Parte fl ConbuUCcTA HUMANA Y SALUD Ciencias PsicosociaLes APLICADAS A LA Sacup IICapiruLo 4 CONDUCTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTO Y MODIFICACION OBJETIVOS RECONOCER, APORTANDO DATOS OBJETIVOS, LA IMPORTANCIA DE LOS FACTORES COMPORTAMENTALES EN EL PROCESO SALUD/ENFERMEDAD. ‘DEFINIR Y DELIMITAR EL CONCEPTO Y NATURALEZA DE CONDUCTA DE SALUD, ANALIZANDO LOS MODELOS EXPLICATIVOS Y DESCRIBIENDO LOS FACTORES QUE LA DETERMINAN. ANALIZAR LOS PROCESOS DE CAMBIO Y MODIFICACION DE LAS CONDUCTAS. DE SALUD A PARTIR DE LAS DIVERSAS APROXIMACIONES TEORICAS. DESCRIBIR LAS PRINCIPALES TECNICAS COGNITIVO-CONDUCTALES QUE SE UTILIZAN PARA MODIFICAR LAS CONDUCTAS DE SALUD,SUMARIO. Inrropuccion I CONCEPTO Y TIPOS DE CONDUCTAS DE SALUD 1. Los estilos de vida en el campo de la salud. 1.1 Estilo de vida y enfermedad: las conductas patdgenas. 1.2 Estilo de vida y salud; las conductas inmundgenas, 2. El papel de la conducta en la prevencién y promocién de la salud. 3. Las conductas de salud y sus determinantes. 3.1 Concepto y naturaleza de las conductas de salud. 3.2 Tipos de conductas de salud. 3.3 Determinantes de las conductas de salud. IL PRINCIPALES MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS CONDUCTAS DE SALUD 1. Bl modelo de Creencias sobre la Salud (MCS). 2. La Teorfa de la Accién Razonada y Planificada (TAR y TAP). 3. La Teoria de la Motivacién Protectora (TMP). 4. Un intento de integracién: la Aproximacién a los Procesos de Accién Saludable (APAS) 5, El Modelo de Promocién de la salud (MPS), TH Mopiricacton Dr LAS CONDUCTAS DE SALUD 1. Cambio de creencias y actitudes. 1.1 El papel de la persuasién para cambiar actitudes y creencias 1.2 El papel de los medios de comunicacién en la modificacién de las conductas de salud. 2. Enfoque cognitivo-conductual. 2.1 La autoobservacién. 2.2 El condicionamiento Clisico. 2.3 El condicionamiento operante. 2.4 El aprendizaje por observacién. 2.5 Modificacién cognitiva de las conductas de salud. 2.6 Programas multimodales y émbito de aplicacién del enfoque cognitivo-conductual. Caviroro 4 10ENCIAS PstcosOCiALes APLICADAS A LA SALUD HE é CCipnciss Psicosocialses APLICADAS A LA SALUD IL Chusrooan Jinsénez. Jmenez INTRODUCCION El modelo biopsicosocial, al enfatizar la interdependencia mente-cuerpo, nos indica que existen multitud de formas en que nuestro bienestar fisico esta influenciado por nuestros pensamicntos y nuestras conductas, 0, lo que es lo mismo, por nuestra forma particular de ser o estilo de vida, Si bien es verdad que muchas enfermedades pueden estar causadas por un agente externo (un virus 0 bacteria) que nos ataca, cada dia se hace més evidente que muchos de los mas importantes factores patégenos se encuentran en nuestro propio comportamiento. Como ya ha quedado indicado (tema anterior) los principales indicadores de salud han cambiado sensiblemente en las tiltimas décadas de nuestro siglo. Se puede decir que nunca se ha gozado de tanta salud en los paises desarrolla- dos como hasta ahora. Las expectativas de vida han crecido hasta situarse por encima de los 75 afios como promedio. Si bien las enfermedades agudo-infec- ciosas han disminuido considerablemente, se ha venido produciendo un aumen- to de otras enfermedades, como el cancer, los trastornos cardiovasculares, of SIDA, etc., que pueden ser catalogadas como prevenibles. Es importante re- saltar aqui que las principales causas de mortalidad en este momento estén asociadas con el comportamiento humano y los estilos de vida (Ver Cuadro 1 del tema anterior). J. CONCEPTO Y TIPOS DE CONDUCTAS DE SALUD La tarea para el futuro va consistir en establecer fundadamente las relaciones entre condueta y salud / enfermedad asi como en desarrollar métodos efectivos para incorporar y practicar habitos més saludables en nuestro estilo de vida e eliminar aquellos que perjudican nuestra salud, A continuacién vamos a exponer el papel de los estilos de vida en el campo de Ia salud, analizando Jas conductas patdgenas y las saludables; asi mismo se destacaré el papel de la conducta en la prevencién y promocién de Ja salud, y se sefialarén cuales son los principales determinantes de la conducta de salud. 1. Los estilos de vida en el campo de Ja salud. El estilo de vida se puede definir como ef conjunto de pautas de conductas y habitos cotidianos de una persona, es decit, su forma de vivir. En tanto que la forma de vivir esté directamente relacionada con muchos aspectos de nuestra salud, el andlisis de los estilos de vida tiene un interés 102 PanvelCCONDUGTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENIO Y MODIFICACION creciente para las Ciencias Psicosociales aplicadas a la Salud. No obstante, tenemos que recordar que el concepto de estilo de vida no constituye un ambito de estudio nuevo. Sus origenes se remontan a finales del siglo XIX, con el nacimiento de la Sociologia, y las primeras aportaciones al estudio de este concepto fueron realizados por autores como Katl Marx y Max Weber. Como ya vimos en el capitulo 2, estos autores ofrecieron una visién sociolégica del estilo de vida, enfatizando los determinantes econémicos y sociales de su adopcién y mantenimiento. A principios del siglo XX se produce una desviacién del énfasis hacia los factores individuales en el estudio de los estilos de vida. Con la psicologia individual de Alfred Adler (1870-1937), surge una orientacién personalista del «sentido de la vida» centrada en el estilo de vida como forma conereta que cada individuo da a su vida para superar su inferioridad (Adler, 1973). En los afios 50 en que las enfermedades crénicas empiezan a convertirse en la mayor preocupacién del sistema sanitario, surge el interés por los estilos de vida desde el Ambito de la salud publica. Los estilos de vida se abordan desde una perspectiva médico-epidemioldgica pura y dura segin la cual, las personas practican estilos de vida insanos por su propia voluntad. De acuerdo con este modelo moral de salud (Brickman y col., 1982) la persona es responsable tanto de la causa como de la solucién de sus problemas de salud. Bl enfermo no actita ittesponsablemente porque estd enfermo, sino que esta enfermo por actuar’ irresponsablemente. Ello explica que tradicionalmente: se haya estudiado el estilo de vida en su dimensién individual en cuanto que integra las caracteristicas de personalidad, los acontecimientos vitales, los habitos de vida, las estrategias de aftontamiento y la vulnerabilidad (Ibdfiez, 1991a, p.17), Estaba, pues, ligado a la idea de unos comportamientos voluntarios y modificables.. Este reduccionismo biomédico ha sido criticado ampliamente y, como reaccién a él, ha surgido una forma més social y comprensiva de los estilos de vida (Badura, 1982). Actualmente se ha incorporado la dimensién social en tanto que los sistemas sociales como la pareja, la familia y la comunidad, también intervienen en su origen y mantenimiento. La OMS describe el estilo de vida como una forma general de vida basada en la interaccién entre las condiciones de vida en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y caracteristicas personas (WHO, 1986). Una conceptualizacién: tan amplia y ambigua necesita de mayor conerecién, por lo que vamos a analizar con més detalle los estilos de vida a partir de su doble virtualidad: hay estilos de vida que conllevan conductas que nos hacen caer enfermos y otros cuyas conductas nos mantienen sanos. 1.1. Estilo de vida y enfermedad: las conductas patégenas. Las conduetas patégenas: son aquellas conductas que nos hacen mas Caviruno 4 103,‘Chwcis PstcosociaLes APLICADAS.A 1A SALUD IL Crastépan Jinsenes, Jimenez susceptibles a contraer enfermedades (Matarazzo,1984). Constituyen, pues, verdaderos factores de riesgo para la salud, En el Cuadro 1 se exponen tna amplia lista de este tipo de conducta, algunas de ellas estén fuerte y dircotamente Cuadro 1 Listado de conductas pat6genas 0 de riesgo para la salud | Actividad: = No hacer ejercicofisico = Realizaresfucrzs fisicos bruscos ~ Agotarsefisicamente ‘Amigos y entomo social No dispaner de tiempo para relacionarsesocialmente = Rornper eamnnicacion con vecinos y conocidos - Desinterés por actividades rereativas = Consumir drogas:cocafna, heroina, et. ‘Higiena pessonal = No cepillasse dienes tras fas coinidas “No ducharse o lavase diariamente iene de cabello, pies, ojos, No fava las manos antes de comer Deseuidar la anpieza ée la ropa “Tiabjo - Malas relaciones con compaiieros jefe ete + Insatisfaciéa con el tipo de tabalo = Partieiparen conflicts laborales a Ada ater) £:2627y she 8.07% Alimentarias = Abusarde alimentos dulce, salados o grasos = Comeren exces0 "Pica entre comidas - No seguir nna dietaequilibraca ~ Comer demasiado rfpido -No vigilare! peso + Sallase comidas arbiteriamente Descanso percibida : i { PERCEPCIONES i Relacién INDIVIDUALES | beneficios / a) Susceptibilidad pereibida | Costes & ln enfermedad "X* percibidos b) Gravedad percibida la enfermedad "x". Los diferentes componentes del MCS se exponen gréficamente en la Figura 1. 1.2. Evaluacién del Modelo de Creencias sobre la Salud. EIMCS ha generado una gran cantidad de investigacion que ha aportado datos que apoyan la tesis de que las conductas de salud dependen de la percepcién de amenazas contra la salud y de las creencias sobre la posibilidad de reducir dicha amenaza (Becker, 1984 para revisién), Pero no todos los estudios confirman el modelo (Wallston y Wallston, 1984, para revisién), Entre las ventajas atribuidas al MCS hay que sefialar su utilidad para explicar y predecir CaviruLo 4 4sCrewcass Ps LES APLICADAS ALA SALUD IL Cuustonat Jnsénez Jabez determinadas conduetas preventivas (p.c.; participacién en campaiias sanitarias, bisqueda de atencién médica, cumplimiento de prescripeiones terapéuticas, autoexploracién mamaria, busqueda de informacién sanitaria, etc.) Entre las limitaciones, debemos indicar las que provienen de las insuficiencias metodoldgicas (la mayoria de los estiidios spectivos, las variables son dificiles de operativizar, falta de consistencia en las medidas, ete.) No esta confirmada su validez cross-cultural (Bishop;1994; jp. 84). Se le ha criticado que més que un modelo es un catélogo de variables supuestamenite relacionadas con Ia salud pero sin especificar exactamente qué tipo dé relacién existe (Wallston y Wallston, 1984). Otros opinan que «es inapropiado para explicar conducta de promocién de la salud» (Rodriguez, 1995,p.40) 0 que «no es un modelo suficiente para ayudar a instaurar comportamientos estables que promuevan o favorezcan la salud» (Beneit, 1992, p.23). 2. La Teorfa de la Accién Razonada y Planificada. 2,1. Bases y componentes. La Teoria de la Accién Razonada (TAR) (Ajzen y Fisbhein, 1980) y la Teoria de la Accién Planificada (TAP) (Ajzen, 1985; Ajzen y Madden,1986) fueron originalmente desarrolladas para predecir 1a conducta social. Posteriormente se han aplicado a Ja prediccién de las conductas de salud. Ambas teorfas asumen que las actitudes no son el mejor predictor de la conducta social; ms bien, sostienen que las actitudes ejercen tan sélo una influencia sobre la intencién comportamental. Asi, pucs, en su aplicacién al ambito de la salud, el modelo asume que el mejor determinante de la conducta de salud es la intencién de realizarla (Johnston, 1995) . En ambas teorfas se afirma que hay dos factores que influyen sobre la intencién: (1) la actitud hacia la condueta (factor personal), : la persona evaliia positiva o negativamente la realizacién de la conducta de salud «X», y (2) la norma subjetiva (factor social): es la creencia acerca de lo que haran los demés «significativos» (personas importantes para el sujeto) en esa situacion. Segin el modelo estos dos factores no tienen Ia misma importancia, por Jo que hay que atribuirles un «peso» relativo a cada uno de ellos que dependera en cada caso de la intencién y de la persona, Esta asignacién de pesos aumenta el valor explicativo de la teorfa (Rodriguez, 1995, p.41). A su vez, el factor personal, es decir, las actitudes, reciben dos tipos de influencias: (i) por un lado, a partir de las creencias acerca de los, resultados de la conducta «X»; y (ii) por otro lado, a partir de la valoracion 16 Pane ILConpuctss DE SAL SU NATURALIZA, MANTENIMIENTO Y MODIFICACION que el sujeto hace de esos resultados. ‘También cl factor social, es decir, la norma subjetiva, recibe influencias provenientes de: a) las creencias del sujeto de que otras personas especificas 0 grupos piensan que él deberia o no realizar la conducta «X». Estas creencias se denominan «creencias normativas» (Bierhoff y Klein, 1990, p.255). b) la motivacién del sujeto por cumplir con cada uno de los referentes especificos. La TAP considera, ademas, (y aqui radica su diferencia), la existencia de un tercer factor: el grado de control pereibido por el sujeto sobre su propia conducta. Esté estrechamente relacionado con el concepto de autoeficacia percibida (Bandura, 1987), con el sentido de la propia eficacia personal para controlar los acontecimientos que afectan a la salud del sujeto. La persona necesita no s6lo tener la intencién de realizar la conducta de salud, sino también sentirse capaz de Ilevarla a cabo y de asegurarse que Figura 2. MODELO DE LA ACCION RAZONADA Y PLANIFICADA (TAR y TAP) (Ajren y Fisbhein, 1980; Ajzen y Madden; Adaptacién C. Jiménez, 1999) VARIABLES EXTERNAS Demogress/Acttudes y Objetivs/ Caracterftices personalidad Ceencias realizar conc Veloracién de Importance relativa deambor ‘Creeniae soe a conde ‘Marivacin para ‘cumplir con tes ‘TEORIA DE LA ACCION RAZONADA. ‘TEORIA DE LA ACCION PLANIFICADA Carfruo 4 17Ciencias Pstcosomatis ApLicapas Ata satuD H — Crusvonat.Jinaéne2 Jienez va a obtener el resultado deseado, Por lo demas, ambas Teorias consideran como variables externas al modelo los factores demogrificos (sexo, edad, clase social), las actitudes hacia objetivos, las caracteristicas de personalidad, el estatus, el papel social, Ja inteligencia, ete.(Rodriguez, 1995, p. 41). En la Figura 2 se recogen los elementos esquematizados de ambas Teorias. 2.2. Evaluacién del modelo. ‘Aunque son menos numerosos los estudios que han puesto a prueba la TAR/TAP que los efectuados con el MCS, sin embargo los resultados parecen muy prometedores. (Bishop, 1994,.p.85). La TAR y la TAP parecen mejorar y completar algunos aspectos del MCS. Facilitan cl andlisis de la toma de decisiones en materia de salud separando las creencias de las actitudes y subrayando la importancia que tiene la influencia de los «otros significativos» sobre la. intencién de actuar del individuo. Reconocen la laguna entre la intencién y la préctica y permiten expresar en términos matematicos la relaci6n entre creencias, actitudes, factores normativos, intencidn y conducta de salud.(Rodriguez,1995, p.40). Esta mayor complejidad la hace dificil de operativizar, lo que constituye su principal limitacién (Bishop, 1994, p.86). Se ha aplicado con éxito a la pérdida de peso, a la planificaci6n familiar, hacer ejercicio después del parto, limitar el consumo de azticar en nifios, uso de preservativos, donacién de sangre, deteccién de céncer testicular, consumo de iabaco, deteccién de cdncer de mama, abuso de alcohol y uso de drogas. (Messer y Meldrum, 1995, p.92; Bishop, 1994, p. 86). Si consideramos conjuntamente el MCS y las TAR/TAP, ambos modelos asumen que los determinantes primarios de la conducta de salud son las creencias y las actitudes, Mas atin, ambos asumen que las conductas de salud son, en definitiva, el resultado de nuestra infencidn consciente. Pero jrealmente es esto asi?. Algunos autores (Hunt y col, 1979) argumentan que muchas de las conduetas de salud pueden ser mejor comprendidas en términos de “hdbitos” que se han convertido en aufomdticos y que, probablemente, estén controlados por “claves” que no son conscientes (p.e.: fumar en ciertos lugares, situaciones © momentos), Para estos autores, el MCS y la TAR son ttiles para explicar conductas de salud que requieren acciones conscientes y voluntarias (p.c.: adoptar un plan de comida; ir a una revisién médica; vacunaciones; etc,), La TAP cubre, en parte, aquellas conductas sobre las quesse tiene escaso 0 limitado control. 3. La Teoria de la Motivacién Protectora (TMP). Al igual que el MCS, la TMP est basada en variables cognitivas, sin 18. Paras ILConDUCTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENID ¥ MODIEICACION embargo afiade dos elementos nuevos : el concepto de motivacién y el de autoeficacia. La TMP surgié para explicar el impacto de las llamadas al miedo como recursos para adoptar precauciones sanitarias (Rogers, 1975, 1983; Harris, y Middleton, 1995, p. 116). Se postula la existencia de un tipo de motivacién que nos Ileva a protegernos de cualquier dafio («motivacién protectoray). Un método efectivo de provocar este tipo de motivacién consiste en asustar a la gente haciéndoles ver las graves consecuencias que se derivarfan de hacer 0 no hacer determinadas conductas relacionadas con la salud. Una vez establecida la motivacién protectora, ésta acta pata promover, sostener y dirigir nuestras conductas de salud. La motivacién protectora est4 determinada por cuatro factores, todos ellos referidos a la percepcién que tiene la persona sobre: 1) la gravedad de la enfermedad 2) la susceptibilidad o vulnerabilidad subjetiva a la enfermedad 3) la eficacia de la precaucién adoptada 4) la capacidad personal de llevar a cabo la conducta de salud. Existe evidencia (Rippetoe y Rogers, 1987) de que cuanto ms elevadas son las condiciones de gravedad, vulnerabilidad, autocficacia y efectividad percibidas por el sujeto, mayor es la motivacién personal para llevar a cabo Figura 3. MODELO DE LA MOTIVACION PROTECTORA. (Rogers, 1975; 1983; Adaptacién C. Jiménez, 1999) precaucisn adopt Capacidad personal de evar a cabo la conducta de salud fe | | ee 5 & |] Leet] l a E i & a Cariroto 4 19Ciencias Psicosociaues APLICADAS A La satvD IL Crustdman Jnaénez JuabveZ pricticas de autoexploracién mamaria, En la Figura 3 se expone una representacién esquematica del modelo, annque existen versiones muchos més complicadas del mismo (Rippetoe y Rogers, 1987). 4, Un intento d 4.1, Bases y componentes del modelo. La Aproximacién a los Procesos de Accién Saludable (APAS) (Schwarzer, 1992), constituye un intento de poner a prueba la capacidad explicativa y predictiva de los modelos cognitivos integrando los mejores predictores de varios modelos (MCS, TMP, TAR y TAP). La APAS tiene dos efapas o estadios diferentes dentro del proceso de la accién saludable (0 practica dela conducta de salud); (1) la etapa toma de decisiones / motivacional, y (2) la etapa de accién / mantenimiento, : La primera etapa incorpora précticamente todos los elementos ya conocidos ¢ incluidos en los anteriores modelos. La tinica novedad esitiba en las relaciones entre estas variables. Mientras que en la TMP la gravedad y la vulnerabilidad contribuyen de forma independiente a la intencién comportamental (0 motivacién protectora, segin la TMP), aqui str impacto se encuentra mediatizado por la anenaza. Esta, a su vez, aparece ahora influyendo en las expectativas sobre los resultados, que, a su vez, van a determinar la intencién bien directamente, bien parcialmente a través de ta autoeficacia percibida tal como postula Bandura (1987). Asi, p.c.: Ia intencion de un fumador de dejar de fumar no va a estar determinada simplemente por su creencia de que el dejar el tabaco va a reducir su probabilidad de contraer cncer de garganta, sino que sera mediatizada por la evaluacién que haga de su capacidad para dejar el tabaco. Si el sujeto piensa que el dejar el tabaco es algo superior a sus fuerzas, su intencién de hacerlo se debilitard. Asi, pues, la etapa foma de decisiones / motivacional aporta al modelo Jas claves del proceso general cognitivo por el que el sujeto analiza los pro y los contra de adoptar una conducta de salud determinada. Por su parte, la segunda etapa de accién / mantenimiento aporta al modelo los factores que determinan el esfirerzo y el tiempo que le llevaré al sujeto iniciar y mantener la conducta de salud. El primer paso consiste en convertir la infencidn en un prociso «plan de actuacidm». Este proceso se verd facilitado por un alto nivel de autoeficacia que ayudara a la persona a generar diferentes maneras de llevar a cabo Ia aceién deseada (esirategias) y acrecentaré su capacidad para evaluar las diferentes alternativas. Asi, p.e.: tuna mujer que realmente piensa que ella es capaz de reducir su consumo de alcohol no s6lo tenderé a poner en pricticas diversas estrategias para conseguirlo aaa Parte lLCCONDUCTAS DB SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTD Y MODIFICACION (p.c.: no tener en casa alcohol, abandonar las reuniones antes que los demas, beber menos a menudo con los amigos, etc.) sino que también tenderé a ser més realista sobre cual de estas alternativas dard mejor resultado (p.c.: intentard reducir poco a poco la cantidad de alcohol en lugar de suprimirlo radicalmente; evitard situaciones en que cl alcohol est disponible en lugar de asumir que ella seré capaz, de rechazar la bebida cualquiera que sea la situacin en que se la oftezcan). Una vez que el curso de la accién se ha iniciado, hay que mantenerla, por lo que el segundo paso de esta etapa es el control de la accién que también esté vinculado al sentido de autoeficacia, Esta va a determinar la cantidad de esfucrzo y tiempo que el sujeto deberd invertir para superar los obstaculos hasta alcanzar la meta deseada. El modelo asume que la clave para un exitoso control de la accién es el autorreforramiento (capacidad de recompensarse uno a si mismo por set bueno»). Uno de los problemas que plantea el adoptar conductas de salud, segim el modelo, tiene mucho que ver con el gradiente de reforzamiento (al que ya hemos hecho referencia): cuando optamos por practicar una conducta saludable tenemos que renunciar a las recompensas inmediatas, tangibles y seguras que nos reportan nuestros malos habitos (p.c.: fumar) mientras que debemos esperar largo tiempo para recibir las recompensas del comportamiento sano y que nos parecen menos tangibles y seguras (p.c.: no contraer céncer de garganta). Si la persona centra su atencién en recompensas a corto plazo derivadas del cambio mismo (p.c.: sentirse a gusto con uno mismo por actuar saludablemente) hay mayor probabilidad de que el cambio sea mas duradero. En este sentido conviene sefialar que los fumadores, por ejemplo, cuando dejan el tabaco se forman impresiones negativas cada vez, mas fuertes acerca del «tipico fumadory al que ven como alguien cada vez mas diferente a ellos mismos (Gibbons y col., 1991). Este proceso cognitivo tiene un doble efecto para el ex-fimador: (1) el desaprobar la conducta de fumar (evitando asociar su autoimagen con la imagen negativa que sc ha formado sobre el fiemador), y (2) el recompensar el no-fumar (como resultado de comparar Lo bien que él se ve y lo mal que ve al fumador). Finalmente, el adoptar una determinada conducta de salud como accién tiltima de todo un proceso, segin la APAS, vendré determinada también por una serie de factores externos al sujeto y que el modelo denomina barreras situacionales, recursos situacionales y apoyo social. El modelo distingue (Schwarzer, 1992) entre: (a) la percepcidn que tiene el sujeto de estos factores y (b) el status actual de los mismos. Mientras que la percepcién influye sobre el proceso volitivo el status actual ejerce su impacto directamente sobre la accién, Asi, pues, es razonable pensar con Harris y Middleton(1995) que las percepciones que alguien pueda tener sobre las reacciones de su familia y Captruo 4 ratCausronat, Snstvez.Jivénvez up Hh "ADAS A WENCHAS a ii {(qepes ofody) ‘SSR ‘SONWBIXE SEMOLIVI ‘ommaperezangsusoiny omueg a wei, ae uppeny 29 Ua epELER ETNA. 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La primera etapa constituye, a nuestro modo de ver, una interesante sintesis de los principales modelos actualmente vigentes, lo que potencia su capacidad como posible modelo integrador, La segunda etapa, aunque resulta algo més especulativa, aporta, sin embargo, una amplia gama de enfoques tedricos que ayudan a identificar los factores que pueden contribuir a explicar y predecit cémo tiene lugar la adopcién de las conductas de salud de forma efectiva y permanente, En ese sentido Ia APAS representa la culminacién de muchos esfuerz0s por oftecer un modelo lo més completo posible, integrador y operativo, acerca de las conductas de salud. Ahi se encuentra su fuerza pero, probablemente, también su propia debilidad. Un esfuerzo similar ent nuestro pats ha sido efectuado por Rodr{guez (1995, p45) utilizando la teorfa del andlisis funcional de la conducta como entramado basico. 5. Los Modelos de Promocién de Ja Salud. Los modelos anteriores no pueden considerarse modelos explicativos de los estilos de vida ya que se centran en explicar cada conducta de salud de forma aislada, Por el contrario, el Modelo de Promocién de la Salud (MPS) de Pender (1987) y, més si cabe, el Modelo de las 7 Esferas de Costa y Lopez (1998) si que tratan de explicar el estilo de vida en su globalidad. 5.1. El Modelo de Promocién de la Salud de Pender (1987) (MPS). Pender considera el estilo de vida como un patrén de acciones y percepciones que sirven para mantener o potenciar el nivel de bienestar del individuo. Introduce tres conjuntos de factores determinantes del estilo de vida: (Ios factores cognitivos-conductuales (los factores modificadores (los estimulos para la accién A partir de este triple conjunto de determinantes, el modelo se plantea Captruo 4 123a Corners laLes APLICADAS ALA Sabu IE JNCIAS PSICOSOCIALES APLICADAS A LA SALUD IL CristOnat Jiménez Janez como objetivo predecir no justamente las conductas protectoras de salud (inmundgenas), sino més bien las conductas promotoras de la salud, es decir, aquellas que incrementan el nivel de bienestar del individuo. 5,2. El Modelo de la 7 Esferas de Costa y L6pez (M7E). Por ser mas cercano a nosotros y por su orientacidn claramente aplicada a la educacién para la salud de nifios y adolescentes, este Modelo tiene para nosotros un especial interés por lo que nos detendremos en él con més detalle, sin que ello signifique eximir al lector interesado de ir a la fuente original cuya Jectura recomendamos muy vivamente. De acuerdo con sus autores, el M7E es un modelo conceptual que nos permite comprender y explicar la génesis, el aprendizaje y el desarrollo de los comportamientos y estilos de vida, saludables 0 de riesgo, de los nifios y adolescentes, asi como predecir con probabilidad el sentido de sus acciones en materia de salud, Asi mismo, el M7E permite ahondar en las raices de los procesos de comunicacién, de potenciacién y de ensefianza-aprendizaje que deben presidir cualquier estrategia de cambio en los estilos de vida, Finalmente, el M7E también permite disefiar las estrategias y las oportunidades para el cambio y orientar la puesta en practicas de tales estrategias, identificando los factores que facilitan el cambio asi como los que determinan las resistencias al cambio (p. 61). En cuanto a su estructura, el M7E recoge e integra elementos y componentes de otros muchos y variados modelos explicativos del comportamiento humano. Los autores, de manora didactica, configuran la arquitectura propia del Modelo como un sistema planetario de 7 esferas. De las 7 esferas, dos de ellas representan las dos dimensiones 0 polos activos del entorno: 10s indicadores / activadores (1) y los resultados (R). Las otras cinco esferas representan las cinco dimensiones personales del comportamiento y son: alender-percibir (ATP); actuar (A); pensar-conocer (PC); sentir ‘emociones (SEM) y la esfera bioldgica (B). Las 7 esferas estén inmersas en el universos envolvente del ambiente 0 entorno fisico y psicosocial que constituye el campo de accién en el que acontecen los contactos ¢ interacciones que dan lugar a los comportamientos y estilos de vida. En el Cuadro 2 se recogen los contenidos de cada una de las siete esferas Este campo de accién esta organizado en escenarios particulares (familia, escucla, pandilla, grupos, espacios abiertos, lugares de ocio, instituciones, ete.). Los escenarios contienen factores de riesgo (dificultades, barreras, presiones, etc.) y factores de protecci6n (recursos, oportunidades, facilidades, etc.). FIM7E se presenta, pues, como un modelo comprensivo al considerar los comportamientos de salud 0 de riesgo como sucesos multifactoriales y 124 Pawre llConDUGTAS.DE_SALUD: SU NATURALEZA, MANFENIMIENIO ¥ MODIEICACION Cuadro 2. Contenidos de fas siete esferas (Fuente: Costa y Lépez, 1998; Adaptacién, C. Jiménez, 1999) a) Esferas relativasa los dos polos actvos del entorno Tifa de los Tndicadovesysoles del anbiente Tifa de los Ress w, (R) fa) Revaladesocestes poeciadores + Sefaesdscriminaivasy anicipadoras, |e Recompensss evtacin de dais. + Prciors deesués ‘+ Resulados vcwios (modelo). + Losmodelos ‘+ Resuladosautosdimiistados (pe attoebogies). 4 Sensaciones, stern, + Resldosivsorios (rts, coincidences) # Comportanieno propio, 1) Resllados o eto debited + Palabrs, mensajes y mensajer 4 Sanciones yeatigos Péeidas. + Resulidos vierias (models) + _Restiados sutoadministrados (pe. atocstigo) 1) Fsforasreativasa as dimensiones dela persona Byfera Eyjera Ffera Tera Fifer "Atender/Pereibie | "Pensar/Conocer” Fmocional ——_"Biologta® *Aatuar* care) (ro) (sem) ® act) + Areidn, = Conocimicntos. + —Inteés, 6 Salud,» Ruinasy perepeidn Je Expectavas esierés enfermedad habitos selective biogrética J+ Objetivos. + Aburimiento + Sexo. + Actividad yorpaizadora. |e Prediccion, © Bad fica. + Blnombredelas [4 Crecncia, valores. * Miedo, «Energla,—«“Habilidades coms, + Acttudes asia, fag soiaes. + Ladesttencién |e yausciéndeles = * «Alegria, «= © Tempera = ¢“Habilidaes de selectiva jon que |" fuentes de estes teisteza, rent. afontamiento no ven") © Bvahieiondela =—-* precio. yde soln + Autosbservcién. |" Jeinerabilidad «= Indetensi6n, ie problemas personal + Apatie + Lengngje. + Byaluaciindela + —‘Bxcitaion. + Acciones de efcici personal. + Autocstima, esgo, '¢ Byaluacién del control * Acciones dle resis, salud, + Auto-evaluaciony autoimagen. + Fanta, ecuerd, + _Anionsueciones. multidimensionales al tiempo que hace entrar en el anélisis a todas y cada una de sus relaciones funcionales y reciprocas. Asi, pues, la puesta en prictica del M7E significa el andlisis y la movilizacién de todas las esferas de la «galaxia del comportamientoy. En la Figura 5 se expone su representacién icénica adaptada por nosotros; en nuestra adaptacién hemos sustituido la figura de la nifia por un escenario concreto: la familia, Una escena de familia que representa un acto (la comida) de gran significacién interactiva y en torno al cual tienen lugar multitud de comportamientos y estilos de vida saludo de riesgo. Esperemos que los autores vean con «buenos ojos» nuestra aportacién. Captruvo 4 1sCiencias PsicosociaLis APLICADAS ALA SALUD IL gusrna. Jiweine Jnatne2, igura 5. MODELO DE LAS 7 ESFERAS (Costa y Lopez, 1998; Adaptacién C. Jiménez, 1999) | ESCENARIODEL BNTORNO Fn, ren es, is decom [ne despre de ce de protec, niente Ho HII. MODIFICACION DE LAS CONDUCTAS DE SALUD uCémo podemos vivir saludablemente?, Acabamos de ver que los habitos de salud son conductas determinadas por una gran vatiedad de factores, se encuentran muy arraigadas en el repertorio conductual del individuo y, por consiguiente, resultan dificiles de cambiar o modificar, Pero como cualquier conducta aprendida también las conductas de salud pueden ser susceptibles de modificacién mediante los principios y meeanismos del aprendizaje. Ahora 126 Parre ITIRALBZA, MANTENI MODIFICACION vamos a considerar algunas aproximaciones para modificar los habitos de salud, La primera de ellas hace referencia a los estudios que desde la perspectiva del cambio de las creencias y las actitudes, intentan modificar las conductas de salud. La segunda se citcunscribe al Ambito de la teoria del aprendizaje que nos proporeionaré una serie de técnicas o procedimientos cognitivo- conductuales que pueden ser utilizados con éxito para la modificacién de los habitos de salud. Cuadro 3.Btapas en el proceso persuasive (Trenholm, 1989; Adaptacién C. Jiménez, 1999) EST{MULOS DE LA PREDISPOSICION DEL COMUNICACION RECEPTOR © Fuente —P | a) Susceptibitidad ala © Contenido persuasi6n + Canal b) Actitud hacia los estimalos * Contexto cen la comunicacién RESPUESTAS RESPUESTAS INTERNAS OBSERVABLES DELOS RECEPTORES Cambios de opintsn | “panies » Atencion Percepcién © Comprensién ‘Afecto # Aceptacién #Retencién Accién 1, Cambio de ereencias y actitudes. Hemos visto que dos de los modelos explicativos de las conductas de salud, el MCS y la TAR/TAP, enfatizan las creencias y las actitudes como determinantes de las pricticas de salud de la gente. Estos modelos argumentan que los cambios de actitudes y creencias son prerrequisitos para cambiar la conducta. De acuerdo con el MCS, promover habitos de salud positivos requiere persuadir a la gente de que son susceptibles de contraer enfermedades graves (SIDA, céncer, cardiopatfa, etc.) y de que existen medios eficaces y a su alcance para prevenirlas, Por su parte, la TAR/TAP propone que para conseguir cambios en la conducta de salud es necesario producir cambios en las actitudes de las personas hacia tales conduetas asi como convencer a las personas de que tales cambios serin bien vistos por los demas «significativosy. 1.1. EJ papel de la persuasién para cambiar actitudes y creencias. Desde los afios cincuenta se ha venido desarrollando una gran cantidad Cavtruto 4 127(ClaNcIAs PSiCOSOCIALES APLICADAS A LA SAL{ te again Meee de estudios, especialmente por Hovland y su grupo de la Universidad de Yale, que han examinado detalladamente cémo la gente responde a la persuasion y los procesos que estén en ellas implicados (Morales y col. 1994, cap. 19, p: 525- 553 para revision). El proceso de persuasién es concebido como un conjunto de etapas en las cuales hay una serie de elementos claves, tal como se expone esquematicamente en el Cuadro 3. La eficacia de un mensaje persuasivo depende fundamentalmente del efecto que produzcan en el receptor cuatro elementos claves: @) Ia fuente: quién es el emisor del mensaje: atractivo, poder, semejanza con el receptor, etc. b) el contenido del mensaje: calidad de los argumentos, incentivos que promete, organizacién, claridad, énfasis en los aspectos emocionales o racionales, etc. c) el canal comunicativo: visual 0 auditivo, directo o indirecto. @) el contexto: relajado © serio, agradable o desagradable, distracciones, ruidos, etc. Para McGuire (1969, 1985) existen doce etapas 0 pasos en el proceso persuasivo: exposicién, atencién, interés, comprensién, generaci6n de cogniciones relacionadas, adquisicién de habilidades, relevantes, aceptacién, memorizacion, su experiencia, sinceridad, Cuadro 4. Visién comparativa de los modelos heuristico/sistematico y el de probabilidad de elaboracién Tipo de Proeeromlento/sboraeon ll Resultado | Oe Cambio de acttud dependiente de Bo toda Ia informacién disponible 8 SE é S| HT cambio de actitud dependiente de os Jas claves heurfsticas 25 | ae SE MENSAIE ; varsunswvo So BT caltee Cand dos erga, q etaboneion claves porifics a Be 128, ParrellFr CCONDUCTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTO Y_ MODIEICACION recuperacién, toma de decisiones, actuacién y consolidacién. Seguin el modelo, estos pasos o etapas dependen unos de los otros, aunque podrian reducirse a dos factores basicos: la recepcién y la aceptacién. Segin la Teoria de la respuesta cognitiva (Greenwald, 1968; Trenholm, 1989), los receptores no son persuadidos por la fuente o el mensaje, sino mas bien por sus propias rospuestas cognitivas ante lo que la fuente y el mensaje dicen. Para el Modelo Heuristico, en cambio, somos persuadidos porque seguimos determinadas sefiales periféricas denominadas reglas heuristicas de decisién. Algunos de los heuristicos mas -utilizados son: ( «se puede confiar en los expertos» («a la gente parecida nos gustan cosas parecidas» { asi dice tantas cosas es porque sabe mucho» { «las estadisticas no mienten» ¢ «las personas que me caen bien tienen opiniones interesantes» ¢ alos ticos y famosos saben disfrutar de la vida» Quizé el modelo mas completo sea el de la Probabilidad de elaboracién (Petty y Cacioppo, 1981,1986; Morales y col, 1994, p.531 para revision). En el Cuadro 4 se ofiece una visién esquemitica y comparativa de diferentes modelos de persuasion, A partir de estas y otras investigaciones se han establecido algunos principios que pueden ser utilizados para promover actitudes y creencias conducentes a adoptar conductas saludables. En nuestro andlisis vamos a destacar dos aspectos: (a) ef efecto de la informacién y (b) el efecto de la amenaza. LLL, El efecto de la informacién. La promocién de conductas saludables requiere que las personas sean conscientes de la conexién que existe entre la conducta y la salud y conozca qué implicaciones conlleva ponerla en practica (p.e.: hacer ejercicio fisico, seguir una dieta, etc.). El primer paso para cambiar la conducta de salud es proporcionar a las personas una informacién apropiada que guie sus acciones. No se trata de dar simplemente informacién, sino mas bien de hacer «/lamadas informativas», es decir, de interesar al sujeto por adquirir la informacién relevante, Para conseguir este interés informativo en las personas habria que tener en cuenta los pasos o etapas propuestos por McGuire, al menos los cinco siguientes: (1) atencién al mensaje de salud. Esto no siempre es fécil, ya que la gente tiene que atender selectivamente a nuestro mensaje en medio de un auténtico bombardeo informativo en que se encuentra. (2) comprensién: el mensaje debe ser presentado de forma comprensible para la audiencia. Capiruto 4 129Camncias Psicosociants AriICADAS A.LA SALUD TL —— crisronat Jnstives Joab (3) aceptacién: el sujeto se predispone favorablemente a ponerlo en practica, (4) retencién: debe recordar el mensaje convenientemente, y (5) actuacién: poner en practica las recomendaciones de salud. {Cémo podemos facilitar estos procesos ¢ incrementar la probabilidad de que el mensaje de salud sea efectivo en orden a cambiar la conducta? Como ya hemos apuntado, los estudios sobre persuasién han indicado Ia existencia de algunos factores claves: EI primero es la fuente persuasiva. La efectividad del mensaje de salud depende de quién presenta la informacion. Las principales caracteristicas que sc ha encontrado asociadas a las fuente con mayor poder persuasivo son: (a) la credibilidad: depende de la competencia y la sinceridad (b) cl atractivo: depende del canal comunicativo y de la implicacién del receptor. (©) el poder: capacidad de la fuente para administrar recompensas y castigos. (d) la semejanza con el receptor: puede ser actitudinal, de personalidad, de procedencia, gustos, etc. De acuerdo con Bishop (1994, p.95) los médicos (especialmente los cirujanos) suelen ser bastantes persuasivos, particularmente cuando son percibidos como famosos o con gran prestigio profesional. Los mensajes de salud tienen mayor probabilidad de ser aceptados cuando son presentados por personas atractivas, competentes y percibidos como semejantes por la audiencia, El segundo factor critico para la persuasion es el reeeptor (Morales y col. 1994, p, 544), Ante mensajes idénticos en cuanto ala fuente y al contenido, 4son unas personas més ficiles de persuadir que otras?. Efectivamente es ast: existen algunas caracteristicas de Ia audiencia (como Ia inteligencia, la autoestima, el sexo la edad, y Ia necesidad de aprobacién, entre otras) que influyen on los resultados de la comunicacién persuasiva, El modelo propuesto por McGuire (1985) ilustra bastante bien este punto. Seguin este autor, el cambio de actitud viene determinado basicamente por dos proceso: (a) la recepeién del mensaje y (b) la aceptacién del mismo. Algunas caracteristicas del receptor (como Ia inteligencia y la autoestima) a veces tienen efectos contrarios sobre cada uno de estos procesos. Asi, las personas més inteligentes (0 mejor informadas) pueden recibir y comprender mejor los mensajes de salud, pero también, al ser mds inteligentes, (0 estar mejor informados), pueden resistirse en mayor medida a ser persuadidos (sobre todo cuando los argumentos utilizados no son sélidos 0 la informacién no es adecuada). Igualmente, las personas con baja autoestima tienden a aceptar fécilmente los mensajes de salud (ya que son muy dependientes de la opinion de los demas), pero tienen poca probabilidad de at Parere IL(ConDUCTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTO Y_ MODIFICACION aceptarlos (ya que tienen poca confianza en si mismos y en sus capacidades). El sercer factor es el mensaje, Las caracteristicas, la organizacién y Ios tipos de mensaje son elementos criticos de la persuasién (Morales y col. 1994, p. 541). En cuanto a caracteristicas , los mensajes de salud deben ser claros, concisos, directos y no demasiado complejos. Las comunicaciones largas, indirectas 0 ambiguas se olvidan pronto y tienen un débil efecto sobre el cambio de actitudes (Beneit, 1995, p. 38). Los mensajes de salud admiten diferentes niveles de organizacién: orden de los argumentos; conclusién explicita o implicita, ote, Seguin Bishop (1994, .95) para que los mensajes de salud sean efectivos el comunicante debe exponer de forma explicita y clara las conclusiones y no dejar que la audiencia extraiga sus propias conclusiones. Asi, p.c.: una informacién sobre la conveniencia de hacer ejercicio fisico debe terminar indicando explicitamente cudles son los beneficios del ejercicio y dando recomendaciones sobre Ia cantidad y tipo de ejercicio que a la audiencia le conviene realizar. Segtin Beneit (1995,p. 38) los argumentos fundamentales deben ser presentados al principio y al final de las, comunicaciones sobre la salud ya que son més ficiles de recordar. En cuanto alos tipos de mensajes, Morales y col (1994, p. 540) distingue entre: (1) Unilaterales (expresan s6lo las ventajas y aspectos positivos del mensaje) o bilaterales (expresan también los puntos débiles 0 negativos), Bishop (1994, p.95) afirma que con audiencias bien informadas 0 escépticas el comunicante en tomas de salud deberia utilizar mensajes bilaterales, si la audiencia esté poco instruida pero bien predispuesta a acepiar Ia informacion se puede utilizar mensajes unilaterales (Petty y Cacioppo, 1981). (2) Informacién estadistica (datos, informes técnicos, etc.) 0 basada en ejemplos (historia de casos). El impacto de la informacién basada en ejemplos ¢s bastante mayor que el de la informacién basada en datos estadisticos (Taylor y Thompson, 1982). Asi, p.e.: el impacto de conocer que una sola persona (Magic Jonson) habia contraido el SIDA fue mayor que affos de campafias informativas sobre esta enfermedad (Morales y col. 1994, p. 543). (3) Racionales (se presenta evidencia en apoyo de la veracidad del mensaje) 0 emotivos (se indican las consecuencias deseables o indeseables de aceptar / rechazar el mensaje). 1.1.2. El efecto de la amenaza en los mensajes de salud. En cuanto al tereer tipo de mensajes, son los que presentan mayor relevancia e interés para los profesionales de la salud, Una de las aproximaciones més comunes al cambio de ereencias y actitudes en cl contexto sanitario ha Captruto 4 131Ciaycras Psicosocjates APLICADAS A LA SALUD Tl CrsstOnAL Jntves JoMeNe yenido siendo la utilizacién del miedo o la amenaza que se conoce como apelaciones al miedo, Se parte de la idea de que si se provoca temor en los individuos en relacién a que una determinada conducta (comer dulces, por ejemplo) constituye una amenaza para la salud, éstos modificarén esa conducta con el fin de reducir el miedo y la amenaza. Recientemente estamos asistiendo a los esfuetzos que se estén realizando para animar a la gente a practicar una «sexualidad segura» invitando a la gente a cambiar sus habitos sexuales para evitar la amenaza del SIDA. Dado el miedo que despierta el SIDA en las personas, tales mensajes constituyen verdaderas ¢ implicitas, si no explicitas, apelaciones al miedo. [gualmente podemos considerar que los esfuerzos ditigidos a que la gente deje de fumar estén basados frecuentemente en apelaciones a la amenaza de contraer cancer o suftir un ataque cardiaco o una insuficiencia pulmonar. Pero gson efectivas estas apelaciones al miedo? EI sentido comin parece indicar que la relacién entre el miedo y la intencién de cambiar el comportamiento es una relacién directa: cuanto mayor sea el miedo, mayor sera la probabilidad de que el sujeto modifique su condueta. Leventhal (1970) revisa varios estudios en los que niveles altos de miedo fueron asociados a mayor aceptacién de recomendaciones de salud tales como dejar de fumar, pasar por rayos-X y vacunarse de tétanos. Sin embargo, otras investigaciones indican que tal relaci6n no es valida, La posicién més extendida durante muchos afios ha sido que los mensajes emotivos de mayor eficacia eran los de magnitud intermedia (Janis, 1984), Asi, McGuire (1969) propuso la existencia de una relacion en forma de U invertida, de manera que mensajes poco intensos o demasiado intensos son los menos eficaces. Los primeros porque no producen el suficiente temor, y los segundos porque pueden provocar cierta paralizacién o bloqueo en los receptores en forma de evitacién defensiva. Janis (1984) argumenta que los niveles moderados de miedo producen los mayores cambios de actitud y que los niveles altos de miedo pueden interferir con la aceptacién de las recomendaciones de salud. En el ya clasico estudio de Janis y Feshbach (1953) una audiencia juvenil recibié un mensaje destinado a mejorar sus hébitos de higiene bucodental. Se encontré que los que recibieron el mensaje de mayor provocacién de miedo (se decia que las infecciones dentales podian ‘ocasionar pardlisis artriticas ¢ incluso ceguera total) cambiaron menos sus ‘habitos de limpieza que los que fucron sometidos a mensajes con un nivel moderado de iiedo. Actualmente la posicién mas admitida es que conforme aumenta la intensidad del miedo suscitado en el receptor aumenta la eficacia del mensaje persuasivo (Boster y Mongeau, 1984). Morales y col, (1994, p. 541) advierten con sagacidad que esta postura no es totalmente contradictoria con la hipétesis 132 Parre ULCoNDUCTAS DE SALUD: SU NATURALIZA, MANTENIMIENTO Y MODIFICACION de la relacién curvilinea, porque lo que aqui se dice es que la eficacia depende del grado de miedo suscitado en el receptor. Es decir, no se puede suponer que el miedo contenido en el mensaje es lo mismo que el miedo producido en Ia audiencia. Asi, un mensaje demasiado intenso es posible que no provoque tun miedo igualmente intenso porque, por ejemplo, sea evitado cognitivamente por el receptor. Los estudios indican algunas condiciones para que las apelaciones al miedo sean eficaces (Rogers, 1975, 1983; Bishop, 1994, p. 95): 1) si el mensaje proporciona sdlidos argumentos sobre el cémo y en qué medida los habitos de salud negativos producen consecuencias indeseables para la salud del sujeto. 2) si el mensaje convence al sujeto de que estas consecuencias son reales y probables de que le sucedan al receptor si no adopta las recomendaciones sugeridas. 3) si el mensaje asegura que la adopcién de tales recomendaciones evitaré, con seguridad, las consecuencias negativas. 4) si el mensaje convence al receptor de que es capaz de seguir los cambios recomendados. La autocficacia es el grado en que Ia persona cree que podré adoptar de forma eficaz, Ia accién recomendada (Maddux y Rogers, 1983). Asi, por ejemplo, un fumador puede tener mucho miedo a los peligros que le acarrea su habito de fumar pero si se considera personalmente incapaz de abandonarlo persistira en su conducta. Lamentablemente, como sefiala Bishop (1994, p. 97) «las apelaciones al miedo para producir cambios en las conductas de salud fracasan a menudo porque no se tienen en cuenta estas condiciones», {Cambiando las actitudes se cambian realmente las conductas de salud? Nuestro interés por el cambio de actitudes se basa en la idea de que cambiando las actitudes se cambian también las conductas. Sobre esta idea se han propuestos diversos modelos explicativos y predictivos de las conductas de salud, como la TAR y la PAR, a las que ya hemos hecho referencia, Pero los estudios sobre las relaciones entre actitud y conducta arrojan resultados, si no contradictorios, si, al menos, bastantes complejos. (Ajzen 1988, para revision). En general, si seguimos a Bishop (1994, p. 97) se puede afirmar que las actitudes tienen mayor probabilidad de influir en la conducta de salud cuando: (@) estén basadas en la experiencia directa (b) son facilmente asequibles (0) son relevantes para el sujeto y (@) son consistentes, 0 al menos no contradictorias, con las creencias normativas del sujeto. Caviruo 4 133Ciaycias PsicosociaLes ArLicapAs A fA SALUD IL aioe hieder tase 1.2. El papel de los medios de comunicacién en la modificacién de las conductas de salud. Muchas campaiias preventivas dirigidas a modificar determinadas conductas de salud utilizan frecuentemente los medios de comunicacién (radio, prensa, TBY, ctc.). La eficacia de tales campafias de salud es limitada, ya que, por lo general, los medios de comunicacién suelen producir efectos persuasivos modestos sobre la actitud y mas bien pobres sobre el comportamiento. Lo normal es que los efectos sean transitorios: provoquen la iniciacién de la conducta pero no su persistencia a medio / largo plazo. De acuerdo con Beneit (1995, p.39) esta ineficacia obedece, entre otras cosas, a las siguientes causas: 1) imposibilidad de controlar la exposici6n de los individuos al mensaje de salud (hay quien no lee la prensa, no ve TV,, ete.). 2) los mensajes de salud son poco concretos y no se centran en las experiencias inmediatas que son las que interesan a la audiencia. 3) las comunicaciones no suelen incluir instrucciones especificas sobre las acciones a llevar a cabo. 4) los mensajes de salud no suelen tener en cuenta todos los factores (especialmente los de cardcter individual) que influyen en la préctica de una condueta de salud determinada. Las posibles ventajas de estas campatias de salud estarfan en que pueden ser titiles para: (a) sensibilizar a la poblacién acerca de los riesgos para la salud de determinadas conductas. (b) acumular efectos persuasivos en relacién con las oteencias de salud de la poblacién. De esta manera, al repetirse los mensajes sistemdticamente, las actitudes y creencias de los receptores pueden ir cambiando poco a poco en la direcci6n de las recomendaciones contenidas en la comunicaci6n, 2. Enfoque cognitivo-conduetual. Los procesos de cambio de actitudes y creencias no son los tinicos, ni siquiera los mas efectivos medios de modificar los habitos de salud de las personas. Una forma més directa de conseguir cambios en las conductas de salud es la aplicacién de los principios de la teorta del aprendizaje (Klein, 1994; Martin y Pear, 1998), El enfoque cognitivo-conductual a la promocién de 1a salud comporta un variado y rico conjunto de estrategias de intervencién. A pesar de su caracter conductual, se asume la idea de que conducta y cognicién deben considerarse conjuntamente a la hora de enfrentarse a la modificacién de los habitos de 134 Parte llCoNDUCIAS DE SALUD, SUNATURALEZA, MANTENIMIENTO Y MODIFICACION salud. Y ello es asi porque la gente no responde directamente a los acontecimientos o estimulos de! ambiente, sino mas bien a las representaciones cognitivas de tales condiciones ambientales. La mayor parte del aprendizaje humano esté controlado por los procesos cognitivos (Klein, 1994, cap. 8 ,pp: 301-342). Pensamientos, sentimientos y conducta suclen estar causalmente relacionados (Bishop, 1994, p 98). Asi, p.e., si queremos comprender por qué una persona se implica en una conducta nociva para su salud (fumar, falta de higiene, dieta inadccuada, etc.) debemos analizar tanto sus cogniciones (pensamientos, creencias, expectativas, etc.) como la conducta en cuestion. Pot tanto, el enfoque cognitivo-conductual pretende identificar no s6lo las conductas de salud indescables sino también los apoyos cognitivos que éstas poseen. Constituye el primer paso para producir cambios efectivos en las conductas de salud. No todas las técnicas de este enfoque son igual de efectivas ni para todas las personas ni para todas las conductas problemiticas de salud. Hay que ajustar cada técnica a cada persona y a cada tipo de problema. A veces habra que utilizar varias técnicas al mismo tiempo. A continuacién vamos ‘a exponer, con brevedad, las mas importantes. 2.1, Auto-observacién. Esta técnica consiste basicamente en atender deliberadamente a la propia conducta y en registrarla a través de un procedimiento previamente establecido (De La Puente, 1993, p.136), Este tiltimo aspecto se conoce como autorregistro y puede utilizarse para ello diversos instrumentos (hojas, grificas, relojes, contadores mecénicos 0 electrénicos, ctc.). La auto-observacién puede centrarse tanto en aspectos especificos de la conducta objeto (frecuencia, intensidad, duracién, etc.) como en los que la rodean, bien descneadenéndola (antecedentes) bien manteniéndola (consecuentes). De acuerdo con De La Puente (1993, p.137) se podrian sugerir las siguientes pautas para instaurar el método de auto-observacién: (J) Presentacién de la técnica al sujeto (2) Definicién de la conducta de salud objetivo (3) Entrenar al sujeto para que preste atencidn a la aparicién de la conducta problema. (4) Seleccionar el método de medici6n y el instrumento de registro (5) Ensefiar al sujeto a representar graficamente lo anotado. (6) Entrenar y ensayar la secuencia completa del registro. (7) Asegurar la cooperacién del sujeto. Las técnicas de auto-observacién constituyen un medio idéneo para fomentar el autocontrol, lo que resulta de gran importancia en la modificacion de conductas tales como beber, fumar, comer, ctc.(Bishop, 1994, p. 101). Cartruro 4 135(Cuenctas PsicosociALes APLICADAS A LA SALUD TL ‘Ceasréna. Sais Joatieez Aunque la auto-observacién suele utilizarse como un primer paso en los programas cognitivo-conductuales de modificacién de conducta, el simple acto de observar y registrar la propia conducta puede tener efectos modificadores y terapéuticos (Avia, 1987; Taylor, 1991, p.88). Asi, p.e., el simple hecho de atender y registrar la conducta de fumar produce una notable reduccién en el nimero de pitillos fumados al dia (Bishop, 1994, p. 101). Estos efectos suelen ser, sin embargo, pequefios y transitorios (Thoresen y Mahoney, 1974), El hecho de que sea el propio sujeto cl observador de su conducta lleva a plantearnos la cuestién de silos datos registrados son fiables, vilidos y precisos. Entre los factores que afectan a la precisién y validez, de la auto-observacién podemos sefialar los siguientes (De La Puente, 1993,p. 149) (1) El entrenamiento. (2) La administracién de refuerzo externo contingente a la observacion precisa, (3) La naturaleza de la conducta problema, (4) La complejidad del autorregistro. (5) El programa de registro. (6) La duracién del autorregistro. (7) La presencia de tarcas competitivas. (8) La presencia simulténea de un observador independiente. 2.2, El condicionamiento clisico. Los prineipios del condicionamiento clasico (Klein, 1994, cap. 3 y 4 p.59- 140; Aguado, 1989) han sido extensamente aplicados a la modificacién de las conductas de salud, Una de las aplicaciones mAs conocidas es la denominada «derapia aversive: consiste en asociar un habito o conducta de salud indeseable con una experiencia desagradable, Por ejemplo, ciertas drogas (como la emetina 0 el disulfiram) producen intensas reacciones desagradables como vomitos y néuseas cuando se administran en conjuncién con el alcohol. Después de que el sujeto haya tomado repetidas veces la droga junto al alcohol, ta asociacién entre los estimulos, incondicionado (droga) y condicionado (alcohol), queda establecida, Entonces, el alcohol, por si sélo, provocaré similares reacciones de vémitos y néuseas (respuesta condicionada) Otro tratamiento aversivo que se suele aplicar para modificar el abuso de alcohol incluye el apareamiento de una descarga eléctrica con el tacto, la vista o el gusto de las bebidas alcohélicas (Fuller y col., 1986). En cuanto a la efectividad de estas técnicas, los estudios seffalan que si bicn pueden dar resultados inmediatos, picrdcn ofectividad a lo largo del tiempo. En un estudio (Wiens y Menustik, 1983) se encontré que el 63 % de los aleohélicos tratados con emetina se mantuvieron sin beber durante un ailo, pero a los tres afios el porcentaje de abstemios habia descondido al 31 %. 136 Panre IL| | | IAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTO Y_MODIEICACION Otra téenica basada en el condicionamicnto clasico es la adesensibilizacién sistemdtica» (DS). Se basa en un proceso de contracondicionamicnto de dos respuestas psicofisiologicamente incompatibles, como son la ansiedad y Ia relajacién. El sujeto dejard de experimentar ansicdad en la medida en que empiece a experimentar relajacién, La DS puede ser aplicada para modificar hébitos perjudiciales para la salud, como el fumar y el beber en exceso, que en algunas personas van ligados con el aftontamiento de situaciones que procucen estrés 0 ansiedad. 2.3. El condicionamiento operante (CO). Se centra en las consecuencias de la conducta, Cuando una conducta va seguida de una recompensa (refuerz0 positivo), aumenta la probabilidad de que tal condueta se repita. Por el contrario, si la conducta no es seguida por una recompensa o tiene como consecuencia un castigo, disminuye la probabilidad de que se repita. Mas ain, cuando una conducta es recompensada en una situacién pero no en otra, el sujeto aprendea discriminar enite tales situaciones, aumentando la frecuencia de aparicién de la conducta en la situacién en que ha sido recompensada, Por consiguiente, el CO implica la manipulacién de las contingencias ambientales para aumentar la frecuencia de ciettas conductas y disminuir la de otras, Dado que muchos habitos de salud se adquieren y se manticnen mediante procedimientos operantes, su aplicacién a la modificacién de las conductas de salud esié muy generalizada, Algunas de las técnicas més efectivas son: 1) El uso de recompensas directas para fomentar habitos de salud positivos, como, p.e., alabar al nifio cada ver, que se cepilla correctamente los dientes (2) El contrato de contingencia: el sujeto firma un contrato con el terapeuta especificando la conducta que desea cambiar y las consecuencias que se derivarian de no realizar los cambios segiin las condiciones estipuladas. (3) Bl control de estimulo: se centra en las claves ambientales que acompaiian a una conducta cuando es controlada por una consecuencia reforzante, Estas claves funcionan como estimulos disoriminativos. Por ejemplo, fumar suele ir asociado a determinadas situaciones antecedentes como la tertulia después de una comida, el café, fa vista del paquete de cigarrillos, ver fumar a otros, ete... Asi mismo, el olor y la vista actian como estimulos discriminativos en la conducta de comer, En la modificacién de las conductas de salud, el control de estimulos suele utilizarse en combinacién con otras técnicas, (4) El moldeamiento: esta técnica implica el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a la condueta deseada al mismo tiempo que la extineién de aquellas otras que se algjan de la conducta que se pretende adquirir, El Caviruto 4 137Crencras Psicosociatis APiacaDas ALA SaLup L—_ Casson Snatver. Justnez reducir sucesivamente el mimero de cigarrillos consumidos diariamente constituye un ejemplo de moldeamiento que puede dar como resultado el abandono gradual del hébito de fumar. 2.4, El aprendizaje por observacién. El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros se conoce como modelamiento y aprender a través de los que otros hacen se denomina aprendizaje vicario y todo ello constituye el centro de la Teoria del Aprendizaje Social (Bandura, 1982, 1987). La gente modificard més facilmente sus hébitos de salud si ven c6mo otros Jo hacen que si se le dan razones para ello, «Las palabras mueven, pero el ejemplo arrastra» dice el refrén castellano, Observando el comportamiento de los dems, y a través de un complejo proceso de modelado social, tanto en los modelos de 1a vida real como en modelos simbélicos (de 1a literatura 0 de los medios de comunicacién), aprendemos un gran volumen de comportamientos y estilos de vida, incluidos los de salud y riesgo. El comportamiento de los demas adquiere de esta manera una funcién informativa y sefializadora y se convierte en una guia para Ia accion. Los hAbitos de salud, tanto los buenos como los indeseables, estan fuertemente influcnciados por el ejemplo que observamos en los demés, especialmente si son «significativos», La aplicacién ms obvia de este concepto tiene que ver con el estilo de vida del profesional de 1a salud: sus buenos habitos de salud pueden constituir una excelente herramienta profesional para ayudar a los dems amodificar las conductas que perjudican su salud, En un reciente estudio sobre seguridad vial se encontré que la probabilidad de usar el cinturén por parte de Jos pasajetos era dos veces y media mas alta cuando el conductor lo usaba que cuando éste no Jo usaba (Howel y col. 1990). Existe abundante evidencia de que la exposicién a modelos de bebedor incrementa el consumo de alcohol y que ver fumar a los padres, hermanos o compafieros aumenta en los jvenes la probabilidad de hacerlo cllos también (Bishop, 1994, p. 100). 2.5. Modificacién cognitiva de las conductas de salud. Dado que Jas creencias constituyen uno de los factores determinantes de los habitos de salud, las intervenciones cognitivas se han incorporado también a muchos de los programas de modificacién de las conductas de salud. Los principios que rigen cl uso de estas técnicas son: (1) Elcomportamiento humano est mediado, en gran medida, por variables cognitivas. (2) En lugar de responder a las consecuencias ambientales, los humanos responden principalmente a las representaciones mentales de tales eventos (es decir, la forma en que el sujeto interpreta y reacciona ante los acontecimientos ambientales implican una valoracién cognitiva). 138 Panre lLConDUCTAS DB SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTO Y MODIFICACIG (3) Las personas percibimos el mundo y a nosotros mismos no fal cual sino coloreados por los procesos cognitivos. De ahi que muchas distorsiones cognitivas estén detrés de muchos habitos nocivos para nuestra salud, (4) Las téenicas cognitivas permiten que el individuo compronda y rectifique sus patrones distorsionados de pensamiento y atribucién, Mientras que esos patrones cognitivos no sean modificados, los sujetos no estaran motivados a cambiar de conducta y cualquier cambio que consigan durard poco tiempo. Elenfoque cognitivo-conductual de la modificacién de conductas de salud se basa, en buena parte, en las propuestas terapéuticas de Albert Ellis (1981), de Aaron Beck (1976) y de Donald Meichenbaum (1977,1988). Las técnicas que aplican se denominan de reestructuracién cognitiva ya que estin disefiadas para ayudar al sujeto a: (1) localizar los pensamientos negativos automiticos y las creencias irracionales (2) identificar los errores o distorsiones cognitivas, y (3) sustituirlos por creencias, pensamientos y habilidades sociales més adaptativos. En realidad, muchas de las técnicas cognitivas podrian considerarse como una forma encubierta de condicionamiento (Upper y Cautela, 1983; Huertas, 1989, p.361-384), ya que su objetivo es que el sujeto pueda ejercer un cierto control sobre su comportamiento a través de la reorganizacién, control y modificacién de eventos privados o conductas no manifiestas (pensamientos, imagenes o mondlogos internos). Entre las técnicas encubiertas més utilizadas estarfan: (1) El reforzamiento positivo encubierto: se le pide al sujeto que se imagine a si mismo ejecutando una conducta de salud (p.e.: dejar de famat) y que inmediatamente después imagine una escena o actividad placentera para éL. La consecuencia seré un aumento de la probabilidad de que deje de fumar. (2) El reforzamiento negativo encubierto: se le pide al sujeto que imagine una escena o actividad aversiva y que, inmediatamente después, se imagine a si mismo ejecutando una conducta de salud (p.c. dejar de fumar), 0 que la ejecute de forma explicita. La consecuencia ser como en el caso anterior, (3) La sensibilizacién encubierta: sc le pide al sujeto al sujeto que se imagine a si mismo ejecutando una conducta de salud negativa, o que la ejecute de forma explicita, (p.e.: fumar) y que, inmediatamente después, imagine una escena o actividad aversiva. La consecuencia sera una disminucién en la probabilidad de que siga fumando. (4) El coste de respuesta encubierto: se le pide al sujeto que se imagine a si mismo ejecutando una conducta, o que la ejecute de forma explicita, Cariruno 4 139CiENciAs PstcosocrALs’s APLICADAS A LA SALUD IL Crusroean Jnvénez Jive (p.c., fumar) y que, inmediatamente después, imagine la pérdida de algo muy valioso para él. La consecuencia es similar al caso anterior. (5) La extincién encubierta: se le pide al sujeto que se imagine cjecutando una conducta de salud negativa (p.e. fumar) pero sin obtener ninguna de las consecuencias favorables que normalmente le reporta. La probabilidad de que siga fumando disminuye. (6) El modelado encubierto: se le pide al sujeto que se imagine a si mismo observando el comportamiento de un modelo y las consecuencias que de él se derivan. La consecuencia deberia ser el aprendizaje de conductas nuevas o el aumento 0 disminucién de probabilidad de cjecucién existente. (1) La triada de autocontrol: se le pide al sujeto que ejecute de forma encubierta o explicita una conducta de salud indeseable (p.e. fumar) y entonces debe hacer tres cosas: (a) decirse a si mismo de forma encubierta la palabra «jbastap»; (b) relajarse profundamente; y (©) imaginarse una escena agradable. La consecuencia es la disminucion de Ia probabilidad de que siga fumando. 2.6, Programas multimodales y 4mbito de aplicacién del enfoque cognitivo-conductual. “Acabamos de considerar una serie de técnicas conductuales y cognitivas que pueden utilizarse para modificar las conductas de salud. Admiten dos modalidades de utilizacion: (1) intervencién aislada de cada técnica (2) intervencién combinada de varias técnicas que da lugar a los denominados programas multimodales. Asi, pues, esta capacidad de combinar y aplicar diversas técnicas en funcién de las earacteristicas de Ia persona y de la conducta a modificar proporeiona enotmes ventajas a los programas multimodales de intervencibn para cambiar conductas de salud y mantener los cambios a lo largo del tiempo. Por lo demas, las técnicas cognitivo-conductuales no s6lo se aplican a la modificacién de los habitos de salud sino también a otros muchos problemas relacionados con la salud. De todo ello tendremos ocasién de ocuparnos con detenimiento en posteriores capitulos de este libro. El lector interesado en profundizar sobre las diversas técnicas y procedimientos de modificaciin de concucta puede encontrar abundante y clarificadora informacién en Martin y Pear (1998); Macia y col, (1993); Labrador y col., (1993); y Camwath y Miller (1989). Como en este capitulo hemos hablado no s6lo de conductas de salud sino también de estilos de vida saludables, vamos a hacer referencia, aunque 140 Pare ITMANTENBMUENTO ¥ MODIEICACION breve, a un Modelo de Intervencién especialmente disefiado desde la perspectiva de la Educacién para la Salud para promover estilos de vida saludables en nifios y adolescentes: es el Modelo de Potenciacién 0 de Competencia (MPC) de Costa y Lépez (1998). Los autores parten de la convicoién de que las pricticas de salud y/o de riesgo no son conductas aisladas, ni apatecen sin orden ni concierto, Por el contrario, entrafian verdaderas constelaciones de comportamientos mds 0 menos organizados, més 0 menos complejos 0 coherentes, mas 0 menos estables y duraderos, y todos ellos fuertemente impregnados del ambiente o entorno en el que viven los nifios y adolescentes. ‘Tales constelaciones son los estilos de vida. (p. 34). Este hecho plantea, segin os autores, implicaciones de interés para la intervencién entre las que conviene destacar: ( las estrategias de intervencién dirigidas a conductas aisladas se convierten en un esfurerzo a menudo carente de efectividad. (os cambios seréin tanto més dificiles cuanto mas complejos resulten los comportamientos y estilos de vida de los sujelos y més cambios haya que introducir, (Ja mayor o menor dificultad de asumir determinadas précticas de salud depende también de la coherencia interna de las constelaciones de comportamientos. (Ja estructura y coherencia interna de los comportamientos y estilos de vida permite un facil acceso a su cambio si sc utiliza como estrategia basica la identificaciin de la conducta principal (aquella més relevante y que mantiene mayor nitmero de relaciones y transacciones con otras y esta mas vinculada con los procesos mérbidos o de bienestar). (los dos componentes mas esenciales de los estilos de vida de los nifios y adolescentes son: la comunicacién interpersonal y la capacidad de solucién de problemas, pot lo que constituyen los objetos diana de la intervencién en salud EI MPC se asienta, por tanto, en los valores y creencias de que los nifios y adolescentes son competentes para crecer y desarrollarse ¢ influir en su entorno. Esto supone, segiin los autores, una reorientacién importante del enfoque general de la intervencién en promocién de la salud (donde lo prioritario es la identificacién, valoracién y reparacién de los puntos débiles 0 deficiencias de salud del sujeto). Se trata de un modelo pedagégico cuyo blanco de intervencién no es lo que el sujeto hace mal (sus conductas patégenas), sino Jo que el sujeto puede hacer bien (sus recursos personales 0 sociales). El Modelo se fundamenta en dos clases de principios: generales y metodolégicos, tal como se expone en los Cuadros adjuntos. Cariruto 4 141142 PRINCIPIOS GENERALES DEL MPC (Costa y Lépez, 1998; Adaptacién C. Jiméner, 1999) Los factores de riesgo y proteccidn condicionan el desarrollo evolutivo {Las fventes do resistencia estén en los propios nifios y adolescentes y en sus ambientes familiares y sociales. EL "sol resplandece” hasta en los ambientes més s6rdidos y adversos Hlestiés de In vida cotidiana puede ser una oportunidad para el fortalecimiento y Ia capacitacién, Un cierto control de los riesgos del enfomo favorece el desarrollo de la competencia y de {as précticas saludables La aceptacidn y el apoyo de la familia: un foco para desarroliarnfos y adolescentes “invulnerables". ‘Unos necesiten mas que otros. 10, i 12, 3 14. 15. 16. 18, 19. 20, |. Facilitar la participacin ("dar cancha") es un modo de desarroiar la competencia y PRINCIPIOS METODOLOGICOS DEL MPC Costa y Lépez, 1998; Adaptaci6n C. Jiménez, 1999) EL buen educador tiene una comprensién ecol6gica historia y transaccional del origen, cambio y desarrollo de las préctieas de salud. La educacién para Ia salud es antes que nada aprendizaje de salud. EI nicleo fundamental del aprendizaje de salud y det deserrollo de la capacitacin esté en las expericncias y préctcas de salud y sus resultados. Cuantos mis sentidos se uilicen en el proceso de aprendizaje, éste seri més efectivo. Wentificar los “resplandores" de las personas es el mejor modo de promover st potenciacién, ‘Las experiencias ditectas dc Ia vida real o Tas simulaciones en el proceso de ensefianza- aprendizaje son métodos apropiados para la capacitacion. La comunicacién es el principal recurso para 1a capacitacién, Ser sensible a las dificultades, objeciones y resistencias al cambio anima a cambiar. ‘Conocer los intereses y necesidades educativas y su naturaleza evolutiva es un buen punto de parti. ‘Convertir los fracasos en oportunidades para mejorar suele ser un gran incentivo para cl desarrollo. El aprendizaje de salud subraya el protagonismo de los que ensefian y de Tos que aprenden. {Los nifos y adolescentes son utlizados como agentes sctivos de salud, en su propia potenciacién y en Ja de sus familias y entomos sociales, So estima y valora el recurso de los no expertos. Los cambios en comportamientos de salud se apoyan no en la coercién sino en Ia eleccién informada. ‘Més que apelara la racionalidad y ala fuerza de voluntad del sujeto es preferible actuar sobre el ambiente de tal modo qu resulten faciles las précticas de salud. La mejor ayuda que se puede dar en el émbito educativo sanitario es poner Ia gente en disposicion de prescindir dela ayuda. asumir la responsabilidad en el desarrollo de Ja mistna. ‘Los cambios deben apoyarse socialmente. ‘La capaeitacién no se produce con séto desearlo, ¢s necesario un esfuerzo de planificacién. La potenciacién de Jos usuarios de Ia salud es el mejor naziente para Ia potenclacién de los profesionales de la salud comprometidos con la educacién para la salud. Panre tTft i E CoNDUCTAS DE SALUD: SU NATURALEZA, MANTENIMIENTD Y MODIEICACION Bnuiograria Adler, A. (1973). El sentido de la vida. Luis Miracle, Barcelona. Aguado, L. (1989). Condicionamiento clisico. En R. Bayés y J.L. Pinillos (Coords.): Aprendizaje y condicionamiento, ¢3, pp. 75-152. Alhambra Universidad. Madrid. Ajzen, L. (1988). Atitudes, personality and behavior. Open University Press. Milton Keynes. Ajzen, [. (1985), From intentions to action: A theory of planned behaviour. En J. Khul yJ. 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Las creencias sociales son configuraciones cognitivas moldeadas social y ulturalmente acerca de la naturaleza del mundo, de la sociedad y de nosotros mismos, Las creencias, junto con los valores y las normas, son elementos inherentes a toda sociedad y cultura, aunque pueden cambiar de un lugar a otro ensu contenido e intensidad. Las creencias implican siempre la interiorizacién de valores, ideas, imagenes y simbolos acerca de la naturaleza del universo, de la sociedad y de nosotros mismos, El ser humano vive inmerso en un mundo de creencias, aunque no tenga conciencia de ello, Poner en duda las creencias personales 0 no creer enaquello que todos creen es un acto costoso y que puede producir sentimientos de marginacién, La fuerza de una creencia no esté en el grado de racionalidad o irracionalidad de la misma sino en su nivel de interiorizacién. Las creencias, por subjetivas, son esencialmente intangibles y no se pueden observar directamente. Sin embargo, el sistema de creencias de un detetminado grupo, sociedad o cultura se manifiesta y exterioriza en el comportamiento de los individuos. Las creencias, al igual que los valores, forman parte de nuestras actitudes por lo que dirigen nuestro comportamiento en aspectos tan vatiados como el prejuicio social, la retigi6n, el enamoramiento y la propia salud, 11.6, Las redes sociales. Los procesos de interaccién social, a los que nos venimos refiriendo, son la base para la creacién de relaciones sociales. Una relacidn social es cualquier patrén de interaccién relativamente perdurable entre dos 0 més personas. Se llama red social al tejido de relaciones entre un conjunto de personas que estén unidas directa o indirectamente, mediante compromisos y vias de comunicacién variadas, Los socidlogos han desarrollado diagramas para mostrar los diferentes patrones de relaciones que las redes pueden contener. En la Figura 2 se muestran cuatro patrones de red que pueden considerarse basicos, La red completamente conectada (1) constituye un estrecho tejido de grupo en que cada miembro esta en contacto con todos los demas. En la red conectada radialmente (2) las relaciones se mueven en érbita alrededor de una persona por la que debe pasar toda comunicacién, En la red conectada en cadena también hay una persona central pero algunos miembros pueden comunicarse entre si sin tener que pasar por ella. En la red conectada en cerco cada miembro puede ser 92. Paare I