INDOLENTNI LIMFOMI

DEFINICIJA

Indolentni limfomi su limfomi koji sporo napreduju i s kojima bolesnik može

živjeti godinama, nekada i bez liječenja. Kao ni agresivni, tako niti indolentni limfomi
nisu jedna bolest, već niz nozoloških entiteta od kojih su najčešći nabrojani na kraju
ovog poglavlja. U našim krajevima su skoro isključivo B staničnog porijekla, osim
kožnih koji mogu biti i T staničnog porijekla.
Obzirom da su etiologija i patogeneza, klinička slika, dijagnostika,
diferencijalna dijagnoza i liječenje većine indolentnih NHL slični, navedeni su
zajedno. Posebnosti pojedinih entiteta navedene su u odjeljcima u kojima se o njima
govori.

EPIDEMIOLOGIJA

Oko polovice svih limfoma su indolentni. Učestalost im je u sličnom porastu

kao i učestalost agresivnih NHL. Tijekom 20 godina je u najrazvijenijim zemljama
došlo do porasta broja novodijagnosticiranih bolesnika s oko 2,5 na preko 7,5
slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Čini se da se unazad 2-3 godine incidencija
stabilizirala na 7,5-10 novih slučajeva na 100.000 stanovnika. Iako za Hrvatsku
nemamo preciznih podataka, procjenjujemo da se godišnje dijagnosticira 3,5-5 novih
bolesnika na 100.000 stanovnika.
Indolentni limfomi se u odraslih javljaju u svakoj životnoj dobi, no češći su u
starijih, medijan pojavnosti je oko 65 godina. Nema velike razlike u učestalosti među
spolovima.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Indolentni limfomi, kao i ostale zloćudne bolesti, nastaju kao posljedica

stečenih genetskih poremećaja. Različite vrste limfoma razlikuju se po specifičnim
genetskim promjenama. Kao i kod agresivnih limfoma, ovi poremećaji nastaju zbog
pogrešaka stanične mašinerije koja kontrolira prestrojavanje imunoglobulinskih gena,
odnosno gena za T stanični receptor ili promjenu klase imunoglobulina. Nastanku
tumora doprinose izloženost genotoksičnim tvarima (npr. citostaticima, benzenu) i
ionizirajućem zračenju, trajna antigena stimulacija (npr. kronične virusne infekcije
poput HCV, kronične bakterijske infekcije poput H. pylori), prirođene greške u
mehanizmima popravka oštećenja DNK i imunodeficijencije T staničnog sustava.
Kod potonjih većina tumora nastaje uslijed nemogućnosti organizma da uspješno
suzbije kroničnu infekciju B limfotropnim onkogenim DNK virusima poput EBV-a.

KLINIČKA SLIKA

Za razliku od agresivnih, indolentni limfomi su prave kronične bolesti.

Bolesnik može dugo živjeti s aktivnom bolešću. Tijek je obično karakteriziran
opetovanim odgovorima na liječenje koji postupno postaju sve kraći. Najčešći uzroci
smrti su infekcije i progresija limfoma. Čini se da je povećana učestalost pojave
drugih tumora, a značajan dio bolesnika umre od neke druge, neovisne bolesti.
Indolentni limfomi se mogu transformirati u agresivne, najčešće B-velikostanični.
 Načelno se indolentni NHL prezentiraju na isti način kao i druge vrste
limfoma. Iako postoje kvantitativne razlike, na temelju njih nije moguće pouzdano
razlučiti radi li se o indolentnom NHL, agresivnom NHL ili Hodgkinovoj bolesti.
Zbog indolentnog tijeka, nedostatka općih simptoma, a vjerojatno i bioloških značajka
bolesti, indolentni limfomi, osim MALT-oma (vidi dalje) se rijetko dijagnosticiraju u
lokaliziranoj fazi. Naprotiv, u času dijagnoze često je zahvaćena i koštana srž.

Simptomi i znakovi uzrokovani tumorskom masom

Indolentni limfomi se obično prezentiraju povećanjem perifernih limfnih

čvorova, najčešće na vratu. To povećanje nerijetko traje duže vremena, ponekad s
epizodama spontanog smanjivanja i ponovnog porasta.
Ekstranodalni limfomi se prezentiraju tumorima ekstralimfatičkih organa, na
primjer želuca ili suznih žlijezda.

Simptomi i znakovi uzrokovani oštećenjem normalne hematopoeze i imunosti

Tumori limfocitne loze mogu suprimirati normalnu hematopoezu, bilo uslijed

infiltracije koštane srži, bilo paraneoplastički. Najčešće se javlja anemija tipa kronične
upalne bolesti.
Indolentni NHL, češće nego agresivni, oštećuju imunološki sustav. To se
očituje povećanom sklonošću infekcijama i autoimunim bolestima. Karakteristični su
pojave herpes zostera, odnosno autoimune hemolitičke anemije i
imunotrombocitopenije.

Opći simptomi i znakovi

Za razliku od agresivnih NHL i Hodgkinove bolesti, B simptomi (vrućica,

noćno znojenje, gubitak na težini, svrbež) u novodijagnosticiranih indolentnih NHL
nisu česti.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Najvažnija diferencijalna dijagnoza je prema agresivnim NHL i sekundarnom,

reaktivnom, obično upalnom povećanju limfnih čvorova. U oba slučaja od ključne je
važnosti da biopsiju čvora analizira iskusan hematopatolog kako bi se mogućnost
greške svela na najmanju moguću mjeru. Drugi tumori, karcinomi ili sarkomi, se
obično histološki lako razlikuju od indolentnih NHL.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK

Dijagnostička obrada bolesnika s indolentnim NHL slična je onoj kod drugih

vrsta limfoma (vidi ranije). Jedino treba imati na umu da u bolesnika, koje se ne
planira liječiti sa ciljem izliječenja, nije nužno potpuno određivanje proširenosti
bolesti.
Kada liječnik posumnja da se u bolesnika radi o limfomu, treba učiniti
citološku punkciju povećanog čvora. Ako nalaz govori za limfom, bolesnika se
upućuje hematologu radi daljnje obrade i liječenja. Dijagnozu indolentnog limfoma
postavlja hematopatolog na temelju histološke i imunohistokemijske analize biopsije
čvora ili drugog zahvaćenog organa te kliničkih podataka. Radi određivanja
proširenosti bolesti potrebno je učiniti klinički pregled, CT toraksa, abdomena i
zdjelice te biopsiju kosti. Osim u folikularnom limfomu, koji redovito nakuplja
fluorodeoksiglukozu (FDG), pozitronska emisijska tomografija (PET) je manje
pouzdana za procjenu proširenosti bolesti nego u agresivnih NHL i Hodgkinovoj
bolesti, vjerojatno zbog sporijeg metabolizma tumorskih stanica. PET je pogotovo
nepouzdan za procjenu zahvaćenosti koštane srži.
Kao i u agresivnim, tako je i u indolentnim NHL međunarodni prognostički
indeks od prognostičke važnosti. Stoga treba prije početka liječenja procijeniti opće
stanje bolesnika i odrediti LDH koji nam može poslužiti i kao tumorski biljeg za
praćenje aktivnosti bolesti i odgovora na liječenje. Ako bolesnike starije od 65 godina
ili s anamnezom srčane bolesti, planiramo agresivno liječiti, treba im ultrazvučno ili
radioizotopski odrediti ejekcijsku frakciju lijeve klijetke. Bolesnike, u kojih je
značajnije snižena, ne može se, zbog kardiotoksičnosti doksorubicina i intenzivne
kemoradioterapije, liječiti CHOP-om niti transplantirati.

LIJEČENJE

U liječenju indolentnih limfoma koriste se kemoterapija, zračenje,

imunoterapija, transplantacija vlastitih matičnih krvotvornih stanica (tzv.
autotransplantacija), transplantacija alogeničnih matičnih krvotvornih stanica
(alotransplantacija) i radioimunoterapija (primjena monoklonskih protutijela koja na
sebi imaju vezane radioaktivne izotope). Prve tri metode su rutinske, dok su uloge
transplantacije i radioimunoterapije još dvojbene.
Indolentni limfomi dobro reagiraju na kemoterapiju. Zato postoje brojne
citostatske terapijske sheme od kojih su one, koje se u nas najčešće koriste, navedene
u tablici 1. Načelno, intenzivnijom kemoterapijom se produžuje trajanje remisije
(vrijeme bez znakova bolesti), ali ne i preživljavanje.
Indolentni limfomi su vrlo radiosenzitivni i dobro reagiraju na zračenje.
Ovisno o indikaciji, koriste se doze zračenja od 30 do 40 Gy, a zrači se obično samo
područje zahvaćeno bolešću (na pr. desna strana vrata) ili čak samo zahvaćeni čvor.
Prvi način zračenja zove se zračenje zahvaćenog polja, a potonji zračenje patološkog
polja.
Monoklonsko protutijelo rituksimab je djelotvorno u liječenju indolentnih B-
limfoma, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji s kemoterapijom. Bolesnici liječeni
kombinacijom kemoterapije i rituksimaba, u usporedbi s onima liječenima samo
kemoterapijom, bolje odgovaraju na liječenje i duže žive. Kombinacija ne dovodi do
značajnijeg povećanja učestalosti opasnih nuspojava liječenja. Zbog toga se danas
rituksimab redovito kombinira s kemoterapijom u liječenju bolesnika s B-indolentnim
NHL.

Prošireni indolentni B-NHL

Uvod

Prošireni indolentni limfomi su kronična bolest koju nije moguće izliječiti

standardnom kemoradioterapijom. Bolesnik može imati dobru kvalitetu života uz
aktivnu bolest. Stoga je cilj terapije najčešće palijativan – kontrola simptoma pa,
pogotovo u starijih osoba, treba paziti da liječenje ne bude gore od bolesti.
Započinjanje terapije odmah pri dijagnozi ne poboljšava preživljavanje bolesnika.
Oko 15% bolesnika umre od drugih bolesti bez da im ikada zatreba liječenje NHL.
Terapiju treba započeti ako bolesnik ima simptome uzrokovane bolešću, veliku
tumorsku masu, brz porast tumorske mase ili ako tumor suprimira normalnu
hematopoezu, odnosno imunopoezu.

Početno liječenje

Liječenje se obično započinje kombinacijom rituksimaba i CHOP

kemoterapije (R-CHOP) u mlađih, odnosno rituksimaba i COP-a (R-COP) ili
rituksimaba, klorambucila i glukokortikoida u starijih. Nakon 3-4 ciklusa terapije
treba učiniti reevaluaciju, tj. ponoviti pretrage za određivanje proširenosti bolesti koje
su prije početka liječenja bile pozitivne. Ako je postignuta najmanje parcijalna
remisija (PR), smatra se da je bolesnik odgovorio na liječenje i nastavlja se još s 3-4
ciklusa terapije. Nakon toga se, ako je potrebno, ponavlja reevaluacija. Ako je
bolesnik u kompletnoj remisiji (KR), liječenje se obično prekida. Bolesnicima u PR
mogu se ozračiti područja koja nisu u KR (vidi dalje).
Na R-CHOP povoljno odgovara preko 90% bolesnika, a prosječno trajanje
remisije je preko 5 godina. Na R-COP povoljno odgovara oko 80% bolesnika, a
prosječno trajanje remisije je oko 3 godine.
Kod bolesnika koji su prije početka liječenja imali pojedinačne čvorove veće
od 5 cm (masivna bolest ili engleski «bulky disease»), zračenje tih područja u dozi od
30 do 36 Gy nakon završetka kemoterapije produžuje trajanje remisije, ali ne i
preživljavanje. Radioterapija se također koristi kod bolesnika u PR kod kojih je nakon
završetka imunokemoterapije došlo do regresije skoro svih čvorova, no jedan ili dva
su ostali povećani. U takvoj situaciji ima smisla ozračiti te rezidualne čvorove.

Liječenje ponovne pojave bolesti

Pristup liječenju nakon ponovne pojave bolesti razlikuje se ovisno o dobi

bolesnika. U starijih bolesnika koji su bili u remisiji duže od godinu dana, ima smisla
ponoviti istu terapiju. Ako na nju ne reagiraju ili je remisija trajala kraće od godine
dana, obično se liječenje provodi nešto agresivnijom kemoterapijskom shemom u
kombinaciji s rituksimabom. Na primjer, bolesnici liječeni rituksimabom,
klorambucilom i glukortikoidima mogu se liječiti R-COP-om, a oni, koji su već
primili R-COP, R-CHOP-om. U bolesnika, kod kojih se bolest nakon liječenja po
shemi R-CHOP ponovno javila, koriste se kemoterapijske sheme koje sadrže
fludarabin u kombinaciji s rituksimabom. Načela dijagnostičke obrade i procjene
odgovora na terapiju su ista kao pri početnom liječenju. U bolesnika u kojih se
ponovno postigne remisija, terapija održavanja rituksimabom (svaka dva do tri
mjeseca tijekom dvije godine) produžuje trajanje remisije i povećava preživljavanje.
U drugoj liniji liječenja mlađih osoba najčešće se koristi kombinacija
rituksimaba i kemoterapije temeljene na fludarabinu, npr. R-FND. Bolesnike, koji na
tu terapiju odgovore, se obično upućuje na daljnje liječenje autotransplantacijom koja
se provodi na isti način kao u agresivnih NHL. Ovakav pristup značajno produžuje
trajanje remisije, a vjerojatno i preživljavanje, iako dokazi za to nisu posve
konzistentni.

Prošireni indolentni T limfomi

Općenito se liječenje indolentnih T limfoma provodi na isti način kao i B

limfoma, samo bez rituksimaba.
Lokalizirani indolentni NHL

Bolesnike s lokaliziranim indolentnim limfomom u 1. stadiju može se izliječiti

zračenjem zahvaćenog polja u oko 65% slučajeva, a u 2. stadiju u oko 50%. Nema
dokaza da dodatak kemoterapije prije ili poslije zračenja smanjuje učestalost relapsa.

Liječenje autoimunih poremećaja, infekcija i anemije

Poseban problem u liječenju bolesnika s indolentnim limfomima predstavljaju

autoimuni poremećaji, obično citopenije. One se liječe na sličan način kao i primarna
autoimuna hemolitička anemija ili imunotrombocitopenija. Obično dobro reagiraju na
glukokortikoide. Splenektomija pomaže kod rezistentnih oblika bolesti.
Bolesnici s indolentnim limfomima nerijetko imaju povećanu učestalost
infekcija zbog imunopareze. Zato bolesnike s vrućicom preko 38o C nepoznatog
uzroka treba liječiti antibiotski, a one koji su neutropenični, poremećenog općeg
stanja ili imaju pneumoniju i hospitalizirati. U bolesnika s čestim ozbiljnim
infekcijama, može se učestalost ovih komplikacija smanjiti redovitom primjenom
intravenskih imunoglobulina. Uobičajena doza je 0,5 g /kg tjelesne težine bolesnika
svakih 3-4 tjedna. Nema kontraindikacija za primjenu inaktiviranih vakcina. Naprotiv,
preporuča se redovito cijepljenje protiv gripe, po mogućnosti dvostrukom dozom
cjepiva. Fludarabin dovodi do supresije T-stanične imunosti. Zbog toga se
bolesnicima, koji primaju polikemoterapiju temeljenu na fludarabinu, daje
kotrimoksazol radi prevencije Pneumocystis carinii pneumonije.
Oko dvije trećine bolesnike s anemijom kronične upalne bolesti izazvane
indolentnim limfomom povoljno reagira na liječenje rekombinantnim eritropoetinom
u dozi od 150 j/kg sc tri puta tjedno, odnosno 30.000-40.000 j sc jednom tjedno. Na
žalost, zbog skupoće i činjenice da ne utječe na ishod liječenja limfoma, se
eritropoetin rijetko primjenjuje i u zemljama bogatijima od naše.

PROGNOZA

Prosječno preživljavanje bolesnika s indolentnim NHL prije otkrića

rituksimaba, bilo je oko 8 godina. Sada bi trebalo biti duže. Pojedini tipovi
indolentnih NHL razlikuju se po prognozi (vidi dalje), a, kao i kod agresivnih NHL,
unutar istog histološkog tipa, moguće je na temelju međunarodnog prognostičkog
indeksa (IPI) (vidi ranije) razvrstati bolesnike u 4 prognostičke skupine.

NOZOLOŠKI ENTITETI

Limfom malih limfocita (SLL)

Predstavlja limfomsku inačicu B-kronične limfocitne leukemije (KLL). Bolest

je karakterizirana infiltracijom čvora ili drugih organa stanicama koje odgovaraju
onima u KLL. Na SLL otpada oko 7% svih NHL.
Klinička slika, dijagnostika, diferencijalna dijagnoza i liječenje su iste kao u
drugih indolentnih limfoma. SLL spada u limfome ne tako dobre prognoze s
petogodišnjim preživljavanjem oko 60%, a prosječnim preživljavanjem 6-7 godina.
Prognostički čimbenici odgovaraju onima u KLL.
Limfoplazmocitni limfom (LPL)

Tumor je građen od stanica koje pokazuju različite stupnjeve diferencijacije od

malih B limfocita, preko limfoplazmocitoidnih do plazma stanica što može
predstavljati teškoću pri citološkoj dijagnostici. Tumorske stanice izražavaju B
stanične antigene te obično IgM, rjeđe IgG ili IgA, dok su CD5, CD10 i CD23 obično
negativni. U oko 50% bolesnika nalazi se t(9;14)(p13;q23) i mutacije PAX-5 gena.
Bolest nije česta, na nju otpada oko 1% svih NHL, a javlja se u starijoj
životnoj dobi.
Tumorske stanice mogu lučiti monoklonski IgM i uzrokovati
Waldenstroemovu makroglobulinemiju. Liječenje je slično onom ostalih indolentnih
NHL, a hiperviskozni sindrom u sklopu Waldenstroemove makroglobulinemije dobro
reagira na plazmafereze. LPL je limfom ne tako dobre prognoze, petogodišnje
preživljavanje je oko 60%, a prosječno preživljavanje oko 7 godina.

Folikularni limfom (FL)

Tumor je građen od mješavine malih i velikih stanica (centrocita i

centroblasta, odnosno zarezanih i nezarezanih stanica centra folikla) koji izražavaju
biljege B stanica, BCL6 i CD10 te obično BCL2, dok su CD5 i CD3 negativni.
Tumorsko tkivo stvara folikule oponašajući normalnu građu limfnog čvora. U većini
slučajeva nalazi se translokacija t(14;18)(q32;q21) koja dovodi do povećane
ekspresije antiapoptotičkog proteina BCL2.
To je jedini limfom koji ima graduse, tj.stupnjeve zloćudnosti. Stupnjevanje se
provodi prema broju velikih stanica (centroblasta) u vidnom polju mikroskopa pri
velikom povećanju. Postoje tri stupnja. Prva dva spadaju u indolentne, a treći u
agresivne limfome što je važno za izbor terapije.
FL je najčešći indolentni limfom. Na njega otpada oko 30% svih NHL. Spada
u limfome dobre prognoze, petogodišnje preživljavanje je preko 70%, a prosječno oko
9 godina. Stupanj zloćudnosti ne utječe na prognozu. U određenog broja bolesnika s
FL 1. stupnja dolazi do spontane regresije tumora, istina privremene. Obzirom da je u
većine bolesnika IPI 0-2, ovaj indeks nije posebno koristan za određivanje prognoze
pa je stvoren poseban tzv, FLIPI (folicular lymphoma international prognostic index)
(tablica 2).

Limfom marginalne zone (MZL)

Tumor je građen od malih do srednje velikih stanica B loze koje mogu

izgledati kao mali limfociti, centrociti ili imati monocitoidni izgled. Stanice izražavaju
biljege B loze dok su CD5, CD10 i CD23 negativni. Ova vrsta limfoma se može
podijeliti na najmanje tri entiteta: ekstranodalni MZL, nodalni MZL i splenički MZL s
ili bez viloznih limfocita.
Ekstranodalni MZL zovu se i MALTomi (MALT=mucosa associated
lymphoid tissue). To su tumori koji nastaju u nelimfatičkim organima nakon duže
stimulacije antigenom. Pri dijagnozi su obično lokalizirani, rijetko dolazi do
sustavnog širenja. U oko 60% slučajeva se nalazi trisomija 3. kromosoma, a u 25-50%
t(11;18)(q21;q21). Najčešći su želučani MALTomi koji nastaju uslijed dugotrajne
infekcije H. pylori. Bolest, ako nije proširena izvan želuca, većinom regredira nakon
eradikacije H. pylori infekcije i bez citostatskog liječenja. Jedna od češćih lokalizacija
ovog tumora su i adneksa oka. Ekstranodalni MZL čine oko 6% svih NHL. Imaju
dobru prognozu, petogodišnje preživljavanje je oko 85%.
Nodalni MZL, koji nastaju u limfnim čvorovima, se morfološki i imunološki
ne razlikuju od ekstranodalnih. Međutim, trisomija 3 i t(11;18) se nalaze rijetko, a
prognoza im je lošija. Nodalni MZL čine oko 3% svih NHL i spadaju u skupinu ne
tako dobre prognoze s prosječnim preživljavanjem od oko 7 godina.
Splenički MZL je primarni limfom slezene. Na membrani limfomskih stanica
mogu se nalaziti produljci. U oko 40% slučajeva nalaze se delecije područja 7q21-32.
Trisomija 3 je rijetka, a t(11;18) se ne nalazi. Bolesnici se obično javljaju liječniku
zbog povećanja slezene i limfocitoze. Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolazi
leukemija vlasastih stanica (HCL) i KLL. Od HCL se razlikuje po tome što su TRAP
(vidi odjeljak o HCL) i biljezi vlasastih stanica negativni. Od KLL se razlikuje po
tome što ne izražava CD5 ni CD23, obično ne uzrokuje značajniju limfadenopatiju
niti masivno infiltrira koštanu srž. Bolest je rijetka, vrlo indolentnog toka, nije osobito
kemosenzitivna, no vrlo dobro odgovara na splenektomiju usprkos infiltraciji koštane
srži. Opisane su regresije spleničkog MZL nakon izliječenja HCV infekcije.

Mycosis fungoides

Mycosis funogides je najčešći indolentni kožni limfom. Tumorske stanice

obično imaju cerebriformne jezgre i pomoćnički imunofenotip (CD3+, CD4+, CD8-).
Bolest se isprva prezentira kožnim promjenama koje progrediraju od stadija makule
preko plaka do gljivolikih tumora po čemu je dobila i ime. U fazi dok je lokalizirana u
koži liječi se zračenjem ultraljubičastim A zrakama s ili bez psoralena (PUVA),
zračenjem X zrakama ili elektronima, lokalnom primjenom citostatika i fototerapijom
(ekstrakorporealnim zračenjem krvi). Kad se proširi izvan kože, liječi se kao i ostali
indolentni limfomi, naravno bez dodatka rituksimaba. Kožni oblici bolesti obično
isprva dobro reagiraju na lokalnu terapiju, dok sustavna bolest slabo reagira na
liječenje.

LITERATURA

1. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, ur. WHO classification of tumours.
Tumours of the haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC press; 2001.
2.Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M i sur. Frontline therapy with rituximab added
to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone
(CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage
follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a
prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group.
Blood 2005; 106:3725-32.
3.Marcus R, Imrie K, Belch A i sur. CVP chemotherapy plus rituximab compared
with CVP as first-line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood 2005;
105:1417-23.
TABLICA 1 Kemoterapijske sheme uobičajene za liječenje indolentnih NHL

Shema Lijekovi Doza Razmak između

ciklusa
Paul Erlich klorambucil 20 mg/dan p.o. 7 dana 4 tjedna
(modificirani prednizon ili slično 50-100 mg/dan 7 dana
Knospe) (iv ili p.o.)
COP ciklofosfamid 750 mg/m2 iv 3 tjedna
vinkristin 2 mg iv
prednizon ili slično 50-100 mg/dan 5 dana
CHOP COP + 3 tjedna
doksorubicin 50 mg/m2 iv
FND fludarabin 25 mg/m2/dan iv 3 dana 4 tjedna
mitoksantron 10 mg/m2 iv
deksametazon 20 mg/dan iv 4 dana
FC fludarabin 25 mg/m2/dan iv 3 dana 4 tjedna
ciklofosfamid 750 mg iv

p.o. = per os
iv = intravenski
Lijekovi za koje nije naveden broj dana daju se u svakom ciklusu jednokratno..
TABLICA 2 Međunarodni prognostički indeks za folikularne limfome (FLIPI)

Dob > 60 godina

Stadij > 2
Hemoglobin < 120 g/l
Broj zahvaćenih regija > 4
LDH > gornje granice normale

Svaki navedeni parametar vrijedi 1 bod.

0-1 niski rizik
2 srednji rizik
3-5 visoki rizik