Revenus hors Canada Allocation famille Les renseignements recueillis sur ce formulaire serviront A calculer votre Allocation famille, Nous devons connaitre votre revenu familial gagné au Québec, ailleurs au Canada et a 'extérieur du Canada pour les années suivantes * année de votre arrivée au Québec: = année avant votre année d’antivée au Québec; = ladeuxiéme année avant votre année d’artivée au Québec si votre date darrivée se situe entre le 1” janvier et le 31 mal. Inscrivez seulement sur le présent formulaire les revenus gagnés a I'extérieur du Canada qui n’ont pas été déclarés et {quine seront pas déclarés a Revenu Québec. Vous devez aussi nous fournir les revenus de votre conjoint gagnés a 'extérieur du Canada méme si celui-ci ne réside pas au Canada. Vos revenus qui ont été déclarés ou qui seront déclarés A Revenu Québec nous seront directement fournis par cette ‘agence. Vous n’avez done pas a les inscrire sur ce formulaire. Si, au cours d'une année, vous ou votre conjoint avez résidé ailleurs au Canada et que vous ne résidiez pas au Québec au 31 décembre, vous devez joindre une copie de votre avis de cotisation fédéral pour cette méme année. Vous n'avez done pas a inscrire ces revenus sur ce formulaire. Les renseignements personnels recueillis dans ce formulaire sont nécessaires a ’étude de cette demande. Le fait de ne pas les fournir dans les sections obligatoires peut en allonger le délai de traitement ou en entrainer le rejet. Seul notre personnel autorisé a accés a ces renseignements lorsquills sont nécessaires & lexercice de ses fonctions leur communication & des tiers ne peut se faire que dans les cas prévus par la loi. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de recherche, d’évaluation, d’enquéte ou de sondage. La Loi sur 'accés aux documents des organismes publics ot sur la protection des renseignements personnels permet la personne concernée par ces renseignements de les consulter et de les faire rectifier, Par Internet Mon dossier Accéder 8 votre dossier ‘on tout temps www.retraitequebec.gouv.qe.ca Par téléphone Région de Québec: 418 643-3381 Région de Montréal: 514 864-3873 Sans frais: 1 800 667-9625 Si vous avez besoin d’ Retraite Québec fa , NOUS VOUS invitons & communique avec nous. ) rss e000-00ozioai2 = LA_—(941452674 Retraite Québec & Revenus hors Canada Allocation famille Inserivez votre numéro assurance sociale > S44) ggg) 7a Prénom |Ramirez Duarte Lina Maria Cm | P22 Fassaae Nom de famile de votre mere & sa nalssance (gans son prénom) | Date.de maissance ay 3 41,9,9,2/0,1/1 3 [Duarte Veuilee écrie on ‘Sexe | Nom de famille Telgphone | 4,1, 8/9,5,1/4,5,3,0| Autre | inscrivez les dates suivantes: lL lL |_Poste | be ® bate darrivée au Québec 2, 0,1, 810,710 ,4 Date d'arrivée au Canada 12, 0,1, 810,710, 4 * Inscrivez tous vos revenus gagnés a Vextériour du Canada qui n'ont pas été déclarés et qui ne seront pas déclarés & Revenu Québec. * Si vous devez joindre une copie de votre avis de cotisation envoys par Agence du revenu du Canada, n’inscrivez pas les ro Canada qui ont été déciarés sur cet avis. * Inscrivez les revenus on dollars canadiens. * Inscrivez «0» dans la case appropriée si vous n’avez pas de revenus & déclarer. nus hors Etape 1: Inscrivez l'année de votre arrivée au Québec (celle inscrite en @) [—Année Reet came | et tous vos revenus gagnés a l'extérieur du Canada entre le 1* janvier (on dolars canaciens) de cette meme année eta date de vote avée au Québec 2o1e 08] Etape 2: Inscrivez l'année avant votre arrivée au Québec (celle inscrite en @ [~ Année Revenus hors Canada | moins 1) et tous vos revenus gagnés al'extérieur du Canada pour cette (en dollars canacions) méme année. 201.8 os | ape 2, vous aver résidé ailleurs au Canada et que vous ne résidiez pas au Québec au31 décembre de cette méme année, joignez une copie de votre avis de cotisation fédéral pour cette méme année. Si, au cours de "année indiquée al + tes arivé au Québec entre le 1" janvier et le 31 mai. Etape 3: Inscrivezla deuxiéme année avant votre arrivée au Québec (calle inscrte en @ moins 2) et tous vos revenus gagnés a 'extérieur du Canada pour Année Ravens hors Geada | cette méme année. {en dollars canadiens) | sie ésidez pas au Qudbeo dle votre avs de cotisation fédéral pour cette méme anne, Si, au cours de l'année indiquée a 'étape 3, vous avez résidé ailleurs au Canada et que vot au31 décembre de cette méme année, joignez une coy Nom de famille Cr [Gata Lizcano Date de naissance Nom de famile de sa mare & la nalssance (eans son prénom) 1,9,9,0/0,6/3 0 |Lizcano Sivotte conjoint réside actuellement au Canada, inscrivez les dates suivantes: © bate c'arrivée au Québec 12,0,1, 810,710 Numéro d'assurance sociale 941/45 2/518 Date d'arrivée au Canada L2, 0,1, 810,710,4 Veuillez remplir les sections au verso. arate one ers weno) aInserivez votre numéro d’ surance sociale > -4._Revenus de votre conjointnon déclarés ARevenu Québec * Inscrivez tous ses revenus gagnés & l'extérieur du Canada qui n'ont pas ét Québec. + Si vous devez joindre une copie de son avis de cotisation envoys par Agence du revenu du Canada, n’inscrivez pas les revenus hors Canada qui ont été déclarés sur cet avis. « Inscrivez les revenus en dollars canadiens. + Inscrivez «0» dans la case appropriée si votre conjoint n'a pas de revenus & déclarer. ota ne seront pas déclarés & Revenu Etape 1: = Sivotre conjoint est arivé au Québec, inscrivez Vannée de son arrivée | — Année —]— Ravens hors Canada au Québec (celle nscrite en @) et tous ses revenis gagnés alextéreur (enotescanasers) ddu Canada entre le ™ janvier et la date de son arrvée au Québec. [> 9 4 g Os + Sivotre conjoint réside actuellement a 'extérieur du Québec, n‘inscrivez rien a cette étape, Etape 2: «Si votre conjoint est arrivé au Québec, inscrivez l'année avant son [Année] Revenus hors Canada arrivée au Québec (cele inscrite en @ moins 1) et tous ses revenus (en dolars canacions) gagnés a Vextérieur du Canada pour cette méme année. 2018 08 + Si votre conjoint réside actuellement a extrieur du Québec, insrivez tous ses revenus gagnés & Vextérieur du Canada pour 'année avant votre arrivée (cele inscrite en @ moins 1) Si, au cours de l'année indiquée a I’étape 2, il a résidé ailleurs au Canada et qu'il ne résidait pas au Québec au 31 décembre de cette méme année, joignez une copie de son avis de cotisation fédéral pour cette méme année. Passez &'étape 3 seulement si votre conjoint est arrivé au Québec entre le 1" janvier et le 31 mai Etape 3: + Si votre conjoint est arrivé au Québec, inscrivez Ia deuxiéme année [Année —] — Revenus hors Canada avant son arrivée au Québec (celle inscrite en @ moins 2) et tous ses (en dolars canaciens) revenus gagnés a extérieur du Canada pour cette méme année, 3 * Si votre conjoint réside actuellement a l'extérieur du Québec, inscrivez tous ses revenus gagnés l'extérieur du Canada pour la deuxisme année avant votre arrivée (celle inscrite en @ moins 2) Si, au cours de l'année indiquée a |'étape 3, il a résidé ailleurs au Canada et qu'il ne résidait pas au Québec au 31 décembre de cette méme année, joignez une copie de son avis de cotisation fédéral pour cette méme année, (Une aussecclaration est une inaction et peut enainer des conséquences. En transmettant le présent formulaire, je déclare que les renseignements fournis sont complets et exacts. Si vous avez rempli ce formulaire pour une autre personne, veuillez fournir les renseignements demandés ci-aprés. Nom de famille Prénom (Ce formulaire a été rempli a titre de Téléphone | Autre] L |__ Poste) q ‘Transmettez-nous en ligne ce formulaire et les documents requis au: www.retraitequebec.gouv.qc.ca. Votre demande sera ainsi traitée plus rapidement, puisque le délai postal sera Si vous ne power pas ullserle service en ligne, veullez nous retourner ce formulaire et les documents requis & adreste suivante: Revaite Quévec, case postale 7777, Québec (Québec) GIK 714 arate osbne rat eor0.09