‫آموزش عوامل انسانی‬

‫ایکائو ‪ ،‬خلبانان ‪ ،‬خدمه پرواز و سایر پرسنلی که دارای فعالیت مرتبط با ایمنی هستند را ملزم به آموزش عوامل انسانی تا سطح‬
‫مجرب می داند‪ .‬آموزش عوامل انسانی بایستی به طور جدی بر ارائه مهارت های غیرفنی برای پرسنل مرتبط با ایمنی هوانوردی‬
‫بپردازد تا بتواند به مدیریت پیشگیری ‪ /‬پیامد های خطای انسانی بپردازد‪ .‬این بدین معناست که مرتکب خطا شدن امری طبیعی‬
‫است و از یک انسان انتظار می رود ‪ .‬پیامدهای خطا نیز به همان اندازه علت و معلول اهمیت دارد‪ .‬مهارت های غیرفنی تصمیم‬
‫گیری ومهارت های اجتماعی است که مهارت های تخصصی را کامل می کند‪ .‬به عنوان مثال ‪ ،‬بازرسی از موتور هواپیما توسط ابزار‬
‫‪ borescope‬یک مهارت فنی است که توسط یک مهندس تعمیر و نگهداری مجاز )‪ (LAME‬انجام می شود‪ .‬با این وجود ‪ ،‬حفظ‬
‫آگاهی موقعیتی ( توجه به محیط اطر اف ) در هنگام بازرسی از بال هواپیما برای جلوگیری از خطرات مرتبط ‪ ،‬یک مهارت غیرفنی‬
‫است‪.‬‬

‫دسته بندی اصلی و عناصر مهارت های غیرفنی‬

‫عناصر‬ ‫دسته بندی مهارت غیرفنی‬

‫شناسایی عالئم خستگی‬
‫شناخت اثرات خستگی‬ ‫مدیریت خستگی‬
‫پیاده سازی استراتژی های مقابله با خستگی‬
‫شناسایی عالئم استرس‬
‫شناخت اثرات استرس‬ ‫مدیریت استرس‬
‫پیاده سازی استراتژی های مقابله باخستگی‬
‫شناخت اثرات استفاده از الکل و مواد روانگردان‬
‫شناسایی فاکتورهای ریسک و عالئم استفاده از الکل و مواد روانگردان‬
‫الکل و مواد روانگردان)‪(AOD‬‬
‫پیاده سازی استراتژی های حفظ تناسب اندام برای انجام وظیفه‬
‫آگاهی از آزمایش الکل و مواد روانگردان‬
‫حمایت از دیگران‬
‫حل اختالفات‬
‫همکاری تیمی و هماهنگی‬
‫تبادل اطالعات‬
‫فعالیت های هماهنگی‬
‫تعریف مشکل‬
‫در نظرگرفتن گزینه ها‬
‫تصمیم گیری‬
‫انتخاب و پیاده سازی گزینه ها‬
‫مطالعه خروجی‬
‫جمع آوری اطالعات‬
‫تفسیر اطالعات‬ ‫آگاهی موقعیتی‬
‫پیش بینی حالت های آینده‬
 ‫ارسال اطالعات به طور واضح و مختصر‬
‫شامل زمینه و قصد در طی تبادل اطالعات‬
‫ارتباطات‬
‫دریافت اطالعات خصوصاً با گوش کردن‬
‫شناسایی و رفع موانع ارتباطات‬
‫استفاده از اختیار‬
‫حفظ استاندارد ها‬
‫رهبری‬
‫برنامه ریزی و اولویت بندی‬
‫مدیریت حجم کار و منابع‬

‫در مهارت های غیرفنی دو استراتژی مهم به عنوان شالوده مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫استراتژی های مدیریت خطا‪ 1‬و معیارهای عملکرد‬

‫معیارهای عملکرد‬ ‫استراتژی های مدیریت خطا‬

‫خطاها تشخیص داده شده و مدیریت شوند‪.‬‬ ‫مدیریت تهدید و خطا‬
‫تهدیدها تشخیص داده شده و مدیریت شوند‪.‬‬
‫حالت های نامطلوب خدمات رسانی به هواپیما شناسایی شده و‬
‫مدیریت شوند‪.‬‬
‫بررسی چشمی بصورت موثر انجام شود‪.‬‬ ‫کردینتور‬
‫آگاهی موقعیت خود را حفظ کنند‪.‬‬
‫موقعیت ها ارزیابی و تصمیم گیری انجام شود‪.‬‬
‫اولویت ها تعریف و وظایف مدیریت شود‪.‬‬
‫از ارتباطات موثر و روابط بین افراد حمایت شود‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Error‬‬
 ‫استراتژی های مدیریت خطا‪ 2‬و معیارهای عملکرد‬

‫معیارهای عملکرد‬ ‫استراتژی های مدیریت خطا‬

‫خطاها تشخیص داده شده و مدیریت شوند‪.‬‬ ‫مدیریت خطا‬
‫انضباط را دنبال کنید – برای انجام یک کار معین ‪ ،‬مراحل‬ ‫حرفه ایی بودن‬
‫تایید شده را دنبال کنید‪.‬‬
‫موقعیت های را ارزیابی کنید – بدانید که در اطراف شما چه‬
‫می گذرد‪.‬‬
‫تصمیم بگیرید – اقدامات تعیین کننده انجام دهید‪.‬‬
‫اولویت های را تنظیم و وظایف را مدیریت کنید – ایمنی‬
‫اولویت باالتری به نگرانی های شخصی دارد‪.‬‬
‫ارتباطات موثر و روابط بین فردی را حفظ کنید‪.‬‬
‫دانش تخصصی – حفظ گستردگی‬

‫پیشرفت مدام مهارت های غیرفنی کارمندان شرکت ‪ ،‬بایستی به عنوان یک اولویت در نظر گرفته شود‪ .‬منطقی است ‪ :‬مهارت های‬
‫غیرفنی یکی از اصلی ترین سپرهای دفاعی شما در کاهش خطا هاست‪.‬‬

‫خطاها و مدیریت خطا‬

‫مرتکب خطاشدن به اندازه تنفس اکسیژن طبیعی است‪.‬‬

‫جیمز ریسون‬

‫خطا یک قسمت عادی و طبیعی از زندگی روزمره است – به طور کلی پذیرفته شده است که ما روزانه خطاهایی را انجام می دهیم‪.‬‬
‫در حقیقت ‪ ،‬تحقیقات ‪ ،‬نشان می دهد که بدون توجه به وظیفه ایی که انجام می دهیم ‪ ،‬در هر ساعت بیداری بین ‪ 3‬تا ‪ 6‬خطا‬
‫مرتکب می شویم‪.‬‬

‫اگر چه ممکن است این تعداد زیادی خطا به نظر رسد ‪ ،‬خبر خوب این است که اکثریت قریب به اتفاق عواقب جدی ندارد ‪ ،‬زیرا‬
‫آنها به طور خودکار اصالح می شوند ‪ ،‬شخص یا چیزی به ما یادآوری میکنند چه کاری باید انجام دهیم ‪ ،‬یا خطاهایی که انجام می‬
‫دهیم ‪ ،‬خطر ایمنی احتمالی ندارند‪.‬‬

‫تصور کنید شما مسیر اشتباهی را به سمت فروشگاه محل انتخاب کرده اید‪ .‬هنگامی که خانه را ترک می کنید ‪ ،‬به سمت خیابان‬
‫اشتباه تغییر مسیر می دهید و این موضوع را متوجه می شوید و مسیر خود را تغییر می دهید ( اصالح رفتار) یا مسافر در اتوموبیل‬
‫شما چیزی می گوید ( به ما یادآوری کند که کجا می خواهیم برویم ) یا شما در مسیر اشتباه ادامه می دهید ‪ ( .‬اتالف وقت) ‪ .‬به‬

‫‪2‬‬
‫‪Error‬‬
‫همین ترتیب زمانی که کارمند فراموش می کند که یک چک لیست را تکمیل کند ‪ ،‬میتواند توسط یکی دیگر از خدمه یا سیستم‬
‫هشدار دهنده در هواپیما صورت پذیرد‪ .‬اصطالح " به خیر گذشت" به توصیف خطاهایی میپردازد که قبل از ایجاد یک صدمه ‪،‬‬
‫اصالح می شوند‪.‬‬

‫بعضی از افراد به اصالحات عوامل انسانی و خطای انسانی به عنوان یک موضوع واحد اشاره میکنند‪ .‬عوامل انسانی زمینه ایی از‬
‫دانش علمی است که از رشته هایی مانند ارگونومی ‪ ،‬فیزیولوژی ‪ ،‬روانشناسی و مهندسی ترسیم می شود‪ .‬خطای انسانی واقعاً‬
‫خروجی یا پیامد محدودیت های عملکرد انسانی است‪.‬‬

‫بنابر این خطای انسانی شامل تمام شرایطی است که شما قصد انجام آن را نداشته اید ‪ .‬به عنوان مثال ‪ ،‬فراموش کردن ترمز پارک‬
‫در هنگام پارک یا ترمز گرفتن در شرایط جاده لغزنده و مرطوب‪.‬‬

‫خطاهای غیرعمدی ‪ ،‬تخلفات و اقدامات ناایمن‬

‫خطای انسانی را میتواند به اقدامات عمدی یا غیر عمدی تقسیم نمود‪.‬‬

‫اقدامات عمدی – اقداماتی که شامل انتخاب های آگاهانه می شوند‪ .‬این اقدامات عمدتاً ناشی از قضاوت یا فرآیند های انگیزشی‬
‫است‪.‬‬

‫اقدامات غیرعمد – آن دسته از مواردی که نیت یا برنامه بصورت صحیح انجام نمی شود ‪ ،‬یا در مواردی که مشکلی در انجام یک‬
‫عمل وجود دارد‪ .‬این اقدامات معموالً به دلیل عدم توجه یا ناتوانی حافظه اتفاق می افتد‪.‬‬

‫شکل ذیل تفاوت بین اقدامات غیرعمدی و عمدی را نشان می دهد ‪:‬‬

‫اقدامات عمدی و غیرعمدی ‪:‬‬

‫انواع خطای اصلی‬

‫لغزش ها خطاهایی هستند که شما توجه نمی کنید ‪ ،‬یا برنامه شما به درستی اجرا نمی شود‪ ( .‬به طور مثال قصد رانندگی به مغازه‬
‫را دارید ولی به سمت مسیری که معموالً به محل کار خود می روید ‪ ،‬تغییر مسیر می دهید‪) .‬‬

‫مثال ‪ :‬لودمستر پرواز در هنگام نظارت بر تخلیه و بارگیری زمانی که قصد داشت از ‪ LDL‬باال برود ‪ ،‬تعادل خود را از دست داد‪.‬‬
‫هنگامی که پای ایشان در آخرین پله ی نردبان قرار گرفت ‪ ،‬پای لود مستر لغزید و بین نردبان و سکو به دام افتاد‪ .‬سپس پای‬
‫ایشان همانند یک لنگرمانند عمل کرده و سبب سقوط شد‪ .‬کارمند تخلیه و بارگیری که در کنار مهندس ایستاده بود ‪ ،‬موفق شد‬
‫قبل از اینکه ایشان به زمین پرتاب شد ‪ ،‬او را از این موقعیت نجات دهد‪ .‬لودمستر کفش ایمنی به پا داشت و نردبان و سکو نیز در‬
‫شرایط خشک و تمیز قرار داشت‪ .‬این نردبان هیچ جای دستی برای کمک به نفری که در حال صعود یا باالرفتن است ‪ ،‬ندارد و ریل‬
‫های محافظ به درستی ساخته نشده اند ‪ .‬حواس لودمستر توسط کارگر دیگری که در اطراف وجود داشت ‪ ،‬پرت شده و به نردبانی‬
‫که پایش را بر روی آن قرار می داد توجهی نمیکرد‪.‬‬

‫سهوها در نتیجه عدم موفقیت در انجام عمل مورد نظر اتفاق می افتند و معموالً به دلیل مشکل در حافظه ( شما فراموش می کنید‬
‫که در مغازه وسیله ایی را بخرید) می باشد‪ .‬برای مثال شما فراموش میکنید که پین های گاری را برای اتصال به تراک متصل کنید‪.‬‬

‫فراموش کردن قفل کردن درب کارگو‬

‫در ‪ 22‬ژانویه سال ‪ ، 2222‬هنگامی که یک هواپیمای ‪ ، A320‬در هنگام برخاستن از فرودگاه گتسویک بود ‪ ،‬درب کارگو جلوی‬
‫هواپیما از مکان خود باز شده و با موتور شماره ‪ 2‬برخورد می کند‪ .‬آسیب های موضعی به موتور شماره ‪ 2‬و پیستون آن ‪ ،‬فلپ ها ‪،‬‬
‫بدنه و بال سمت ر است وارد می شود‪ .‬این احتمال وجود دارد که درب کارگو پس از بارگیری بسته شده بوده ولی بطور ایمن قفل‬
‫نشده بوده اند‪ .‬حوادث مشابه همچون این موضوع در هفت بار دیگر در سراسر جهان رخ داده است‪.‬‬
‫خبط ها زمانی رخ می دهند که برنامه برای انجام کاری دارید و مطابق با آن برنامه پیش می روید ‪ ،‬اما نتیجه شما حاصل نمی شود‬
‫( مغازه کاالی مورد نظر شما را نمی فروشد‪ ).‬این اغلب به دلیل دانش ناکافی شما ‪ ،‬یا قوانین که در تصمیم گیری برای انجام کارها‬
‫‪ ،‬نامناسب بوده اند‪.‬‬

‫پس از پذیرش ‪ 3‬نفر از مسافرین به مقصد انگلیس که یک ترانزیت در استانبول دارند ‪ ،‬جوان ترین اعضای خانواده دچار مشکل‬
‫خروج از کشور می شود و در آخرین لحظه سوارشدن به هواپیما مشخص می شود که ایشان امکان خروج از کشور را ندارند ‪ .‬دو‬
‫بسته بار تحویل داده شده ایشان به وزن ‪ 02‬کیلوگرم در انبارهای هواپیما لود شده است ‪ ،‬خانواده و ایشان اصرار دارند که بار ایشان‬
‫بدون هیچ گونه اضافه باری و بدون نیاز به پیاده سازی به انگلیس فرستاده شود ‪ ،‬در حالی که کارمند مربوط تصمیم به پیاده سازی‬
‫بار ایشان گرفته و ارسال بار را صرفا به پرداخت ‪ 02‬کیلوگرم اضافه بار منوط می داند‪.‬‬

‫تخلفات شامل عامدانه ( و آگاهانه) از قوانین یا رویه های شناخته شده است ‪ ( .‬شما در مسیر رسیدن به فروشگاه سرعت خود را‬
‫بیشتر کرده تا سریع تر به آنجا برسید)‬

‫یک اپراتور پوش بک در هنگام خدمات رسانی به هواپیما تصمیم گرفت برای متصل شدن به دماغه هواپیما از زیر بال عبور کند‪ .‬در‬
‫هنگام عبور از زیر بال با موتور هواپیما برخورد کرده و خسارات سنگینی را بوجود آورد‪ .‬هیچ دلیل مهمی وجود نداشت که اپراتور‬
‫در هنگام عبور از سرویس رد پشت هواپیما و رسیدن به دماغه از زیر بال عبور کند ‪.‬‬

‫جدول ذیل نمونه هایی از انواع مختلف تخلف را ارائه کرده و دلیل اصلی آن را تشریح می کند‪.‬‬

‫دالیل اصلی‬
‫ما فکر می کنیم قوانین‬ ‫‪‬‬
‫غیرضروری یا خیلی سفت و‬
‫سخت هستند‬
‫ما تحت نظارت ضعیف هستیم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ما به اندازه کافی نیرو برای‬ ‫‪‬‬
‫انجام کار نداریم یا به دلیل‬
‫برنامه ریزی ضعیف ‪ ،‬زمان‬
‫کافی وجود ندارد‪.‬‬
‫ما رویه ها را بسیار پیچیده یا‬ ‫‪‬‬
‫سنگین می دانیم‪.‬‬
‫ما یک قانون را زیر پا میگذاریم‬ ‫‪‬‬
‫‪ ،‬زیرا برای ما راحت تر است‪(.‬‬
‫پذیرش بار نامناسب در‬
‫ترافیک)‬
‫حوصله ما سررفته یا کار‬ ‫‪‬‬
‫یکنواخت است‪ .‬بنابر این ما به‬
‫دنبال کارهایی برای انجام‬
‫هستیم‪.‬‬
‫ما میخواهیم مشتری را‬ ‫‪‬‬
‫خوشحال کنیم یا کار رئیس یا‬
‫سازمان را انجام دهیم‪.‬‬
‫نبود یک رویکرد کامل و مبتنی بر ریسک‬
‫برای آموزش پیش بینی سناریو های کم‬
‫خطر‬
‫ما تحت فشار شدید برای انجام کار‬
‫هستیم‪.‬‬
‫ما کامالً قصد داریم به زندگی و ‪/‬یا دارایی‬
‫ها آسیب وارد میکنیم ‪.‬‬
‫انواع مختلف تخلف و دلیل اصلی آن‬
‫تعریف‬ ‫نوع تخلف‬
‫متناوب ‪ ،‬شناخته شده و اغلب از آن‬ ‫روزمره‬
‫چشم پوشی می شود‪.‬‬ ‫بطور مثال ‪ ،‬پر کردن چک لیست با تکیه‬
‫بر حافظه صورت پذیرد‪.‬‬
‫سازگاری با مشکالت موجود در محیط‬ ‫موقعیتی‬
‫کار‬ ‫به عنوان مثال در هنگام بازرسی‬
‫تجهیزات ‪ ،‬از استند کار یا چراغ استفاده‬
‫نکنید ‪ ،‬زیرا که پایه استند شکسته و‬
‫زمان کوتاه است‪.‬‬
‫خویشتن قبل از ایمنی ( شخصی)‬ ‫خوشبینی ( شخصی یا سازمانی)‬
‫به دنبال هیجان ( شخصی)‬ ‫‪ ‬شخصی – به عنوان مثال ‪،‬‬
‫برای فرار از هوای سرد ‪ ،‬بررسی تالش برای دستیابی به اهداف تولید (‬
‫مورد نظر ( مثل الک هواپیما را سازمانی)‬
‫درست انجام نمیدهید‪).‬‬
‫سازمانی ‪ .‬تمام رویه های‬ ‫‪‬‬
‫موجود برای شتاب بخشی به‬
‫نشت و برخاست خواپیما‬
‫صورت نمی پذیرد‪ ( .‬عدم‬
‫رعایت رویه های بار دستی در‬
‫درب خروج)‬
‫اقدامات نادر ‪ ،‬یک طرفه در شرایط جدید‬ ‫استثنا‬
‫یا ناآشنا‬ ‫بطور مثال نادیده گرفتن چک لیست‬
‫اقدامات کوردینتور برای تاخیر و‬
‫جلوگیری از افتادن در ترافیک‬
‫رفتار بدخواهانه‬ ‫اعمال خرابکاری‬
‫برای مثال محکم نکردن یک پیچ بصورتی‬
‫که باعث خرابی شود‪.‬‬
 ‫تخلفات روزمره ‪ :‬نتیجه هنگامی است که تخلف بطور معمول در محیط کار یا بصورت فردی انجام می شود ( هنجار)‪ .‬تخلفات‬
‫روزمره اغلب میانبرهای هستند که به شما برای انجام سریع تر کار ‪ ،‬آسان تر یا شاید کارآمد تر انجام شود‪ .‬جز اینکه این رفتار را‬
‫پایش و کنترل کرده که میتواند منجر به فرهنگی شود که تخلفات را تحمل می کند‪.‬‬

‫تخلفات موقعیتی ‪ :‬زمانی رخ می دهد که بین قوانین یا دستورالعمل ها مورد نیاز و آنچیز که شما فکر می کنید که در دسترس یا‬
‫میسر است ‪ ،‬شکاف وجود دارد‪ .‬در صورت کمبود منابع داخلی ‪ ،‬یا عدم درک شرایط واقعی کار ‪ ،‬این ممکن است فشار بر شما در‬
‫جهت نادیده گرفتن رویه یا شکستن قوانین افزایش داده یا شکستن قانون برای انجام کار ورسیدن به هدف افزایش یابد‪.‬‬

‫تخلفات خوشبینی ( شخصی یا سازمانی) شامل انجام کاری برای اهداف شخصی یا به سادگی برای هیجان های مرتبط است ( برای‬
‫"ضربات" است) هرچند در صورت ایجاد مشوق ‪ ،‬مانند پاداش برای دستیابی به اهداف تولید ‪ ،‬این موضوع ممکن است به تشویق‬
‫خوشبینی سازمانی منجر شود‪ .‬شناسایی تخلفات خوشبینانه سازمانی در صورتی که بازشده ‪ ،‬به اطالع و بحپ گذاشته شود به شما‬
‫در بهبود بهره وری واهداف ایمنی سازمان شما کمک کند‪.‬‬

‫تخلفات ا ستثنایی ‪ :‬اینها اقدامات یک طرفه ایی است که شما ممکن است برای مقابله با یک وضعیت غیرمعمول انجام دهید‪ .‬از‬
‫جمله افزایش سرعت در رسیدن به بیمارستان به جای اینکه منتظر آمبوالنس باشید‪ .‬یا پریدن به سمت یک وسیله نقلیه در باند‬
‫برای متوقف کردن برخورد با یک نفر ‪.‬‬