Tanga RUMAH SAKIT GIG! DAN MULUT COURSGM UNIVERSITAS AIRLANGGA enmtsM | J) Mayjen, Prof, Or. Moestopo No. 47 Surabaya 60132 | jy ie | Telp. 031 8053196 PROSTODONSIA Orang Tua /Pengontar = ip Pesien Dotter Mahasiswa / NIM |. Anamnesis 11. Keluhan /keinginan 1.2. Kesehatan Umum 1.3, Riwayat gigi geligi 1.4, Pengalaman dengan gigi tian 1.5, Pembiayaan Pemeriksaan 2.1, Ektra Oral a. TM) Palpasi ‘= Pergerakan ke samping Pola membuka mulut Bentuk wajah Mata’ Hidung Bibir intra Oral fats unum b. Jaringan Tuna ©. Oks pada Gat 1 Oktusi statik (tunjukkan kode gigi yang terkait) Hbungan eg posterorcupto marginal rggo) tidak stabil) ° 2= tidak Sisi kanan ‘ubungan gigi posterior (cusptofossa) Kiri Kanan Hubungan gigi anterior (dalam mm) ° Overiet ‘Scanned wih CemScanner(No. RM: __Nama Pasien : Overbite 2. Oklusi dinamik (beri tandavdalam kotak) Mutually protected occlusion (MPO) Unilateral balance occlusion (UBO) Bilateral balance occlusion (BBO) Tidak dapat ditentukan Kebiassan buruk (menggigit benda-bendakeras, mendorong idah, mengunyah satu sisikri atau Kanan, mengerotili) Vestibalum MPA 1. dalam I 2. dangkal i Bentok insist pertama ata 1, square Zod = 3. tapering Bentuk ridge Le square Ky Di 2 ovoid 3. tapering aia CTT) Bentuk dalam palatumn : 1. square ovoid tapering ‘Torus mandibularis : 1. besar 2 ket = 1] 3. flat como ap 2 tidekees (ETT ‘Kekenyalan jaringan (Resiliency) 1. tinggi 2. rendah Palatum Residualridge RA. (] Residualridge RB 1. Tubbermaxillae .. Frenulum tinggi Bae_Lab Bue 2 rendh = L] J ting Relasi ridge / gigi Transversa Depan. 1.280" 9 L normal oO 2. <80" 2. Progeni / prognati Torus palatinus 1. besar 2. keel 3. fat 2k ES Retromylohyoid Le dalam kai 2, dangkall_T_] ‘Scanned wih CemScanner(Ne. RM: Nama Pasien : Til: 3. Kajian Radiografi 4. Diagnosis perawatan a, Rencanaperawatan pendahluat 1. Penetapan gigit pendahuluan ada tidak 2. BidangKonservasi 3. Bidangperiodonsia 4, Bidangbedahmutut ing ortodonsin 6. Penyesuaian oklusi 7. Perawatan Iain b. Macam gigi tiruan LGTSL 2GTL 3.GTT —4.Lain-lain Persiapan gigi dd. Rancangan gigi tran tetap ‘Scanned wih CemScannerNo. RM: Nama Pasien : TL: FT ALTERNATIF PERAWATAN (YANG BISA DITERAPKAN PADA KASUS INI) ‘Scanned wih CemScanner([Ne-RMm: Nama Pasien : Tm: ‘Scanned wih CemScanner