Health Declaration Form – COVID-19

COVID-19 ‫استمارة اإلقرار الصحي الخاص بفيروس كورونا‬

This form needs to be completed by all visitors (Customer, Contractor, Vendor, Guests) who wants to visit YMA
offices / facilities and by all employees going to visit customer sites, returning back from an outside country travel,
after completing isolation/quarantine period or returning to the office after being away for 30 days or more.
‫ مرافق شركة يوكوجاوا‬/ ‫ المقاولين أو الموردين و غيرهم) الذين يرغبون بزيارة مكاتب‬، ‫يجب مأل هذه اإلستمارة من قِبل جميع الزوار (الضيوف من العمالء‬
‫ باإلضافة إلى ذلك يجب مأل هذه اإلستمارة من قبل جميع الموظفين الذين سوف يقومون بزيارة مواقع العمالء أو العائدين من السفر أو‬. ‫الشرق األوسط وافريقيا‬
.‫ يوما ً أو أكثر على آخر زيارة للمكتب‬30 ‫ من قترة العزل أو الحجر الصحي أو بعد إنقضاء‬g‫العائدين للعمل بعد اإلنتهاء‬
Name
‫االسم‬
ID/Passport # Nationality
‫ الهوية الشخصية‬/‫رقم الجواز‬ ‫الجنسية‬
Mobile# Age
‫رقم الهاتف‬ ‫العمر‬
Company to be
Your Company
visited Yokogawa HIDD Facility
‫الشركة التي تعمل بها‬
‫الشركة التي تنوي زيارتها‬
Visit Dates Date of Application
21-Dec-2020 to 22-Dec-2020
‫تواريخ الزيارة‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‬
No. Description Yes No ‫السؤال‬ ‫الرقم‬
‫نعم‬ ‫ال‬
1 Have you been infected with COVID-19? ‫ كورونا‬g‫هل سبق أن تم تشخيص إصابتك بفيروس‬ ١
‫؟‬COVID-19
If yes, when did you complete the
Isolation period recommended by the ‫ متى انتهت فترة العزل المقررة من‬، "‫إذا كانت اإلجابة "نعم‬
local medical services? ☐ ☐ ‫قبل السلطات الصحية المختصة ؟‬

. ‫الرجاء إرفاق نسخ نتائج الفحوصات المخبرية‬

Please attach your test results.
2 Did you have any of the following ‫ يومًا‬١٤ ‫هل شعرت بأي من األعراض التالية في الـ‬ ٢
symptoms in the last 14 days? Fever/Sore ‫ مشكلة في‬/ ‫ السعال‬/ ‫ التهاب الحلق‬/ ‫الماضية؟ الحمى‬
throat/Cough/ Breathing problem/Loss of ☐ ☐
‫ فقدان لحاسة التذوق‬/ ‫ فقدان لحاسة الشم‬/ ‫التنفس‬
smell/Loss of taste
3 Are you living with a person who is ‫هل تقيم مع أحد األشخاص المصابين بفيروس كورونا‬ ٣
currently infected with COVID-19 and ☐ ☐ ‫ والخاضعين لفترة العزل المنزلي في الوقت‬COVID-19
being isolated at home? ‫الراهن ؟‬
4 Have you, or a person living with you in ‫هل خالطت أو هل خالط أحد المقيمين معك في نفس المنزل‬ ٤
the same household, been in close ‫ كورونا‬g‫ المشتبه إصابتهم بفيروس‬/ ‫أحد المصابين‬
contact with a confirmed/suspected case ☐ ☐
‫ يومًا الماضية ؟‬١٤ ‫ في الـ‬COVID-19
of COVID-19 in the last 14 days?
5 Have you traveled outside the office ‫ يومًا الماضية ؟‬١٤ ‫هل سافرت خارج الدولة خالل الـ‬ ٥
country in the last 14 days?
☐ ☐

UNDERTAKING ‫تعهد‬
I hereby declare that the contents mentioned above are true to the best of my knowledge. I undertake to inform
Yokogawa and comply with the local authorities’ regulations and guidelines if I develop any of the symptoms
(under point #2), come into contact with COVID-19 positive case(s) or get infected with COVD-19. I understand
that in the event of my information being found false or incorrect at any stage, I will be held liable under the
applicable law.

‫ الجهات الرسمية المسؤولة في حال شعوري بأحد األعراض‬g‫ صحيحة وتحت مسؤوليتي وأتعهد بإبالغ يوكوجاوا وإتباع تعليمات‬g‫أقر بأن البيانات أعاله جميعها‬
‫ كما أتعهد بتحمل كامل‬.COVID-19 g‫ كورونا‬g‫ أو إصابتي بفيروس‬COVID-19 ‫) أو مخالطتي ألحد المصابين بفيروس كورونا‬2 ‫(المذكورة في النقطة رقم‬
.‫ عدم صحة هذه البيانات‬g‫المسؤولية القانونية في حال ثبوت‬

Signature ‫التوقيع‬
For Crisis Management Use only ‫لإستخدام قسم إدارة األزمات‬
☐ Access Allowed Access Denied Signed by:
☐
‫الدخول مسموح‬ ‫الدخول مرفوض‬ ‫ بواسطة‬:
Document No: YMA-CMT-SF-05 Rev. 1.3
Date: 13-Jul-2020
 Health Declaration Form – COVID 19

Document No: YMA-CMT-SF-05 Rev. 0

Date: 17-Mar-2020