pre) Nor NS CEREBROVASCULARES CLINICA MEDICA = MEDCELDOENCAS CEREBROVASCULARES Caracteriza¢ao © Déficit neurolégico focal de inicio agudo, com duraco de mais de 24 horas ou até 0 dbito, podendo ser de causa isquémica ou hemorragica; © Odiagnostico sé pode ser confirmado por meio de exame de imagem. O mais rapido e acessivel € a Tomografia Computadorizada (TC) de cranio, que definira se o evento é hemorragico ou isquémico; se for isquémico, pode detectar tanto alteragées precoces quanto apés 2 horas do evento; ® TC de cranio normal nas primeiras horas nado descarta Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquémico, mas descarta evento hemorragico, util para definir a conduta de trombdlise em caso de janela terapéutica; e A Ressonancia Nuclear Magnética (RNM) de cranio é mais sensivel, porém menos acessivel, de maior custo e maior dificuldade de execugao. A principal indica¢gao, na pratica, para deficits agudos, é para suspeitas de les6es de tronco (dificeis de visualizar & TC). Quadro 1 - Escala pré-hospitalar para acidente vascular cerebral de Cincinnati Su eure cud Coed Pede-se para 0 paciente mostrar os dentes ou sortir Um lado da face nao se move to bem quanto outro Ambos os lados da face Queda facial ‘ se movem igualmente Ambos 0s bracos se movem igualmente ou no se mover Um braco ndo se move ou cai, quando comparado ao outro Debilidade dos | Fecha os olhos e mantém. bragos ‘0s bracos estendidos Usa palavras incorretas, Pronuncia palavras ininteligiveis ou € incapaz de falar Pede-se para o paciente Fala anormal —_| dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas, com proniincia clara Quadro 2 - Triagem neurolégica Tce ea. Nc Alteragdo da fala Alteracéo da marcha Perda de forga de um lado do corpo ou formigamento Dor de cabeca Alteracao da visio Vertigem Observacao. se o paciente e/ou o acompanhante responderlem) ‘sim’ para quaisquer dos itens, preencher a escala de LAPSS. di PlEDcfellQuadro 3 - Escala LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) si Idade > 45 anos is e/ou caracteristicas Bi DOENCAS: CEREBROVASCULARES Sem historia de convulsdo/epilepsia Sintomas neurolégicos nas ultimas 24 horas Deambulacao antes do evento Glicemia entre 60 e 400 mg/dL Exame — procurar assimetria Normal _| Direita Esquerda Facial (riso/careteamento) () | () Queda () Queda {) Queda rdpida_|( ) Queda rapida Fraqueza no braco 0) () Quedslenta _|(_) Queda lenta () Fraco () Fraco Aperto de mao 0 () Ausente () Ausente Quadro 4 - National Institutes of Health Stroke Scale. ta Nivel de consciéncia 4b Perguntas 1c Comandos 2 Melhor olhar conjugado Campos visuais 4 Paralisia facial 5 Motor ~ braco 5a Direito 5b Esquerdo 6 Motor - perna 6a Direito 6b Esquerdo 7 Ataxia de membros 8 Sensibilidade 9 Melhor linguagem 10 Disartria 14 Negligéncia/intencio pealQuadro 5 - Qual é DOENCAS: CEREBROVASCULARES 0 tipo de acidente vascular cerebral? Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia Hemorragia subaracndidea (HSA) ‘Ataque Isquémico Transitério (AIT): déficit neurolégico focal suibito, de causa vascular, com reversao total dos sintomas em até 24 horas. Para diferenciacdo entre AIT e AVC, é necessaria a realizacdo de exame de imagem, especificamente RNM, j4 que pode ocorrer lesio neurolégica com reversio dos sintomas Déficit neurolégico isquémico reversivel: quando o déficit dura além de 24 horas, retornando 20 normal Isquemia focal _| |nfarto cerebral em evolucSo: o chamado infarto em evolucdo nem sempre se da pela “evolugo” da trombose. De fato, ndo se sabe ao certo com que frequéncia a progressio da trombose & acompanhada pela progressSo dos déficits neurolégicos no paciente com AVC focal. Infartos lacunares frequentemente| evoluem por um perfodo de 36 horas, ¢ a heparina nao é efetiva no controle do| AVC isquémico lacunar em progressio: Infarto encefélico estabelecido eects Artérias cerebral anterior, cerebral média e coréidea anterior anterior Circulacao posterior 7 . Artéri ral posterior e artérias cerebel (aes ria cerebral posterior e artérias cerebelares vertebrobasilar) Quadro 6 - Infarto lacunar. Oiinfarto lacunar é um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor que 1,5 cm (TC e RNM demonstram infarto menor que 1,5 cm, em uma localizagdo cerebral tipica, como capsula interna, télamo, centro semioval, coroa| radiada ou ponte), secundério a uma doenca de pequenos vasos, como as que| acometem as artérias cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e Definigso talamogeniculares. Os pacientes apresentam quadro tipico de sindrome lacunar, que na maioria das vezes é uma hemiparesia completa e proporcionada, sem outras manifestagdes neurolégicas sensitivas, cerebelares, cognitivas ou de| nervos cranianos Os demais exames complementares devem afastar cardiopatia produtora de| &mbolos ou estenose arterial > 50% nas artérias extracranianas ipsilaterais Sindrome sensomotora (relagdo talamocapsular) Puramente sensitivo (télamo contralateral) Critérios Puramente motor (braco posterior da capsula interna) essenciais para a 7 . 5 ees Sindrome de disartria: incoordenacdo da mao (braco anterior da cépsula interna e ponte) Hemiparesia atdxica: ponte contralateral, cdpsula interna e substncia branca| cortical Fonte: Gagliardi, R. J. Doencas cerebrovasculares: condutas. S40 Paulo: Geogréfica, 1996.DOENCAS CEREBROVASCULARES Acidente vascular cerebral isquémico Quadro 7 - Relac4o entre déficit neurolégico e regiao afetada. By Artéria oftdimica | Alteraco visual monocular Artéria cerebral Déficit motor (predominio braquifacial), déficit sensitivo, afasia (lesdes 2 média esquerda), negligéncia (lesdes a direita) ‘Archtia cerebral Déficit motor (predominio crural), déficit sensitivo, sinais de frontalizacdo anterior Deo Artéria vertebral _| Nduseas, vomitos e tonturas, nervos cranianos baixos, alteracdes cerebelares Artéria cerebral Alteragées de campo visual, rebaixamento do nivel de consciéncia, déficit| posterior sensitivo, alteracao de fungdes nervosas superiores Déficit motor (frequentemente bilateral), déficit sensitivo, rebaixamento do Artéria basilar fh hae’, 5, a nivel de consciéncia, alteraco dos nervos cranianos Quadro 8 - Trombélise quimica endovenosa. Suspeita clinica de AVC Isquémico (AVCI) com déficit mensurdvel, inicio dos sintomas Critérios de |< 45 horas para trombélise intravenosa ou 6 horas para trombectomia mecanica (muitos estudos mostram beneficio em até 24 horas dos sintomas na circulacdo anterior se existir uma area de penumbra considerével); TC ou RNM sem evidéncia de hemorragia incluséo Infarto agudo do miocardio, AVC ou trauma cranioencefélico < 3} meses, puncdo arterial de local no compressivel < 7 dias, cirurgial Historia grande < 14 dias, sangramento dos tratos gastrintestinal oul geniturinario < 21 dias, para tratamento entre 3 e 4,5 horas, crise| convulsiva na instalacao do deéficit e glicemia capilar < 50 Melhora esponténea dos sintomas, sintomas minimos, déficit pés-| critérios de | ctinicos convulsdo, HSA, Presséo Arterial (PA) sistélica> 185 mmHg, diastdlica ones 2 110 mmHg, sangramento ativo ou trauma, déficits minimos ou| muito severos Plaquetas < 100.000, glicemia < 50, usuario de anticoagulante oral Laboratorio | com INR > 1,5, para tratamento entre 3 ¢ 4,5 horas, exclusso se uso] de anticoagulante, independentemente do INR. Evidéncia de hemorragia, envolvimento de mais de 33% de um| is hemisfério cerebral Figura 1 - Tomografia computadorizada de cranio sem contraste de acidente vascular cerebral isquémico no primeiro, segundo e quinto dias de evolucao. pealDOENCAS: ROVASCULARES: Quadro 9 - Trombdlise intra-arterial e trombectomia mec3nica superiores com A injecdo intra- horas) com dispositive stent retriever ¢ indicada para lesdes confirmadas ou suspeitas de territérios proximais, que possuem baixa taxa de recanalizagdo com trombélise intravenosa. A taxa| de recanalizaco para oclusées proximais do tronco da artéria cerebral média e artéria basilar arterial de rt-PA ou a trombectomia mecanica (janela terapéutica maior, de até 8 trombdlise intra-arterial é de até 70% versus 34% com tratamento intravenoso Janela estendida (4,5 a 6 horas); trombectomia mecdnica (janela terapéutica maior, de até 8 horas) Indicagdes Evidéncia de oclusao da artéria cerebral média ou ramos principals mesmo dentro de 3 horas ‘Oclusdo do sistema vertebrobasilar (mais eficaz do que a trombdlise intravenosa) Diagndstico seguro: identificacao da ocluséo pela angiografia Concentrago alta da dose no trombo: maior eficdcia de recanalizacéo Vantagens Dose menor (infusdo seletiva): menor risco de sangramento Possibilidade de manipulago mecanica do trombo Dificuldade na realizacao devido & complexidade do processo Desvantagens| Custo e risco de um procedimento invasivo Disponibilidade de neurorradiologista intervencionista 24 horas Quadro 10 - Condutas Dose de rt-Pi 9 mg/kg (maximo de 90 mg), 10% da dose em bolus e o restante| Trombélise em 1 hora. Acido acetilsalicilico ou heparina devem ser evitados nas primeiras 24] horas apés a administraco A administragao de dcido acetilsalicilico (160 a 325 mg/d) nas primeiras 48 horas| Antiplaquetari | pos-evento reduz a chance de AVC recorrente em 2 semanas e melhora o 0s resultado funcionalem 6 meses. Dupla antiagregaco por 3 semanas pode ser considerada em AVC aterotrombotico recorrente Anticoagulagao Em casos de acidente vascular cardicembélico, deve-se iniciar a anticoagulacao 2 partir do terceiro dia nos infartos pequenos e a partir do sétimo dia nos infartos maiores. Nos casos de transformacio hemorrdgica, usualmente se inicia a anticoagulacao apés 30 dias Manejo da PA Reduzir PA quando nao for realizar trombdlise se PA sistdlica > 220 mmHg ou PA Giastdlica > 120 mmHg em duas leituras; PA média > 130 mmHg; se trombdlise com| t-PA, manter abaixo de 180x105 mmHg; se sinais de lesdo de érgao-alvo (dissecc3o de aorta, insuficiéncia renal aguda; edema pulmonar), reduzir conforme a| necessidade APA deve ser reduzida de 10 a 15% do valor, inicialmente Droga de escolha: nitroprussiato de sédio Medidas gerais Compreendem controle glicémico, oxigénio, profilaxia de tromboembolismo venoso, profilaxia para ulcera por presso, fisioterapia Ee eaeDOENCAS: ROVASCULARES: Demais eventos vasculares do sistema nervoso central Quadro 11 - Outras doencas vasculares. AT Defini¢do: episddio breve de disfun¢ao neurolégica provocada por isquemia cerebral focal ou} retiniana, com sintomas clinicos de menos de 1 hora e sem evidéncia de infarto 10% dos pacientes que tém AIT desenvolverdo um AVCI nos primeiros 90 dias apés 0 evento e, metade, nos primeiros 2 dias A média de duraco dos sintomas é de 8 minutos para os AITS no territério vertebrobasilar e de 14 minutos para 0 AVC carotideo. Mais de 80% dos casos regridem em menos de 1 hora AVC hemorragico Sintomas incluem cefaleia intensa, nduseas, vémitos, intenso rebaixamento do nivel de consciéncia e crises epilépticas. Além disso, em geral, 05 niveis de PA verificados na fase aguda do AVC hemorrégico sé superiores aqueles do AVC! ‘A hipertenséo arterial crénica no controlada predispde a formacdo dos chamados| microaneurismas de Charcot-Bouchard, localizados preferencialmente nas pequenas arteriolas| perfurantes do putamen e do télamo e, menos comumente, no tronco, no cértex cerebral e no} cerebelo. Um pico hipertensivo predispde agudamente 3 ruptura desses microaneurismas,| gerando hematomas nessas regides Hipertensdo intracraniana: definida como uma press3o > 20 mmHg por mais de 5 minutos. O} objetivo é manté-la abaixo de 20 mmHg e a presso de perfusio cerebral, acima de 70 mmHg. Os niveis presséricos devem ser mantidos abaixo de 180x105 mmHg. Usar nitroprussiato de| sédio A administracéo de drogas antiepilépticas esté restrita aos pacientes que tenham apresentado| crises; na hemorragia intraparenquimatosa, sua administraco profildtica deve ser realizada em individuos com hematomas préximos ao cértex cerebral e naqueles com inundagdo ventricular| ‘ou com sangramento subaracnéideo. Caso o paciente nao apresente crises, pode-se suspender| a droga antiepiléptica entre 1 e 3 meses apés 0 AVC HSA © quadro clinico tipico envolve a instalac3o subita de cefaleia de forte intensidade, frequentemente descrita como “a pior dor da vida", acompanhada ou nao de nauseas, vomitos, alteragées transitorias ou permanentes da consciéncia, paralisia de nervos cranianos (em especial do Ill nervo), rigidez de nuca e crises epilépticas A causa mais comum de HSA espontanea (exclufdo trauma de cranio) é a ruptura de um aneurisma intracraniano, responsavel por 80 a 85% dos casos; a mortalidade é de 30%, e, dos} sobreviventes, apenas 50% permanecem com pouca ou nenhuma sequela Apés um primeiro sangramento aneurismatico, a chance de ressangramento aumenta, sendo| aproximadamente de 4% no primeiro dia e atingindo de 20 a 30% no primeiro més. Apés esse| periodo, 0 risco se estabiliza em torno de 3% ao ano. Além do ressangramento, s8o possiveis| hidrocefalia, distirbio do sédio (sindrome inapropriada do horménio antidiurético ou sindrome| cerebral perdedora de sal), vasoespasmo, crises epilépticas e edema cerebral; a mortalidade| apés episddio de ressangramento é de 78% diagnéstico de elei¢ao é a TC sem contraste e, para o diagnéstico etioldgico, é a angiogratia cerebral digital A conduta consiste em hiper-hidrata¢ao com salina isoténica, nimodipino para vasoespasmo, e, para pacientes em boas condicées clinicas e neuroldgicas, o tratamento cirtirgico com clipagem| do aneurisma é o mais utilizado, dependendo da posicao do aneurisma. A terapia endovascular} uma alternativa importante. O uso de corticoide e antiepiléptico profilatico ¢ controverso, nao recomendado pela maioria dos autores Ee eaeDOENCAS: CEREBROVASCULARES Quadro 12 - Escala de Hunt-Hess (para classificago das HSAs em consequéncia ao sangramento de aneurisma] 1 | Assintomatico ou cefaleia leve e rigidez de nuca Il | Sinais meningeos, cefaleia de moderada a grave, sem déficit neurolégico Confusdo mental, letargia e/ou sinais focais leves IV_| Estupor e/ou hemiparesia V_|Coma e/ou descerebracdo Quadro 13 - Escala de Fisher (para classificagdo da intensidade das HSAs na tomoarafia). 1 | Sem sangramento visivel na TC ll_| Sangramento difuso no espa¢o subaracndideo (ESA) <1 mm. Sangramento difuso ESA > 1 mm ou presenca de codgulos no ESA Sangramento intraventricular ou intraparenquimatoso Figura 2 - Regido lesionada e principais sintomas. Supratentorial Hemiparesia completa ‘MMSS/MMI/face Cerebelar Troncocerebelar Ataxia da marcha Hemiparesia altema Capsular ecg Incoordenacdo Par craniano (lado da lesso) tempamemacatene | oxsanmorrtete | LO ai ariel Usual auséncia de Fessibiidade de CSA comprometimento do estado conseiéneta comprometimento do estado a Lesoex de: 7 "ench de consciénci esbes de pares cranianos de consciéncia Sonsesnces, isSiclal@HEDCEL Fale com nossos consultores para conhecer mais: (11) 96980-0068 ou acesse: www.medcel.com.br SIGA AS NOSSAS REDES: @medcel POU acta e Wamedcel (9 GMedceiResidMedica