BORANG C

JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA

CAWANGAN

PERMOHONAN MENJALANKAN PERNIAGAAN PEMILIKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN DI BAWAH SEKSYEN

38(1)(d) AKTA KEBANKRAPAN 1967

BUTIR-BUTIR BANKRAP:

No. Kes Kebankrapan Sebab-sebab Kebankrapan

Nama No. K/P Jantina

L/P
Warganegara Status Perkahwinan Bil. Tanggungan

Bujang
Berkahwin

Janda / Duda

Alamat Rumah

Poskod

Telefon: Rumah Pejabat No. Faks H/P

Alamat Emel

Pekerjaan Pendapatan Sebulan (RM)

(A) BUTIR-BUTIR BERKENAAN PERNIAGAAN MILIKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN

Nama Perniagaan Bentuk Perniagaan (Milikan Tunggal/Perkongsian)

Jenis Perniagaan

Nama Rakan Kongsi dan Hubungan Dengan Bankrap (untuk perkongsian sahaja)

Alamat Perniagaan

Poskod

No. Telefon Pejabat No. fax Pejabat Alamat Emel pejabat

Jumlah Modal Untuk Perniagaan (RM) Tujuan Membuka Perniagaan

Bil. Pekerja di Bawah Perniagaan

Senarai Aset Di Bawah Pemilikan Perniagaan

Bil. Jenis Aset Pemilik Aset Tarikh Pemilikan Aset

Maklumat Akaun Perniagaan :

No. Akaun Bank Nama Bank Jenis Akaun Baki Akaun Terkini (RM)

(B) BUTIR-BUTIR BERKENAAN JAWATAN PENGARAH SYARIKAT

Nama Syarikat No. Pendaftaran Syarikat

Jenis Perniagaan

Alamat Syarikat

Poskod

No. Telefon Syarikat No. fax Syarikat Alamat Emel Syarikat

Senarai Nama Pemegang Syer Syarikat

Bil. Nama Pemegang Syer Jumlah Syer Hubungan dengan

Bankrap

Maklumat Pendapatan Yang Diterima :

Gaji Bulanan Yang Ditawarkan Oleh Syarikat (RM) Elaun /Komisen (RM)

Jenis Kemudahan Lain Yang Disediakan oleh Syarikat :

Rumah
Kenderaan

Lain-lain

(Ny(Nyatakan)
Alasan Menerima Tawaran Jawatan
_____________________________________________________________________________________

PERAKUAN BANKRAP

1. Saya mengesahkan segala maklumat yang diberi oleh saya seperti di atas adalah benar.

2. Saya bersetuju untuk mematuhi segala syarat yang dikenakan oleh Jabatan Insolvensi Malaysia kepada saya.

Tandatangan Pemohon Tarikh

NOTA :

Bagi permohonan untuk menjalankan perniagaan, sila lengkapkan maklumat di ruangan (A) dan bagi permohonan untuk
memegang jawatan sebagai Pengarah Syarikat, sila lengkapkan maklumat di ruangan (B).

Senarai Dokumen Sokongan Yang Perlu Dikemukakan :

(i) Penyata Pendapatan dan Perbelanjaan Enam (6) Bulan Yang Disokong dengan :

(a) Untuk Pendapatan : Slip gaji untuk 6 bulan, baucer bayaran bayaran elaun/komisen, Borang Cukai Pendapatan;
dan
(b) Untuk Perbelanjaan : Resit bayaran dan bil-bil.

(ii) Carian pendaftaran perniagaan/syarikat yang terkini; dan

(iii) Surat tawaran jawatan daripada majikan (untuk permohonan memegang jawatan sebagai pengarah syarikat).

 Senarai dokumen sokongan di atas merupakan keperluan minimum yang perlu dipatuhi oleh bankrap bagi menyokong
permohonannya. MdI berhak meminta dokumen tambahan daripada bankrap mengikut fakta setiap permohonan.