TRUNG TÂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

DỊCH VỤ KỸ THUẬT 2 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………, ngày … tháng … năm …

GIẤY ĐĂNG KÝ CÔNG TÁC

Kính gửi: (tên đơn vị quản lý vận hành) ....................................
Căn cứ Biên bản khảo sát hiện trường .................................. .......... ........,
Trung tâm Dịch vụ Kỹ thuật 2 do Ông (Bà)............................................... đại diện, Chức
vụ .................... Điện thoại (email) ................... đăng ký tiến hành công việc, cụ thể như
sau:
1. Nội dung công việc: ....................................................................................... ..................
............................................................................................................................. .................
2. Địa điểm (hoặc thiết bị) tiến hành công việc: ................................................ ..................
............................................................................................................................. .................
3. Điều kiện về an toàn điện để thực hiện công việc: ......................................... .................
............................................................................................................................. .................
4. Thời gian tiến hành công việc:
Bắt đầu: .......giờ.....ngày ... tháng ..... năm .......
Kết thúc: .......giờ.....ngày ... tháng ..... năm .......
5. Số lượng ĐVCT (nếu có): .................................................
6. Số lượng nhân viên 01 ĐVCT: 6.1) ... /ng; 6.2) ... /ng; 6.3) .../ng.
7. Người LĐCV (nếu có): .......................................................... Bậc ATĐ .../5
8. Người GSATĐ (nếu có): 8.1) ................................................ Bậc ATĐ .../5
8.2) ............................. Bậc ATĐ .../5 8.3) .............................. Bậc ATĐ .../5
9. Người CHTT: 9.1).................................................................. Bậc ATĐ .../5;
9.2) .............................. Bậc ATĐ .../5 9.3) .............................. Bậc ATĐ .../5
10. Danh sách những người được đề cử thực hiện công việc:
TT Họ và tên Bậc AT Chức danh
1. Nguyễn Văn A ......./5 Chỉ huy trực tiếp
2. Nguyễn Văn B ATVSV
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Các đơn vị quản lý vận hành có liên quan đến công việc phải cấp Giấy bàn giao,
bao gồm: ....................................................................................
11.1.......................................... 11.3 .........................................
 11.2.......................................... 11.4 .........................................
12. Những yêu cầu khác: ....................................................................................
Nơi nhận: ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CÔNG TÁC
- Như trên; (Ký tên, đóng dấu)
- LưuVT.

Ghi chú: Danh sách những người tham gia thực hiện công việc có thể lập thành 01 bảng riêng nhưng
phải đủ chữ ký, dấu của người có thẩm quyền đơn vị làm việc
 TRUNG TÂM DANH SÁCH
DỊCH VỤ KỸ THUẬT 2 CBCNV ĐƯỢC CỬ ĐỂ THỰC HIỆN CÔNG VIỆC

TT Họ và tên Bậc AT Chức danh

1. Nguyễn Văn A ......./5 Chỉ huy trực tiếp
2. Nguyễn Văn B ATVSV
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Nơi nhận: ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CÔNG TÁC
- Như trên; (Ký tên, đóng dấu)
- LưuVT.