Kepada Yth : Puskesmas / BP / BKIA Klinik Lakta RSUD Jayapura Dengan hormat, Kami hadapkan seorang bayi baru lahir dengan keterangan sebagai berikut : ‘ L/P. No. Reg: 1. Nama 4 2. Nama Orang Tua 2 on . Alamat : se 3. Tanggal Lair 2 sssssen . BBLahir : Gr PBlahir : cm 4, Caralahir : Spontan / Sungsang / Forcep / Vacum / SC / Lain ‘ 5. Umurkehamilan : Kurang bulan / Cukup bulan / Lebih bulan Keadaan Pertumbuhan =: KMK/SMK / BMK Apgar Skor 7. Penyakit /Keadaan lain & Pengobatan di Rumah Sakit : 9. ResepPulang = Alkohol 70% Ges Steril 10. BB Pulang LL, ProduksiAS1 5 = 12. Masalah Laktasi: -1bu -Bayi 13. Bayidisusukan = «+ Jam setelah Lahir 14: Lamadirawat : Tgl .. cormnmaen Rf 15. Anjuran 2. Kontrol ¢ = Ke Klinik LAKTASI hari Tanggal : = Umur bayi 4 bulan Tanggal : b. Berikan AS | Saja sampai 4 bulan, setelah itu ASI diteruskan sampai 2 Tahun bersama makanan tambahan. c.lmunisasi d, Mengikuti Keluarga Berencana 16. Rujukan dari: Rawat Gabung / RBBL 17. Keterangan : KMK: Kecil Masa Kehamilan SMK : Sedang Masa Kehamilan BMK : Besar Masa Kehamilan CATATAN: Jayapura, . Salam Sejawat, OF ssn NIP/NRPTT.