Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional Rosario Catedra Ortopedia y Traumatologia Prof. Titular Dr. Ivan Gorosito Cuerpo Docente: Dr. José Lardone Dr. Roberto Mamana Dr. Gabriel Bovolini Dr. Américo Diaz Dr. Alberto Gamarnik Dr. Armando Hernandez Dr. Sergio Lera Dr. Andrés Marroni Dr. Oscar Pianovi Dr. José Manuel Ruiz Dr. Juan Pablo Serenelli Dr. Hernan Slullitel Dr. Luis Zordan Dr. Alejandro Ferrer Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Santa Fe 3100 - Rosario - Argentina Edicion: 150 ejemplares. Correccién, diagramacién, e impresién: Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas (C.E.Ci.Me.) Santa Fe 3100, Rosario - Argentina= Traumatologie - Cento Ecftor Facultad de Ciencias Mécicas U.N. ‘TRAUMATOLOGIA INDICE PAG. A-—TRAUMA 1 1- Generalidades de las fracturas Tratamiento de las fracturas 2 - Fractura de la pelvis, cadera y fémur 3 - Fracturas de la rodilla 18 4-Traumatismas de rodilla 20 5 - Traumatismos de pierna, tobillo y pie 24 6 - Traumatism2s de! miembro superior 30 7 - Fracturas de columna 50 8 - Politraumatizado 55 B~ORTOPEDIA INFANTIL 67 1 - Displasia del desarrollo de la cadera 67 2 - Coxopatias de la infancia 70 3 - Alteraciones. congénitas y adquiridas del pie 78 4- Osteomielitis, 85 5 - Deformidades de la columna vertebral 89 C—ORTOPEDIA ADULTOS 104 1 - Artrosis - Generalidades 101 2- Ateraciones del pie 104 3 - Hombro doloroso 105 4-Lurnbaigia y Lumbociatalgia 108 5- Cervicalgia y Cervicobraquialgia 115 6 - Atrapamienios de los nervios periféricos 121 D~VARIOS 1235 1 - Semiologia ortopédica 125 2 - Otros conceptos utiles 130 3- Angulaciones y deformidades 131~ Treumatologia ~ Cento Ealtor Facultad de Ciencias Médicas U.N TRAUMATOLOGIA INDICE 4 - Practicas ortopédicas 5 - Tipos de yeso 6 - Tracciones 7 -Tratamientos 8 - Lesiones éseas elementales 9- Tumores 6se0s — Conceptos generales 10 - Datos generales de interés radiolégico 11 - Clasificacién de los tumores éseos y lesiones pseudotumorales A) Formadores de tejido 6seo B) Formadores de tejido cartilaginoso C) Tumores derivados de la médulla 6sea D) Tumor a células gigantes 12 - Lesiones pseodotumorales 13 - Metastasis éseas ee GlosarioSE —£—_<—_—_ ~ Traumatotogia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN. Agradecimientos ‘Un brofundo agradecimiento al cuerpo docente dela Ctedra de Ortopeciay Traumatologia por sus Spores, Su experiencia y su permanente apoyo pera la Nevar adelante este proyecto, en especial @ mis més en redete (0 cafia de bambi): cuando existe s6lo un bucle 0 arrugamiento ortico- ‘Periéstico (© ‘en .tallo verde: cuando una inflexién exagerada se excede el limite -eldstico del hhueso, 0, quedando in indemne la cortical en la parte céncava del hueso. ©) Fractura-desprendimiento epifisar “son aguellas en las que el trazo de fractura atraviesa_el_cartilago de crecimiento (muy importantes por la posibilicad de Provocar alteraciones en el crecimiento o desviaciones dél eje Mecanismo de curaci6n de las Fracturas (9-10). € € € € € € « € € € € e € e e e e e e e t\Perioco de! hematoma a _2|Perioco del tejido conjuntivo joven // 3 Periocio de Diferenciacion : 3a\Formacién dela matriz pre 6sea ‘ 39 Mineralizacion |“ *' for ese Mohs 2 ‘4 Periocio de Remodelacién 43)Reguiarizacion del callo A 40 ‘Aparicion estructura | Haversiana ~ +f, ‘42 Recanalizacion del canal medular ohh ES ane a * Interrogatorio: (Dolor — Impotencia funcional - Antecedente del trauma) 27. 02 * = ae ae Inspeccién: (Complejo primario: tumefaccién y edema), Deformidad, alteracion de bos jes; luego d3 las 24/48 hs. aparece el. Compiejo Secundario:“ equimosis, hematoma, flictenas) (11) REA io. «= Traumatologia = Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN. © Palpacion: Dolor focal — Movilidad anormal eae eens pace Sey - Por Imagenes (12-13-14) 3 Habitualmente con radiografias_sjnples_de y_de perfil y que abarquen aiculaciones proxmales ydistales. os sufiente para hacer diagnéstico. . La radiologia simple nos permite asegurar el diagnéstico de fractura, estudiar el tipo de trazo, su ubicacion y los desplazamientos. ~~ Puede requerise en algunas ocasiones una centellografia por ejemplo en fracturas de! escafoides no visibles:radiogréficamente, una’ Tomografia Axial Computada ‘para estudiar fracturas. que se producen en epifisis. 0 en metafisis que comprometen articulaciones, donde _ existe tejido r en los cuales resulta dificil estudiar los tipo de trazos y sus eee ee be ee desplazamientos con radioaratias simples. (17 - 18) ‘Cuando hablamos de tipos de trazos nos referimos a la forma fragmentos que adopta la fractura con respecto al eje mayor de! hueso. Describiremos los mas frecuentes, vinculandolos con su mecanismo de produccién: °* Tipos de trazo por mecanisme directo” transverso transverso-oblicuo , +¢290 espreideol mee. 1909 oblicuo corto _ 3° fragmento 0 ala de mariposa_ Conminuta 0 plurifragmentaria ifeccién y numero de. espiroideo oblicuo largo compresion axial avulsivas~ Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UNR © no estar desplazadas. Para el_sentido del —_—— _S=S__=* desplazamiento, “siempre yeremos al paciente en su posicion anatomic tomaremos en guenta la posicion del fragmento distal De este modo diremos que una fractura puede hallarse desplazada hacia: > pedial, ite a « lateral ¢ posterior También una fractura_ puede presentar_una_angulacién a nivel de la misma, Pudiendo ser ésta en: valgo ( \untes Un tipo particular de desplazamiento es el que llamamos acabalgamiento, que se produce por superposicion de los extremos fracturarios, con el consecuente acortamiento del miembro. Ejercicio a realizar (15 - 16) TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Objetivos Lograr la consoli alineacion, con movilidad Dividiremos en tratamiento en dos momentos: ~lnmediato (19) a Se al Definitive ion de la fractura, en el menor tiempo posible, en correcta lar precoz y sin secuelas. 1 Tratamiento inmediato: Consiste en calmar el dolor, inmovilizar, controlar el Shock si se trata de un paciente con un traumatismo grave, des} transporte a un centro para su tratamiento definitivo. lesiones asociadas y proceder a su 4 € e e e e e c e e ©S e ce c e e e e e e e e ;= unspacuacsrcstrcminonay —o ax _ ees definitive: Consta -. tres fundamentales,( 1 —) Reduccién, (2 + Anais a poner en contacto los fragmentos de la fractura si estén desplazades, recordar que en las fractures articulares stempre se debe lograr un reducci6n anatémica para evitar una futura artrosis por incongruencia_articulr; en_lag_ fractures. diafisarias esto no siempre es absolutamente necesario. ee Noeeere 68 Sbeolutamente necesario. iS Z La reduccién puede efectuarse de tres meneras: £ Eatempordnes: en up solo tiempo, puede ser manual o instrumental. Ejempio de la primera’ es una fractura en tall verde de un nifio que con maniobras anvales y_bajo ne Meee on tale verde de un nifo « SM Mlle anestesia se procede a su reduccidn, la segunda por la posibilidad de tener que ejerver una ‘verze considerable para reduc los fragmentos se debe recurrr a aparatos de traccién Seba recurrir_a eparatos de _traccién mecéinica, (20) ~~? -Lenta: Reduccion que se deben ejecutar en un tiempo de dias mediante traccién esquelética, por ejemplo en de femur que sorian imposible de redcir serian imposible de feducit con una sola maniobra en un tempo. | Sacra @ Quinirgica: En_oportunidades se ‘debe _ later. @ feduccién curirgica ‘undamenialmonte en fractures ariculares en la que debe buscar una Teducién anata.” Para preserva la funcion de Ia articulacién, en estos casos fa reduccién debe inmoviizarse mediante osteosintesis. + @)nmoviteacion: Se puede. efectuar mediante Yesos, Férulas, Tracciones, Qsteosintesis y Fjadores Extemos, cada uno de ellos tiene su suindicacién. (22 — (22-23 24 ~ 28 ~26 - 27-28 - 29) = aw lehabiltacién: Que debe comenzar en el mismo momento en que se terminan_ los pasos anteriores. — : - + Complicaciones de las Fracturas: ARSE Ee Frooties: ©) pseudoartrosis (no consolidacién) ce: Mreniateaeore oes ©) -s2psoliacion vicosa (defectos de aineacion yo altraciones del eje)_~ ) rigideces articulares © iecsiones_( Fe. Feet Ep ses) ~ i~ Traumatologia ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N é)_lesiones asociadas (vasculares, nerviosas, musculares, tendinosas) Senet sociaee sendinoass}aG sindrome compartimental 7 ~ Fracaso total y definitivo del mecanismo de curagi6n 6sea. Sennen eee Las causas pueden ser generales y locales, estas ultimas son lejos las mas frecuentes. eim @ Causas locales: _Falta de reducci6n 0 contacto entre los fragmentos. (30) nan .Tyaccion excesiva en las reducciones lentas. = !nmovilizacion inadecuada (31) - ~Infeccién_en las fracturas expuestas o en las fracturas_tratadas quirurgicamente. (32) Clinicamente una fractura esta en pseudoartrosis cuando pasado el tiempo nonnal de eee = eo gece sempo norma se consolidacion, presenta todavia dolor y movilidad anormal en las maniobras de movilizacién sobre el foco. « Radiogrificamente se puede observar falta de callo, callo en los extremos pero falta de continuidad a nivel del foco (pseudoartrosis en pata de elefanie),cierre del canal medular. (33) PI eed ° Clinicamente se clasifican en Pseudcartrosis Atréfica @ aquelias en que existe falta de stock 63¢0, y Pseudoartrosis Hipertroficas cuando 0 falta hueso pero no existe puente de Uunién entre los fragmentos, permanece una interiinea entre los mismos. (34) También se clasifican en Pseudoartrosis infectadas 0 sépticas y Pseudoartrosis asépticas, = ra a El tratamiento siempre es quirirgico, si_no existe infeccién en las atréficas es ecesario un aporte éseo (injertos) y una inmovilizacién adecuada, si son hipertréficas (36) solo_s9 necesita una inmovilizacion conecta con contacto de les ffagmentos para cura Cuando se trata de Pseudoartrosis infectadas es priortario tratar.la infeccién con toilette adecuadas en 2 foco y ATB por via general, habituaimente en estos casos la inmovilizacion Se efectiia con fadores extemnos para evitar colocar material de gsteosintesis en el foco, (36-37-38) AHAHAAKAKAAAHAAATATNAARAKANAKAKAARARK KR RRR ARERR RAR MnRe~ Traumatologla - Centro Ealtor Facultad de Ciencias Médicas UNR Fracturas expuestas 0 abiertas son todas aquellas fracturas que se comunican con el _ exterior directa 0 indirectamente a través de una solucién de continuidad en la piel Muchas veces esta solucién de continuidad puede ger tan grande que no existan__ tegumentos cubriendo la fractura, o existir una herida puntiforme, en este_ultimo caso la resencia de sangre gscura en la herida qué no ceda con la compresiony la visualizacion de golitas de grasa (grasa de la médula ésea) confirman el diagnéstico de fractura expuesta. 9) Muchas de estas fracturas se dan en poliraumatizados, por lo que debemos tener presente en estos casos que puede estar en juego la vida del paciente, pasando la misma a n segundo. Siempre realizar un correcto “triade" de las lesiones y el desarrollo de las medidas de" sostén necesarias. Aan traténdose de la fractura expuesta como lesién nica, un acceso venoso periférico debe ser obtenido a la brevedad, ya que el paciente puede sufrir un shock hipovolémico, por ssangrado, 0 neurogénico, por dolor. A través de esta via, ademas de la hidratacion podremos realizar la analgesia (diclofenac, kebrolac, etc.) y més importante, comenzar ge inmediato con antibioticoterapia EY (cefalotina u otra cefalosporina de 1* generacin). Con respecto al tratamiento local, recordar que si los extremos dseos se encuentran expuestos, éstos sdlo deben ser reducidos en quiréfano, En esta primera etapa, si se debe os realizar un lavado por arrastre con abundante solucién fisiolégica y povidona, cubrir luego la herida con apésitos estériles, e inmovilizar la fractura (por ejemplo, férula) mientras se lt at te ts dispone de las condiciones necesarias para realizar el tratamiento quirurgico. Existe un tiempo ‘eritico” de 6 hs. para que este procedimiento sea realizado, durante el cual la fractura se considera contaminada. Luego de las 6 hs., sino se ha realizado el tratamiento correcto, la fractura se considera infectada y el prondstico er Una vez en quiréfano, bajo anestesia (general-o regional), se ede a realizar un nuevo lavado, ahora con un cepillado de la herida. Posteriormente se colocan los. campos estériles y comienza la cirugia propiamente dicha. Se debe ampliar la herida, proximal y distalmente, siempre en el eje longitudinal del miembro, se resecan los bordes de la misma, se extraen los cuerpos extrafios y todo tejidos desvitalizado (hueso, musculo, etc.). (40)= Treumatologia — Cento Editor Facultad de Ciencias Médias U.N Terminado esto, s¢.procede a reduciry alinear la fractura y su posterior establizacion, Para mantener la estabilidad de una fractura expuesta, NUNCA utiizamos elementos de osteosintesis, ya que constituiian un cuerpo extrafio en un posible foco infeccioso. La indicacién por excelencia para las fracturas expuestas es la utiizacion de tuto (at) En caso de no.contar con ellos, otras posibilidades para su tratamiento (transitorio definitive), pueden ser el uso de férulas, yesos fenestrados 0 tracciones esquelétcas. Con respecto al tratamiento de las partes blandas, si 6s posible se Cerrard la herida de manera que los bordes no se hallen a tensién, dejéndose un drenaje espirativo, Si no se logra un cierre primario, puede ser necesario realizar un cieme dferido, colgajos locales 0 inertos de spiel. pe Las _complicaciones mas importantes en estas fracturas son la_infeccion_y muy especialmente a gérmenes como el Tétanos y la Gangrena Gaseosa, por lo tanto en tratamiento quirirgico de las mismas requiere prontitud, experiencia y prolijidad. El resto mmismas requiere prontitu jidad. El resto_ de la complicaciones como en las fracturas cerradas son vasculo nerviosas, shock, embolia_ LESIONES DE LA PELVIS La disrupeion traurfiatica de la pelvis es una lesion muy importante 'y frecuentemente grave que ha aumentad6 en frecuencia en la ultima década. Antiguamente el pensamiento convencionial sostenia que los pacientes que sobrevivian se recuperaban clinicamente bien de su lesién misculo esquelética alt sin tratamiento especifico para las mismas; en la Las fracturas pelvianas se clasifican de acuerdo a su grado de inestablidad, las lesiones estables son de buen pronéstico a diferencia de las inestables en las cuales aun con tratamiento quirirgico suelen presentar peor pronéstico futuro, Para poder entender este tema es imperativo conocer la anatomia de la pelvis. (42) La misma es considerada como una estructura anular conformada en su parte anterior por de las ramas descendentes de! pubis y ascendentes del isquion conectadas con la sinfisis ina y, en Su parte posterior, por los dos huesos iliacos que estan unid través de la articulacién sacro iliaca que pose poderosos ligamentos, (ligamentos sacro : _ Be ligamentos sacro_= Traumatologia ~ Contro Editor Facultad de Ciencias Mécicas U.N.R ilacos y sacro ciaticos mayor y menor). Este complejo ligamentoso proporciona estabildad al complejo saco ilaco posterior. fe 5 Et anito petviano al romperse en un sitio indefectiblemente debe romperse en_otro sitio. La gstabilidad del anillo depende de la integridad de! complejo sacro iljaco posterior de carga, que incluye la articulacién sacro iliaca y sus igamentos, asi como los misculos y le fascia del suelo pélvico. Las mayores fuerzas que actian sobre la pelvis son la rotacién externa, la rotacion inteme y las de cizallamiento vertical, DIAGNOSTICO POR IMAGENES Para poder evaluar en forma apropiada las caracteristicas de las fracturas pelvianas deben obteneme distintas incidencias radiolégicas tales como un frente de pelvis y una toma de entrada y salida de la misma. Con el advenimiento de la TAC se evidenciaron lesiones que antes con la rad ografias anteriores no s2 visualizaban, hoy este estudio es de rigor en estas lesiones. TRATAMIENTO > rHaco ck GAN. o> ey i a it 2m caracteristicas del paciente anciano 0 deportistas que realizan un esfuerzo brusco. Son caracterieties sel Reaeeee aay een Pao, ea a requieren de mayor energia para producirlas. Hay que evaluar el grado de desplazamiento y en base a este determinar el tipo de tratamiento, el tratamiento ortopédico se indica en desplazamientos menores_a 2mm. y el tratamiento quinirgicos en los § (educcion abierta y osteosintesis con placas y tomillos). Cuando existen desplazamientos importantes la pelvis debe ser ‘cerrada en forma inmediata’ mediante sistemas de fijacién extema o cinchas que compriman lateralmante la Pelvis, por el compromiso hemodinamico importante debido al sangrado intra pélvico. (45) Las fracturas tipo C ponen en juego fuerzas de cizallamiento vertical. Son lesiores de alta energia. En este tipo es indispensable evaluar el dafio que se puede producir en otras estructuras peivianas (uretra, vejiga, recto, grandes vasos, raices nerviosas) lo cual va a llevar a que el ratamiento sea multidisciplinario debiendo ser simulténeo. (46 - 47)~ Traumatologia ~ Cento Ealtor Facultad de Ciencias Mécicas UNR En este tipo de fracturas en donde hay un ascenso unilateral de la pelvis 0 existe n forma transitoria con traccién esquelética ggmpromiso del acetabulo, puede trata dejancio el tra:amiento definitivo luego de llevar a cabo una profunda evaluacién dé las distintas lesione: FRACTURAS DE ACETABULO las fracturas del acetébulo revisten gran importancia clinica porque afectan a una articulacion de sustentacién de la extremidad inferior, El principio del manejo de esta fractura 8 el mismo que en toda otra fractura intra articular, 0 sea reduccién anatémica y fjacién intema tema estable para lograr una movilizacin precoz. El acetabulo puede describirse como una estructura oval y hemisférica ubiceda en el centro de un soporte triangular compuesto por el isquion, ilion y pubis. A este acetabillo se lo puede dividir en una columna y pared posterior que corresponden a la porcién isquidtica, una _ columna_y pared_anterior que corresponden a la porcién pubiana y una cipula que corresponde al ilion— El tipo cle fractura depende exclusivamente de la posicion en la que se encuentra la abducida causa una fractura transversa baja y a aducida una fractura transversa versa ata Estas lesiones se pusden producir como consecuencia de un raumatismo dbbre el trocénter mayor © por el tablerc del automévil sobre las rodilias. EVALUACION RADIOLOGICS x. S2.debe solictar radiografias de frente de la pelvis y tomas especificas tales como Se. debe soickar radisamafige|de fromteide:tet ‘oblicua alar;la cual nos muestra la cresta iliaca y columna posterior, y oblicua obturatrz en la, cual se aprecia fa columna anterior. Ahore bien, si podemos contar con la TAC esto ¢s el estudio de eleccién para este tipo ccion 3D de fracturas y en forma ideal de reconstruccién 3D se los ogra una visualizacién detallada de las lesiones acetabulares. 10 KKKKAAKAKAKKAAKKKAKKATARAARKAKAKAKAAAAAARAKAHARANARARANKAAR~ Traumatologia - Cento Editor Facultad de iencias Médices UN CLASIFICACION Simplemente se pueden clasificar en fracturas de la columna colurmna ylo pared anterior, ransversas 0 en “T’, combinadas, conminutas yio asociadas a luxacién coxo femoral. (48) fr TRATAMIENTO En general las fracturas simples (fracturas de una pared o de > una columna) estables _ sin desplazamiento se tratan ortopédicamente mediante reposo, fraccion esquelética y/o_ inmovilizacion enyesada, (49) Las fracturas inestables, desplazadas o combinadas deben tratarse quirirgicamente mediante abordaje directo, reduccién y osteosintesis con placas moldeables y tornillos. (60) Pronéstico Los factores que van a influir en el prondstico son los siguientes: ee a Resumiendo, la ractura de acetabulo%Ss una lesion que produce serios trastomos por Ser una fractura atcula por lo que hay que tener siempre presentes los conceptos bésicos Ge reduccion anatémica,facién.estable y movilzaciin precoz. Si se logra esto el resuitado va.a Ser bueno, 8no se logra una reduccién y reconstruccién de la articulaci6n la artrosis de la cadera sera la complicacién tardia, HUKAGIONES comorEMORALES: — Pol ir una pesudoartioely pero puede ut Muy similar a las fracturas mediales, la diferencia radica en el grado de acortemiento y ‘olacion extema, los cuales son de mayor magnitud. También a estas se las Goloca Ga rotacion_exteme a payer magnitud Feat Ric traccion pues caima el dolor y corrige los desplazamientos, saivo que, como en él caso ——— OY Cra 08) desplazamientos, salvo que, como en el caso anterior, sg tenga los recursos para proceder a su tratamiento defintivo inmediato,gitigen y controlan la enfermedades intercurrentes. a ontemedades intercurrentes.. eee olucion natural de estas fracturas esti orientada_hacia_la_o eee tala! fe estas. fracturas_ -sansoidacion a no obstante su tratamiento definivo es siempre qui quinirgico por Q gvitar ta consoidacion viciosa ‘en varo y rotacion_extema, apna tmats Prolonged con les compiicaciones que ya conocemos: Tanto en les fracturas laterales como mediales en las cuales se realizan osteosintesis (Se permite al paciente sentarse en la cama al dia siguiente de ger operado pudiendo recién “Gescargar el peso en el miembro Operado cuando hay evidencia radiolégica y clinica de consolidacién de la fractura. eens Bing FRACTURAS SUBTROCANTERICAS ‘$e sdefinen como las fractures producidas (deterred oti Tene un patron de distrbucién un pico entre 108 20 y 40 aos per trauma piaewésTioo. < ~ Clinicamente similar a las fracturas laterales.. La confirmacién diagnéstica se logra mediante la toma del par radiografico habitual de frente Y perfil de cadera y femur. * Clasificacion: Una clasiicac clasificacisn sencilla las divide en 3 tipos: - « Tipo | fractura a nivel de trocanter menor © Tipo 2.5.4 5.cm de trocanter menor . * eo Tipo lisa 7.5m de trocanter menor i ~ Troumatologla~ Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN TRATAMIENT( ? Con ¢l las fracturas mediales se estudia primero el estado general de! paciente, y se Gl las fracturas mediales stado general del paciente, y TRATAMIENTO Habituaimente el tratamiento definitivo es quirtirgico ya que la traccién esquelética solo logra restablecer la longitud pero no la deformidad por la accion deformante de los pocerosos 18= Traumatologia - Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas ULN.R {pusculos proximales. Por lo tanto el tratamiento quinirgico de esta fractura es de eleccién, de esta forma se logra una correcta reduccién de los fragmentos y una rehabilitacion precoz del paciente. _ = La establizacion de esta fractura se logra mediante distintos tipos de osteosintesis, (Clavos_placas largos, dispositives endomedulares, placas con torillos.que abarean la zona de trocénter, mayor) (61) FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR > Al ser el fémur el hueso tubular mas grande del cuerpo, y por estar preparado para eer el hues ee ee cneIpO, ee soportar fuerzas mayees ave Cyalquier otro_hueso, las fracturas pueden provocar una morbilidad proto @ Habit eer Producen por mecanismos de ata energia Habitual — ee asocidndase.con lesiones de otros érganos pudiendo peligrar la vida del paciente, no solo Por complicaciones de otros érganos sino por el desequilibrio hemodindmica que produce la. fractura, Pudiendo yolear fuera del_torrente_sanguineo aproximadamente hasta 1 tro de ‘sangre en forma répida, CLASIFICACION : En general todas. las clasificaciones se_basan en el tipo de trazo fracturario, (trazo oblicuo, ° espiroideo, transversal) el grado de conminucién y los desplazamientos, Cuanto mas oe eer piace conminuto sea el raz0 y cyanto mas desplazamiento tenga, mas grave serd el pronéstico de la fractura. (62) CLINICA El paciente que ingresa a la quardia presentando una fractura de fémur es un pacien Rotencialmente inestable hemodinamicamente, el cual debe ser evaluado en forma integral Ya que para que se produzca esta fractura ¢ necesario un Mecanismo de alta eneraia, Pudiendo haber lesiones concomitantes en otros érganos, TEC, lesiones vasculares, etc. Descartadas todas estas el paciente manifiesta Intenso dolor, gran tumefaccion de musio e impotencia funcional del miembro afectado con acortamiento y rotacién externa del miembro eee Sila fractura es completa y desplazada. 16 S © © © S © © } e © ] e ] e © eS eS e = |= Traumetologie - Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN Se deben solictar el par radiolégico habitual, pero en esta fractura hay que poner espacial cuidado en la manipulacion del enfermo ya que movimientos bruscos_aparte de Producir dolor van a incrementar el sangrado y el dolor con el riesgo de shock que ello acarrea, ademas de la posibilidad de una embolia grasa, TRATAMIENTO . Hay diversos métodos terapéuticos para la fractura de fémur, ag cuales se enumeran a continuaci6n: dos o placa con tomillos._ lizan en los ni En los adultos la Fijacién con Tutores Extemos estén indicada en las fracturas. el la ion, Los motives fundamentales de esta conducta son evitar la rigidez de rodilla que acarrea la inmovilizacion ; 3 = 3 age entcones 62 - 4-65) 3 uncer stnmreruprinnanemmmnenacan El pronéstico de la fractura de femur dey de: edad del paciente. A¥ca —A—eewe. Boag eee dere “20Tipo de fractura. (3 Lesiones asociadas. (4 Tipo de tratamiento instituido.Ce ~ Traumatologia - Centro Editor Facultad de Ciencias Micicas ULNR Las principales complicaciones son: . (Brausas generales (TEP, neumonias hipostaticas, escards de decubito, eibolic grasa eee SemONISS Nipostaticas, escaras de decubito, efbolia grasa ste) ( 2 Gausas locales (Rigidez de rodilla, Pseudoartrosis, infeccién, sangrado). La consalidacién de estas fracturas se producen en 3 a 4 meses. “‘srsalidacién de estas fracturas se producen en 3.24 meses. Cuando los pacientes son tratados quirdrgicamente con clavos endomedulares, setes_ les a puede permitir la marcha antes de la consolidacién, pues la misma se favorece de esta forma, especial lesiones ¢ graves producidas por traumas de atta e1 . © Segiin su ubicacién se clasifican en: € * € € € € e © € € € © © ]e © © Se — Se e e es eR © Fracturas Supracondiioas (© Fracturas Tacturas de los Platilos Tibiales,_ ° ‘Cuando se producen esta lsiones 1 matvo de consuta os: es: 3 dolor tumefaccion / ~ jimpotencia funcional antecedente trauméatico. © Alexamen fisico se destacan: (66) + Inspeccion / 4 Visualizacion del complejo lesional Primario: Tumefaccién, alteracion de los ejes » Secundario: (aparecen al dia siguiente) edema, equimosis, hematoma + Palpacion_ “Dolor en ta fa zona de la fracture Maniobras (choque rotuliano ceneralmente positivo por el derrame de sangre intra articular) ~ 18; : = Troumatologia - Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN. + Exdmenes Complementarios: ¢ Riadiologia Simple (Frente y Perfil - Oblicuas) M. (Estas ultimas mas importantes en las fracturas de los platillos tibiales) -FRACTURAS DE LA ROTULA * Clasificacion (67) Longitudinales Conminutas Tratamiento desplazamiento — Yeso « Desplazadas: Reduccion quinirgica, estabilizacién (clavias, cerclado con alambre: 0 tomillos) y yeso (68) .. Consolidan aproximadamente en 6 a 8 semanas. FRACTURAS SUPRACONDILEAS Pueden estar presentes en los jévenes producto de traumas de alta energia c en los viejos por baja energia. (69) © Clasificacién ae Supemconciioes. purse; (B> Unicondileas CC rbamemaloterpodiiogs (on Ten 2.0.00) Su tratamiento es habitualmente quirirgico (salvo en fracturas sin desplazamiento y/o en personas con contraindicacion quirirgica) — Se debe reducir anatémicamente la superficie articular siesté comprometida y a continuacién estabilzar el foco fracturario con ‘osteosintesis (Clavos_placas en 95* - Placas _y Tomilos ~ Clavos endomedulares retrégrados) y movilizar rapidamente para evitar la rigidez de la rodilla. (70 — 74) © Complcaciones. seudcartrosis — Consolidacién viciosaEL = Traumatologia ~ Canto Ector Facultad de Ciencias Médicas U.NR FRACTURAS DE LOS PLATILLOS TIBIALES Son fracturas graves que muchas veces comprometen seriamente ta articul cion dé ta ; rod. a Se producen por mecanismos indirectos de: valgo forzado (fractura el platilo extemo), vare forzado (fractura el patio interno) y compresién axia | (fractura ambos platillos). oO se dividen en: - Fracturas del Platilio Tibial Extemo (65%) Fracturas del Platillo Tibial Interno_ (15%) Fracturas de ambos Platillos (30%) (72) ©Clasificacién andtomo radioligica A-Hundimiento puro ~ 8 Cizallamiento puro oh Mixtas (73) we Su incidencia en mayor en adultos jévenes, muchas de ellas por traumas de alta energia. Su tratamiento es siempre quirirgico por el mismo motivo que lo son las supracondileas,_ . Tratamiento Reducolén quirirgica y establizacién con osteosintesis (tor injertos 6seos) clon de vias minimas tratando de no abrir la aticulacién con el apoyo del Intensificador de Imagenes Imagenes y la Artroscopia que permite ademas reparar las lesiones asociadas de partes blandas 's (meniscos ~ ligamentos) (74 — 75 - 76 - 77) + Tratamiento post operatorio: Traccién movilizacion a las 24 hs. (78) En este tipo d novil rodilla que es una situacién muy inv placas y tomni ne. Se debe evitar los yesos en el post operator See CONCLUSIONES Ee Fracturas Graves Traumatismo Indirecto= Traumatologie - Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N. ‘Aumento de lesiones graves por alta ener Tratamiento quirirgico Répida movilizacién de la rodilla_ aT movimiento principal de | la rod rodilla es la flexo extension este se Produce alrededor d de un eje transversal bicondileo que pasa por las inserciones femorales de ambos ligament laterales.. el segundo mo movimiento es la rotacién, esta se produce alrededor de ur eje Jongitudinal y Solo es posible con la rodilla en flexion. traumatismos indirect indirectos que producen movimientos forzados de la misma mas ala de los Permitidos por su mecanismo estabilizado rotacién exagerada. Los elementos que se pueden lesionar durante estas instancias traumaticas pueden ser: (79) e Ligamentos L Laterales intero y externo / Ligamentos cruzados anterior y posterior. Estos elementos pueden lesione jorma individual 0 combinados, por ej: lesién del igamento cruzado anterior y del menisco interno, EI motivo de consulta habitual es el dolor s el dolor y la impotencia funcional, acompafiado de tumefaccién con el antecedente del traumatismo s agudas, en las crénicas tumefaccién y_ dolor junto ak to a la yacion de la 2 presencia “de una hemartrosis = —— @= Traumatologia ~ Cento Ecitor Facultad de Ciencias Mécices U.N. (acumulacién de sangre dentro de la articulacién) puede estar indicando una lesion del ligamento cruzado anterior. (80) F Al examen fisico lo comtin es la tumefaccién de la rodilla, la hipotrofia del cuacricsps, el dolor difuso a la movilidad pasiva de la rodilla y la maniobra del choque rotuliano positiva (esta esté indicando la presencia de liquide intra articular). El resto del examen consistira en las maniobras especificas que corresponden para cada lesion. LESIONES MENISCALES: Las funciones meniscales son: Lubricacion, nutricion del cartilago articular, soionee, monianaigs OR aL Pian .cel cartilage. anciea congruencia aiticular, absorcién y transmisién de cargas, y estabilidad articular. Couse se producen a partir de un movimiento de rotacién brusca del fémur sobre la tibia_estando fijo el pie. El menisco intemo se lesiona mas frecuentemente (esta mas fio). ————~————————r—o Tipos de lesiones: (81) Desinsercién capsular. Ruptura longitudinal. Ruptura en flap. Ruptura transversal ' Desprendimiento del cuerpo posterior Examen fisico: Tumefaccion, dolor en la interlinea intema o extema, movilidad articular pasiva dolorosa en esipecial en sus maximos grados, choque rotuliano positivo. @Signos Meniscales Booher: dolor en el menisco referidos en la maxima flexion Bragaré: Dolor que _aumenta. 2 la_palpacion, en la. interne correspondiente, cuando se lleva Ia rodilla de fa flexion a la extensién a ‘Bado: dolor en la maxima extension Steiman: Dolor en fa rotacién maxima con fa rodilla en flexion. Rotacion externa maxima con dolor: lesién del menisco intemo y viceversa para el menisco extemo.= Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R Diagnésticos diferenciales: _Artrosis ee eS Osteoconeiritis disecante . Condromalacia de rotula. Métodos de diagnostico: RX : en la lesién meniscal en negative AR EO "RMN: se _visualizan las lesiones ain sus tipos, es el estudio de eleccién para un diagndstico de precision (83) Tratamiento: Artroscopia : ([)Meniscectomia que puede ser parcial.o total segiin el tipo de. lesion (PReparacisn meniscal en casos seleccionados LESION DE LIGAMENTOS LATERALES, (interno y externo). Mecanismo de lesién varo o valgo forzado cuando se agrega rotacién o traslacion forzada se combinan con otras lesiones. La maniobra que caracteriza a estas lesiones en el examen fisico es la maniobra del. bostezo intemo o extemo, que debe hacerse en semiexién de 30* y en extension completa, Cuando es positiva en esta ultima forma esta indicando una lesién grave, (84) Radiolégicamente se puede objetivar el bostezo (bostezo radiolégico) y de esa ‘manera clasificarlo en tres grupos de acuerdo a la gravedad_ [Clasiticacién Radiologica; Grado 1 (1.5mm de apertura.) : Grado 2 (€ a 10 mm de apertura) Grado 3 (+ de 10mm de apertur © Tratamiento: ante cualquier grado de lesion del ligamento lateral interno, el tratamiento es conservader,inmovilzacién con calza de yeso y luego rehabiltacion. del ligamento lateral externo, que cuando son graves Cuando estan asociadas a lesiones meniscales, primero se trata ortopédicamente el ligamento colateraly luego la lesion de! menisco de acuerdo a la anteriormente expussto. © Complicaciones: enfermedad de Pellegrini Stieda (calcificacién parcial del igamento). 23~ Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN LESION DE LIGAMENTOS CRUZADO ANTERIOR + @Mecanismo de produccién ~——__ Flexién-vaigo y rotacion de fémur sobre tibia Hiper extension Valgo forzado_ ©Clinica: Hemartrosis —— Inestabilidad Impotencia funcional, — ©) Examen fisico Maniobras especificas: Cajén anterior (84) ig Sar Pet Ch ion de lala de ligamento cruzado anterior) Lachman Métodos de diagnostico: Radiogratia nae RNM (85) Urgico: Plasticas ligamentosas: Tendon rotuliano (HTH), Tendones isquiotibiales (RI-ST) Conservador: Para leves exigencias funcionales, o en rodillas con signos artrésicos. Tratamiento: q LESION DEL LIGAMENTO |CRUZADO POSTERIOR @ Mecanismo de producci6n |. 1} Retropulsion tibial (2. Hiper flexién forzada de rodilla. @ Examen fisico: Cajén posterior © Tratamiento: Lesion aislada : conservador._ Lesion combinada: quinirgico (participacin de compartimentos intemo, extemo y ligamento cruzado anterior). Py= Traumatologia — Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R -FRACTURAS DE LA PIERNA Son las fracturas de la'difisis de la tibia’y del'peroné, “cuyo trazo interesa uno de los es huesos 0 ambos a la vez, comprendidas entree dos planos que pasan, el superior por debajo de fa tuberosidad anterior de a tibia y el inferior, a tres traveses de dedo por encima_ de la interlinea tibio tarsiana. ‘De las fracturas_diaf Son las mas frecuentes, predominando en el sexo masculino entre los 20 y 40 afios de edad, una cuarta parte de estas fracturas son expuestas. El Ynecanismo de produccién” puede ser directo, cuando actiia sobre una gran superficie provoca fracturas < conminutas de ambos huesos, cuando acta sobre superficie feducida provoca fractura de ia tibia, del peroné, o de ambos huesos y al mismo nivel, indirecto, pueden ser por torsion ([faz0 espiroideo), por flexion (trazo oblicuo con o sin tercer {ragmento). £109) tes fcr do lama omen ce dos nso ls de. tiaecamente 20 observan en la nine, y las de peroné aisladas son frecuentes cuanto mayor es la edad del Paciente, El sector més frecuentemente afectado es el tercio medio de la piema, sobre todo. s frecuentemente afectado es el tercio medio en su unin con el terco inferior, ya que es un sector d&bil de la tba, que pasa de su forma el tercio inferior, ya que es un sector débil de la tibi Su forma prismatico ti triangular, a cilindrica, y su diametro es minimo, a este nivel se localizan la ne een ene ee rT mayoria de las fracturas por torsién y flexion. @ ‘28 radiografias deben ser tomadas de frente y perfil, incluyendo la articulacion de ta ‘ rodilla y del tobillo, esto muy Tuy importante pa para observar los desplazamientos fracturarios. Se debe estudiar el tipo de trazo, su ubicacion y los desplazamientos. Shiomatologi:/ "__Dependerd segtin exista o no desplazamiento de la fractura, cuando el mismo es nulo, Nr Sees la sintomatciogla sera la comin de toda fractura: @® Dolor espontaneo, y a la palpacién, la que debe realizarse con mucho cuidado, @xaminando la cresta de la tibia y cara externa= Traumatologia - Centro Editor Facultad de Ciencias Mécicas UN. 3) Impotencia funcional, absoluta cuando el trazo fracturario sea completo, o muy limitado en nifios con fractura subperiésticas, que pueden llegar caminando con ligera claudicacién. ©) Complejo secundario. tumefaccién, equimosis, fictenas) _ “@) Movitidad anormal a nivel del foco de fractura, esta debe ser evitada por fo dolorosa y por el riesgo de exposicin del foco. “e)) En caso de desplazamiento de los fragmentos fracturarios a todos estos Gente, Cee ereaeestins:frockuracios “a; tonee aaa sintomas se agrega la visualizacion de {os desplazamientos, _angulaciones, acortamiontos, rotaciones, y en caso de fracturas expuestas la apertura del foco. Complicaciones: . Z La apertura de! foco de fractura convirtiéndola en expuesta es la complicaciin mas ee Oe seria y frecuente de la fractura de la piema. ee De Las complicaciones’vasculares y nerviosas son poco frecuentes, pueden presantars= en fracturas expuestas, sobre todas en las més graves. Ante toda fractura debemos investigar los pulsos distales, pedio y tibial posterior. Z RenGiueeg colo , 171 ie erential real fa gravedad ‘de la fractura de piema, es una_ ‘\scémplicacion ‘debida_a_un aumento de la presién en un espacio limitado y que alecta la circulacion y le funcién de los elementos contenidos en ese espacio. Es de dificil diagnéstico, ls sintomas son: dolor que no cede cor analgésicos simples, la perida o dieminucin de la sensiblidad, mas precisamente la presencia de parestesias en el terrtorio del nervio que esté incluido une de os custo compartmentos de la plma que esta afetado, oto signe “6s el endurecimiento a la palpacién y el dolor al estiramiento pasivo de los musculos del compartimients, En caso de duda o con paciente inconsciente, se debe realzar sin demora la edicin de la presion_intracompartimental, que normalmente es de 20 mmHg. pemnitiéndose un limite maximo de 40 mmHg. si sube de este limite el enone ‘ser ampliamenite abierto longitudinalmente. >! praciiO 7: oe /U/50, ¥e\o se se = [(iole @ Primeres auxilios: La fractura de pierna, se la debe inmovilizar en forma precoz para realizar el traslado del paciente, la inmovilzacién se puede realizar con férula de alambre, 0 de yeso © con férulas inflables que poseen los modemos sistemas de emergencias. De no pigb0 Frudum XK past -> Sompsee y gs hase ol hes + Nertelm> Sob Saqgre- we Aiaed Capes Sy Urnca vr eSar Conpudiineatel .ern phoit srs meses ~ Traumatologia ~ Contro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R ‘Gontar con estos elementos se puiéde recurrir a una almohada vendada colocada en ‘a parte Posterior de Ia piemna, tomando rodilla y tobillo. Con la inmovilizacién se consigue calmar el dolor, ae la exposicion de la fractura y minimizar el complejo secundario._ On Tratamiento defintivo: Las fracturas sin desplazamiento deben inmovilizarse con un ag iam ene ‘nmovilzars? Co yeso cruropécico (desde el tercio medio de! muslo hasta la raiz de los dedos) hasta la_ ‘consclidacién que ocurre a los tres meses aproximadamente. Cuando Ig fractura esta_desplazada, primero debe efectuarse la reduccién, asta se Rueda realizar en forma extemporanea, en algunas fracturas estables especialinente en nifios,e inmovilizarse con yeso cruropédico; puede realizarse en forma lenta através de una traccién esquelética transcalcanea y luego de aproximadamente 2 semanas realizar un yeso como en el caso anterior, o puede reducirse mediante maniobras Manuales 0 instrumentales @ inmovilizars2 con un clavo endomedular a cielo cerrado bajo pantalla intensificadora de imagenes que es la forma mas modema de tratar las fracturas de piema desplazadas del adulto. (86 - 87 — 88 — 89) TRAUMATISMOS DEL TOBILLO’ —> \/.. /( | &sct fae: Disputan la primacia con los traumatismos de mufieca siendo mas frecuente la ruptura de los ligameritos que la fractura, ELobillo es una importante articulacion que soporta carga. E! movimiento y la carga durante la marcha y estacién de i6 depende f fundamentalmente de la integr la integridad de su estructura ostzoigamentosa. Cuando se producen lesiones en la misma la reparacion debe ‘ser lo mas anatomica posible para que siga cumpliendo su funcién. racturas maleolares con lesion del | peroné distal a la sindesmosis. Se incluyen este grupo las roturas del igamento lateral extemo, fractura- arrancamiente de la punta del maiéol 0 fractura transversal del maléolo externo_ sindesmosis. El maléolo intemo puede presentar una fractura oblicue més 0 menes vertical. Se producen por un mecanismo de supinacién forzada, la sindecmsis ce encuentra siempre integra. Snes Gayrehemrertal > (2 pag2 > Wledde de two. estar bien oe) husa pee sinlfrachen poe e haber Sére Gunparkohentel , ye— Traumatologia - Centro Editor Facuited de Ciencias Médicas U.N 8) Transindesmales\\Fracturas maleolares con lesion det peroné a la a altura de la Sindesmosis. En todas las variantes se trata de una fractura espiroidea del malgolo externo._ Er'igamento tateral interno puede estar estar roto o presentar una fractura transversal del maléolo intemo, puede agragarse una fractura del maiéolo posterior (fractura trimaleolar) La eae es Mors tmnt) sindesmosis se encuentra integra en la mitad de los casos, siendo més frecuente su ruptura cuando hay fractura de! malgolo intemo, ylo del posterior. Se producen habitualmente por un mecanismo de pronacién y rotacion extema, ipo C) Supt El peroné se encuentra fracturado a altura variable por encima de la gindesmosie con trazo transversal u oblicuo. En el lado intemo puede haber una fractura de! maléolo tibial por arrancamiento, 0 puede existir una rotura del. ligamento lateral intemo, puede estar acompafiada de fractura de! maléolo posterior (reborde posterior del pil tii pilén tibial). Se producen por un mecanismo de pronacién forzada. La sindesmasis en e este tipo de fractura siempre esta rota, Giagnéstica} Suete ser suficiente el estudio radiografico y la exploracion clinica, en el estudio radiolégico son necesarias tres proyecciones, frente, perfil y frente con 20° de rotacion intema del pie para ver la sindesmosis. En la exploracién clinica es necesario poner atencién en ciertas zonas ligamentosas que suelen ir asociadas a fracturas y que son Invisibles radiolégicamente. Puede ser necesario radiografias en posicion forzada para evaluar las lesiones ligamentosas, que pueden requerir anestesia para su realizacién. En Cuanto al_tratamiento se puede realizar tratamiento ortopédico. en_fracturas sin desplazamionto. Cuando existe desplazamiento la reduccion abierta (quirirgica) ‘es ta indicacion; reduccion a cielo abierto, reparacién de las lesiones ligamentosas y osteosintesis en las fracturas maleolares con tofillos, placas con tomillos, clavijas_endomedulares en peroné,-etc. Seas del trazo de fractura y su ubicacién. (91 ~ 92) El pronéstico es bueno si se logra una buena reduccién, si fa fractura cansolida viciosamente se produce una artrosis tardia que resulta de dificil tratamiento, cuando el dolor la disminucién de fa movilidad son importantes, debe indicarse una artrodesis del tobillo.= Traumatologia - Cento Editor Facultad de Ciencias Médias UNR 'ESGUINCE DEL TOBILLO~ Es una lesion muy frecuente, se produce por un mecanismo de supinacién forzado del tobillo_provocado en la actividad deportiva o simplemente ante la imegularidad del terreno durante la marcha com Se lesiona el ligamento lateral extermo del tobillo. Pueden existir tres grados, una Se lesiona xtemo del tobillo. simple elongacién, una lesion parcial de sus fibras o una ruptura completa. El paciente presenta dolor en la cara externa del tobillo, tumefaccion y hasta a veces P equimosis 0 hematomas (si han pasado varias horas) e impotencia funcional de_grado_ Variado dependiendo de la magnitud de la lesion. La radiografia simple sive como diagnéstico diferencial con fracturas. El grado de_ lesion se puede observar efectuando una radiografia de frente del tobillo con stress en supinacion (reproduciendo el mecanismo de produccién) si el angulo entre la cara dorsal del astragalo y la cara inferior de la tibia es mayor a 15°, se ha producido una rotura completa. (93) El ratamiento ‘marcha durante 4a 6 semanas), cuando inargicamente_ Seguido de inmovitzacién enyesada durante 6 semanas. _FRACTURAS DEL PIE — Las fracturas y luxaciones del pie son lesiones frecuentes del aparato locomotor, y es importante recordar que lesiones del medio pie y retropié suelen pasar desapercibidas, y que Su tratamiento, tanto de la lesiones de partes blandas como éseas es necesatio, ya que las mismas pueden presentar secuelas que alteran o dificultan la deambulacion. La fractura més frecuente del tarso es fa dl alcéneo, se presenta en la edad media de la vida y se produce al caer de pie desde cierta altura, 10 que se puede asociar a fracture de columna y/o del miembro inferior (94), puede ser bilateral, son raras en los nifios y lancianos y excepcionalmente se presentan expuestas. Las fracturas de calcéneo pueden ser ‘extraarticulares, menos frecuente. (30%) y tienen buen pronéstico, esas pueden ser del cuerpo, de la apéfisis anterior, tuberositarias, de la apéfisis intema y extema y de la apéfisis ‘menor. (96)Ee = Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Mécicas UN. «+ Las fractura intraarticulares 0 talémicas; més frecuentes (e1 70% de los casos), se produce por ccmpresién y cizallamiento, el peso del cuerpo que 82 da por la caida dé cierta altura transmitido por el calcdneo y la resistencie del suelo transmitida por la tube calcdnea, la gravedad de la fractura depende del hundimiento del télamo que se puede ficion del angulo tiberoarticular 0 éngulo de Bohler, dicho anculo es Puede disminuir ¢ inclusive hacerse negative. en ios grandes. y medido en la radiografia de perfil del calcdneo. (96) apreciar con fa ngmalmente cle 40 ¢ ucririnyen yes vis! “El tratamiento.de las fracturas sin despiazamiento es la inmovilzacién en bota de yeso_ ee durante dos meses. Cuando la fractura esta desplazada exige una reduccién anatomica_ (ractura a aricwan), esto se puede lograr a través del tratamiento qururgico que consisie en el ento) y la estabilizacion mediante » diversos tipos de osteosintesis (lo (omnillo, los), muchas: veces € € € « « € € € € € € € e € € e © © e ~~ uu 7 & ‘8 necesario recurrir a los injertos éseos para sostener los hundimientos. En algunos casos de graves fraciuras conminutas donde es imposible restaurar la anatomia articular se sfectiia tratamiento funcional y en un tiempo posterior una artrodesis| de la ]a_arficulacion ” subastragalina. En algunos casos de fracturas menos graves se puede intentar la reduecion ‘extemporanea instrumental (mediante clavos de St yeso. (97 ~ 98 - 99) Las complicaciones de esta fractura cuando no se logra una buena reduccién son: pit plano post traumatico, a artrosis de la arficulacién subastragalina, insuficiencia del Aquiles | por fones peroneos Por. deformidad Unico hueso que no tiene inserciones masculares que 16 fijen por lo que escepa al mecanismo lesional, solo en flexion dorsal maxime del ple puede lesionarse y en su caso son lesiones graves ya que su porvenir depende de que Ia irrigacion de! mo quede comprometida, sino es asi, la recrosis aséptica sobrevendra levando al aplastamiento del hueso y la futura artrosis post traumatica del tobillo. En las fracturas del astragalo desplazadas el tratamiento debe ser quirdrgico. Las lesiones de la articulacion medio tarsiana 0 de Chopart (astragalo,escaloides.y Sam erectonn Tarlin sareienasE caleéineo euiboidea) son lesiones raras pues estas artculaciones pos Posen escasos movimiento ¥ Potentes ligamentos, pueden producise esguinces, fracturas y fracturas hnaciones; estes Ey~ Traumatologta ~ Cento Ealitor Facultad de Ciencias Médicas UN. nes requieren en su mayoria el tratamiento quirirgico para | reduccién, la estabiizacion se logra colocando cruzadas y bota de yeso. La atticulaci tarsometatarsiana (artic. de Lisfranc) esta formada por as tres curias y oF os neo m rsianos por el otro, dicha articulacién puede en raras ocasiones luxarse y con frecuencia se encuentra asocia a otras lesiones. Se deben a traumatismos de cierta violencia, caidas del caballo con el pie atrapado en el e mecanismo de xi6n_plantar asociado a pronacién o supinacién forzada del antepié, puede estar luxada toda la articulacién o solo parcialmente acompafiada de fracturas de los. metatarsianos._ e Eltratamiento debe ser reduccion a cielo cerrado, y de no ser posible a cielo abierto, a semejanza de la anterior se estabilizan con clavijas y bota de yeso. Las fracturas de los metatarsianos son frecuentes y se deben a traumatismos directos. Se pueden presentar fracturas expuestas. fl tratamiento es la reduccién y bota de yeso. Las frasturas de las falanges también _son frecuentes, por tropezin o caidas de_ objetes pesados sobre el antepié, el diagnéstico es simple, su tratamiento habitualmente es ‘ainmovitenciepeivanetag yar su 6- TRAUMATISMOS DEL MIEMBRO SUPERIOR" (La sparta G8 asi Salonen elariticas. Pt imeinbro=iperkirs Se procucetr por mecanismo indirecto Las lesiones mas comunes son las. las i a lsines més comunes se ee asus le cons, FRAGTURAS DE LA CLAVICULA | Es frecuente. Constituye el 15% del total de las fracturas, la mayoria de ellas son producto de traumatismos sobre el hombro; el mecanismo de produccién es indirecta (por flexion). Se localizan més frecuentemente en el tercio medio o distal. ee eer . En los nifios en general es incompleta o en “tallo verde” sin desplazamiento o con angulacién minima, su tratamiento es simplemente un vendaje “en ocho” o un cabestrillo, (100)— Traumetologia ~ Canto Editor Facultad de Ciencias Médicas UN e En los adultos, la fractura es completa, tiene desplazamientos, el fragmento proximal se desplaza hacia arriba, por la accion del miisculo_estemodeidomastiodeo y el fragmento. distal, hacia abajo traccionado por el peso del brazo. (101) ei ‘Tratamiento: ortopédico, usando un tipo de vendaje que leve al hombro hacia ariba y_ atras, vendaje_ ‘en ocho" 9 vendaje_de Ombredane). Cuando existen grandes ‘desplazamientos © fracasos del acasos del método anterior el tratamiento de eleccién es eb } qui irgico, reduccién a cielo abierto y osteosintesis con placas y tornillos. (102) LUXACION ACROMIO CLAVICULAR Es consecuencia de caidas sobre el hombro._ Pyesen ser De squince © Subluxacién (se lesionan solamente los ligamentos acromio claviculares) (2 Lacon completa (Se_han_rot>_fos_igamentos_acromincavcuares y los "carsocceviculrea) (103) ‘Alexamen se constata el signos de la tecla, # El diagnéstico se completa con la radiografia. Para clastficarlas os util la toma de frente con peso en la mano (para hacer le los desplazamientos) # El las subluxaciones el tratamiento es ortopédico con vendaje clavicula codo 0 simplemenité el brazo en cabestilo. En la las completas se requiere el tratamiento quinirgico con reparacion de los ligamentos lesionados y estabilzacién transitoria con clavjas. En no presentan complicaciones. (104) FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL HUMERO AKAKKHAKKKAAANRAAKAKANAAANKAR ANAK Las fracturas de la extremidad superior de! himero son muy frecuentes y afectan preferentemente a personas de edad avanzada. Existen numerosas modalidades, cuyo at ronéstico y tratamiento varian considerablemente.(105) SS = Estas pueden ubicarse a nivel del cuello anatémico, troquiter, troquin y cuello © uirirgico de tal manera que pueden dividit a la extremidad superior del humero de uno a = ‘cuatro fragmentos, lo cual tiene importancia para la evaluacién y el tratamiento posterior. Las fracturas_de la extremidad superior de! humero puede comprometer le-irigacion de su epifisis proximal, provocando una necrosis isquémica cuando ta fractura es articular y sufte un gran desplazamiento; el conacimiento de la vascularizacién de la epifisis humeral 2 lenaanaganeEAHA) C CONT = Traumatologla — Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UNR ‘superior es una condicién indispensable previa para valorar el riesgo de necrosis Soet (1) Dolor e impotencia funcional dolorosa del hombro absoluta o relava en caso de_ fracturas no desplazadas 0 poco desplazadas _ i) oe ‘ ani - ‘ a C4) importante hemetoma braquiotoracco de aparcién subita con lacésica equimosis de Hennequin que aparece alas 24 a 48thores y se reabsorbe espontaneamente a i) o fe arterias y net aS ~ complejas_se observan n lesiones vasoulo-nerviosas de! 5% al 30% debido a la_ proximidad del plexo braquial_ y arteria axlar. Las lesiones nevroléyica futedamentaimente del nervio axilar muchas veces se descubren tardiamente semanas ine ee creando un dilema si la lesion es por la fractura o por el tratamiento quirirgico Sees ete ice aeteeeneiee efectuad Seatac. {itecersme:) cA $ EI traumatismo es con frecuencia minimo especialmente en personas ancian Radiografias simples: de frente y de perfil, si estan correctamente realizadas pueden ponerse de manifiesto la mayor parte de las lesiones, principalmente aquellas que asientan fuera de las articulaciones. las arti En determinadas fracturas calificadas como complejas 0 conminutas y especialmente jculares 0 asociadas a luxacion puede ser necesaria una tomografia computarizada con reconstruccion bi o tridimensional. ‘Clasificacion: en relacién con la superficie articular y las tuberosidades, al nimero de fragmentos y a la asociacién o no a una luxacién gleno-humeral. (106) ‘Se han sugerido multiples clasificaciones segun la localizacién de los trazos fracturas= Traumatologia - Cento Ecltor Facultad de Ciencias Mécices U.N. desplazamient. Consideré una fractura desplazada cuando un fragmento tiene ut desplazamients angular superior a 45 grados o un desplazamiento lineal de més de un centimetro, nee XX Fracturas “en dos fragmentos”: engloban uirargico, del troquiter o del troquin. 2 * Fractures ‘en tres fragmentos’: asocian una fractura de! Cuello quirtirgico a la avulsion — de una de k ‘necrosis isquémica de la cabeza humeral) > Fracturas” en cuatro fragmentos’: afectan a la cabeza y ambas tuberosidades (presentan necrosis isquémica) Todas estas fracturas pueden acompariarse de una luxacién del hombro (fracturas luxaciones) y asociarse generalmente a necrosis avascular de la cabeza, " Cuanto més fragmentos desplazados tenga fractura, 0 este asociada a luxacién, — mayor seré la probabilidad de necrosis y complicaciones. La indicacion terapéutica se basa en primer lugar en la magnitud del desplazamiento, Las fracturas poco 0 no desplazadas necesitan solamente del tratamiento ortopédlco, en tanto que las que si lo estén, son subsidiarias de un tratomionto quirimico ya sea osteosintesis 0 artroplastias. “ Los elementos en base a los cuales se elige entre osteosintesis y artroplastias son fundamentaimente: la edad, el riesgo de necrosis cefélica que depende del tipo de frectura, y el estado ése0. Por regla general, en el caso de fracturas extraarticulares se aplica una osteosintesis, mientras que en las articulares se ‘opta por ésta 0 por una artroplastia parcial, en funcién de! tipo de lesion, grado de desplazamiento y de la solidez del | hueso, a menudo _ defi ee sore avanzada. (107 - 108 - 109) ‘ “La ‘necrosis aséptica de la cabeza humeral en las s fracturas del cuello anatimico, en las fractures tres © cuatro fragmentos tos desplazadas y en las fracturas luxaciones. s del cuello anatémico, del cuello a dos tuberosidades (pueden presentar compromiso vascular y asociarse a Meech ka caineeceecceeBRU UU U UU UU Ue UU Usd dd ddd ddddddddddddd = Traumatologia ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Mésicas U.N. La consolidacién viciosa en las fracturas desplazadas que presentan dificuttad en la Eldolor, la rigidez y pérdida de ta fuerza muscular Todas estas son complicaciones que comprometen seriamente la funci6n articular del hombro.__ To ideal seria lograr la restitucién completa e indolora de la amplitud articular del hombro. El riesgo de capsultis retractil es “particularmente elev elevado y comin a cualquier — modalidad de fractura, por lo que debemcs estimular la movilizacién lo mas _precozment posible. Lo Lo ideal seria rehabiltar el hombro lo més prontamente posible, siguiendo sestares d= movilidad determinados por el operador en funcion de la establlciad de la osteosintesis u artroplastias LUXACIONES DE HOMBRO’ Las luxaciones de hombro pueden ser anteriores 0 anterointemas, pos inferiores, llamadas también erectas._ La luxacién anterointema_es la més comin. se En las Luxaciones inferiores 0 erectas la cabeza humeral se ubica debajo de la cavidad glenoidea. “Tas luxaciones posteriores son “raras (1%-4%), se producen frecuentemente por ataques. epilépticns 0 descargas eléctricas donde hay una_tetanizacién musoular_y predominan los rotadores intemos. LUXACION ANTEROINTERNA — * Mecanismo de produccién: la \uxacion traumatica casi siempre es consecutva a una caida y puede obedecer a un mecanismo directo (caida sobre et mufén del harabro) 0 indirecto (caida _con el brazo hacia atrés en extensién o sea en ebduccién retropulsion y fotacién extema) © Glinica: Dolor intenso Deformidad caracteristica del hombro donde resaltan los relieves del acromion dando tun aspecto de hombrera por ausencia del mufion.= Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R “Deformidad en charretera” ‘cltud viciosa e ineductible en abduccién-rotacion extema que le impide acercar brazo al cuerpo. * Busqueda de complicaciones vésculo-nerviosas: pulso, sensibidad del hombro.y contraccion deldetokdes. =—=SOSCSC*C*S ~~ Radiogata: hombro en posicién de frente y perfil. (110 — 111) * Reduccién: Debe realizarse siempre bajo anestesia general, salvo que la experiencia del médico lo pe lo co lo permita realizar con una simple analgesia. Se describen tres métodos de reduccién; I) Hipocratica: el médico ubica el talon de su su pie en 'a axila del hombro afectado mientras ejerce traccion longitudinal del miembro superior. A) Traccién progresiva en el eje del brazo con un contraapoyo enla axila, ‘es el mas sencillo y solo fequiere paciencia y | felajacion del enferm cy Maniobra de Kocher. traccién progresiva en el enel eje_del brazo del brazo con el codo flexionado a la “vez que se leva el codo ‘sobre el ombligo en rotacién Se Obtenido esto se reali cuerpo en r rotacion interna. cién interna (Velpeau de de yess) Antes « d los 20 aioe go de eda es ao ede rter por una capsules minima por lo tanto se indica una inmovilizacion de 6 semanas anas aproximadamente. Luego delos 20_aftos el riesgo de recidiva es menor pero el de rigidez es alto por lo tanto el periodo de inmovilizacion no debe ser prolongado por mas de 3 semanas. © FRehabiltaciin: La rehabiliacién es obligatoria ya que los misculos periarticulares. cumplen un importante papel en la estabilizacién activa para la vida deportiva y los esfuerzos fisicos. (Complice s:) D Reciaiva: Mésfrecuente en pacientes jévenes Jovenes por debajo delos 20 afos. Se produce en la mayoria de los casos por la magnitud de las_lesiones ligamentarias u 6seas 0 por un AAKAANNANAANARAKANANARReaane ANT f AAAK, RUAN A "7 Ss = S > 3 3 2 = 3 2 3 3 = => 2» => > = => > 2 = = = = 2 = “2 = = = = = 2 oo 2 2 2 2 > ; = Traumatologia ~ Contro Editor Facultad de Ciencias Médlcas U.N. tratamiento incorrectamente realizado Esto conduce a la luxacién recidivante de hon hombro que Bae re ranean ropkzadc iento quirargico. - (nai Mas frecuente en personas mayores de 30 afios y se debe generalmente a una FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO- ‘Son las que interesan el sector ése0 que abarca desde el cuello quirirgico hasta la Parte superior de la paleta humeral. Se producen habtualmente por mecanismos indiectos, por caida sobre la mano apoyada en n el suelo 0 bien por mecanismos di directos por traumatismos sobre la zona y también por herida de bala, en este caso se trataria de fracturas expuestas. & El paciente concure a la consulta acon dolor, impotencia funcional y defonmidad Al examen presenta dolor en el sitio de la fractura y movilidad pasiva anormal. | lesion asociada del nervio radial es la complicacién inmediata mas importante y ccurre aproximadamente en el 15 a 25% de los casos. Eldaanésco se confima con radiografias de frente y prt donde se estutia el ipo. de trazo fracturario y los desplazamientos.. El tratamiento en general es ortopédico, con yeso colgante o brazal conformado de ¥Ye80, en oportunidades y para calmar el dolor en fos primeros dias se puede ullizar un Velpeau de yeso; los resultados en general son buenos. (113) « Eltratamiento quinirgico debe ser indicado en los siguientes casos: (114 - 116) + Fracturas Expuestas + Imposibilidad o fracaso del tratamiento ortopédico + Poltraumatizado (la estabilzacion quirdrgica permite un mejor manejo del enfermo ara estudios que hubiera que realizarse) + Codo Flotante (Fractura combinada de humero y antebrazo) + Fracturas patologicas + Fractura de ambos himeros + Fracturas con lesién vascular y/o nerviosa (nervio radial) +-L98_métodos de osteosintesis mas utiizados en estas fracturas’ son los clavos endomedulares a cielo cerrado que presentan la ventaja de no exponer él foco de fractura y_ aeA LONNANN AKAN ANN ATKANANAKnKntaneneenne = Traumatologia ~ Canto Editor Facultad de Ciencias Mécicas UN. las placas con tomillo indicadas mds especificamente cuando es necesario reparar une lesion vascular o nerviosa. see URL nervinga.. En las fracturas expuestas se utilizan los Fijadores | Extern Las complicaciones de esta fractura son: © Rigidez del hombro y/o codo_ © Paralisis_nervio radial primitiva (por fa propia fractura) 0 secundaria _al tratamiento Ipstituido (durante la intervencién quinirgica) Pseudoartrosis — Consolidaciones Viciosas TRAUMATISMOS DEL CODO Abarcan las Luxaciones puras, las fracturas y las fracturas luxaciones, tas fracturas.se_dlviden en dos grupos: 12s del nino y las del adutto porque su tratamiento es totalmente diferente por la presencia en el primero de importantes niicieos de’ crecimiento. FRACTURAS DE CODO EN EL NINO {a paleta humeral esta muy expuesta a los traumatismos en el nfio causando intenso tumefacto y Sostenido por la mano puesta o con el n el miembro en un cabestillo. Clinicamente debe palparse el olécranon, el epicéndilo y la epitroclea que forman, un_ {riangulo en el mismo plano para diferenciarla de la luxacion ‘del codo en que el olécranon esta en un plano posterior. (118) = 2n un plano posteric ‘a complicacién mas grave de esta fractura es {a lesion de la arteria humeral,.o la lesién del los troncos nerviosos mediano, cubital y radial, por lo que es neces: ingreso_del_paciente la palpacion del pulso radial, el estado 0 vascular de la | ‘mano (femperatura, color y relleno ungueal) y las exploracion se la | sensiblidad y motricidad de la 40 SO ics tPeUUU UU UU oN TUN UU dud uid iddddddduduuuuduuddaws = Traumatologie ~ Centro Editor Facurtad de Ciencias Médicas UN. misma, oposicién del pulgar ano), del pulgar (n. radial), separacién de los misma (1. mediano), extensién del pulgar (n. radial), separacion de los _ dedos (n, cubital. ike! El diagnéstico se confirma con una radiografia de frente y de perfil. Nos va a poner de manifesto que tipo de fractura esta presente y que grado de desplazamiento tiene el fragmento distal para realizar el tratamiento correcto, Tamer En las fracturas poco © no desplazadas con poco edema se puede inmovilizar con yeso braqupsimar, deo contra se debe esperar on ful la remisn del edema y ego enyesar. En las fracturas desplazadas se debe reducir y estabilizar la: (119) (2) Medtonte una reduccin manual yyesobraquipalmar. ») Sil codo presenta una gran tumefaccién se efectia una traccin al cenit ale Zeno y cuando cede la misma se completa la reduceén con maniabras manualesy yeso @)Reduccién con maniobras manuales y a cielo cerrado enclavijado percuténeo y yeso ))En casos de reduccién imposible o imperfecta, reduccién quinirgica y estabilizacion con clavias. (120) oy the afverlelelien y Se debe ser muy cuidadoso en la reduccién’ya que defectos Fotacionales 0 angulares YEE prevecer eriomelies er'los ojos! vare-valgd FY, 3/2 (2S Wh Maa Sielpaciente presenta sospecha de lesion vascular, el examen debe ser minucioso; si ©! puso radial esta ausente pero la mano esta con buena temperatura y existe rlleno capilar, © colocara al paciente en traccién esquelética trans olecraniana al cenit a 1o Zeno y se puede esperar la reaparicién del pulso hasta 6 horas,, inclusive si no reapareciera el pulso_ Pero la mano se mantuviera caliente y con buen relleno ungUeal (porque la circulacién distal se mantione a través de las colaterales del codo) se podria optar por la reduccién y yeso sin Recesidad de operar; pero sino tiene pulso y la mano esta fria y no existe relieno capilar se debe proceder con urgencia al abordaje quinirgico. Sate una complicacién vascular hay que reducir y estabilzar la fractura_ mediante un abordaje anterior que nos permite a la vez explorar los vasos sanguineos y Proceder a su_ tratamiento (iberacién de fa arterial, sutura),Sh hE 5 rr ~ Traumatologia ~ Canto Ecltor Facultad de Ciencias Médices UN. frecuente, puede tener una ruptura parcial de la intima que provoca trombos trombosis 9 estar incarcerada en el foco de fractura, las secciones completas son raras. Contractura isquemia de Volkman’ La contractura isquémica de Volkman esta dada por un sindfome isquémico agudo de mas de 8 horas de evoluctén que provoca la muerte irreversible del tejido muscular y su reemplazo por tejido fibroso que engloba ademas vasos y nervios y va determinando ta Contrectura en flexién de la mano, con hipoestesia y piel con aspecto bilan, isa y iia © Los signos precursores gon csices: dolor, dedos péidos 0 violceos, dolores en la extensiSn pasiva de ios. dedos, parestesias do tpo hormigueos 0 disminucién de la sensiblidad tact, Toda scspecha de § indrome compartimental agudo debe hacer jacer quitar toda compresion (yeso, vendaje) y tomar la presion intramuscular que es Patolégica si sobre pasa los 30 ‘mmihg, En este caso hay que hacer una liberacion quirirgica con aponeurotomia y control vascular y neurolégico. FRACTURA DE EPITROCLEA — Estas lesiones_ apofisarias_ son consecuencias, generalmente, de un mecani mo en valgo forzado que provoca a la vez una sublnacien 0 luxaci6n reducida espontansamente. Puede tener d'stintos grados de desplazamiento hasta quedar incluida en la articulaciin. Solo 'a8 fractures con un desplazamiento menor de 2 mm son pasible del tratamiento ortopédico, | Ge lo contrario es quirirgico para reponer el fragmento en su ubicacién ¥ fijaro con una osteodesis. FRACTURA DE EPICONDILO Se producen por un mecanismo de varo forzado, en desplazamiento mayores de 2 mm se debe reducir y fijar el fragmento dseo para no desestabilizar el codo. FRACTURAS DEL CONDILO EXTERNO Son las més frecuentes de las fractures articulares del codo (70%). En general la lesion. afisario y se propaga a través el cartlago articular entre la tiéclea y_ el_céndilo para_terminar con frecuencia en el extero. de la articulacion. desplazamiento se clasifica en tres estadios: (i)n0 de (1) inetinac cién y translacion morderada i {il incinacién y rotacién del fragmento. En todos los tivos de 28 de desplazamientos interesa un fragmento r= Traumatotogia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R Superiores a 2mm es obligatoria una reduecion quirirgica y la facion_con_clavies _ (osteodesis): (121) -FRACTURAS DE LA TROCLEA HUMERAL No son frecuentes solo el 7% de las fracturas articulares. Interesan sobretodo a nifies mayores de 8 afios. Se utiliza una clasificacion comparable a la del céndilo lateral. Se Preconiza siempre el tratamiento quirdrgico a igual que la fractura del céndilo lateral clebido a 'e frecuencia de los desplazamientos y seudoartrosis, FRACTURAS SUPRA E INTERCONDILEAS_ Son fracturas de nifios grandes y adolescentes con lesiones generalmente complejas, srulifragmentiatias ce necesitan una intervencién quiringica y sintesis mas complejas._ FRACTURAS DEL CUELLO DEL RADIO ‘Se producen en los nifios por traumatismos indirectos como la_mayoria de las fracturas del codo, el trazo esta ubicado en el Cuello (en el adulto en la cabeza) y puede no tener desplazamiento o ser escaso 0 presentar una angulacién de mas_de_20° lo que ‘Caveriia une reduccién primero ortopédiea con maniobras manuales y sino se recuze debe tratarse quirirgicamente. Se debe indicar tratamiento ortopédico con _yeso_braquipaimar cunado no tienen desplazamiento o este es muy leve. (121) INMEDIATAS DVascillares'se encuentran en el 12% de los traumatismos de code siendo mas a Or I 12% de los traumatismos de codo siendo mas fracuentes en las fracturas supracondileas. . TBCUSHIES ef las fracturas supracondileas. ‘CNeurolégicas) La incidencia de las lesiones Neurolégicas en los traumatismos cle code varia entre el 2% y el 20% predominando en las fractures supracondileas con gran desplazamiento. No esta totalmente claro cual es el nervio més afectado para algunos autores es el nervio radial (60% ) y para otros el nervio mediano (50%).E! nervic cubital aparentemente es el menos afectado (5%) puede ser comprometido tanto por una frastura de epitroclea como por una fractura supracondilea.= Traumatologia ~ Centro Editor Faculted de Ciencias Médicas UN. MEDIATAS @) _Sindrome de Vokman: ya fue descrpto en en fracturas supracondileas del himero. ‘Solo vames hacer hincapié en los signs clésicos cos precursores que se debe tener_ en todo pactente enyesado por una fractura de codo y estos soN dolor que aumenta nea PMD an sss ec a Palidos 0 Violsceos, 6 os, edema il) dolores nla extenek signos se debe incindir 0 tO ia cocar la evolucién y descartar run s \ ie | oe e 3 3 ‘g a iS { sal retro del. yes0, de la, cual se puede esperar una evolicién favorable si no hay anomalias radiograficas y que no necesita ninguna rehabiltacién, de la rigidez persistente luego de muchos meses sobre todo cuando existen cakificaciones periatculares 0 efectos anatémicos de la reduccién. oe Ain.) Desviaciones axiales: Son més molestas por sui carécter antiestético que por la molestia funcional. El Giibito_varo se debe generaimente a una secuela de una fractura supracondilea. El cubito valgo se debe generalmente a una secuela de una” fractura del céndio lateral. Las desviaciones axiales también pueden deberse a lesiones del cartilago de crecimiento por el tratamiento quinirgico. FRACTURAS DEL CODO EN EL ADULTO Las més frecuentes son: Se ea * Eracturas Supracondileas % Fracturas del Olécranon mare « Fracturas de la cabeza del Radio Emaar dol ede FRACTURAS SUPRACONDILEAS Eueden clasificarse en Supracondileas puras (el trazo es Unico y esta ubicado ligeramente superior al_de!_nifio), Unicondileas (toma_un_solo_céndilo), 0 Supra_e Intercondileas, titimas se consideran fracturas articulares pues su trazo llega hasta la estas ‘Su trazo llega hasta la Superficie articular, (trazos en “T", en"Yoen“V)._ SRT BAR HRAAAAAAAAAAAAAKANAARAAAAAS AARKRAAAAEA g Pedr ALR RR A at CLK= Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas ULN.R Se producen por traumatismos indirectos, en los adultos jévenes son por alta energia, en los ancianos por baja energla. Presentan una gran tumefaccién del codo ¢ impotencia funcional completa. Es importante durante el examen palpar el pulso radial, estudiar la vasculridad dela mano examina’ la funcién (senbikdad y motcded) dels ves voncos nerviosos principales (mediano, cubital y Fadia); aunque con menos frecuencia que en el ‘ito pueden presentar lesiones neuro vasculares, E tratamiento en por lo general quiirgico (salvo containdicactones médias), abordaje de la fractura reduccién y osteosintesis con tomillos cuando se trata de fracturas Unicondileas y blacas y tomilos.cuando se trata de fracturas Supracondiieas o Supra e intercondlleas, El motivo fundamental del tratamiento quirurgico es la posibiidad de la répida movilizacion del odo para evitar fa rigidez del mismo que es un verdadero problema de dificil solucién. La Consolidacién viciosa puede ser una complicacién, las seudoartrosis no son frecuentes. (122 - 123-124) La superficie 6sea o cartilaginosa del céndilo humeral puede ser dafiada por una caida ‘rasmitida por el radio al caer sobre la mano extendida. Si el fragmento es importante debe Ser reducido y fijado quirirgicamente, si es pequefio se indica tratamiento funcional y si queda una fragmento libre se extirpa con el tiempo. * 10 Uns Tagmento Ire se extipa con.el tiempo. Se_pueden_producir por mecanismos directos (caida sobre el codo) 0 indirectos (contraccién brusca del triceps). El paciente consulta por dolor, el antecedente de su traumatismo y la impotencia funcional. El codo esta tumefacto, La extensién activa del codo en contra de la gravedad Produce dolor imposibilidad de efectuaria._ a radiografia simple de frente y perfil es sufciente para el diagnéstico._ Si se trata de fracturas sin desplazamiento el tratamiento es ortopédico (yeso antebraquio palmar durante 3 semanas), si se trata de una fractura desplazada, el tratamiento es quirdrgico (reduccién u ostesintesis con sist juanta tension o con placas y tomillos). ‘chs ee (125)= Treumatologia ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Las fracruras de la cabeza del radio son més frecuentes en el adulto (en el stifo le fractura se encuentra en el cuello del radio). jirecto, caidas sobre la mano. lucen por un mecanismo Cuando se trata_de esta lesion se puede palpar el dolor en la cabeza del radio, los do. pronosupinacién son dolorosos. La radiografia Las fracturas sin ds jento tiene buen resultado con tratamiento conservador, inmovilizacién en férula 1 semana y luego tratar Las fractura con desplazamiento, requieren tral anatémica y la fjacion del fragmento con torillo. (126) quindrgico para efectuar la reduccién Sise trata de fracturas conminutas puede ser necesaria la extimpacion de la cabeze de! Son relativamente frecuentes tanto en el nifio. como en el adulto, se producen por un mecanismo indirecto en una caida sobre la mano. _ anestesia general traccionando de la mai €l eje de! miembro mientras un ayudante ejerce la contratraccién en el brazo. Se inmoviliza en una férula durante tres semanas Dispesitivo de contensidn dan Sector chil par. Laemeber ATHUNNANANATAAANANG Weide AANHTAANAATDTSew MOUUUUU UU ee UuU uu edeeddeoueeudeueueus = Traumatclogia ~ Centro Ecitor Fecuttad de Ciencies Médicas U.NR Es importante conocer la anatomia de la regién, undamentalmento, la leposcion de 'a membrana interésea, esta es alargada y de forma oval. Esto, es necesario Sabe-o porque pafa el tratamiento se debe tener en cuenta esta disposicion, ya que una alteracion de la + Las frecturas del antebrazo pueden comprometer a ambos huesos, a solo uno de lls, pueden asociarse a luxaciones Proximales y distales, o ser conminutas o expuesta: + El paciente generaimente se presenta a la consulta caminando con el codo en flexion de 90°, la meno contraria sosteniendo el antebrazo lesionado. Ante este cuadro lo_ primero que se realiza es la inspeccién del miembro, conocer el estado vasculo nervioso ce! mismo, 'a movilidad ce los dedos y si es posible la del codo y hombro, £12 semanas; la posicién de! mismo es la siguiente: si son fracturas del tercio proximal, se falizara en supinacion: si son del tercio medio en Posicién neutra; y si son del tercio distal en Pronacién: Esto se indica para mantener reduc la fractura, ya que de ocurrir lo contrario las fuerzas musculares desestabilzarian las mismas. Silas fracturas son desplazadas, deben reducirse, habitualmente en el adult son de resorte quinirgico, se reducen y se realiza la inmovilzacién con osteosintesis que pusden ser Placas con tomillos 0 clavos endomedulares. (128 - 129) Siempre que s@ presente una fractura con gran desplazamiento, hay que estudiar las aiculaciones._proximales y distales, ya que podemos estar en presencia do lesiones combinadas como las lesiones i Galeazzi, oO Se Galeazzi. @ Lesion de Monteggia: es una lesion compleja en la cual a la fractura de la didfisis del cubito en ta.union del tercio medio con el proximal se asocia la luxacion de la cabeza cel radio. (129) arA e = Ee Ee e e eS = Ee e Ee e Se eS Se e e e e Se e ]| Se Se | e S| eS e — = Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN. Hay dos tipos de desplazamier to. Por extensién, la factura del cubito esta angulada hacia delante y la cabeza radial luxada por deiante de la articulacion del codo. Constituye el 90% de los casos. Por tiexién’ta fractura del Cubito se halla angulada hacia el dorso y la - cabeza radial luxada por detras de la articulacién del codo. El tratamiento generalmente es uinirgico con posterior inmovilizacién enyesada. * Galeazzl: La fractura asienta en la unién del tercio medio con el tercio distal del radio y se ‘acompafia de subiuxacion o luxacion de la articulacién radiocubital distal. El tratamiento de la isma habitualmente es quirirgico, con yeso braquipaimar entre 6 y 10 sema . ms 1 Fracturas en tallo verde de fos nifios: son fracturas en que persiste indemne el estuche_ Caen Periéstico, Son muy frecuentes, pueden ser dobles o de un solo hueso. Las primeras suelen Ser diafisarias, las segundas suelen evidenciarse solamente por dolor y un amugamiento de ias corticales en fs RX, mas Frecuente en metafsis inferior de radio. E! tratamiento es te _incruento, ya sea yeso braquipaimar si no tienen desplazamiento o reduccién bajo anestesia y posterior yeso entre 58 semanas, en las desplazadas. (130) FRACTURAS DE LA MUNECA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO a @)- mecanismo de produecién) Se producen por una caida sobre la palma de la mano con hiperextensi6n de mufieca. Generamente el traumatismo es de baja energia pero lo sufente para fractures mujeres aftosas y osteoporttices mientras que les tractures comple intraatculaes se observan en pacientes jévenes producidas por impacto de alta energia ; Clasificaciéon: Extraarticulares js la mas frecuente, es una fractura de fa metafsis| radio, Su desviacién tipica es hacia fuera y atrés acompafiado por un movimiento de Supinacion del fragmento. Clinicamente la desviacion posterior determina el llamado dorso de fened ot otro signo clinico fundamental es Laugier, que consiste en el ascenso de fa * apofisis estiloides radial, que queda a la misma altura que la cubital. Estos dos signds se fraducen radiolégicamente en el frente, se pierde la oblicuidad de 30° de Ia interlinea radial 8VUUU UU deed uuU udu d dd duueddddddeuudduduueuoueus = Treumatologia ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.NR que tiende a horizontali lo hace 10° grados hacia delante._ Tratamiento: sin desplazamiento, yeso braquipaimar 45 dias, con desplazamiento,reduccién. extemporanea que iste en aplicar traccién y contratraccion_para desimpactar el fragmento distal, flexion palmar y pronacién, es decir que se realiza el mecanismo inverso al {de produccién, luego yeso por el tiempo arriba indicado, en lesiones mas inestables pueden utiizarse clavijas a modo de osteodesis y yeso. (131) Cuando la fractura es muy inestable,o conminutsse utiiza el tratamiento quinirgico filandolas con material de osteosintesis. b)- Smith (Colles invertidas). Siempre extraarticular con angulacién palmar y desplazamiento anterior en relacién al antebrazo. terior en relacion al antebrazo,_ Son el 60% de las fracturas del radio distal, como hay que mantener la congruencia_ anatomofuncional de la mufieca, estas siempre son quirirgicas, se pueden estabilzar con clavijas o placas en T 0 en Y. Siempre. debe tealizarse yeso braquipalmar por aproximadamente 8 semanas. (132) Como secuelas pueden aparecer fenémenos artrosicos que disminuyen la movilidad articular y producen dolor. FRACTURAS DE ESCAFOIDES- ‘Son las mas frecuentes de todos los huesos del carpo. @Mecanismos de produccién: Se producen por una caida con la a murieca en hiperextensién (Por lo menos 95° para producir la fractura) " © Clinica: El paciente generaimente es_adulto joven o adolescente, se presenta a la Consulta con dolor en la regién dorsoradial de la mufteca (abaquera_anatémica) habitualmente se _diagnostica como un esguince de mufieca, (eror recuente)- La movilidad de la mufieca esta francamente limitada a expensa de la extension. La palpacion es dolorosa en la regién antes mencionada. @Diagnostico: EI mismo se hace por confimacién radiogréfica, Es habitual esperar 3 Semanas para la aparicién el la radiografia del trazo fracturario, Puede utiizarse también _ Para diagnostico temprano la TAC 0 el centellograma. Se = Se use, en el perfil la carla articular apu inta hacia atrés, normaimente= Traumetologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médias U.N Clasiti Pugden ser estables 0 inestables y pueden tomar tanto el cuerpo ¢ los polos proxinales y distales. @© Tratamiento: Las fracturas sin desplazamiento se tratan con yeso braquipalmar con_ mufieca en ligera flexion y desviacion radial y pulgar incluido por 12 semanas. ‘Si_presentan desplazamiento y son inestables se realizara tratamiento quinirgico (osteosintesis). (133) tratamiento, a inestabilidad de la fractura o a necrosis avascular. Siempre se resuelven quirargicamenie. LUXACION DEL SEMILUNAR Es la mas comin de las luxaciones cel carpo, se producen por traumatismo irdirectos, el semitinar se luxa hacia delante. El paciente presenta dolor esponténeo y provocado zona e impotencia funcional, se puede constatar sintomas de compresion del nervio mediano trapamiento del mismo en el canal carpiano. EI diagnéstico de comprueba con fa radiografia de perfil de la mufteca que nos muestra la superficie céncava del articula normaimente con el hueso grande, en esta lesién mira hacia delante. ©Tratamionto: Normaimente se logra_la reduccién extemporénea_manuel bajo anestesia, se debe inmovilizar con yeso antebraquio palmar por 2 semanas. Sino se logra la reduccién manual esta debe ser quirirgica ENFERMEDAD DE KIENBOCK Se denomina as! a la hecrosis avascular del semilunar.“(134) Todavia no se a podido demostrar la etiologia de esta enfermedad, se sospecha que podria deberse a desordenes congénitos, ruptura primaria de vasos sanguineos, trombosis vascular, etc. La conclusion es ue no existe Un factor tinico en el deserrolo de la enfermedad sino que requiere una combiaacion de compresién severa’o un trauma minimo repetitive. al oe Clinica: Esta patologia debe sospecharse en todo adulto joven que cons: ee ¥ ‘igidé2 progresiva de mufieca con limtacion a la flexion. El paciente refiere que pierde fuerza en el pufo. -/Diagnéstico: En estados avanzados, la radiologia simple lo confirma. Cuando la misma cen negativa pero existe una alla sospecha clinica de la enfermedad, ia RMI la certifica. | | KAEAANNANAAAAAAAAAAATARAARRL ATDAUANAANKTNANUNANANNeee eee ee ee = Traumatologia ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UNR s & 7MTratamento: En relacién con el estadio evoluttvo de la enfermedad el misrio puede _ ser incruento 0 quirtirgico. Define la conducta a seguir el estadio evolutivo de la patologia. FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES: ‘Son las mas comunes de todas las fracturas, las del cuarto y quinto metacarpiano son las mas frecuentes, las fracturas de los metacarpianos pueden ser de la base de la diéfisis 0 del cuello, pero el fragmento distal siempre se angula hacia palmar por los tendones flexores. La mano fracturada se presenta edematizada y con hematomas, el dolor siempre esia presente, Se debe prestar especial atencién a la reduccion anatomica de esta facture ya que 2° 0 3° de desviacién en la consolidacién pueden llevar a déficit grosero en la funcion de_ prehension de la mano. FRACTURA DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO Es una fractura luxacién carpo-metacarpiana del primer _metacarpiaro, por arrancamiente del ligamento cubito volar, ¢l tratamiento debe ser dirigido a reducir la fractura reponiendo: en: su Augarieltragmanauia: ts ase, Gel: tetacapieno,. fisindolo con clavjas y_ yeso, (134) ‘g 7-FRACTURAS DE COLUMNA — : Introduccion ‘ f Wenn. La lesién de la columna vertebral, con o sin déficit neurolégico, siempre debe buscarse y excluirse en el paciente poliraumatizado. Los movimientos e inmovilizacién inadecuada de un paciente con traumatismo de cones: pueden causar lesién neurolégica_adicional iy empeorar el pronéstico general del mismo. ~ . La victima debe permanecer en-el lugar del accidente (vehiculo, agua, etc:) siemore y cuando no epista ieego de vida 0 riesgo evolutvo, hasta qe se haga presente p especialmente entrenado que sepa movilzar a este tipo de pacientes. Se inmovil raquis cervical con collar semirrigido, tipo Philadelphia.-El accidentado sera manejado sobre tabla igi permtiendo su moviizacion en bloque Para efectuar la alineacién de la columna, debe evitarse el uso de almohadas ‘0 aimohadilas ya que la mayoria de las lesiones son producidas én flexion, Puede colocarse Un pequefo epésto debajo del cocbita, como suplemento ene la taba y a cabeza, Debe a= Traumatologia - Centro Ector Facuted de Ciencias Médicas UN ‘goordarse que en fos nifos fa cabeza siempre tiende 2 quedar en flexin ya que el tamafio Cefdlico, mayor en ells, os leva a esta posicion. Por este motivo, el transporte de los nifios debe efectuarse en tablas especiales que tengan la porcién cefalica en un plano algo inferior al resto, Examen clinico Luego de de 2 ser interrogado acerca del accidente, se debe palpar minuciosamente la linea de las apé apéfisis espinosas buscando tumefaccién y dolor, con el iente totalmente eee eee desvestido. A.continuacion se realiza el examen neurol6gico, fundamental en este tipo de lesiones. Primero se evalia la motricidad ae bos, miembros _inferiores ees en cuenta los siguientes miotomas: flexion de cadera wy extension de rodilld (L3), i, flexion dorsal de tobilo Pe (L4), extensién de los dedos (LS) y flexion plantar de tobillo ($1). En miembros superiores los miotomas a tener en cuenta son: flexion de codo (C5), extension de mufieca (C6), extension _ de codo (C7), flexion de falanges distales (C8), y abduccion del 5° dedo edo (11), AActo_seguido se procede a explorar la sensibilidad tact y la percepcién dolorosa ‘mediante elemento punzante dermatoma por dermatoma, bilateralmente desde C2.a S4. Es importante también la toma de los reflejos ésteo-tendinosos. Sino existe funcién demostrable sensorial 0 motora por debajo de cierto nivel, se define como lesion completa de la médula espinal. Sj existe algiin tipo de funcién, es una_ lesion incompleta. Es importante el conocimiento de la anatomia normal del raquis y de la médula espinal como asi el area de piel inervada por axones sensoriales dentro de un ‘Sggmento particular de la raiz nerviosa (dermatomas). Esto es de gran ayuda para orientar el examen medio de las diferentes técnicas de diagnéstico por imagenes. Se ee es ee emes monies de Caanéstico por imagenes. El"examen del periné y la palpacién reclal“resultan indispensables para observar la ————_ sensibiidad al estniat anal (S45 | (S4-S8), la contractiidad y el tono del esfinter, y las respuestas_ 8 os reflejos bulbocavernoso (RBC) y clitoridoanal. » iguiente, su caracter oaracter definitive, no puede parezca el shock medulat (paral shock medular (pgrlisis flaccida, flaccida, hipotonia y areflexia), que Ue requiere mas de 48 48 hs. Este shock produce un shock produce una alteracién de la conduccién medular que acarrea una pérdida transitoria de toda funcion motriz, sensitiva y refleja por debajo de la lesién. 2 PHARAKAARARHKKAAAAAKAAA TK KAKKAAAAKAKAANANAAAA AATOOOO OCU NUN UU = Traumatologie - Cento Editor Facuted de Ciencias Médicas UN. -_lesi6n. incompleta, se pueden observar signos_piramidales con ia, y en ocasiones clonus.o un signo de Babinsky._ Las lesiones de la médulla espinal pueden ser clasificadas tomando en cuenta: @Nivel: Una clara distincion puede hacerse por encima y por debajo en donde 'as Tesiones. de los primeros_ocho segmentos cervicales, resultan en cuadriplejia y las lesiones por debajo del nivel 1, resuttan en' Parapleja. © Severidea del déficit neu neurotégico: Determinar si Se trata de una lesion medular tener en cuenta el'Sindrome medular central, ~ caracterizado por una pérdida del poder motor de las exttemidades superiores esproporcionadamente mayor en comparacién con las extremidades inferiores. Mejor Prendsteo que en otras esiones completas. EI si jular , caracterizado dolor y a la temperatura. La propiocepion, vi (Columna posterior). Mal pronéstico, _ or paraplejia con pérdida de sensacién al n_profunda estén conservados esulta en la hemiseccion de la médula. Consiste en a Y Perdida de la propiocepcion asociada con pérdida disociada contralateral del sensorio. Eventualmente puede existir algin grado de n. (Morfologia: Reconocer el tipo de fractura vertebral y determinar la establlidad o inestabilidad de una lesién. El mecanismo de lesién es Glave para el patrén de fractura y el sntendimiente de! sistema de clasificacién. oma de casificacin. Las fracturas se clasifican de acuerdo al mecani lesion y a fa cnn sie 1 mean de st ‘columna que n. Los cuatro principales mecanismos de fracturas son: (1) fr oo Se ana SERS prmcipalcs mecanismos de fracturas son: (1) fractura, por compresion, ((2) figctura tipo burst (ractura bor_estallido), ((3) fractura_por fk flexion- dracciony (4) racturtuxacion. (136) ii) Eractura por compresién})este es el mecanismo més comin y ocurre hasta en el (69% de las fracturas toracolumbares. Un Mecanismo de flexion pura comprime el - las fracturas toracolumbares Bi Cuerpo vertebral y determina una fractura de su parte anterior, por lo que la vértebra Cs= Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R isminucion de la altura del cuerpo vertebral; si ésta es_mayor al £0% o existe una cifosis mayor a 30° entonces la fractura es inestable. oO. es una continuacion de la anterior con una %. ae C toma sto. forme. Para lir_la estabilidad de ta fractura se tiens un*aspecto cunei definir_t lad de een cuenta ta. compresién axial mayor. Este tipo de fractura ocurre por caida de pie o de cabaza_ (fuerza_de_compresién axial). La fuerza desencadenada puede afectar al incluyendo el muro, posterior del mismo. Esta fractura se considera inestable digminucion de la aftwra del, guempe vertebral es mayor al 50%, si existe una cifosis mayor ¢ 25% si el canal medular esta afectado en mas del | 50% 0 si existe ) i, Saas 1 bad x E9-llee aoe z Ww se define por la posici6n del punto de inflexi6n Sree Se Este puede ser anterior al cuerpo vertebral o ubicarse en el mismo. Aquellas fracturas SRR serene nee eae nen CRIES en lag cuales el punto de inflexion es anterior, la distraccién ocurre a través de los ee een ee Sucar elementos _dseos; en el otro caso, la compresién ocurre en la regién anterior y la djstraccion sobre elementos posteriores. Aqui la estabilidad depende de la disrupcin del complejo ligamentario ee que esta constituido por tas! cuatro articulaiciones_ oe ‘de cada -vértebra, los’ ‘ligamentos_interespinosos, ‘Supraespinos y los Se “tigamentos amarillos.~ em” (@)Fracturatuxacién;)son fracturas muy"inestables.“E!'75 % se presenta con défict neuroi6gico. El mecanismo de produccién es una combinacion de movimientos d3_ @)Liwwacibn pura})la fuerza del impacto es transmitida a través de los elementos ¥ ES con rotura_del disco_y de! complejo’ ligamentario posterior. (Este tipo de lesion ocurre casi con exclusividad en el raquis cervical) (@)Fractura tuxacion’)al mecanismo anterior se le agrega la accién de una fuerza ‘otatoria que origina una fractura casi horizontal a nivel de la parte alta del cuerpo vertabral inferior. Esta lesion es frecuente y la més prociive a provocar_lesiones medulares completas. ———Udddddd Se MOUUU UU UN UUUU UU idddiddduuuuuy = Traumatologie ~ Cento Edttor Facultad de Ciencias Médicas U.N. Radiografia simple (Rx): eben realizarse las proyecciones de frente y de perfil. Es importante que se_visualicen las fracturas del_cuerpo vertebral, los desplazamientos fragmentarios, las luxaciones y otras posibles fracturas asociadas, por ejemplo a nivel de las apofisis articularas, las Jaminas y los pediculos vertebrales. Se deben buscar acuffartientos _ de ajguno de los cuerpos vertebrales a expensas de la compresién de su parte anterior, el @stallido del cuerpo vertebral en varios fragmentos, el deslizamiento hacia delante de alguna vertebra luxada rompiéndose la imagen de continuidad de un cuerpo vertebral scbre otro. (136) Dos parametros a tener en cuenta son: en la Rx de frente el aumento de la distancia 4 ern, interpedicular en las fracturas tipo Burst y en la Rx de peril el aumento de la distancia Rs gracturas tipo Burst meacnaniemadoe ee ee interespinosa, que se asocia a lesién ligamentaria posterior. Cuando el paciente esta inconsciente como en todo politraumatizado se debe: contar con Rx carvicales (donde se visualice hasta C7) y de la columna toracolumbar, ya que estas son les yegiones mas méviles y con mayor riesgo de fractura. Tomogratia Axial Computada (TAG): offece imagenes que IN © precisan_un dlagnéstice, por lo que es fundamental en caso de sospecha clinica o'radiologica. Es un estudio de gran importancia para d En muchas ocasiones se Ge ~auches_ocasiones se_ 2 diagnostican fracturas pasadas por alto . (137) Resonancia Magnética Nuclear (RMN): nos va_a mostrar signos indirectos oe fractura como ser el edema producido en los cue 8} Pero su principal utilidad reside en estudio de las estructuras_neurolégicas (hematomas medulares) y_en la visualizacion de partes blandas adyacentes a las estructuras dseas como ser el complejo ligamentario posterior. Esto es de_suma importancia para definir la inestabilidad de una lesion, (138) TRATAMIENTO El tratamiento debe tener en cuenta: ~ ee OO ae o que es més: importante, la afectacion neurolégica.Laconpessih diicaduler ss reur3 tah Seccede ix ~ Traumatologia - Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R En el caso de lesionesestables; ‘en donde no existe dafio neurolégico, est tratamiento i@0. En las fracturas toracolumbares es mandatorio el reposo en cama durante 4 semanas evitando de este*modo la compresiéa axial de la fractura hasta la formaci6n de un callo blando, para luego colocar un corsé por 3 meses, periado en el cual se considera que la fractura deberia consolidarse. : ED " muchas veces el tratamiento es controversial, en casos el propésito de lafacién es la de estabilzar la fractura para, por em, Poder s al paciente. Los métodos « Diton de escin (barras ¢ ganchos y tomillos, placas Gon eee Se la 4. Introduccién Se define como politraumatizado a todo individuo que sufre traumatismos (golpes) de mitiples érganos (higado, bazo, pulion, sistema esquelético etc.) y sistemas corporales Ey HKAKAAKAKAKANAKAAAAANHANAAAAANHANAAANAAATAAAKAAAAS; ? ? ? 2 2 2 2 sg 2 2 2 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 - ; ’ ; Traumatologia — Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R (Grculatorio, nervioso, respiratorio, etc), algunos de los cuales comporta, aunque sélo sea Potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. Clasicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados: i . 2 2 El primer pico”se produce ni 16s_primeros_minutos tras_la_agresion ‘Aparece. fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazén y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. > 2 &1 segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la Pi 1% ol i 2 f Hamada “hora de oro"."La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y Subdurales,"hemoneumotérax, rotura esplénica, laceracién hepatica, fracturas pélvicas y otras Iesiones multiples asociadas con una pérdida signficativa de sangre. Es en este Momento donde alcanzan su médxima_responsabilidad, los Equipos _de_Emergencias,” dependiendo de ellos la vida de los lesionados. fe * El tercer pico se produce a igs dias _o semanas después _del_trauma, fundamentalmente debido a sepsis 0 fal multonganico. Los riesgos de morbilidad y mortalidad son grandes en los sujetos poltraumatizados, : Porque fécilmente pueden sufrir un shock. La disminucién de oxigeno en, sangre (hi emia) y las hemorragias que se suman a la lesion primaria, merman todavia més la funcion de los Csganos vitales y existe ol peligro de inguficiencia de diversos aparatos e infeccion Seneralizada, La insuficiencia respiratoria y el paro cardiorespiratorio son des complicaciones muy probables. acciones_dependeran de su estado, pero siempre con el ABC como actuacion priortaria ee= Traumatologia - Centro Editor Facultad de Ciencias Méclcas UN.R Valoracién del estado del Consiste an recoger datos sobre el paciente que puedan ser de utilidad para faciltar la correcta actuacién del _auxiliador. Ha de ser sistematica y precisa. Existen dos formas Complementarias y consecutivas de valoracién: la primaria y la secundaria. En una situacién de urgencia, a pesar que la reacoién instintiva de cualquier persona es emprender elguna_ accion, no'se ha de caer en este error... peal A a CB Valoracién primaria Velorecn peimmaria, Requiere pocos minutos y de su realizacién puede depender la vida del accicentado, Se inicig con ta primera impresion que el euxiliador tiene al ver al herido, que se forma a_ Bart, de to que vemos y cimes, seguida de la evaluacion rimaria proplamente dicha, que consiste en identificar problemas que amenazan la vida del individuo, resumidos en e! ABC: Opinway: Permeabilidad de las vias aéreas, necesaria para que el aire llegue a los pulmones. Buscar signos de obstruccién de la vja aérea como son: la presencia de estridor, la presencia de traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia cle cuerpes extrafios.. @Beesthing: Existencia de respiracién espontanea. oO Cireulacién: Existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorragias. Sino existe latido se iniciaran inmediatamente meniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera efectiva y répida. La hipotensién tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se» demuestre lo contrario. La alteracién de estos tres puntos se da en el paro cardiorespiratorio. Valoracién Secundaria ‘S6lo después de realizar la valoraci6n primaria y las debidas actuaciones (reanimacion cardio-pulmonar, apertura de vias, etc.), si las hubo, se realiza la valoracién secunderia qu HAP RAARAAARARARARAARARARRAR RAR AAR RARER RMR ReRnneolPUN UU eee eu uuu uuu dd duu udu ddd diduddduuuus = Traumatologia — Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N consiste en la valoracion del estado del accidentado de pies a cabeza, tanto por delantte, por detras y por ambos laterales. Se han de buscar: Pfracturas de riembros 0 de la columna vertebral, aolpes recibiclos en la cabeza, trax, abdomen ylo espalda que puedan _producir hemorragias intermas, Diesiones, contusiones, quemaduras, dolor, etc. Durante este proceso se interrogard al enferme, si esta consciente, intentando obtener la mayor cantidad de informacién posible por si dejara de estarlo. Posterior a la realizacién de la valoracién se procede a: Tomar signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria Detener la Hemorragia: presion directa sobre la herida, presion directa sobre la arteria ‘© vena, comprimiendo esta con la mano sobre el plano éseo del miembro afectado o por compresién mecénica. No hay que apretar en exceso para que la piel no se lesione. Proteger Ia_herida: Se procede a examinar la herida para determinar profundidad, presencia de cuerpos extrafios y asi determinar gravedad y accion a tomar (aplicar medidas {de higiene posible y protegerla mientras se traslada). af = Evitar Shock hipovolémico: Se acuesta a la victima en posicién Trendelemburg, horizontal con las piernas elevadas en un angulo de 45°. “ 4. Inmovilizaciones_ Tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesién (efecto antidlgico y relajante muscular) asi como corregir el desplazamiento de los fragmentos, de una forma definitiva 0 temporal. Existen dos tipos de inmovilizacién: intema y extema. Para realizar una inmovilizacion extema se utiliza todo aquello que se tenga a mano y se crea que pueda ser= Traumatologie - Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R Traumatismo De Columna (a cualquier nive): - Evitar lateralizaciones, rotaciones, y flexoextensiones. ~ ~ Colocar la cabeza en posicién neutral, manteniendo en todo momento una ligera traccion. ~ Colocarle un collarin cervical homologado 0 de construccién propia (con periddicos, cartén, cordones, cinturones, etc). / ~Moverie en Bloque“ Fracturas_de ctavicute “Eehepe obiicua — ocr un cabestilo con un paulo o smi, ©lnmovilizar el brazo, pegandolo al cuerpo (con otro pafiuelo). + te eeaeo, Peueemnoalew cUSTaS (Con otrD pafiuelo). oe RARRAARARRARAKRAAAKAAKAKAKKanangnanananananaaanannnOOO OOOO UU ddddddddad. = Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R -Traumatismos De Antebrazo, Mufeca O Mano: ~ Poner el brazo en cabestrillo con la mano algo mas elevada que el codo, - Inmovilizar el miembro afecto, uniéndolo al contralateral, - A ser posible, transportar el miembro elevado, —— Pose, transportar el miembro elevado, §. Transporte Antes de realizar cualquier maniobra de movilizacién a un accidentado se han de tener Presente siempre dos consideraciones: 3 Nugca se moverd un herido cuando sélo haya un auxiiador. Al menos se precisardn ee ewe aya_un auxiliador. Al menos se precisarén dos auxiliadores para mover adecuadamente a un herido, a a ee EOS= Traumetologia ~ Canto Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R 3A herido hay que moverle como si fuese un bioque rigido. Es decir, hay que impedir el movimento voluntario de sus articulaciones. Eviar toda flexion o torsisn, transportindolo siempre recto como un poste, a fin de proteger su médula espinal en caso de fractura de la columna vertebral. + Uno de los mejores métodos para ‘a correcta movilizacién de un accidentado (en ausencia de material de moviizacion especial’ camilla de tera, colchon de vacio, ete), 9s el “Genominado ce “auxliadores altemos". Pueden inlewenit tres 0 més _auxlladores, Precistndose que la victima esté en decibito supino (acostado boca arriba) Los socorristas se colocaran de rodillas a los lados del herido y procederan asi: Un auxiliador colgcara sus. manos debajo de la cabeza-cuello y espalda de la victima. tro calocado al mismo lado del anterior, pondra sus manos debajo de los gliteos y rodillas, El tercero, se colocaré al lado opuesto y sujetaré la espalda y los muslos. La Sie se= Treumatologia - Cento Ector Facultad de Ciencias Méclcas U.N. Enlazarén sus manos. Y alla vez, levantaran con suavidad a la victima, cuando uno de ellos o indique con su voz. 6. Resucitacién Cardio Pulmonar Cerebral 1) Diagnéstico de Conciencia; Estimular ala persona téctil y auditivamente, tomndole uditivamente, tomandola_ Suavemente de los hombros y preguntandole si se encuentra bien. En caso de rio contestar, girarla: 9,4) Con Ia cabeza en hiperextensi6n, realizar el M.E.S MIRO Ie expansi6n del térax ESCUCHO tuidos respiratorios SIENTO aire en mis ee unos teepirationios SIENTO aire érnmis illas Insuflaciones boca a boca. Pinzar la nariz, sellar la boca del paciente con la boca del socorrista y exhalar. Entre las insuflaciones, retirarse y despinzar la nariz para que salga el aire. 18) Diagnéstico de Paro Cardiorespiretorio (tomando el pulso) cron SeMSEERETINT- Ohana lott amemscor 7) Realizar Compresiones Toracicas Externas he crane j-comcaucerca ee,‘Tratamiento En Sala De Emergencia Medidas inmediatas =a Aspiracion de Secreciones Oxigenoterapia Intubacion Traqueostomia (Evitar al maximo) Cateterismo de venas de grueso calibre (Miembro Superior y Miembro Inferior). Tratamiento del Shock (Ringer lactato, Expansores del Plasma y Sangre). ‘Analgésicos (Si hay fracturas, ya que el dolor intenso puede agravar el shock). Inmovilizacién provisional de grandes fractura « Toma de muestra para examenes de laboratorio. LN Sse ene NAL Sone Set 7. Diagnéstico Clinico Interrogatorio * Preciso, rapido: tipo y mecanismo del traumatismo, tiempo ocurrido, etc. ee Examen Fisico Olnsgeseat = ‘@Estado de conciencia (especial importancia en Traumatismos Craneo Encefélicos). Palidez (signo de susto o shock hipovolémico), CCianosis. Ce ee ONY, NOONE, HOTS ex=> => => = 3 > 2 . 2 = Treumatologia — Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN G Deformidades (extremidades - fracturas). rien fractures). OPosicién antalgica (flexion de los miembros inferiores sobre e! abdomen). @Signos de hipovolemia. GLesiones en piel (heridas, excoriaciones, equimosis; son importantes para guiamos hacia la lesion de determinado érgano). eee eraeTIO)/ -Sianos Vitales? OTomperatura, Presién Arterial, Pulso, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca y Se oral, Fels; Bovence Carlianny Presién Venosa Central (en caso de sangramiento 0 shock hipovolémico Por = corte cert aes Ne SO MP IETCO BOL hemorragia intema ta pve da el parametro para hidratar y transfundir al paciente). = Evaluacién Multidisciplinaria (Neurocirugia, traumatologia, cirugia, anestesiologia, etc.). 8. Examenes De Laboratorio. _Hemogiobina y Hematoctitoy en sangramientos, disminuida en ‘examenes seriados. Contaie Bianco y Férmula en traumatismos hay leucocitosis con neutrofiia Por stress, saumatismos hay leucocitosis putrofiie por sirete, también el peritonitis y pancreatitis. Examen de Oring: contusién renal > hematuria microscépica. Amilasa Serica, pancreatitis aguda traumatica, -Gasometria en-sangresarteria en traumatismos toracicos severos - Intubacion / ventilaci6n mecdnica, alteracion PO2y CO>, / Urea y Creatinina. , 9. Exdmenes radiolégicos Exde craneo y columna cervical, toragd lumbar y pelvis , para detectar fracturas, si el 22.de craineo y columna cervical _—— examen clinico hiciera sospechar un sitio determinado solicitar también la RX nicer corespondiente(€]) pérdida del je de la pierna, sospecha: fractura de tibia y peroné, solicitar RX de pierna F y P. TS~ Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UNF 10. Maniobra de rautek (Retirada del casco) La gran eficacia preventiva del casco en los accidents, no resta el peligro que supone suretitada por personal inexperto. Este peligro es el de producir en los accidentados con lesion en columna vertebral, una paralisis definitiva. No debe retirarse cuando ello supoaga ‘mas peligro que el no quitarlo, es decir: - si los socorristas no estan entrenados en la técnica, - si sélo hay un socorrsta, - siel accidentado esta consciente, respira sin dificultad y se sospecha lesién de la colimna vertebral. En este caso, el casco no se retirara hasta la realizaci6n de un estudio radioligico en el hospital. El_casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio- respiratoria, y siendo imprescindible para reanimario (segiin las caracteristicas del rismo: integral). ~~") Biel socorrista no retira el casco tiene que: . -tranquilzaralaccidentado, - decirie que no mueva el cuello, - abrir la visera del'¢asco, para facilitarle la respiracion, - colocarle un collarin cervical (homologado o de construccién propia) y - colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo. —- ¥ 3K Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la victima esté situada en el suelo en decubito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posicién debemos mover, un socorrista debera fjar manualmente la columna cervical. AANAAKRKAnAANHANAANnKAAANnKAATAMHKAKnanann~ Traumatologia ~ Centro Ecitor Facultad de Ciencias Médicas UN. B-ORTOPEDIA INFANTIL 1- DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EI objetivo fundamental de este relato. es mostrar los elementos necesatics para ——aeave"F en : realizar un diagndstico precoz y encaminar un rapido tratamiento de esta malformacion congénita, Unica posibilidad de restituir en su _totalidad la morfologia de esta importante articulacién y evitar de este modo una artrosis precoz de la misma. 2 Epidemiologicamente bo DDC tiene una incidencia de 1 cada 1000 nacidos vivos, es més" Teague en la mujer Que en en el hombre en una proporcién de 5 a_1, se presenta unilateral o eesti con la misma frecuencia. Esta asociada a otras fies ralohtackien ‘como el Pig Ta, ol Pre Bot Pie. ‘Bot, la Luxacién -uxacién Congénita de Rodilla, de Rodilla, aceepee la Artrogrifosis e inclusive con algunas otras matformaciones de distintos érgan Desde ef punto de vista etioligico pareciera que isc smmcesnasiens displésicos que generan en aigan momento del desarrollo un desequilbrio entre agonistas y aniagonistas, que’ provocan secundariamente alterasiones morflégicas ariculares yuna progresiva teencia a la uxacio; los misculos que juegan un papel preponderanie oni DDC son los siductores y el psoas. ~ « Fisiopatologicamente cuanto mas temprane en la gestacion actiie este desequilibfio muscular, més grave seré la malformacion de la cadera al nacer; también si se demora el diagnéstico luego del nacimiento la accién muscular anémala seguiré actuando y ag-avanco la luxacién, Este es un motivo que justifica efectuar todos los esfuerzos para diagnosticaria precozmente. La base del tratamiento’es la restitucién anatémica de la cabeza fenoral al cotilo lo mas precoz posible para tener una mayor posibilidad de éxito, teniendo en cuenta que la capacdad de remodelacién osteoarticular de la 6 meses es enomme, sigue siendo importante hasta el afio y luego del mismo decrece _lentamente disminuyendo sensiblemente la posibilidades de éxito, Con que elementos se Tealiza el diagnéstico precoz de la DDG? Primero con les antecedentes, luego con la clinica y finalmente con lai i. Entre los antecedentes es importante conocer los factores de riesgo que puede tener un lactante el nacer; el primero_es el sexo femenino (por su incidencia), segundo son los antecedentes familiares de padecimiento de una DDC (directos: abuelos, padres, hermanos), tercero los antecedentes personales (presentacion podalica — maiformaciones asociedas). La (or= Troumetologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R suma_de cualquiera de dos de estos antecedentes son suficientes para exigimnos en la pesquisa de esta matformacion, v Clinicamente los signos_mas importantes a la inspeccién son el acortamiento del_ miembro y la asimetria de plieques (fig. 1) , fundamentaimente cuando son unilaterales; la Palpacién en el recién nacido tiene escaso valor; si son muy importantes la tres maniobras clasicas, signe de Barlow, maniobra de Ortolani y signo de Bado. (140 - 141 — 142) EE SO ea y iano de. Bado. | nels once Sou ee toomgmnine sons 2) 4 La\maniobra de Ontolani es el Gnico signo de certeza,, mediante la abduccién deta cadera se siente y a veces escucha un “resalto" de la cabeza femoral al entrar dentro del cotilo, logrado esto se aduce la cadera y nuevamente aparece el “resalto", que este caso es _ de salida de la cabeza femoral se negativiza luego del 2do mes. (fig. 3). & Finalmente el signo de Bada, aparece més tardiamente, es de sospecha y expresa tuna limitacion de la abduccién de ta cadera por contractura de los aductores, misculos que estan displasicos y son causales de esta alteracién.- erences te esta ateracion- Diagnostico por Imagenes En cuanto al diagnostico imagenolégico. tenemos por un’ lado_la_radiologia Convencional.y la ecografia. La primera nos da imagenes de mas facil lectura pero posee™ radiaciones ionizantes, la segunda cuyas ondas no producen ningun tipo de dafo son de En una radiografia simple de un recién nacido existe una importante cantidad de teido. carilaginoso que es radiotransparente ademas que los_nicieos de osificacién de la cabeza «> igmoral feién_aparecen a los § meses.por-lo tanto Ja-lectura de una »\\e" siempre es tan facil (143); se tiene en cuenta tres datos, @ bblicuidad del techo cotiloideo \_ que no debe ser mayor a 30°(b))ascenso de la extremidad superior del femur i de la misma. Todos estos signos son visualizados trazando las siguientes lineas en la radiografia: 1 Linea horizontal de Hilgenreimer — 2 Linea tangencial al techo cotiloideo éseo y | 3 Linea horizontal rasante al borde superior del trocanter mayor. (144) SC ee aaa cee ee : Bi Opa, Ad e * fier @h Crbe al até pis 0722" (Cu y Lore3 = = =) 3 2 > 2 3 9 = 3 3 3 2 2a 2 2 3 > 3 3 > 3 = 7 > keeade lon? OG = Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN. yt a También puede utilzarse la posicién radiologica de Van Rosen como se indica en la (fg. 6) colocando ambos fémures en 45° de abduccién. uege de aparectio el nucleo de osificacién de la cabeza femoral el diagnostico es mas sencillo, ala linea horizontal se le traza una vertical perpendicular a la anterior que pasa Por la parte mas extema del techo cotiloideo y aparecen cuatro cuadrantes; normalmente el nucleo de osificacion aparece en el cuadrante infero intemo, cuando esta en elyeuadrante (Superolintemo,ge trata de una subluxacién y cuando esta en el Supero‘extemo se trata de Se 4s — 148) En general en los primeros meses se solcita rutinariamente una Ecogratia para el diagnostico, luego del BtSImes se prefiere Ia fadiologia de frente de ambas caderas. En base a la radiologia clasificamos a la DDC en cuatro tipos: CA’ Catdera inestable (potenciaimente luxabley- ” Las variante BC son Es fundamental realizar el diagnostico en ef ido © @ mas tardar antes del 4to “ mes, como ya sabemos el poder de remodelacién es tan importante que el tratamiento tiene un alto porcentaje de éxito. En esta época el tratamiento ideal es el uso de IAérula de Pavlik (fig. 8), la misma colocada en el paciente le permite movimientos controlados en posicion de reduccion y la curacién completa en aproximadamente 4 meses. (147 — 148) Sel diaghostico es tardio, para qurar esta’ deformidad congénita es necesario la cirugia y los resultados nunca seran, en Proporcién ni en calidad, imilares a aquello casos de deteccién.mas precoz. ‘as ciugias hasta el momento de la marcha tratan de reducir la luxacién alargando los ‘endones de los misculos que se oponen a la misma (tenotomia) y luego efectuando un yeso Pelvipédico para mantener la reduccion obtenida, 149) {ego de la marcha ya se agregan otros elementos que obstaculzan la reduccién y Sontencién de la luxacién, entonces muy frecuentemente 2_ademés_del los_alargamientos ‘endinosos @s necesario actuar en el esqueleto (osteotomias del fémur y de la pelvis) para ‘ograr la curacion. A medida que pasan los aftos el tratamiento es mas complejo y los 2 == Traumatologla ~ Cento Editor Facultad de Ciencias Mécicas UN. resultados son peores. E| final es el deterioro de la articulacién y la aparicién de una artrosis ‘secundaria a una joven edad cuyo tratamiento es sumamente dificil. 2: COXOPATIAS DELAINFANCIA / > EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR DENOMINACION: ‘Epifsiolsis femoral superior también denominada "eaxatlvaral Biiescanite|“ os una_af de la cadera propia de la infancia avanzada o de la adolescencia. Se caracteriza por un desplazamiento de la ‘epifisis sobre a metafisis a nivel del_ cartilago de crecimiento’ Esta puede producirse ce manera aguda o cronica, esta Ultima puede presentar en su evolucién una_agudizacion. El desplazamiento del casquete cefélico se produce hacia abajo y hacia atras. EPIDEMIOLOGIA: Sexo masculino - Edad: 12 afos Se presenta habitualmente en forma bilateralidad y es sucesiva. fas all ably . bitaboralGedl yee suoesivs Predomina el lado izquierdo ETIOPATOGENIA: Las causas no son conocidas. Hay confluencia de varios factores: 2X Factores mecénicos: fuerza de torsién y cizallamiento, que tienen importancia en los desplazamientos agudos. 3K: Factores: Homonalas y Alimenticios: frecuencia del tipo morfologico adiposo-genital que presenta niveles insuficientes de testosterona y hormona del crecimiento. 5K Factores metab6licos: la insuficiencia:renal que es una causa predisponente. prone metebaten - S una causa predisponente. RADIOLOGIA: Se necesita radiografias de ambas caderas: ffeiitey perfil y ae ‘Signos pre deslizamiento: ensanchamiento o irregularidad del cartilago de crecimiento. -K Signos de'destzamienta: perdida de relacién normal del cuelloy epifisis femoral (al ttt altace 3 Desiizamiento de la epifisis en relacién al eje de! cuello: © Leve : 0-30° + Mederade: 30°- 60° « Graver de 60° ~~Lan 3 3 = = 2 = > 3 = > =4 = = =” = — = = = = J = > > “> => 2 = 2 = = = 3 2 = Treumatologia — Centro Editor Faculted de Ciencias Médicas UN Desiizarniento de la epifisis con relacion al ancho del cuello: Desiizarniento d Leve: 0-33% << Moderado:33% al 50% Moderato: 33% al 50% Grave> del 50% CUADRO CLINICO: Forma Cronica ~~ Dolor e impotencia funcional en la cadera mayor de tres a cuatro semanas. Limitacisn de la movilidad articular, especialmente a rotacién interna y abduccién. Signo de la flexion extrarrotada>a F]viz, 6 Beayerade Radiografa: signos de remodelacién ésea en la parte posterior e inferior del cuello y desplazamiento de la epifisis. (150) Forma Aguda:‘dolor © _impotencia funcional en la cadera de aparicién brusca en general después de un traumatismo,_ Radiografie epifisiario, 3 Ecogratia: puede encontrase edema y/o derrame articular ~~ icontrase edema y/o derrame articular No_presenta_signos de remodelacién ésea, solo desplazamiento Forma Aguda sobre una crénica: sintomatologia de forma aguda en un nifio con sintomas de varias semanas. 5K Radiografa:signos de remodelaciér en el’ cuelo femoral “ Desplazamiento epifisario. ‘Ecogratia! derrame intrarticular . ~ a 7~ Treumatologia - Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R 1 7 1, "Contig" Laminar’ Rigidez progresiva de la cadera, indolora, por necrosis del cartlago articular, puede presentarse en'casos operados o no operados.” “3X Factores que la favorecen: -Importancia de desplazamiento: Mas frecuente a mayor desplazamiento. . -Inmovilizacién enyesada: Disminuye la nutricién del cartilago articular al disminuir el " iquido sinovial. 7” -Hipertensién intrarticular postoperatoria, Iuego de una osteotomia trocanteriana. -Penetracién en la articulacion del material de osteosintesis enetracion en ia articulacién del material de osteosintesis IN, Agravaci6n del desplazamiont®! Es en ausencia del tratamiento, la complicacién habitual. SIBATAMIENTOsPersigue varios objetivos:_ Retener el despiézamiento, Evitar la necrosis 6sea. Evitar la condrolisis (lesion del cartilago de revestimiento articular) - Gorregir un desplazamiento importante. ‘ Aaudos: A ee ee xtisiodess).~ Cronica: : No se efectia reduccién, se realiza la Epifisiodesis “in situ’. En los desplazamientos mayores de 60° se debe mejorar la relacién articular entre la cabeza y el cotilo_para evitar la aparicin de artrosis temprana mediante una Osteotomia del cuello CS CN femoral. (161) wa Aaudizacion de forma crénica: Peor pronostico, mayor riesgo de necrosis cpn_o sin_ ‘ratamientg. Son inestables. Se trata de realizar la Epifisiodesis ’a la vez que mejoramos la relacion_de la cabeza con el cottlo. mediante una/Osteotomial_ Denominada ta es una\jnecrosis! isquémica itionétice de 'a epifisis femoral superior y del cartilago de crecimiento, ambos irrigados por la e € € € € € e S © € € & e € & e e e e e © € = © e e e e e e Se e € e e e e eS e e t= Troumatologie ~ Centro Ealtor Facutad de Ciencias Médicas UNR A mayor extension 0 gravedad de la necrosis, mas probabilidad de lesionar el cartilago de crecimier @ Frecuencia: 1/1000 - 1/3000 * Sexo: Masculino: 4/1 - 88% unilateral ‘o Edad: “4-810 afios. ANATOMIA PATOLOGICA: Tiene una gvolucién histoldgica en tres estadios: @ Estado iniciat comesponde a la necrosis avascul (Y stado_into Estado _intemedio. Revascularizacin por _tejido_conjuntivo vascularizado. Se bservan focos de reabsorcién dsea, hueso nuevo inmaduro y reanudacién de la osificacion cartilaginosa. - D Estado final o tardio: Reparacién por tejido 6seo esponjoso normal. HISTORIA NATURAL: = Fase pre radiolégica_ + Fase radiolégica clasica: 3 a 5 afios Fase redioigeearcissica: Sabato . Densificacion (necrosis ésea) . Fragmentacion (revascularizacién) © Reconstruccién (osificacién) # Fase de remodelaci6n: se extiende hasta el final del crecimiento « Secuela: Coxa Plana EXAMEN CLINICO: Los signos clinicos son muy discretos: Qolor, cojera y limitacién de la movilidad articular, fundamentaimente de la rotacion intema y de la abduccion. DIAGNOSTICO POR IMAGENES: Radiografia de ambas caderas de frente y perfil cae O Estadio nici: interrupcién del crecimiento del nucleo epifisario, ensanchamiento de la ——_ ea interlinea articular. Estadi de condensacién: Densificacién del nticleo epifisario. Fractura_subcondral (Rx SN easiicacion del nucleo epifisario._ perfil), G@estadio de ¢ntacion : Epifisis con zonas osteocondensantes y zonas osteoliticas pifisis con zonas osteocondensantes y zonas osteoiticas_ aRRR = Treumatologie - Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R @Estedlo de reconstruccion: Reosificacién de la epifsis, SSR de reconstruccién: Reosificacién de la epitisis. (En necrosis extensas se observa: enganchamiento, osteoporosis y geodas del cuello por Necrosis del cartilago de crecimiento), S/ Estadio de femodelacién: adaptacién de! acetébulo a la epifisis con modificacion de la OE Ee forma. 6. Fstadio de sscuelas: Coxa Plana ‘Stadio final: Artrosis. (12 ~ 153 — 154 — 155) ——~ SS Gammayrefia: diagnéstico precoz antes de la aparicion de los signos_radiograficas, existe hipercaptacion. =, Ecografia: errame_ intra articular mas engrcsamiento de la membrana sinovial, Resonancia Nuclear Magnética: diagnostico precoz antes de la aparicion de les signos Tadiograficos. ‘ GLASIFICACION: EI objetivo es evaluar la gravedad para establecer el prondstico yel tratamiento. © Clasificacion de Catterall (basada en la extensién de la necrosis) : “lasificacion de Catterall Grupo: necrosis de polo anterior de la cabeza Gruposnecrosis de la mitad de la cabeza Grupo lil; necrosis de la % parte de la cabeza. Grupo I: necrosis de toda la cabeza. - ‘superior, osificacion pericefalica, °c g DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Qsteonecrosis secundaria: (Hemofilia - Enfermedad de Gaucher) ; S \ Celgocondrodipiasi (alteraciones congénitas dela forma dea episis femora) _ TRATAMIENTO: 3 Qhietives: Se trata de dirigi la reconstruccién de la cabeza femoral para evitar las aren ce a deformidades Ocasionadas por la carga, responsables de la futura artrosis. ae eS por las CAGE, FeSpONsables de ta futura artrosis. " ‘ ‘ ‘ ‘ 6 ‘ ‘ € € € € € € € © € c e e e e © e © ] eS — — eS eS = — : = = eS = = = Es 2~ Traumatologia ~ Centro Ecitor Facultad de Clencias Médicas U.N. . < ENO Preservar la movilidad articular eee ee articular Descargar la cadera en periodos de riesgo para evitar el hundimiento y la perdida de ee ee re uncaTIION y la-pORii Ga esfericidad de la cabeza femoral Mantener centrada la cadera, fos permite una mejor accion de molde del acetabulo que guia a reconstruccién neci6n de molde del acetébut Indicaciones terapéuticas: reparticion de las presiones yuna __ de la cabeza femoral. Las indicaciones terapéuticas, tanto ortopédicas como quiruigicas, tratan de evitar la carga sobre la epifisis femoral durante los primeros perlodos de la enfermedad con el objeto de disminuir las secuelas determinadas por la deformidad de la cabeza femoral y la lesion del cartilago de crecimiento: Se deb2 buscar la descarga de! miembro a través de férulas de marcha, estas se deben usar hasta que termine la fase de fragmentacion. Cuando sg observa una tendencia a la subluxacion eee em cubluxacion'd osteotomia femoral de recentrado. Sa ger SC Ge la cabeza se debe indizar una ated aa EI prondstico de esta osteocondritis depende mucho de la edad de comienzo, cuanto mas pequefio el paciente mejor es el mismo. ‘SINOVITIS AGUDATRANSITORIA) ~ Es el principal diagnostico diferencial de la enfer lad de Legg Perthes Calvé antes Ge la aparicion de los signos radiogréficos. El cuadro clinica es idéntico pero la anarmesie revela muchas veces una infeccién de Vias respiratorias superiores en las dos semanas Previas al comienzo de los sintomas, La sinovitistransitoria de cadera comienza a le misma dad que la enfermedad de Perthes y afecta con mayor frecuencia al varén, pero el modo de instalacion es a menudo mas brusco. El examen clinico muestra una cojera dolorosa y una limitacion articular, en particular de la rotacién intema y abduccién. >ecion intema y abduccion._ El laboratorio es habitualmente normal y presentar una lave lelicocitosis totalmente 2a eel’ Y Presentar una leve leucocitosis totalmente _ inespecifica. La evaluacién radiografica es normal. La ecografia muestra un derrame articuler sin Engrosamient® de ta membrana sinovial. El centellograma puede ser norma o hipercaptar en ‘uns simiera la Enfermedad de Perthes, 8= Traumetologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R La evolucién de fa sinovitis es benigna con remisién de la sintomatologia en pocos | dias. Algunos autores han sugerido que la sinoviis puede ser una fase precoz de la _ re Enfermedad de Perthes pero esto no pudo comprobarse. Exsermered ce Perio, El tratamiento consiste en reposo hasta la desaparicién de los sintomas.” Las artritis sépticas forman parte de la urgencia en traumatologia, en cuanto se sospecha el diagnostico es necesaria una atencin especializada del paciente para evitar 0 Por lo menos limitar las secuelas funcionales por dafio del cartilago articular. EPIDEMIOLOGIA: “ 2-10 casos por cada 100.000 habitantes en la poblacién general. Existe mayor riesgo de artrtis sépticas en pacientes con artris reumatoidea, diabetes, alcohdlicos y en pacientes inmunodeprimidos. Existen periodos de la vida mas expuestos: antes de los 10 afios y después de los 60. No hay diferencias en el sexo. FISIOPATOLOGIA: La infecoién bacteriana articular (legada por via hematégena) en las primeras horas provoca un aflujo de células inflamatorias con liberacién de enzimas que degradan el golageno y los proteoglicanos del cartitago articular tal forma que a los 2-3 dias ya comienzan los dafios del mismo y la progresiva exposicion del hueso subcondral. A los 7-8 dias, las lesiones son irreversibles_con formacion de abcesos y colecciones, purulentas— inaccesibles a los antibiéticos, comienza el desarrollo de un tejido de granulacién que originara mas*tarde la rigidez articular. eso ee INI Las articulaciones mas afectadas son cadera, rodillas y sacroiiacas. El examen clinico depende de la articulacién afectada. Se destacan los siguientes sintomas: dolor: de tipo inflamatorio incrementado por la moviizacion de la articulacién. Cuando la aticulacion es superficial se puede observa: calor subor4 -tumor y dolor (tgtrada de Celsius). “Yiebre’ Presente entre el 40% - 90% de los casos (sintomatologla general infecciosa). Se debe investigar también en el examen clinico los factores de riesgos ya mencionados si existe alguna puerta de entrada para la infeccion. " . (Ge HAAADAARAAATAN AAAAAARAAAAAAND ARK AAAAT HKAKAAKKKAARKSeee eeu UU UU usd dd dud dduuuedudeous. = Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R EI ECUENTES: Estafilococo coagulasa negativo: 40% - 60% Bacilos Gram (-): 4%- 30% Estreptococos: 10%-30% Germenes Matiple: 18 % LABORATORIO: Leucocitos con predominio de neutrofilos. Elevacién de la velocidad de eritrosedimentacién. Aumento de la concentracién de la Proteina C Reactiva que es el marcador mas sensible. = EI liquido sinovial extraido por punci6n articular siadrocorianis) seuseien mas de 2000, elementos celulares por mm d mm _de tipo polimorfonucleares neutrofilos y ome de la glucosa comparativamente al tenor en sangre. ERIOLOGICO: > La artrocentesis el analisis del liqui jal constituyen la base del diagnostico.- El cuttivo del liquido sinovial permite aistar gérmenes pidgenos comunes en el 75% al 90%. Hemocultivos: Son_una forma mas que permite el diagnostico bacteriolégico, es Preferible solicitarios seriados y en los picos febriles (bacterihemias) pO Solcitarlos seriados Bigpsia Sinovial; La biopsia_sinovial_con anélisis bacteriolégico tiene le mayor OS Soe a actonologica_| Sensibilidad que la artrocentecis para identificar al germen: 70% - 90%. AGNOSTI 7 Radiologia simple: En ta fase aguda es normal, es necesaria para seguir la evolucién Ge! {fatamiento, Los signos habituales son la osteoporosis de los extremos articulares, luego ‘a disminucién de la luz articular y el desarrollo de erosiones en el hueso subcondral. Ecografia: es itil y de facil ejecucion, nos permite establecer el diagnostico en ise Se SOAR etSi_diegnostico en articulaciones profundas (cadera). Tomografia Axial Computada: Su principal interés reside en la posibilidad de evaluar la extension y la gravedad de las lesiones éseas Resonancia Magnética Nuclear: es el examen de preferencia en las artrtis sépticas Cyando_existen dudas diagnésticas. Se puede confimar_un demame articular, la caracteristicas de la sinovitis y se pueden visualizar lesiones subcondrales.~ Traumatologia — Cento Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N. TRATAMIENTO Las artis sépticas constituyen una emergencia, los estudios demuestran que las primeras_lesiones aparecen a las 48 hs. y que a partir del 7mo dia las lesiones son imeversibles— El tratamiento debe comprender tres niveles: Antibidticoterapia a Drenaje Articular xX ae Le antbisteoterepia: es de decision plurdisciptinaria (partcipacion del infect6logo y del clinico), Se recomienda la asociacién de dos antibidticos administrado_por_via endovenosa inicialmente. Se debe tener en cuenta: el germen sospechado 0 aisledo y ol terreno del paciente (funcién hepatica y renal). Drgnaje-de la articulaci6n: Debe asociarse al tratamiento antibiético tratando de evitar la destruccion articular, la artrocentesis es necesario repetirla cada 24/48 hs. ante la reaparicién del derrame articular. Si persiste el derrame luego de 4/5 dias debe realizarse el drenaje y lavado quirdrgico o eventualmente artroscépico. La eficacia del tratamiento se cgntrola con la clinica (fiebre, signos locales y movilided aiticulay) y os datos del laboratorio (ertrosedimentacion y proteina C reactiva cuantitstiva) 3¢’Kinesioterapie: En los primeros dias o fase aguda se aconseja la Inmovilizacién con yesq en compat fa at en slen posicién funcional con finalidad-antaigica. Después del _3ro 4to dia, si existe buena evolucion, .se comienza la moyilizacién pasiva progresiva respetando el dolor. A la 2da 0 Ser “Deformacién congénita del pis sobre la piema por el cual se pierde los puntos de apoyo normales. ~ te Tivos: (186 — 157 - 158) Talo Valgo 6 Convexo Congénito “ pate toch sl 8 se PAA AAA AR AAA AA AHHH OHA NK AKNHKANKANHRN NK H HO HAMM D OOOOOOO OO V OO OUU UNV NUNN U Nid ddddddtddudeewwdwwuy El pié varo-equino-supinado es el mais frecuente 80 a 90% de todas las deformidades del pie. aI Es més frecuente en el varén en una relacién de 3/4 a 4, totalmente a la invers que la DDC (displasici del desarrollo de la cadera) donde es mas frecuente en la mujer, cuendo se da en esta ultima es mas frecuente Ia for ‘ Suele estar asociado a otras matformaciones del esqueleto (ODC- Luxaci6n Congénita de la Rodilla.} o de otros érganos de la economia (labio:leporino, maiformaciones caidiacas, sete.) Etiopatogenia: i€ Existen_numerosas. teorias: mecénica postural, embrionaria, genética, desequilbrio muscular (la mas importante), miodisplasia de Bado, alteracion mesenquimatosa, Cuadro clinico: Como su nombre lo indica sé producen tres deformidades, e! equinismo a nivel de la articulacién_tibio_astragalina, el varismo a nivel_de la articulacion™ de Chopart_y secundariamente_a_nivel_de_la_subastragalina y la supinacién; en la_atticulacion ‘Subasitragalina y ‘secundariamente a nivel de articulacién de Chopart. (159) Estas_deformidades hacen que el pié tenga el borde externo convexo, el interno céncavo, con la punta del pié hacia adentro y hacia abajo, como arrollado sobre si mismo. (160) ‘ ‘Al examen se pueden palpar tensos el tendon de Aquiles, el Tibial Posterior inclusive la aponeurosis plantar y los flexores de los dedos, es importante durante el mismo velorar su grado de reductibiidad para clasificario en distintas variantes como veremos mas ade’ante.Traumatologia ~ Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas UN.R Radiologia: 7 Incidencia anteroposterior: Norms ial: eje del astragalo sigue al primer metatarsiapo y el del calcéneo al 5° imetatarsiano. “Se forma _un Angulo abierto hacia delante que varia ite 4 i Normaimente entre 20° y 40°. En pie bot varo eguino supinado: Forma leve: disminuye sensiblemente el Angulo. a ‘superpuestos y ambos estan dirigidos hacia el 4° y 5° metatarsian ¥ €8 debido al varismo y la supinacién. (164) eatery fe supmacion. 2Kincidencia de perfil el 2.35" abierto:haciavatras. En pie bot V.E.S. el éngulo es menor de 35° y puede llegar a ser ‘enor de 10° 0 paralelopovelequiniemadeliealetned. (162) Fisiopatologia: Al existir una retraccién de! Aquiles, el pie va al equinismo estrechandose en la Parte Posterior la articulacién tibio-astragalina por aproximacién del calc4neo a la cara posterior de {a tibia, el astragalo es expulsado hacia delante también en equinismo arrastrado por el caleaneo a través del fuerte Por Por delante del astrégalo ‘se encuentra el escafoides quien también se ve empujado hacia delante, pero como tiene una rienda interna bial posterionfy esta unido al al calcséneo, a través de un poderoso ligamento (Ligamento en “Y") no va hacia delante en n tinea recta sigulendo el, sino que se desvia Face adeno y abajo, EI astragalo no tiene inserciones musculares, lag fuerzas se ejercen a nivel del pié- ‘subastragalino. compuesto por el caleaneomescafoides»y"cuboides. El tendon de Aquiles tracciona y lleva al equinismo al. Calcdneo y el Tibial posterior acta a nivel de su insercion - en_el.escafoides llevandolo al varismo y supinaci6n. Tal como decia Farabeuf las fuerzas tendino musculares deformantes hacen que el Calcdneo tenga un triple movimiento (como el de un Barco en una tormenta), vira (se variza), rola (se supina) y cabecea (se va en equino)._ (163) Clasiticacion en base a la gravedad ‘(GiHOHIie fécimente reducible sin ejercer fuerzas y pasible de contencion con ferulas porpocassemanas.=S=S=~*~ pero no sigue a las apéfisis espinosas, se trata de una escolosis compensada. Si cae fuera del surco_intergkiteo es una scoliosis descompensada. « La evalsacion muscular representa una parte muy importante del examen fisicc, especialmente en las escoliosis neuromusculares, ¢ Deben ser evaluados los misculos: abdominglos oblicuos pectorales oe xs trapecios (9 bavertebrales: iliocostal dorsal largo me transversoespinoso Se clasifica a la actividad muscular en 5 gradosy "Amen RAEIOGRARICO (18) EI estudio radiografico de las deformidades de la columna vertebral comprende las siguientes incidencias radiograficas: + Perf ‘+ Inclinaci6n lateral derecha en decubito dorsal - + Inclinacién lateral izquierda en decdbito dorsal * Frente con traccién cefalico-podalica. Las placas deben abarcar desde T1 hasta S1 y el_paciente debe encontrarse Naan. Puede ser necesario, ademas, el auxilio de otros métodos complementarios, como la fomografia_lingal, para estudiar escoliosis congénitas, actualmente desplazada por ld_ fomografia axial computarizada tridimensional, la T.A.C. para estudio del épex de la curva vs fotacion vertebral y la gesonancia magnética nuclear, cuando la deformidad se acompatia de sindrome neurolégico 0 se sospecha disrafismo, malformacién o tumor medular asociado.~ Traumatologia ~ Cento Ecitor Facultad de Ciencias Médicas U.N Hay que tener en cuenta por medio de los estudios antes citados una serie de variables que seran de importancia para la decision terapéutica, junto con los datos provistos en el examen fisico, que son: Por medio de los estudios radiol6gicos_ + se pueden diferenciar escoliosis Mlopétion de escoliosis congénitas, neuromusculares, etc. Es fa. evolucién de la oaicaciin de {a cresta illaca que ‘nos va a marcar la evolucién del crecimiento en alto de la columna. La osificacién avanza desde 'g ELAS, hasta la E..P.S. El punto de osificacion aparece en promedio a los 14 afios y tarda yromedio 2 afios en completar su recorrido. RISSER 0: punto de osificacién ausente RISSER 1: 1/4 de recorrido, RISSER 2: 1/2 de recorrido RISSER 3: 3/4 de recorrido RISSER 4: recorrido completo RISSER 6: fusion de la epffisis ala pelvis _ EIRISSER 4 coincide con el fin del crecimiento en alto de la columna vertebral. Reeser (Be Aed ss00: Se evaliia con Rx de mufieca izquierda y se compara con standars en el atlas ee enn de Greulich y Pyle. a D)Apetee vertebrates: La fusion de las mismas a los cuerpos vertebrales indica cesacién del th cea NS Lied sd lnthnied dueairbor te alt crecimiento vertebral, re % (Deter angular Consiste en la medicién de la curva. El primer paso es la identificacion de ia ee eee ce een vertebra limite: es la uima vértebra inclinada hacia la concavidad de la curva medida; asi, tomando ambas vértebras limite (superior e inferior) se mide el angulo seguin técnica de Cobb/‘tesuttando esto en el valor angular de la curva, re ecigililiaeee Por medio de las Rx. en inclinacién lateral y traccién puede TO ph cna “Goterminarse grado de flexibilidad de la curva, comparando los valores angulares en estas incidencias con los hallados en la radiografia ortostatica de frente. ———o ee 96 e € e © € € e © © © io © © © ]S ] & © © c © e e e |~ Traumatologia — Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R Decimos que una curva es flexible cuando se corrige el 40% o més, Cuando gorige menos llamamos a la misma rigid. er tebe) ahr La rotacién vertebral se evalia en ta vértebra apical siguiendo la técnica de Nash y Moe, que divide a la vertebra en 2 y a la ve hemivértebra en 4 sectores verticales. La gradacién va del 0 al 4 segun la posicién del pedicuio, Elacufiamiento se mide en grados con respecto a la horizontal. (186 - 187) tote = e DE TRATAMIENTO (188) ~ El tratamiento de la escoliosis se determina segiin Ia etiologia de la misma, el valor angular, la Iocalizacion de la curva y la etapa de crecimiento vertebral. La mayoria de las escoliosis idiopaticas en adolescentes menores de 20 grados_no_requieren trtamianin. especifico, pero se les debe hacer un seguimiento clinico y radiografico cada 6 meses. ——— Peeeenss cope Hacer un seguimiento clinico y radiogréfico cada 6 meses. A medida que la curva Progresa por encima de los 25 a 30 grados en un nifio que aun esta creciendo, se recomienda el uso de corsé para ayudar a disminuir la progresion de la curva. Se utilizan multiples tipos de corsé como Boston, Wilmington, Milwaukee y Charleston, segin los centios en los que fueron desarroliados. Cada uno tiene una apariencia diferente y hay diferentes formas de utilizar cada tipo adecuadamente. La Seleccién de un corsé y la manera de utilizarlo esté determinada por muchos factores, que inoluyen las caractersticas especificas de la curvatura del paciete y la decision serd tomada_ por el paciente y el especialista 1.98 corsé no detienen el crecimiento de la curva, sino que intentan rectficarla por la bresion asimeétrica que ejercen y se pueden ajustar durante el crecimiento. Estos aparatos no, Son efectivos en los casos de escoliosis congénita o neuromuscular y menos efectivos en los casos de escoliosis idiopatica infantil o juvenil. Asimismo no son utiles cuando el crecimiento ya ha concluido. Por lo general, una escoliosis de 40 grades o més requiere un tratamiento quinirgico ara su correccién debido a que las curvas pronunciadas ~ mayores de 50 grados- presentan tun elevado riesgo de progresar atin después de detenerse el crecimiento 6se0. eS PRUE atin Cee pute de detenorse el. crecinionto Oso.