参考様式第１-33 号（規則第８条第 26 号関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列

４）
Ｄ（規則第 10 条第２項第３号ホに適合することを証する書面）

教 育 機 関 の 概 要 書

1 関名 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Nama Lembaga ( JURUSAN KEPERAWATAN MALANG )

2 代表者の氏名 Imam Subekti S,Kp,M.Kep,Sp.Kom

Nama Kepala

Jl. Besar Ijen 77C Malang Jawa Timur, 65112

3 在地
Alamat （電話　　(+62 341 566 074 ）
（E-mail direktorat@poltekkes-malang.ac.id ）

4 立年月日
2007 年 06 月　 01 日
Tanggal pendirian

✓　大学（学部：Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang)

5 機関の別
□　高校
Jenis Institusi
□　職業訓練校　　　　　　 □　その他（　　　　）

6 実施している教育の内容
医療教育
Bidang pendidikan yang
dijalankan oleh universitas)

7 上記教育内容と関連する技
介護　　　　　　　　
能実習の職種・作業

　上記の記載内容は、事実と相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日　　作成
教育機関の名称 Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
(Jurusan Keperawatan)

　　　　　　　　　　　　

　 　　　　　　　　　　　　　 　作成責任者　役職・氏名 教育機関代表

(Imam Subekti S,Kp,M.Kep,Sp.Kom)