HEALTH CHECKLIST HEALTH CHECKLIST

Name: Date: Name: Date:

Address: Temp: Address: Temp:
Kindly put  if YES and  if NO on the box provided. Kindly put  if YES and  if NO on the box provided.
1. Are you Sore Throat (Gasakit o gakatol 1. Are you Sore Throat (Gasakit o gakatol
experiencing: ang tutunlan) experiencing: ang tutunlan)
(gabatyag ka sang) Body Ache (Gapalanakit ang (gabatyag ka sang) Body Ache (Gapalanakit ang
kalawasan) kalawasan)
Headache (Gasakit ang ulo) Headache (Gasakit ang ulo)
Fever for the past few days Fever for the past few days
(HIlanat sang mga nagligad nga (HIlanat sang mga nagligad nga
inadlaw) inadlaw)
2. Have your worked together or stayed in the same 2. Have your worked together or stayed in the same
close environment of a confirmed Covid-19 case? (May close environment of a confirmed Covid-19 case? (May
nakaupod ka bala nga pasyente nga may Covid-19?) nakaupod ka bala nga pasyente nga may Covid-19?)
3. Have you had any contact with anyone with fever, 3. Have you had any contact with anyone with fever,
cough, colds and sore throat in the past 2 weeks? (May cough, colds and sore throat in the past 2 weeks? (May
nkaupod ka bala nga tawo nga may hilanat, ubo, sipon, nkaupod ka bala nga tawo nga may hilanat, ubo, sipon,
gapalanakit ang lawas o gakatol ang tutunlan sa ligad gapalanakit ang lawas o gakatol ang tutunlan sa ligad
nga 14 ka adlaw?) nga 14 ka adlaw?)
4. Have you travelled outside of the Philippines in the 4. Have you travelled outside of the Philippines in the
last 14 days? (Nakagwa ka bla sa pungsod sang Pilipinas last 14 days? (Nakagwa ka bla sa pungsod sang Pilipinas
sang nagligad nga 14 ka adlaw?) sang nagligad nga 14 ka adlaw?)
5. Have you travelled to any area in NCR aside from 5. Have you travelled to any area in NCR aside from
your home? (Nakakadto ka bala sa lugar nga ara sa your home? (Nakakadto ka bala sa lugar nga ara sa
NCR?) Specify: (Sa diin): NCR?) Specify: (Sa diin):
______________________________ ______________________________
Signature: Signature:

*DOLE / DTI Specified Form *DOLE / DTI Specified Form

HEALTH CHECKLIST HEALTH CHECKLIST
Name: Date: Name: Date:
Address: Temp: Address: Temp:
Kindly put  if YES and  if NO on the box provided. Kindly put  if YES and  if NO on the box provided.
1. Are you Sore Throat (Gasakit o gakatol 1. Are you Sore Throat (Gasakit o gakatol
experiencing: ang tutunlan) experiencing: ang tutunlan)
(gabatyag ka sang) Body Ache (Gapalanakit ang (gabatyag ka sang) Body Ache (Gapalanakit ang
kalawasan) kalawasan)
Headache (Gasakit ang ulo) Headache (Gasakit ang ulo)
Fever for the past few days Fever for the past few days
(HIlanat sang mga nagligad nga (HIlanat sang mga nagligad nga
inadlaw) inadlaw)
2. Have your worked together or stayed in the same 2. Have your worked together or stayed in the same
close environment of a confirmed Covid-19 case? (May close environment of a confirmed Covid-19 case? (May
nakaupod ka bala nga pasyente nga may Covid-19?) nakaupod ka bala nga pasyente nga may Covid-19?)
3. Have you had any contact with anyone with fever, 3. Have you had any contact with anyone with fever,
cough, colds and sore throat in the past 2 weeks? (May cough, colds and sore throat in the past 2 weeks? (May
nkaupod ka bala nga tawo nga may hilanat, ubo, sipon, nkaupod ka bala nga tawo nga may hilanat, ubo, sipon,
gapalanakit ang lawas o gakatol ang tutunlan sa ligad gapalanakit ang lawas o gakatol ang tutunlan sa ligad
nga 14 ka adlaw?) nga 14 ka adlaw?)
4. Have you travelled outside of the Philippines in the 4. Have you travelled outside of the Philippines in the
last 14 days? (Nakagwa ka bla sa pungsod sang Pilipinas last 14 days? (Nakagwa ka bla sa pungsod sang Pilipinas
sang nagligad nga 14 ka adlaw?) sang nagligad nga 14 ka adlaw?)
5. Have you travelled to any area in NCR aside from 5. Have you travelled to any area in NCR aside from
your home? (Nakakadto ka bala sa lugar nga ara sa your home? (Nakakadto ka bala sa lugar nga ara sa
NCR?) Specify: (Sa diin): NCR?) Specify: (Sa diin):
______________________________ ______________________________
Signature: Signature:

*DOLE / DTI Specified Form *DOLE / DTI Specified Form