Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 02 Chirurgie Generala

    Uploaded by

    Teodora-Valeria Tolan
    10 views21 pages

    Original Title

    02_Chirurgie_generala

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    10 views21 pages

    02 Chirurgie Generala

    Uploaded by

    Teodora-Valeria Tolan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 21
    nt Prof. dr. doc. Alexandru Prigcu, dr.Mihai Grigoriu Metodologia probei clinice de concurs la CHIRURGIE GENERALA __ 2.1. Generalitati’ Proba clinica este previzuté atat in examenele de medic specialist si primar ale Miniterului Sanatati cat sin concursurile de preparator si de asistent ale itinfsterulul Invatamantuls. Evident, in lecare din aceste citcumstante, nivelul de exigenta cerut corespunde pregatiiinecesare fiecarei categori Concutenti trebute 88 alba in vedere ca aceasta proba se bazeazd pe cunos- tine tooretice solide, dar pe 0 larga experienfa practica dabsndita in cursul activa la patul bolnavulu iin sala de operate. Complenttatea si paricularitaile acestel probe solicité candidatilor si cur noased foarte bine patologia chirurgicala curenta, milloacele modeme de inves- Tigare, precur $i metodele actuale de tratament medical si chirurgical. Apre caer fe asernenea, c& hu se poale realiza 0 proba clinic& de calitate fara stapa- Siren notiunilor fundamentale de reanimare, terapie intensiv si anestezie $a fematica acestel probe, consideram ca este bine sa fie incluse si cazuri de patologie chirurgicala de urgent, pe care candidate! trebuie s le cunoasca la Parde bine ca si pe cele cronice. Numai astcl, acesta poate face dovada unel pregatiri profesionale complexe Prebule spus, de asemenea, c& pentru realizarea unet prezentati clinice “de tinuta® sunt necesare efectuarea mai multor zeci de probe de concurs din vatia- tate aspecte de patologie chirurgicalé sub Indrumarea unor colegi cu experient profesionala si didactica deosebita 2.2. Examenul clinic general al pacientului Examenul clinic pentru chirurgia generala trebuie sa se desfagoare foarte asemanator cu cel de medicina interna. El trebuie sa fie sistematic, ordonat st complet, cuprinzdind toate aparatele si sistemele organismului, indiferent de afectiunea chirurgicala de baz. De minutiozitatea examinarii depinde efectua- tea unui corect diagnostic diferential, a unui demers investigational tintit si com- plet, stabilirea diagnosticului definitiv, Parcurgand aceste etape ale prezentarti tinice, candidatul va fi in masurd sa stabileasca si sa discute in cele din urma indicatia terapeutica. 2.2.1, Anamneza Fara discutie, anamneza trebuie s&-si pastreze locul ei important, sa fie minutioasa si completa pentru a obtine maxim de informati, uneori esentiale in Prof. dr. doc. Al. Prigcu - Clinica Chirurgie !, S.U.B. Dr. M. Grigori, asistent universitar - Clinica Chirurgie I, SUB. 2 Metodotogia probe clinice de concuts 2 __ Metodologia probei clinic de concurs, formularea unui diagnostic corect. Credem ca nu exist medie care din propria sa experienta sé nu fi constatat c& trecdnd cu usurinla peste anumnite simptome relatate de pacient a formulat un diagnostic incomplet sau poate chiar eronat. Pentrs a castiga timp, anamneza poate decurge simultan cu examenul clinie al bolnavului 2.2.1.1. Datele personale Se va incepe cu inregistrarea datelor personale ale pacientului: nume si prenume, varsta, vechimea internarii si caracterul ei - urgent, programare, transfer de la alla sectie sau spital. Se va nota ocupatia, far daca este cazul se vor specifica eventuale noxe profesionale actuale sau in trecut la locul de munca, La cei pensionati pentru incapacitate de muneé se va preciza afectiunea cauzatoare, 2.2.1.2. Antecedentele eredocolaterale Pot oferi uneori surpriza unei anumite agregari familiale a bolii chirurgicale actuale a pacientului 2.2.1.3. Antecedentele fiziologice La femei, se vor consemna principalele date obstetrico-ginecologice: data ultimei menstruati, caracterele si durata fluxului menstrual, periodicitatea $i ritmicitatea ciclului menstrual sau, dupa caz, varsta de instalare a menopauzei si eventual manifestari asociate acestora. Studiul antecedentelor fiziologice se incheie prin inregistrarea numarului de sarcini si al nasterii (pe cale naturala sau. cezariana), 2.2.1.4, Antecedentele personale patologice Vor fi consemnate cu atentie, Pentru afectiunile medicale cronice este nece- sara cunoasterea vechimii boli, a tratamentelor si controalelor efectuate. Inter- ventiile chirurgicale se vor mentiona separat, avand grijé c4 unii pacienti ignord 4 vita sd relateze operatii mal vechi sau de mai mic amploare (apendicecto- mie, cura chirurgicald a unei hemi). Un aspect, adesea neglijat al anamnezei, este precizarea unui eventual teren atopic, a unor reacti alergice la medicamente sau alte produse farmacologice Poate mai mult decat in alte specialitati medicale, chirurgul este confruntat ct riscul reactilor alergice, uneori dramatice, in cursul tratamentelor parenterale, cu ocazia anumitor investigatii cu substanta de contrast sau in cursul anestezie! indiferent daca aceasta este locali, regionala sau generala. Efectuarea anamnezel asupra istoricului afectiunil actuale constituie pentru candidat etapa In care incepe de fapt, demersul diagnostic. Conducerea atenta eR CHIRURGIE GENERALA 33 (CHIRURGIE GENERALA ‘a anamnezei, prin intrebari exacte si clare pentru bolnav, ofera posibilitatea de a ‘aduna adeseori un bogat material informational. Nu vor fi neglijate si se va ‘acorda cuvenita atentie tuturor simptomelor descrise de pacient, chiar dac tunele la prima impresie par a fi lipsite de relevant pentru afectiunea actuala. Principalele date ce trebuie sa fie culese credem ca sunt: =vechimea afectiunii; =caracterele debutului acesteia, cu precizarea simptomelor initiale; - evolutia simptomatologiei; - aparitia de simptome noi; - consulturi medicale, investigatii; - tratamente efectuate si rezultatut lor. ic obiectiv general Examenul clinic general trebuie sa se desfasoare cu meticulozitate, sistema- tic, complet, fara a neglija nici una din etapele clasice: inspectie, palpare, percu- tie si auscultatie, precum si manevrele specifice fiecarui organ in parte, Examenul clinic general, parcurge in mod obligatoriu anumite secvente suc- cedate inlr-o ordine bine definita. Se vor prezenta in continuare, argumentand cu exemplificari sugestive, instructive. 2.2.2.1. Aspectul general al pacientului Pentru un practician cu experienté clinica poate oferi date uneori revelatoare pentru diagnostic, sau ce! putin un punct pretios de plecare in formularea acestuia. ‘Starea generald trebuie atent observala si consemnata - relativ buna, medio- cera sau grava, ca de altfel si pastrarea sau nu a starli de constienta (prezenta, ob- nubilare, absenta), Poziti antalgice ale bolnavului sunt de multe or sugestive pentru afectiunea sa. De exemplu, mersul cu trunchiul aplecat cu mana apésaté pe abdomen, exprima de regulé o suferinté digestiva acuta - nu rareori un abdomen acut chinurgical Expresia fetei pacientului. Aspectul faciesului chinuit de durere, exprima de regula o suferin{ acutd, intensé. Exemplul clasic al faciesulul hipocratic, cu chil infundati in otbite, cu cearcane, tent palida-teroasa si acoperit de transpi- rai reci, este caracteristic peritonitelor negljate. Starea sclerelor, conjunctivelor sia globilor oculari poate frapa la primul contact cu bolnavul Exoftalmia bilate fala, insotita de celelalte semne oculare satelite, orienteaza spre diagnosticul de boalé Basedow-Graves. Exoflalmia unilaterala trebuie si atraga atentla asupra unui posibil proces expansiv intracranian mai ales cAnd se asociaza cu inega- Iitate pupilara i midriaza unilaterald. Sindromul Claude Bemard-Horner (anizo- corie, ptoza palpebrala si enoftalmie) pune problema unei tumori sau adenopa- tit cervicale ce iritd lantul simpatic cervical. Coloratia galbend sclero-conjuncti- vald, constituie manifestarea de debut a sindromului icteric, obligdnd la exami narea ficatului, splinei, a materillor fecale ia urine sa Metodologia probe clinice de concurs 4 Metodotogia probe’ elinice de concurs 2.2.2.2. Examenul tegumentelor si mucoaselor Candidatul va aprecia culoarea si nuanta tegumentelor si mucoaselor, sesi znd abaterile de la normal, uneori cu semnificatie diagnostics deosebitd. Pa. loarea, aldturata tahicardiei, tendintei de hipotensiune si lipotimie, constituie sem major, revelator al hemoragillor interne severe. Tegumentele reci, cianotice acoperite de transpirati, profuze, constituie ele- ment pretios in diagnosticul socului. Culoarea galbena a tegumentelor si mucoa~ selor trédeaz4 un icter ce prin intensitate si nuanta (rubiniu, verdinic, melas) poate orienta spre un grup sau altul de cauze etiologice. 2.2.2.3. Examenul tesutului adipos subcutanat Examinarea tesutului adipos subcutanat trebuie si permita aprecierea starii de nutritie a boinavului; obezitatea poate constitui o asociere morbida cu impli- catii deosebite in numeroase afectiuni chirurgicale, Starile de denutritie sau chiar casexie, obliga la examinarea alent a pacientului in vederea depistarii uunei_eventuale neoplazii, a unei stenoze pilorice decompensate, tuberculoze etc. Edemele pot avea adeseori cauze chirurgicale, Este suficient si amintim ai edemul tromboflebitic al membrelor pelvine, limfedemul secundar dezvoltarit unor tumori genitale sau cel aparut in timp la membrul superior dupa operatia Halsted. Diferentierea de edemele de cauzd medicala (cardiaca, renal, meta. bolicd) nu este intotdeauna usoara si necesité examinarea clinica atenta a tutu- ror organelor si aparatelor. 2.2.2.4, Examenul grupelor ganglionare superficiale Examinarea grupelor ganglionare superficiale accesibile palparii, constituie un timp deosebit de important. Constatarea unei adenopalil impune stabilirea Caracterelor clinice ale acesteia - numar, dimensiuni, consistenta, sensibilitate, ‘mobilitate, functie de care se poate estima natura inflamatorie sau metastatic. neoplazica a acesteia 2.2.2.5. Examenul aparatului locomotor Fara pretentia de a avea acuratetea unui examen ortopedic de specialitate, examinarea sistemelor osteoarticular si muscular trebuie sa fie capabila a de cela un focar de fractura, anchiloze severe, deficite motori gi limitari importante ale functillor articulare. 2.2.2.6. Examenul sistemului nervos central si periferic Acest examen cauta sa obiectiveze leziuni sau sindroame neurologice majo- re, flind obligatorie cercetarea reflectivitatii osteotendinoase, musculare, a ca racterelor mersului sia echilibrutui, gradul de orientare temporospatiala. | a RE 38 TRURGIE GENERALA 2.2.2.7. Examenul extremititii cefalice Examinarea extremitati cofalice trebuie s& retina eventuale modificdri pa- tologice ale sclerelor, conjunctivelor sau globilor ‘oculari, dintre care unele cu ceunficatle chirurgicala au fost deja mentjonate. Traumatismele craniocere- Terie tnchise se vor aprecia clinic in gravitatea lor dupa severitatea plerderti Cumostinjei, a tulburailor neurovegetative si a celor neurologic. In trauma: Tammie deschise, examinarea plagilor va cduta sa stabileasca existenta sau nu aie turilr craniene. Se vor cerceta, de asemenea, existenta eventual de fis- a je de lichid cefalorahidian, pierderi de sange (otoragie, inoragie etc.) Cianoza perioronazala asociata cu cea a ‘extremitatilor trebuie sé orienteze spre o sufefin{a pulmonaré sau cardiaca acuté de cauzd medicalé ori Indusd so boald chirurgicala severd (peritonita, pancreatits, ocluzie etc.) Examinarea glandelor salivare se va face pe fiecare grupa in parte, bilate- val cdutanducse sa se aprecieze volumul, consistenta, sensibilitatea si mobit- i centestora, Ocazional, se pot nota modificiri patologice ale glandelor sali- rae a sarotidite virale sau supurate, tumor parotidiene, sublinguale sau sub- mandibulare (fig. 1). Canalul glandei Glanda salivara submaxilara Fig, 1 - Palparea canal gia glandel submasxiaro (dupa Pn. Thorek, Swarea! Deg nostic, Ed. Lippincott, Philadeiphia - Toronto, 1977) Grupele ganglionare ale extremitati cefaice importante si necesar © fi pal- pate sunt cele occipitale si retroauriculare - revelatori prin modificarile lor Pentru unele bolt infectocontagioase, precum si imfonodul sublinguali - sedi pe nvente ale unor procese de adenita cu origine dentara (Ng, 2)- 56 Metodologia probe clinice de concurs m. Sternoclei= domastoid zo. m. Stemociel, domastoid Fig. 2 -Palparea regiunior cervicale anterioaa gi lateral (dupa Ph. Thorek) Cavitatea bucal, printr-o examinare de rutind, poate fumiza prin leziunile constatate, informatii utile: limba uscata “arsé; este caracteristica starilor de cleshidratare severd, gingivoragille spontane pot fi rezultatul unor deficiente maz Jore ale coagularl ce trebuie atent investigate, O faringoamigdalité acuté, in apa. renié banald, poate contraindica temporar intubatia orotraheala si deci amana, Feeanerventiel chirurgicale programate, pana la rezolvarea prin antibioterapie a focarului infectios. 2.2.2.8, Examinarea regiunii cervicale p& ansambl se va aprecia daca existé sau nu deforma ale gatuluisusceptibi- le de a fi produse de afectiuni troidiene (gus, tumor tioidite), adenopath cero. cenicale, diverticuli esofagieni Zenker, chisturi branhiale (Aig. 3). Inspectia tegu: ‘mentelor poate preciza existenta de eventuale cicatrice vicioase sau otf fstulonee ronice, stigmate ale adenitejtuberculoase ulcerate, actinomicozei cervical. {n regiunea cervicala anterioara se exa- mineaza glanda tiroida. Local, tegumentul Poate fi normal sau poate avea o retea ve- hhoasa superficiald accentuaté (gus volu- minoasa), poate fi rosu-lucios cu tempe- ratura crescuta (tiroidité acuta), sau poate fi ulcerat, infiltrat (cancer tiroidian), Palpa- rea glandei se va efectua bimanual, din fata 1m. stormoctolde 31 apoi din spatele bolnavului, cu capul in mastoidian extensie moderatd, urmarind ascensiunea tiroidei cu miscarile de deglutitie pentra a ah Thott Banta congenital obtine detalii cét mai fine privnd Ieee (cups Ph, Thorok) Slandei, suprafata, consistenta, raporturile cu formatiunile anatomice vecine. Matirea 2 de volum va putea ff constatata in distrofia endemica tireopata tn uncle low-Graves) (Fig. 4), troiditele acute, cronice sau, cancer tiroidian avansat, Leziuni nodulare decelate prin palpare orientesea diagnosticul in special spre adenom toxic, CChist branial rte pre ee (CHIRURGIE GENERALA 31 Tahicardie cxctania “OS Fig. 4 - Manifestarie cinice ale hipertricei (dup Ph. ThoreH) Cercetarea mobilitafi glandei pe planurile profunde si superficiale este esen- tial, aceasta puténd fi redusd sau disparuta in neoplasmel troidian extraglan- lay sau in anumite tiroidite cronice (troidita lemnoasa Hashimoto). Mrccelarea unor modilicari patologice tiroidiene impun in completarea diag- nosticulul clinic anumite investigaii paraclinice dintre care mentionam: lary foscopia, radiografia cervical si toracic’ (ata si prol)radioiodocapiare®. Hine tigrama troidiana, Auoroscintigrama, dozaje hormonale specifice ("> Te PB Cercelavea grupelor ganglionare laterocervicale se va efectua metodic, in oF dine de sus in jos, in sensul curentului limfek:imfonodulii occipital! si retroaur: cer, submandibular, jugular\ si supraclavicular, Prin palpare se va abrecls ceerimea, consistenta, sensibilitatea si mobifilatea acestora. Cele mai frecvente aaa hirargicale de adenopate laterocervicaléréman neoplasmul tiroidian, 1 ringian si esofagian. Sentuall ganglioni metastatici vor fitotdeauna c&utati palpatorivin fosele sux praclaviculare la bolnavii Danuli de cancer gastric sau neoplasm mamar 2.2.2.9. Examenul toracelui Component foarte importants a consultului general, examenul toracel Cee rente protoipul pentru destigurareaalgoritmulu clinic casi: inspec: fie, palpare, percutie siauscultaie Pe Dap pin inspect ebuie consemnate eventuaele deformati ale toracelui cum ar fi: pectus excavatus (fig. 5), pectus carenatus, toracele emfize- tora peti unilaterale de hemitorace dupa toracoplastie. Bombarea urate as et orace asociat, cu imitarea pe aceeasi parte a excursilr resp a aseavage atenfa asupra une posible colecfichidiene pleurale, 58 Metodologia probei clinice de concurs ————_____________ Metodotogia probei clinice de concurs Examenul clinic al aparatului respirator. Ca- ractercle respiratorii ale pacientului pot fi sugestive in contextul diverselor afectiuni chirurgicale: respi- ra{ia de tip costal superior in abdomenul acut peri tonitic, respiratia superficiala limitata antalgic in fracturile costale, dispneea cu polipnee datorata acidozei metabolice, Deformare, Manevrele de palpare, percutie si auscultare a to- racelui trebule intreprinse corect, f&r8 nici o deose. bire esentiala faté de consultul efectuat de un medic internist. Marile sindroame - de revarsat lichidian pleural (hemotorax, pleurezie), de condensate pul. monara (pneumonie, aiclectazie, tumori mari) tre. buie obligatoriu recunoscute etinic. © mentiune apart 0 necesits metodologia de examinare a traumatizatului toracic la care adeseori Fig. 5 - Deformare tora- Ste necesard recunoasterea rapid’ a anumitor cica produsé de pectus ex- entitaiclnice cu risc vital imediat (fig 6 fg. 7) cavatus (cups Ph, Thorek) ! Inspiratie Expiratie Fig. 6 - Respiratie normaia (dupa Ph. Thorek) Inspiraye Expiratie Fig. 7- Pnoumotorax traumatic cu pendulare mediastinala (dupa Ph. Thorek) jegbstuctia acuta a céilorrespiratori, ecunoseuta prin misearile ample, dar ineficiente ale toracelui si cianoza I A (CHIRURGIE GENERALA 39 ~ voletul costal manifestat prin migcari respiratorii paradoxale ale une} zone cu fracturi costale multiple, eecumatopneea semnalata de plaga penetranté toracic& larga si pneu- motorax; S pneumotoraxul compresiv sugerat de hemitoracele destins, imobil st timpanic la percutie; < hemotoraxul masiv acumulat, de serinele socului hemoragie, hernito- race bombat, mut si mat la percutie. Spominarea clinica 2 fractutilor costal se va efectua observand eventuala de- formare sau migcare paradoxala a hemitoracelui, perceperea paipatone 8 ic: to velor asoase In focar, a creptalor emizemuluisubcutanat cand acesta exists Cand ee constata modificari patotogice toracopulmonare, se impure Cor pletarea diagnosticului prin investigalll corespunzatoare dup az: radiografia, Tomogratia, scintigrama pulmonard, probele ventilator ete: saat tal clinic al eordului trebuie s8 cuprinda aprecierea rata sale st situaren topograficd a socului apexian, alura ventricular si rtmicitatea aces'e'sy suetale tuiburari de ritm cardiac. Electrocardiograma ramane 9 exploraye Sbiigatorie la toi bolnaviichirurgical, mai ales dac& sunt trecutl de 40 de ani co gaon gp pretentia unor diagnostice de finete, considerdm ci st chirurgh! trebuie sa poata diagnostica principalele modificari: ischemia cronict &) infarctul seat de miocard, existenta unor tulburari majore de rtm sau de conducere. 2.2.2.10. Examenul glandelor mamare Constituie un gest obligatoriu prin care se pot surprinde afectiuniinaparente Examonul cinie al sanilor teu facut cu mult grija si atentie, metodic, hier $5 erat cand nu sunt suspiciun. Inspectia sanilor se executa in poziie sezanc® si aie Spi dorsal, cu bratele de-a lungul corpului gi apot cu brateleridicate dea Supra capulUl. Se va aprecia simetria sanilor,dacd mameloanele Hum situate pe aceeasi linie orizontala, daca exista modificari patologice areolomamelonare aoe tegumentare (eroziuni, crust, ulcerali, retract, eriter, desen vascular ac- centuat, sernnul cojii de portocald etc). Palparea se executd in clinostatism si ortostatism, sistematic, ups metoda Velpau, asupra tuturor celor cinci cadrane mamare, inclusiv prelungirile axilara sisupractaviculara (fig. 8) Fig, 8 - Metode de palpare a sailor (dupa Ph. Thorek) 60 Neoplasm Cadranul super extern Fig. 9 - Localizarea coa mai frecventa a cancerului mamar - Cadranul supero-extern (dupa Ph. Thorek) Exprimarea mamelonului va cduta sa deceleze scurgeti Patologice, notan- du-se In astfel de cazuri aspectul acestora. Constatarea unret formatiuni tumo- fale mamare, necesita stabilrea prin palpare a anumitor vatactoc clinice ale SWare, dimensiuni, delimitare, consistent, sensibilitate, mobi. iate fata de planurile profunde si superfciale, existenta eventuala.« semnului minarea si a glandei mamare controlaterale Craniu Vertebre Metastaze ¢ Plaméni Pelvis Femur Neoplasm 1g: 10 - Sec do metastazare ale canceruli de sén (dupa Ph. Thorek) a, CHIRURGIE GENERALA, 6 Pentru un diagnostic clinic complet este obligatorie palparea minutjoasa a regiunilor axilare si supractaviculare pen tru decelarea adenopatiilor ce pot insoti procesul patologie mamar (fig. 11). Pen- {nia usura palparea, musculatura bra- ului bolnavei trebuie s& fie relaxata prin sprifnirea mainii de umarul exami- oe natorului, Examinarea se face totdea- tuna bilateral. Trebuie notat numarul, 8 consistenta, sensibilitatea, marimea si rig. 11 ~ Examinarea pin palpare @ mobillatea ganglonior,Aprecier=3 pal- axib fosei supracoveuare (dupa Ph. patorie va cduta sf stabileascé dct ¢ Thorek) Ventuala adenopatie are caractere clini- ce inflamatorii sau tumorale. in fata unei tumori mamare, transarea diagnostculu intre benignitate si maligntate necesita examen histopatologic al materialull recoltat prin punch biopsie sau sectorectomie. Fosa supraciaviculard 2.2.2.1. Examenul abdomenvlui ata find frecventa mare la probele de concurs a cazurilor elinice cu afectiu: ni chirurgicale digestive, examenul abdomenului constituie adeseoti ‘momentul vcheie” cand se obtin majoritatea informatillor necesare diagnosticulu ‘Char daca’ in urma anamnezei, incepe $8 se contureze deja © anurnité Str ferinta de organ, este necesar ca abdomenul s8 fie cercetat clint minutios, serteinatic si complet. Boinavul este agezat in clinostatism, cur membrele inferi- ‘are usor flectate. ‘inspectia, Se va incepe prin inspectie, observand gradul de patticipare al abdomenulti la migcarile respirator, daca este suplu sau destins, daca prezinta anor cicatrice postoperatori, Imobiltatea in cursul respratiel are de oDICE!

    You might also like