SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Fecha i CONTROL DE OPCIONES . REF: SOLICITUD DE UNIFICACION DE APORTES ENTRE CONYUGES Por la presente me dino a usted a fin de solicitarle la unficacién de aportes entre cényuges. Mi nombre y apelldo es, CULL (completaratachar segin corespondal MARCAR SEGUN CORRESPONDA Trabajo en relacién de dependencia, para la empresa Como Menotributista |Como Servicio Doméstico Soy Jubilado/a o pensionada/a (Mi Obra Sociales NOS. Elnombre y apelido de mi cényuge/ concubino/a es, cull, (completarotachar segin coresponda) MARCAR SEGUN CORRESPONDA Trabajo en relacién de dependencia, para la empresa Como Monotributista |Como Servicio Doméstico Soy Jubilado/a o pensionado/a Midireccion es, Céigo Postal Localidad Provincia Teléfono ( Con motivo de gozar los mismos beneficas y concentra los aportes en uno de los agentes del seguro de salud segin fo establece capitulo Il del to.292/95 yen vitud delat de a Ley 23.660 inc. bc), yh) que estabece la posibidad de unicacién de ports entre cényuges es que soliitamos que los mismos se unfiquen en, Saluda Atte: FIRMA TITULAR. FIRMA CONYUGE. -Adjuntofotocopia dea siguiente documentacién de ambos: = DNI Frente y Dorso. - Certificado de Matrimonio o concubinato (que acre el vinculo) Y ademés sequin correspond -Relacién de Dependenca: Certiicado Laboral con la Obra Socal de la rama de a actividad o en su defect recibo de sueldo {fotocopial con fa misma constancia que el cerfcado laboral - Monotributsta: F184, F152. Uttimo comprobante de pago (mes en curso. - Monotributsta Social. (Fotocopia) Inscrpcién en el Registro Nacional de Electores de Desarrollo Local y Economia Social imo comprobante de pago (mes en curso). - Servicio Doméstco(fotocopia) F.102.Afp time comprobante de pago (mes anterior). - Jubilado 0 Pensionado: (fotocopia) Uma recibo de haber -certificacién del vinculo otorgado por ANSES, Re ge ere cage ene eee UT ete Cee 4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | wwwsssalud gob ar