COMPUTER ID : 5372179 7573b9da-3aec-4b53-a8b1-f0f0f83a84f4

ഫാറം 4
[ചൾ 11(1) ഉം 25 ഉം കാക]
േപര് ഉൾെതി അവകാശവാദ അേപ

സീകർാവ്:
തിരെ് രജിസ് േഷൻ ഓഫീസർ
6 മാസിി
പാേപാർ് ൈസസ്
േഫാേാ

C
സർ,
ജി

ാമ പായ്

നിേയാജക മലം
േകാഴിേാട്

G11050-നൻമ

009-നൻമ ഭാഗം നർ 001

SE
േവാർ പികയിൽ എെ േപര് ഉൾെപണെമ് ഞാൻ അേപി
േപര് െഗൗതം 
അെ / അെട / ഭർാവിെ / കാരണവെട േപര് .എസ്.ഷാജി
ലിംഗം M
ജനന തിയതി 08-11-1999
വയസ് 21
വീ േപര് കയിൽ
വീ നർ 308
െതവ് / ലം ന
തപാലാഫീസ് ന
താ് KOZHIKODE

എെ ഉമമായ അറിവിം വിശാസിം :-

(i) ഞാൻ ഒ ഭാരത പൗരനാണ് .
(ii) കഴി ജവരി ഒാം തിയതി എെ വയസ് വർഷം മാസം ആയി.
(iii) ഞാൻ കളിൽ നൽകിയ േമൽ വിലാസിൽ സാധാരണയായി താമസി ആളാണ്.
(iv) മേെതിം വാർഡിെല േവാർ പികയിൽ എെ േപര് ഉൾെപാൻ ഞാൻ അേപിിി.
േപര് ഉൾെിി.
എ് ഇതിനാൽ ഖാപിെകാ

അഥവാ

29-10-2020 20:14:48 Page 1

താെഴറിരി േമൽവിലാസിൽ ഞാൻ ് സാധാരണ താമസാരനായി. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . േവാർ പികയിൽ എെ േപര് ഉൾെിാകാം എം അെനെിൽ അത് ആ േവാർ
പികയിൽ നിം ഒഴിവാണെമം ഞാൻ അഭർി.
( േമൽവിലാസം ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................
.
അവകാശവാദി ഉൾെാൻ അേപിി േവാർ പികയിൽ ഉൾെി ംബാംഗിെേയാ അെിൽ
െതാ താമസാരെേയാ ഉൾറി് വിവരണം.
േവാർ പികയിെല നർ േപര് ബം(ംബാംഗം / മവർ)

505 ലിഭായ് ംബാംഗം

ലം : ന

C
തിയതി : 29-10-2020 അവകാശവാദിെട ഒ് അെിൽ വിരലടയാളം

റി് : വാജെമ് താൻ ഒകിൽ അറിേതാ അെിൽ അകാരം വിശസിേതാ അഥവാ സതമാെണ്
വിശസിാേതാ ആയ വാജമായ ാവനേയാ ഖാപനേമാ നട ഏെതാരാം 1994-െല േകരള പായ്
രാജ് ആ് (1994-െല 13) 27 - ◌ാം വ് കാരം ശിാർഹനാണ്
SE
------------------------------------------------------------ഷിരൾ------------------------------------------------------------

എ നടപടി സംബി അറിയി്

ീ / ീമതി / മാരി െഗൗതം , െഗൗതം ,308, ന,നൻമ, ന P.O,673613, Ph:6282526574, െ
4◌ാം നർ ഫാറി അേപ

എ ) സീകരികം അയാെട / അവെട േപര് േവാർ പികയിൽ കർ ഐഡി ..........................................................

മ നർ ആയി ഉൾെകം െചി് .
ബി ) ..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................... കാരണാൽ നിരസിി് .
തിയതി : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . തിരെ് രജിസ് േഷൻ ആഫീസർ
നൻമ ാമ പായ്
അേപാ തിയതി : 29-10-2020
ഹിയറിങ് തിയതി : 06-11-2020

------------------------------------------------------------ഷിരൾ------------------------------------------------------------

29-10-2020 20:14:48 Page 2