BORANG AS PAT

FORM AS PAT

BORANG PENAPISAN AWAL UNTUK PEMBINAAN KILANG BARU

PRELIMINARY SCREENING FORM FOR THE ESTABLISHMENT
OF NEW FACTORY

JABATAN ALAM SEKITAR

KEMENTERIAN SUMBER ASLI DAN ALAM SEKITAR
BLOK 2&3, LOT 4G3, PRESINT 4
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62662 PUTRAJAYA
TEL. : 03 -88871200
 AS PAT

BORANG PENAPISAN AWAL UNTUK PEMBINAAN KILANG BARU

PRELIMINARY SCREENING FORM FOR THE ESTABLISHMENT

OF NEW FACTORY

A. PENGENALAN
IDENTIFICATION

1. * Nama Daftaran Syarikat:

Name of Registered Company:

2. Nama pemilik/Lembaga Pengarah:

Name of owner/Board of Directors:

3. Alamat Ibu Pejabat:

Address of Head Office:

Telefon: Faks:
Telephone: Fax:

4. Alamat surat menyurat:

Address of correspondence:

5. (i) Nama Pemohon :

Name of Applicant:

(ii) Jawatan Pemohon:

Designation of Applicant:

(iii) Alamat Pemohon:

Address of Applicant:

Telefon: Faks:
Telephone: Fax:

6. Nama dan Alamat

Perunding Yang Dilantik:
Name and Address of
Appointed Consultant:

7. Nama Pengurus Kilang: .

Name of Factory Manager:

8. (i) Alamat Kilang:

Address of Factory:

Telefon: Faks:

Telephone: Fax:

1
 AS PAT

(ii) Garis Lintang: Garis Bujur :

Latitude: Longitude:

9. Kembarkan satu pelan tapak menunjukan kedudukan kilang, kawasan perumahan, alurair/sungai dan lain-lain penggunaan
tanah dalam lingkungan 1 km jejari dari tapak kilang.
Attach a site plan showing the factory location, residential area, water course/river and other landuse within
1 km radius of the site.

10. Adakah tapak cadangan terletak di dalam kawasan perindustrian yang diwartakan?
Is the proposed site situated in a gazatted industrial zone or estate?

Ya / Yes Tidak /No

11. (i) Kalau ya, berikan nama kawasan perindustrian tersebut serta bukti mengenainya.

If yes, specify the name of the industrial estate and attach supporting document.

(ii) Kalau tidak, sila terangkan tempat tersebut dan sertakan salinan sural kelulusan syarat tanah.
If not, briefly describe the location and attach a copy of the approval letter for land conversion.

* Sila kepilkan sijil pendaftaran syarikat

Please attach registration certificate of company

B MAKLUMAT OPERASI
OPERATIONAL INFORMATION

12. (i) Senarai Bahan-Bahan Mentah Yang Digunakan

List of Raw Materials Used

PerkaralNama Unit Kuantiti Kuantiti Sebulan

Item/Name Unit of Quantity Quantity Per Month

13. (ii) Senarai Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan:

List of Chemicals Used

Nama Unit Kuantiti Kuantiti Sebulan

Name Unit of Quantity Quantity Per Month

2
 AS PAT

14. Senarai Hasil Pengeluaran:

List of Products :

Nama Unit Kuantiti Kuantiti Sebulan

Name Unit of Quantity Quantity Per Month

15. Jadual Operasi:

Schedule of Operation

(i) Bilangan Syif Sehari: Purata Maksimum

Number of Shifts Per Day: Average Maximum

(ii) Masa Operasi: Purata Maksimum

Hours of Operation: Average Maximum

(iii) Bilangan Hari Operasi: Seminggu Sebulan

Days of Operation: Per Week Per Month

Setahun
Per Year

C HURAIAN PROSES-PROSES PENGELUARAN

DESCRIPTION OF PRODUCTION PROCESSES

16. Terangkan dengan secara terperinci semua proses pengeluaran dan kembarkan rajah aliran berkaitan.
Describe in detail all production processes and attach relevant flow diagrams.

D MAKlUMAT-MAKlUMAT BEKALANAIR
WATER SUPPLY INFORMATION

17. Kegunaan Air Punca Kuantiti Purata Sehari(Meterpadu)

Water Consumption Source Average Quantity Per Day (Cubic Meter)

(i) Air Minum:

Potable Water:
(ii) Air Proses:
Process Water:
(iii) Air Bekalan Dandang:
Boiler Feed Water:
(iv) Air Penyejuk:
Cooling Water:
(v) Lain-lain:
Others:

3
 AS PAT

E MAKLUMAT MENGENAI BEKALAN BAHANAPI DAN PENGGUNAAN TENAGA

FUEL SUPPLY AND ENERGY USAGE INFORMATION

18. Penggunaan Tenaga Elektrik / Electricity Usage

Alat-Alat Punca Tenaga Kuantiti Purata Sehari, Kwh
Equipment Source of Energy Average Quantity Per Day, Kwh

19. Penggunaan Bahanapi

Fuel Consumption
Alat-Alat Bilangan Jenis Bahanapi Kuantiti, Kg/jam
Equipment Quantity Type of Fuel Quantity, K1!;/Hr

(i) Dandang:
Boiler
(ii) Dapur:
Cooker/Oven:
(iii) Janakuasa:
Generator:
(iv) Insinerator:
Incinerator:
(v) Lain-lain (nyatakan)
Others (specify)

F MAKLUMAT MENGENAI PENCEMARAN / INFORMATION ON POLLUTION

20. Dari rajah aliran bagi semua proses pengeluaran, sila tunjukan tempat pelepasan pencemaran dan jenisnya.
From the flow diagrams attached, show the points of emission /discharge and types of pollutants emitted.

(i) Tempat Pelepasan (ii)Jenisnya (iii) Kuantiti

Points of Emmision/ Types of Quantity
Discharge Pollutants

21. (i) Adakah perusahaan tuan menghasilkan sebarang buangan pepejal?

Do the processes produce any solid waste?

Ya Tidak
yes No

(ii) Kalau ya, sebutkan kaedah pelupusan dan juga tempat pelupusan
If yes, specify the type of disposal and also the disposal site

4
 AS PAT

(iii) Alat-alat yang mengeluarkan bunyi bising:

Noise emitting equipment used in the factory:

Alat / Equipment Kuasa Kuda / Horse Power

G. MAKLUMAT TAMBAHAN
AVOITIONAL INFORMATION

22. Perkara-perkara berikut hendaklah disertakan sebagai lampiran.

The following should be provided as attachments.

(i) Pelan Susunatur / Layout Plan

(ii) Alat kawalan yang dicadangkan dipasang/iangkah-langkah kawalan yang akan diambil bagi pencemaran air, udara,
bunyi bising, bau serta buangan pepejal/buangan terjadual. Sila kemukakan bersama dokumen-dokumen/katalog-
katalog/butir-butir penerangan yang berkaitan.
Proposed control equipment /measures to be taken to control air, water, noise, odour, solid waste and toxic waste
pollution. Please submit documents/catalogues and explanatory notes that are relevant.

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mengaku bahawa segala maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar dan betul
sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

I, the undersigned, certify that the information given in this application form is to the best of my knowledge and belief true and correct

Tarikh / Date : T andatangan Pegawai Pelapor:

Signature of Reporting Official

Nama Penuh:
Full Name

Jawatan:
Designation

5
 SENARAl SEMAK PERMOHONAN
CHECKLIST OF APPLICATION

Ada
Bil. Perkara Yes Tiada
Bil. Subject Lengkap Tidak Lengkap No
Complete Incomplete

Surat rasmi menerangkan maksud permohonan

P.A.T
1 Formal letter explaining the purpose of the
application.

Borang AS PAT diisi dengan lengkap.

2
( Form AS PAT completely filled.