SERENCIA REGIONAL DE SALUD “Aito de la Universalizacién de la Salud” Tullo, 210 wa 200 OFIcIO cincULAR N2_©23 _-2020.GRLL-GGR- GRS/SGCIS-UTFSS Sefiores (as) Directores: M.C. CATHERINE VANESA BLAS VILLAR Directora Ejecutiva de la Red Trujillo M.C JAVIER MANUEL CARRANZAPAREDES —_ Director Ejecutivo de la Red Pacasmayo MAC. JORGE TORRES DIAZ Director Ejecutivo de la Red Chepen M.C. MANUEL ORLANDO CASTILLO STOLL Director Ejecutivo de la Red Santiago De Chuco M.C CLEYMAN JHANS VIERA MEZA Director Ejecutivo de la Red Otuzco M.C. YAZMIN SANCHEZ HIDALGO Directora Ejecutiva de la Red Gran Chimi M.C. JOSMIILL EFRAIN ESPINOZA POSADAS Director Ejecutivo de la Red Viru M.C. RICARDO MANUEL PEREDA QUIROZ Director Ejecutivo de la Red Ascope M.C. MIGUEL ANGEL CASANOVA VELARDE Director Ejecutivo de la Red Sanchez Carrion MC. HENRY EDUARDO GUANILO CHE Director Ejecutivo de la Red Julean UC. ENF. REYDA MENDOZA TANTA Directora Ejecutiva de la Red Bolivar LIC. ANA MARIA HUACCHA QUILICHE Directora Ejecutiva de la Red Pataz Presente. - ASUNTO : SOCIALIZACION DEL DOCUMENTO TECNICO: PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFECCION LEVE POR SARS-COV2.REGION LA LIBERTAD, VER.O1 Es grato dirigirme a ustedes para saludarlos cordialmente y en el marco de trabajo del Comando Operativo COVID-19 y con el objetivo de contribuir a reducir el impacto en morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por SARS-CoV2 con infeccién leve, brindandoles tratamiento protocolizado y oportuno ya sea de forma ambulatoria u hospitalaria en las diferentes IPRESS piblicas y privadas de la Region La Libertad, se ha establecido una Red de Médicos internistas a nivel regional con la articulaci6n de los servicios de ESSALUD y MINSA. En este sentido se adjunta el protocolo a fin de estandarizar el manejo de Pacientes leves por infeccién SARS-2, para su revisién, aprobacién e implementacién Agradeciendo la atencién que le brinde al presente, me despido de usted manifesténdole los sentimientos de mi especial consideracién y estima personal. Atentamente, cas Nc Imlif4RC/S¢ SWC mR YEN" 52.5679 Reg. EXpddiente: .... A.B. V4 “Juntos por la Prosperidad” wuwtesalalbertan.gob peDOCUMENTO TECNICO PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFECCION LEVE POR SARS-COV2. VER.O1 REGION LA LIBERTAD COMANDO DE OPERACIONES COVID 19 Gobierno Regional de La Libertad, Gerencia Regional de Salud - GERESA- de La Libertad, IPRESS Publicas y Privadas de La Libertad COMITE REVISOR Rosa Pascual Albites is Angel Rodriguez Chavez onal Rodriguez Montoya Jorge Loyola Diaz Carlos Plasencia Meza Niller Segura Plasencia Regina Sanchez Sato Manuel Agreda Sanchez César Antonio Prieto Mufioz ‘Antonio Espinoza Camacho Segundo Moreno Guissella Legua Garcia Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta Hospital Regional Docente de Trujillo Hospital Regional Docente de Trujillo Hospital Belén de Trujillo Red de Salud Trujillo- UTES N"06 Red de Salud Trujillo- UTES N°06 Red de Salud Trujillo- UTES N06 Hospital Distrital Laredo - Red de Salud Trujillo Hospital Distrital Laredo - Red de Salud Trujillo Hospital Distrital Jerusalén - Red de Salud Trujillo v-1 Actualizado al 14.05.2020INDICE 1.- ANTECEDENTES 2.- FINALIDAD, 3.- OBJETIVOS 4.- BASE LEGAL 5.- AMBITO DE APLICACION 6.- EPIDEMIOLOGIA 7.-DISPOSICIONES GENERALES 8.- DISPOSICIONES ESPECIFICAS 9.- TRATAMIENTOS EN CASOS LEVES, }0.-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 12.-RESPONSABILIDADES 13.- BIBLIOGRAFIA. 14.- ANEXOS pag. cr 12 13 161. ANTECEDENTES La pandemia de la infeccién por el virus de SARS - CoV 2 llego a nuestro pais, actualmente vemos como las medidas de aislamiento social impuestas por el gobierno peruano ha logrado aparentemente frenar un repunte exorbitante de casos a nivel nacional. Sin embargo, se ve que los casos van en aumento y que nuestro sistema de salud hace sus esfuerzos por tratar de estar preparado dentro de sus limitaciones. El virus SARS ~ CoV ~ 2 es un virus nuevo para el ser humano que como ya sabemos desarrolla la enfermedad denominada COVID ~ 19 que hasta la actualidad viene cobrando miles de muertes a nivel mundial con grupo etéreo preferentemente adulto mayor y aquellos que tengan comorbilidades. Es un virus nuevo que ha demostrado tener una baja patogenicidad (30 % formas asintomaticas y 40 % formas de leves moderadas) y baja virulencia (s6lo 5 % formas criticas); sin embargo, lo que hace a este virus responsable de muchas muertes es su alta infectividad y tiempo largo {aproximadamente 14 dias) de contagio incluso en ausencia de sintomas; caracteristicas que hace que los infectados sean miles ocasionando finalmente un nimero elevado de muertes?. E15 de marzo de 2020, se confirmé el primer caso importado de COVID-19 en el Peri, correspondiente a un paciente varén de 25 affos con infeccién respiratoria aguda leve con antecedente de viaje a diferentes paises de Europa dentro de los ultimos 14 dias previos al inicio de sintomas. En el Peri actualmente, al 10 de mayo del 2020; se reportaron 67 307 casos confirmados con 1 889 muertos y 21 349 recuperados. Para la regién La Libertad se reporta 1494 casos con 88 be pyjueros ¢ 2. FINALIDAD Contribuir a la reduccién del impacto en morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por ‘SARS-CoV2 con infeccién leve, brindéndoles tratamiento protocolizado y oportuno ya sea de forma ambulatoria u hospitalaria en las diferentes IPRESS pUblicas y privadas de la Regién La Libertad. 3.1 OBJETIVO GENERAL: Protocolizar el manejo especializado en los establecimientos de salud en los pacientes con enfermedad leve de infeccién por SARS-CoV-2 de las IPRESS piblicas y privadas de la Regién La Libertad.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: v y > Identificar precozmente los casos leves y moderados de infeccién por el SARS-CoV2. Iniciar precozmente el tratamiento ambulatorio (casos leves) de infeccién por SARS-CoV2, Monitorizar los casos de tratamiento leve (domiciliario) en forma oportuna para la deteccién de reacciones adversas del tratamiento y/o progresién de enfermedad Disponer de recurso médico que garantice el diagnéstico, tratamiento y seguimiento de ‘casos leves de infeccién por el SARS-CoV2. Mantener la coordinacién, toma de decisiones y comunicacién efectiva y oportuna. 4, BASE LEGAL: vv -] eee Vay, Si ay v Ley N° 26842, Ley General de Salud. Ley N* 30895, Ley que fortalece la funcién rectora del Ministerio de Salud. Decreto de Urgencia N" 025-2020: Dictan medidas urgentes y excepcionales destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-19 en elterritorio nacional. Decreto Supremo N° 008-2020-SA: Que declara en Emergencia Sanitaria a nivel nacional por el plazo de 90 dias calendario y dicta de medidas prevencién y control del COVID 2019. Decreto Supremo N® 044-2020-PCM: Que declara Estado de Emergencia a Nivel Nacional por un plazo de 15 dias calendario. Resolucién Ministerial N° 193-2020-MINSA, que aprueba Documento Técnico: Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID -19 en el Pert. Resolucién Ministerial N° 240-2020- MINSA, que aprueba la Modifcacién del Documento Técnico: Prevencién Diagnéstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en cel Perd aprobado por R.M. N 193-2020-MINSA Resolucién Ministerial N° 244-2020-MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 96- MINSA/2020/0GIESP; Directiva Sanitaria para el seguimiento clinico de personas afectadas por COVID-19 en el Pert”. Resolucién Ministerial N° 270-2020- MINSA, que modifica el numeral 7.9 del Punto VII del Documento Técnico: Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID -19 en el Pert, aprobado por Resolucién Ministerial N° 193-2020-MINSA. 5. AMBITO DE APLICACION El presente Documento Técnico es de aplicacién obligatoria en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) piblicas y privadas de la Regién La Libertad.6. EPIDEMIOLOGIA El cuadro es leve en el 80% de los casos, moderado en el 15% y severo en el 5%. Es muy rara la presencia de infecciones bacterianas asociadas hasta que el paciente progrese a una forma grave y que sea intubado. Puede desarrollar un compromiso multisistémico, falleciendo por SRDA o por un compromiso cardiaco, o ambos, en que la miocarditis fulminante puede estar presente. DISPOSICIONES GENERALES 7.1. DEFINICONES OPERATIVAS: * Aislamiento domiciliario: Procedimiento por el cual una persona con sintomas (caso) restringe el desplazamiento por fuera de su vivienda por dias a partir de la fecha de icio de sintomas. ‘© Caso sospechoso: De acuerdo a alerta epidemiolégica vigente. ‘ Caso leve: Toda persona con infeccién respiratoria aguda que tiene al menos dos signos y sintomas respiratorios. + Caso leve con factores de riesgo: Caso leves que presenta algunos de factores de riesgo mencionados en el acépite 8.2 4 Caso moderado: Toda persona con infeccién respiratoria aguda que cumple con al menos un criterio de hospitalizacién. Caso severo: Toda persona con infeccién respiratoria aguda que presenta signos de sepsis y/o falla respiratoria. Todo caso severo es hospitalizado en un area de atencién critica, * Centro de Aistamiento temporal: Lugar distinto a su domicilio donde una persona restringe su desplazamiento por un periodo de 14 dias. Factores de riesgo: caracteristicas del paciente asociadas a mayor riesgo de complicaciones por COVID-19. ® Signos de alarma: Caracteristicas clinicas del paciente que indican que requiere atencién inmediata. ‘% Seguimiento clinico: Actividades dirigidas a conocer la evolucién clinica del caso identificar precozmente signos de alarma, identificar la aparicién de signos y sintomas respiratorios en otros miembros de la familia e identificar personas con factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones por COVID-19 ‘© Seguimiento clinico a distancia: Actividades de seguimiento clinico realizada a través de llamadas telefénicas, aplicativo virtual o pagina web, a casos leves en aislamiento domiciliarios 0 en aquellos casos en los cuales la condicién médica o social lo amerita. + Seguimiento clinico presencial: Actividades de seguimiento clinico realizada a través de visita domiciliarias pro personal de salud, a casos leves con factores de riesgo en aislamiento domiciliario 0 en aquellos casos en los cuales la condicién médica o social lo amerite,7.2, NOTIFICACIONES COVID-19 constituye una enfermedad de notificacién obligatoria para todos los establecimientos piiblicos y privados del pais. La notificacién debe realizarse de acuerdo ala norma vigente emitida por el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. Los casos sospechosos y confirmados de COVID-19, asi como la informacién referente al uso de pruebas rdpidas (incluyendo fabricantes, lote y otros) deberdn registrarse en el aplicativo del Sistema Integrado para COVID-19 (SISCOVID -19) del Mir.isterio de Salud. 7.3. GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES El Estado Peruano a través del Ministerio de Salud y otras Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud brindan deteccién, diagnéstico y tratamiento gratuitos para las personas afectadas por COVID-19 en todos los establecimientos de salud del mbito nacional 8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 8.1,- CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL COVID 19 ‘Agente Causal ] virus del tipo SARS-Cov-2 Modo de transmisin Por gotas respiratorias y fémites, durante el contacto cercano sin proteccién entre personas infectadas y susceptibles. La transmisién por via aérea puede ocurrir si se realizan procedimientos generadores de aerosoles durante la estancia hospitalaria, Periodo de incubacién El inicio de sintomas ocurre entre 5 a 6 dias después de Infeccién, en promedio (Rango: 1 a 14 dias). Periodo de Transmisibilidad | 4 dias antes y hasta 14 dias después del inicio de sintomas. Susceptibilidad e inmunidad — | Estudios indican que no habria inmunidad previa para este virus debido a que su circulacién es reciente. Aun se jeccién genera inmunidad \n para futuras infecciones. Frecuencia de presentacion | Un 80% presentara cuadros leves y moderados, el 13,8% % clinica: cuadros severos y un 6.1% cuadros criticos. ‘Susceptibilidad e inmunidad: | Estudios indican que no habria inmunidad previa para este virus debido a que su circulacién es reciente. Aun se encuentra en investigacién sila infeccién genera inmunidad yy proteccién para futuras infecFrecuencia de presentacién | Grupos de riesgo para cuadros clinicos severos y muerte: clinica: Personas mayores de 60 afios, personas con comorbilidades: hipertensién —_ arterial, —_ diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar crénica, céncer, otros estados de inmunosupresién. 8.2.- FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 Los factores de riesgo individual asociados al desarrollo de complicaciones relacionadas a COVID- 19 son: * Edad: Mayor de 60 afios * Presencia de comorbilidades: Hipertensién arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad respiratorla crénica, insuficiencia renal crénica, enfermedad 0 tratamiento inmunosupresor. '8.3.- SIGNOS DE ALARMA PARA COVID-19 SEGUN ALERTA EPISEMIOLOGICA + Los signos de alarma permiten identificar la necesidad de atencién médica inmediata en casos de COVID-19: ~ _ Sensacién de falta de aire o dificultad para respirar - Desorientacién, confusién. - Fiebre (temperatura mayor de 38°C) persistente por mas de dos dias = Dolor en el pecho. = Coloracién azul de los labios (cianosis). 8.4,- DIAGNOSTICO DEL COVID-19 En el escenario de trasmisién comunitaria, el diagnéstico de COVID-19, se basa en los antecedentes epidemiolégicos y las caracteristicas clinicas del paciente, lo cual es importante para iniciar el manejo correspondiente. Las pruebas de laboratorio permiten la confirmacién o el descarte. 8.4.1.- CLASIFICACION CLINICA DE COVID-19 Esta clasificacién permite determinar el nivel de severidad de los casos (sospechosos y confirmados de acuerdo a la alerta epidemiolégica vigente) de COVID-19, asi como la definicién del lugar més adecuado para su manejo, sea este en el domicilio, sale de hospitalizacion o érea de cuidados criticos: ‘A. CASO LEVE DE COVID — 19: Toda persona con infeccién respiratoria aguda que tiene al menos dos de los siguientes sintomas: - Tos ~ Malestar general. = Dolor de garganta.- Cefalea + Fiebre = Congestién nasal. Se describen otros sintomas, como alteraciones en el gusto, ateraciones en el olfato y exantema. En el caso leve no requiere hospitalizacién, se indica aislamiento domiciliario y se realiza seguimiento. En caso leves sin factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia; mientras que en casos con factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia y presencia. B.- CASO MODERADO DE COVID ~ 19: ‘Toda persona con infeccién respiratoria aguda que cumple con algunos de los siguientes criterios + Disnea o dificultad respiratoria = Frecuencia respiratoria mayor de 22 por minuto. = Alteracin del nivel de conciencia (desorientacién, confusi6n). + Hipotensin arterial, shock + Signos clinicos y/o radiol6gicos de neumonia. + Recuento linfocitario menor de 1000 cétulas/mi Elcaso moderado requiere hospitalizacién, '8.5.- FACTORES DE RIESGO PARA PROGRESION A ENFERMEDAD GRAVE Y MUERTE: ‘Ax Dentro de las comorbilidades: + Hipertensién arterial (OR 2.36, IC 95%: 1.46-3.83). + Enfermedad del sistema respiratorio y consumo de tabaco (OR 2.46, IC 95%: 1.76-3.44). = Enfermedad cardiovascular (OR 3.42, IC 95%: 1.88-6.22). + Indice de masa corporal (IMC) 228 kg / m2 (OR 5.872 IC: 1.595 a 21.621). + Diabetes mellitus (OR, 7.033; 1C 1.908 a 25.921), + Enfermedad renal crénica (grado lla V). + Cancer. = Cualquier estado de inmunosupresién. = Taquipnea mayor a 30 resp/ min. = Taquicardia mayor a 115 lat/ min. ~ _ Disminucién de la saturacién arterial de oxigeno menor de 93 %. + Disnea progresiva. = Persistencia de sintomas moderados més de 5 dias. = Linfopenia progresiva, = Elevacién progresiva de dimero D. = Elevacién progresiva de ferritina sérica = Elevacién progresiva de PCR. = Laboratorio de dafio renal / hepstico.9. TRATAMIENTO EN CASO LEVES A. HIDROXICLOROQUINA: EI mecanismo de accién propuesto el principal que de forma inmediata inhibe el proceso de endocitosis del virus en la célula objetivo (ya que altera el pH llevandolo a basico) yla segunda ‘mediano plazo podria tener efecto inmunomodulador. El principal inconveniente seria la posibilidad de protongar el QT. con la consecuente produccién de arritmias fatales. Otro aspecto de la hidroxicloroquina es fa retinopatia ya que produce maculopatia bilateral. Se menciona que los factores para desencadenar la retinopatia es la dosis (mayor a 5 mg/Kg) vel tiempo de uso; en las dosis recomendadas el riesgo de toxicidad a los cinco afios esté por debajo del 1% y a los 10 affos 2%, pero aumenta a casi 20% después de los 20 afios de tratamiento.; por lo que su uso en periodos relativamente cortos (5 ~ 14 dias, en teoria no seria de riesgo) Invitro ha demostrado la eliminacién del virus, dicho resultado también se vio en dos estudios en seres humanos, aunque dichos estudios no contaron con la metodologla adecuada se evidencia una clara y fuerte tendencia a que el medicamento es efectivo, Seguin lo observado lo normal es que los estudios con mala calidad metodologica (que no sean tensayos clinicos) y con bajo niimero de muestra lo “normal” seria encontrar que no existe diferencia en los grupos estudiados; sin embargo, la gran diferencia encontrado en los estudios de hidroxicloroquina hacen prever (tedricamente) que en un estudio bien controlado esa diferencia se mantenga 0 sea mucho mayor. Su principal uso seria evitar la endocitosis del virus a la célula con la consecuente eliminacién de la replicacién viral y disminucién de la viremia; con ello se estaria logrando: ‘© Disminucin del periodo de contagio de la persona infectada. ‘+ Disminucién de los sintomas atribuibles a la carga viral ‘+ Disminucién de la posibilidad del “segundo golpe inflamatorio” Por ello su maximo beneficio probablemente se de en las etapas tempranas de la enfermedad a diferencia de las etapas tardias donde ya se ha desatado la cascada inflamatoria y ésta es la causante de la muerte. Las dosis de hidroxicloroquina usuales en enfermedades reumatolégicas va de 200 a 400 mg por dia. La dosis recomendada en COVID - 19 son de 200 mg cada 12 horas via oral; sin embargo, la dosis que resulta segura en manejo ambulatorio usado por affos es una dosis ‘maxima de 5 mg/Kg peso por dia.8, AZITROMICII Medicamento que fue usado también en los estudios como potenciador de la hidroxicloroquina en el tratamiento, uno de sus mecanismos propuestos es la inmumodulacién disminucién de la interleucina 6 (efecto de macrélido) que es la principal causante de todo €l cuadro inflamatorio viral dentro del organismo, asi mismo se ha informado efecto antiviral ‘enrinovirus en células bronquiales de humanos. No hay estudios donde azitromicina haya sido utilizada sola en el tratamiento de la enfermedad. La dosis usual de azitromicina es de 250 ~ 500 mg por dia; Comparte la misma preocupacién de prolongacién de intervalo QT- como principal efecto adverso. Sin embargo, la incidencia de dicho efecto es rara. Al igual que la hidroxicloroquina su maximo beneficio probablemente se de en las etapas tempranas de la enfermedad a diferencia de las etapas tardias donde ya se ha desatado la cascada inflamatoria y ésta es la causante de la muerte. ‘Actualmente hubo reportes también del uso probable de claritromicina a dosis de 500 mg cada 8 horas como alternativo a la ausencia de azitromicina, IVERMECTINA: Medicamento antiparasitario que ha demostrado en estudios in vitro anular la replicacién viral, viralal niicleo ‘el mecanismo de accién propuesto esté en que bloquea la entrada de la prote de la célula al mismo tiempo permitiendo la activacién de la respuesta antiviral innata. Asi mismo se ha reportado resultados favorables en algunos estudios y reporte de casos. D. DIETA ANTI REFLUIO: En el proceso de fisiopatologia de la enfermedad puede desencadenar incompetencia de los esfinteres tanto de cardias como de piloro por lo que se puede presentar el refiujo {gastroesofégico, ello puede iniciar 0 empeorar el proceso inflamatorio pulmonar. El uso de metoclopramida deberia tomarse con cautela por el riesgo dé prolongacién del Intervalo QT csobre todo en pacientes que usen azitromicina o hidroxicloroquina. En tal sentido lo que se recomienda es la denominada dieta antireflujo la que consiste en: 1. Alimentacién: © Noconsumir: © Alcohol (cualquier tipo), café, té, bebidas gasificadas, tabaco, comidas grasosas, leche entera, chocolate, menestras con céscara, comidas picantes, rocoto, ‘embutidos, Higado y visceras, Quinua, maca, Quaker, crema, Cebolla, ajo, kién, Sillao, Aceituna, Citricos (naranja, mandarina, limén, fresa, pita, toronja), Maracuyé, ‘camu-camu, aguaymanto, ardndanos y frutas dcidas, Menta (bebida 0 dulce), Albahaca (sobre todo tallarines verdes), Tomate y vegetales agrios amargos, Soya, alimentos muy calientes o muy frios.10. * Alimentos permitidos: © Leche descremada, Carne sin grasa de preferencia de pollo, res, pescado (de referencia carne blanca), Arroz, papa, pan, cereales, fideos, agua de manzanilla y resto de alientos que no estén prohibidos en el item anterior. 2. FORMA DE COCCION: Se recomienda los alimentos en a la plancha, hervido, vapor, horno. Evitar: Guiso, estofado, fritura, rebozado, empanado. 3.- VOLUMEN DE ALIMENTACION: Se recomienda repartir en 5 comidas al dia el volumen total evitando las comidas copiosas. La Ultima comida del dia debe ser la mas ligera de todas. Sélo frutas de las permitidas (menos platano) y tomar anis, manzanilla y yerbaluisa. 4.- POSICION PARA DORMIR: * Dormir sentado fuera de la cama en una mecedora, silla 0 sillén, elevando las piernas a fa misma altura con una silla 0 banquita. De descansar en la cama hacerlo lo més incorporado posible. © Ira dormir por lo menos 3 horas luego de ingerir el ultimo alimento de la noche, y 2 horas luego de tomar agua. '* Encaso de siestas hacerlo también sentado en una sillén o silla PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: Como no existe tratamiento comprobado para la enfermedad COVID - 19, todo se basa en aspectos relacionados a fisiopatologia y reporte de casos a nivel nacional e internacional; por lo que la firma de consentimiento informado deberia estar presente al momento de iniciar el tratamiento. Tener en cuenta las posibles interacciones farmacologicas (ver anexo) 11.1.- CASOS LEVES Una vez iniciado el tratamiento domiciliario se debe hacer seguimiento a través de llamada telefonica o video llamada en promedio de 3-4 veces al dia, esto con la finalidad de: ‘* En todos los casos si paciente presenta signos de desnutricién se debe empezar de inmediato terapia nutricional especializada con la finalidad de evitar la caida brusca de! estado nutricional, de ser el caso solicitar la evaluacién por la unidad de soporte nutricional © Identificar los signos de alarma de progresién de enfermedad a forma moderada o grave; esto con la finalidad de identificacién temprana y tratamiento oportuno de dichos casos.* _Wdentificar algin efecto adverso que se presente (sincopes, desvanecimientos, diarrea, Palpitaciones, arritmias, rash, etc.) que podria ser como consecuencia del tratamiento administrado. 1 Hidroxicloroquina 400 mg cada 12 horas el primer dia, luego 200 mg cada 12 horas por seis dias més. (5 mg/kg para peso menor 70 kg) +/- 2. Ivermectina ( soluci6n oral 6 mg/ml) 1 gota ( 200 meg) por kilo de peso. Dosis maxima 50 gotas, 11, RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE ATENCION: 12.1.- NIVEL NACIONAL 12.1.1, CONDUCCION TECNICO - NORMATIVA la Direcci6n General de intervenciones Estratégicas en Salud Publica (DGIESP) es la instancia encargada de conducir las intervenciones estratégicas en salud puiblica orientadas a la Feduccién del impacto por COVID-19, en el marco de sus competencias, para lo cual se conforma el Comité Técnico COVID-19, cuyas funciones son: * Elaborar y proponer documentos normativos. * Brindar asistencia técnica a nivel regional. * Monitorear la implementacién de los documentos normativos istematizar y analizar la informacién relativa a la atencidn de casos. 12.1. 2.-GESTION DE SUMINISTRO DE PRODUCTOS | FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS Es responsabilidad de! Ministerio de salud y demas entidades del Sector Salud en el nivel nacional, regional o local, programar, adquirir, almacenar y distribuir los productos farmacéuticos, dispositivos médicos 'y productos sanitarios para el abastecimiento de la red asistencial de salud publica a nivel nacional12.2.- NIVEL REGIONAL a) Implementar, capacitar, conducir, supervisar y monitorear las disposiciones del presente protocolo en el Ambito de su competer b) Organizar los Establecimientos de salud de su dmbito para la atencion de casos sospechosos y confirmados de COVID-19, garantizado la continuidad de la atencién de los demés problemas de salud piiblica. ¢) Garantizar el abastecimiento y la distribucién de medicamientos e insumos médicos para el diagnéstico y la atencién de pacientes COVID-19. Incluye los EPP y pruebas de laboratorio para COVID 19, 4) Implementar y supervisar el seguimiento clinico a distancia y presencial de personas en islamiento domiciliario y sus contactos. e) Consolidar en forma permanente el diagnéstico situacional del COVID-19 en su jurisdiccién mediante el andlisis de los indicadores epidemiol6gicos y operacionales y remitirla al nivel inmediato superior de su jurisdiccién. f) Ejecutar y supervisar el cumplimiento del plan de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud y las normas de bioseguridad en los laboratorios de su jurisdiccion 8) Determinar en coordinacién con los gobiernos locales, deben determinar centros de aislamiento temporal segtin valoracién de la demanda. 12, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Lippi et al. The critical role of laboratory medicine during coronavirus disease 2019 (COVID-19) and other viral outbreaks Clin Chem Lab Med 2020. DOI: httas://dol.org/1 im. 2. Firas A, Mazhar S. Zoubi, Ghena A. Kasasbeh , Dunia M. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens 2020, 9, 231; doi:10.3390/pathogens9030231 3. Tian, S.; Hu, W.; Niu, L. Liu, H.; Xu, H.; Xiao, S. Pulmonary Pathology of Early Phase SARS- cov-2 Pneumonia Preprints 2020, 2020020220 (doi: 10.20944/preprints202002.0220.v1). 4. Fu, ¥., Cheng, Y. & Wu, Y. Understanding SARS-CoV-2-Mediated Inflammatory Responses: From Mechanisms to Potential Therapeutic Tools. Virol. Sin. (2020). https://doi.org/10.1007/s12250-020-00207-4 5. Nisreen A, Marcel A, Wentao L. et all, SARS-CoV-2 specific antibody responses in COVID- 19 patients. medRxiv 2020.03. dot: https://doi.org/10.1101/2020.03.18.20038059 6. Y. Shi et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death & Differentiation. Doi: https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3 7. Ying, Y-Tong M, Jin-Ying Z, Xiang X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nature Reviews Cardiology (2020). 8 Tumer, A. J., Hiscox, J. A. & Hooper, N. M. ACE2: from vasopeptidase co SARS virus receptor. Trends Pharmacol. Sci. 25, 291-294 (2004).9. W.Tanand J. Aboulhosn, The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID- 19) with a focus on congenital. heart disease, International Journal of Cardiology, https://doi.org/10.1016 /j.jjcard.2020.03.063 10. Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497-506 (2020). 11. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the ‘American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association, CIRCULATION AHA. Mar 2020https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047063 12. Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet 395, 497-506 (2020). 13. Jinyang G. COVID-19: Gastrointestinal Manifestations and Potential Fecal-Oral Transmission, Gastroenterology astro.2020.02,054 14, Lei P, Mi M, Pengcheng ¥. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am. J. Gastroenterol 2020 Mar 19. 15. Yang , Zheng Y ,GouX , PuK ,ChenZ , GuoQ , JiR , Wang H , Wang Y , Zhou Y, Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. int J Infect Dis. 2020 Mar 12. pii: $1201- 9712(20)30136-3. doi: 10.1016/).ijid.2020.03.017. 16. Huang R, Li X, Leyang L. et all. Clinical Findings of Patients with Coronavirus Disease 2019 in Jiangsu Province, China: A Retrospective, Multi-Center Study (2/28/2020). Doi: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3548785 17. Instituto de evaluacién de tecnologias en salud e investigacién EsSalud. recomendaciones de manejo clinico para los casos de covid-19. Marzo 2020. Disponible en: Users/Lenovo/Downloads/R MANEJO_ CLINI ‘A_LOS DE COVID 19%20EsSalud. 18. American College of Cardiolgy. Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine- Azithromycin Treatment For COVID-19. 19. Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents. === = In._—Press_ = «17,—SMarch_=—(2020. — https://doi.org/10.1016/j.iantimi 15949 Gautret et al. (2020) Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 oatients with at least a six-day follow up: an observational study. Uploaded to: https://www.mediterranee- infection.com/pre-prints-ihu/https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261517_ 21. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan §, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. ciaa237. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa23722. Liu, J., Cao, R., Xu, M. et al. Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov 6, 16 (2020). https://doi.org/10.1038/s41421-020-0156-0 23. Bouwman J, Visseren F, Bouter P, Diepersloot. Azithromycin inhibits interleukin-6 but not fibrinogen production in hepatocytes infected with cytomegalovirus and chlamydia pneumoniae, Lab Clin Med. 2004 Jul;144(1):18-26. DOI: 10.1016/j.lab.2004.03.012 24, Gielen V, Johnston S, Edwards R. Azithromycin induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells. Eur Respir J 2010; 36: 646-654. DOI: 10.1183/09031936.00095809Caly L, Druce J, et all. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Research 178 (2020) https://doi.org/10.1016/i.antiviral.2020,104787 25. Duan et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. PNAS. April 28, 2020. vol. 117 (17). doi:10.1073/pnas.2004168117/-/DCSupplemental. Shen Ch. et al. Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma. JAMA. 2020. Vol. 323 (16) 1582-1589. doi:10.1001/jama.2020.4783 27. Evan M. Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of COVID- 19 J Clin Invest. 2020. https://doi.org/10.1172/JC1138745. 28. Casadevall A, Pirofski L. The convalescent sera option for containing COVID-19. J Clin Invest. 2020;130(4):1545-1548. Doi: https://doi.org/10.1172/IC1138003. 29. Chen L, Xiong J, Bao L, Shi Y. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19. 2020. Doi:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30147-9 30. Instituto De Evaluacién De Tecnologias En Salud E Investigacion - Seguro Social De Salud = EsSalud. Uso de suero anti sars-cov-2 de convalecientes para el tratamiento de 26. pacientes con covip-19. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/covid_19/covalescen_plasma_V2_editado_13_04 ~20.paf . Y. Cheng et al., Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur. J Clin, Microbiol. Infect. Dis. 24, 44-46 (2008). 32. J. H. Ko et al,, Challenges of convalescent plasma infusion therapy in Middle East respiratory coronavirus infection: A single centre experience. Antivir. Ther. 23, 617622 (2018). 33. Robbins JB, Schneerson R, Szu SC. Perspective: hypothesis: serum IgG antibody is sufficient to confer protection against infectious disease by inactivating the inoculum. J Infect Dis.1995;171(6):1387-1398. 34, Casadevall A, Pirofski LA. Antibody-mediated regulation of cellular immunity and the inflammatory response. Trends Immunol. 2003;24(9):474-478. 35. Casadevall A, Scharff MD. Serum therapy revisted: animal models of infection and development of passive antibody therapy. Antimicrob Agents Chemother. 1994; 38(8):1695~1702.14. ANEXOS: 14.1.- ANEXOS N°01: CONSENTIMIENTO INFORMADO Usted ha sido diagnosticado de infeccién aguda por el virus causante de COVID - 19, La infeccion se caracteriza por tos, fiebre, dolor de cabeza (cefalea), y en algunos casos graves dificultad respiratoria que puede llevar a la muerte. Al momento no existe un tratamiento especifico aprobado contra el COVID-19. Sin embargo, Nosotros le proponemos una forma de tratamiento el cual ha sido disefiado basdéndose en estudios que sugieren un efecto positivo en la evolucién de la enfermedad en los pacientes que usan hidroxicloroquina , Ivermectina podria ser efectivo como tratamiento. El esquema de tratamiento depende de su estado de salud que serd clasificado clinicamente o luego de realizarse un electrocardiograma y examen de sangre (urea, creatinina, perfil hepatico, otros) de ser necesario. Es probable que estas recomendaciones cambien cuando se cuente con mayor evidencia cientifica (aspecto que de ser asi se le informaré oport' |namente). Por esta razon su médico tratante y el equipo multidisciplinario le explicaran detalladamente los beneficios yriesgos del tratamiento. Como todo tratamiento, los medicamentos pueden producir eventos adversos: nduseas, vémitos, dolor abdominal, anemia, leucopenia, trombocitopenia, ‘erupciones cuténeas, dermatitis, problemas cardiacos, muerte subita entre otros. Una vez que hayan resuelto sus dudas y acepta i ir tratamiento para COVID -19 usted debe firmar este consentimiento informado, el cual puede ser revocado en el momento que usted lo crea oportuno. _ CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, . n DNIN' Declaro que he sido informado detalladamente sobre el tratamiento para COVID~ 19, he podido realizar preguntas y han sido respondidas satisfactoriamente, por lo cual declaro voluntariamente mi aceptacién para recibir tratamiento para COVID ~ 19, el cual consistiré en: Entiendo que, como todo tratamiento, pueden presentarse eventos adversos 0 complicaciones Potencialmente serias que podrian requerir tratamientos complementarios. Por lo anterior, apruebo con mi firma y huella digital esta declaracin. Nombre, firma y huella digital del paciente o representante legal Fecha14.2.- ANEXO N*02: ALGORITMO ‘TRATAMIENTO PARA CASOS LEVES POR INFECCION DE COVID- 19 IPRESS vb 4 via SOSPECHOSO COVID LEVE ¥/0 COVID vi3 LEVE PR (+) IgM ‘SIN FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR CUADROS CON FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR CUADROS SEVEROS - Hipertension arterial - Enfermedad cardiovascular. - Diabetes mellitus, = Enfermedad Pulmonar Créni ~ Cancer - Otros estados de inmunosupresion TRATAMIENTO RM NE 270-2020- MINSA 1.- Hidroxicloroquina 400 mg cada 12 horas el primer fa, luego 200 mg cada 12 horas por seis dias mas. (5 mg/Ke/dia para peso menor 70 Kg). 4/- 2.=|vermectina (solucién oral 6 mg/ml): 1 gota (200 meg) por kilo de peso. Dosis tinica (Dosis maxima 50 gotas). Dosis maxima 50 gotas. EVALUACION MEDICA 0 TELECONSULTA ” ¥ Considerar: 4 Miopatia Musculoesquelética & Trastornos del Sistema Hematopoyético ¥ Exémenes Auxiliares: 4 EkG Basal luego repetir 3 dias de tratamiento Perfil Hepatico Urea /creatinina REPORTE 4 Hemograma REACCIONES % Glucosa ‘ADVERSAS 4 Otros segin comorbilidad ALTO RIESGO QT BAJO RIESGO QT PROLONGADO. PROLONGADO: Consentimiento Informado REPORTE iado el Seguimiento diario: video llamada/llamada telefér Consulta Comité de Expertos Regionales — covip- 19 vermectina (solucién oral 6 mg/ml): 1 gota (200 meg) por kilo de peso. Dosis tnica (Dosis maxima 50 gotas). ADVERSAS ‘Sintomas o signos de progresién caso moderado /severo. HOSPITALIZACION14.3.- ANEXO N°03: INTERACCIONES FARMACOLOGICAS TOMADO DE: Interactions with experimental COVID ~ 19 therapies. Liverpool drug interactions group. April 2020. Disponible en: https://www.covid19-druginteractions.org/ it |e} [alefelt fe le: le [te ]2 | |2, + Potential decreased exposure of the comedication ‘ff Potential increased exposure of COVID drug 4 Potential decreased exposure of COVID drug ++ No significant effect, Numbers refer to increase or decrease in AUC as observed in drug-drug interaction studies, ‘¥ These drugs have been identified by www.crediblemeds.org as having a known or possible QT or TdP risk. The risk may be concentration- or dose-related andior additive if {wo of more such drugs are combined. Note, please check product labels for any additional cardiac wamings.114.4. ANEXO N°04: FORMATO DE SEGUIMIENTO - F300 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N27 .AMNSA/20200GIESP DIRECTIVA ADMINISTRATIVA GUE REGULA LOS PROCESOS, REGISTROS ¥ ACCESOS A LA INFORMACION "EL SEGUNMENTO | 'SOSPECHOSOS Y CONFIRMADOS DE PARA GARANTIZAR INTEGRAL DE LOS CASOS. ‘covinte FORMULARIO UNICO “F300”: FORMATO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO 1.___DATOS DEL PACIENTE 4.1 Tipo Documento 1.2 Numero Documento 4.3 Nombres 1.4 Apellidos 1.5 Teléfono Celular 1.8 Direccion (veriicado) donde reside actualmente 17 Departamento/Prov /Distrito 1.8 Clasificacion clinica del caso a la primera visita L=Leve; M=Moderada; S=Severa SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO cy (imm/aaaa) | mm 1 [2 [3 [4 [e [el7 [a fe [toa fae 13 |e ‘Seguimiento 2:1 Funclones Vitales PA a FC. x FR x mz ‘Temperatura 2.2 Sintomas a Tos Dolor de i ‘DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N72FLMINSA/2020/0GIESP DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA LOS PROCESO, PARA GARANTIZAR EL SEGUIMIENTO INTEGRAL DE LOS CASOS SOSPECHOSOS Y CONFIRMAGOS oe REGISTROS Y ACCESOS A LA INFORMACION ‘W ‘Signos clinicos ylo radiologicos | _ 65 mmHg. de neumonia. ‘Y Recuento linfocitario menor de ‘covin-18 ‘Saturacién x de oxigeno <82% ‘Alteracion de la conciencia dale | | 2.4 Evolucién segiin criterios clinics Estado cs 2.5 Condicion de egreso ‘A Recuperado B. Traslado al C. Traslado al hospital para UC! D.Fallecido Definiciones de las categoria de la clasificacién clinica. Leve Moderada Severa ‘¥ Disnea o dificultad respiratoria. | ¥ Frecuencia respiratoria > 22 Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto 0 ‘fespiraciones por minuto. PaCO2 < 32 mmHg. Y Alteracién de! nivel de © Alteracién del nivel de Conciencia (desorientacién, cconciencia. confusion). ~ Presion arterial sist6lica ‘ Hipotensién arterial o shock. menor a 100 mmHg o PAM < ‘¥Pa02 < 60 mmHg 0 PaFi< 300. dos 1000 células/uL, v Signos clinicos de fatiga ‘muscular: aleteo nasal, uso de masculos accesorios, desbalance téraco-abdominal. ‘¥ Lactato sérico > 2 mosm/L. W,___ SEGUIMIENTO DE Los CONTACTOS 31732733] 34 | 35 36 Di Tipo | DNI | Nom | Parente | Factor [7] 2] 3] 4] 5 ele; t t/a] tya Doc | del | bres | sco | es o}1]2}3}a conta} y riesgo cto | apeti