Фак.№…………… Диплома№……………от………………….

ГР. Регистрационен№…………………………

Име,презиме и фамилия:……………………………………………………………..

Дата на раждане:……………………………………
EГН/ЛИН/……………………………

Месторождение:град:…………………………..държава:…………………………..

Гражданство:…………………………………………………………….…………….

Специалност:…………………………………………………………….…………….

Започнал следването/само годината/……

Завършил /дата-последен държавен изпит/…………….…………...

Среден успех от следването:…………………………

Среден успех от държавните изпити:………………..

/Долните четири реда се попълват на английски език/

The lower four lines are completed in English

Име, презиме, фамилия:.……………………………………………………………...

Name, surname, family

Месторождение:град:…………………………….държава:…………………………
Plase of birth, city
country
Гражданство:…………………………………………………………….…………….
Citizenship

Точен адрес в родината:………………………………………………………………

Exact address in your home country
………………………………………………………………………………………….

София,…………….. Подпис:…………………..