8Cual debe ser el enfoque en urgencias de una gestante con disnea y Janque es un estado transitorio del ciclo vital femening, Hides retcs y Cambios fisiologicos pare permitr Ia adaptacién “a \a piesencia del bebé en desarrollo. El sistema casdioves- -Funo de ins que més afectados. Vale la pena recordar que, “yastacién, ur 12% del gasto cardiaco es destinado a 3 scentaria él tnismo que se destina al sistema nervieso central (corazan-pulm6n). La disnea, jalmente en- el rnalestar ofiginado por I “sensacion de falta ce are? es ede la gestacion que, como se explica a contin aatémicos ¥ hormoriales, Sin embargo, también es figina para sospechar enfermedades cardiacas, respirato- incluse patologfas propias de la gestaci6n, tales como grave’ 'don, edema pulmonar 0 el embs ppercibie como fa sensa na frecuente 0 necesidad de pauser cans- ‘tacin de-pronunciar frases muy te de gestacién y ligarse por la hiperventi,lacién fisiologica y por un aumen- to en fa percepcién de la molestia generada por el incremento en la ventilacién minuto y los cambios anatémicos adaptatives. Esta disnea fisiol6gica normalmente se mantie- ne éstable, puede aurtentarse un poco al final del tercer trimestre y lo ms importante ain para tener en cuenta: no debe limitar la acti- vidad fisica para llevar a cabo las fabores cotidianas. Aunque al final de fa gestacién los cambios anaté- micos, el aumento de peso y la dis- minuciGn del retomo venoso desde las extremidades inferiores, pueden i un poco la tolerancia al Fs importante plantear que los factores mecénicos pudieran no desempefar un papel tan marcado en fa sensaci6n de disnea (para 0 alvibuir los sintornas simplemente a la presencia det utero grévido), como si Jo es el aumento de la ven- lacién minuto (volumen de aire thalaclo en un minuto}, dado que la disnea fisiolégica se produce an- tes de que aumente el perimetro abdominal. ta ventilacién minuto se incremenia en respuesta a mo- dificacién de voldmenes pulmona- res y al estimulo del centro respira- totio ejercido por la progesterona, cuyos niveles aumentan dé forma gradual durante’ todo’ el embara- 20; Est0'és importante entenderlo para interpfetar gases arterieles y requerimientos de oxigeno, pre- decir compartamiento.fisiolégico ante situaciones de estrés, tales como el parto, el puerperio y otras condiciones que se pueden sobre~ poner durante la gestacidn. A pe- sar de que aumente la ventilacién minuto, no se debe modificar la frecuencia respiratoria, por lo que la taquipnea siempre deberi considerarse como un ballazgo anormal, Los cambios anatémicos que permiten entender la modificacién de los volmenes pulmonares y asi en parte el aumento de la venti- lacién minuto, son el ascenso d dliafeagma casi 4 cm al final de la gestacién, e! aumento del digmetro toricico, mediado por la relajacian de ligamentos intercostales y cam- bios en la configuracién angular de las articulaciones costocondrales; el aumento maximo del diémetro transversal del trax es de 2,1 cm. Las alteraciones en la configuracion de la pared tordcica son maximas alrededor de la semana teeinta y siete, pare volver a [a normalidad veinticuatro semanas después clel parto. A pesar del aumento de la ventilaci6n minuto, explicable para atender las demandas metab maternas y fetales, existe una evi- dente disminucién’ depermite entender la ida'imaterna ¥ fetal'a sios caribios “inducen ‘pases atteriales, que vo de éste-ca- ‘ener ef cuenta (106 a 108 1, (2B a dé forma com: ipérexcrecién el interpretar por lo que eel hiperemia e hipersecreci6n de la mucosa de la via respiratoria supe- presente hasta en el 30%6 de las embarazadas, y se manifiesta como sintomas de rinitis, Es un fenémeno attibuible a efecto de os estrdgenos sobre la mucosa nasal y al aumento de la volemia durante el embara- zo. Este sintoma debe desaparecer en las primeras setenta y dos horas postparto, Adicionalmente, se debe tener en cuenta que las contra taterinas, la posicié da frente a supinal, el dolor, siedad, el esfuerzo, el sangrado y la involucidn uterina ceusan cambios hemodinamicos significativas du- rante y despuiés del parto. La anes- tesia, la analgesia, la hemorragia y feecién pueden induicir estrés cardiovascular adicional “En la figura (Gnica) se presentan los, cambios en. volumen minuto, consumo dé oxigen y metabolis- mo basal durante e! embarazo. rior, la an-Porcentaje de cambio 123 4 5 ‘Volumen minuto, Consuiro de oxgeno Matabolisme basal 6783 Meses de gestacién Figura: Cambios en la ventilacién durante el embarazo ‘Tormacia y motiicada d tetris, Gynaecology andl Enfoque general de la disnea durante el embarazo y prioridades de manejo Después, de .repasar, sucintamente algunos cambios relevantes del siste- pele durante la gestacién ia. facil_entender por ‘diferenciar lo “nor- 1 con las: iitenes normales, ta valoracién de la disnea es iportante_para el siege yel luctive Medicine (201 ary disease in pregrancy, Obs iid door 0.2016. otras razones, fa disnea y fa taq} cardia son la manifestacién in de este tipo de enfermedades, por lo que siempre se debe indagar por presencia de tos, dolor 4 abdominal inespeetfico y sintomas | generales como fatiga. Tener siem pre én mente que la taquicardia, fa ortopnea y la ansiedad extrema son sintomas cartlinales de las enferme- dades cardiacas y respitatorias, En toda gestante que consulte por disnea, son fundamentales un buen interrogatorio y un adecuado examen fisico, pues como se haJa embolia pul da y la gammagrafia-de ventilacion perfusi6n, son seguras para el feto. No se contraindican, Los medios de contraste yodado se pueden usat, teniendo Is precaucién de advertir de su usc al neonatélogo 0 pedia- tra para el adecuado seguimiento de la funci6 de resonancia contrastada se des- aconseja, basicarmente por la falta de informacién de seguridad a lar- dado por Jiempre tomar la ox ludr Por tolerancia metria de pulso, pues en la emba- razada se debe procurar saturacién de oxigeno superior a 95%, que se correlaciona con una presién arte- tial de oxigeno superior a 65 mmHg site ‘se’ hace én- (aunque el valor normal esté alrede- - enfermedades, dor de 102 a 108 mmHg). También ‘con disnéa no se debe decir que el objetivo de sa- 6° turacién de oxigeno dependerd de {a altura sobre é nivel del mar, pues por’encima de los 2500 m, se debe ~antenér entre 92 y 95 y alturas su- periores a los 3000 m; por lo menos, entre 90° 92%. Los “agentes tocoliticos pueden incrementer el riesgo de edema monary empeorar el estado oxi- natorio, se debe tener presentesefial de hipoperfusién placentaria, pero-también es uno de puesto que el gasto cardiaco desti- mas-cardinales de situacionies que nado a la unidad fetoplacentaria es igual al destinado al cerebro y al sis- jo. Un adecuado y juicioso tema cardior‘espiratorio. Por tanto, interrogatorio y examen fisico. son todos los esfuerzos deben estar di- mandatorios, al igual que no retr rigidos a la estabilizacién materna. sar el abordaje diagndstico nece- En la tabla vinica se presentan al- sario para establecer diagndsticos unas causas de disnea y claves para precisos. El trabajo. interdiscip! su diagndstico y enfoque inicial, nario, con comunicacién directa os Adecuada y efectiva entre los di Conclusién rentes especialistas clinicos es fun- La sensacién de disnea es un sin- damental para lograr desenlaces toma frecuente del embarazo, favorables. Tabla: Caractersticas de algunas causas de disnea en el embarazo lecesidad de tornar Disnea respiracianes profundas Interrogatorio Gopnea progres, ‘ortopnea con disnea Enfermedades _paroxistica nocturna, cardiacas por encima de las rodilas, tos, pafpltaciones, aes tordcicn, Terapia farmacote Hrectricardiogratia, _especifica tales come: ecncardiograme, beta bloqueadores, Holter, diurésicos, calcio antagonistaséComo'se traia‘a una gestante con falla cardiaca aguda? 240% en el volumen sanguine, aumento de la frecuen- Ja de las resistencias vasculressistémica, En ls mujeres oe ido a enfermedad cardiovascular, esta cifra aleanza s desarrolladas®, este niimero puede ser superior en por la presencia de see,Lin efifoque oxganizado y una mirada multidisciplinaria para obte- ner los mejores resultados, Defi la defi general aplica sin cambios para ia paciente en embarazo, teconocién- dola como un sindrome racterizado por sintomas tipicos (€,j. disnea, edema, fatiga) que puede estar acompafiado por signos distension yugular, hepatomegalia, crépitos pulmonares) causada por una anofnalia etructural 0 fancio- nal cardiaca qite lleva aun gasto aco reducido y aumento de las presiones inéracavitarias, en reposo © ejerciciol, Esta definicion’ toma los elementos més impdrtantes de la enfermedad, partiondo de la histo- icin y epidemiologia de gasto cardiaco'reducido 0 au- miénto de las presiones de llenadbo. embargo por las cambios fisio- l6gicos manifiestos durante la gesta- Se recomienda la medicién de muestra alilada en mujeres em- barazadas con cifras tensiona- les mayores a 140/90 mr/Hg. Es positiva para preeclampsia una relacién mayor de 30 mgimmol, Proteinuria 24 horas mayor a 300 mg. éEstd recomendado el uso del Doppler en la prediccién de Breeclampsia en primer y segundo trimestre de fa gestacién? No se recomienda ef uso rutinario del doppler de ariéria uterina durante fa salictieo en loss bajas(75 mg, dara prevenir ta pree- Hampi y las complicaciones de-ésta, debe empezar a administra se aes:de ia semana yeinte (+0) del emburazo, gestacin como’ predictor de ‘pre clam (Nivel de evidencia B). Con qué pruebas diagnésticas debe realizarse el sequimiento de las pacientes con diagnéstico de Preeclampsia no grave? % Control dos veces por semana de pruebas hepéticas, renales, hema- toldgicas. (Nivel ce evidencia B). » No se recomienda, repetir p teinuria 24 horas. (Nivel de dencia A). * Control de presién arterial mi mo cada cuatro horas. (Nivel de evidencia D). Manejo de la preeclampsia El principal manejo para fa pree- clampsia debe ser la prevenciért (OMS), SolidaTa pauta poso- in, se recomienda admis eclampsia 9 eclampsia graves I de evel mas alto. jando no hayal hi Organica progresiva de la madre nln-sin’ preitionitoriog -y.-” Maduracisn pulmonar fetal: Be- ss de laboratorio normales:. tametasona 12 mg muscular cada -pacientes.con preeclampsia 24 horas, dos dosis. nosticada y candidatas a ma- ‘Hospital con recursos adecuados yectante-deben: para ta made y el feto. anecer haspitalizadas en un »con capacidad de interven-E] manejo por edad iediata’ 24 horas al dia. gestacional les por lo menos tres Lejas del término: Pacientes con edad gestacional me~ nor de vel tener consideraciones médicas para cada caso, en particular siempre te- niendo en cuenta et bienestar de fa madre. cignes seriadas-del peso fe~ timado: y:del Indice de Ii Edad gestacional de 26 a 33+6 seran inte- ‘embarazo expone al feto a los riesgos de pre- maturidad; considerar el manejo jertensivos: mg a 40 mg iv. en diosis maxima de cho manejo son las siguientes: Persistencia de sintomas asocia~ dos preeclampsia grave 4 Eclampsia x Edema pulmonar. — Sindrome de HELLP. # Elevacién. de. la presion arteri eni-rango de -gravedad. (presion js de 160 rhmHy y/odiastélica mas de 110 mmbig) a pesar de medicacién ¥ Insuficiencia renal Coagulacién intravascular dise- mirada X Signos de suftimiento fetal 3 Embarazos pre-viables (relativo) Edad gestacional de 34 a 36+6 semanas: A las pacientes en este rango de edad gestacional se les debe ter- Manejo preeclampsia grave minar la gestacién, a no.ser. que presenten una estabilidad.en cuan- to 2 sus cifras de presién arterial y parémetros de laboratorio y se en- cuentren hospitalizadas con una Vigilancia estrecha en centros espe- Gializados disminuyendo los riesgos asociados a la prematuridad. Edad gestacional mayor de 37 semanas: Terminar gestacién de manera pre- cou. rablizacin mena Vlora det boner tl No ¥ si Ht, [eros de tnatizactin independieves delat P| Er ©) [Ffetaniiento conservador' : a t nes : Haas ‘arraci palrorar 1 flare 33 fea Manejo de eclampsia La paciente con eclampsia no tiene ar y terminar la gestacién. manejo expectante. Se debe estabil¥ Crtetioe do fnaieacion amet: sh Ver apartalo PE grave d.000 a pesar de otamiento gon comicnties Finalizacin| para la revision en 40 dias (seis semanas postparto aproxima- damente). Esta visita ser ra en la consulta de alto cen la cual se valorard si hace fal- ita adicional postparto para reclasificar el cuadro. Fl estudio de tombs is se hard en aquellos casos de preectamp- sia de inicio precoz (menos de treintaidés semanas), © pree- clampsia recurtente, incluiré al diagnéstica: anticuerpos antifos~ folipidos, mutacién del gen de la protrombina, mutacién del fac- tor V Leiden, antitrombina y, a Jas seis semanas postparto, resis- ~~ xencia a Ja proteina: C activada,