SUMARIO IntRODUCCION I CONCEPTO, DEFINICION Y DESARROLLO HISTORICO DE LA PsicoLocia DELA SALUD 1. gQué es la Psicologia de la Salud? 2, Principales aspectos de la Psicologia de la Salud. 3, Relacién de la Psicologia de la Salud con otras disciplinas psicologicas. 4, Una definicién formal de la Psicologia de la Salud. 5. {Por qué surge la Psicologia de la Salud? IL ENroQurs TEORICOS Y ASPECTOS METODOLOGICOS EN PSICOLOGiA DE LA Sau 1. Los enfoques tebricos. 1.1, El Modelo Biomédico. ' 1.2. El Modelo Biopsicosocial, 2. Los aspectos metodoldgicos. 2.1. Los métodos epidemiol6gicos. 2.2. Los estudios experimentales. 2,3. Los métodos clinicos. 2.4. Las limitaciones éticas, TEL Psico.ocia pe La SaLup, ENFERMERIA Y AREAS AFINES 1. Psicologia de la Salud y Enfermeria. 2. Psicologia de la Salud y Areas afines. 2.1. Psicologia Médica. 2.2. La Medicina Psicosomética. 2.3, La Medicina Conductual, 2.4, Salud Conductual, 2.5. Sociologia de la Salud. 2.6. Antropologia de la Salud. Cartruvo 3 1Ciencias Psicosoctanes APLICADAS A LA saLuD IL Cease josean aii INTRODUCCION Es frecuente oir que «el que tiene salud lo tiene todo». Ciertamente, esta frase refleja la importancia que la salud tiene para nosotros. Y prueba de ello es la cantidad de tiempo, esfuerzo y dinero que estamos dispuestos a invertir para mantenemos sanos. Pero cuando nosotros pensamos en la salud normalmente nos estamos refiriendo a los aspectos fisicos de la misma; en ocasiones hacemos referencia alos aspectos psicolégicos, pero rara vez. aludimos.a los aspectos conductuales de nuestra salud, Sin embargo cada dia es mayor Ia evidencia acumulada que demuestra que los aspectos psicoldgicos y comportamentales de nuestra salud son al menos tan importantes como los puramente fisioldgicos. Nuestra conducta, en forma de estilo de vida, tiene un enorme impacto sobre nuestra salud, como se puede observar en el Cuadro I. Cuadto I. Impacto estinado en porcentajes de los factores asociados con las principales causas de mortalidad (Adaptado de Matarazzo y cols., 1984, pp. 3-6) Dtaonmuaenwes Apoplefa 96 0 2 7 perme 2 Pane 1Psicovoata Ds LA SALUD Para cefimos a un s6lo ejemplo de conducta, por ejemplo la de fiumar;, se estima que, por si sola, tiene que ver con més del 20 % de todas las muertes en USA y es la responsable de que se pierdan casi 1,2 millones de afios de vida posible antes de cumplir los 65 afios de edad. En el Cuadro II se ilustra el impacto que tiene el fumar sobre algunas causas especificas de mortalidad fanto en hombres como en mujeres. Cuadro II. Porcentaje estimado de mortalidad atribuido al fumar en diferentes enfermedades espectticas (Adaptado de Bishop, «Health Psychology», Ally & Bacon, London, 1994, p:3) En los ‘iltimos afios se estéi abriendo paso cada vez con més empuje la idea de que los fenémenos de la salud, de la enfermedad y de la muerte estén siempre entretejidos de conducta. De ahi el interés creciente por vincular a la Psicologia con los problemas de salud humana en un sentido mas amplio que el que comporta la salud mental. Cada vez desde el Sistema Sanitario se pone més atencién a lo que es, a cémo lo hace y a qué ensefta la Psicologia en cuanto Ciencia de la Conducta. Con su nivel especifico de anilisis, la Psicologia nos ayuda a observar y describir un comportamiento, a entenderlo, explicarlo, predecirlo y cambiarlo (Costa y Lopez, 1986, p.40). A la vista del extenso campo de conductas relacionadas con la salud y la enfermedad de las gue las Ciencias de la conducta nos puede dar cuenta, han ido apareciendo nuevas interdisciplinas o subcampos de conocimientos tales como: la Salud Conductual, la Medicina Conductual, la Inmunologia Conductual y la Psicologia de Ia Salud, entre otros. Todas estas disciplinas tienen en comin el propésito de destacar la importancia que revisten los factores derivados del comportamiento individual en la prevencién, tratamiento y rehabilitacion de los problemas de salud, (La Torre y Beneit, 1992, p.5; La Torre, 1995, p.17). Cavtruro 3 B(Ciencias PsicosociaLes APLICADAS A LA SALUD IL Caistonat, Inséne mene I. CONCEPTO, DEFINICION Y DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD. (Qué es Ja Psicologia de la Salud? En términos generales, la Psicologia de la Salud es la especializacién dentro de la Psicologia que se ocupa de la salud fisiea. La Psicologia de la Salud considera también a la salud mental pero fundamentalmente en cuanto esté afectando al bienestar fisico de las personas. Asi, pues, Bishop (1994) define la Psicologia de Ia Salud como «el subcampo de la Psicologia que estudia las interrelaciones dindmicas de la conducta y los estados psicolégicos con la salud fisicay (p. 3). 2. Principales aspectos de la Psicologia de la Salud. Esta definicién, aunque clara, resulta simple y restringida. Bn realidad, la Psicologfa de la Salud abarca un campo muy amplio y diverso que conviene desentrafiar. En general, existe un notable consenso entre los autores (Matarazzo, 1980; Taylor, 1991; Stone, 1988a; Bishop, 1994; Rodriguez, 1995, Godoy, 1999) en sefialar que el dominio de la Psicologia de la Salud abarca las siguientes éreas: * a) Promocién y mantenimiento de la salud b) Prevencién y tratamiento de la enfermedad ¢) Factores asociados al origen y desarrollo de la enfermedad d) Servicios de Salud y Politica Sanitaria. De hecho el dominio de la Psicologia de la Salud es la interseccién (la superposicién) del sistema total de salud con toda la Psicologia. La Psicologia de la Salud es el desarrollo y aplicacién de la teoria y la competencia psicolégica a las acciones del sistema de salud. Otros autores como Jansen y Weinman (1991) después de analizar el desarrollo de la Psicologia de la Salud a nivel internacional, prefieren ser mas explicitos al indicar que en la actualidad dicha disciplina cientifica se centra en el estudio y aplicacién de los siguientes temas: - Los comportamientos como factores de riesgo para la salud - El mantenimiento de la salud a través de los estilos de vida - Las cogniciones acerca de la salud-enfermedad - La comunicacién y las relaciones interpersonales ~ La toma de decisiones y el seguimiento de las prescripciones - El contexto sanitario en que se dan los tratamientos (hospitalizacién) ~ El afrontamiento de la enfermedad y la incapacidad 4 PartePsicovocia pe LA SALUD 3. Relacién de la Psicologia de la Salud con otras discip! 0 afines. ~ nas psicoldgicas Para cumplimentar estos y otros objetivos operativos la Psicologia de la Salud cuenta con las importantes aportaciones de varias especialidades dentro de la Psicologia. En particular, podemos sefialar, entre otras, la Psicologia Clinica 0 Psicopatologia, la Psicologia Social, la Psicologia Experimental y Fisioldgica, la Psicologia General y Psicologia Evolutiva, entre las disciplinas psicolégicas «elasieas»; y la Psicologia Cognitiva, la Modificacién de Conducta, y la Psicologia Comunitaria, entre las més «modernas», 1) La Psicologia Clinica: contribuye mediante la aplicacién de técnicas diagnosticas y de tratamiento a diversos problemas y situaciones que se plantean enel contexto sanitario. LLos psicdlogos de la salud en su trabajo con los pacientes utilizan diversas técnicas psicoterapéuticas y conductuales para ayudarles a afrontar su enfermedad o su incapacidad.(Santacreu, 1991; Pérez, 1991). 2) La Psicologia Social: es una de las disciplinas psicoldgicas mAs activas en cuanto a sus contribuciones a la Psicologia de la Salud, tanto investigando como desarrollando teotias sobre temas tan relevantes como: el proceso de interaccién entre el paciente y el profesional de la salud; el proceso de afrontamiento de la enfermedad; el estrés y el apoyo social; la promocién de la salud y la prevencién de la enfermedad; la mejora del sistema de cuidados de salud y la politica sanitatia, (Rodriguez, 1995; Rodriguez y Garcia, 1996). 3) La Psicologia Experimental y la Psicologia Fisiolégica: han jugado un papel decisivo en el andlisis de las vias por las que las tespuestas fisiol6gicas son influenciadas por los factores psicolégicos y las variables situacionales. Han contribuido al desarrollo de técnicas como el biofeedback de tanta utilidad en la autorregulacién de las funciones autonémicas. 4) La Psicologia General y del Desarrollo: han hecho posible que los principios psicologicos puedan ser aplicados diferenciadamente a los problemas de salud segiin el ciclo evolutive (niffos, ancianos); especialmente los problemas derivados de la hospitalizacién (nifios) y de la enfermedad erdnica(ancianos). 5) La Psicologia Cognitiva ; viene contribuyendo mediante sus valiosas aportaciones sobre los procesos cognitivos que median toda nuestra conducta, muy especialmente aquellos que intervienen en la comprensién y recuerdo de las instrucciones de salud, as{ como los relacionados con la toma de decisiones y laresolucién de problemas. Cartruvo 3 aeCiencias Psicosocraues APLICADAS A LA satu Hl ____. Crysromar. Tininsz Jowénez. 6) La modificacién de Conducta: nos permite aplicar los principios del aprendizaje pata implantar conductas saludables nuevas, eliminar las indeseables o modificar las que suponen riesgos para nuestra salud, 7) La Psicologia Comunitaria: es el complemento natural de la Psicologia de la Salud, en cuanto ciencia aplicada a la salud, ya que en ella «confluyen las diferentes disciplinas basicas, medicas, psicolégicas, socioldgicas, epidemiolégicas, estadisticas, etc. que fundamentan los programas de intervencién para la prevencién de la enfermedad, la promocién de la salud, y la educacién para la salud» (Martin y cols., 1993, p. 50; Rodriguez y col., 1993; Sanchez Vidal, 1991). 8) La Medicina conduetual: es el conjunto de conocimientos interdisciplinares (biopsicosociales) relacionados con lasalud y las enfermedades fisicas, En un sentido amplio, es entendida como la aplicaci6n de las técnicas psicosociales al campo de la salud y la enfermedad fisicas; y en un sentido restringido, se entiende como el resultado de la aplicacion de los conocimientos procedentes de la psicologia experimental (técnicas de terapia y modificacién de conducta) a la practica médica (prevencién y tratamiento de enfermedades fisicas) (Godoy, 1999, p. 51). Asi, pues, la Psicologia de la Salud abarca todo el espeetro de la conducta y la cognicién humana, por lo que todas las dreas de la Psicologia tienen cabida en ella. Si seguimos a Stone (1988a), «el dominio de la Psicologia de la Salud es la interseccién o superposicién del sistema total de salud con toda la Psicologia» (p. 16). Las posturas mantenidas hasta ahora sobre Ia relacién entre Psicologia de la Salud y otras disciplinas relacionadas con la salud (particularmente, Psicologia Clinica, Psicologia comunitaria y Medicina Conductual) han sido muy diversas, a veces polémicas, y no estén del todo clarificadas. Ello se debe, a juicio de Godoy (1999, p. 54), a la fuerte relacién que existe entre ellas y al constante solapamiento entre los términos que utilizan en sus respectivas definiciones. (Una definicibn formal de la Psicologia de Ja Salud. La Psicologfa de la Salud, en una definicién amplia, puede entenderse como el desarrollo y aplicacién de la teoria y 1a competencia psicoldgicas a las acciones del sistema de salud (Stone, 1988a, p.20). Una de las primeras definiciones formales de Psicologia de la Salud se debe a J.D. Matarzzo (1980) para quien ésta seria «la suma (e integracién, afiadiriamos nosotros) de contribuciones cientificas, educativas y 6 PanreLsSSESEEES [A DE LA Sats profesionales que las diferentes disciplinas psicolégicas hacen a la promocién y mantenimiento de la salud, a la prevencién y tratamiento de la enfermedad, a la identificacién de los correlatos etiolégicos y diagndsticos de la salud, la enfermedad y las disfuunciones afines, al andlisis y mejora del sistema sanitario y a la configuracién de politicas sanitarias» (Pag. 815). Por su carécter completo (descriptivo) esta definicién goza de gran aceptaci6n entre los psicdlogos de la salud. Para Taylor (1991) la Psicologia de la Salud es «el campo, dentro de la Psicologia, que intenta comprender la influencia de las variables psicosociales sobre el estado de salud, el proceso por el que se llega a éste y cémo responde la persona cuando esté enferma» (p.6). Friedman y DiMatteo (1989) la definen sintéticamente como «el estudio de los factores que intervienen en la salud, en la enfermedad y en el sistema sanitarioy (Pag. XD). Recientemente, la OMS se ha hecho eco de todas estas aproximaciones definitorias y ha proclamado formalmente que la Psicologia de la Salud tiene como objetivo fundamental Ia aplicacién de los conocimientos, métodos de investigaci6n y técnicas de evaluacién de la Psicologia cientifica, a la prevencion y tratamiento de la enfermedad, asi como a la promoci6n y mantenimiento de la salud (OMS, 1982, a, b). 6, {Por qué surge la Psicologia de la salud? La Psicologia de la Salud constituye un reciente campo de conocimiento que surgeal final de los afios 70 (MATARAZZO, 1980). A partir de la proposicion de Schofield (1969) en ol sentido de que la Psicologia es también una disciplina y fesion (Stone y col., 1987) que debe insertarse en el sector sanitario (Stone, 19825), crece el interés por abordar de un modo sistematico ¢ integrador las relaciones directas.o indirectas existentes. entre la.conducta y. la salud en general, lo que se traduciria en la aparicién de una nueva érea de especializacién dentro de la Psicologia y que se corresponde con Io que hoy conocemos como «Psicologia de la Saludy, Stone (19822) en su libro «Health Psychology» se atribuye para si el haber acufiado el término al decir que «ningtin libro antes que éste se ha denominado asiy (p.1). Desde 1982, la revista «Health Psychology» viene siendo el referente cientifico de mayor prestigio de esta eva rama de la Psicologia (Stone, 1982c), Similar papel viene desempefiando en nuestro pafs desde 1989 la Revista de Psicologia de la Salud/Journal of Health Psychology editada prestigiosamente por el Departamento de Psicologia de la Salud de la Universidad Miguel Hernandez de Alicante, Entre las razones que suelen argiirse para explicar su aparicion (Rodriguez, 1999; Amigo y col., 1998: Reig y coi., 1987) no ‘vamos a fijai Cartrovo 3 7Cimncias PSicosociALés APLICADAS A TA SALUD Crusrowar Jaane Jnvez, algunas de ellas que vamos a clasificar en cuatro grandes categorias: ‘A) Razones de tipo tebrico 0 cientifico. Se pueden aducir dos, La primera de ellas tiene que ver con cambios on la definici6i de ta salud y en-1o.que.significa en nuestra s desarrollada «estar sano», J.a segunda tiene que. ver con I erisis del modelo bbiomédico y-elauge del modelo biopsicosocial (Engells, 1977, 198 B) Razones de tipo ¢| idemiolégico. Cambio radical en la tasa de morbilidad y mortalidad en el presente siglo. Las enfermedades agudas € iiifécciosas han quedado_desplazadas por las enfermedades crénicas, la mayorfa de las cua es, ¢ sida) tienen que ver directamente con nuestra conducta y, en e ser prevenidas. La constatacién de que Jo importante no es sino Jo que se hace impone cada vez Con mas fuerza su evidencia. Se ha Hogado a afirmar muy autorizadamente quie del 99% dé nOsoLFDS nacemos SAnos yy nos ponemos enfermos como resultado de nuestro comportamiento no saludable ¥ de las condiciones ambientales malsanas» (Knowles, 1977, p.58). C) Razones de tipo econdmico. Enlas diltimas décadas se han disparado los costos de la salud. Sin embargo este enorme incremento_de..los costos..no- va_acompafiado_de_una mejora proporcional en el estado de salud ni.en el. nivel asistencial del cuidado, lo que ha obligado a los responsables politicos de la salud a un replanteamiento serio de esta cuestién: como consccuencia de ello, su atencién se viene centrando en medidas preventivas, especialmente aquellas relacionadas con el cambio de las ‘conductas.no saludables o de riesgo para la salud (fu mnducit, alimentacién, ejercicio, ete.). pee eee Z : Veamos con més detalle algunos. _de estos aspectos. 5.1. El nuevo concepto de salud. De Jos dos primeros capftulos, se deduce claramente que cl concepto de sahud / enfermedad es algo relativo. Como es bien sabido, el concepto de salud ha evolucionado desde Ja tipica definicion de aausencia de nfermedad» awn concepto, probablemente utépico, formulado por Ja OMS en su Carta Magna © Carta constitucional con las siguientes palabras: «La. salud_es_un_bienesiar fisico, mental y social total y no simplemente la ausencia de dolencias 0 enfermedades» (O.M.S. 1947/1976). Esta definicién ms «holisticay incorpora dentro de las Ciencias de la Salud el componente paicalogica y so ue. siendo, e].dominante en el conte i cién de, salud propuesta por,la OMS_viene siendo muy srazones que Godoy.(1999, p. 41), resume en las siguientes: subjetivo (puede darse la paradoja de que considerar B Parre8 ____Rsicoosta pe La Sain sano a un sujeto objetivamente enfermo pero que él expresa un allo grado de reiesta) eee oo {prima el componente individual (telegando la influencia del medio biofisi a obvia que la: miés.que.un_estado, es un proceso (0, en todo caso, el resultado de un proceso). (es vaga_y dificilmente. operativizable ( «bienestar contenidos en la definicién), De ahi que, mas recientemente, tal vez tratando de ganar en operatividad, se han formulado otras definiciones (Ferndndez-Rios y Buela-Casal, 1997; Pifta, 1991; Santacreu, 1991; Noack, 1987;) en las que se incluyen distintas metas a alcanzar, tanto subjetivas, como el «sentirse bien», como otras més objetivas, como la «habilidad para la adaptaciény 0 la «capacidad de funcionamiento auténomoy. En ese sentido, haciéndose eco de las nuevas propuestas, Godoy (1999) presenta un. limensiones fundamentales: el balance d d: es, a nivel individual, el proceso 0 estado de equilibrio dindmico que tiene, en sentido positivo, el bienestar fisico, psiquico y social; y en sentido negativo, la ausencia de enfermedades, trastornos, sintomas o necesidades fisicas, psiquicas y sociales. A nivel comunitario, ese equilibrio dindmico se refiere a las caracteristicas dé’ tna determinada poblacién. 2. el potencial de salud: se refiere a cualquier tipo de interacciones entre ef sujeto y el medio pata mantener el balance de salud y restablecerlo, en su caso, En funcién de las caracteristicas, condiciones y recursos, el potencial de salud se puede considerar a nivel individual o comunitario. los té total» y_ 5.2, La edueacién para la Salud y Ia Psicologia. El rapido y fructifero desarrollo de la Psicologfa, tanto en el plano cientifico como en el profesional, se ha ido identificando, en buena parte y estrechamente, con otras disciplinas de las Ciencias de la Salud. La decidida evolucién de los sistemas sanitarios hacia los objetivos de una «salud total» y los recientes avances en el cuidado de la misma, han a areforzar la creciente creencia de que la promocién de la salud + de la enfermedad den mejorar en gran medida mediante la incorporacidn de los hallazgos cicntificosy od L sicologia.a la practica diaria de la atencién_y. cuidados de salud (Buela-Casal y col., 1997, para revisién). La conjuncién de todos estos elementos han eonvergido para dara 7 x concepto clave: ge i personales y comunitarios (Serrano, 1998a; Green y Simons Morton, los recurs Cartruto 3 ing”: de reformulacién del. concepto de salud basado en_ct ALASA “ Chencias PstcosociaLes APLICADAS A LA SALUD IL ‘Caserta tnstees nate 1988), Esta educacidn, por un lado, pretende que las personas sean competentes en el cuidado y promocién de su salud, y, por otto lado, se canaliza a través de una formacién y tecnologia interdisciplinar que compi psicédlogos, enfermeras y demés personal sanitari¢ como a los propios enformos y demas usuarios de los servicios de salud (Costa y Lépez, 1998; Salleras, 1985), Hay quien, como Serrano (1998c) se plantea la cuestién sin disimular cierta sorpresa: «En esta época en que tenemos tantos recursos y se han alcanzado tantos conocimientos; en este siglo en el que hay mds cientificos vivos que en todos los siglos precedentes y a pesar de ello nos podemos prea ges posible que tengamos que educarnos para vivir sanos?» (p. 21). La Psicologia como ciencia del comportamiento, cuenta con los principios necesatios en los que basar tanto el aprendizaje de hébitos de salud mas adecuados como el cambio y Ta modificacién de aq 1ellos 98 que se consideran insanos 0 inad Asi, pues, si el amplio campo de la prevencin y educacién se abre como una de las més importantes vias para lograr la salud, la Psicologia constituye, sin duda, una de las disciplinas que puede contribuir a esta tarea con aportaciones importantes y valiosas (Buela-Casal y col., 1997). 5.3. La crisis mundial de la Salud y sus nuevas demandas de solucién. Empezamos hablando de evolucién, y. toda evolucion transcurre, ciertamente, con base en cambios y crisis mas 0 menos graves que cuestionan as concepciones de salud y modelos asistenciales vigentes on el seno de una comunidad. La evolucién desde la «Era Clinica, con concepciones de salud y modelos asistenciales centrados en los problemas individuales. desde una perspeetiva asistencial.y reparadora, hasta la ¢fira Comunitariay, oon una concepcién centrada en Ja prevencion y en la optimizacidn del desarrollo personal y comunitario, también acontece en el marco de crisis y contradicciones. A_ este periodo eritico se refieren tanto, la OMS (1978) como San Martin (1982) Mundial de la Salud». Segin este ultimo autor, el tipo de produccién competitivo y de desarrollo no écoldgico son los determinantes fundamentales de la crisis de la salud, cuyo estado actual definen, como més notables, los indicadores siguientes: 1) Alta prevalencia de la morbilidad general y apar n de una nueva cardiovasculares, cancer, accidentes, rastornos de conducta, adicciones, sida, etc. 2) Estancamiento en el progreso de los indicadores-tradicionales de salud. 3) Alla prevalencia de invalideces. Un tasgo muy caracteristico de este fendmeno de crisis de la salud, es la inadecuacién del actual sistema de servicios para hacerla frente, El esquema «clinico-individual, reparador, medico-céntrico, y unisectorialy parece 80 Partela Psiconci¢ t Sau mostrar una incompetencia cada vez mas notable en estc sentido, No en vano cada dia son mas los expertos de la Salud que enfatizan la necesidad de distinguir y no confundir el derecho a la salud con el derecho al acceso a recibir cuidados de salud. No sicmpre parece existir una correlaci6n positiva entre el acceso a un servicio sanitario y Ia mejora de la salud contingente, mds bien pudiera ocurrir, a veces, lo contrario en base a que el sistema oferta recursos no pertinentes, propiciando procesos de yatrogenizacién y encronizacién que deterioran el nivel de salud de los usuarios de tales servicios (Costa, 1984), EL actual sistema de salud, ademas de su elevado coste presupuestario, parece 5 Seguin refiere San Martin y Pastor (1986), gtaides tiesgos salud y su aceiOn unisectorial resulta insuficiente para abordar1a compl del binomio enfermedad. Asi, pues, la crisis de la salud demanda una nueva conceptualizacién de los sistemas-de-servicios pata su cuidado; a saber. unos sistemas.que.tengan por objetivo.¢llograr-el ajusic-ecol6gico persona-ambiente, y para ello, hayan ‘de moviliz iersectoriales (Costa y Lépez, 1986). Un sistema, en suma, centrado en la salud, comunitario, interprofesional ¢ intersectorial. La participacién de la comunidad, por su lado, y la educacién para la Salud, por el suyo, deberian ser, a nuestro juicio, los soportes basicos de un sistema de estas caracteristicas que, junto con la irrupcién e incorporacion de las Ciencias de la Conducta en el campo de la Salud, conformarian el esquema asistencial de la nueva Era de la Comunidad. nel afio 2.000». 5.4. Bl reto de Ia OMS: «Salud La organizacin Mundial de la Salud, haciéndose eco de esta necesidad de transformacién de los sistemas sanitarios actuales, no cesa de insistir en sus ya lejanas, pero todavia validas, propuestas de Alma Ata (OMS, 1978, 1979, 1981a, 1981b,1982a, 1982b...), de desarroll tema que tenga como.base la Atencién Primaria _en_ estrecho contacto con. lad. El entonces Director General de la OMS, HT. Mahler, asi lo ratificaba ante la Asamblea Mundial de la Salud y ante las Naciones Unidas: «El mensaje apremiante que quisiera transmitir con ocasién del Dia Mundial de la Salud es el siguiente: Todas las personas tienen el poder de actuar en pro de la salud; el momento de hacerlo es ahoray (OMS, 1984). A este respecto debemos subrayar aqui que uno de los objetivos de la Reforma Sanitaria en nuesiro_pais.es.que los_propios ciudadanos participen actiyamente en la vigilancia y_proteccién de la salud (Ley General de Sanidad, 14/1986, de 25 de abril). Pero las normas legales y las directrices y consejos de la OMS no irén més alld de ser simples sugerencias, sino se incide realmente en las modificaciones estructurales que deben operarse en la organizacién de Cavtroto 3 81Cirncias Psicosociates APLICADAS A LA SALUD IL Chusronat Jnatwer, Jost una comunidad. La ingenl idad de recur fiados para curar enfermedades y no pata pi tegen) Y promocionar la_salud,-necesi «reconvertidosy, La Psicologia sera, sin duda, un complemento inestimable de las medidas legislativas, econémicas, educativas y sociopoliticas que se adopten para desarrollar un sistema dirigido fundamentalmente al fomento de la salud. 3) Papel y contribucién de Ia Psicologia a la salud. Seguidamente, procederemos a resaltar las contribuciones de la Psicologia al cuidado de la salud ¢ intentar configurar el papel de las Ciencias de la Conducta en los Sistemas de Salud. Somos consvientes de que en la medida en que las Ciencias de la Conducta desempefien un papel de importancia en dichos sistemas, se asentarén con mds o menos fitmeza las bases justificativas de su necesidad en la formacién académica de los profesionales de la salud, en general, y de la Enfermerfa, en particular, E] espectacular desarrollo te6rico-empirico de nuestra disciplina y su intervencién evidente en todos los ambitos de ineuestionable papel de Ia Psicologia en el area de basicos que les permita evaluar, manejar y controlar los cor psicolégicos que, de algin modo, estén siempre presentes en los comportamientos y_sucesos-derivados. del binomig salud-enfermedad. S:S.D)Los modos de influencia de las variables psicolégicas sobre la salud. Para ser coneisos, diremos que son cuatro los modos en que las variables psicolégicas pueden afeetar a : (1) Las conductas cognitivas, emocionales y sociales, incorporadas al individuo a lo largo del proceso de aprendizaje social, constituyen variables, responsables por si mismas, del autocuidado y/o deterioro de la salud. (2) Los componentes psicoldgicos pueden constituir factores determinantes en el desencadenamiento de enfermedades de alta relevancia social (SIDA, cardiopatias, adicciones, etc). (3) Cuando ef nivel fisiopatol6gico es ef mas relevante en cl fendmeno que afecta a la salud, los componentes psicoldgicos pueden jugar un papel decisivo en el agravamienio 0 resolucién del proceso, y, por tanto, en su pronédstico y tratamients (4) De un modo directo y especifico, la conducta del individuo puede presentar alteraciones y trastornos con consecuencias mAs o menos graves 82. Parre I_Pt01.004 De LA Sa para su bienestar personal y adaptacién social, debido a factores prioritariamente psicolégicos y sin apariencia de base orgénica alguna. Asi, pues, la influencia de los factores psicol6gicos (cognitivos, emocionales y sociales), tanto en el proceso de enfermar humano como en la prevencién de los trastomos y enfermedades y en el mantenimiento de un nivel optimo de salud, constituye un hecho bien establecido, aun cuando los mecanismos a través de los cuales dicha influencia se produce son todavia poco conocidos (Ribes, 1990). En Ja.ae uede afirmarse que las variables psicolégicas inciden siempre, en alguna medida, de forma directa o indirecta, positiva o negativa, en todos los. trastornos y.enfermedades, (no s6lo en los denominados psicosométicos), desde el dolor crénico al céncer, asi como en el mantenimiento y fortalecimiento del estado de salud. Los factores psicosociales han sido reconocido de forma creciente como determinantes de los éxitos en salud y acciones sociales (Costa y Lopez, 1986). Eneste s legado a aceptarse que los programas dirigidos a la-prevencién-de enfermedades y a la promocién de Ja salud _y.el_bicnestar-deben-basarse-err la comprensién de la cultura, tradiciones y patrones de interaccién familiar (OMS, 1981a). No menos importante ha sido la admisién de que la estructura y funcidn de los servicios de Salud estén significativamente influidos por factores psicosociales tales comio Jamotivacién delos profesionales sanitarios, la percepcién de las ent las_actitudes, creoncias, expectativas, pautas de aprendizaje, person: nducta delos-usuarios («Psicologia y Salud», COP, 1988). Por otra parte, el modelo de competencia inherente al nuevo concepto de salud, pretende desarrollar sistemas sanitarios que no aguarden pai iene ae que la salud se deteriore para acudir a repararla, sino que faciliten y-promuevan conductas.sanas cn los contextos y ambientes que conjuntamente son responsables, cn gran parte, de aquel deterioro (Albee, 1980). Por todo ello, la Psicologia, y muy patticularmente las denominadas Ciencias Psicosociales Aplicadas.a la Salud, versién académica de la formacién psicologica de los Diplomados en Enfermeria, se configuran, cada vez, con mas entidad y empuje, como formando parte integrante y sustancial de la preparacién profesional de las personas que trabajan en el Ambito de lasalud Gea ésta fisica o michtal, individual o comunitaria) (Ruano y col.,1991). Lo ros y mas avanzados sistemas de Salud comienzan a incluir y a valorar en su jusia medida la importancia dé 1os-factores-psicologicos eit las enfermedades, ast como los comtiportamientos que mejoran-o ponon-en peligro la salud (p.c: conductas de salud, hdbitos de salud, estilo de vida, ete.) (Cap. 4), las i personal sanitario y.enfermos, las relaciones interpersonales de los profesionales delasaludentresi, y un largo etcétera de situaciones, aspectos y circunstancias que ponen de relieve el nexo entre Psicologia y Salud. Cariruco 3 83Cipncias PsicosociaLes APLICADAS ALA SALUD HL ____ crisropar, Jinn Jintnez. 55. El derecho a la salud y a su cuidado, que contempla nuestra Constitucién (Art. 43), &x comportamiento se incorporen de Ieno a un sistema de salud integral, con lo que s¢ irfa a alcanzar, entre otras, las siguientes metas de la Salud: cere cH » gCémo contribuye Ia Psicologia a alcanzar las metas de la salud? -@ Cuadro III,Contribuciones de la Psicologia a la Salud Contribuetones de la Pstcologta (@) Feclitndo et desarrollo de programas de entrenamicnto ea habitidades sociales y de comunicacion para el personal faultativo y sanitario, ‘especialmente el de Enfermerta, (©) Proporcionando un fl adiestramfento de pare profesionaes y agentes de salad en téenicas de relaciones sociales y do comunicaci interpersonal ‘personal suballemo, celadores, familiares, amigos, volutariad, etc.) {@) La inteoduecin de nuevos elementos de aniliss que cuestionan o enriquecen las bases etiolégicas de numerases enidades elfacas, asf como sus sistemas de clasficaci6n, (©) La aportacion de procesos rigorosos de evaluacin de la conducta que Dermitirian cerciorase acerca de la pertinencia de ls objetivos, efciencia de Jos tratamientos y eicaca de los resultados de las diferentes intervenciones y programas terapdutons. {6 Hluso de técnicas psicolégicasefcientesy senillas que pueden ser tilizadas dentro del medio ambiente natural Gata y exteahospitalario)y de tuna metodologie de observaciOn y registro sistematico de Ta conducta al aleance del profesional (Médieos, Enfermeras/os), del paraprofesionat {uidadores y dems personal sanitaro, familiares, voluntarind, ele), y det "usuario (el propio enfermo o eualguler persona que demanda aig servicio de salud). Pemite, pues, la teansferencia de conoclmientos y de tecnologfa a lt ‘comunidad, lo que centibuirfa a una mejora de a edueacién sant La definicién dela conducta como interacci6n y relacin funcional entre ‘organism y ambiente, fcilitarta, ademés, el desarrollo de la investigacién cecol6gica y de variables ambientsles que tan relevantes son para a salud. Amplificando algunas freas de conocimients relatives 2: {@) Habilidades didfctcas y pedagégicas de edacaci6n para Ia sau. {(b) Manejo de recursos epidemial6gicosy estadisticos. (©) Competenci en evaluacin de servicios y programas. (€) Competencia en t6onicas de investigecisn y experimentacién en amibientes naturales, (©) Actes favorables para el trabajo en equipo. (9 Enirenamiento en habilidades sociles y relaciones interpersonal. 4 PantelPsicoocfa pe LA SALUD II. ENFOQUES TEORICOS Y ASPECTOS METODOLOGICOS EN PSICOLOGIA DE LA SALUD 1. Los enfoques tedricos. Las relaciones mente-cuerpo han constituido una rica fuente de especulaci6n y controversia a lo largo de la historia. Tales relaciones han sido vistas como muy estrechas 0 como muy débiles o inexistentes, dependiendo de la cultura o del momento, En cualquier caso, la concepcién que se tenga de tales relaciones constituye la base de nuestra comprensién actual de la salud y de como tratar la enfermedad. Esta situacién se refleja en los dos modelos teéricos mas relevantes en nuestro Ambito cultural: el modelo biomédico y el modelo biopsicosocial. 1.1. El Modelo Biomédico. Se podria definir como el modelo que enfatiza la separacién mente / cuerpo y el origen fisico-quimico de la enfermedad, ‘Tiene su origen en una concepcidn naturalista (no religiosa) y dualista de la enfermedad, El enfoque naturalista fue apuntado ya en la Grecia clasica pero surgié con mayor énfasis cn el Renacimiento. El enfoque dualista arranca de la filosofia de René Descartes (1596-1650) quien afirmaba que el cuerpo y la mente pertenecen a dos mundos (sustancias) distintos e independientes: lo fisico y lo espiritual. El cuerpo (res extensa) puede ser estudiado y analizado como una maquina, es decir, a partir de sus elementos consitutivos (enfoque mecanicista). A partir de ahi la enfermedad se va a entender como un fallo de la maquina y el trabajo del médico (physician) va a ser el de un mecénico: averiguar la averia y tratar de repararla. Desde esta perspectiva es natural que la salud y la enfermedad se consideren en téminos puramente bioquimicos y que los factores psicolégicos y sociales (més propios del espiritu, la res cogitans) reciban escasa atencin en el sistema sanitario. Pero al mismo tiempo hay que admitir que este enfoque que configura basicamente 0 que se conoce como Modelo Biomédico ha dado cnormes beneficios para la humanidad: los avances de la biomedicina han supuesto la solucién para innumerables problemas de salud y una indudable mejora de la calidad de vida y de los cuidados sanitarios de las personas enfermas. Entre las principales limitaciones de este Modelo, podemos sefialar dos: a) la enfermedad yatrogénica: que esta adquiriendo dimensiones preocupantes hasta el punto de cuestionar seriamente la eficacia del sistema sanitario (Illich, 1976; San Martin, 1982). b) ef reduccionismo tedrico que supone asumir que los complejos fendmenos de salud / enfermedad pueden ser reducidos al puro lenguaje y abordaje de la quimica, la fisica y la tecnologia biomédica. Cartruco 3 85—— Cristonat Jnatinez Jiménez 1.2. El Modelo Biopsicosocial. Estas y otras limitaciones han puesto de relieve la necesidad de trabajar con nuevos modelos de salud, El que se va abriendo camino con firmeza es el Modelo Biopsicosocial (Engels, 1977,1980) que constituye «un accreamiento sistémico a la enfermedad que enfatiza las interdependencia de los factores {fisicos, psiquicos y sociales que intervienen en ella asi como la importancia de abordar la enfermedad en fodos su niveles» (Bishop, 1994,p.28). Las bases teéricas de este modelo se encuentran on la ‘Teorta General de Sistemas (TGS) (Bettalanffy, 1976). La TGS sostiene que las cosas naturales se comprenden mejor en términos de jerarguia de sistemas en la que cada sistema esta compuesto por otros sistemas mas pequefios al tiempo que forma parte de otro mayor. Asi, pues, todo sistema es, a la vez, un fodo y una parte. Asi, la persona humana constituye una totalidad individual en cuanto a experiencia, comportamiento, etc. y al mismo tiempo es una parte de otros sistemas. 2, Los aspectos metodolégicos. Puesto que el dominio de la Psicologia de la Salud, como ya ha quedado dicho, es la intersecoién del sistema total de salud con toda la psicologia, las competencias de los psicGlogos de la salud incluyen tanto la investigacién como Ja practica mediante el empleo de miiltifles y vatiados métodos y estrategias (para una exposicién detallada de estos aspectos remitimos al lector a los trabajos de Andrasiky col., 1999; Santisteban, 1999a; 1999b; Buela-Casal y Atco, 1999; Haynes y Wu-Holt, 1999) 2.1. Clasificacién. Para hacer una breve referencia, los clasificaremos en tres grandes categorfas: 1) Los métodos epidemioldgicos que incluyen: (medidas (incidencia, prevalencia, riesgo relativo, ete...) ¢ estrategias, entre las que podemos sefialar: * los informes de casos * Jos estudios correlacionales * los estudios de casos controlados * los estudios de cohorte 2) Los estudios experimentales, entre los que cabe distinguir: (los cuasi-experimentales (los experimentales (ios experimentos naturales 86 PanrePsicotoaia SALUD 3) Los métodos clinicos: su légica es basicamente la misma que se utiliza en los experimentos por lo que se puede decir que un buen estudio clinico puede ser considerado como un experimento. Sin embargo, el trabajo clinico conlleva algunas particularidades que conviene destacar: (1a seleccién del paciente. (la co-morbilidad. (el tratamiento concomitante. (el efecto placebo. (la cooperacién del paciente. 2.2, Las limitaciones éticas. Con independeneia del método que se utilice, la investigacién en Psicologia, al igual que en otras ciencias que estudian y trabajan con el comportamiento humano, conllevan ciertas limitaciones éticas que afectan basicamente a: (Ia responsabilidad de los investigadores (las garantias personales de los sujetos (respeto, libertad...) (la fiabilidad y validez de los resultados, Il. PSICOLOG{A DE LA SALUD, ENFERMERIA Y AREAS AFINES (GPsicologia de Ia Salud y Enfermeria. Hoy en dia los profesionales de la enfermeria necesitan mas que nunca conocer los problemas psicosociales de los pacientes a los que diariamente prestan sus cuidados. Para H. Peplau «el componente psicosocial tiene una importancia equivalente a la de los cuidados fisicos y los aspectos tecnolégicos, lo que debe subrayarse y asumirse por parte de la Enfermeriay (Novel y cols,, 1991, p.X), En realidad, hay que reconocer que la Enfermeria ha sido, al menos en nuestro pais, una de las profesiones sanitarias mis receptivas a las demandas del nuevo modelo de salud realizando notables esfuerzos tanto en el terreno profesional como en el de su formacién académica (Molero y cols., 1989; Ferrer, 1991). Por nuestra parte, nos interesa destacar aqui que la Psicologia de Ia Salud, como parte de la disciplina «Ciencias Psicosociales Aplicadas», mantiene una estrecha relacién con la Enfermeria Gh cuanto que, segin el nuevo Plan de Estudios, debe contribuir a la formacion del Profesional de Enfermeria en sus aspectos mas troncales. Dicha relacién pose fundadas justificaciones, quié podrian resumirse en las aportaciones nmutuas de conocimientos y técnicas entre ambos campos de conocimiento. Cariruco 3 etcias Psicosoctal ALA SALL Ciencias PsicosociaLes ALICADAS A 1A SALsHD IL Crusropat Jnana Juan Enel caso de la Psicologfa, tales aportaciones se concretan en los siguientes aspectos: 1) El conocimiento de que las bases biolégicas y neurofisiolégicas de la enfermedad no estin separadas de la conducta humana, sino que configuran un todo biopsicosocial. 2) Bl.conocimiento de las leyes que rigen los procesos psicolégicos en el individuo sano y en el enfermo (programacién, activacién y organizacién de ta condueta). 3) Bl conocimiento de los prineipios que determinan el aprendizaje de nuestra conducta de salud asi como los mecanismos necesarios para el cambio 0 modificacién de los comportamientos no saludables. 4) El conocimiento del soporte tedrico desde donde poder Hlevar a cabo el aspecto més fundamental de la Enfermerta: las relaciones interpersonales en cualquiera de sus niveles (Enfermera-paciente; familia / comunidad; Enfermera- personal sanitario / equipo / sistema de salud). 5) El conocimiento de como y en qué medida los factores psicosociales afectan a la salud / enfermedad del individuo en cualquiera de sus niveles (prevencién, tratamiento y promocién). 6) En suma, conocer que la Psicologia ha regado con abundancia de formulaciones y conceptos los modelos tedricos de Enfermeria, asi como también ha orientado muchos aspectos de su praxis profesional y de su actividad investigadora. Enel caso de la Enfermerfa, sus aportaciones mas destacables podemos resumitlas en: 1) Un modelo especifico de abordar la problematica salud / enfermedad del individuo basado en la relacién de ayuda. La ayuda constituye el objetivo central de acci6n, mientras que la relacién se conceptiia como un instrumento fundamental de actuacion. 2) Un marco conereto de intervencién y de investigaci6n psicosocial en el rea de la salud, marcado por dos caracteristicas basicas de actuacién: el aseromiento y el apoyo. ‘Todas las consideraciones anteriores aparecen en el Cuadro LV donde se exponen las relaciones de las Ciencias Psicosociales aplicadas con los conceptos centrales de la Enfermeria y con los oles y actividades de la Enfermeria Profesional, 2. Psicologia de la Salud y las Areas afines. La Psicologia de la Salud no es ciertamente la tinica dea de conocimiento que tiene que ver con los factores psicoldgicos y sociales de la salud y de sus 88 Panvel| | Psicovocia ps La SALUD Cuadro IV, Relaciones entre los contenidos teméiticos de las Ciencias Psicosociales Aplicadas a Ja salud, los conceptos centrales de la Enformeria Teérica y las actividades de fa Enfermerta Profesional, ASPECTOS PSICOLOGICOS ASPECTOS SOCIALES cuidados. Existen otras 4reas dentro de las Ciencias de la Salud, ademés de la Enfermeria, que se interesan también por estas cuestiones. Conviene, pues, que examinemos en qué aspectos coinciden 0 se diferencian con nuestra disciplina, Caviruto 3 89Ciencras PsicosocraLes APLicapas ALA saLup IE Crusropan. Jnsenec,Jnsenez 2.1, Psicologia Médica. Bste término tiene diferentes significados segiin el contexto geogrifico- cultural-académico. En Gran Bretafia, es basicamente sindnimo de Psiquiatria. En USA, se refiere a una subespecialidad de la Psicologia Clinica en relacion a la aplicacién de los métodos clinicos de la psicologia a los problemas de la salud fisica, En Espaiia no existe una conceptualizacién clara y definida de la disciplina: mientras para unos la Psicologia Médica se considera como «aquélla parte de Ia Psicologia que estudia el comportamiento o las interacciones del individuo en relacién con la salud y con la enfermedad» (Penzo, 1990, p.12), pata otros «no es otra cosa que la aplicacién de los conocimientos psicolégicos al campo de la Medicina» (Seva, 1994, p.28). 2.2. La Medici Es la especialidad dentro de la biomedicina que estudia los factores psicolégicos que ineiden en el desarrollo y en el curso de la enfermedad fisica, ‘Aunque en muchos aspectos se solapa con la Psicologfa de la Salud, su historia y su orientacién la hacen bien diferente de ella (Bishop, 1994; Adler y cols., 1982). na Psicosomatica. 2.3. La-Medicina Conductual. Constituye un reciente campo interdisciplinar y un nuevo paradigma de investigacién en las ciencias médicas (Gentry, 1984) que «aplica las teorlas y las técnicas de las Ciencias de la Conducta al tratamiento y a la prevencién, diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién de la enfermedad» (Schwartz, & Weiss, 1977, p.379). 2.4. Salud Conductual. Esta especialidad interdisciplinar se centra, con mayor énfasis que la anterior, en el uso de las técnicas conductuales para mantener y promover estilos de vida saludable y prevenir la enfermedad entre los individuos actualmente sanos (Matarazzo, 1984; Matarazzo y cols., 1984, p.3-41). 2.5, Sociologia de la Salud. El interés de Ja sociologfa, como ciencia auténoma, en el campo de la salud y de la enfermedad se ha concretado desde hace tres décadas en una disciplina especializada conocida como «Sociologia de la Medicina» o también conocida como «Sociologia Medica» (Coe, 1970; Denton, 1978; Freeman, 1979). Los tépicos cubiertos por esta disciplina han sido descritos en el cépitulo 90 PartePsicovoala pe La SALUD anterior. Actuate se proficre la denominacién de «Sociologia de la Salud» para designar el estudio de los aspectos sociales de la salud / enfermedad desde una perspectiva integral. (Donati, 1994; Twaddle y Hessler, 1977). Se diferencia de la Psicologia de la Salud no s6lo por su origen histérico y su orientaciéon tedrica y metodoldgica, sino también por su objeto central de estudio (nuestra disciplina pone mayor énfasis en la influencia de los procesos psicol6gicos en la salud / enfermedad del individvo). 2.6. Antropologia de la Salud. La Antropologia de la Salud 0 Antropologia de la Medicina es una subdisciplina de la Antropologia Social que se consolida en la década de los setenta focalizando su interés sobre las dimensiones sociales y culturales del continuum salud-enfermedad (Getino y Martinez, 1992). En Espafia conviene distinguirla dela Antropologia Medica, una corriente del pensamiento filos6fico representada por Lain Entralgo (1985). En sus comienzos, la Antropologia de la Medicina se ha interesado por el estudio de los patrones de salud / enfermedad en as sociedades tradicionales y culturas primitivas (Alonso-Ferndndez, 1989, cap. 11,42 y 43). Las lineas de estudio e investigacién més actuales ya han sido expuestos (ver capitulo 1). La Psicologia de la Salud reconoce la importancia de fa cultura en la salud /,enfermedad, pero pone un mayor énfasis en las creencias y patrones de conducta de salud de los individuos. BrBuiocRaFia Adler, N.E., Cohen, F. y Stone, G.C. (1982). Themes and Professional prospects in health Psychology. En G.C, Stone, F. Cohen y N.E, Adler (Eds) : Health Psychology. A Handbook, pp. 573-590. Jossey-Bass Pub.. San Francisco. Albee, G.W. (1980). A competency model to replace the defect model, En M.S. Gibbs, JR. Lachemeyer'y J. 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