KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MATARAM J. Maiapahit No, 62 Mataram - NTB Teip. (0370) 633007 - 631166 Fax. 636041 PENGUMUMAN Nomor : 67 /UN18.3/KM/2021 Diumumkan kepada mahasiswa penerima Bantuan UKT (Tambahan) semester gasal tahun akaderik 2020/2021 untuk segera mengisi surat Pernyataan (Form terlampir) dikiim melalui Kantor post dengan tujuan Subbag. Kesejahteraan Mahasiswa Universitas Mataram JL. Majapahit No. 62 Mataram paling lambat tanggal 15 Januari 2021 stempel post (daftar nama — nama terlampir) Mataram, 5 Januari 2021 dang Kemahasiswaan pets i =H \ee rte. enh M. Si. NiP.19621015 1 2001SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021 Yang bertanda tangan di bawab ini NIK Nama NIM Tempat/Tanggal Lahir Angkatan/Semester I! Jenjang/ProdiFakultas Perguruan Tinggi Angkatan Semester Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/Wali Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami kesulitan ekonomi (finansial) Karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKTISPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain balk yang berasal dari APBN/APBD atau swasta Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar. Mengetahui, Hormat Saya, Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Materai Rp6.000, Prof. Dr. Ir. Hj Enny Yuliani, M. Si NIP. 19621015 198603 2 001 NIM.SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Program Studi Semester NIM NIK No HP/Telp Email Alamat Nama Orang Tua/wali No HP/Telp Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1, Bertanggungjawab Mutlak dalam Penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan dalam bentuk Bantuan UKT/SPP. 2. Apabila dikemudian hari ada indikasi ketidak jujuran dalam pendaftaran Bantuan UKT/SPP, saya bersedia mengikuti proses dan sanksi hukum serta mengembalikan seluruh dana yang saya terima ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari pihak Universitas Mataram. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum. Mataram, sss+ 2020 Penerima KIP-K MATERAL Rp. 6000 NIM,