a yw ye yo wv oe & : VASILE BURLUI NORINA FORNA CLINICA $I TERAPIA EDENTATIEI PARTIALE INTINSE 6 EDITURA APOLLONIA Tasi- 2004 casaCUVANT INAINTE Edentatia partial intinsa constitie o realitate clinica jrecvent intl Stomatologia ultimului mileni sevent cu intervengiile 2 din domeniul implantol yotezdri conjuncte, pacientulul sau conditiilor socio-economice fe acest sens, este extrem de i coy ilenfe sociale, precum si so t ul prijr!i amovibile schel uc brand ca finalitate clinic rit Autorit: a Acéastd werare nu ar ft punt vedea lumina Maruti fara sprijigul si daruirea unor colaboratori ca asist.dr. Oana Ta ge asistdr. Moritea Andronacke si asist dr. Magda - Ega: teringgAniohe,.carora le mulfumim $i pe aceasta cale. M de Hémenea editorilor s@auorilor care au permis preluarea sft prelucrarea.unor imagini dévenite clasice Cs j i pth Fat d Clinica si terapia edemtatiei partialetninse CUPRINS CAPITOLUL 1 INTRODUCERE..... oe fos I ni generale on CAPITOLUL 2 ETIOLOGIA EDENTATIEI PARTIALE INTINSE 1 Cane erditare congetal) 2. Cauze aparente 7 3. Cauze dobiindite 3.1. Afectiunile odontale 32. Afectiunile parodontale 33. Extracfii in scop ortadontie. 3-4, Boala de focar... 3.5. Osteomielite maxilare.. : : 3.6. Tumor benign simi. ae ul 3.7. Traumatismele.. : 2 3.8. Nevralgi trigeminale a 3.9. Condit socio-economice : = B 3.10. Condit biologice nun... z B 3.11. Tatrogenia stomato ogica. : B CAPITOLUL 3 ANATOMIA CLINICA A EDENTATIEI PARTIALE, fee 1. Cicatrizarea piAgii postextracTionale 1.1, Regenerarea fibromucoasei alveolare. 1.2. Regenerarea componentei osoase. 2. Campul protetic edentat partial intins... 2.1. Unitaite odomtale 2.1.1. Fefele ocluzale 2.1.2. Fefele proximale oo 2.1.3. Fefele orale si feele vestibulare 2.1.4. Radicina dentaa...... 2.1.5, Elemente structurale dentare 2.2. Componenta parodontall...m 2.2.1. Mucoase gingival... 2.2.2. Ligamentul paredontal 2.23, Cementul radictlarVasite Buri, Norma torma 2.2.4, Osul alveolar rn 2.2.5. Biomecanica dento-parodontala z 22.6 Relat parodonia~ apart gator. 2.3, Suportul muco-os0s..... 2.3.1. Componenta osoasa : Morfologia molecular a Fesutuui 050s. Structura histologicd... Osu! spongios... 2.3.2. Componenta fibro-mucoasa.. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) 3. Fiziologie clinica 3.1. Fungjia masticatorie 3.2. Fungjia de deglutiie 333. Fungjia fonatorie 3.4. Fundja fizionomica CAPITOLUL 4 TABLOUL CLINIC AL-EDENTATEI PARTIALE INTINSE.. 1. Semne subiective 1:1 Fenomenul dures. 1.1, Taxonomie. 2. Mipersteisaiveciara. .3. Durerea fantom .. 4. Sindromul de bont dureros ... as 5 Distineta sistem somatognat 1 1 1 Insuficienta functional 2.1. Insuficienfa functional masticatorie... 2.2. Insuficienfa funcfiei fizionomice.. a 3. Insuficien(a functiei fonetice 44. Insuficienta functiet de deglutiie 1 Li Li 1 Li 12. 1 1 L 1 L 2.5. Tulburarile psihice = 1.2.6. Insutficienta finefiei de automenjinere 2. Semne obiectiv.. es 2.1, Semne faciale. 2.1.1. Tulburirile morfologiei faciale 2.1.2. Modifica tisulare facial... 2.1.3. Egalitatea etajelor fejei 2.1.4, Proportia de aur... 2.2. Semme intraoral. 2.2.1. Zona funcfionala de sprijin. ‘A. Spafiul protetic potential... B. Bolta palatina..... 1 C. Mucoasa de acoperire D. Modificari parodontale..... 2.2.2. Zona functional periferica Zona funcfionala perifericd maxilara Zona functional periferics mandibular CAPITOLUL 5 EVOLUTIE $I COMPLICATIL 1 Evolutie. 1.1. Evolutia locala... 1.1.1. Suportul odonto-parodontal 1.12. Evolufia suportului osos 1.1.3. Evolutia suportului mucos 1.1.4, Evolutia limbit 1 2. 5. Evolufia la nivelul Jesu 1.2. Evolufia loco-regionala 2. Complicatii 2.1. Complicatii locale 2.2. Complicafiile loco-regionale 2:3. Complicatiile generale. CAPITOLUL 6 FORMELG-CLINICE ALE EDENTATIEI PARTIALE. inns 'INSE... 1. Clasificarea Friedman, 2. Clasificarea Osborne. 3, Clasificarea Cummer na aPRraiicares Kennedy "APPIEBAE vce se seecncncnan nang 5. Clasificarea Dubecq si Delmas-Marsalet 6. Clasificarea E.Costa. CAPLTOLUL7 EXAMENUL CLINIC $1 PARACLINIC 4 IN EDENTATIA PARPIALAINTINGS 1. Datele persehgle 2. Motivele prezentitii.. 2.1. Fenomenttl dU2€108 -noonn 2.2. Insuficienta functionala 2.3. Alte acuze subiective 3. Anamneza : 3.1. Istoricul afeeyiunii 3.2. Antecedente personae... 02 los 105 106 108 13 1B 1B 13 us 19 U9 128 129 IL 13L BL 132 ~ 132 134 BS Bs 18 139 139 140 140 140 140 = 14L 1Antecedente personale generale Antecedente personale stomatologice 3.3. Antecedente heredo-colaterale. Antecedente heredo-colaterale generale Antecedente heredo-colaterale stomatologice 3.4. Condifii de viagd i munea.. 4, Examen elini¢ orsncrannonin 4.1. Examemul facial 4.2. Examemul ofalencsera «a. Examenul orificiuiui bueal.... b. Examenul mucoasei labio-jugale si al vestibulului bucal,. c. Examenul arcadelor dento-alveolate.. Teste de vitalitate. 4. Spatiul protetic potential........02- ¢, Examenul suportului parodontal £ Examenul bolfii palatine. g. Examenul plangeului bucal gi al limbii fh. Examenul ocluziei a i, Ocluzia dinamica, = J. Examenul relatiilor fmdamentale mandibulo-craniene . Relatii mandibulo-craniene dinamice 1. Examenul functilor... m, Examenul stiri de igiend 5. Examene paraclinice : 5.1. Examene paraclinice generale... 5.2. Examene paraclinice locale gi loco-regionale. 5.2.1. Examinarea paraclinica a mucoasei orale 5.2.2. Teste salivare...... af 5.3. Examenul unitajilor odonto-parodontale 5.3.1. Studiul de model 5.3.2, Camera intraoral 5.3.3. Examenul radiografic 5.4. Examinarea paractinicd a articulajiel tempora-manciibulare 5.3. Examinarea paraclinic& a musculaturii 5.5.1. Tonometria, : 5.5.2. Blectromiogratia 5.6, Examinarea paraclinic& a cinematicii mandibulare 5.6.1 4Mandibulokineziografa.... ‘ 57.8 rea paraclinicd a ocluziei dentare 5.7.1. Examenul gnatosonic, : 5.7.2. Examenul gnatofonic 5.7.3, Analiza T-scan... oo 163 141 144 Las las 145 145 146 146 152 152 153 156 157 160 165 166 166 168 170 i rial im it 172 Clinica $i terapia edematiet partial itinse 5.8, Examinarea paraclinied a relatiilor madibulo-craniene 5.8.1. Simulatoare Aloatuirea generali a articulatoarelor. 5.8.2. Arcuri faciale... 5.8.3. Condylocomp LR3 5.9. Examenul gnatofotostatic CAPITOLUL 8 DIAGNOSTICUL EDENTATIEI PARTIALE 1. Diagnosticul de stare general 2. Diagnosticul de stare local : 2.1, Diagnosticul de integrtate a unitajilor odontale 2.2, Diagnosticul de integritate pulpara 2:3, Diagnosticul de integritate parodontali 2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei 2.5. Diagnosticul de integritate a ochuziei 2.6, Diagnosticul de integrtate a articulatiei temporo-mandibulare 2.7. Diagnosticul de integritate mUsCUlAE races 2.8. Diagnosticul de integritate a relayilor mandibulo-craniene 2.9, Diagnosticul de integritate homeostazied i functional 2.10. Diagnosticul de integritate a mucoase, limb glandelor salivare.. - 2.11. Diagnosticul chirurgical 2.12. Diagnosticul de inegritate osoast 3. Dingnosticul stiri de igiena CAPITOLUL 9 PRINCIPHLE DE TRATAMENT ALE EDENTATIEL PARTIALE PRIN MLJLOACE ADJUNCTE. 1. Principiul profilactic. : 1.1 Profilaxia general 1.2. Profitaxia focala 2. Principiul curativ 2.1. Recuperarea morfologic’. 2.2. Recuperarea functicnala 3. Principiul biologie 4, Principiul biomecanic : 4.1, Structura funcfionali a craniului visceral 4.2, Selectarea mate vind la baz& criteriul biomecanic 4.3 Fortele care actioneaza la nivelul aparateor gnatoprotetice partial amovibile lelor protetice ou 199 99 200 202 203 206 208 208 209 209 210 2u1 212 213, 214 214 215 215, 216 217 218 2184.4, Stabilitatea statica a aparatelor protetice adjuncte... 4.5, Subilitatea dinamic& a protezelor adjunct. 4.6. Tendinfele de dislocare a protezelor partiale adjuncte si mijloacele de neutralizare 5. Principiul homeostazic 6. Principiul ergonomic... CAPITOLUL 10 INDICATIILE $1 CONTRAINDICATULE, MIJLOACELOR PROTETICE ADJUNCTE PARTIALE... CAPITOLUL 11 MIJLOACELE PROTETICE UTILIZATE 1N TRATAMENTUL EDENTATIEI PARTIALE iNTINSE 1. Criteride clasificare a mijloacelor protetice... 11 Modal de tnsmierea pressor asupra oaselor maxilare 1.2 Dupa raportul cu grupul dentar restant 1.3. Modalitatea de integrare a piesei prottice 1a sistemul stomatognat... 2. Criteri de clasificare a aparaiclor gnatoprotetice adjuncte 53. Structura mijloacelor protetice adjuncte parfiale... See : 32. Amadele arificiate 3.3. Conectorii principal si secundar. Coneetorul principal sms Conectoral principal acrilie Conectori principali metalici Conectorii secundari 4. Elementele de mentinere, sprijin 3 stabilizare 4.1. Axa de insert 4.2. Crogetele 1. Crogete simple 2. Crogetesistemice 3. Crosete speciale sau nesistematizate 42.1, Crogete simple 1, Crogeteleacrilice.. b. Crosete simple metalice +, Crogetele simple metalo-acrilice. 4.2.2. Crogete sistemice. 1 Sistemul Ney. vi 281 293, 23 283 284 285 “286 288 1 288, 290 293, 293 293 296 305 306 306 309 309 309 309 309 310 311 313 314 314 Cauca 9 vergput eemnagis prune ne b. Sistemul Roach, ee 318 4.2.3, Crogete speciale... az 4.3. Blementele speciale de mentinere, sprijin $i stabilizare 325 4.3.1. Elemente speciale de menfinere, sprijin gi stabilizare conjunctoar..... 328 4.3.2, Elemente speciale de menfinere gi stabilizare disjunctoare sau distributoare Simple. v.n.x.an.s 336 CAPITOLUL 12 INTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT....... 341 1. Obiectivele planului de tratament 10 342 Obiectivele profilact 342 Obicctivul curativ 343 2. Crteriile planului de tratament..sssoeoone 343 Criteriut socio-economic Criteriul dotariétehnice.... os Criteriul competentei profesionale .. sn 344 Criteriul biologic. 345 Criteriul biomecanic 348, 3. Intocmirea tentativei de proiect 350 Protezarea scheletizati, Protezarea mixtd Protezarea composita... Protezarea tip Over-lay. Proteza echilibrath... Protezarea unilaterald cu miniconector metalic nnn ronn Proteza Swing-lock. ener 354 CAPITOLUL 13 ALGORITMUL DE TRATAMEN IN EDENTATIA PARTIALA INTINSA . 333 1 rapa de pregiite pepo proprotetca ‘n tratamentul prin mijloace adjuncte... 356 LL. Edueayia sanitara... 356 1.2. Pregitirea generala.. 359 13. Pregatire locala si loco-regional... 1.1. Preghres nespecitiel (peproteties) Suportul odontal 362 Suportul parodontal 371 Maucoasa, 376 Osu 378 VilVasile Burl, Norina Forna a a 1.3.2. Pregatirea specifica (proprotetica) 379 Dinfi pilieri si suportul lor parodontal 379 2. Etapa protetica propriu-zist in tratamental prin mijioace adjuncte.. 397 2.1, Prepararea substructurilor organice....... 397 Prepararea dintilorstalpi in scopul realiziritaparatelor gnatoprotetice conjuncte 397 Prepararea dinfilor stalpi in scopul aplicarii elementelor de mentinere, sprijin gi stabilizare in protezarea amovibilt..... 397 2.2. Amprenta in tratamenul edentafiei partiale intinse rin miloace adjunct onsnsesnensnnaeinepun 406 Clasificarea tipurilor de amprenta 406 Materiale de amprenti.....sunueos : 407 Amprentarea preliminard. = 48 Clasificarea gi adaptarea port-amprentelor 418 Amprenta preliminari..... s sorcnn AL Amprentarea functionala..... : 426 Clasificarea amprentelor funcfionale : 426 Port-amprenta individual 428 Migedri efectuate in amprentarea functional 429 Materiale uilizate in amprentarea funcfionala 432 ‘Tehnica amprentarii functionale : 432 2.3. lnregistrarea relatilor mandibulo-eraniene in tratamental edentafiei partiale prin mijloace adjuncte. 439 Verificarea machetelor de ocluzie.... : 445 Adaptarea si individualizarea machetelor de ocluzie 446 Determinarea relajiei centrice 452 Metode simple de determinare a relaiei venice: 453 ‘Metode complexe de determinare a relafiei centrive 455 Solidarizarea machetelor de ocluzie.. 458 Stabilirea reperclor peutiu alegerea $1 montarea dingilor artificial 430 2.4. Verificarea clinica a scheletului gia machetei cu dinfi......... 460 2.5. Adaptarea aparatului gnatoprotetic partial amovibil 464 CAPITOLUL 14 VARIANTE CLINICE $1 POSIBILITATI DE TRATAMENT. 1, Edentatia de clasa a Hea Kennedy sen. ons Variante clinice si posibilititi de tratament 1. Absenja motarului de minte unilateral : 2. Absenta ultimilor doi molari pe aceeasi hemiarcada 3, Absenta a trei molari consecutivi pe o hemiarcada Clinicas trapia edentoteiparjaleininse ni i tere eden’ partite inte 5. Absenta a tei molari i a eelot doi premolar 492 6. Absenfa atei molar, oi premolar’ si un canin la nivelul aceleiagi hemiarcade....... 494 2. Edentafia de clasa I Kennedy... é 495 Variante clinice si posibilitaji terapeutice 498 1. Absenja melarului de minte bilateral 498 2. Absenja melarului de minte sia molarului de 12 ani de la nivelul aceleiagi arcades... 498 3. Absenja molarului de minte 3i 4 molarului de 12 anita nivelul ambelor hemiarcade 498, 4, Absenta a trei molari pe un hemicadran si adoi molaripe cadranul opus 3, Absenja a tri molari consecutivi, bilateral 6. Absenfa molara si uni- sau bipremolara la nivelul ambelor hemicadrane. 3. Edentatia de clasa a Ill-a Kennedy Variante clinice si posibilititi terapeutice 1. Absenfa unui singur dinte lateral pe acelasi hemicndran 2, Absenja a doi dinfi consecutivi pe o arcada 3. Edentatia tridentara. 4. Edentatia a patru dinti consecutivi pe avelagi cadran Absenta a trei dinfi laterali neconsecutivi 4, Edentafia de clasa alV-a Kennedy. Variante clinice $i solujii terapeutice 1. Absenja unu: singur dinte frontal 2. Absenta a doi dingi frontali consecutivi 3. Absenfa a trei dinfi consecutivi 4. Absenta a patru dinti consecutiv 5. Absenta a cinci-sase dinti consecutivi 6. Absenta a doi sau trei dinji neconsecutivi 5. Edentatia subtotal’ Conceptia mecanied : Conceptia biologics sonservatoare. A. Protezare over-lay... 7 . B. Crearea de retentivitiji osoase C. Redistribuirea dintilor pe arcada. D, Protezare imediatd.. - BIBLIOGRAFIE........ : 333CAPITOLUL 1 INTRODUCERE in ultimele decenii, tratamentul edentajiei a cunoscut schimbari majore din multiple cauze, printre care se numara cresterea duratei de menginere a dingilor pe arcada, cresterea nivelului invafaméntului medical stomatologic, introducerea unor noi tehnici, metode si materiale ete. Adresndu-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaiei, mulfi pacienfi nu accept, cel pusin in prima etapl, protezarea mobilizabili, insistind asupra variantelor de protezare fix, indiferent de costurile (de orice natira) pe care le au de suportat. In aceste cazuri, medicului fi revine sarcina de a examina corect si competent cazul side a stabili cu pacientul, in functie de particularititile acestuia, varianta optimi de tratament’ in conditile date (situatia clinica, posibilitafile tehnice, materiale gi financiare, beneficiul biologic si functional al protezirié etc) ‘Tratamentul protetic al edentatiei trebuie vizut ca un produs al analizei comparative dintre avantajele si dezavantajele bio-functionale pe care cazul Te implica, Pe langa restabilirea partiala a funcfilor sistemului stomatognat, lun tratament protetic ridict o serie de neajursuri legate de periclitarea integritijii diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinfilor), de facilitare a aparitiei altor imbolndviri (carii secundare, boala ‘parodontala), de costul uneori foarte ridicat al tratamentului i, nu fn ultiomul ‘nd, de riscul esuari acestuia, NOTIUNI GENERALE Edentafia se defineste ca fiind absenfa unitifilor odonto-parodontate de pe arcada. Indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilari sau mandibulard, de intindere si de topografie, edentalid se constituie intr-o fntitate patologicd i care, prin evolujia si complicafiile ei, provoaca _ ezechilibre grave ale sistemului stomatognat,atit Ia nivelul componentelor Sale cat gi la nivel de ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui © sindrom disfunctional. -Edentajia paitiala redusi i cea intinsi recunose © incidenja egala Ia ambele sexe, cu un maxim la virsia de 30-40 ani, Dupi aceasta varsté, 0 frecvenja mat mate o are edentatia pastiala intinsa, cu o proportie mai crescuta pentru sexul feminin, Indiferent ‘dac8 intereseazi arcada maxilara, cea mandibular’ ééu ambele arcade, din punct de vedere al numdrului dinjilor absenti, edentatia se poate clasfica dupa cum urmeaza: + edentafia totala = lipsa tuturor dintilor; + edentatia subtotala = cénd pe arcada mai sunt prezenti cel mult 3 dingi; + edentafia partiala = lipsa a cel mult 12 din. Edentatie subtotal Edentatie partial extinsd Edentatie partial intins Fig. 1. Variante de edentayie partiala Edentatia partiala, la rindul ei, se subimparte in edematie partial redusii cand lipsese cel mult 3 dinfi consecutivi (sau cei patra incisivi) si edentatie partiala intinsa, in conditile lipsei a mai mult de 3 dinfi vonsecutivi (cu exceptia celor 4 incisivi), Edentatia care include si caninul se numeste edentatie extinsa, in ambele forme ale stirii de edentatie partala, bresa edentat& poate iutereoa arcadia maxilara, arcada mandibulara sau ambele arcade. in functie de pozitionarea dintilor restanyi, edentajia poate fi + edentatie terminala = bresa edentata este limitata doar mezial de ding restanti; + edentatia intercalati distal de din + edentafia frontal reprezint& o form’ particular, in acest caz dinti restanfi care limiteaza bresa edentat& sunt localizati distal de aceasta bresa edentati este limitatt atat mezial cat gi i Clinica si terapiaedemtaiet partite ininse Edentatic fromali’ —Edentatie interealata. —_‘Edentatie terminal Fig. 2 Limitarva brexel edemate de cittredingiirestantt Dac pomim de !a cefinitia edentatiei partiale, constatam ca absenja ‘molarului rei se inscrie perfect in enunful sau, Mai mult, edentafia datoratt lipsei molarului de minte dectanseaza o patologie aparte, cu mult mai grav decdt lipsa altor dinfi de pe arcadi. Se justified neluarea in considerare a absenjei molarului de minte ca edentatie prin aceea ca acest tip de bres mt necesiti tratament protetic. Nimic mai fals decét ignorarea patologie! complexe declansate de lipsa Ms, a subaprecierii acestei absente si a abfinerii de la tratament Absenta molarului de minte nu se protezeazi, dar trebuie tratata, wai precis, patologia declansata de ca, Ca urmare, nu suntem de acord si inehidem absenfa molaruhui de minte in normalitate NC J lo AL Ne) Fig. 3. Extrucia molarului 3 inferior impiedicand miscarea de pratrusie sia ‘molarului 3 suveriorimpiedicand miscaren de retrusie alta particulartate a edentafici, ce apare in special la pacienfiitineri, este migrarea corporeali 2 dinjilor cdtre interiorul bresi edentate, ceea ce diice la inchiderea bresei si la anularca terapiei protetice. Cu toate acestea, edentatia parfiala, ca leziune anatomo-clinic, rimane o realitate. Chiar $i in condijile in care edentatia parfial8 este tratat conjunct si se reface integritatea arcadelor, leztmea anatomo-clinicd persist, contrar opiniilor thai Vechi vehiculate in literatura de specialitate, .Edentatia parfiala a preocupat stiinta medicala de la inceputurile civilizatilor, continuand s8 ramana una din problemele majore ale medicinii stomatologice din zilele noastre. Cu toate ci progresele inregistrate in ultimele decenii, atat din punct de vedere stiinific ct $i material gi tehnic, permit reaizarea unor tratamente protetice de durata, acestea nu vor putea inlocui unitajile odonto-parodontale naturale, pastrandu-se un grad de deficit functional. Indiferent de progresul actual al medicinit stomatologice, atitudinea profilacticd a fost si rimane priortar& prin eficacitatea ei CAPITOLUL 2 ETIOLOGIA EDENTATIEI PARTIALE iNTINSE Starea de edentafie parfialé poate fi consecutiva unei etiologii variate $i complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot incadra in mai multe ccategori: factori congenital, factori aparenti si fictori dobandit Factorii implicafi in etiologia edentatiei parfiale intinse actioneaza in perioade diferite ale viefi, incepénd cu perioeda intrauterina, interferdnd formarea si decvoltarea organului dentar, sau dup eruptia dintilor, producind distrugeri ireversibile ale acestuia sau ale structurilor de suport, Ricind imposibila exercitarea functici sale Etiologia edentatiei parfiale intinse este strans legata de cea a edentatiei parfiale reduse, fiind de obicei o complicate a acesteia din urma. I, CAUZE EREDITARE (CONGENITALE) Aceasta categorie include factori etiologici ce actioneazt incepand cu saptamdna a 6-a de viafa intrautering, in etapa de proliferare, cand are loc ‘multiplicarea rapida yi inegald a celulelor, cu formarea lamelor dentare. Prin pperturbarea acestei etape, rezulté modificari de numar ale formulei dentare Gh plus saw in minus), atat in dentitia temporara cat si in cea definitiva, Corespunzind formelor cicatriciale ale distrofillor dentare primare, dupa clasificarea lui Magitot. Ca forme clinice ale reducerii mumarului ée unitati dento-parodontale, se citeaza: + anodongia = lipsa in totalitate a unitayilor dento-parodontale (forma foarte rara), + hipodonsia = lipsa a cel mult cinci unitafi dento-parodontale; * oligodongia = ipsa a mai mult de cinci unitati dento- parodontale; Alli autori grupeaza toate reducerile numerice ale formulei dentare de ¢au2i ereditara in categoria anodontiilor, acestea putind fi: parfale, extinse, “Subtotale (cand pe arcada exista 1-3 dinfi) sau totale.Vasile Burui, Norina For Cea mai frecventi forma regisité in clinica a acestor reduceri numerice ale dinfilor este absenfa molarului trei, interesind in medie 30% din populatia actualé, in ordine descrescttoare a incidentei, se mai citeazi absenja incisivului lateral superior gi a premolarului doi. aa) Fig. 2.1. Aspectul radiografie al edentatiei de cauzitereditara (oligodontie) si soluia terapeutied (dupa Schitly) ‘Absenja molarului trei, cu toate ci se afl sub incidenta factorilor genetici, spre deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerata a avea un caracter filogenetic, fiind parte a evolutiei speciet umane, 2. CAUZE APARENTE Incluzia dentara este intilniti ca factor implicat in aparitia edentajiei parjiale reduse, rareori fntdlnindu-se situafii in care sunt inclusi mai mult de doi dinfi. Dar, peste aceasta edentajie de cauza aparentd se pot suprapune alti factori etiologici ce contribuie Ia extinderea bresei edentate reduse, transformfind-o in una intinsé. ‘22, Aspectul radiografic al incluziei dentare ~ 3.8, 3.7, 3.5. 48. Dintii 3.8. 13.7, prezinta si chisturifoliculare (dupa Allan G. Farman, Christoffel J. Nortje, Robert E. Wood) _ 3. CAUZE DOBANDITE Aceasta categorie reuneste totalitatea afecfiunilor _sistemului |p sloitonnat care, rin evolu lor sau prin eqecul terapetic (ncusv 4 istrogeniile), conduc Ia extractia dentara _°3.1. AFECTIUNILE ODONTALE ‘Caria dentara. Este » afectiune distructiva, ireversibila a tesuturilor dig dentate, cu etiologie plurifactoriala (triada Keyes: alimentatie, flora PeclABeen’ si medi favorabil, la care se adaugt factorul timp) in care “epredomind elementul infectios, ce conduce Ia edentajie prin indicatia de fie care apare in pie-derile masive de substan amelo-dentinar’, ce dblllesz’ valoarea masticatorie si prin complicafiile pe care le genereaza (ex. ‘ ‘feelin: periapicale) sau le intrefine / amplifica (ex. afectiunile parodontiului £ marginal). Prin prisma descoperirilor actuale privitoare 1a etiologia boli > ~ safloage, aceasta este considerati, 1a acest moment, cea mai mare epidemic “din iotia umanitati,indicii de afectare variind intre 60-65% din populatie Talat dezvoliace, 83-90% in yarite in curs de dezvollae yi 98-100% in Afri tobderliate. in aceste condifii, boala carioas& poate fi considerati ca Efe Principala cauzh a edentafiei parfiale intinse, in special prin basta etiologic justifies aparitia edentatiei parfiale intinse atunci junile odontale afecteazi un numar de peste 3 dinti in zona lateral té 4 dinti in zona frontala sau cdnd sunt afectati dinfilimitrofi ai unorbrese edentate care, prin extract, transforma edentafia redusa in edentatie intinsa. De asemenea, atunci cdnd pacientul este tarat sau prezirt& un handicap fizic sau psibic, aceasté ctiologie este frecventi. Afectiunile periapicale, complicatii ale bolii carioase, apar in urna constituirii la nivel periapical sau lateroradicular (in cazul canalelor accesorii) a unui focar inflamator cronic. Esecul elimindrii acestuia, prin terapie endodontic conventional, asociati sau nu cu chirurgie periapicalé, impune indicajia de extraciie cu aparijia consecutiv’ a edentatiei. Trebuie menfionat ca 0 mare parte din egecurile terapici conservative endodontice sunt de cauza operativa (iatrogenica). 3.2, AFECTIUNILE PARODONTALE Boala parodontald, indiferent de forma clinica pe care 0 imbracd, recunoaste 0 etiologie multipla, suma a acjiunii factorilor locali si generali (ncluzind si 0 componenta imund) care, fird un twatament corespuncator, conduce inevitabil la pierderea unitafilor odontale si la aparitia edentafiei Din punct de vedere evolutiv, boala parodontala este imprevizibila. ca intindete’in timp si amploare lezionala, mergind de la forme deosebit de agresive (ex. parodontita reffactard, parodontita juvenila), la forme subelinice cu evolutie intermitenta si lent’, pe perioade foarte intinse de ‘imp (paredontita marginala croniea - forma superficial) Inijierea inflamajiei de catre factorii extemi si mentinerea ei de cate componertele autoimune duc la propagarea reacfiei inflamatorii catre osul suport, cu instalarea unei osteite progresiv-distructiva, radiologic al leciunilor mite endo-parodontale de multe ori ireversibil8. Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanteii —dento-parodontale prin See cresterea mobilitiii dentare datorita Fig. 24. Aspect radiografic al apatite’ forjelor nocive pentru sul */eolized avansate, indicatie de purodontal (atat ca sens cat si ca valoare), extractie “ nfecfiei de focar, factorii de baza care i “nei boli autoimune, la randul lor sunt influenjabili, prin prezenja focaryluit suplimentindu-se factorii favorizanji_ ai osteolizei. Alveoliza avansata reprezint (in multe situafi clinice) indicatie de extracjie a dintelui, netratata duedind la expulzia “spontani” a dintelui/dinjilor afectagi. in ciuda progreselor ‘nregistrate in tratamentul afecfiunilor parodontale, ezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora find cel mai eficient mijloc ce combatere a acestei cauze de edentatie. 3.3. EXTRACTH iN SCOP ORTODONTIC Extracjiile in scop ortodomtic, desi se regisesc inte factori ctiologici ai edentajiei reduse, nu pot fi incriminate in aparifia edentafilor partiale intinse 3.4. BOALA DE FOCAR Subiect mult discutat fn anii ’70, boala de focar dentara si-a pierdut ‘mule din actualitate in urma studiilor imunologice efectuate in ultimii ani, In treout, a reprezentat cauza multor extractii nejustficate. Cercetarile actuale ale scolii de medicini bucurestene introduc conceptul sindromului de infeojie de focar activa, acesta fiind o etapa incipienta, dfz conturat8, care nerezolvaté poate evolua imprevizibil spre afectiuni bine definite de terenvl antigenclor HILA. Se remarcd faptul ci nu se poate identifica infectia de focar ca factor etiopatogenic de baza. Observafiile clinice conduc la constatarea efectului agravant al activitajii focarului infectios asupra evolufiei unor maladii cu mecanism disimun, Pe de alta parte, se noteaza izolarea unui sindrom nespecific al infecfiei de focar, mediat imunopatologic si situat undeva Ja originea incerti a unor afecfiuni ined insuficient delimitate clinic. In etiopatogenia tulburarilor induse de infectia de focar intervine dezechilibrul dintre existenia gi activitatea focarului si reactivitatea, indeosebi imund, a organismului gxzdé Pentru a fi cu adevarat patogen, focaral de infectie trebuie st ‘indeplineascd unele conditii de patogenitate, care definesc “infectia de focar” patogend. Nu toate infecflle localizate (abcese, panarifi, gangrene etc.) pot declansa maladii disimune, desi — prin mecanisme toxic-infeclioase itecte — pot agrava evolujia unei colageroze severe. Condifiile de *patogenitaté’ale boli de focar sunt redate mai jo: De asemenea, trebuie indeplinite-anumte conditii de instalare a tervin in declansarea 5 intretinerea {nfecjios, flind: fuctori genetici, factori imunologici, hormonali, metaboliciVasile Buri, Norina Forma si de mediu. Din punct de vedere clinic, infectia de focar poate fi localizati in sfera ORL (amigdalita cronicd, adenoidita cronica, sinuzita cronicd), la nivel dentar sau, subdiafragmatic (ex. apendicita cronica), avénd rasunet articular (reumatismul articular acut), renal (glomeruloneffita streptococic’) sau cardiaca (endocardita poststreptococic’). Nreert le patogenitate ale bolii de focar Situarea focarului de infecie in aria sau tn contact direct ori drenator cu jesuturile limfoide imunocompetente Delimitarea focarului infeeyios prin jesut de granulatie sau fibros, slab 2. vascularizal, care limiteazd acfiunea factorilor de apiirare circulant dar permit un drenaj extrafocal partial, episodic Popularea focarului infecflos cu germeni avand patogenitate 3. ; particulars. Prezenja ~ in focar ~ a praceselor de degradare morfologica a 4. germenitor si a celulelor fazei de contact si pretucrare a antigenelor clemente care atesté declansarea procesului imunologic, Dezvoliarea reactilor generale ~ inflamatorit si disimune 0 si 5. confirmarea acesiora (protetinele facei acute de inflametie, trioprotetine, anticorpi nespecifii). Corelatia clinica fntre activitatea focarului infecios si evolugia boli de “fond” (puseele de activare ~ agravare). Atenuarea evolujiei bolli “de fond” dupa eradicarea corecta a focarului La ora actuala, existé multiple mijloace terapeutice si metodologii de recuperare a dinfilor ce intrefin astfel de procese, recomandindu-se extractia doar cind legitura dintre dintele lezat si organul afectat este clar demonstrat. 3.5. OSTEOMIELILE MAXILARE Osteomielita este inflamatia care intereseazA osul in totalitatea sa, atat structurile dure cat gi fesutul medular, producind procese de necroza si sechestrare. Etiologia osteomielitei este variat@, cel mai frecvent contaminarea realizindu-se prin contiguitate (infectii peritpicale sau parodontale), existind gi posibilitatea diseminarii hematogene a infectiei Evolutia procesului inflamator recunoaste dowd stadii: exudativ- distrofic gi regenerativ. in stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre ‘osoase, pe care de cele mai multe ori exist dint, prezenfa acestor sechestre Clinica gi terepia edemyiei parole itinse exacerbind virulenfa_mictobiand, ducind la fistulizarea procesului si liminarea sechestrului Ulterior, in etapa regenerativa, lipsa de substanj& este reftieut’ prin .eza prin metaplazie. Fig. 25. Imagina radiografict a sechestrului osos in osteomielita (dupa Allas G. Farman, Christoffel J. Norte, Robert E. Wood “Tralamentul chirurgical al acestei afeetiuni include extract dintilor auzali sia celor din focaral supurativ, pe segmente intinse de arcada ~ 3,6. TUMORILE BENIGNE $I MALIGNE { 1:Prin dezvoltarea gi estinderea lor din si in diferite componente ale sistemului stomatognat, impun, ca o componenti in cadrul tratamentlui chirutgical si radioterapic, indepairtarea dintilor implantati in tumora sa in Christoffel . Nore, Robert E. WoodVasile Buri, Norina Forma 3.7, TRAUMATISMELE Consecina a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin fn aparifia edentajiei fie direct (avulsia dintelui) fic indirect (extractia intilor din focarele de fracturd sau a celor cu fracturi corono-radiculare / radiculare nerecuperabile), Fig. 2.7, Edentatie secundard fracturii de mandibuld (dupa Allan G. Farman, Christoffel J. Norije, Robert E. Wood Pastrarea dinfilor in focarele de fractura poate impiedica formarea normala a calusului, condueind la consolidari vicioase sau poate intrefine focare septice generatoare de osteite, osteomielite sau supuratit in loje 3.8, NEVRALGII TRIGEMINALE Ciro etiologic incerta, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le cauzeaz, poate determina in mod eronat extracfia, in cazul unor confuzii de diagnostic. Durerea reprezinta un sistem de alarma declansat de organistn in cazul acfiunii unui agresor. Se defineste ca fiind experienta senzitiva si emofionala dezagreabila asociati cu 0 leziune tisulari potential sau veritabild sau cu o descriere care se referi la aceasta, Se clasifia in: fiziologica DURERE inflamatarie nevralgii esentiale \ tumorale compresiuni de nerv ‘Dac, in mod frecvent, intensitatea durerii este proportionala cu amploarea Jeziunii sau intensitatea stimulului, se intémpla ca aceasta proportionalitate sh nu se respecte intotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale fefei, procese patologice cu agresivitate extrema, sunt insofite de patatoglen seropata | 12 Cumea sterapiaeaentaptet partite mninse dureri de intensitate moderati sau nesemnificativa. in schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoaste un substrat organic, sau pulpita seroasé, cu leziuni organice minime, declangexz’ dureri atroce, insuportabile pentru pacient. Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximalf, dar de scurt& durata, {eu debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone-de provocare, ‘trigger zone”, cunoscuti de pacient. Sediul dureri se afla pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este insojija de manifestari vegetative (roseaja brusca a hemiejei respective, congestie conjunctival, secretie lacrimala sau salivard) si motorii (spasme | qu secuse musculare). fntre crize, durerile sunt absente gi nici atingerea | onei trigger nu decangeaza criza in acest interval. Datoritd tabloului clinic “impresionant si unui diagnostic eronat, existé tendinja de @ se lua mésuri (erapeutice extreme, in sensul devitalizirii unor dinji binuifi a fi cauza durerii sau chiar extracfia lor, ceea ce, ins, nu solufioneaza durerea. Astfel, extractiile nejustificate pot contribui la extinderea unei brese edentate reduse, transformand-o in edentaie parfial® intinsa. 3.9. CONDITI SOCIO-ECONOMICE in siufile in care, datoit distanei fat de cabinetul stomatologic sau eafectiri timpului necesar executie tratamentulu, extracia dentar’ se Fecomanda ca singura posibilitate de a calma suferinja pacientului. 3.10. CONDITII BIOLOGICE CCuprind caracterisicile mortologce gi fiziologic care impiedic tratamentel © stomatologice corecte, impunnd extractia dintelui (ex. particularitafi morf ‘anitomice ale spatiului endodontic, pozifia vicious4 a dintelui pe arcad& ete.) Stirile generale grave, uneie psihoze acute sau eronice pot contraindica fratamentele laborioase de recuperare a dingilor efectati si adue in prim pian cextracfia dentara, 3.11. IATROGENIA STOMATOLOGICA 2 Terapia stomatologica incorecté conduce la edentafie prin mai multe nisme: insuficienta pregitire a medicului ce se asociaz cu deficienta fohceptuals si deficienja de executie a actului teapeutic, coroborate adesea M lipsa unei dotari corespunzltoare. Orientarea predominant curativ a dicului stomatolog si insuficienja ponderii profilactice in activitatea sa #16, de multe ori, prea tarziu pacientul in cabsnetul stomatologic, fficansi ficient activitatea de recuperare a unitajilor odonto-parodontaleVasile Buriui, Norina Fora 1, Tratamentul afeefiunilor eoronare adontale este realizat frecvent incorect si/sau incomplet cu abdieart de ta metodologia corespunzRtoare (ex lipsa indepartirii in totalitale a dentinei alterate, extensia_preventiva insuficienté ete), Totodati. sunt negliate principle modeme in tratamentul_ boli carioase, in special tn ce priveste protectin organului pulpo-dentinar, si prin omiterea corectiri factorilor eologici, ceea ce conduce In recdiva de cari, carii secundate, afectare pulpo-periapicald care, nerezolvate. sau tratate incorect, conduc in final Ia extracta dinfilorlimitrofi unei brege edentate, cu itansformarea edentafiler partale reduse in edentatie pafila intinsd Inchiderea marginala deficitari la nivelul marginilor cavita fect grefarea microbiana si apoi continoarea cu un now puseu. al boli carioase 2. Tratamentul afeetiunilor pulpo-periapicale este _adeseori inadecvat att prin alegerea unei variante eronate de tratament edt si printr-o tehnicd deficitara (ex. extirparea incompleti a tesutului pulpar, obturatii radiculare incomplete sau supraobturafii etc). fatrogenia endodontic’ de cauzi operativa, prin compromiterea ireversibilt a dintelui (fiacturii instrumentelor in canale, perforaii, c&i false, modificiri de arhitectura apical ete.) impune freevent exiractia dintelui cauzal cu extinderea breselor edentate reduse, Fig, 2.8 latrogenie endodonticd (dupa Soams J.V., Southan J-C) 3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu freevenfa maladiei, neaplicindu-se nici macar metodologia Simpla. de. proteetie a parodonfiatui marginal: detartrajul si tratamentul antinflamator. in unele situafi clinice de boalt parodontalt, se indica extracfia fird ase tine seama de posibilitafite de tratament conservator. £44. Tratamental anomatilor dento-maxilare se realizeaza de multe ri incorect si incomplet, nerespectindi-se tendinjele de crestere si dezvoltare, fara a se lua in considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea nejudicioasa la extract in scopal realizani de spatin pentru alinirea ditior eprezinti cea mai freevent iatrogenic ortodontich, 5°58 Tratamentele chirurgicale reprezints i cle 0 sursa de extract © entare datorate uno erori cum ar fi: complicatile infectionse -posthirurgicale,ulizarea anor mijloace agresive de imobilizare fn fractar heedhliarea ocluzalpostimobilizare ee /_) 6. Tratamentele protetice, din nefericire, eonstiuie una dintre cauzele ‘principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie in etapa oneptual, fie in cea de executic, fie in ambele etape. “Masur de pregitire preproteticd a cmputui protetic pot fi conside-rate ‘ot atit de importante ca gi tratamentul protetic propriu-zis, Tartral dentar si ‘placa asociaté acestua intretin procesele inflamatori ale parodonivui marginal ca rispuns variabil din partea osului subiacent, Pe Kinga dificultatile pe care inflamatia gingivala le ridied in cursul diferitelor faze ale tratamentului protetic (Gigerarea gingivalA si hiperseeretia de lich erevicular, modificdrle de volum ale gingiei marginale ete.), aplicarea unui aparat gnatopratetie conjimet jn | pfoximitaten sau in contact ou aceasta va accentua evolufia si extensia sa cltre ‘sdithisle profunde. Lipsa unei igiene corespunzitonre va favoriza aparifia {febgieiclor de coroziune a metalelor din care sunt confectionate aparatele -fnatoprotetice, cu repercusiuni att asupra suportului odonto-parodontal cit si "Rubia durabititaii construc’ protetice. Aplicazea aparatelor gnatoprotetice la | Bitichtincorect pregitit,nedetrtrat si cu o igien defictard constituie un act WOnconstiena profesiona's. Tot in aceasti etapa preprotetic’, din cauza = Efotlor de diagnostic, se agreciaz’ gresit condifile locale si loco-tegionale leaplicare a tratamentulu, intocmindu-se planuri de tratament care suprasolicité rezistenja mecanic& gi biologic’ a cémpului protetic. Indiferent de tipul de potezare (conjuncti, adjuncta, mixtd sau compozité) alegerea incorecta. si inguflcienté a dinfilorstilpi pritr-o evaluare necorespunzitoare a coeficienfilor de rezistenfA biomecanict a acestora si ignorarea diagramelor staice i dinamice induce modificarea parametrlor de receptie si transmitere a forfelor cAtre suportul parodontal. Menjinerea acestui dezechilibru duce la depasirea capacitafii de compensare parodontala astfel incat fortele anterior fiziologice vor deveni nocive, determinind in final mobilizarea dintlorstalpi si facilitarea invaziei microbiene intr-un parodontu inflamat. in etapa proproteticd aparifa iatrogeniei poate fi constataté ori de cite ori medicul nu actioneaz4 la nivel local in sensul tratamentulut ortodontic sau protetie (prin reechilibrare ocluzala) al rhalpozitiilor dentare constatate ta nivelul dinjilor stilpi care vor duce Ia neobjinerea unei echilibréri cluzale. Acestea vor atrage dupa sine menfinerea si agravarea interferenjclor ‘cluzale, amplificdnd complicaile locale si loco-regionale existente {in cazul in care se constatd prezenja unor malrelatii mandibulo-craniene si medicu! nu ia nici o atitudine terapeutica de remodelare articulara Tepozitionare mandibulo-craniand prin intermediul protezarii de tranzitie, {abloul clinic al acestor cazuri se va agrava. in eupa proteticd propriu-cisi pot interveni greseli datorate tat ignoranfei cat si posibilitqilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente neadecvate timpului operator, inactive sau neventrate, la viteze mari gi f&r& ricire, se produc leziuni ireversibile ale jesuturilor vii odonto-parodontale datorate traumatismului mecanic. si supraanealziri. Complicarea acestor leziuni poate induce extracjia acestor dint, impundnd extractia acestora si, in evolutic,instalarea edentatiei partale intinse. Prepararea si in lipsa anesteziei, pe Langit ddisconfortul pacientului, induce aparifia de leziuni organice ireversibile Ia nivelul jesutului pulpar ce conduc inevitabil cate pulpité cronica sau neeroz’ Folosirea turajilor inate in dentind produce o agresiune a fesunului pulpar prin absorofia odontoblastilor in canaliculele dentinare si distrugerea lor. Acest fenomen se datoreazi atit formarii unei zone de presiune negativa (vacuum) in jurul lamelor tietoare ale frezei,c&t si prin apariia brusc& a unei diferenfe mari de presiune hidrostatica intre camera pulpard si canaliculele dentinare. Prin inlaturarea masiv a fesuturilor dure se deschid spre exterior un numirinsemnat de canalicule dentinare, ceea ce duce la scaderea putemnict a presiunii hidrostatice intracanalculare sub valoarea celei intrapulpare. Prin tendinja de echilibrare a presiunilor, va avea loc o trecere masiva a fluidului interstiial in canaticule, iar datorith numarului foarte mare de canalicule deschise difetenga de presiune va avea o valoare suficient de mare pentru a antrena odata cu fluidul si stratul periferic (odontoblastc) al fesutului pulpar in interiorul canaliculelor dentinare. Ignorarea protecjiei substructurii organice dupa preparare favorizeaza acjiunea factorilor iritanfi (chimici, fizici sau bacterieni) asupra fesutului ppulpar, cu declangarea consecutiva a reactiei inflamatorii si compromiterea ireversibild a vitalitaji dintelut (O amprentare intempestivé poate traumatiza chimie, termic sau mecanic substnictura organic structuile odonto-parodontalegiesuturle moi din vecinatae fnregistrarea relajillor mandibulo-craniene, utiizind metode rudimentare, antreneaz& o adaptare necorespunzatoare a aparatelor gnatoprotetice. Execufia tehnologic’ gresitd a elementelor protetice reprezinti sursa ‘cea mai frecventi a iatrogeniilor soldate cu extracfia dintilor prin realizarea, de cdtre tehnician si acceptarea cu prea mare usurinta de citre medicul stomatolog, a unui modelaj incorect al suprafejelor laterale ale dinfilor, a corpului de punte, a elementelor de menfinere, sprijin si stabilizare in cazul protezarii mixte sau compozite ete. Nerespectarea indicatiilor oferite de medic cu privire la elementele de agregare si corpul de punte, constituie o iatrogenee in algoritmul tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice, Astfel, cele mai freevente greseli se realizeaza la joncjiunea dento-proteticd unde modelajul incoreet al marginilor ‘microprotezei si insuficienta lor adaptare in etapa clinic& provoaca iritarea si ulterior inflamajia componentelor parodontale. O atenfie insuficienta este acordat ‘modelajului ocluzal eu abateri grosiere de la morfelogia individuald a dinjilor, ceea ce duce la dificultaji, modificarea sau chiar imposibilitatea stabilirii ‘unor relajii ocluzale corespunzatoare ‘Alte greseli deriva din nerespectarea unui regim corect de tumare, determindnd aparijia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau toscopic, care pot infuenfa rezistenja aparatulut Fig, 2.10 Iatrogenic in faza conceptual: nerespectarea principiului biomecanic (dupa E.0. Schweiker)‘Toate aceste greseli vor determina extractile dinflor afectati, extinderea breselor edentate si transformarea edentatiei parfiale reduse in edentatie partiala intins Dispensarizarea. Odat finalizat,tratamentul gnatoprotetic trebuie urmarit in timp si dact se produc eventuale modificiti de In normalul restabilit, atunei se intervine corecténdu-! cu unul din mijloacele cunoscute. Oricat de corect s-ar dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element inert (proteza) pe fesuturi biologice. Ambele suporti modificési in propor{ii diferite, datorate, pe deo parte, deterioriii ‘materialelor din care este confectionat substitutul artificial, pe de alti parte, involutiei fesuturilor biologice, involutie ce poate fi fiziologic’ (senita) sau patologica (traumaticd, prin agresiune microbiana etc.). Aceste modificiri c= se petrec concomitent, dar in rate diferite, duc la aparitia unei neconcordante ine lucrarea proteticd si suportul biologic, intrejindnd si accelerdnd involutia patologic a acestor fesuturi, impundnd urmarirea in timp a bolnavului si chiar reintervenfia insuiicienta pregatire metodoiogica si, in. mod ‘ntedicald se reflect in nedispensarizarea bolnavului sin Indiferent de etiologia sa, congenital, aparenta sau dobsindit, edentatia parfiald intnsd rimane o maladie gravi ce afecteaza sistem stomatognat al ‘unui segment fnsemnat al populatiei, cu consecinfe grave asupra morfologiei si fno}ie sistemice, benefickind de un tratament de completare si substituire ‘cu valenje biologice discutabile. rarea control _ CAPIT OLUL 3 - ANATOMIA CLINICA A » EDENTATIEI PARTIALE INTINSE Sistermul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergenta: morfo- functionalé a strueturilor ce il formeazai, va rispunde, datorita eapacitiit de adaptare la orice modificare patologies, deci si Ia edentatie, printr-o serie de ‘eactii ce vor permite pastrarea unui echilibra functional. ‘Stabilirea si realizarea unui tratament corespunzator al edentatici trebuie sit find seama atat de structura si funcfile elementelor constituen ale sistemului, eft si de eapacitaten si modul lor de rispuns, 1 ‘rebuind si se raporteze Ja anatomia clinicd a fiecdrui caz in parte. fn urm extracfici si cicatrizarii plégii postextractionale, arcada alveolo-dentara isi pierde morfologia ei obisnuita, aparind bresa edentatt sau spatiul protet potential. 1, CICATRIZAREA PLAGI POSTEXTRACTIONALE Prin varietatea structurilor implicate si prin fipsa de substanta, refi pligii postextractionale este un proces complex, ce implica partic compenentei conjunctive, asoase si epiteliale, Regenerarea (refacerea) tisularé postextractionala reprodtc elapele de histog: en normale, in condi legate de dimensiunea plBei, pre ascularizaia alveo compilor sth inraalveokni, epausul zone fa cate Sa Hotervenit si» feneralé a pacientulu, acestia find, dupa Laskin, factor ce inluen pprogesul de vindecare al alveolei “Alegerea momentulti gi tehnicit de extracfie webuie st _onditile optime de vincecare, proces ce ttebuie fastit si de misuri de injare a cicatiziii si remodelérii osoase, pentra crearea unui super pidlogic apt si ofere o integrare morfo-functionalé perfect’ consiructiei fBiolelice ce va substitu: pierderen de substanjf odonto-paredontal. si O80a88. et 19fn mod normal, vindecarea plagii postextractionale se realizea stadii, care de obicei se intrepateund: Jn primul stadiu, singele din vasele apicale si parodontale, prin coagulate (in cAteva minute, pana la o jumatate de or8), formeazi cheagul endoalveolar. Acesta este format dinte-o refea de fibrind, in ochiurile cdreia se gilsese clemente figurate ale singelui si trombocite, asigurind protecfia solugiei de continuitate si constituindu-se intr-o bariera biologic impotriva factorilor microbieni intraorali. in primele 24-48 de ore, in fesuturile adiacente se instaleazi un proces inflamator asociat cu hipereiie, exudat plasmatis, infiltrat leucocitar si macrofage. Stadiul al doilea, ce se desfasoari in a doua gi a treia zi de la incervenjie, se caracterizeaza prin proliferatea fibroblastilor, care provin din perejii alveolari si din spatiile medulare adiacente, si a celulelor endoteliale vasculare, care realizeazi refeawa capilard de neoformafie, ce va permite 0 serie de wansformati celulare si un metabolism mai intens ce asiguri evolutia normala a vindecdri. in uma proceselor de proliferare a fibroblastilor si endoteliului vascular, se formeazit fesutul de granulayie care inlocuieste cheagul sangvin cam in 7 zle, fn acelasi timp, incepe gi un proces de resorbjie asteoclasticd la nivelul erestei alveolare. in cel de-al treilea stadiu, jesutul de granulajie este inlocuit cu jesus conjunctiv imatur (Iibroblasti), incepénd inca din a treia zi de la extracfic, and in saptamdna 6-8 de la extractie, consinutul alveolei, care s-a reduis cu o treime in uma proceselor de resorbtie, este format din Jesut fibrinos tana si jesut osos imatur. Astfel, in acest interval, chiar dact alveola pare clinic cicatrizata, radiologic osul apare inca radiotransparent, datorit mineralizarii incomplete din etapa de vindecare primara {in al cincilea stadiu, ce se desfigoara pe parcursul unmitoarelor 5-6 luni, au loc procese de remaniere secundara a fesutului osos alveolar, rocese ce vor conduce la 0 reducere a reliefului procesului alveolar cu aproximativ o teime din lungimea rdacinii dintelui extras. Vindecarea plagii postextractionale. se face mai greu la batréni, la gravide, la bolnavii deproteinizafi, in hipovitaminozele C si D,’ in 20 i i, precum gi in cazul extraciilor mentele indelungate cu comticosteroizi, precur gi in i radiculare sau procese septice endoalveolare. Regenerarea (relacerea) tisulard reproduce, in general, etapele de histogenez4 si organogeneza ~ ponmale in condifiiparticulare, legate atat de natura si gradul leziunii edt si alizarea de jsut sau de organ, : clea elemente find procoplaie, in timp ce inlouire eu elemente ce at faferit o diferentiere necaracteristich fesutului se denumeste ca fiin metaplacie (ex. ransformarea fesutulti conjunctiv in fesut 0505). WVindecarca poate fi cu retituio ad integnum, dar cel mat frecvent reparafia comports formarea, cel pujn temporara, a unui fesut conjunetiv de filocuire, care prin componenta sa vasculard, bine reprezentaté, permite liferarea celulelor din jurul igi io Pro Tehnica de extracte influenjeaz& evoluiapligi postextracfonale: + extractia alveoloplasticd induce vindecarea “per primam” git cu 0 rata redus a resorbjiei osoase; + exiracia nemodelant, fr sitar, induce to sere woes de vindecare “per secundam’”, mai lent, cae se insofeste de un rise ereseut de infectare precum gi de o rat ridicata a resorbyiet ‘osoase, rezultatul find o creasta alveolaré mai “joast + mediat postextractional spatil alveolar este umplut cu singe din vas lezat iar, prin coagulare acest, se formeazi un cheag ce indeptinests p> deo parte rolul de “pansament” al pligi, iar pe de alta parte confera bs Poetrin conguare. singel se formeacA 0 ‘een Abita tn ochivile ‘clemeniele figurate sanguine, ulterior acesten sunt le aveia nial, sunt prinse les He Inlocuite de o substant& gelatinoasa permeabi smtfecenl puto cape nd in ace Bp,pin uri escuro de fesuturi necrotic (osteoclastele elimina jesutul os0s iar mastocitele gf alte componente al sist reticulo-endoplasmictesuturile moi), prin penetra centripett a substanjei gelatinoase de catre primi muguri vasculari, ea si prin popularea uniforma a acesteia de cétre celule mezenchimale ‘Aceasia structurare a coagulului (rama fibrilari + muguri vasculari + eelule mezenchimale nediferenjiate) oferi suportul necesar migritii = prolifertri, diferentierii si metaplaziei elemeatelor conjunctive, ce vor a refacerea stnicturali (corion conjunctiv, esut epitelal, fesut 0805).Fenomenelor de regenerare i se descriu, din punct de vedere fiziopatologic, rei etape:inflamatorie, reparatorie side remodelare. Toate se desfasoara in paralel, refacerea fibromucoasei alveolare devansand refacerea osoast 1.1, REGENERAREA FIBROMUCOASEL ALVEOLARE Are loc in portiunea superficial a cheaguhui si se realizeazi prin multipticarea si progresia care centrul leziunii a elementelor celulare din {esuturile inconjurétoare. Initial au loc proliferarea si migrarea componentelor conjunctive din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin aluneeare ~ citolistezis). Refacerea coniiponentei conjunctivo-epiteliale are loc in medie in 14-20 zile. 1.2, REGENERAREA COMPONENTEI OSOASE incepe mai taziu, prin transformarea fibroblastilor in osteoblasti. in urul acestora se dezvolti 0 masa densa si omogend de tesut osteoid. Odatt ‘cu imbogafirea acestui {esut in componente minerale si reducerea numaruli de celule osteoblastice apate un calus osos primitiv, care ulterior va fi remaniat si remodelat functional. Vindecarea primitivi are loc dupa primeie 6 saptarnni, iar remanietea functionald secundars se intinde pe o periond in modetarea fimcfionala seeundara un rol important revine_soliitarilor mecanice ale dinjilor limitroli bresei sdentate asupra’ osului care, prin Gescompunere, determina linii de forra orizontale, Ca un rispuns la acest now tip de solieitare, trabeculatia verticala a fostei lamine dura va fi inlocuité cu 0 trabeculatie orizontala ce preia si aterveazianuleaza componentele orizontale ale forfelor. dupa un timp, datorita persistenjci stimulilor orizontali se vor intici. gi peretii_ alveolari laterali ai dinjilor limitrofi pentru a preven migrarea $i inclinarea acestora Fig. 3.1. Reprecentarea schematicd ‘a modificirllr osoase generate de ‘componentele orizontale ale “forteloe (a) intirivealaminel dura si ovientarea trabecuatii () ‘Vindecarea este insofita de procese de apozitie si resorbtie osoasd. intre aceste fenomene complementare stabilindu-se un echilibri dinamic, ef jngugi fiind strans legat de perioada de cicatrizare. In final, aspectul crestet _edentate va fi rezultatul interactiunii osteogenezilosteoliza care sunt sub {nfluenfa factorilor locali si general Factorii locali includ afectiunile parodontale cronice, extractile aborioase, suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afunctionala) etc. Factorii generali sunt legati de virsta (involujie senila), deficiente utritiv-metabolice si vasculo-circulatori cu intense manifestari local. . 2, CAMPUL PROTETIC EDENTAT PARTIAL INTINS ‘Tratamentul individualizat al edentatiei partiale intinse sau subtotale necesiti 0 cunoastere aprofundata a elementelor componente ale céimpului protetic edentat maxilar sau mandibular in vederea adaptarii mijloacelor ferapeutice 1a particularitajile clinice, astfel incat sA fie utilizat® intreage capacitate morfo-fiziologica oferiti de arcada dentar8 restanté Campul protetic edentat partial cuprinde in componente sto niultitudine de elemente aflate intr-o strinsa interdependenfa crorfologi functiondla gi clinica ‘stil, la nivelul cimpului protetic “+ "unitate odonto-rarodontate: + creasia edentata acoperita de mucoperiost; * elementele morfologice periferice cémpului protetie, dar c vin in contact cu aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (imuconsa jugalé si labial, limba, elementele mobile de Ia periferia c4mpului protetic. Necunoagterea sau exarrinarea superticiald si incompetenté 2 orieansi intre componentele sistemului in care va trebui si se integreze viitoral aparat gnatoprotetic va conduce Ia 0 evaluare eronati a cazului in complexitatea lui si, in consecinfa, la elaborarea unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite ait asupra adaptérii imediate a lucrarii protetice cat si asupra evolutiet in timp a elementelor anatomice locale gi lnco- _ Fegionale ce compu sistemul stomatognat 2B2.1, UNITATILE ODONTALE Dinjii_ restangi impreuni cu parodongiul lor reprezinti unititile Cdontoparodontale, fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice Pentru terapia edentatiei parjale. fn ansamblul morfo-functional al arcadelor partial edentate, datele de anatomie a dintelui, privit singular, cape semnificafi deosebite, Structuralizarea dintelui permite o eficienté maxima in exercitarea funcfilor si medicul trebuie sa le reconstituie “ad integrum in conditile unei reale individualizavi, Privit in ansamblul siu, dintelui i se pot descrie dou porfiuni: coroana dentara i radacina. Supragingival i se afli coroana dintelui, cuprinsa | - \ diferenfiata ca relief 3i forma pe . zone cu specific funesional oe Limita apical’ a coroanei S| dentate 0 constinie coletal anatomic / (eprezentind conturul extemal Jonefiunii amelo-cementare),fiind Teprezinté proiecfia pe dinte a apical de coletul anaiomicse. coletul cline ginii gingiei libere). plasat coronar fai de coletul anatomic 4 nivelul coletului anatomic, din punet de vedere arhitectura esore trei tipuri principale de relatii smal-cement, cu precizarea 8 in realitate aceste relafii sunt mult mai complexe, la un singur dinte pul c una, dowd sau ch Fig. 3.2. Rapoartele dintre coletul anatomic si cel clini: a, coletul elinic este la acelasi ocluzali, aceasta din urma find liferit, de coletul clinic (care nivel cu eel anatomic; b. coletul cline situat ndu-se at este festonatl. Astfel, % din cazuri cementul copes simalful (formand “pintenii de cement" pe suprafija acestuia), in 30-35% din cazuri cemental gi smalful se intélnese “cap la cap", in timp ce la 5% din cazuri rimine © mice porfiune de dentind cervical neacoperita de cement. Pe secfiune, a coletulul anatomic este diferts in funatie de grupul de dingi Fig. 3.3. Prineipalete tipuri de jonetiuni ‘amelocementare 24 Clinicas teraplaedentsiel partie tine ivi coletul a vestibulo-oral; * {a canini si premolari se pastreazé forma rotund-ovalari, d ‘reste suprafafa si apare tendinga de egalizare a diametrelor, * molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite si laturile Ancosate prin imprimarea continuarii spafiului interradicular © forma ovalard, cu diametrul maxim 2.1.1. Fetele ocluzale Grupul dingilor incisivi prezinta 0 margine incizald cu orientare mezio- distald, ingusta in sens vestibulo-oral, adaptata actului ineiziei Fig. 34. Morfologia incisivitor central, lateral sa caninilor maxilart yi ‘mandibulari (dupa Berkovite B.K.B., Holland G.R., Moxhant B.J.) Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizala angulata, in ~ ovarf de lance”, ca urmare a adaptirii la executarea sfagie Premolarii sunt dinfi de la care se descrie suprataja ocluzala, Acestia Prezintd dot cuspizi (cu excepyia primului premolar inferior care poate prezenta 12) jHeteuspizi, situati vestibular si oral, separati de un sant intercuspidian care IA extremitajile proximale se largeste realizéind fosetele meziale $i distaleFig. 3.5. Morfologia premolaritor superiori si inferiori (dupa Berkovite B.K.B., Holland G.R. ‘Moxham B.J.) La premolari superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenga difetenjei dle volum fiind data de axul de implantare a dint La premolar th o diferent@ neti de volum intre cuspizi vestibulari (mari, putemici) si cuspizi palatinali. Crestele marginale de stall (meziala gi dstala) inchid extremitafile proximate ale fosetelor. Premolarit au tol in zdrobirea alimentelor. Molarii prezints 0 suptafat ocluzal adaptaca triturarii alimentelor Pentru accasti operate relieful ocluzal este diferit m numai fata de restul dintior ef si inte diferiti molar Molarit maxitari preziota patru cuspizi in meziali fiind mai mari decat cei distali) separati prin dou ‘unl mezio-distal si unul vestibulo-ora proximale. La interseofa ganturilor se formeazi fi stra. Un element Particular ce apare Ja nivelul primului motar maxilar este creasta transversalé de smalj (clement de rezistenfa) care uneste cuspidul mezio palatinal de cel disto-vestibular. in unele cazuti, al doilea molar maxilar Poate prezenta trei cuspizi, in acest caz conturul felei ocluzale devine triunghivlar, Molarit mandibulari preziota cinci (molarul prim) si respeetiv patra cuspizi (molarul secund) inegali, cei linguali fiind mai mari decit cei vestibular, Cuspizii sunt separa de santuri intercuspidiene orientate mezio- gali ca mérime. (cuspizi aquri (orientate se in fosetele acestea incheind 26 -forineazl fos ‘istal’ si vestibulo-oral (dowd pentra molarul prim) care la intersectiile lor de minte, atit cei maxitari eat gi ei mandibulari, prezinti un relief ocluzal Variabil, dar in armors Vecini $i antagonist. In 2 ‘maxilari prezintt arhitecturald (ati morfologie endodontiea). In cadrul arcadei dentare Prezinta o forma determinati genetic, unirea ‘matginilor incizale si a suprafefelor ocluzale determina o arie continué numiti arie oelurala ACEAStA ‘isi mareste dimensiunea vestibulo- eu al celorlalti melari petal, molarii trei nsi_ mare variabilitate «ral dinspre mezial spre distal, fiind maxima It hivelul molaritor primi, si isi diversitica “Feliefulprin prezenja cuspizilor de mirime, forma si inclinare diferitt. Cele dow arcade Ahaxilar’ si mandibulard realizeazé contactul ig. 3.6. Morfoiogia molarior Berkovite B.AB., Holland G.R tele centrale. Prelungirea sanfurilor vestibulo-orale pe fata éstibulard a dintelui da nastere la sanjuri de descircare, Morfologia ariilor eluzaleFig. 3.5. Morfologia premolaritor superiori si inferiori (dupit Berkovitz B.K.B., Holland G.R., ‘Maxham BJ.) Lapremolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparenja diferenjei de volum find data de axul de implantare a dintelui, La premolarii inferiori exists o diferent neta de volum intre cuspizit vestibulari (mari, putemici) gi cuspizii palatinali, Crestele marginale de smalt (mezials si distala) inchid extremitijile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol in zdrobirea alimentelor Molarii prezinta 0 suprafafa ocluzala adaptatd triturdrii alimentelor. Pentru aceasti operatic relieful ocluzal este diferit nu numai fala de restul inilor ci §iintre diferijii molari Molarii maxilari prezint& patru cuspizi inegali ea mirime (cuspizii ‘eziali find mai mari deci cei distali) separaji prin dowd sanpuri (orientate lunul mezio-distal si unul vestibulo-oral), acestea incheindu-se in fo proximale. La intersectia sanjucilor se formeaza foseta central. Un elem particular ce apare la nivelul primului inolar maxilar este creasta transversala de smal (element de rezistenfa) care uneste cuspidul mezio; Palatinal de cel disto-vestibular. fn unele cazuri, al doilea molar maxilar poate frezenta tei cuspizi, in acest caz conturul fejei ocluzale devine triunghiular, Molarii mandibulari prezinta cinci (molarul prim) gi res cuspizi (molarul secund) inegali, tele iv patra linguali find mai mari decat cei vestibular. Cuspizii sunt separayi de ganturi intercuspidiene orientate mezio- distal gi vestibuio-oral (dowd penteu molarul prim) care Ia intersectile lor formenza fosetele centrale. Prelungirea ganjusilor vestibulo-orale pe fay vestibulara a dintelui da nastere la ganjui de descareare. 3.6, Morfologia molarilor primi 3i secunci (dupit Berkovitz BK.B., Holland G.R., Moxharm 2.) Molarii de minte, atit cei maxilari cat gi cei mandibuiari, prezinta un relief ocluzal variabil, dae in an al celorlalji molari vecini $i antagonis ral, molarii tei sare variabilitave arhitecturala (2t¢ oa relief coronar oat gi morfologie endodontic: {In cadrul aicedei dentare complete, prezinta o for Marginilor incizale si a supratefelor ocluza determina o arie continu’ numité arie ocluzald Aceasta igi mireste dimensiunea vestibulo- orala dinspre mnezial spre distal, find maxima Ja nivelul molarilor primi, si igi diversitica Telieful prin prezenja cuspizilor de mérime, forma si inclinare diferita, Cele dows arcade Taxilar’ si mandibulaed realizeaza contactul I determinatd genetic, Fig. 3.7. Morfologia arilor ocluzaleVasile Buri, Norina Fora inure ele dup un plan numit plan de oclutie. Aceasti suprafafa virtual prezinth o complexitate deosebita, fiind rezultatul sumérii curbelor sagitale (succesiunen varfurilor cuspizilor laterali in plan sagital) si transversale de compensare (curba pe care se inseriu varfurile cuspizilor in plan frontal). Se admite c& planul de ocluzie este definit de conrda arcului de cere reprezentat de curba de ocluzie de pe fiecare hemiarcada, trecdind putin mai sus de marginea inferioari a celor doi incisivi superiori (Ia nivelul contactului cu incisivi inferiori) si varfurile cuspizilor distopalatinal si molarilor do, realizand astfelo inclinare de 17° fat de otizontala 2.1.2. Fefele proximale Indiferent de forma coroanei, fetele proximale nu sunt plane, ci prezinta convexitati cu punctal maxim la nivelul prnetutwi de contact. ‘Avesta trebuie si fe redus in suprafat s str, iar prin raportl stu cu dintele vecin si realizeze continuitatea arcadei, materializind unitaten functional acesteia Punciele de contact se gisese in 1/3 ocluzalé a acesteia, mi aproape de marginea vestibular pot fi incadrate inten plan ‘conventional, paralel eu planul de ‘zie, denumit plan intercontac. Plana intercontact indict un contr coronat diferit de cet octuzal sau cervical si care respect forma pe sectiune a coronnel, Uzura fefelor proximale poate modifica contural din planl intercontact al ec dinte, care in mod normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal si la premolar, ar fa nivelul molaitur este poligonal Fig. 3.8. Plamul intercontact iologich a 2.1.3. Fetele orale si fetele vestibulare Inte limita gingival i cea ocluzal se af portiunea coronaré proprit- zis Fejele orale ale dintilor au o forma diferentiata, ast, la dingit fromtalt prezinti un aspect coneav, cu exceptia 1/3 cervicale unde se afla localizat cingulumul, iar la dingiilaverali sunt convexe, cw diametrul maxim in 1/3 medie a dintelui, Clinica $1 rerapia edentaic le vestibulare ale tuturor dinilor sunt convexe, avand un maximum de convexitate in 1/3 cervicald. Prin unirea convexitajilor maxime ale unui dinte se objine ecuatorul anatomic al coroanei dentare, care reprezinta de fapt linia celui tmai-mare diametru corenar. Deasupra acestuia se afla trunchiul de com ocluzal cu peretii convergenti catre fafa ocluzala, putind oferi sprijin elementelor rigide ale aparatului gnatoprotetic scheletizat, motiv datoritd c&ruia se mai numeste si con de sprijin. nn aii stl mai mare contr afl al doilea trunchi de con cu peretii convergenti spre cervical, ex detumitea de con cervical. | Find retentiv in sens cervico-ocluzal, clinic se demumeste con de retentie, nde se pot aplica elementele elastice ale ctogetclor Biologic, Aceast conformatie a coromnei dentare are rolul de a proteja de impactul ct alimentele atit parodontial marginal: vestibular gi oral cat si papila interdentara, situat& tn triunghiul format de fetele. aproximale a doi dij ‘cin, unite fa nivelul punctului de contact. La dinfii pluriradiculeri, pe aceste fefe se schifeazt in zona coletului Sanfuri discrete ce corespund gi prelungese depresiunile furcale, element de fate trebuie tinut seama in prepararea substructurilor organice in vederen acoperiii,caz in care santurile trebuie prelungite péna la nivel ocluzal Reconstituirea clinicd a arhitecturii peretilor coronati verticali de obligatorie din punct de vedere biologic, si o necesitate din pur Protetic, pentru sprijinul 5i mentinerea aparatolor gnatoprotetice mobilizabile Fig. 3.9. Conul de sprijin si retentie de vedere 2.1.4, Radacina dentaré @ lmplantata in apofiza alveolar’, radacina dentard are o influent thinaatdasupra valori biomecanice a dintelui restant {_Pitesional cate aproimatv de doud or mai lnga deat corana i 2114.0 grosime suficien-a pentru sustinerea dintelui. Suplimentar, forma BAS Pesecfime este adaptatd unui maxim de rezistentt Ay dim de rezistenta. si stabilitate *-©PunEindu-se rotatie’dintelui in jurul axei proprii. Numeric, cx poe su et un dite Prezinta mai multe rédacini, cu atét are o stabilitate mai bund, Pentruui, Nerina Forma Cu ct avesta are 0 suprafa{a mai mare cu atft este mai favora pluriradiculari, un alt element care influenia™t ht ‘Asti cu exceptia caninului, dinte viguros si eu ua rol deosebit in dins reprezintl poliganul format de apexurite radiol 4 -fipetionala mandibutara,valoarea dinilor din puret de vedere al stabil = creste de la frontal spre zona molara yeaza biomecanica parodontall i 6) 2.1.5. Elemente structurale dentare Esmatqul. Small este produstl activtit ameloblastelor (cele ou “ojigine ectodermal) si acoperd coroana anatomic a dintelui, variind ca jrosime atat fn functie de zona dintelui uatd fn considerare cA si in functie Fig, 3.11. Poligoanele de susinere ale Paicinilor (dupa Berkovite BBB Fig. 3.20, Implantarea dingitr in ose a pa Barve BB rtd Hoxham Bud.) ‘Holland G.R., Moxham B.J-) “eisivi = margin br 2mm Premolari~ euspi 23- 2,5 mm ‘Molar ~ cuspizh 25-3 mm _ Tabelul 1~ Grosimea medie a stratului de smaly Holland GR. M fn mod normal, smalful este un fesut cenusia si translucid, astfel inet gafea dintelui este data ce culoarea dentnei subiacente, de grosimea stratlui cmnalf si de gradul de transparenfd al acestuia, Transparenta stratulli de Hl exc dependent de cosiienta de mineralizare i de omogenitateas GADiR puncte vedere chimic, smaljl dentar este o strvtur inal mineralzat, Hporeita anorganict insumind 95%-98% din greutatea sa daroriapatita sub forma de retea cristalindreprezentind in medie 90% Ateasia, Componenta organic’ (1%-2%) 1 apa (4%) reprezintd all fnsttuengi ai smalfului Din punt de vedere structural, small este organizat Sih prisme, mejinute prin intermediul unei_substanfe. interprismatic ium prismelor find variabil de la § mil. pent incisivi ta 12 mil. pentrs Tolar, Prismele de smal} au o orientare sinuoasd, de la jonetiunes ‘dentina la suprafuta dintelui, pastand in mare ue ax perpendicular pe aceste _ oui tepere. ‘Smaljul, cea mai durd structurtl a organismului, din punct de vedere Béeaie are un mol de elasticiate mai mic so rezistenta la flexiune eee ce fi va imprima un comportsment rigid. Din acest punct de Pentru a rezista la stressul masticator, smalful necesito baz de are, desi are un coeficient de elastictate mai mare, prin grosimea ‘torn osu alveolar maxitar si mandibular Cupl a i puin deformabifa, avand rol de “amortizor” cat fig, 3.12 Implantaren dit : . ‘Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J.)Vasite Buri, Norina Forma, ‘ pulpat, mai putin la pluriraiculari unde depuncrea este mai. accentunté In {ivetul plafonului camerei palpare si al peretilor laterali. Dentina reparatorie Teleaua de canale Havers; osteoane in curs de formare, unele osteoane pe 4 Gale de resorbjie, sau tragmente reduse de osteoane vechi. ‘ Aceste resturi de osteoane formeazi sistemrele intermediare, care sunt nate din Jamele osoase arcuate, ce se dispun intre dout sisteme Havers femele intermediare formeac& osul interstjia. La MEB s-a observat c& Hizarea morfologica spafialA a fesutului osos haversian este extrem de ‘Aceste aspecte morfologice variate sunt rezultatul unui proces Wi de remaniere fiziologicd pe care o sufér’ fesutul osos haversian, A nivelul fesutului osos spongios, fiecare travee este formatt din n= Slativ paralele intre cle si cu fefele traveei, separate prin linii de «Intre aceste lamele exista lini cementate, care sunt expresia mor $8 a remanieri fiziologice pe care o suferd si fesutul osos spongiosFastie Burnt, Norina Forma Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid Ia suprafaga tra. veelor de la nivelul endostului. Traveele mai groase pot fi formate din oste- cane, localizate adesea la nivelul nodulilor de anastomozi Traveele, anastomozate intre ele, delimitenzi cavititi vasculare neregu- late, mai mult sau mai pufin voluminoase, care contin vase si maduva, for- ‘mat dintt-o stroma fibrilo-celulard si celule libere. La nivelul maduvei se observit dou linii celulare de susé diferita: celule cu destinatie hematogen si celule cu destinatie osteogend., Maduva rosie la nou-nascut si copil devine rapid galbena datorita predominentei adipocitelor care sunt celule de rezerva pentru lipide. Suprafafa fesutulut osos. Dupa conceptin Ini Frost (1964), fesunul ‘0305 este un sistem cu trei suprafete: * suprafata periostica a corticalelor osului compact; + suprafaja endosticd a traveelor de os spongios si partea intern a corticalei oaselor lungi; + suprafata haversiana a fefet inteme a osteoanelor Aceste suprafefe sunt acoperite de inveliguri celulare care se deosebese structural gi functional, Acestea sunt + periostul, bogat vascularizat, cu 0 zonf extern fibroast si 0 zona interna bogata in cetule; = endostul, in contact cu maduva, tapetea7A trabeculele de tesut 00s spongios; + pitura celutara care acoperd suprafita haversiana este format din celule osteoprogene gi celule osoase functionale, osteoblaste, costeoclaste, situate pe supra! Celulete: a, Celulele osteoprogene constituie o populatie eterogena de celule Prineipalul criteriu pentru a defini rolul lor este pozitia timp indelungat pe suprafafele osoase. Sunt doud linii de celule osteoprogene diferite, care sunt precursoarele mediate ale celor 2 tipuri de celule functionale de pe suprafata osoasa, oste- oclastele gi osteoblastele. Aceste doua celule osoase au deci origine diferita: © parte din celulele mezenchimatoase nediferentiate se vor diferentia in pre~ 4B osteobiaste si apoi in osteoblaste. Preosteoclastele deriva din celulele mono- citare sanguine, migrate extravascular, care fuzioneazi devenind osteoclaste. 52 Clinica $i terapia edentaetparviaieininse b. Celutele osoase functionale. Osteoblastele si apozitia osoas -Osteoblastele sunt celule cu form aproximativ prismatied in contact cu + matricea osteoid, pe care ea 0 secretd pe suprafeja mineralizat’ a tesutlul .g365/(Citoplasina lor este jntens bazofila, raportal lor mucleocitoplasmatie te rdicat, nucleul este adesea situat excentric, in partea ingrosata a celule opus fesutului osteoid (in faza ini- “fiald de formare a fesutului osteoid) La MET s-a relevat prezenta tuturor 5 * bijanitelorcaracterstce celulelor care {- osintetizeaz’ proteine: abuncenfa de sfgastoplasmi, numerosi ribozomi gi ‘polisbozomi, un important aparat | Gblgi, din care se detageaza vacuole - 2 Noluminoase. Citoplasma centine in “agheral microfilamente si microtubul {mai mult sau mai putin abundengi 5 «Fasticule de fibrle, fine, intiacelula-apocite osoasa (dupa Berkovit.B.K-P., Indice facia; EES x 100 = x 100 t diameteul erizontal al felei Zy-2y ‘Talburarile ansropol ti si unghin Prin apropieres mentonului de nas, etajul inferior se micsoreaza gi _,Sistanja_goation-subnazsle diminua, Diametrl longitudiaal al fejei scade ice constau in modificarea uno* distan(e, propor- © odifiind indicele facial eate se objine prin raportarea infin verticale @ ‘masurata nazion-gnation cu lifimea fejei miisuraté zighion-zighion si jitcu o sua, Indicele facial astfel masurat devine mai mic decat 84 mm, ceea ce face ‘modifica angulagia (normal 110-120°) apropiindu-se de cel al iri, (130-140"), datorité faptului e& musehiiridicatori actioneaza mai 83Vasile Buri, Norina Forma putin asupra rami orizontal gi permit muschilorcobortor sf waconeze rnandibula catte anterior. Trae lth parte, resorbia osoasi are oc in zona superior a anu srizontal in timp ce apozifa se produce [a nivelul margins bazilare 2.1. Tulburirile morfologiei faciale atpurarile morfologie facie interesenz in ansambl faciest! bol aerated manifest in eazl dentate pale tine eu subtotal iAstfel, mentonul se apropie de varful nasulut, ‘alizand profilul de pastire de a Son bree se vagina tort pari suport he entat de arcadele dentoalveolare, precuin $1 datorita tractionarii comisurilor prin get buceinator simetrc aaa bursor provost diinuare roquuibuzelar (ze subi a ase cig), eubara fan Inbal eu eoneavitea sere inf. «er rel ut Cpidon. Santurile perioral peexstente c ances (anfullabio-genian, labio-mentonier,fitrul buzei superioare), iar paracomi- sural apar doua ganfuri verticale, Tig. 4. Aspect facial fn cazul une pacienteinaint 1 dupa protezare (dupa Krop) ana bass contin eu dats zona coms, ast supe ni cn ep de acd pst sj boson preimage in gh bie en toatl apar mai proeminente. Fait pont se poi ne prs canons in accor, nen rep cone ren vu aul cen fea tulburitilor de profil. in ansamblu, faciesul ia aspectul de facies Sain Le ofn general, morfologia facial se modifici in funofie de localizarea despite pti opts sion ai ise dale a {Bejones elie a Fig, 4.2. Profil faciai nainte si dupa protecare (dupa Krop)Vasile Buri, Norina Forma 2.1.2. Modificari tisulare faciale Cdata cu varsta, fesuturile moi din organism isi pierd elasticitaten, tegumentele devin mai uscate, mai ridate, astfel incdt este necesar a se diferentia procesele produse de imbatrinire de cele datorate edentagiei, Cert sae ca aveste fenomene se suprapun si bolnavul considera cl fa urrna rezol Vani sale protetice aceste fenomene vor displrea, de aici si necesit congtientizarit acestuia 2.1.3. Egalitatea etajelor fefei in cazul edentafilor parfale intinse sau redyse intercalate, cu dispavitia contastelor osluzale in zona {aterald, apare modificarea dimensiunii etajului inferior, in sensul miegorari acestuia, De asemenea, reconstituirite protetice au sespete rapoartele interarcadice corecte pot avea ca rezultat supradi- rensionavea etajului inferior gi, implicit, modificarea relajilor mandibulo~ craniene, Astel, orice modificare dimensional a etajului inferior este pato- gnomonic& pentru malrelayile mandibulo-craniene, impundndu-se folosireg uinor metode multiple, ct mai exacte, de masurare a acestuia gi euantificars a variafiei existente, ‘Cele mai fieevente metode antropometrice utilizate, fra repere pre extracfionale, sunt: on ard ca Vint ~ compat etl infor (Sa - Gb) eu e é tajul mijlociu miisurat intre N - Sn; + metoda Leonarcio da Vinci modificata — compara dimen- siunea subnazale-gnation cu Oph - Sn; = metoda Boianov ~ com ard distanja intercomisural (Ch— Ch) cu distanga St - Gu siummireste egalitatea acestora; + metoda Boianov modificatt “ps — compara distanja S-Gu cu % dlistanga interpupilara, datoritl variabilitiji dimensiunii Ch-Ch; # + metoda Willis ~ utilizea7 3a: ocluzometrul Willis, ce msoarl 4 cegalitatea distanfelor Sn-Gn si funtalabiala —fanta palpebral; 4B. hd fn} > Fig. 43. Modificarea dimesiunit etajului inferior Clinicas terapiaedeataped partite ininse Fig, 45, Metoda Leonardo da Vinei modificata Fig. 44. Metuda Leonardo da Vinci Fig. 6 Metoda Boianoy + metoda “compasului de aur Appenrodt” ~ mésoara distanja Sn - Gn. cu pura deschisa $1 acess! dst i ‘constant a unit gi “aumarul de aur”; a , en netods plait Frankfurt ~ vilzead in exaninare egohtae distanjelor dintre planul Frankfurt — vertex gi plat ‘Frankfurt ~ planul intr ge 91 plan Frankfurt ~ plans Fig. 4.8. Metoda Wilis Aceste valori mas fi trecute in foil 2 masurate vor fi trecute in foile de observatie pentru a stabilirea diagnosticului, dar si pentru a orienta, in cazul unor ii ulterioare, in restabilirea dimensiunii etajului inferior. 87Vasile Burl, Norina Forma 2.1.4. Proportia de aur Un Joc important in aprecierea obiectiva a dimensiunilor etajelor fete sia proporiilorfefei, cu o important estetica particulara, il are “proport de aur”, denumita si “ seetiunen de aur” de c&tre Leonardo da Vinei sau “proportia divina’” de eatre Luca Pacioli di Borgo. Secfiunea de aur este o legitate matematica, ce se referd la un anumit ‘mod de a secfiona un segment, astfel ined, raportul dintre intreg si partea mai mare a segmentului (partea major "M") s& fie egal cu raportul dintre partea mai mare gi partea mai mic& (partea minora "m") a acestuia, M+m_M _sog Mm Jn mod conventional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 gi se noteazii cu literele "s" (de la inifiala cuvantului "sectiune") sau_cu (PHIDIAS find sculptorul grec care a incercat, pentru prima dats, definirea acestei relafii). Relatia se verificd si prin inversarea rapoartelor, clrcia ii corespund valoarea 0,618 si notatia /s sau 1/o. mM 2 M Mem 1345 Secjiunea de aur poate fi grafic reprezentaté liniar sau unghivlar Reprezentarea unghiulara fiind, din punctul nostru de vedere, lipsiti de semnificate, ilustrim reprezentarea grafica liniara, cu cele 2 forme ale sale: ‘unilaterald $i bilateral = 0,618 oss 1 a ep Ta T ; 1618 Fig. 4.9 ~ Reprezentare grafied liniari a sectiunii de aur: A= forma unilateral B= forma bilateralit Matematicienii au studiat cu fascinatie nebiimuitele interrelagit dintre lumea numerelor si cea a formelor, ajungind Ja concuzia c& acestea a reprezinta dout aspecte ale unui adevar cosmic unic, natura tinzénd, in toate “| si dintotdeauna, s4 rimand aseméndtoare cu ea insti ei Clinica $i trapia edemtatiei partial intinse Aplicand aceasta concluzie Ia teritoriul ce ne intereseaza, putem spune G4 un facies, care place in mod instinctiv ochiului uman, ascunde in ‘aledtuirea sa o armonie propre sirului lui FIBONACCI gi a Sectiunii de aur. >), Transpunerea in relafie matematick a acestei aprecieri instinctive a “hotiunii de frumos a constituit una din preocuparile multor autori, fiind © Sinalizata de RICKETTS printr-o analiza faciala completa, realizati in toate “cele trei planuri spatiale, dublati de o evaluare esteticd scheletala (cefalo- “ iettict) si de SHOEMAKER, care a conceput un instrument numit “golden “link caliper” (compasul de aur) destinat efectuatii unor misurtori eat mai | Biss # proporilr facial pe erterul Sectuni de aur. Aces instrument E82 ins folosit in mod special in evaluarea armonizatii dintilor cu ele- fjentele complexului cranio-facial (prin raportarea dimensiunii lor la forma inatomica a fefet). {In acest fe, din punct de vedere a estticii dento - aur devine proprie nofiunii de “frumos” = In deea descifrrii secretului armoniei unui aga-zis “facies plicut” prin tarea Proporfiei de aur intre diferitele sale segmente, s-au Ficut imeroase mAsuritori, in urma cirora s-a descoperit cd, intradevar, la ~hivelulfeteiraportul 1:1,618 se repeta de mai multe ori, ait in plan vertical, Git sin plan orizontal MACK selecteazt si comunicé cele mai reprezentative dintre feziltatele acestor misuritori, realizate toate la nivelul {esuturilor moi, in ‘Unmtoarele puncte: Pentru planul vertical: + Tr trichion (punct de intersectic a liniei mediene a figurii eu linia de insertie a parului pe pielea glabri) ciale, sectiunea de ext unghi extern al achiului + AL lar (punetul cel mai superior al curburii aripii nasului) i + St stomion (punet situct la intersectia liniei mediane ew linia |<, fanteilabialey © Me —menton (punctul cel mai inferior al jesuturilor moi mento- | hhiere, situat pe linia mediana), Pentru planul orizontal: LN atero-nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului) Ch cheilion sau comisurale (punctul cel mai extern al fantei i labiale) ‘ ie Af Sekt unghi extern al ochiului TS fesuturi temporale moi situate la nivelul spranceneiFigura umand este impartita in trei etaje, prin drepte ce intersecteaza. perpendicular plnul medio-sagital al figuri la nvelul puntelorurmatoare, dup cum urmeazt = etajul swerior Tr- HiI Ia presiune Prin apartia complicafitor profilul crestei edentate ponte fi modifieat atrofiat cu zone de atrofie neuniforms, sau mart prin mai freevent acestea se ‘btalizeaza la tuberozitifi, dand aspect clinic de tuberozitare plonjanta saw hiperostotieS, care creeazd dificultti in protezare prin micgornres spatiuli Protetic potential in sens verti Componenta osoasit mandibulard este aleatuitd din apofiza alveolars a lar. Suprafata crestei dentate mandibulare este malt mai e, in compara eu cea & maxilaruli limita de fapt num la supra Hebei alveolare reziduale, it plus, zona de sprijin mandibulari este inconjuratt de elemente \obile pe toatl circumferinta sa (limba, Planseu, buza inferioara, obraji), He considerenteingreundnd realizar stabi apratulut sghato-pro- iS mandibula. Fee Apofiza alveolara a osului mandibular este sediul unor mari prefaceri 4 EM Procescle de resorbie si atrofie. Forma arcade! alveolae elvenSa de semiclipsa sau trapez, in V sau omega, urmdnd forma pe care a avuto creasia alveolo-dentara inaintate de edentare. Apofiza alveolara este mai laté posterior si mai ingust& frontal, astfel inci solicitares mecanied ocluzala prin protezare ‘a trebui si fie cdt maj redusd anterior, Creasta edentati’ mandibulard, pe sectiune frontalé are o forma triunghiulard cu baza fn jos circia ii descriem 0 grosime vestibulo- oral la nivelul bazei, o tnaljime reprezentata de indljimea triunghiului figu- rat in profil si doi versangi, unul vestibular gi altul oral, Versanpii vestibulari si orali sunt de regula neretentivi. Retentivitatea este conferité de iniltimea eresteirespectiv de obstacolul pe care-| opune la incercarea de deplasare orizontalé a aparatului. {ndljimea crestei edentate este extrem de variabila, de multe ori fiind redusa saw chiar absenta (muchia crestei apare ca 0 concavitate intre cele doza creste oblice, externa si intemal). Muchia crestei este, de regula, ascutita, dar poate fi gi rotunjit, avand o latime ce diminua spre posterior In zonele distale ale arcadei alveolare reziduale se gisese doua forma fiuni osoase distinete numite tuberculi piriformi. Structura osoasé a tuber cculului piriform este reprezemtatt de o condensare osoasi, puteric fasci- culata, ce conferd o inertie biologicd foarte acventuat, resorbtia si atrofia, Hind mult mai reduse ca in restul arcadei, Aceasta ineifie biologica accentuata se datoreaza condensérii osoase si inserfie la acest nivel a liga- ‘mentului pterigomandibular. Alte elemente osoase cu importanjé deosebitt in protezare sunt reprezentate de: = crestele oblice intemné si extend, care reprezinta inserfile muschilor milohioidieni gi respectiv buccinatori a c&ror contractie nuscufard este importanti ha stabitizarea aparatului; + gaura mentoniera, care reprezinia emergenta pachetului vasculo- rnervos mentonier gi care trebuie protejatd de presiuni in cazul in care prin procesul de -esorbjie en ajunge pe creast’ + apofizele genii_ superioare care reprezinti locul de inserjie a mnugchilor genioglosi, mugchi puternici eu insertie pe zon& micdi, care pot ‘genera instabilitatea aparatului pe cimp; * torusurile mandibulare reprezinta excrescenje osoase aflate pe fata linguald a apofizei alveolare in dreptul premolatilor. Aceste fomafiuni osoase, cfind apar, iau aspecte extrem de neplcute fh protezare deoatece prin volumul mare si prin mucoasa friabila ce le acopera unt puncte de plecare ale unor Ieziuni de decubit posibile gi generatoare de de basculare ale aparanului 98 ft i j atrofie wlveotard reptezintS un as- ‘Agadar, sindromul de resorbrie si atrofie a : “Rice pmticutar, deoscbit de grav, caracterizat prin reste cu resorblie accen- ialanen abc co dtr, Camels es sino hile, ait locale et si generale: Fw extracileintempestive, - SF wexcenl de regularizare a septurilor osoase in ext as, hhiposolicitasea osului restant hiper- sau hiposolicitarea osului restant; : . By m rpotogi suveroara ext (boaa prodontl, oss, trauma © ng, tumori); : Be "gtulburdr ale metabolismutui fosfocalcic ile alveolo- Elementele odonto-parodontale limitrofe spatiului protetic po- “tential. - Fes va de ecenaje modi cn morologa pont de In aes arcadel in eauza cat gia cele abtagoniste njvel, prin afectarea atit a He rl aca fetate ava ola este ftreruph (ie prin edn- “yee in posers poet de contact) i, pon sla dno stan, eparfenomene de abraziune de dierite rade (0, 1,2, 3), Feno- tmenele de abraziune due, pe de o parte, la transformarea marginilor inci 4 " a wale. “Ginjilor laterali pind la planarea suprafeei oclw See ati limitroR bese! edentate, In urma apartct malpoziilor, expan mira contactul cu antagonist alte suprafefe decit cele normale 3i, des~ “fingdpunctl de contact co cing vein, peur sel rapoartele ~Toeluzale statice si dinamice, ee Ntberarea dinilor antagonist fn plan vertical etre brese eentatt poate Imbriea forma de extracie sau se egresie. : F Clinic, se poate descrie o intreagh patologie a punctului de contact: | Astfel, se pot constata moditicari, de tipul: saat! de portic:priare- mpi dentare oat, seeundare Jeplasarea spre apical « punctulului de contact, cu pozifionarea tui radi- un : HS moticad de forma ~ wansformirea ene punetfonn Ia vn suprafas : Mi desfacerea punctui de contact ~ sub acjiunea forfelor octuzale, sme de desfacere temporard a punctului ée contact, in pri- indu-se prin deplasaile fiziologice ale dinilor, ca in fazele | ile dinilor frontali in suprafete iar, pe de alté parte, la reducerea intltimti i 99Burl, Novina Forma ulterioate, si se ajung’ la desfiintarea punctului de contact, consecstivt mal Pozitilor dentare sau mobilitiii dentare, Primul este prin infundarea din ‘clui in timpul functionalizarii, end punctul de contact se deplaseaza spre ‘pica, revenind la pozitia inifiala, in momentul intreruperitactiunii forjetor ccluzale verticale, In aceastt situatie, contactul va deveri, ulterior, in supra- i, prin abrazie. Al doilea mecanism se desftigoari sub actiunea fortelor tangentiale ce rezulté prin descompunerea fortelor ocluzale si va avea ca rezultat desfiinfarea punetului de contact, prin versia saur migrarea ulterioard a dintelui spre bresa edentati; % absenta punctului de contact poate fi primari ~ anomalii dentate izolate, incongruent dento-alveolara prin spatiere; secundars ‘odontale coronare, edentati etc. : O mengiune specials trebuie ficutd asupra ambrazurié cervicale Panciele de contact delimiteazA ambrazucile cervicale ce adipost papitele interdentare. Modificarea sau desfiinfarea punctului de contact au tun impact direct asupra stirii de sinatate a papilei si, implicit, a parodon- {iului marginal side sustinere. Contactul punctiform asiguri sectionarea eficienti a alimentelor si protectia papilei interdentare, care va fi feriti de burajul alimentar direct. In caz contrar, prin compactarea alimentari, papila va suferi o traumi con- stant, rspunzitoare de aparitia fenomenelor de atrofie, Aceasti atrofie poate oferi aspectul unei papite sectionate sau de “gluri newre” interdentare, imagine ce este in interrelafie directa cu transformaren contactului inter dentar punetiform in unul in suprafata leziuni Fig. 4.17. Desficerea punctalui de contact si desflimarea ambrazuriicervicale Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluti va duce la aparijia fenomenetor inflamatorii ~ papilit, in prima fat, urmate de gingivite mar- ginale superficiale sama, t i : } i t e 1 Clinica si terapiaedentaid partials iinse La nivelul arcadei antagoniste, 3e asemenea, apar fendiiene de abra- ziune si leziuni odontale, iar pierderea contactelor dentto-dentare antagoniste ‘induce -aparitia migrarilor in plan vertical, cu perturbarea- planulai de eluzie. B. Bolta palatina + © Bolta palatinf osoast este formati din apofizele palatine ale osului -hiaxilar si lamele otizontale ale osului palatin. Cele patru apofize se sudeart inte ele si aleatuiese sutura eruciforma, + Linia mediang este de obicei ingrosata datoritélinilor de fort care tra verseaz& palatul si se anihileazA. La acest nivel, uneori i nastere o forma fine osoasd numita torus palatin. Absenta acestei formatiuni ereeaz’ con Ail favorable pentru menjinerea si stabilitatea aparatului gnatoprotetic. Forma boltii palatine in sens orizantal poate fi de semietipsé, trape2, in forma de U, in fumetie de forma cresteialveolare edentate, Pe sectiune bolta Palatina poate avea forma ogivala sau de arcada goticd, cu unghiuti rotunjite {in forma de arcad romana sau aspect normal in forma de cupoid in ce priveste profunzimea bolt, putem intilni bolt palatind adkines, medie sau plata. De cele mai multe ori forma ogivald se asociazi cu 0 adipcime mare a bolfii palatine, aceastt situatie clinica fiind nefavorabili aparifie fenomenului de adeziune. compromite stabiivarea uri aparat gnatoproterie amovibil Ca elemente mai importante la nizetul boli palatine inti: + gaura retroincisiva situati la un centimetru in spatele incisivilor dar care prin atrofie osoasi poate fi deplasata anterior spre mi. chia crestei. Ea reprezintd un punct de emergenfi a pachetului vasculo-nervos si va necesita precauti speciale la amprentare;,ambele parti gi \ de fesut grasos; Fig. 4.19, Paloul dur spina nazalé posterioara plasaté in plan. median. in punctul cee Ce mai posterior al palatului dur, este evidentiabila mucozal prin cel Conaeaiae ED conele grisoase Schroder deoarece dac este traversati secant de marginile protezei poat | (apa Berkovite BKB, Holland cauza leziuni grave de decubit, i oe GR, Moxham BI) xilare gi palatine. Ea nu suport presiuni receptionate prin apara tul gnitoprotetic. La nivelul ei poa ae La limita esternd a patatului, itre bolt $an| strjuit de spiculi ososi prin care trece pachetul vasculo-nervos de lag nivel gauritor palatine posterioare. La acest nivel pot apare uneori ducer gona posterioari a boltit palatine, paramedian se afl dows zone in fesut glandular si grisos numite zonele grasoase ale lui Schroder J alunecare), la nivelul cfrora, prin compresiunea bolului alimentar inge. Tg niyelul zonei functionale de sprijin maxilare mucoasa are rezilentt iif de la periferia cmpulut protetc spre central bolfii palatine. Astel, Teimes superioard a versantului vestibular al crested, rezliena este usor i, notatd cu 2, in dows tvimi infrioare ale versanilor vestibular 3 din-un epiteliy malpighian plurstatificat eu tendiny® spre cherainizar gaia reste rezilienga sca 3 notin cv | Gaadul de cherstinizare creste atit in cazul edentajiei partite intinse sail GT treimea superioard a versantului palainal al erestei ereste din nou la subtotale neprotezate (datorisi contactului alimentar), ct si in cazul protel Seizind la 0 la nivelul rafeului median. In zona anterioura a boli, Ia sul papilei si rugilor palatine rezilienja este notatd cu 3 gi la nivelul fe alunecare in zonele griisoase Schrdder este notatti maxim cu 4, “Modificari ale rezilientei mucoasei se produc uneori si datorita resor- STatrofiei exagerate a osulaisubiacent, aptrnd forme elinice variate de flignt difeie nana nt ereseuta (ereastd ala) saw fibro fo gingival, ‘Toate aceste moditicri ale reziienfei mucoasei bucale constituie indict inico-biologici negativi pentru protezare, apirind necesitatea in rajori- sindu-se de la periferie spre bolta palatina. La nivelul nivel. Odata eu -esorbgia, papila migreaza spre muchia crestei, find traum tizata de baza agaratului gnatoproteti. 2 In zona anterioara a boltii se afla rugile palatine care au aspectul net ighian pluristratificat care ins are anumite caracteristici. Datorita vvurilor unei frunze si sunt aproximativ paralele. Ele pot fi proeminente aig -flcoast fix mult mei redusd la suprafayi, mucoasa este subs ‘u suporta la fel de bine presiunile ca mucoasa maxitar rigile pot migra pina pe muchia crestei, desf’cdndu-se, totodatA, in evant ESire,periferia cdmpului protetic mucoasa are o mobilitate orizontala Aceastd zon din bolt& este 0 zona de frecare, unde bolul alimentar esyapauapegpee/n4) Tiare, zona de trecere de la mucoasa fixd la cea pasiv-mobila find frecat prin impact cu vaeful limbii Pegi te forma unei linii de trecere. in plus, elementele periferice prin 102 103mobilitatea lor extrema, constituie inet un f i , constituie ined un factor declansato Stabile a apnrattu gatoproteti mands a ‘ezilienja mucoasei este 1 spre muchie si 1/3 superioard a eres: crest a2 in cele 2/3 inferior ale verano crest . “a i Ia nivelul cdmpului protetic mandibular : i wndibular pot apare prin resorbie trofie marcate ale osului subiacent particulartaii in gradu de reali Imucoasei orale acoperitoare cum ar fi: reailent dteriti de a 0 zon Inn * arcadei si rezilient foarte mult erescuta cu aspectul ca ,creasté le coca Acest situa necesita core chirurgcaltdeoasse conser apatat gnatoprotetic adjunct pe un astfel de e4mp este prin necrearea condifiilor de stabiltate optim, D. Modificiri parodontale wih 8 de moe Viasat strctura porodontala de la nivel Limita superioard a gingiei marginale delimiteaza exiremitatea a a in, ch ior ctrjtel pea a aenerindaspecul de recesie gingvala, Se ™ONAe te ape Thaice ‘Aspect elnie Normal [ Recesiune egali cu Ve din fungi [ Resesiune egal ca 7 din lungimea ich | Recesiine peste Vs din Tangimea radicinit 7 T z 3 Daca migrarea spre apical se face impreund cu epiteli tecesitines este adeviiratd, spre deosebire de falsa r hipertrofice), in care pozitia epiteliului jonctional ee Tel periervieal sinitos in funcjie de integritatea ‘parodonfiului mé rade de afectare Clinica strap edematiet partite tuinse Precicrea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, in functie fea acesteia. ‘atasate poate fi redusd pe deo parte de insertiainalta a ‘Hiobile, a plicilor alveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de alts Fj yeeesiunea gingivala ce acompaniazA boala parodontald sau exist iferitele afectiuni parodontale pot masca adevarata insertie epite- lentul parodontal. Fiecare dinte in parte posed o anumitd rezis- licitiile mecanice ce deriva din calitatea implantarii desmodon- Situl coroand/ridicind (brat extra-intraalveolar al parghiei), pozitie or tate a receptorilor parodontali etc. je sareinile nu mai sunt repartizate ecanica a dinfilor care se bazeaza pe diverse criteri:forta maxima Gitare suportaté. (Beliard), coeficientii de masticatie (Duchange, Ig, Agapov), suprafetele de insertie parodontala (Ante, Watt, Jepsen). BEACEsi indici sunt valabili in condifile in care dintele este indemn, cu 0 Tmplailare parodontala normala si ocluzie echilibrata. Clinic, insa, substruc- ito-parodontale sunt insotite de o patologie variatd, ce le afecteaz igitul de rezistenta biomecanica. Astfel, indicele de competenta bio- iédaica este influenat de: morfologia dentara, prezenta leziunilor odonto- 4 “fafodontale, vitalitatea dentard, leziunile parodontale marginale si periapi- F tale, prezenta dintilor antagonisti, ocluzia dentara, “Toate aceste aspecte trebuie bine investigate si ap valuirii cat mai corecte a rezistenjei reele a dintilor suport. iate, in scopul AYTE Zonielor periferice functionale ce trebuie analizate cu atentie in vederea Estat exacte a parametrilor dimexsionali si calitativi. Dacé, in cazul in sfera edentatiilor ititse ce presupun persistenta unui numa variabil de unitafi edonto- ntale se pot decela numai o parte din aceste zone, in functie de topo- fia edentatiei