बक का नाम...........

शाखा ......................
सेवा म :
शाखा पर्बंधक
..........................
पर्धान मंतर्ी िकसान लाभािथय के िलए कृ िष ऋण हेतु ऋण आवेदन फॉमर्
क. कायार्लयीन पर्योग हेतु :
आवेदन पतर् कर्.सं. शर्ेणी एसएफ एमएफ अन्य

ख. के सीसी का पर्कार/ अपेिक्षत ऋण रािश : (कृ पया उपयुक्त बॉक्स को िटक ( ✓ ) कर)

☐ नया के सीसी जारी करना ☐ मौजूदा सीमा म वृि ☐ िनिष्कर्य के सीसी खाते का सिकर्यण
अपेिक्षत ऋण रािश

ग. आवेदक का िववरण :
आवेदक का नाम

खाता संख्या (पर्धानमंतर्ी िकसान लाभाथ *)

यिद पर्धानमंतर्ी सुरक्षा बीमा योजना योजना का नाम वािषक पर्ीिमयम बीिमत रािश सहमित (कृ पया उपयुक्त बॉक्स को
(पीएमएसबीवाई) और पर्धानमंतर्ी जीवन ज्योित िटक ( ✓ ) कर)
बीमा योजना (पीएमजेजेबीवाई) के तहत कवर
पीएमएसबीवाई रु.12/- रु. 2 लाख ☐ हां ☐ नह
नह िकया गया है, तो इन दोन योजना के
तहत कवरे ज हेतु ऑटो डेिबट के िलए सहमित. पीएमजेजेबीवाई रु. 330/- रु. 2 लाख ☐ हां ☐ नह

पर्धानमंतर्ी-िकसान खाते से डेिबट की जाने वाली रािश : - पीएमएसबीवाई के िलए रु. 12/- पर्ितवषर् और
पीएमजेजेबीवाई के िलए रु. 30/- पर्ितवषर्
* इस खाते से आवेदक का के वाईसी और अन्य िववरण पर्ा िकया जाएगा.
घ. मौजूदा ऋण का िववरण, यिद कोई हो:
बक / सहकारी बक / अन्य सर्ोत शाखा का नाम सुिवधा बकाया (रु.) अितदेय, यिद कोई हो (रु.)
(के सीसी / एटीएल)

ङ. आवेदक की कु ल भूिम जोत और फसल का िववरण:

गाँव का नाम सव / खसरा नं. हक िवलेख क्षेतर्फल एकड़ उगाई जाने वाली फसल का नाम
स्वािमत्व प े पर बटाईदार म खरीफ फसल रबी फसल अन्य फसल

च. मत्स्यपालक और पशुपालक िकसान के िलए के सीसी :

गाँव का नाम कु ल दुधारू पशु कु ल भेड़ और बकरी कु ल सूअर कु ल मुिगयाँ अन्य

देशीय मत्स्यपालन और मछ्लीपालन समुदर्ी मत्स्यपालन और मैिरकल्चर

छ. ऑफर की जाने वाली पर्स्तािवत पर्ितभूित :

ऑफर की गई पर्ाथिमक पर्ितभूित का िववरण संपाि क पर्ितभूित का िववरण (जहां लागू हो)

ज. घोषणा:
म/ हम एतद ारा घोिषत करता/करती हूँ/ करते ह िक मेरे / हमारे ारा दी गई सभी जानकारी मेरे / हमारे सव म जानकारी और िव ास के अनुसार सत्य, सही और पूणर् है. म /
हम एतद ारा उन िनयम और शत का पालन करने, जो बक इस ऋण की मंजूरी म िनधार्िरत की जाएं, का वचन देता/देती हूँ/देते ह और ऋण की अविध के दौरान िकसी अन्य
आिस्त के अजर्न की िस्थित म बक को सूिचत करूंगा/करूंगी/ करगे. म/हम एतद ारा घोिषत करता /करती हूँ /करते ह िक मने / हमने िकसी अन्य बक की शाखा से के सीसी नह
िलया है.

उधारकतार् के हस्ताक्षर / अंगठ

ू े का िनशान
पावती
शर्ी / शर्ीमती .......................................................................................... .............................................. िनवासी
.......................................................................................................................................................... से िदनांक
…………………………………… को के सीसी खाता खोलने के उ ेश्य से ऋण आवेदन पर्ा िकया.

िदनांक: अिधकारी का हस्ताक्षर