U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PR OGR A M STUD I D I I I KEPER A WA TA N

JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

Ruangan : ………………………
Tgl. / Jam MRS : ………………………
Dx. Medis : ………………………
No. Reg. : ………………………
TGL/Jam Pengkajian : ………………………
PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Data Neonatus
Nama Neonatus : ............................................
Jenis Kelamin : ...........................................
No. Gelang/N. Reg : ...........................................
Tanggal/Jam Lahir : ...........................................
Tanggal MRS : ............................................
2. Data Orangtua
Nama Ayah/Ibu : ...........................................
Usia Ayah/Ibu : ...........................................
Pekerjaan Ayah/Ibu : ...........................................
Pendidikan Ayah/Ibu : ...........................................
Alamat : ..........................................
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Neonatus
a. APGAR Score
……...……………………………………………………………………………....................
.......………………………………………………………………………………....................
………...…………………………………………………………………………....................
…………...………………………………………………………………………....................
……………...……………………………………………………………………....................
.……………..……………………………………………………………………....................
b. Gestasional Age
.........…………………………………………………………………………………....................
…….........……………………………………………………………………………....................
c. BBL
.........…………………………………………………………………………………....................
.........…………………………………………………………………………………....................
 d. BB saat ini
.........…………………………………………………………………………………....................
....…………………………………………………………………………………....................
LK (Lingkar Kepala)
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
PB (Panjang Badan)
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
LD (Lingkar Dada)
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
LLA (Lingkar Lengan Atas)
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
e. Cara Persalinan
- Indikasi Persalinan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
- Komplikasi Persalinan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
2. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
2. Tanda – tanda Vital
 TD : ..................................................
Nadi : ..................................................
Respirasi : ..................................................
Suhu : ..................................................
3. Reflek
Moro
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Menggenggam
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Menghisap
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Menelan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
4. Kepala
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Fortanel Anterior
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Sutura Sagitali
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Molase dan berapa derajat.
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Moiding
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
5. Mata
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
6. THT
 …………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
7. Thorax
……………….…………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
8. Paru
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
9. Jantung
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
10. Abdomen
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
11. Ekstremitas
Atas
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Bawah
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
12. Umbilikus
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
13. Genetalia
Laki – laki
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Perempuan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
14. Anus
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
15. Kulit
Warna
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Tanda Lahir
…………………………………………………………………………………....................
 …………………………………………………………………………………....................

Kulit
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Lingkungan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
D. Riwayat Prenatal ( ANC)
Jumlah kunjungan : ..............................................
Dokter/ bidan : ..............................................
Pendidikan Kesehatan yang didapatkan : ..............................................
HPHT : ..............................................

Mulai merasakan gerakan janin :

** Antenatal Care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan yang diberikan oleh bidan atau dokter
kepada ibu selama masa kehamilan untuk mengoptimalisasikan kesehatan mental dan fisik ibu
hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar
Imunisasi TT :.................kali Tanggal :...................
** Diisi berapa kali klien melakukan imunisasi TT dan pada tanggal berapa klien melakukan
imunisasi TT
** Imunisasi Tetanus Toksoid adalah proses untuk membangun kekebalan sebagai upaya
pencegahan terhadap infeksi tetanus terutama pada saat persalinan.
Pemberian : Fe ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
Yodium ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Keluhan selama hamil : (Diisi keluhan yang dialami selama kehamilan. Contoh: Pusing, mual,
muntah)
Perawatan payudara : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Senam hamil : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Keluhan Umum : ..............................................
Tanda bahaya/penyulit : ..............................................
Kekhawatiran khusus : ..............................................
Komplikasi Kahamilan
1. Syok
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
 2. Emboli Air Ketuban
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
3. Pendarahan pada kehamilan muda
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
4. Pendarahan pada kehamilan lanjut
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Obat – Obatan yang didapat
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Riwayat Hospitalisasi
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Golongan darah
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Kehamilan direncanakan/Tidak
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................

E. Riwayat Sosial
Genogram :

Keterangan :
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Budaya
- Suku : .........................................................................................................................
- Agama : .........................................................................................................................
- Bahasa Utama : .........................................................................................................................
- Menginformasikan dan ajarkan kepada keluarga tua agar orang tua pada saat dirumah tidak
slaah dalam merawat bayinya
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Hubungan Orang Tua dan Bayi
 …………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Orang terdekat yang dapat dihubungi
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Respon Orang tua Terhadaap hopsitalisasi Bayi
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Riwayat Anak Yang lain / Saudara Kandung Bayi
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Jumlah anak yang dimiliki saat ini
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

F. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Laboratorium (tanggal…..)
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Lain – lain
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
G. Obat-obatan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
H. Informasi lain
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Kebutuhan Cairan
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Kebutuhan Oral
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................
Kebutuhan Parenatal
…………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………....................

Bondowoso, 2107
 ANALISA DATA
Nama Klien : ..................... Ruangan/kamar : ..............................
Umur : ..................... No. RM
: ..............................

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

Nama Klien : ..................... Ruangan/kamar : ..............................
Umur : ..................... No. RM : ..............................
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Implementasi

11
TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

Evaluasi

12
TGL/JAM Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan

13