspeccione los transmisores del sistema de medicién de parémetros del motor y los interruptores de presién, del sistema de embanderamiento de la hélice. Es intolerable la pérdida de fijacién de los transmisores, tubos de abastecimiento de presion y conectores eléctricos 0 dispositivas defectuosos. > Examine visualmente por condicién satisfactoria; entre otros, el Sensor de Embanderamiento Automitico £5, Por caida de Torque. No se permite: huachas de resorte y placas de fijacion rotas; alambre de frenar roto; / pérdida de tuercas y pernos de unidn de los accesorios y unidades de motor; pérdida de aceite. * La impedancia es una medida de oposicién que presenta un circuito a un flujo de corriente alterna, cuando se aplica una tensién. La impedancia extiende el concepto de resistencia de los crcuitos de corriente directa, 2 [0s circuitos de corriente alterna, y posee tanto magnitud como fase, a diferencia de la resistencia, que "OCTUBRE 2019 1819, ANT! INEA DEL CARIBE ERU \A-INCII 1.18.INFORMACION ADICIONAL De conformidad a lo indicado en el Manual de Vuelo de la aeronave, aceptado por DGAC e! 21/01/2018, en lo que respecta a Seccién 6 -PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA, acépite 6.2 - FALLA DE MOTOR, se evidencia la existencia de dos emergencias descritas en los siguientes sub-acépites: = 6.2.4, — Falla de motor en Ascenso y En-Ruta - Verifique embanderamiento de hélice del motor fallado, sino, hagalo manualmente. - Gire la aeronave 3° hacia el motor operativo para evitar deslizamiento lateral. - Mantener la velocidad de ascenso de acuerdo a la fig. 7.4-1 (7.6.4-1) y velocidad de 225 Kms/hr como minimo. - Aliviar la presién en los controles de vuelo usando trim-tabs. - Tomar la decisién de continuar el vuelo al aeropuerto de destino o aterrizar en el aeropuerto més cercano, informando su decisién al ATC. + 6.2.5. - Falla de motor en Aproximacién ~ Descenso: Si la hélice de! motor fallado no se ha embanderado, hagalo manualmente. Gire la aeronave 5° de banqueo hacia el motor operativo. ‘Configure la potencia requerida del motor operativo Aterrice con Flap 15° 1.19,TECNICAS DE INVESTIGACION UTILES O EFICACES Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo a lo recomendado en el Anexo 13 del Convenio de Aviacién Civil “Investigacién de Accidentes e Incidentes de Aviacién’, Doc. 9756, Parte I de la Organizacién de Aviacién Civil Internacional. ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO — OCTUBRE 2019 19CTAA-INCID-008-2019, ANTONOV AN-32A OB-2120-P, AEROLINEA DEL CARIBE — PERU SAC 2. ANALISIS La informacién proviene de fuentes aceptables que garantizan un adecuado y certero andlisis, encaminado a determinar la causa - raiz del incidente grave: hechos durante la operacién de la aeronave, testimonios de la tripulacién, registros técnicos de vuelo de la aeronave, inspecciones y pruebas de campo, registros y documentacién técnico- operacional del explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe - Pert S.A.C. y de la OMA N° 073 Aercaribe Service S.A.C. y manuales del fabricante de la aeronave. El andlisis del incidente grave, se ha centrado en los aspectos técnicos que conllevaron a la indicacién de falla del motor #1 y embanderamiento automatico de la hélice, con parémetros normales del motor. Por lo tanto, a continuacién se precisa: a. La aeronave OB-2120-P evidencié una primera falla durante la fase de aproximacién a Las Malvinas (SPWT) para cumplir su segundo vuelo Lima (SPJC) — Las Malvinas (SPWT) — Lima (SPC): “encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor #1 con pardémetros de motor normales”; motivando al piloto al mando, a efectuar las siguientes acciones sobre el acelerador del motor #1: ro) [Retardar a 40° UPRT de [Apagado de le luz, con pardmetros de motor potencia normales [poy Adelantar 70° UPRT de | Encendico de la luz, con pardmetros de motor |potencia normales [gry [Retardara 40° UPRT de |Apagado de la luz, con pardmetros de motor 13 | potencia normales b. Con Ia situacién operacional controlada en la (3) accidn, la aeronave OB-2120-P aterriza en SPWT, donde el técnico de mantenimiento de abordo efectiia el 3er servicio de recibimiento con la discrepancia: "uz de falla del motor izquierdo con ‘pardmetros normales”. c. En SPWT, el piloto al mando efectué las pruebas de potencia de motores en tierra, bajo el asesoramiento técnico del personal de la OMA N° 073 Aercaribe Service S.A.C. de Lima, obteniendo resultados satisfactorios, siendo autorizado por el Gerente de Mantenimiento de la OMA N° 073 Aercaribe Service S.A.C. y el Gerente de Aeronavegabilidad Continua del explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe — Peri S.A.C. a efectuar el vuelo de retorno a SPIC. La aeronave OB-2120-P despega de SPWT para cumplir su vuelo de retorno SPWT- SPIC. Al cruzar 16,800 pies de altitud en fase de ascenso, se enciende la luz roja de advertencia de falla del motor #1 con parémetros de motor normales, apagandose el motor y embanderéndose autométicamente la hélice respectiva; por lo cual, se dedara en emergencia y solicita retorno a SPWT con la aeronave controlada, aterrizando en SPWT satisfactoriamente. Para controlar la emergencia de apagado del motor #1 y embanderado de la hélice respectiva, el piloto al mando siguié el procedimiento de emergencia de falla de motor en ascenso y en-ruta; sin embargo, no existe un procedimiento de ‘emergencia especifico a seguir, cuando se enciende la luz de falla del motor con parametros normales de motor. I técnico de mantenimiento de abordo efectua el 4to servicio de recibimiento con la discrepancia del piloto al mando: "luz de falla def motor izquierdo se encendio a 17,000 pies con los parémetros de RPM, Torque, Presién de aceite, presién de Combustible y EGT, normales. Luego de 2 minutos se apagé y embanderé el motor” La tripulacién técnica de la aeronave, integrada por el piloto al mando, el copiloto, OCTUBRE 2019 20INCI 108-2019, V AN-32A OB-2121 CARIBE — PERU SAC el navegante y el técnico de mantenimiento de abordo; Unicos ocupantes de la aeronave, as{ como la aeronave, resultaron ilesos y sin dafios, respectivamente. La tripulacién técnica se encontraba habilitada en el modelo de la aeronave y contaba con experiencia reciente. Las condiciones meteorolégicas fueron buenas y operables y las comunicaciones fueron fluidas y normales. Conforme a los registros técnicos de vuelo y el legajo de despacho, la aeronave se encontraba en condicién aeronavegable y dentro de los parametros de peso y balance; ademas, el motor #1 y hélice respectiva no tenian evidencia de fallas. No se detecté evidencias de fuga, contaminacién o problemas con el combustible en la aeronave. De la ejecucién del Programa de Mantenimiento de la aeronave y de las operaciones realizadas durante los Ultimos 30 dias previos al incidente grave, no se evidencié alguna observacién relacionada al mismo, excepto por el 3er servicio de recibimiento del dia del incidente grave, durante la fase de aproximacién a SPWT del tramo SPJC-SPWT correspondiente a su 2do vuelo programado SPJC-SPWT- SPIC, en que se detecté: “luz de falla del motor #1 encendida”. El Programa de Mantenimiento de la aeronave comprende; entre otros: Servicios Operativos y Servicios Periddicos: = Servicios Operativos: que comprende entre otros = Inspeccién y mantenimiento Tipo 8: Cada 50°" horas de vuelo o al menos cada 20°’? dias; Durante/después de la preparacion para preservacién; y en los motores reemplazados después de cada vuelo de comprobacién. = Mantenimiento Fuera de Fase, adicional a inspeccién y mantenimiento Tipo B: Cada 100° horas de vuelo o al menos cada 40+/-4 dias calendarios; Cada 150°8 ciclos; y Cada 200°" horas de vuelo La tarea numeral 3.024.02 incluida en estos servicios, requiere la inspeccién visual del cableado eléctrico y dispositivos de sujecién, asequrandose que no esté roto 0 dafiado, que no existan accesorios sueltos ni presencia de aceite y/o combustible. = Servicios Periédicos de 300 hrs.: Cada 300*"® / 900%" / 180°" horas de vuelo 0 al menos cada 6°"5 / 18°" / 36" meses, respectivamente. La tarea numeral 4.024.15 incluida en estos servicios, requiere la inspeccién de los conectores eléctricos por dafio, juego, desajuste, pérdida de elementos de fijacién, deterioro de los sellos de presién, ni balanceo de! conjunto del cable. La tarea numeral 4.076.01 incluida en estos servicios, requiere la inspeccién de los transmisores del sistema de medicién de parémetros del motor ¢ interruptores de presién del sistema de embanderamiento de hélice, por pérdida de fijacién de sus transmisores, tubos de abastecimiento de presién y conectores o dispositivos eléctricos defectuosos. La tarea numeral 4,076.01 incluida en estos servicios, requiere la inspeccién visual de! Sensor de Enbanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup), por ferreteria de fijacién rota, pérdida de ferreteria de unién de los accesorios y unidades del motor o pérdida de aceite. Sin embargo, ninguna de estas tareas, dispone efectuar una inspeccién por aistamiento y continuidad a los pines del Plug y agujeros del Socket del conector eléctrico de! Sensor de Embanderamiento Automético por caida de Torque del motor, La Unidad de Control de Combustible y el Sistema de Embanderamiento de la he son elementos principales del sistema de control, regulacién y mando del motor. E| Sistema de Embanderamiento de la hélice, garantiza el embanderado automatico de la hélice, siendo su componente principal el Sensor de Embanderamiento OCTUBRE 2019 21v. P, AER IEA DEL CARIBE — PERU SAC Automatico por caida de Torque; accesorio no controlado, que cuenta entre sus partes principales, con la Boquilla de Suministro de Aceite que mide la presién de aceite procedente del sistema medidor de torque de hélice y el Conector Eléctrico: Plug de 04 pines y Socket de 04 agujeros que envia la sefial eléctrica para el ‘embanderamiento de la hélice, Si la presién de aceite procedente del sistema medidor de torque de hélice, cae debajo de 10 Kaf/om?, se gatilla la emisién de una sefial eléctrica dese el Pin #3 del Plug del Conector Eléctrico, para dos acciones: encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor y motor eléctrico de la bomba de embanderamiento de la hélice. La inspeccién boroscépica del motor #1 no evidencié ningiin dafio. Los pines del Plug y la chapa exterior del Socket del conector eléctrico, se encontraban con evidencia de sulfatacién. De conformidad al caza-fallas: “Falla de operacién del Sistema de Indicacién del Auto- Embanderamiento”, la OMA N°073 Aercaribe Service S.A.C. efectué diversas tareas de inspeccién segiin el MM de AN-32A/B carta tecnolégica 602/071.00.00 item 9 e item 10, pero que no indican con precisién, el requerimiento de inspeccién de la condicién fisica ni mucho menos las valores y condiciones de continuidad y aislamiento de los pines del Plug y aqujeros de los Sockets del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque. A pesar de Io indicado en el parrafo anterior, luego de la inspeccién, se halld sulfatacién y sobretodo alta impedancia entre los pines #2 y #3 del Plug del conector eléctrico del motor #1:150 ohmios, comparada con la del conector eléctrico del motor #2 que tenia baja sulfatacién y bajo valor de impedancia: 0.3 chmios; por lo cual, decidieron reemplazar el Sensor de Embanderamiento ‘Automatico por caida de Torque. Es probable que el hallazgo de alta impedancia entre los pines #2 y #3 del Plug del conector eléctrico de! motor #1, no solo proceda de los pines, sino de defectos al interior del Sensor de Embanderamiento Automdtico por caida de Torque. La seccién 6 - Procedimientos de Emergencia del acdpite 6.2 - Falla de Motor, del manual de vuelo, no estipula una emergencia con luz roja de advertencia de falla del motor y parémetros de motor normales. ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO OCTUBRE 2019 22LINEA DEL 3. CONCLUSIONES CONSTATACIONES El dia 05 de agosto del 2019, la aeronave Antonov AN-328, matricula OB-2120-P, tuvo una discrepancia durante su aproximacién a Las Malvinas (SPWT) en el tramo Lima (SPJC) - Las Malvinas (SPWT) de su segundo vuelo programado SPJC-SPWT- SPIC, relacionada al encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor #1 con pardmetros de motor normales, la misma que se apagé, luego que el piloto al mando efectuara movimientos del acelerador, efectuando un aterrizaje satisfactorio en SPWT. Luego de efectuar pruebas de motores en tierra en SPWT con resultados satisfactorios y en coordinacién con personal técnico de su base principal en Lima, la aeronave despega de SPWT para completar el tramo SPWT-SPIC de su segundo yuelo SPJC-SPWT-SPIC. En la fase de ascenso se agrava la situacién presentada en el pérrafo anterior 1., encendigndose inicialmente la luz roja de advertencia de falla del motor #1 con parémetros de motor normales; sin caida ni fluctuacién, apagandose luego de algunos minutos, el motor y embanderandose la hélice. La tripulacién técnica, aplicé procedimientos para el control de la aeronave con el motor #1 apagado, declaré la emergencia y aterrizé satisfactoriamente en SPWT. Los parémetros de motor visualizados por la tripulacién en el panel de instrumentos son: RPM, torque, presién de aceite, presién de combustible y EGT. La aeronave OB-2120-P, realizaba una operacién de transporte de carga, de conformidad con las regulaciones del fabricante y la RAP 121, Transporte Aéreo No Regular de Pasajeros y Carga. La aeronave tenia un certificado de aeronavegabilidad vilido y habia recibido mantenimiento de acuerdo con la reglamentacién y los procedimientos aprobados, no evidencidéndose fallas previas de la aeronave y sus sistemas. La tripulacién técnica se encontraba debidamente habilitada, en la aeronave Antonov AN-32A matricula OB-2120-P. Las condiciones meteorolégicas eran buenas y las comunicaciones entre el personal de la tripulacién y el personal de fueron fiuidas y normales. . El Sensor de Embanderamiento Automético por caida de Torque, es el componente principal del sistema de embanderamiento de hélice, que mide la sefial de presién de aceite procedente del sistema medidor de torque de hélice, que si cae debajo de 10 Kaf/cm?, gatilla la emisién de una sefial eléctrica para el encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor respectivo y para el acclonamiento del motor eléctrico de la bomba de embanderamiento de la hélice. . Se evidencié sulfatacién y alta impedancia (150 ohmios) entre los pines #2 y #3 del Plug del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque del motor #1. Los pines #2 y #3 similares del sensor del motor #2 evidenciaban muy baja sulfatacién y baja impedancia (0.3 ohmios). . Es probable que la alta impedancia entre los pines #2 y #3 del Plug del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque del motor #1 inoperativo, sea un indice de falla interna del mismo sensor. . Ninguna de las tareas de! programa de mantenimiento aprobado de la aeronave, dispone la ejecucién de una inspeccién por aislamiento y continuidad de los pines del Plug y agujeros del Socket del conector eléctrico del Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup), ni especifican valores y tolerancia de la impedancia entre pines. . No existe un procedimiento de emergencia especifico para encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor con parémetros normales del mismo. OCTUBRE 2019 2319, ANTONE CARIBE — PERU SAC 3.2. CAUSA PROBABLE Y FACTORES CONTRIBUYENTES, La Comisién de Investigacion de Accidentes de Aviacién del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, determina que la causa del incidente grave de la aeronave Antonov AN-32A matricula OB-2120-P, es: Falla de! Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque ( Torque Actuated Automatic Feathering Pickup), al emitir una falsa sefial eléctrica para el encendido de la luz roja de advertencia de falla del motor #1 y para el accionamiento de! motor eléctrico de la bomba de embanderamiento, efectuandose un apagado no comandado en vuelo del motor #1 y embanderamiento de la hélice respectiva. Factor Contribuyente: Ausencia de una tarea especifica de inspeccién y mantenimiento en el Programa de Mantenimiento de la Flota Antonov del explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caeribe — Perti S.A.C,, para la inspeccién del estado fisico de los Conectores Eléctricos incluyendo pines del Plug y agujeros del Socket, de cada uno de los Sensores de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup); asi como, para la verificacién de que los valores de impedancia entre los pines se encuentren dentro de las tolerancias que correspondan. ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO —~ OCTUBRE 2019 24(CIAA-INCID-008-2019, ANTONOV AN-32A OB-2120-P, AEROLINEA DEL ‘CARIBE — PERU SAC 4, RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL 4.1, A LA DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL (DGAC) Como autoridad aerondutica del pafs, para que disponga las acciones correspondientes para la ejecucién y supervisién de! cumplimiento de las siguientes recomendaciones de seguridad operacional: 4.1.1, AL EXPLOTADOR DE SERVICIOS AEREOS AEROLINEA DEL CARIBE — PERU S.A.C. Y OMA N°073 AERCARIBE SERVICE S.A.C. 1. Que el explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe — Peri S.A.C., efectie las consultas técnicas al fabricante de aeronaves Antonov y al fabricante de los motores turbohélice AI-20D serie 5 Motorsich, con el fin de obtener: a. Los valores de impedancia entre los pines de los Plugy agujeros de los Sockets de los conectores eléctricos de los Sensores de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup); b. Asesoramiento sobre la implementacién de tareas de mantenimiento periédicas y eventuales a ser incorporadas en el Programa de Mantenimiento Flota Antonov del explotador de servicios aéreos AERCARIBE SAC. . Asesoramiento sobre las posibilidades de disponer que el Sensor de Embanderamiento Automatico por caida de Torque ( Torque Actuated Automatic Feathering Pickup) sea considerado un componente en la categoria de control de ‘mantenimiento: “On-Condition”, con algunas tareas de inspeccién periédicas. 2. Que el explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe — Peril S.A.C., ordene a la OMA N°073 Aercaribe Service S.A.C., ejecute en un plazo no mayor 2 dos dias de recibida la presente recomendacién, una inspeccién especial en cada uno de los motores de sus aeronaves de la Flota Antonov, respecto del estado fisico de los Conectores Eléctricos de cada uno de los Sensores de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup) incluyendo sus Plugs y Sockets, asi como, la verificacién de los niveles de impedancia entre los pines del Plug y agujeros del Socket, si corresponde, a fin de que se encuentren dentro de las tolerancias determinadas por el fabricante. . La implementacién en el Programa de Mantenimiento Flota Antonov del explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe - Pert S.A.C., de tareas de mantenimiento periddico © eventual (cambio de motor, cambio de hélice, otc.) y otras que recomienden los fabricantes ANTONOV y MOTORSICH, destinadas a inspeccionar el estado fisico de los Conectores Eléctricos; incluyendo sus Plugs y Sockets, de los Sensores de Embanderamiento Automético por caida de Torque (Torque Actuated ‘Automatic Feathering Pickup); asi como, verificar que los niveles de impedancia entre los pines del Plug y agujeros del Socket del conector eléctrico, se encuentren dentro de las tolerancias determinadas por el fabricante. |. Que la OMA N°073 Aercaribe Service S.A.C., ejecute en un plazo no mayor a treinta dias de recibida la presente recomendacién, un curso de refresco dirigido al personal de mantenimiento sobre la correcta y precisa inspeccién del estado fisico de los Conectores Eléctricos; incluyendo sus Plugs y Sockets, de los Sensores de Embanderamiento Automatico por caida de Torque (Torque Actuated Automatic Feathering Pickup); asi como, verificar que los niveles de impedancia entre los pines, se encuentren dentro de las tolerancias determinadas por el fabricante. OCTUBRE 2019 255. Que el explotador de servicios aéreos Aerolinea del Caribe ~ Per S.A.C,, efectie las consultas técnicas al fabricante de las aeronaves Antonov A-32A, con el fin de obtener un procedimiento de emergencia especifico para casos de “encendido de la luz roja de advertencia de falla de motor con pardmetros normales del mismo”, a fin de incorporario en su Manual de Vuelo. ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO —~ OCTUBRE 2019 26INCID-008-2019, ANTON! EA DEL COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACION — CIAA FIRMAS: DRO MIEMBRO DE OPERACIONES CARLOS CORDERO PAREDES MIEMBRO DE LA CIAA ~ AERONAVEGABILIDAD INVESTIGADOR ENCARGADO OCTUBRE 2019 27