KERAJAAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PRIHATIN NASIONAL (BPN)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama (seperti di MyKad)

Alamat
A2 Nombor MyKad A11 Surat Menyurat

A3 Umur (tahun semasa) Tahun

A4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

A5 Nombor Telefon Rumah - Poskod

A6 Nombor Telefon Bimbit - Bandar

1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri
A7 Pekerjaan Negeri
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja
Pendapatan Kasar Bulanan
1 = RM1–RM2,000 3 = RM4,001–RM8,000 Nama Bank
A8 Isi Rumah (Pemohon & 2 = RM2,001–RM4,000 4 = Tiada Pendapatan A12
Pemohon
Pasangan)
1 = Kahwin 3 = Kematian Pasangan Nombor Akaun
A9 Status Perkahwinan A13
2 = Cerai 4 = Bujang Bank Pemohon

A10 Tarikh Status Perkahwinan / /

(hh) (bb) (tttt)

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

(Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin sahaja)

B1 Nama (seperti di pengenalan)

1 = MyKad 3 = MyKAS Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura

B2 Jenis Pengenalan 5 = Sijil Lahir B7
2 = MyPR 4 = Pasport (Jika ruangan B2=4 ) 2 = Thailand 4 = Lain – lain

B3 Nama Bank
Nombor Pengenalan B8
Pasangan
Nombor Akaun
B4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan B9 Bank Pasangan
1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri Nombor Telefon
B5 Pekerjaan B10 -
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja Rumah

B6 Nombor Telefon
Tarikh Lahir (hh/bb/tttt) B11 -
Bimbit

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

(Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin dan Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda sahaja)
*LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA NOMBOR PENGENALAN UMUR

(seperti di MyKad / MyKID) (MyKad / MyKID) (tahun STATUS
semasa)

C1 Anak 1

C2 Anak 2
1 = Anak Kandung
2 = Anak Angkat
C3 Anak 3

C4 Anak 4

BAHAGIAN D: MAKLUMAT WARIS

*Pemohon atau pasangan boleh bertindak sebagai waris bagi tuntutan SKK sekiranya berlaku kematian ke atas salah seorang.
** Hanya waris yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut Skim Khairat Kematian (SKK) jika pemohon dan pasangan meninggal dunia.

HUBUNGAN NAMA NOMBOR PENGENALAN

(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / (seperti di Nombor Pengenalan) (MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / NOMBOR TELEFON
Adik-beradik / Cucu) Sijil Lahir / MyKID)
D1

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON

Saya ____________________________________________________________________________________ Nombor MyKad _______________________________________

mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, tindakan
pendakwaan di bawah perenggan 113(1)(b) Akta Cukai Pendapatan 1967 (Akta 53) boleh diambil terhadap saya dan jika disabitkan, saya boleh dikenakan denda tidak kurang
daripada satu ribu ringgit (RM1,000) dan tidak melebihi sepuluh ribu ringgit (RM10,000). Saya juga boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574)
dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya
dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju bahawa maklumat dan pendapatan saya seisi rumah disemak dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Prihatin Nasional (BPN). Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk
urusan atau program rasmi Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /

(hh) (bb) (tttt)