Universidad Auténoma de Baja California r Facultad de Odontologia Tijuana ous ban HISTO CLINICA DE TRASTORNO TEMPOROMANDIB Fecha: Nombre paciente: Estado Ci eat Sen Direc: Teléfono cups Referdo por 1. Tene Dojorensu artilcin de la mandibuia? ()NO (st (Derecho ( )iequierto 2. Tene door en elds? (No (ys (Derecho ( degyierdo 4. iene dolor mandbuar, care o culo? / (No (51 (Derecho (eauierdo 4. GSabe usted su mandbula produce sonidos? ()No (1S! | Max Apertura (Derecho )euierdo Mastin 5. Tiene usted alin otro tipo de problema ancl? ( NO (js €Qué articulaciones?_ 6 iene doloral masta? ()NO Cost ( ) Derecho (J tequierdo 7. eTlene dlr arr rande omorder un gran boeado? { NO (os { ) Derecho { )equierdo 8 iene dolor al estar hablando? ()NO ()st ( ) Derecho ( ) kequierdo: 9. El doloromolesti interfere con su tabaj u ova actividad? ( )No (ys (- }Ocasionamente & 10. {Se le dificulta masticar algunas comidas? ()No (si )atmentos duos ( ) Alimentos Grandes 1. ¢Prefiea masicar de un sol lado? {NO st { } Derecho ( ) kequierdo: 12, éDesdeauindo ene este problema en su atclcn mandibular? 13. Toma usted medicaments pare dolor omolesta de este problema? (NO (JS ( }Ocasonalmente cuss? 14. éHa tenido algin accidente o recibido algun golpe en la cara? ( 1No (1st Desebae gone y cuando ocuri 15, dle han rebaado los cents, pare que muerda mejor? (NO ( }s! eCudndo?_ 16, {sabe ud. Olean dich sirecina/aprieta lee dentes? ee (No (os ( JAldomie —( yDuranteeleia—(—)Entesén 7. &Se leha tabado la mandible? (No (ys ( )Alabrir ( )Acerar 18, éSehasometdo a rusia bajo anestesia genera? ()N0 (151 Especfque uaa, duracén y fecha) 19, Tiene alguno de los siguientes habitos? ) Morder un lépie () Morderse as uias(+ )Técarun instrumento hnusical con a boos ( VMastfarebide * (| Mantenerls manos detmetn (| Morderse los eachetes ( ] Morder pipas {|} Mantener el teléfono ton la mandibula pon ado (recent de pertain e@ 2b ee dor debe? (Semen ( Yoeiomene (mis (Soweto gerd (amore (fre ( }entsen (Ne 21. Enescala del 0 a 10 donde 0 representa ringtn door y 10 dolor extremo, indique su vel de dolor ___—— 22, Le han realizado agin trabajo dental reientemen / (No {JS (extraccones,cofonas, ortodoncia, amalgamas, et.) cuando? _——___——* 23, éSe sente nervioso? 2Esté bajo tension emocional? (NO (ys ( )udoso (Probable 24, Este problema le molesta mas en ( )Lamafiana ()Aldormic: ()Tarde ()Wo tiempo especifico (Noche { )Todo et tiempo 25, dEste problema altera su ritmo de vida? r Sal (No (os 26, Ha perdido peso? (JNO (ys ecusnto?, 27. éSu problema de aticulacién temporomanelibular le provoca estrés emocional? (No (os 28, eToma algin medicarento para este problema? - (No ar souit ® 28. éTiene algdn otro problema que requiera medicamentos? (NO (st ecual? 30, éAlgin otro en su familia presenta problema articular? (No (St Quien? ‘Auscuttacion Palpacién muscular Paipacién articular ‘Rango de movimientos | AIM. ‘MaseteroD. ATM. ‘Apertura: ‘AIML Maseterol ATM Desviaciones! Temporal. Temp DIAgNosTico: Firma del paciente ‘Aumno | ‘Numero de cta