23 PT. EKSGON BROTHER PENGUKUR) i Nomor : £8.016/PPR+III/20 |, DATA INSTALASI 1. Nama Instansi RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu 2. Alamat Ji. Bukit Jarian No.40, Hegarmanah, Kec. Cidadap Kota Bandung, Jawa Barat 40141 3. Penanggung Jawab Dr. Edi Sampumo, Sp.P., MM, FISR |4. Petugas Proteksi Radiasi Sarengat, S.ST., MMRS / 034525.224.02.030217 5. Pekerja Radiasi 6. Personal Monitoring II, DATA PESAWAT 1, Nama Pesawat : CT Scanner 2. Pabrik Pembuat : Philips 13. Tahun Pembuatan 2020 14, Model / type Ingenuity CT 5. No. Seri 336508 6. Jenis cT Sean 17. KV Maksimum 2140 IB. MA Maksimum 1665PT. EKSGON BROTHER Ill, SUMBER RADIASI 11. Nama unit/meja periksa : Computed Tomography 2. Sumber Radiasi 2X Ray 3. Type Tabung :MRCB80 |4. Nama Pabrik : Philips IS. Tahun Pembuatan :2020 6. Tabung Insersi : MRC880 7. No. Seri 169098 18. Model Hot : PHILIPS MRC 880 19, No. Seri Housing 72490169098 10. KV Maksimum 2140 111. Ukuran Fokus Fokus kecil 10,5x1,0 mm Fokus besar :1,0x1,0 mm Filter a. Inherent 12, mm Al b. Tambahan mmal Colimator a. Inherent :smmal b, Tambahan fe Jumiah Sumber Radiasi 1 { dalam unit ini )PT. EKSGON BROTHER IV, SUPPLIER 1. Supplier 2. Alamat V. PENGUKUR RADIASI 1. Perusahaan : PT.Eksgon Brother 2. Alamat : Ruko Malaka Country Blok 8/12 JI.Malaka Merah Jakarta Timur , DKI Jakarta 13460 INDONESIA 3, Petugas Proteksi Radiasi : Yonggi Yohanes Christian |4. No, SIB :034730.213,03.130718 5. Petugas Pengukur Radiasi +: Otniel Kathon.B 6. No. SIB +: 403826.224.00,240818 7. Masa Berlaku £23 Agustus 2022 VI, PENGGUNAAN RUANG DISEKITAR RUANG RADIAS! A. Kanan Tanah Kosong B. Kiri :R. Operator RU- Ic. Belakang :R, Operator D. Depan : Tanah Kosong |e. Atas Pd fF. Bawah, fPT. EKSGON BROTHER VII. DENAH SITUASI RUANGAN RADIASI 26m ,_D 22m R Operator RU 505m R. Pemeriksaan 342m Tanah Kosong Vill, PENGUKURAN a. Tanggal 2. Alat ukur a. Merk + Raysafe b. Model : Survey Detector «Serial No. 1211596 4. Kalibrasi oleh :BATAN e. Tanggal Kalibrasi 24/03/2020 }3. Pembebanan peralatan 2120 KVPT. EKSGON BROTHER 14, Bukaan collimator 5. Obyek 6. Jarak :300 mAs Phantom Abdomen 1X PENGUKURAN PAPARAN RADIASI 1. Radiologi Frtik Pengukuran [Sumber Radiasit [Sumber Radiasill Sumber Radiasi (usv/hr) (30 cm ) (usv/hr) (100m) _|(usv/he) A 0,000 [uswh__[_0,000_[usv/h B 0,000 [usw/h__[_0,000_|usv/h c 115 |usw/h__[_0,000_|usv/h D 0,000 |usw/h__[_0,000__|uSv/h E IuSv/h__| 0,000 _|uSw/h F uSv/h__| 0,000 |uSw/h [Kaca R. operator LSv/h 0,06 —[uSw/h pintu operator 0,01 |usw/h__ | 0,000 _[uSv/h Pintu Utama 0,008 |usw/h__[_0,000__|usv/h Toilet 0,00 __|uswh_ [0,000 _]usv/h 2. Kebocoran Tabung Sinar X E > A 8 F c TTitk Pengukuran [Sumber Radiasi! [Sumber Radiasil! [Sumber Radiasi Ii (eGy/h) |(uSvinr) quswinr) a (mGyrny 8 (Gyr) Cc (mGymny D (Gym) E F (mGymn) (mGyin)PT. EKSGON BROTHER X. HASIL PEMERIKSAAN Tidak Aman [Aman ‘Sangat Aman. Catatan, Paparan radiasi bocor pada tabung FTingkat radiasi hambur di Ruang CT [Tingkat radiasi hambur diruang A Tingkat radiasi hambur diruang 6 Tingkat radiasi hambur diruang [Tingkat radiasi hambur diruang D [Tingkat radiasi hambur diruang € [Tingkat radiasi hambur diruang F XI, SARAN Jakarta, 27 November 2020 PT. EKSGON BROTHER Yonggi Yohanes Christian S1B :034730.213.03.130718 Petugas Proteksi Radiasi Sarengat, S.ST., M.MRS IB : 034525.224.02.030217