‫(غير دولتي – غير انتفاعي)‬ ‫مؤسسه آموزش عالي علوم شناختي‬

‫آزمون نیمه متمركز دوره هاي دكتري تخصصي علوم شناختی‬

‫سال تحصیلی ‪1399-1400‬‬

‫برگه مرحله ابتدایی مصاحبه برخط‬

‫الف) مشخصات فردي‪:‬‬

‫شماره داوطلب‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬

‫محل تولد‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬

‫تلفنهای تماس‪:‬‬ ‫شغل‪:‬‬ ‫وضعیت نظام وظیفه‪:‬‬

‫گرایش علوم شناختي مورد نظر (فقط یک گرایش را ذکر کنید)‪:‬‬

‫رایانامه‪:‬‬

‫شماره ترتیب عالقمندی به گرایش علوم شناختي در جدول کد رشته انتخابي‬ ‫رتبه نهایي در آزمون سراسری‪:‬‬
‫مندرج در کارنامه‪:‬‬

‫شرح انگیزه در انتخاب گرایش‪:‬‬

‫توجه‪ :‬کلیه موارد ذکر شده در بندهای (ب) و (ج) مندرج در این فرم با ارائه مدرك معتبر قابل ارزیابي و امتیاز دهي مي باشد ‪ .‬بدیهي است داوطلب باید اصل مدرك را نیز در‬
‫صورت پذیرش ارائه نماید‪.‬‬

‫ب) سوابق پژوهشي‪:‬‬

‫‪-‬پایان نامه دوره کارشناسي ارشد‬

‫امتياز‬
‫نمره‬ ‫نام استاد راهنما‬ ‫عنوان پروژه يا پايان نامه‬
‫عالي‬ ‫بسیار خوب‬ ‫خوب‬ ‫قابل قبول‬

‫شرح طرح پژوهشي شامل بیان مساله و روش اجرا ( متدولوژی) حداکثر در ‪ 25‬سطر‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫عناوین حداقل ‪ 5‬کتاب در حوزه علوم شناختي که تا بحال خوب مطالعه کرده اید ‪:‬‬
 ‫ج) سوابق آموزشي‪:‬‬

‫سال خاتمه‬ ‫سال شروع‬ ‫معدل كل‬ ‫محل اخذ مدرك تحصيلي‬ ‫عنوان رشته – گرايش‬ ‫مقطع تحصيلي‬

‫کارشناسي‬

‫کارشناسي ارشد‬

‫*مدرك زبان‪( :‬یکی از آزمونهای ‪ MSRT - MHLE - TOLIMO - PBT -TOEFL‬یا ‪)UTEPT‬‬
‫توضيحات‬ ‫سال آزمون‬ ‫نمره اخذ شده‬ ‫نام آزمون‬

‫لطفاً به سؤاالت زیر به طور مختصر و روشن پاسخ دهید‪.‬‬

‫‪-1‬هزینه زندگي شما در دوره تحصیل چگونه تأمین خواهد شد؟‬

‫‪ -2‬آیا توانائي یرداخت شهریه دوره دکتری تخصصي در موسسه آموزش عالي علوم شناختي (غیر دولتي – غیر انتفاعي) را دارید؟‬

‫امضاء‬ ‫تاريخ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬