Nomor CP:

Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
Appendisitis Perforasi tanpa komplikasi
Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus :______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari

1 2 3 4 5 6 7
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa mual muntah, demam, []
gangguan BAB
b. Mengukur TD, frekuesi nadi, [] [] [] [] [] [] []
frekuensi nafas dan suhu badan
c. Memeriksa distensi abdomen nyeri   []
tekan perut lokal atau generalis,
penurunan bising usus.
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Nyeri [] [] [] [] [] [] []
b. Hipertermi [] [] []
c. Anxietas []
d. Kekurangan cairan  
e. Infeksi (pemasangan alat    
kesehatan )
f. Gangguan mobilitas       
g. TT[V [] [] [] [] [] [] []
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
a. Darah Lengkap [] []
b. Golongan darah []
c. Faal ginjal []
d. Faal Hepar []
e. Gula darah []
f. Serum elektrolit []
g. Faal hemostasis 
h. Foto thorax 
4. Tatalaksana Medis
a. Stabilisasi cairan, elektrolit, dan []
asam basa
b. Mengatasi nyeri : beri analgesik [] [] [] [] [] [] []
 c. Mengatasi hipertermi :beri [] []
antipiretik
d. Memberi antibiotik spektrum luas : [] [] [] [] [] [] []
ceftriaxon atau ciprofloksasin atau
cefotaxim atau meropenem dan
metronidazole
e. Pemberian nutrisi [] [] [] [] [] []
f. Pemasangan infus []
g. Pemasangan cateter urin []
h. Pemasangan NGT 
i. Perawatan luka steril []
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Ajar dan anjurkan tehnik relaksasi    
b. Kolaborasi medis pemberian 
antipiretik, analgesik, antibiotik,
terapi cairan.
c. Memberi edukasi tentang tindakan       
yang akan dilakukan
d. Menghitung keseimbangan cairan       
e. Pemberian kompres hangat   
f.
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
a. Antibiotik spektrum luas : ceftriaxon [] [] [] [] [] []
atau ciprofloksasin atau cefotaxim
atau meropenem dan
metronidazole
b. Antipiretik: Paracetamol [] []
c. Analgesik : Ketorolac [] [] [] [] [] []
d. Antiemetik : Ondansentron   
e. Cairan IV kristaloid : RL, Asering, D5, [] [] [] [] [] []
D10, NS, KaeN 3A dan KaeN 3B
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)
a. Nutrisi enteral:bertahap [] [] []
b. Nutrisi parenteral [] [] []
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
a. Bed rest / tirah baring []
b. Rawat inap [] [] [] [] [] []
c. Mobilisasi aktif [] [] []
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
a. Spesialis anestesi []   
 b. Spesialis rehab medik []   
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
a. Konseling rencana tindakan operasi  []
dan komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi rawat luka []
b. Mobilisasi pasien [] [] []
c. Edukasi diet [] [] []
d. Edukasi terapi oral
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
a. Tidak ada Infeksi pasca operasi []
b. Mobilisasi bertahap [] [] []
c. Nyeri pasca operasi [] [] []
d. Pulang []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama: Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta: - Kode ICD 10
Komplikasi: - Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9