ফরম-২

[পিবধান ৪ দষবয]
জাতীয় পিরচয়পত বা তথয-উপাত সংোশাধোনর আোবদন
কিমক নমর : NIDCA2039900

১। জাতীয় পিরচয়পতধারীর-

(ক) নাম : কৃষা সাহা

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমর (NID) : 1496193747

২। আঠাোরা বৎসোরর কম বয়স/আদালত কতৃরক অপকৃিতস োঘািষত জাতীয় পিরচয়পতধারীর োকোত, আইনানগ অিভভাবোকর-

(ক) নাম :

(খ) জাতীয় পিরিচিত নমর (NID) :

৩। জাতীয় পিরচয়পত বা সংরিকত তথয-উপাোত োয তথয সংোশাধন কিরোত হইোব (অপোয়াজনীয় অংশ কািটয়া িদন):

িবষয় বতরমাোন জাতীয় পিরচয়পত বা চািহত সংোশািধত তথয সংযুক দিললািদ/মনবয

সংরিকত তথয উপাোত
িবদযমান তথয
(০১) নাম (ইংোরিজ) Krisna Shaha Krishna Saha MEDICAL_REPORT

MEDICAL_REPORT

MEDICAL_REPORT

MEDICAL_REPORT

৪। জমাকৃত িফ এর পিরমাণ (১১ এর উপ-পিবধান (১) এর কিমক নং ১ বা, পোযাজয োকোত, ২ এ উিলিখত িফ অনসাোর) :
৫। পোযাজয োকোত িফ জমা দাোনর রিশদ :
৬। আোবদনপোতর সিহত সংযুক দিললািদর িববরন :

আইনানগ অিভভাবোকর সাকর/িটপসিহ (পোযাজয োকোত) আোবদনকারীর সাকর/িটপসিহ

নাম : নাম :
িঠকানা : িঠকানা :
োমাবাইল নমর : োমাবাইল নমর :
ই-োমইল (যিদ থাোক) : ই-োমইল (যিদ থাোক) :

অংশ - খ (ফরম-২)
জাতীয় পিরচয়পত পদাোনর রিশদ
[পিবধান ৪ (৪) (খ) দষবয]
কিমক নমর :
(১) আোবদনকারীর নাম এবং জাতীয় পিরিচিত নমর :
(২) পোযাজয োকোত, আইনানগ অিভভাবোকর নাম এবং জাতীয় :
পিরিচিত নমর
(৩) আোবদোনর তািরখ :
(৪) পরবতরী োযাগাোযাোগর তািরখ/জাতীয় পিরচয়পত পদাোনর তািরখ :

(িসলোমাহর)
দািয়তপাপ কমরকতরার সাকর