ATENCION AL PACIENTE INTOXICADO EN ENFERMERIA lucy Calis Lope nfermera Eepecaleta en Uigenciae CCoordeadoa de Enfermera Departamento de Ugencia: Hospital Unnetavio Fundacion santa Fe de Bogs: sta guia utilza la taxonomia de dlagnésticos de enfermeria de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification), OBJETIVO. (Optimizar los cuidados de enfermeria realizados al paciente intoxicado dentro de las primeras ho- ras de atencion en urgencias con el fin minim zar la toxicidad de la sustancia y evitar un mayor dao. INTRODUCCION Es importante incluir dentro de la atencion del pa- Ciente intoxicado el concepto “hora dorada’, ter- ‘mino utiizado en trauma para mejorar la oportu- nidad de estabilizar y ratar potenciales amenazas para la vida antes de que la condicion del paciente se deteriore. La cantidad de toxico que se puede extraer o remover del cuerpo después de la pri- ‘mera hora de ocurrida la intoxicacion disminuye Yel pronéstico y curso clinico de recuperacion se pueden ver afectados, por lo que todo paciente Iintoxicado estable © no, ingresa al servicio de ur- gencias clasificado con una prioridad alta, lo cual asegura que el paciente sea atendido inmediata- mente, se le administren los antidotos aproplados Y se instaure la terapia necesaria para disminulr la absorcion del toxico. 1. MANEJO INICIAL: estabilizacion del paciente Ante todo paciente con sospecha de intoxicacion se realiza una valoracion ripida que permita iden- tificar y tratar las lesiones que pongan en peligro suvida. A. VIA AEREA Valoracion de enfermeria Presencia de cuerpos extrafios en la boca (préte- sis dental), imposibilidad para hablar 0 voz débil, menor nivel de alerta 0 capacidad de respuesta a estimulos verbales 0 auditivos, desplazamiento de la base de la lengua, hipowla, clanosts, incremento de las secteciones, presencia de vornito, difcultad para respirar, signos fisicos de trauma (escoriacio- nes, heridas, hematomas), dolor cervical. Diagnéstico de enfermeria + Riesgo de aspiracién relacionado con dismi- rnucion del nivel de conciencia, depresion respiratoria, disminucion 0 ausencia de los Teflejos de tos y nauseas y distension abdo- minal 373Intervencién de enfermeria ‘+ Estabilizar la columna cervical (collar cervie ab. ‘+ Mantener la via aérea petmeable, ‘+ Realizar la maniobra de apertura de la via a&- rea: frente ~ mentén, + Retitar cuerpos extravios de la boca de forma digital o con la pinza de Magil. ‘+ Aspirar secreciones 0 contenido gastrico de la boca y naviz. ‘+ Insertar la canula orofaringea para evitar la ‘caida de la base de la lengua, ‘+ Siel paciente esti consciente y, no esti con- ‘raindicado, colequelo en posicion semisen- tad. ‘+ Sielpaciente no responde y, no esti contrain- dicado, coloquelo en decubito lateral izquier- do petmitiendo el drenaje de secreciones de laboca, ‘+ Medir la saturacion de oxigeno mediante ox- metria de pulso. Asistit el procedimiento de entubacion endotra- queal en los siguientes casos: ‘+ Esfuerzo respiratorio: menos de 12 respiracio- es por minuto, apnea o fatiga respiratoria. ‘+ Saturacion de oxigeno menor de 90%. ‘+ Disminucion del nivel de conciencia. ‘+ Potencial riesgo de aspiracion por ingesta de ‘medicamentos que afectan el sistema nervio- 50 centtal, cardiaco 0 respiratorio rapidamen- te. + Ruptuia esofigica + Aspiracion de contenido gastric, + Coma. Resultados + Nohay evidencia de lesion cervical. ‘+ Nohhay evidencia de obstruccion de la via aé- rea, reconociendo los signos de obstruccion. 374 + Elpaciente es capaz de toser y extraer las se- creciones. + Nothay cianosis ni hipoxia. + El paciente maneja un patron respiratorio adecuado. + Elpaciente mejora el estado de conclencia. B. VENTILACION \Valoracién de enfermeria + Hipoxia, broncoespasmo, tos, ausencia de respiraciones efectivas, uso de musculos ac- cesorios de la respitacion, clanosis,disnea, hi- poventilacion, sibilancias, estertores, acidosis resplratoria reportada en los gases arteriales, desorientacion, agitacion, somnolencia, alte- racion del estado de conciencia. + Taquipnea: relacionada con acidosis debida a pparacuat, saliclatos. + Bradipnea: relacionada con depresion res piratoria, sedantes-hipnéticos (barbituricos, benzodiazepinas), alcohol, opiaceos, mark huana. Diagnéstico de enfermeria + Detetioto del intercambio gaseos0 telacio- nado con cambios en la membrana alvéolo- ‘plas, aspiracion de contenido gastrico, insuficiencia de los misculos respiratotos, alteracion de la capacidad de transporte del ‘oxigeno en a sangre, alteracion del pH sé fico, contraccion del musculo Iso bronquial, depresion respiratoria, Intervencién de enfermeria + Permeablizar la ia aérea y auscultar los cam- pos pulmonares, + Monitorizar la saturacion de oxigeno con el coximetro de pulso. + Administrar oxigeno a través de una canula nasal, mascara o tubo endotraqueal con el fin de incrementar la presion de axigeno en fos avéolos y mantener una saturacion de oxige- no mayor de 90%.+ Tomar muestra de sangre para el analisis de Jos gases arteries. Resultados ‘+ Semantiene un aporte de oxigeno constante yadecuado. ‘+ Se mantiene la saturacion de oxigeno mayor de 90%, + Los campos pulmonares estin ventilados en forma adecuada. * EI paciente maneja un patron respiratorio. adecuado. + Mejoria del estado de conciencia. * Se mantiene un adecuado balance acido - base. C. CIRCULACION Valoracién de enfermeria + Piel seca, diaforesis, disminucién de la diure- sis 0 anutia, palidez mucocutinea y signos de aro cardiortespiratorio. + Sialorrea y lagrimacion: debida a organofos- forados y carbamatos, + Bradicaidia: relacionada con depresion del ‘miocardio 0 interferencia con los canales de ‘calcio © alteracion del sistema nervioso sim- pitico debido a Bbloqueadores, opiaceos, anticolinérgicos, antiaritmicos, bloqueadores de los canales de calcio, etano, digitilicos. © Taquicardia: relacionada con la estimulacion del sistema nervioso simpatico por cocaina, antihistaminicos, anticolinérgicos, antipsico- ticos, anfetaminas, abstinencia alcohdlica, cafeina, abuso de solventes, teofilina, medi camentos tiroideos, + Hipotension: relacionada con vasodilatacion periferica 0 depresion miocardica directa cau- sada por bloqueadores de los canales de cal- io, arsénico, aminofilina, antihipertensivos, antidepresivos ticclicos, sedanteshipnoticos, hheroina, opidceos. ‘+ Hipertension: relacionada con estimulacion del sistema nervioso simpatico por efecto de cocaina, suplementos tiroideos, cafeina, an- fetaminas, nicotina, anticolonérgicos. ‘+ Hipotermia: relacionada con hipometaboiis- ‘mo, cambios en los niveles de glucosa cau- sada por monéxido de carbono, opidceos, hhipoglicemiantes rales, insulina, alcohol, sedantes-hipndticos. + Hipertermia: sindrome neuroléptico maligno, nicotina, antihistaminicos, abstinencia alco- holica, saliciatos, antidepresivos ticiclicos, anticolinérgicos, antipsicéticos, cocaina, an- fetaminas. + Artitmias y ateraciones de la conduccion AW: antidepresivos triciclicos, betabloqueadores, digoxina, cocaina, anfetaminas, inhibidores de la colinesterasa. Diagnéstico de enfermeria + Perfusion cardiopulmonar inefectiva relacio- nado con vasodilatacion venosa 0 arterial, disfuncion cardiaca, depresion del sistema nervioso central, desequilibrio ventilacion/ perfusion. + Disminucion del gasto cardiaco relacionado con disfuncién cardiaca eléctrica por altera- ion del ritmo, frecuencia 0 conduccién 0 disfuncion cardiaca mecanica por alteracion de la precarga o la poscarga. Intervencién de enfermeria + Determinar la necesidad de Iniciar maniobras de reanimacion cardiopulmonas. + Asegurar uno dos accesos venosos de gran calibre para iniciar liquidos endovenosos, administraci6n de medicamentos como an- tidotos, vasopresores 0 antiartitmicos, segin prescripcion médica. + Toma de muestras de sangre y orina para anaiisis de laboratorio (electtoltos, glucosa, nitrégeno ureico, creatinina, bicarbonato, ga- ses arteriales, prueba de embarazo en muje- res en edad férti y niveles de toxicos). 375Toma de electrocardiograma. Realizar monitoreo cardiaco continuo, ritmo, ppulsos y presion arterial CControlarliquides administrados y eliminados. Indagar si el paciente ha eliminado después de la ingesta del toxico por riesgo de necrosis tubular de algunas sustancias. Prever la insercion de marcapaso interno o externo. Resultado Identificacion temprana de signos de paro cardionespiratorio.. El paciente maneja un patton respiratorio, tension arterial y pulso adecuados. El paciente conserva la circulacion periférica evidenciada por mejoria de las cifras tensio- rnales, temperatura y color de la piel. El paciente presenta un balance de liquidos administrados y eliminados positvo, El paciente presenta un ritmo cardiaco dentro de limites normales y sin arritmias. Se identifican posibies alteraciones del ritmo ‘eaidiaco para iniciar los medicamentos indi- ‘cados en forma oportuna. D. DISCAPACIDAD Valoracién de enfermeria 370 ‘Mlosis: relacionado con exposicion a organo- fosforados, carbamatos, sedanteshipnoticos, ‘opiaceos, cocaina, antipsicoticos. ‘Midriasis: anticolonérgicos, simpaticomiméti- 05, hongos, sindrome de abstinencia. Convulsiones: organofosforades, _hipogl- cemiantes orales, antidepresivos ticiclicos, insulina, isoniazida, salicilatos, cocaina, mo- inéxido de carbono, hidrocarburos, anfetami- ras, teofilina, metanol, abstinencia a benzo- diazepinas, abstinencia alcohéilica, lidocaina, Ito y plomo. Coma: tio, plomo, etanol, antidepresivos triciclicos, heroina, metales pesados, hipo- @licemiantes, arsénico, anticonvulsivantes, antipsicoticos, antihistaminicos, sedantes- hhipnoticos. Ausencia de respuesta a estimulos verbales 0 auditivos, hipoglicemia, hipo o hiperrefiexia, ataxia, nistagmus, desonlentacion, agitacion, alucinaciones y somnolencia. Diagnéstico de enfermeria Perfusion cerebral inefectiva relacionada con depresion del sistema nervioso central, alte- racion metabolica Riesgo de leslOn relacionado con comprom 0 del sensorio o convulsion. Intervencién de enfermeria ‘Mantener la via aérea permeable y un aporte de oxigeno adecuado (canula nasal, mascara ‘© 1ubo endotraqueal). \Valorar el estado de conciencia del paciente con la escala de Glasgow o la escala: alerta/ respuesta verbal/dolor/no responde. \Valoracion del tamario y reaccion pupil bila- teral Aspirar secteciones, Identificar las caracteristicas de las convulsio- nes, ‘Tomar glucometrias para descartar hipoglice- ‘mia como causa de la alteracin del estado de conciencia, convulsion o coma. Proteger el paciente de lesiones relacionadas con la convulsién: camilla con barandas, sos- tener la cabeza para que no se golpee, retitar ‘objetos que puedan ocasionar golpes duran- te la convulsion y administracion de medica- ‘mentos anticonvulsivantes si estin prescitos. Sujecion mecanica en caso de agitacién in- controlable. Administracion de dextrosa, naloxona, tlam ‘na o flumazenil, triada terapéutica llamada “coctel de coma’ utilizada con fin diagnds- tico y terapéutico en pacientes en coma de corigen texico.Resultado ‘+ Elpaciente responde a estimulos, esti orien- ‘ado en tlempo, espacio y persona. ‘+ El paciente no presenta agitacion 0 convuk sion, ‘+ Elpaciente tiene un control adecuado de la glucosa. E. EXPOSICION Valoracién de enfermeria ‘Observar sustancias tovicas en la ropa pie! o mu- cosas del paciente, presencia de objetos extrarios cerca del paciente (objetos cortopunzantes), ob- servar punciones en diferentes partes del cuerpo (brazos 0 piernas), observar signos fisicos de trau- ma (escorlaciones, heridas, hematomas). Diagnostico de enfermeria: ‘+ Riesgo de lesion relacionado con contacto directo de la piel y mucosa con el toxico u ‘objetos que puedan causarle dafio, intento de sulcidio o accident. Intervencién de enfermeria ‘+ Retirar al paciente del ambiente contamina- do, ‘+ Retlrar y observar la ropa del paciente. ‘+ Uttlzarlos elementos de proteccién para ev- ‘tar la contaminacion del personal de salud al ‘manipular la ropa y pertenencias del pacien- te, ‘+ Realizar un bao general con agua tibia si el paciente ha tenido exposicion cutinea al ‘toxico; el bario puede retirar el 90% del toxico que se encuentra en la pel. Frotar aumenta la ‘absorcion del toxico por incremento local de la perfusion. Resultados ‘+ Brindar seguridad al paciente. ‘+ Disminuir la absorcién del toxico a través de lapiel y mucosas. 2. EVALUACION SECUNDARIA. Una vez el paciente se ha estabilizado se hace Un examen fico e interrogatorio completos, para Identificar el agente toxico, analisis de laboratorio Y pruebas de toxicologia, los cuales pueden brin- ‘dar mas informacion para el dlagnéstico del tipo de intoxicacion. Asi mismo, se realizan los proce- ‘dimientos indicados para disminuir a absorcion 0 350 g/dl Pacientes acintomticos: niveles| [de hierto mayores de 500 ua/dl tabletas vistles en rayos X ab-| Jdominal. "Se da tratamiento hasta que la lorina no se encuentie de colot rosa sideremia <100 wa/dl. conta 0ae bosis ‘OBSERVACIONES ‘Atropina —|"Sulfato de _Atropina®: ampolia|* En nifios, la dosts minima total 1 mg/ml a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que| Dosis: 25 mg inicalmente. continua’ | 0s! menores pueden produc 11 mg cada 5 minutos hasta atropini-| bradicardia paradojica |Nifios: 0.02 mg/kg Inicialmente: con- jinuar OImg/ke cada 5 minutos hasta atopinizar Difenhidramina |"Benadrv®: ver fenotiazinas + Reaizar control con gases arte ‘niteiDoRES DE LA| }-Ampola 10 micon tmeq/mi ries. ‘COLINESTERASA Doct: 05-1 méa/ka/aia Ven bolo d| ‘orGaNorosrors-| Be2n=t® Ae |iuidos en 100 cr de SSNy pasar en Dos ycarama- | °° /10 minutos. Tos Conirathion®: ampola 200 mg lof ots ss 18 HOF eximat son colo para into Pralidoxima [Doz 1-29 en infustn continua en| cones Por crgancosforadr, 100 cm*SSN por 1530 minutos. en tae intoxcaciones: por carba,| INifios: 2550 maka. maximo 1 |matos. No usar en intoxcaciones| Jgiamo en infusion continua en 1-2|por carbamates: aldarb, me lcm'/kg de SSN por 15:30 minutos. — how carbayh Repetir dosis inicial después de 1) Debe ser usado siempre en con-| hora sila debiidad y fasciculaciones|iunto con atropina muscuares persisten. Frampota 100 mg/m 10y30mi. [Para el manejo de las convulsio| Dosis: 1 gramo IV por cada gramo de |N€S asociadas a la intoxicacion} aida, |\soniacida ingerido, dliuido en 50 mi]POF soni (SONIAZIDA SSN en 5 minutos. 145 giamos IV sila canta es des Jeonocida. ampota 100 mg/mi esti conivaindicado en la de- Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x2 dias|ficlencia de glucosa 6 fosfato IM; luego cada 12 horas por 7-10 dias. | eshidrogenasa porque produce Luego se continua quelacion por via|Meméllss:y en embarazo. Jol consuccimer peniclamina | No puede ser apicado por via MERCURIO, AR- Manas Jendovenosa ya que este medicr| oman | casera mento contene acete de mani pevnoccromc| (au) len su compocicon y est contain : ! Jlcado en personas alegica al NiQUEL, TUNGSTE- a NO, ZINC * Utiizar con precaucion en pa| [centes con falla renal, hepstica| 'y por su uso IM en pacientes| [con tromboctiopenia © coaguic- patios contri mTOXICO ey bosts ‘OBSERVACIONES ["Ampolia 10mg/mi, Smi(al1%). | "Su exravasacion puede produc Dosis: 1-2 ma/kg (01-02 milk de|PECO5 tsular, solucién al 18) Vento en S minutos | “iatamiento se inicia cuando la 1 se repte dos alos 30-60 minutos| metahemoglobinemia sea del newenocto- epinte recente fm eae |No repetir si no responde después|*Control de niveles de metahe-| CLOROQUINA, aaa et de la segunda dosis. | moglobinemia y gases arteriales. peat ee Poca mayes as erent | das empeoran la metahemoglo- ‘os TRAOS een esoacin con cpsora pede faq oomsacndascaan eae Papo 95 mt abla: po HO) No adr Wo enfin Ime eee Vitamina ¢ | Dosis: adultos: 500.000 mg cada 8 horas Nifos: 50 mg/kg/aia /"Ampolia etanol absoluto al 96% | *"Nivelesideales de etanol arede | Ftanol absolute Dos: bolo 1 cg uso al 10% 4 de 100 ma 96% [en SN oDADS% I mantenimienio| La doss se debe aumentar 15-2 016 emykgihora diuidoal 10%. | veces durante hemodkds. "Suspender tratamiento cuando | FAmpolaS-10ma/mlen 10m | determinacion de metanol y fo feido fotco }0255:50™g VO 0 WV cada 4 horas |maldehidostico yen rina zean| cern INihos:1 mg/kg cada4horas. [esate conto con gazes ateriales Bicarbonato de |"Ampolla 1 meq/mi en 10 mi sHemodtls en Indicada cua s0d'0 | Dosis: 05-1 meaikg en bolo cuantas| 0 os riveles de metanol sean veces sea necesario para mantener|> 40 mg/dl; HCO, sérico < 10] Jel pH ente 7.47.5 | mmol/L y/o pH < 7.9. Ver etano! Narcan’: ampola 04 mefmi y ane] Puede dezencadenar aindrome pola pediatica de 0.04 mg/2 mi |de abstnenca en pacentes oa] Doce 0,42 mg cada 23 minutor.Se| aici. opisceos aun respuesta cca hasta 10mg V.|"En pacientes con enfermedad ‘YOPIOIDES. aratvazcua yo con adccién lrfusién en SSN 0 DAD 5%: 2 deminuye la dost 32011 mg Adutos: 0.498 mathora Nios 0040.6 mgkgrhor. mBSERVACIONES TOXICO ESPECIFICO Dosis “Tierra Fuller*; Frasco 60 giamos- "No administar oxigeno inicial-| Dosis: aduito: mezcle 150 gramos en} mente. 1 to de agua (suspension al 15%) |*Son tierras absorbentes, no antt| pew VO. Arar despa in| 00 Gl ca. |do gastiico. |*Administrar carb6n activado. Pen ace: 2 fg VO de una pepaacén|*Obeenacn duare 115 cs YDIQUAT season ee rot Por riesgo de fibrosis pulmonar. Gee ° 1a Tier Fuller puede produc “GRaMarIne | Tierra de jardin hiperkalemia. size dspone de mano 20 adtsona om a sapere arora exc, Ateathas de rea |sulfato de sodio © de magnesio| ESS OTA [rpaa 20mg Sm tatamiento con ETA re cn ecefacpatcptanbenaa| ate 5d eres no de Irovorde 50 yf ada 9050|"™UEN 40 Uae se epee a ae tae ee Jhoras. Maximo por 5 dias. |descanso de 2 dias. En mcseacn seat o pur bein de 49 gil air 2 maka. |*La penicilamina es mas utilizada| eictariea |-Curimine’ ates: 250 mg [ent raneacn ve o moder |Trolovol®: tabletas x 300 mg. (da. Doce Adutoc VO 250300 me ada |" NO zt en pacts ar Seen cosa penta, reiterate aera |Niflos: 25 mg/kg/dia. dividida en 3 6 Ios nit gta ‘Succimer — |* Capsuilas 100 mg. |* Hipersensibilidad conocida. Dosis. 10 mg/kg VO cada 8 horas|* Lit en mercutio metiico € in| |por 5 dias; luego cada 12 horas por | organico semanas o hasta que el pacer femapee Vaamina €|*Ampota 1g ri able St0mg__|*No ainsi Wo enifsen |Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8|continua. ‘SINDROME jhoras, |* La fisostigmina esti limitada a| [ANTICOLINERGICO Nios: 50 me/ka/dia casos muy severos. ESCOPOUMINA, |p mine [OOH feaecomacs DERIVADO” | Fésestigmine CApr asi se presenta bradicardia. [ATROPINICOS See INifios: 0,02 mg/kg V lento JRepetir cada 2030 minutos segan| * No disponible en Colombia. sea necesati. conti 2B‘auTiooro poss OBSERVACIONES Penicilamina |* Ver plomo |"Realizar lavado gitsttico con tio | Tisutfate de |+Ampotaal20%, sis ce so oi ard Sodio Dosis: 1 ampolaV cada 6 horas en ell Ge estos compuestos, Inatamento incl hasta toleranca de| ia orl para continuar uelacén con| m4