Professional Documents
Culture Documents
Lidija Gajski - Ljekovi - Ili - Prica - o - Obmani PDF
Lidija Gajski - Ljekovi - Ili - Prica - o - Obmani PDF
LIJEKOVI
ILI
PRIČA O OBMANI
Zašto raste potrošnja lijekova
i kako je zaustaviti
Z a h v a l j u j e m prof. dr. A n t i Č o v i ć u
na p o t i c a j u i u v i d i m a koji su o m o g u ć i l i
n a s t a n a k ove knjige.
Autorica
SADRŽAJ
Predgovor ''
UVOD 17
OBILJEŽJA M O D E R N I H LIJEKOVA 25
Z n a n s t v e n a istraživanja 64
Metodologija i dizajn istraživanja 66
Randomizirani klinički pokus 67
Druga primarna istraživanja 90
Sustavni pregled 94
Smjernice za kliničku praksu 97
Interpretacija i prezentacija rezultata istraživanja 105 Motivi i akteri - s u k o b interesa 310
Randomizirani klinički pokus i sustavni pregled pokusa 107 Farmaceutska industrija 312
Druga primarna istraživanja 123 Bolesnici 321
Recenzija znanstvenih radova 131 Novinari 322
Citiranje znanstvenih radova 131 Liječnici i ljekarnici 324
Pristranost 132 Stručnjaci 326
N e p o u z d a n o s t znanstvenih nalaza i nedostatak uporišta za o d l u k e . . 137
Znanstvenici 328
Kontradikcije, nesigurnost i nejasnoća 137
Edukatori 330
Nepostojanje određenja djelotvornosti i isplativosti 140
Savjelodavci 332
Odsutnost evaluacije 143
Političari 335
Primjena znanstvenih spoznaja - »medicina utemeljena na d o k a z i m a « 145
Institucije 336
Ciljevi i tendencije s u v r e m e n e m e d i c i n s k e znanosti 153
Širenje indikacija za primjenu lijekova 153 KAKO S M A N J I T I IZDATKE ZA L I J E K O V E
Širenje definicije bolesti - brisanje granice između bolesti i zdravlja . 156 (Putovi prema rješenju problema) 341
Ekspanzija bolesti i populacije podložne farmakoterapiji 186
Politika lijekova 342
Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji 189
Stvaranje novih bolesti 194 N e f a r m a k o l o š k i i alternativni načini liječenja 346
12 13
——
mirani, može biti poticaj da postavimo pitanje na kojim smo j o š drugim područjima više će se spominjati lijekovi za snižavanje tlaka - antihipertenzivi, oni /a snižavanje
Života žrtve iluzije i prijevare kreirane od onih koji u tome imaju svoj interes'.' masnoće hipolipemici ili hipokolesterolemici, i preparati za snižavanje šećera u krvi
hipoglikemici ili antidijabetici. Kad je riječ o prvoj skupini, bit će govora o nekoliko
Knjiga je pisana na način da bude razumljiva širokom krugu čitatelja, iako će
glavnih grupa diuretici, beta blokalori, antagonisti kalcija, ACE inhibilori i blokatori
laici imati teškoća s razumijevanjem detalja u prvom dijelu knjige (poglavlje o djelo
AT (angiotenzinskih) receptom. Pod pojmom diuretika uglavnom se misli na tiazide ili
tvornosti lijekova i o znanosti o lijekovima). Osim onima koji je budu čitali s pozicija
na klortalidon. a pod beta blokatorima podrazumijevaju se starije generacije tih lijeko
bolesnika i potencijalnih bolesnika, knjiga će biti interesantna i svima onima koje za
va (npr. atenolol). Ove dvije skupine popularno se nazivaju starijim antihiperlenzivima
nimaju fenomeni modernog društva. Kritički orijentiranim znanstvenicima može po
i značajno su jeftinije od potonje tri spomenute klase na koje se odnosi pojam novih
služiti kao polazište i inspiracija jer nudi obilje tema za dalje istraživanje. Nadam se
antihiperlenziva. Kad se bude govorilo o hipolipemicima, to će se gotovo isključivo
da će privući pozornost zdravstvene administracije. Bilo bi vrijedno kad bi dospjela do
odnositi na danas dominantnu skupinu za snižavanje kolesterola - statine. U raspravi
novinara, u prvom redu onih koji se bave zdravstvom, s obzirom na važnost koju no
vinari imaju u stvaranju javne svijesti i formuliranju potreba i zahtjeva javnosti. Ipak, 0 kolesterolu, radi jednostavnosti, pojmovi ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola su
knjiga je poglavito namijenjena liječnicima. Oni su danas, a da sami loga nisu svjesni, poistovjećeni (LDL-kolesterol čini većinu ukupnog kolesterola i smatra se glavnom
slavljeni u poziciju glavnih sudionika i »izvršitelja« projekta koji služi bogaćenju ma determinantom koronarnog rizika), dok se o I IDL-kolesterolu neće posebno rasprav
njine na sletu bolesnika i društva. U knjizi će naći mnogo informacija koje će pomoći ljali.
da steknu uvid u fenomene i trendove današnje medicine, što će, nadam se, imati po Kad je riječ o izvorima koji su korišteni u knjizi, citirana su uglavnom relevantna,
sljedica na njihovu kliničku praksu (kao s t o j e utjecalo na moju). Želja mi je stvoriti u smjernicama i preglednim člancima citirana znanstvena istraživanja i članci objav
situaciju u kojoj će liječnici poželjeti i smatrati opravdanim da manje propisuju lije ljeni u uglednim svjetskim medicinskim časopisima. Razina kvalitete radova u manjim
kove i pretrage i shvatiti da tim jednostavnim i samo naizgled nelogičnim zahvalom u 1 lokalnim publikacijama je niža i tu bi se moglo naći još obilje materijala u prilog kri
stvari rade na dobrobit svojih pacijenata i društva. tici medicinske znanosti i edukacije. Navedene su i neke studije koje su prevedene na
hrvatski jezik, pa su podaci provjerijivi i onima koji ne vladaju engleskim. Pretežni
je dio citirane literature anglosaksonskog porijekla. To odražava stanje moderne me
;je i|e jp dicinske znanosti koja značajnim dijelom nastaje u tom dijelu svijeta, s tog područja
dolaze vodeći medicinski časopisi i dostupnost te literature je najveća. U poglavlju o
edukaciji citirani su članci publicirani u stranim i našim stručnim i strukovnim časopi
Prije početka neće biti na odmet još nekoliko »tehničkih« pojašnjenja i napomena.
sima, a prenesene su i izjave i dijelovi predavanja o kojima ne postoje pisani materija
Terminološki, pod srčanožilnim, odnosno kardiovaskularnim bolestima podrazu
li. U dijelu o informiranju javnosti i o politici dominiraju članci iz domaćih novina.
mijevaju se bolesti srca i krvnih žila. Najčešće medu njima su koronarna bolest - srča
Imajući u vidu brzi rast i dinamiku na području medicinskog znanja i informacija,
ni infarkt i angina pektoris, le moždani udar i T1A (tranzitorna ishemijska alaka) -
treba naglasiti da knjiga odražava, tj. da se odnosi na razinu znanstvenih spoznaja,
prolazni poremećaj moždanih funkcija zbog smetnji cirkulacije. U kardiovaskularne
stručne stavove i društveno-poliličku klimu sredine ovog desetljeća.
bolesti ubraja se i srčano zatajivanje, bolest perifernih krvnih žila (najčešće je suženje
i začepljenje arterija nogu) i neka druga rjeđa stanja (bolesti srčanih zalislaka, aneuriz- U popisu literature imena autora članaka ponegdje su izostavljena jer namjera
me arterija, kardiomiopatije, tromboembolija i si.). Rizični čimbenici kardiovaskular knjige nije prozivati pojedince, već dati sliku fenomena i polemizirati sa stavovima.
nih bolesti, koji se tretiraju i kao zasebne bolesti su hipertenzija - povišeni krvni tlak. Stručni termini objašnjeni su u Rječniku.
hiperlipidemija - povišena razina masnoće u krvi, odnosno hiperkolesterolemija - po-
\ išena vrijednost kolesterola, te dijabetes - povišenje šećera, tj. glukoze u krvi. Šećer
na se bolest dijeli na tip I, bolest od koje obolijevaju mladi ljudi i, značajno češći, tip
11 ili tzv. »starački« dijabetes, koji nosi glavninu zdravstvenih problema vezanih uz
šećernu bolest. Razmatranja će se odnosili uglavnom na lip II koji je od većeg javno-
zđravstvenog značaja. Pod pojmom kroničnih bolesti podrazumijevaju se one koje se
ne mogu izliječili i počinju obično kasnije u životu. Tu se ubrajaju kardiovaskularne
bolesti, većina malignih bolesti (karcinom), mentalne uključujući demenciju i depresiju,
kronične bolesti dišnog sustava (kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), astma),
koštano-mišićne bolesti uključujući osleoporozu itd.
Lijekovi koji se u knjizi spominju najčešći su i uobičajeni preparati koji se propi
suju u liječničkim ordinacijama. Nažalost, nisu mogla biti korištena tvornička imena
lijekova koja bi neprofesionaleima bila bliža, jer to ne dopušta zakon. Danas u razvi
jenom dijelu svijeta praktički ne postoje razlike u ponudi lijekova, niti u terapijskoj
praksi, pa ono što u tom smislu vrijedi za SAD i Europu, vrijedi i /a Hrvatsku. Naj-
M 15
Uvod
Medicina i zdravstvo sve nas neminovno dotiču. Njihove učinke osjećamo kao
bolesnici, njihova rodbina i prijatelji, kao zdravstveni radnici ili kao pojedinci koji su
na neki način zakinuti zbog velikog udjela te vrste potrošnje u državnom proračunu.
Unatoč medijskoj slici kojom dominira moderna tehnologija i veličaju se dijagnostički
i terapijski dometi, korisnici zdravstvenih usluga uočavaju slabe strane i negativne po
jave suvremene medicine, koja ne uspijeva ispuniti njihova očekivanja.
Medicina i zdravstvena zaštita iz godine u godinu postaje sve skuplja. Ta je po
java u neskladu s kvalitetom onoga što se »isporučuje«. Većina pacijenata u nas i u
ostatku svijeta nezadovoljna je funkcioniranjem zdravstvene službe. Prema anketi
provedenoj 2006. u Hrvatskoj, više od polovice ispitanika zdravstveni sustav smatra
uglavnom ili izrazilo lošim, lilemenl kojim su najmanje zadovoljnije dostupnost di
jagnostičkih usluga (dostupnost lijekova ocijenjena je znatno bolje) (1). Na preglede,
pretrage, kirurške zahvate ili fizikalnu terapiju čeka se predugo i usprkos zdravstve
nom osiguranju bolesnik često participira u cijeni usluge ili ju je prisiljen sam plati
ti. S argumentom da su uskraćeni, pacijenti koji boluju od određenih bolesti osnivaju
udruge tražeći svoje pravo na liječenje i pomoć. Zdravstvena usluga ponekad je neza
dovoljavajuće kvalitete, kao i komfor, a odnos zdravstvenih radnika prema bolesnici
ma lišen je topline, strpljenja i razumijevanja. Pacijenti se često žale na neprimjereno
ponašanje profesionalaca, a prisutna je i korupcija u odnosima i poslovanju. Liječnici
i drugi zdravstveni radnici opterećeni su činjenicom da bolesniku ne mogu ponudili
pravovremenu i kvalitetnu skrb. Potplaćeni i često svedeni na tehničke i administra
tivne radnike, izloženi su trajnom pritisku pacijenata, države, odnosno zdravstvenog
osiguranja i javnosti. To ima za posljedicu sve manji interes za liječničko zvanje, pa
se sve više govori o globalnoj krizi zdravstvenih radnika. Porast troškova za zdravstvo
dosegnuo je razmjere kad već ugrožava ekonomsku stabilnost država i vlasti se nalaze
u procjepu između sve većih potreba i očekivanja s j e d n e , i ograničenih financijskih
mogućnosti s druge strane. Svjesni d a j e zdravstvena politika važna odrednica raspo
loženja biračkog tijela, najčešće popuštaju i ulaze u nove troškove koji proizvode nova
zaduženja i opterećenje za buduće generacije.
Rastući troškovi, neracionalnost, nezadovoljstvo i napetost u sustavima zdrav
stvene zaštite, evidentni su i bez velike analize. Malo pažljiviji pogled na modernu
medicinu otkriva i dublji znak krize, pojavu dilema oko njene učinkovitosti. Još raz
mjerno nedavno prevladavalo je shvaćanje da postoji ograničen broj bolesti i da će se,
pod uvjetom da se liječe, njihova učestalost smanjivati i rashodi za zdravstvenu službu
opadati. I danas su mnogi ljudi uvjereni da će se stupanj njihova zdravlja popravljati
sia/mjerno novcu koji budu trošili na medicinske usluge, d a j e poželjan što veći broj
intervencija i da liječnici najbolje znaju kakve one moraju biti. Činjenica j e , međutim,
da usprkos sve većoj potrošnji, medicina ne uspijeva riješiti zdravstvene probleme da
našnjice. U zadnjih dvadesetak godina pokazatelji raširenosti najčešćih bolesti stagni
Rast potrošnje lijekova
raju, a broj bolesti se povećao. Prosječni je čovjek danas opterećen brigom za zdravlje, i visoki troškovi farmakoterapije
odlazi liječniku više nego ikad, upućuje se na mnoštvo pretraga, ima rastući broj dijag
noza, uzima sve više lijekova i podvrgnut je tegobnim odricanjima vezanim uz prepo
ručeni način života. Ako objektivno i nije bolesniji nego prije, vjerojatno se takvim
osjeća. Medicina je u svakom slučaju pridonijela produženju života ljudi, no pitanje
je koliko je značajan bio njezin udio i koliki je on danas. Direktne štete od lijekova i
medicinske tehnologije rastu i poprimaju zabrinjavajuće razmjere. Neizravne štete, na
stale zbog prekomjernih izdataka za tu istu tehnologiju i posljedičnog uskraćivanja na
drugim mjestima u zdravstvenim i ukupnim državnim proračunima, vidljive su svuda
oko nas. Mjere se izgubljenim životima, oboljenjima koja su mogla biti spriječena i Zdravstvena potrošnja danas predstavlja veliki teret državama, bez obzira jesu li
sanirana, smanjenom kvalitetom života zbog nerealiziranih mogućnosti i kroničnim siromašne ili bogate. Njezin udio u bruto domaćem proizvodu (BDP) razvijenih ze
životnim nezadovoljstvom. malja iznosi oko 10%, a prednjače SAD s 15%. Hrvatska izdvaja 9 , 1 % BDP-a, s t o j e
A ključ za rješenje, ili barem značajno ublažavanje opisanih slabosti, nadohvat procentualno na razini najbogatijih država (2).
je ruke. Svi koji poznaju zdravstveni sustav slažu se d a j e najvažniji čimbenik rastuće Udio lijekova u zdravstvenoj potrošnji razvijenih zemalja iznosi 8-15%, a u zem
potrošnje, a onda i njezinih nepoželjnih posljedica, uz starenje stanovništva, moderna ljama istočne Europe 15-30% (3). Lijekovi više opterećuju ekonomski slabije zemlje i
medicinska tehnologija. Paradoks je u činjenici d a j e toliko problema i sad već evi neke na njih troše i polovinu zdravstvenog proračuna (4). U Hrvatskoj je udio lijekova
dentnih šteta u sustavu stvoreno nečim što u značajnoj mjeri uopće nije potrebno. U u zdravstvenoj potrošnji oko 2 0 % (3). Za razliku od država zapadne Europe, koje su
današnjem obimu i uz postojeću učinkovitost, medicinska tehnologija u značajnom je za lijekove u 2005. godini najčešće odvajale 0,7-1,0% BDP-a, u Hrvatskoj je za tu na
dijelu suvišna. Zadnjih dvadesetak godina u nekim je segmentima dosegla razinu svo mjenu potrošeno čak 1,8% BDP-a (5). »Neproporcionalno visoke« i »po općem sudu
je neefikasnosti i neisplativosti. Suvremena farmakoterapija može poslužiti kao ilustra neopravdane« izdatke za lijekove. Ministarstvo zdravstva RH smatra jednim od glav
cija. Na primjeru lijekova za kronične bolesti dade se pokazati da se bespotrebno nih problema u vođenju zdravstvene politike (6).
propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili upitan učinak, a u situacijama kada Najveća je teškoća u vezi sa zdravstvenom potrošnjom u tome što permanentno
djeluju, bez pravog se razloga umjesto jeftinih koriste skuplje varijante. Objektivna raste, i to po stopi višoj od stope rasta BDP-a. Tako se na zdravstvo troši sve veći
evaluacija ne postoji, a privid o djelotvornosti i isplativosti održava se zahvaljujući udio nacionalnog dohotka. SAD su u tu svrhu 1962. izdvajale 4 , 5 % BDP-a, 1975. go
lažnoj predodžbi koju stvaraju proizvođači lijekova i njihovi pomagači u medicinskoj dine 8,4%, 2003. godine 14%, a projekcije za 2011. godinu predviđaju 17% BDP-a
znanosti i edukaciji. ili više od 2000 milijarda USD (7,8). Rast zdravstvene potrošnje rezultat je stalnog
Jesu li lijekovi koji se danas najviše propisuju doista preparati marginalne djelo uvođenja nove tehnike i tehnologije, pri čemu najveći značaj ima povećanje izdatka za
tvornosti, podcijenjene škodljivosti i upitne isplativosti? Jesmo li žrtve masovne mani lijekove, koji je zadnjih godina premašio ostale troškove u zdravstvu. Dok druge vrste
pulacije koje uopće nismo svjesni? Kako smo se našli u toj situaciji? zdravstvenih izdataka rastu oko 5% godišnje, u većini europskih zemalja potrošnja za
Prije nego što krenemo ti potragu za odgovorima na ova pitanja, dobro je imati lijekove povećava se po stopi od 7 - 1 0 % godišnje, u SAD 12-14%, a u zemljama u
predodžbu o razmjerima potrošnje, odnosno veličini izdataka za lijekove. razvoju s brzorastućim gospodarstvom poput Indije, i više od 17% (3,9,10). U Velikoj
Britaniji za lijekove je 1970. potrošeno 12,5%, a 1996. godine 16,1% zdravstvenog
proračuna (11). Još u osamdesetima u Hrvatskoj je na farmakolerapiju trošeno tek 8-10%
zdravstvenog proračuna (danas 20%) (12). Iza ovih zbirnih brojki stoje konkretni po
kazatelji rasla pojedinih farmaceutskih preparata. U Velikoj Britaniji se broj recepata
za antidepresive tijekom devedesetih godina s 9 popeo na 21 milijun, a u SAD se u
pet godina na prijelazu u ovo stoljeće potrošnja te grupe lijekova udvostručila (13,14).
Propisivanje statina (preparata za snižavanje kolesterola) u Velikoj Britaniji raste sva
ke godine za 3 0 % (15). Za hormonsko nadomjestio liječenje u SAD je 1995. godine
izdano 58 milijuna recepata, a 2000. ih je ispisano 92 milijuna (16). Zadnjih godina
vlade ulažu veliki napor ne bi li obuzdale rast rashoda za lijekove; uglavnom su uspje
le tek usporili stopu tog rasta.
Procjene su da se samo na lijekove koji se izdaju na recept godišnje u svijetu
potroši čak 400 milijarda USD (od toga trećina do polovina u SAD) (17). Tome tre-
ba pribrojili velike svote koje se troše za lijekove u bolnicama, domovima za njegu i vrhu ljestvice najpropisivanijih (troškovi za tu vrstu liječenja su manji jer je cijena
liječničkim ordinacijama, te za lijekove koji se izdaju bez recepta. U SAD samo na pripravaka niža). Brz trend rasta pokazuju antidepresivi iz skupine SSRI (selektivni
antihipertenzive za osobe starije od 65 godina odlazi 7-15,5 milijarda USD godišnje. inhibitor] ponovne pohrane serotonina). Riječ je o jednoj od tri najprodavanije klase
Prosječni stariji Amerikanac svake godine potroši na lijekove gotovo 2500 USD (18). lijekova s godišnjom stopom rasta od 20%. Na jedan od tih preparata, paroksetin, bri
tansko je zdravstveno osiguranje 2000. godine potrošilo više nego za bilo koji drugi
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (I I Z / O ) , i/medu
lijek (13). U nas mjesečna terapija tim antidepresivom stoji oko 120 kn (drugi SSRI su
2 0 0 1 . i 2005. godine broj recepata za lijekove u Hrvatskoj povećao se s 29,1 na 34,8
nešto jeftiniji). Potrošnja antipsihotika također raste i predstavnici te skupine lijekova,
milijuna godišnje (19). Taj broj i dalje raste, pa je 2007. godine iznosio 9,14 recepata
primjerice olanzapin, penju se na vrh ljestvica najprodavanijih. Lijekovi za želučane
po osiguraniku HZZO-a, za razliku od 2004. kad je bio 7,5 po osiguraniku (20,21).
bolesti (vrijeđ, gastritis) godinama su medu najpropisivanijima. Mjesečna terapija in-
Više od broja recepata, međutim, porasla je financijska potrošnja za lijekove na recept
hibitorom prolonske pumpe stoji oko 90-150 kn. Jedna od skupljih skupina lijekova
koja je u 2001. iznosila 2,1, a u 2005. čak 3,1 milijardu kuna (svake godine odobrena
su oni za dišne organe. Standardna i danas uobičajena terapija astme kombiniranim
proračunska sredstva prekoračivana su /a oko 700 milijuna kuna). Najveći skok zabi
preparatom (salmeterol i llulikazon) stoji mjesečno oko 220 kn. Za liječenje antiie-
lježen je 2003. kad je izdatak za lijekove na recept premašio prethodnu godinu za čak
trovirusnim preparatima za AIDS izdvaja se 4700 kn mjesečno (31). Kad je riječ o li
18,4%. U 2004. i 2005. troškovi su rasli po nižoj stopi, poglavito zbog sniženja cijene
jekovima za zloćudne bolesti, oni su (novi preparati) među najskupljima i bilježe naj
lijekova (19). Konačno su zaustavljeni 2007. godine zahvaljujući značajnom padu ci
brži rast potrošnje financijskih sredstava. Mjesečna doza terapije rituksimabom stoji
jena potkraj 2006. godine. Očekivana ušteda nije ostvarena zbog povećanja potrošnje
13 500 kn, imatinib-mesilatom 18 000 kn, a bevacizumabom 27 000 kn, dok su cijene
- u 2007. izdano je skoro 10% više recepata nego 2006. Osim toga, zabilježen je goto
kompletne terapije sljedeće - šest ciklusa docetaksela iznosi preko 56 000 kn, osam ci
vo dvostruki porast izdataka za posebno skupe lijekove (20,22).
klusa paklitaksela gotovo 76 000 kn, osam ciklusa rituksimaba oko 100 000 kn, a lemo-
Kao i drugdje u razvijenome svijetu, u Hrvatskoj se najviše novca daje za kardio
zolomida 80 000 150 000 kn. Za citostatik kapecitabin Hrvatski zavod za zdravstveno
vaskularne lijekove. Jedno istraživanje pokazalo je da se 2005. godine u zagrebačkim
osiguranje godišnje plaća 5,5 milijuna kn (32,33). Lijekovi dobiveni biotehnološkim
ordinacijama opće medicine čak 81,2% novca za lijekove na recept trošilo za liječenje
postupcima općenito su skupi. Crilropoetin, koji se danas daje većini pacijenata na dija
samo triju bolesti - hipertenzije, hiperlipidemije i dijabetesa. Više od polovine ukup
lizi, mjesečno stoji između 3000 i 7000 kn po osobi (34). Imunomodulatori. primjerice
nog iznosa za lijekove koji odobrava I Irvalski zavod za zdravstveno osiguranje potroši
monoklonska antitijela sve se više koriste u liječenju neoplazmi, reumaloidnog artritisa
se na antihipertenzive, dok se statini u nas propisuju čak tri puta češće nego u Fran
i psorijaze. Jedan ciklus takve terapije ili jednogodišnje liječenje stoji 10 000-20 000
cuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23). Preparati za snižavanje tlaka i kolesterola doži
eura. Najskuplji su lijekovi za rijetke (metaboličke i slične) bolesti, čija se cijena mjeri
vjeli su zadnjih godina nevjerojatnu ekspanziju. Jedan od antihipertenziva iz skupine
u milijunima kuna godišnje (35).
antagonista kalcija, lacidipin, u 2004. je zabilježio čak četiri puta veću prodaju nego
godinu dana ranije (24). U Hrvatskoj su se statini 1998. propisivali u 42%, a 2003. u Izdaci za lijekove umnožak su njihove potrošnje i cijene. Za cijenu novih farma
7 1 % koronarnih bolesnika otpuštenih s bolničkih odjela (25). U KBC Split između ceutskih preparata općenito se može reći d a j e visoka. Novi pripravci uvijek su više
1995. i 2 0 0 1 . u pacijenata nakon srčanog infarkta uvođenje ACE inhibitora poveća struko skuplji od prethodnika, neovisno o lome radi li se doista o novitelu, o novoj
no je s 18,1% na 56,6%, a hipolipemika od 7,5% na 43,9% (26). Zahvaljujući brzom generaciji preparata iste skupine ili o praktički paralelnom pripravku malo drugačijeg
rastu potrošnje, ali i visokoj cijeni, ovi preparati probili su se na vrh liste izdataka. kemijskog sastava. Problem nastaje zbog masovne zamjene starijih preparata predstav
Pojedinačni generički pripravci koji su 2003. najviše stajali zdravstveni sustav bili su nicima nove generacije. Za to nema pravog kliničkog opravdanja jer su stari lijekovi
antihipertenziv lizinopril s oko 160 milijuna kuna i hipokolesterolemik simvastatin s često jednako djelotvorni kao novi. Novom pripravku pripisuje se neko novo bolje
oko 115 milijuna kuna (27). Liječenje uobičajenom dozom originalnog simvastatina svojstvo, no ono je u praksi redovito od minimalnog ili upitnog značaja i ni izdaleka
2005. godine stajalo je mjesečno oko 130 kn, a atorvastatina 145 kn; 2008. godine ne opravdava značajno višu cijenu. Uz velik marketinški angažman proizvođača novi
cijena je u oba slučaja iznosila oko 65 kn (28,29).' Prosječna zagrebačka ordinacija se preparati lako probijaju na tržište, dok se stari neopravdano napuštaju.
opće medicine trošila je 2005. godine na antihipertenzive više od 111 000. a na statine U osamdesetim godinama, s pojavom novih klasa antihipertenziva, one su počele
više od 40 000 kn mjesečno (23). Isti trend prisutan je i drugdje. U Velikoj Britaniji u zamjenjivali stare. U SAD je između 1982. i 1993. udio cl i u rot ika pao s 5 6 % na 27%,
pet godina na prijelazu stoljeća izdaci za kardiovaskularne lijekove povećali su se za dok su istovremeno antagonisti kalcija doživjeli porast s 0 , 3 % na 27%, a ACL inhibi
5 0 % (30). Najviše novca odlazi na slatine na koje je 2006. godine potrošeno 625 mili tor s 0,8% na 24%. To je rezultiralo povećanjem troškova liječenja hipertenzije za 3,1
juna funta (15). milijardu USD (36). Još 1996. procijenjeno je da se u SAD na nedokazano bolje nove
antihipertenzive troši dodatnih 2,5 milijarde USD godišnje (37). Ista pojava prisutna je
Nakon kardiovaskularnih lijekova, za naše su zdravstvo u 2003. godini najskuplji
u cijelom svijetu, a naša je zemlja po lakoći prodora skupih lijekova i ispred bogatih
bili antibiotici, potom su slijedili pšihofarmaci, pa lijekovi s djelovanjem na probav
država. Financijske posljedice su razmjerne onima u SAD kad se zna da okvirna mje
ili sustav. Pšihofarmaci čine velik i vrlo propulzivan dio farmaceutskog tržišta. Pred
sečna terapija điuretikom u nas stoji oko 15 kn, a ACE inhibitorom oko 65 kn. U me
stavnik benzođiazepina, uobičajenih preparata za smirenje, godinama je pri samom
đuvremenu je uvedena i sve se više propisuje još novija skupina, blokatori AT recepto-
ra, čija je cijena liječenja oko 130 kn (generika oko 40 kn). Spomenuti trend prisutan
Ako nije drugačije navedeno, cijepe lijekova u Hrvatskoj odnose se na 2 0 0 8 . godinu (ref. 29).
je u svim područjima farmakolerapije. Sa starim i novim inzulinima dogodilo se slično 3 0 - 6 0 % . Neki lijekovi stvaraju potražnju za dodatnom skupom tehnologijom, npr.
kao s anlihiperlenzivima, s tim da su stari pripravci potpuno nestali s tržišta i liječenje uz nove inzuline ide pribor za apliciranje i kontrolu Šećera u krvi. Uvođenje lijeka i
novima sada u tipičnom slučaju stoji oko 200 kn mjesečno. Antibiotici širokog spek njegova dugotrajna primjena zahtijeva dodatni rad liječnika zbog nužnosti praćenja
tra iz starije generacije (amoksicilin, cefaleksin), koji se danas rijetko propisuju, stoje učinka lijeka (npr. mjerenje tlaka) i neophodnih pretraga. Masovno uvođenje hormon
20 30 kn. Za liječenje tipičnim modernim predstavnikom (eeftibuten) treba izdvojiti skog nadomjesnog liječenja u SAD između 1995. i 2001. imalo je za posljedicu po
više od 100 kn. Tipična terapija osteoporoze alendronatom zahtijeva 130 kn mjesečno. rast ukupnog broja ginekoloških pregleda, a udio pregleda radi uvođenja, kontrole i
Gotovo jednako djelotvoran alendronatu i potpuno ekvivalentan raloksilenu (200 kn) propisivanja tih preparata povećao se s 5% na 2 8 % (16). Dodatne pretrage angažiraju
u tretiranju osteoporoze, značajno je jeftiniji vitamin D (38). Noviji antidepresivi iz opremu i troše materijal (hematološke i biokemijske pretrage, markeri aktivnosti boles
klase SSRI nekoliko su puta skuplji od tricikličkih antidepresiva. Antipsihotik olan- ti, gustoća kostiju). Pravilan odabir terapije zahtijeva dodatnu dijagnostičku obradu.
zapin mjesečno stoji 400-600 kn, višestruko više od ekvivalentnih starijih preparata. Sveobuhvatni pristup kakav zagovara moderna kardiovaskularna medicina, traži iden
Citostatik azalioprin ima bolji dugoročni učinak na multiplu sklerozu, no u mnogim tifikaciju i praćenje različitih čimbenika rizika, što poskupljuje primjenu farmakolera
se centrima preferira mnogostruko skuplji interferon. Novi tip interferona, pegilirani pije. Uvođenje lijekova i liječenja često je danas povezano, odnosno uvjetovano »uvo
interferon u većini protokola za liječenje hepatitisa C zamijenio je znatno jeftiniji kon đenjem bolesti«. Pronalaženje novih populacija koje će se medikamenlozno tretirati, a
vencionalni. Novi preparati za liječenje raka desetak su puta, a neki i nekoliko stotina t a j e pojava danas vrlo raširena, vezano je uz velike troškove skrininga, tj. potrage za
puta skuplji od jednako djelotvornih pripravaka starije generacije (39). Mjesečno lije bolesnicima - laboratorijske pretrage (hiperlipidemija), denzitometrija (osteoporoza),
čenje tamoksifenom, koji se često propisuje pacijenticama s karcinomom dojke stoji EKG i ergometrija (»nijema« angina pekloris). U Europskoj uniji 3 8 % odrasle popu
oko 70 kn. Novi lijek sličnog djelovanja, anastrozol, košta više od 800 kn. lacije barem jednom godišnje kontrolira kolesterol (43). Godišnji troškovi potrage za
hiperlipidemijom u skladu s ondašnjim smjernicama i cijenama, svojedobno su u SAD
Novi su lijekovi skupi stoga što se radi o originalima koji su zaštićeni patentom.
procijenjeni na 10 milijarda USD (44). Svemu spomenutom treba pridodati troškove
Kad isteknu patentna prava prvom proizvođaču, lijek mogu proizvodili i prodavati
administriranja oko lijekova, trgovačku maržu, a ne smije se zaboraviti da participira
druge kompanije po nižim cijenama. Takvi su preparati poznati pod imenom generički
i bolesnik cijenom prijevoza i drugih usputnih izdataka, te potrošenog vremena. Sve
lijekovi. Interes je velikih proizvođača da na tržište stavljaju uvijek nove originalne
veća. i nedovoljno evaluirana šteta od lijekova zasebni je veliki izdatak koji vrlo često
preparate i da patente zadržavaju što dulje. Visoku cijenu lijekova pravdaju troškovi
zahtijeva nove lijekove koji dodatno troše zdravstveni novac.
ma proizvodnje, istraživanja i stavljanja u promet. Ono što nerado priznaju jest činje
nica da veliki, možda i najveći dio u njenoj strukturi čini marketing. U cijenu lijekova Cijena lijekova važna je determinanta financijskog troška vezanog uz farmakote-
ugrađeni su i troškovi političkog lobiranja 2 i rizik štete od lijekova, odnosno izdaci za rapiju, no za njegovu ekspanziju presudna je ipak sve veća potrošnja medikamenata.
plaćanje obeštećenja. Cijena suvremenih farmaka nerealno je visoka i velikim je dije Ona nastaje zbog rastuće potražnje za lijekovima s jedne, i ograničenih sposobnosti
lom proizvedena na umjetan način. Lijekovi se prodaju po cijenama koje su nekad i 30 države da limitira, odnosno regulira tu potrošnju s druge strane. Rast potražnje može
puta veće od osnovnih troškova proizvodnje (40). »Ovi lijekovi nisu skupi zbog troš bili rezultat činjenice da se pojavnost bolesti povećala. U slučaju mnogih kroničnih
kova njihovog razvoja i proizvodnje ... oni su skupi jer neki od farmaceutskih divova bolesti statistike govore tome u prilog. Pitanje je, međutim, koliki je dio tog porasta
koji ih prodaju zahtijevaju visoke profite«, izjavio je brazilski ministar zdravstva (9). realan, vezan, u prvom redu uz starenje stanovništva, a koliko je na njega utjecala
Slično misli i hrvatski ministar; 2005. je smatrao da su lijekovi u nas precijenjeni oko promijenjena prezentacija, prepoznavanje (od strane profesionalaca i od strane pacije
4 0 % (41). To se potvrdilo 2006. godine kad je novim mjerama na polju politike lije nata) i standardi liječenja bolesti. U trošak za lijekove ugrađen je i civilizacijski kon
kova država, tj. državni osiguravatelj, uspio prisiliti proizvođače na značajno sniženje cept bolesti i liječenja, dakle općenita percepcija jednog društva i kulture o tome što
cijena. Neki preparati tada su pojeftinili i do 50%. Nadalje, dok cijena ostalih proiz je bolest i što je liječenje. Moderna medicina uvodi lijekove za stanja koja se prije
voda, bila to čokolada ili automobil, ne varira od trgovine do trgovine ili od zemlje nisu liječila, npr. hormonsku terapiju za menopauzu, sildenafil za erektilnu đisfunkci-
do zemlje više od 10 ili 20%, cijena lijeka može se razlikovati i deset puta. To govori ju, antiresorptivne lijekove za osteoporozu i proizvode biotehnologije za rijetka obo
da su u njeno formiranje uključeni čimbenici koji ne pripadaju zdravoj tržišnoj logici. ljenja. Bolesti i različita stanja sada se liječe puno ranije i pri vrijednostima bioloških
Cijena jedne doze cjepiva protiv gripe u zimi 2005/2006. stajala je 18,90 kn, a godi parametara koje su bliže normali (hiperlenzija, hiperlipidemija, dijabetes, anemija)
nu dana kasnije čak 30-68 kn. Poskupljenje je nastalo kao rezultat velike potražnje čime se povećava broj ljudi koji se liječe. Konačno, medikamentozne intervencije sve
umjetno stvorene strahom od ptičje gripe (42). Konačno, ono što je u vezi s cijenom se više okreću preventivi gdje postoje velike mogućnosti plasmana lijekova. Država
lijekova najapsurduije, ona ne odražava njihovu kvalitetu. Često je stvar upravo su omogućuje, a nekad i sama potiče prekomjernu potrošnju lijekova kroz neaktivnost i
protna - s t o j e lijek skuplji, to je njegova učinkovitost manja. 3 loše poteze u sferi zakonodavstva i izvršne vlasti. Zakoni koji reguliraju proizvodnju,
Propisivanje, odnosno kupovanje lijekova ne podrazumijeva samo plaćanje cije trgovinu, cijenu lijekova, njihov dolazak na liste zdravstvenih osiguranja, režim pro
ne preparata. Ono nosi i neizravne popratne troškove koji povisuju taj iznos za čak daje, participaciju pacijenata u cijeni, oglašavanje, a naročito oni koji propisuju model
zdravstvenog osiguranja i organizaciju zdravstvene zaštite, umjesto ograničavanja ne
:
potrebne potrošnje, mogu je u stvari stimulirati. Nedostatak kontrole nad provedbom
Vidi str. 2 9 8 .
3
propisa, a naročito nepostojanje pravila i nadzora nad medicinskom edukacijom, ta-
Vidi str. 7 3 .
koder pridonose povećanoj primjeni lijekova. U prenapregnutim uvjetima u kojima
funkcioniraju zdravstveni sustavi, propisivanje tableta nameće se kao rješenje koje
zahtijeva najmanje vremena i energije. Neizgrađenosl društvenih institucija, te korup
Obilježja modernih lijekova
cija u politici, medicinskoj struci i znanosti također pogoduje ovoj pojavi. Ekscesivna
potrošnja lijekova rezultanta je svih spomenutih učinaka. Godine 2006. u Europskoj je
uniji, kao i u Hrvatskoj, kroničnom liječenju bila podvrgnuta četvrtina odrasle popu
lacije, odnosno gotovo polovina starijih od 55 godina. Od onih koji su bili dugoročno
praćeni i liječeni, u 3 6 % je razlog bio povišeni tlak, u 2 4 % reumatske smetnje, u 15%
šećerna bolest, u 10% mentalni poremećaji, u 9% astma, u 8% osteoporoza itd. (43)
Devedesetih godina u SAD se medikamentozno liječilo više od polovine pacijenata
s hipertenzijom, oko četvrtine onih s hiperlipidemijom i oko tri četvrtine dijabetičara
(brojke se odnose na prepoznate bolesti) (45). Jedanaest i pol milijuna ili 5,4% odras Vrijednost lijeka određuju četiri elementa - podnošljivost, sigurnost, učinkovi
log stanovništva u SAD uzima neki od slatina (11). Čak 20 milijuna ili 6 - 9 % ukupne tost i cijena. 4 Sveobuhvatna cvaluacija jednog preparata morala bi uzeti u obzir sve
populacije redovito pije aspirin (46). U razdoblju od deset godina svaki osmi Amerika te komponente, tj. takozvani omjer koristi i štete, te cijenu, a onda iz tih elemenata
nac se liječi antidepresivima (47). U Njemačkoj je na prijelazu stoljeća hormonskom izraziti njegovu isplativost u odnosu na druge metode liječenja, odnosno sprječavanja
nadomjesnom terapijom tretirano 4 3 % žena u dobi od 50-70 godina (48). Lizinopril bolesti.
samo jednog proizvođača u Hrvatskoj je 2004. godine uzimalo 180 000 ljudi (21). G o Od ova četiri obilježja, podnošljivost je u domeni »regulacije« pacijenta, pa tu
dine 2007. po jednom osiguraniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje izdano nema većih dilema. Sigurnost nadziru državna tijela za lijekove, prema općem shvaća
je 9,14 recepata (20). Najpopularniji preparati kao lizinopril ili oksazepam prodaju se nju zadovoljavajuće, i t a j e problematika, barem formalno, regulirana pravnim propi
u nas u količinama od po više od milijun kutija svake godine. Globalno, riječ je o mili sima. Farmaceutske tvrtke nastoje izbjeći grubu štetu od lijekova radi velikih sudskih
jardama pakovanja. Radi li se doista o tako vrijednim i djelotvornim proizvodima? odšteta. Usprkos tome, lijekovi su daleko od toga da se mogu smatrati sigurnima i
jalrogeni je učinak puno veći nego što o tome postoje saznanja i društvena svijest.
Sigurnost lijekova svakako je vrlo relevantna u kontekstu kritičkog razmatranja mo
derne farmakoterapije. Ipak, izravna škodljivost medikamenata razmjerno se lakše
prepoznaje i vrednuje od drugih dviju karakteristika - djelotvornosti i isplativosti. U
tom segmentu još nema prave kritičke analize i evaluacije. Da postoji, vrlo bi se vje
rojatno došlo do saznanja o marginalnoj učinkovitosti značajnog broja preparata, koja
ih uz visoku cijenu čini neisplativima. Nedjelotvornost i neisplativost imaju posredne
negativne posljedice koje su zasigurno veće od izravne štete od lijekova, značajnih
su razmjera i teško prepoznatljive, te su zbog loga zloćudnije i razornije za društvo.
Stoga će tim obilježjima suvremenih lijekova biti posvećeno više prostora. Započnimo
ipak najprije s nuspojavama.
"' Jedno od obilježja lijeka je i kakvoća, pod kojom se podrazumijeva ispunjavanje tehničkih zahtjeva
vezanih uz kemijski sastav, čistoću, standarde proizvodnje i si., no to ovdje nije predmet interesa.
rednog učinka lijeka, a rjeđe se radi 0 alergijskoj reakciji. U najčešće neželjene efekte s rojatnije realna, puno realnija od podataka u zdravstvenoj statistici SAD ili u statistici
ozbiljnim ishodima ubrajaju se krvarenje iz probavnog sustava, potom druga krvarenja bilo koje nacionalne zdravstvene službe koja se temelji samo na nuspojavama koje se
različitih lokalizacija, oštećenje jetre, koštane srži i anaillaktički (alergijski) šok. pod tom šifrom službeno prijavljuju. Broj oboljelih i umrlih čiji se u/rok obolijeva
nja ili smrti registrira pod šifrom nuspojava lijekova nerealno je nizak i ne odražava
Obzirom na grupu lijekova, ozbiljnije nuspojave najčešće su u skupini antireuma-
stvarno slanje /bog činjenice da se neželjeni učinci lijekova prijavljuju vrlo površno.
tika i analgetika, uključujući aspirin i korlikosteroide. Oni uzrokuju krvarenja iz pro
Štoviše, broj smrti uzrokovanih farmakoterapijom zasigurno je veći od onog iz kanad
bavnog trakta, nerijetko s ozbiljnim posljedicama. Slijede kardiovaskularni lijekovi. U
skog istraživanja jer mu treba pribrojiti još izvanbolničke smrti zbog lijekova i one
skupini nekih antiaritmika povećana je pojavnost nagle smrti. Digitalis može dovesti
zbog grešaka zdravstvenih radnika i bolesnika u vezi s njihovom primjenom. Koliki
do teških trovanja sa smrtnim ishodom. Slatini (lijekovi za snižavanje kolesterola) u
bi mogao biti taj dodatni broj, vrlo je teško reći jer je izvan bolničkog sustava pojava
rijetkim slučajevima mogu uzrokovati smrtonosnu rabdomiolizu (oštećenje mišića).
u potpunosti bez nadzora, a pogreške zdravstvenih radnika se zataškavaju. U svakom
Lijekovi protiv zgrušavanja krvi, danas vrlo česti u liječenju tromboza, aritmija i sta
slučaju, mortalitet i morbiditet vezan uz lijekove vrlo je velik i njegova godišnja cijena
nja nakon operacija na srcu i krvnim žilama, uzrok su ozbiljnim krvarenjima. Antiđi-
u SAD procjenjuje se od konzervativnih 30 milijarda do čak 130 milijarda USD (9).
jabetici, a naročito inzulin, mogu dovesti do prekomjernog pada šećera u krvi s teškim
On, međutim, predstavlja tek dio štete koju proizvode suvremeni medicinski susta
poremećajima zdravlja i fatalnim ishodom. Mnoge skupine lijekova izazivaju jetreno
vi. Računa se da ukupni broj umrlih u američkim bolnicama zbog jatrogenih uzroka
oštećenje koje može biti smrtonosno. Poznate su nuspojave kemoterapije malignih bo
(nuspojave lijekova, medicinske greške, komplikacije nepotrebnih zahvata, hospilalne
lesti (anemija, infekcije, krvarenje, povraćanje), koje predstavljaju bolest za sebe, teže
infekcije i si.) iznosi najmanje 225 000 na godinu (54). Jedna tvrtka koja se bavi pra
podnošljivu od osnovne bolesti i nerijetko latalnu za pacijenta. Psihofarmaci imaju
ćenjem ishoda bolničkog liječenja došla je do brojke od 195 000 žrtava zdravstvenog
brojne popratne neželjene učinke na živčani sustav. Metilfeniđat, lijek koji se i danas
sustava godišnje (55).
propisuje za poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) bio je u SAD između
1990. i 2000. godine uzrokom smrti u najmanje 186 djece (49). Antiđepresivi iz skupi Kad je riječ o neželjenim učincima lijekova, nameću se dva pitanja. Prvo, kako to
ne SSRI u zadnje su vrijeme na udaru kritičara koji upozoravaju na oštećenja mozga i da su preparati namijenjeni liječenju toliko škodljivi, odnosno z a s t o j e njihova toksič
hipofize, utjecaj na emotivni život, agresivnost i porast samoubojstava u vezi s nekima nost tako velika? Drugo, kako to da se o šteti od lijekova malo zna i govori?
od tih preparata (50). Neki sustavni pregledi demonstrirali su povezanost uzimanja Što se tiče prvog pitanja, postoji nekoliko razloga. Količina preparata u primjeni
SSRI i pokušaja suicida (51). Javna debata koja je o tome otvorena u SAD i Velikoj izrazito je velika. U promet se stavljaju nakon razmjerno kratke i nepotpune provjere.
Britaniji imala je za posljedicu da su Američka državna agencija za lijekove (US Food Nuspojave lijekova nedovoljno se istražuju, o njima se nepotpuno izvještava u klinič
and Drug Administration, FDA) i regulacijske agencije nekih drugih zemalja uvele kim pokusima i kasnije nakon ulaska lijeka u široku primjenu.
dodatne sigurnosne mjere. Glavni uzrok velikoj šteti od lijekova je porast njihove upotrebe. Danas se lije
Nekritička upotreba antibiotika, uz klasične nuspojave, nosi i ubrzani razvoj ot kovi uvode za bolesti i stanja za koja se ranije nisu davali. Osim toga, kroničnim bo
pornosti mikroorganizama na lijekove. To dovodi do razvoja smrtonosnih bolničkih lesnicima, primjerice onima od srčanožilnih bolesti, propisuje se više lijekova i oni
sojeva bakterija koje u SAD odnose godišnje 88 000 života (52). Poznat je povijesni danas uzimaju u pravilu pet do šest preparata preporučenih od različitih specijalista.
primjer sintetičkog estrogena dietilslilbestrola koji je tek u drugoj generaciji doveo Međusobne interakcije farmaka u različitim kombinacijama vrlo su slabo istražene,
do pojave karcinoma rodnice. Teralogenost, tj. štetni učinak na fetus kad lijek uzima a da i jesu, nemoguće ih je u svakog pacijenta ponaosob predvidjeti. Premalo se vodi
trudnica, naročito je problematična nuspojava medikamenata. Taliđomidska tragedija računa o prilagodbi doze u starijih ljudi u kojih se lijekovi sporije izlučuju iz tijela, te
iz šezdesetih godina ostavila je za sobom tisuće unakaženih ljudi. Danas se svi lijekovi se kumuliraju i postaju toksični. Na tržištu je golem broj preparata s različitim tvor
testiraju na teratogenost, no prepoznavanje i praćenje ovog fenomena je složeno; otvo ničkim imenima - u SAD više od 17 000. U tim okolnostima raste mogućnost zabune
reno je pitanje koliko spontanih pobačaja u ranom graviditetu nastaje kao posljedica i pogrešnog kombiniranja, kako od strane liječnika tako i od strane pacijenta. Neka
uzimanja lijekova. istraživanja pokazala su loše znanje liječnika o medikaciji njihovih bolesnika (9).
Godine 1998. trojica kanadskih autora objavila su mela-analizu 39 studija koje Proces ispitivanja lijekova do trenutka registracije insuficijentan je i prekratak.
su istraživale štetne učinke lijekova na pacijentima u bolnicama S A D (53). Zbrojiv- farmaceutske kompanije vrše pritisak s ciljem što bržeg stavljanja lijeka u promet.
ši nuspojave lijekova koje su se manifestirale u bolnicama i one zbog kojih su pa Nekritičnost kojom izlaze pred regulaeijsku agenciju nekad je doista nemoguće brani
cijenti hospitalizirani, došli su do brojke od 2,2 milijuna štetnih učinaka s ozbiljnim ti. Za svoj novi pripravak, testosteronski naljepak, proizvođač je podastro istraživanja
posljedicama (6,7% od ukupno hospitaliziranih) i 106 000 smrti (0,32% od ukupno od kojih nijedno nije bilo objavljeno u recenziranom časopisu, najdulja su trajala šest
hospitaliziranih) u 1994. godini. Iz ovog broja isključene su medicinske pogreške (kri mjeseci, a uz minimalni efekt pokazala su zabrinjavajuće nuspojave (56). Kao uvjet za
va indikacija, doza ili primjena) i propusti bolesnika (nepravilno uzimanje). Radilo odobrenje stavljanja preparata u promet, kontrolna tijela u većini slučajeva zahtijevaju
se isključivo o nepredviđenim toksičnim učincima lijekova u uobičajenim dozama, ili razmjerno kratkotrajne i male studije. Nekad i ne traže dokaze o stvarnoj, kliničkoj
njihovih kombinacija. Brojka od 106 000 umrlih čini lijekove četvrtim do šestim uzro korisnosti preparata, već se zadovoljavaju zamjenskim ishodom (npr. smanjenje razine
kom smrti u SAD. Valja naglasiti d a j e ona dobivena sintezom različitih istraživanja glukoze u krvi), uz prihvatljiv sigurnosni profil. Registracija lijeka nije jamstvo njego
koja su aktivno ispitivala ovu problematiku. Kolikogod se činila velika, ona je najvje- ve neškodljivosti. Američka regulacijska agencija, FDA, registrirala je parathormon
za liječenje osteoporoze, no u smjernicama za terapiju osteoporoze može se pročitali: povučen je 1997. godine, sedam godina nakon što su identificirane prve ozbiljne kar-
đioloksične komplikacije; antidijabetik troglitazon doživio je istu sudbinu 2000., tri
»Iskustvo s parathormonom je ograničeno. Njegovi efekti na druga skeletna i neskelet-
godine nakon registracije, zbog fatalnih oštećenja jetre; alosetron, lijek za smanjenje
na stanja i njegova primjena u kombinaciji s većinom drugih lijekova su nepoznati.«
bolova i proljeva u osoba s iritabilnim crijevom povučen je 2000.. devet mjeseci nakon
(57) Glitazoni, nova generacija antidijabetika koji zbog svoga djelovanja na ekspresiju
odobrenja za tržište; lijekovi za mršavljenje - deksfenlluramin, fenfluramin i njihova
brojnih gena imaju različite i složene biološke efekte, registriraju se na temelju učin
kombinacija zabranjeni su nakon kratkog života na tržištu radi smrtonosnih slučajeva
ka na glikemiju. Tako je troglitazon u SAD odobren usprkos rastućem broju doka/a
plućne hipertenzije i oštećenja srčanih zalistaka (od 1930-ih godina do danas eksperi
0 letalnim nuspojavama. Kasnije je morao biti povučen s tržišta. Njegov nasljednik,
mentiralo se s čitavim nizom lijekova za mršavljenje koji su imali fatalne posljedice);
rosiglitazon, i u nas u širokoj primjeni, 1999. je odobren bez relevantnih kliničkih pu
povlačenje je doživio i cisaprid (i u nas na tržištu) zbog više od stotinu smrti radi arit
blikacija (58). Sustavni pregled pokusa s rosiglitazonom, objavljen 2007., pokazao je mije, kao i antihistaminik astemizol i antibiotik grepalloksacin; analgetik bromfenak
značajan porast srčanih infarkta i granično značajan porast kardiovaskularne smrtnosti povučen je zbog fatalne jetrene toksičnosti, a antihipertenziv mibefradil nakon stotinu
već pri primjeni kraćoj od godinu dana (59). Lijekovi namijenjeni višegodišnjem uzi smrtnih slučajeva /bog interakcija s drugim lijekovima. Čini se da nije loše što lijeko
manju pažljivo se prate tek nekoliko godina ili čak nekoliko mjeseci koliko traju kli vi u Hrvatsku dolaze s kitencijom od nekoliko godina; povlačenja su stoga u nas rjeđa.
nički pokusi. Autori sustavnog pregleda antiaslmatičke terapije priznali su da su studi Ipak, bili smo svjedoci d a j e 2001. godine povučen cerivastatin, a 2004. rolekoksib.
je s tim lijekovima trajale prekralko da bi se štetni kardiovaskularni učinci registrirani
Klinički pokusi s lijekovima istražuju njihovu djelotvornost i sigurnost, lako po
u opservacijskim istraživanjima (za beta-2 agoniste) mogli primjereno evaluirati (60).
stoje pravila koja nalažu obaveznu i preciznu analizu štetnih učinaka, u izvještajima
Iskustvo iz terapijskih pokusa osteoporoze pokriva razdoblje liječenja od oko 10 go
0 studijama nuspojave se nerijetko prikazuju neadekvatno i površno. Mnogi pozna
dina. »Podaci o nepoželjnim dugoročnim učincima lijekova za osteoporozu na kost i
vatelji uvjereni su da lijekovi imaju više štetnih učinaka nego što to klinički pokusi
druge organe za sada su nepotpuni«, kažu autori njemačkih smjernica za osteoporozu
registriraju i nego što se obično misli (15,66). Spomenimo samo dva problematična
(61). U tom području postoje velike dileme u vezi s trajanjem antiresorptivne terapije
mjesta u vezi s najpropisivanijim grupama lijekova - statinima i ACE inhibilorima.
(bisfosfonati). Koštana pregradnja dinamičan je i dvosmjeran proces u kojem se kost Najvažnija od »nepoznatih« nuspojava slatina je slatinska demencija - gubitak pam
naizmjenično razgrađuje i izgrađuje, te se postavlja pitanje ne nosi li medikamentoz- ćenja s drugim kognitivnim poremećajima. O njoj javno svjedoči Duane Graveline,
na blokada razgradnje kosti i blokadu njezine kasnije izgradnje, odnosno reparacije liječnik i znanstvenik koji je sam doživio vrlo neugodno iskustvo s atorvastatinom.
(62). Opravdanost tog straha potvrđuje pojava novog kliničkog entiteta, osleonekroze Lijek je bio uzrokom prolaznog gubitka pamćenja (tranzilorna globalna amnezija), što
(propadanja koštanog tkiva) čeljusti uz intravensku, ali i peroralnu (tablete) primjenu njegovi liječnici nisu povezali. Kad je svoje iskustvo i sumnju obznanio na internetu.
bisfosfonata (63). Zadnjih godina u kliničku uporabu ulazi nova grupa lijekova, tzv. javile su mu se stotine ljudi koji su doživjeli isto (67). Graveline je o tome napisao
imunomodulatori ili biologici - etanercept, alefacept, intliksimab i si. Uglavnom se 1 knjigu. Iako je u literaturi prikazano mnogo slučajeva statinske demencije, ta vrsta
radi o specinćnim prolulijelima ili agensima s učinkom na razini protutijela. To su škodljivosti nikad nije potvrđena u statinskim studijama, čak niti u slučaju ciljanih
lijekovi koji mijenjaju imunološki odgovor organizma, dakle jednu od temeljnih bio istraživanja sigurnosti (68,69). Proizvođači ove grupe lijekova ne priznaju je kao nus-
loških funkcija. Koriste se za bolesti nastale zbog poremećaja loga sustava, kao što su pojavu slatina. Tisuće opisa slučajeva upućeno je Američkoj upravi za hranu i lijekove
reumatoidni artritis, Crohnova bolest i psorijaza. Nekoliko takvih lijekova već je odo (FDA), no ona još nije reagirala. Liječnici koji svakodnevno propisuju velike količine
breno na temelju studija relativno kratkog trajanja. Postoji bojazan od posljedica ove slatina o tome ne znaju ništa (67).
vrste liječenja jer potiskivanje obrambenih mehanizama u tijelu potencijalno otvara ACE inhibitori su postali opće mjesto današnje kardiovaskularne medicine i sma
put teškim infekcijama i zloćudnim bolestima. Slične sumnje postoje u vezi s vakcina- traju se sigurnima. Činjenica je, međutim, da je njihov protektivni učinak na cere-
cijom. Nova cjepiva proizvedena bioinženjeringom, naročito kad se primjenjuju u do brovaskulamu bolest upitan. Prema teoriji Brown i Browna, angiotenzin II štiti male
jenčadi o čijoj imunologiji postoje tek djelomična saznanja, imaju potencijal oštećenja moždane arterije koje su uobičajeno mjesto rupture prilikom moždanog udara u hi-
imunog sustava. Dokazi o vezi vakcine protiv hepatitisa B i neuroimunoloških bolesti pertenzivnih bolesnika (70). To bi moglo biti objašnjenje za pojavu da diuretici koji
1 novorođenačke smrti sve su brojniji. 1T)A je izdala dopuštenje za uporabu log cjepi stimuliraju renin-angiotenzinski sustav imaju bolje učinke na eerebrovaskularne isho
va na temelju ispitivanja sigurnosti na 653 djece koja su bila promatrana samo 5 dana de nego ACE inhibitori koji ga blokiraju. Neki smatraju da bi to mogao biti razlog za
nakon svakog cijepljenja (64). izostanak daljeg smanjivanja smrtnosti od moždanog udara od početka devedesetih
godina na ovamo. Plato koji od tada perzistira usprkos značajno boljoj regulaciji tlaka
Dugoročni učinci lijekova ne mogu se sagledati u kliničkim pokusima. Pravo testi
koincidira s uvođenjem u praksu A C E inhibitora na račun diuretika (71).
ranje počinje tek ulaskom lijeka na tržište. Dostaje kardiovaskularnih lijekova tijekom
devedesetih godina doživjelo snižavanje terapijskih doza zbog nuspojava koje su pri Klinička iskustva i opisi slučajeva govore da lijekovi dobiveni tehnikama gene
mijećene pošto su lijekovi pušteni u široku primjenu (65). Dug je popis preparata koji tičkog inženjerslva, kao humani inzulin i rekombinantni interferon nemaju prednosti,
su morali biti povučeni iz uporabe, ili su im, nakon što je uočena štetnost za neke pod štoviše, da uzrokuju više nuspojava nego životinjski, odnosno prirodni preparati. Op
skupine bolesnika, morala biti uvedena ograničenja. Svake se godine, radi nuspojava, sežna i dugoročna klinička ispitivanja nisu provedena (72).
s tržišta povuku dva do tri lijeka. Slijede neki od primjera (većina se odnosi na SAD): Razlog za podcijenjenost problema nuspojava u istraživanjima leži u činjenici da
antihistaminik terfenadin, 13 godina jedan od najprodavanijih lijekova protiv alergije. danas većinu pokusa s lijekovima financiraju farmaceutske tvrtke, a one zaziru od te
teme. Na nizu primjera s lijekovima koji su se pokazali toksičnima, izašlo je na vidjelo tijela za njihovom evidencijom. Općenito se može reći da zdravstveni sustav, kojim u
da su kompanije znale i bile svjesne potencijalne štetnosti svojih proizvoda, ali su te značajnom dijelu upravlja farmaceutska industrija, ne stimulira registraciju i praćenje
3
informacije zataškavale. Takva praksa i dalje je aktualna, o čemu svjedoči primjer nuspojava. Nepoželjni učinci lijekova prijavljuju se na istom mjestu gdje se registrira
COX-2 inhibitora iz 2004. godine. Naznake povećane kardiotoksičnosti celekoksiba ju, u regulaeijskoj agenciji, gdje uvijek postoji snažan utjecaj proizvođača.
i valdekoksiba postojale su već 2000. i 2001. Naložena su nova istraživanja koja su Konačno, treba reći da je jedan od razloga neprimjerene predodžbe o veličini
trebala evaluirati srčanožilni rizik, te je preporučen izniman oprez u propisivanju (73). ovog problema u samoj prirodi nuspojava. Smrti od lijekova događaju se na različitim
Međutim, proizvođač nije niti započeo ove pokuse, a izostalo je i službeno upozorenje mjestima i percipiraju kao izolirani događaji, nekad teško prepoznatljivi od tijeka i
(74). Istraživanje kancerogenosti statina i fibrata na glodavcima pokazalo je da hipo- komplikacija osnovne bolesti. I dok su prometne nesreće ili elementarne nepogode (po
lipemici mogu uzrokovati rak. »Potrebne su dugoročnije kliničke studije na ljudima broju žrtava iza medicinskih) popraćene kamerama i medijskom pompom, od lijekova
i pažljivo postmarketinško praćenje tijekom sljedećih nekoliko desetljeća kako bi se ljudi umiru daleko od javnosti, medu zidovima bolnica i domova.
utvrdilo uzrokuju li lijekovi za snižavanje kolesterola karcinom u ljudi«, konstatirali Na kraju nije naodmet spomenuti još jednu vrstu štete od lijekova koja još nije
su istraživači i preporučili: »U međuvremenu, rezultati pokusa na životinjama i lju široko prepoznata, no u budućnosti će postajati sve aklualnija. Radi se o ekološkom
dima ukazuju da liječenje hipolipemicima, posebno fibratima i statinima, treba izbje problemu, fone antibiotika izbacuju se kroz kanalizaciju, odakle dospijevaju u vodu i
gavati, osim u pacijenata s visokim kratkoročnim rizikom koronarne srčane bolesti.« tlo, stvaraju nove ili otporne sojeve mikroorganizama i mijenjaju Horu i faunu. Neka
(75) Kasnije kliničke studije nisu dokazale kaneerogenost hipolipemika, no trajale cjepiva (hepatitis), enzimi, kontraceplivi i imunosupresivi dobivaju se danas genetič
su tek nekoliko godina i bile su financirane od njihovih proizvođača. Kad je riječ o kom tehnologijom, na biljkama. Kontaminacija vode i zraka stranim genskim materi
izvještavanju o nuspojavama, farmaceutske kompanije u SAD su privilegirane. Za ra jalom koji ostaje u prirodi već je dokazana.
zliku od javnih ustanova koje su dužne prijaviti, odnosno učiniti dostupnima javnosti Podaci i saznanja o štetnim učincima lijekova postavljaju pred nas pitanje: Ne pre
sve ozbiljne nuspojave lijekova opažene u studijama, za farmaceutske tvrtke kao izvo tvara li se moderni lijek, čije je najhitnije određenje učinak na dobrobit bolesnika, po
đače istraživanja ta obaveza ne postoji (76). lako u svoju suprotnost? Definicija lijeka dopušta određenu škodljivost, odnosno pod
razumijeva lolerabilni omjer koristi i štete, no rezultati istraživanja nuspojava jasno
Interes medicinske znanosti za sustavno proučavanje jatrogenih učinaka lijekova
su izvan granica prihvatljivosti i glasno zvone na uzbunu. Zabrinjava i činjenica d a j e
je nedostatan. Tek zadnje vrijeme ta tema postaje predmet istraživanja u Europi. U nas
to područje nedovoljno ispitano. Jedna je stvar nepobitna - široka primjena lijekova,
nema podataka o medikacijskim pogreškama, niti o trošku liječenja i hospitalizacije
proizvodeći nuspojave, stvara nove bolesti i poremećaje i time novo tržište za farma
zbog nuspojava lijekova (77).
ceutske proizvode. Prema nekima, u trošku liječenja malignih bolesti udio preparata
Jedan od glavnih razloga za krivu predodžbu o sigurnosti farmaceutskih prepa za kontrolu nuspojava (antibiotici, lijekovi protiv povraćanja, nadomještanje krvnih
rata leži u činjenici da se nuspojave lijekova ne prijavljuju. Prosječni kliničar rijet stanica, faktori rasta) već premašuje udio samih antineoplastika. LJitropoetin, koji se
ko će prijaviti nuspojavu. U SAD se registrira 5 - 2 0 % nepoželjnih jatrogenih učinaka danas široko koristi u tretiranju anemije bubrežnih bolesnika, u značajnoj mjeri dovo
(78). Zbog štetnog djelovanja digoksina (lijek za srčano popuštanje), u sedam godina di do porasta krvnog tlaka; tako se stvara novo tržište za anlihipertenzive.
u SAD je hospilalizirano 202 000 ljudi, dok FDA godišnje zaprimi samo 82 prijave
Pogled u budućnost nije ohrabrujući. Jatrogeneza će se povećavati zbog vrlo iz
vezane uz laj preparat (8). Zašto se nuspojave lijekova ne prijavljuju?
vjesnog daljeg rasta potrošnje lijekova, odnosno njihovih kombinacija. Postoji trend
Zdravstveni radnici nedostatno su pripremljeni i educirani za medicinske pogreš primjene sve većih doza lijekova, čime također raste potencijal škodljivosti. S druge
ke općenito, pa i za one vezane uz lijekove. Prijavljivanje obeshrabruje i nepostojanje, strane, na području regulacije, pod pritiskom farmaceutske industrije na djelu su pro
barem u nas, uređenog sustava osiguranja liječnika od profesionalne pogreške, te veli cesi liberalizacije odobravanja lijekova i smanjivanja njihova nadzora.
ka kritičnost javnosti prema liječnicima. Prema našem Zakonu o lijekovima svaka nus
pojava mora se prijavili Agenciji za lijekove. Obveza se odnosi na zdravstvene radni
ke i na proizvođače. U praksi se to radi vrlo rijetko jer nema kontrole prijavljivanja, (NE)DJELOTVORNOST LIJEKOVA
niti sankcija za one koji to ne čine. Hrvatska liječnička komora dodjeljuje pola boda
liječniku za registraciju nuspojave, no čini se da to nije naročito poticajno (za prisut U kontekstu rasprave o učinkovitosti lijekova za početak je korisno oslikati u gru
nost predavanju u kome se taj isti lijek hvali dobiju se četiri boda)/' Međunarodni bim crtama zdravstvenu sliku svijeta i razmotriti ulogu koju su u njoj mogli odigrati
kodeks proizvođača lijekova prijavljivanje nepoželjnih učinaka postavlja kao prioritet lijekovi. Zarazne su bolesti, po svemu sudeći, uglavnom reducirane neovisno o lije
(79). No farmaceutskoj industriji očito nije u interesu adekvatno registrirati tu pojavu, kovima, dok proširenost kroničnih bolesti stagnira ili raste usprkos sve intenzivnijoj
niti u sklopu kliničkih istraživanja, niti nakon stavljanja lijeka u promet. Nuspojave farmakoterapiji.
lijekova tvrtke smatraju poslovnom tajnom i često ignoriraju zahtjeve regulacijskih Nakon epidemioloških pokazatelja koji ne govore u prilog lijekovima, prijeći će
se na analizu efikasnosti najčešće propisivanih grupa preparata. Vidjet ćemo da su do
5
Vidi str. 3 1 5 . kazi o djelotvornosti iz istraživanja pripravaka za koje se tvrdi da značajno smanjuju
6
Određeni broj bodova uvjet je za obnavljanje dozvole za rad liječnika. rizik kroničnih bolesti i smrti, u stvari prilično skromni.
Dvije najveće epidemije modernog doba kardiovaskularne bolesti i rak, održa
Globalno stanje zdravlja i trendovi
vaju se gotovo na istoj razini zadnjih dvadesetak godina. Druge, također česte kronič
Bakterijske /ara/ne bolesti U razvijenom su svijetu danas rjeđe nego što su bile ne bolesti kao dijabetes, hipertenzija, astma, kronični opstruktivni bronhitis, alergije,
proteklih stoljeća i ne javljaju se više u obliku epidemija. Antibioticima i antituberku- Parkinsonova bolest i reumatizam, u porastu su. Psihijatrijski poremećaji danas su pri
loticima pripisuje se zasluga za značajno smanjenje pobola od te grupe bolesti. Jasno sutniji nego ikad. Postoje mišljenja i istraživanja koja ukazuju da se. usprkos eksplozi
je da su lijekovi odigrali pozitivnu ulogu, kao i cijepljenje koje je. uz bakterijske, po ji psihofarmaka, broj primitaka na psihijatrijske odjele nije smanjio i da se slika nekih
moglo i u borbi protiv nekih virusnih bolesti poput dječje paralize. Međutim, lijekov i duševnih bolesti i pogoršala (87).
nisu bili bitan činilac uzmicanja infektivnih bolesti. Demonstrirao je to svojim opsež Kronične bolesti općenito, a naročito KV bolesti, multifaktorski su determinira
nim istraživanjem britanski epidemiolog Thomas McKeown sedamdesetih godina 20. ne. Teško je procijeniti značaj pojedinih etioloških čimbenika i specifičnih terapijskih
stoljeća. Ukazao je na to d a j e pobol i smrtnost od tuberkuloze značajno pala već lije intervencija, npr. larmakoterapije, na njihovu pojavnost i ishod. Čimbenici rizika KV
kom 19. stoljeća, a naročito u prvoj polovici 20. stoljeća, dakle prije pronalaska anli- bolesti, među kojima neki vjerojatno nisu niti prepoznati, prisutni su u različitim kom
luberkulotika. Slično vrijedi za đi/ciitcriju i lil'us. Stopa umiranja od šarlaha. difterije,
binacijama i dinamici. Bilježi se globalni trend pada krvnog tlaka i kolesterola, kao i
hripavca i ospica u djece pala je za 9 0 % u sto godina koje su prethodile uvođenju anti
pušenja u muškaraca, no debljina i dijabetes se povećavaju, a pušenje u žena stagnira
biotika i cijepljenja. Kad je utvrđena etiologija zaraznih bolesti i pronađeni specifični
(88). Kad je riječ o pozitivnim tendencijama u kardiovaskularnom, odnosno koronar
lijekovi, one su već bile u velikoj mjeri izgubile na značaju. To se dogodilo zbog po
nom morbiditetu i mortalitetu u zapadnoj Europi i SAD, nema jasnih analiza i tumače
boljšanja ishrane, stanovanja i radnih uvjeta. Morbiđitet se smanjio, a život produžio
nja. Učinak medikamentoznih intervencija na čimbenike rizika (hipertenzija, hiperlipi-
poglavito zahvaljujući rastu higijensko-sanitarnog standarda i edukacije, a puno manje
đemija, dijabetes), ali i utjecaj samih faktora rizika često se nekritički precjenjuje. Dio
zbog porasta dostupnosti medicinske skrbi (80). U Trećem svijetu, upravo zbog loših
uspjeha se vjerojatno može pripisati prevenciji, i to prije nemedikamentoznoj (presta
životnih uvjeta, bakterijske i parazitarne bolesti još i danas dominiraju u patologiji i
nak pušenja, zdravija prehrana, smanjenje težine, tjelesna aktivnost), nego lijekovima,
jedan su od vodećih uzroka smrti, /a razliku od bakterijskih, virusne su bolesti i dalje
no posrijedi su i drugi, nedovoljno razjašnjeni razlozi. U prilog lome govori činjenica
prisutne kao javnozdravstveni problem. Suvremeno doba donijelo j e i nova virusna
oboljenja kao što je AIDS, a životinjski virusi prijete prelaskom na ljude. da se sjeverna i južna Europa značajno razlikuju po proširenosti srčanožilnih boles
ti, mada su parametri rizika (tlak, lipidi) i farmakolerapija slični. Povoljni trendovi u
Kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok smrti širom svijeta. Na njih otpada go SAD započeli su puno prije nego su Amerikanci čuli za vezu kolesterola i KV bolesti
tovo polovina ukupnog mortaliteta u Europi i SAD. Koronarna ili ishemična bolest i počeli provoditi dijetalne upute. U razdoblju sedamdesetih, kad je stopa smrtnosti od
srca (infarkt, kronična ishemična srčana bolest) glavni je uzrok smrti u muškaraca koronarne bolesti najviše padala, hipolipemici još nisu bili u primjeni, a antihiperten-
iznad 4 5 . i žena iznad 65. godine života širom Europe. Kad je riječ o morbiditetu i in- zivi, koji imaju ograničeni učinak na koronarnu bolest, nisu se puno koristili. Smanje
cidenciji, tj. broju ljudi koji boluje, odnosno razbolijeva se od kardiovaskularnih (KV) nje stope koronarne smrtnosti na polovicu od početka šezdesetih do ranih osamdesetih
bolesti, on stagnira ili je u porastu, poglavito zbog starenja stanovništva i lo rezultira nikada nije objašnjeno. U tom periodu gotovo da nije bilo promjene u serumskoj razi
gubitkom produktivnosti i visokim troškovima zdravstvene zaštite (81). Standardizira
ni kolesterola u američkoj populaciji (89). Razlog vjerojatno treba potražili u velikom
na za dob, KV se smrtnost u protekla tri do četiri desetljeća smanjuje u većini industri
broju Amerikanaca koji su tada prelazili iz niže u srednju društvenu klasu, trend koji
jaliziranih zemalja. Zadnjih godina trend se ponešto usporio. Mortalitet od moždanog
je započeo nakon Drugog svjetskog rata (90). Poznato je da je viši socioekonomski
udara koji je u S A D padao tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina, od početka de
status povezan s nižom stopom kardijalnog mortaliteta. U prilog tome govori činjenica
vedesetih zadržava se na istoj razini (82). Za razliku od zapadne Europe, njezin srednji
d a j e u razvijenim zemljama poboljšanje slabije izraženo u nižem društveno-ekonom-
i istočni d i o i dalje bilježi visoke stope KV i koronarne smrtnosti. Prema Hrvatskom
skom sloju. Razlike u mortalitetu i morbiditetu između istočne i zapadne Europe tako
zavodu za j a v n o zdravstvo, od KV bolesti u Hrvatskoj je 2006. umrlo 25 611 ljudi
đer bi se dijelom mogle objasniti socioekonomskim razlikama. Osim toga, u novije
ili 50,84% ukupnog stanovništva (83). Dobno standardizirana stopa KV mortaliteta i
vrijeme razvijene su i druge metode liječenja KV bolesti (perkutana i kirurška revas-
u nas je u padu i 2007. godine iznosila je 417,7/100 000. To je, međutim, j o š uvijek
kularizacija) i poboljšana je organizacija zdravstvene skrbi za ove pacijente, s t o j e ta
značajno više od prosječne stope u EU koja iznosi 272,7/100 000 (84). Posebno za
brinjava višegodišnja stagnacija mortaliteta od koronarne bolesti (6). Pokazatelji KV kođer pridonijelo produženju njihova života.
morbiditeta i mortaliteta u zemljama u razvoju izrazito su nepovoljni. Stope ubrzano Na porast kroničnih bolesti bitno utječu globalni demografski trendovi. Starenje
rastu i u tom dijelu svijeta na pomolu je epidemija srčanih bolesti i moždane kapi. stanovništva nosi sa sobom veću prevalenciju kroničnih bolesti jer su one češće u sta
rijoj dobi. Pridonosi joj i moderan način života s malo fizičke aktivnosti, nezdravom
Drugi po učestalosti uzrok smrti u razvijenom svijetu su neoplazme. U Europskoj
ishranom, sve većom tjelesnom težinom i porastom pušenja u velikom dijelu svijeta.
uniji mortalitet od malignih bolesti u blagom je padu, dok se u SAD nije bitnije promi
»Preventivna« farmakoterapija KV bolesti vjerojatno ponešto ublažuje te trendove, no
j e n i o u zadnjih 30 godina. Skromne pomake treba zahvaliti uglavnom edukaciji i uvo
nejasno je koliki je njen stvarni učinak. Medicina i farmakologija uvjeravaju da se
đenju testova rane dijagnostike u vezi s karcinomom dojke i maternice, te produženju
efekt antihipertenziva, hipolipemika i anlidijabetika vidi tek nakon više godina i ako
Života u slučaju nekih rjeđih neoplazmi kao što su leukemije, limfomi i karcinom jaj
ih se bude uporno uzimalo, »teret« bolesti će početi padati. Činjenica je, međutim, da
nika. Smrtnost od najčešćih tumora poput raka pluća, crijeva, želuca, gušterače, jed
je usprkos intenzivnoj primjeni ovih lijekova u zadnjih petnaestak godina, mortalitet
njaka ili prostate, stagnira (39,85,86).
i morbiđitel od kardiovaskularnih bolesti i dalje visok. On stagnira ili raste i za dru hipolipemicima i lijekovima protiv zgrušavanja krvi (najviše aspirin), a često se u lom
ge kronične bolesti. Postojeća situacija ne govori u prilog efikasnosti moderne iarma- kontekstu percipiraju i hipoglikemiei. Ovakav pristup u okladu je s aktualnom teori
koterapije, pa se tvrdnje, nerijetko i hvalospjevi o djelotvornosti suvremenih lijekova jom o rizičnim čimbenicima KV bolesti, koja tumači da njihove povišene vrijednosti
čine prilično neprimjerenima. predisponiraju za nepoželjne kliničke događaje. Suvremene smjernice na području pri
marne i sekundarne KV prevencije zagovaraju energičnu i dugoročnu primjenu ovih
farmaceutskih preparata s obrazloženjem da se konačan povoljni učinak liječenja vidi
Pristup prosudbi djelotvornosti lijekova tek nakon više godina.
Farmaceutske tvrtke deklariraju svoje proizvode kao lijekove. Lijek je po svojoj Uporišta za te tvrdnje nalaze se u znanstvenim istraživanjima. Naime, kad je riječ
definiciji, odnosno prema zakonskom određenju, pripravak dokazano učinkovit u lije o prevenciji, liječnici više nisu u stanju na temelju svoga kliničkog iskustva prosuditi o
čenju bolesti i očuvanju zdravlja. Djelotvornost farmaceutskih proizvoda do unatrag efektu lijekova. Budućnost u kojoj bi farmaceutski agensi trebali pokazati svoj učinak
dvadesetak godina uopće nije bila upitna. Antibioticima, antituberkulotieima i cjepivi daleka je i neuhvatljiva, a rizici nepoželjnih događaja su mali. Stoga je na području na
ma uglavnom se ne osporava učinkovitost u borbi protiv uzročnika infektivnih bolesti. kojem medicina »liječi« ljude be/ tegoba, prosudba djelotvornosti lijekova prepuštena
Nepobitno je d a j e primjena hormona kao što su inzulin u tipu I dijabetesa ili hormon znanosti. Središnje mjesto u tom smislu ima randomizirani kontrolirani klinički po
štitnjače u hipotireozi, spasila živote brojnih bolesnika i poboljšala im kvalitetu živo kus. 7 To je tip znanstvenog istraživanja koji na velikom broju pacijenata i u duljem
ta. Analgetici uspješno smanjuju bol, a antipiretici povišenu temperaturu. Postignuća vremenskom razdoblju, obično nekoliko godina, testira učinkovitost i sigurnost lije
farmaceutske struke donedavno nitko nije dovodio u sumnju. S promjenom epidemio kova. Ona se mjeri uspoređivanjem ishoda u sličnim grupama ispitanika od kojih jed
loške situacije - povećanjem pobola od kroničnih đegenerativnih bolesti, i još važnije, na uzima lijek, a druga dobiva placebo (inaktivnu supstanciju ili dotadašnje najbolje
s prelaskom iz terapijske u preventivnu farmakologiju, a sve u kontekstu ekspanzije liječenje). Kao ishodi u studijama KV lijekova uzimaju se tzv. veliki klinički događaji
zdravstvene potrošnje, javljaju se pitanja i dileme u vezi s đjelotvornošću lijekova. kao što su smrt, srčani infarkt, moždana kap, ali i hospitalizacije zbog pogoršanja bo
lesti, revaskularizacijski zahvati i si., što se obično združuje u jedinstven, kombinirani
Postoje različiti oblici liječenju, odnosno lijekova. Ftiološki (uzročni) lijekovi u
pravom su smislu lijekovi djelujući na uzrok bolesti, oni je eliminiraju i dovode do KV ishod. Kad se prosuđuje o značaju kliničkih događaja, treba znali da značajan broj
ozdravljenja; za primjer se mogu uzeti antibiotici. Ako se radi o neizlječivom obolje infarkta i inzulta prolazi bez trajnih posljedica i manjina je smrtonosna. Od ukupnog
nju, primjena preparata s djelovanjem na patofiziološki mehanizam (npr. prolutipalni broja infarkta u placebo skupinama velikih studija među zdravim ispitanicima fatalnih
lijekovi) ili onih koji nadomještaju nedostatak u organizmu (hormoni), olakšat će tego je bilo 12%, a među onima s prethodno utvrđenom koronarnom bolešću 18% (91,92).
be, spriječiti ili odgoditi komplikacije i nerijetko produžiti preživljenje. Siniplomatski Smrtonosnih inzulta u kontrolnoj skupini HPS studije bilo je 20%, težih 8,7%, a ostalo
lijekovi ublažavanju samo simptome bolesti (npr. bol ili kašalj), odnosno poboljšavaju su činile umjerene i blage forme (93). Najrelevantniji i »najčvršći« ishod i pokazatelj
kvalitetu života, ne zadirući u uzrok i patoftziologiju bolesti. Učinak navedenih vrsta učinkovitosti liječenja je ukupna smrtnost, odnosno produženje života. Svi drugi nala
lijekova moguće je lako i brzo procijeniti. Njihova je djelotvornost jednostavno spo- zi iz istraživanja mogu se pravilno interpretirati tek u kontekstu tog podatka.
znatljiva ne samo liječnicima, nego i pacijentima kad je lijek efikasan, slanje se brzo
Liječnici praktičari ne traže sami, niti sami studiraju izvorna istraživanja, već se
poboljšava; u protivnom tijek bolesti isti j e kao bez liječenja. Spomenutim vrstama
pouzdaju u tumačenja koja im daju posrednici u procesu medicinske edukacije. Ma
lijekova koristi se tradicionalna medicina, ona koja se bavi bolesnim ljudima.
njina koja poseže za originalnim izvještajima pokusa opet ne analizira izvorne broj
Postoje lijekovi koji se daju osobama bez subjektivnih smetnji, onima koje se čane rezultate, nego se oslanja na interpretaciju koju nude autori istraživanja. Kako je
nalaze u mirnim fazama svojih kroničnih bolesti poput astme ili depresije, ili su preži ta interpretacija, kao i medicinska edukacija često nevjerodostojna, 8 liječnici nemaju
vjele incident, primjerice srčani ili moždani udar. Za te se preparate tvrdi da sprječa realan uvid u učinkovitost farmaceutskih preparata. Zaobilazeći uobičajene načine in
vaju ili odlažu očekivanu novu epizodu bolesti ili ponovni nepoželjni događaj. Takvo terpretacije i ostavljajući po strani postojeće stavove, odnosno predrasude o djelotvor
se liječenje naziva sekundarnom međikamentoznom prevencijom. Mada se ovdje radi nosti najčešćih grupa lijekova, ovdje će biti izloženi i ponuđeni na razmatranje nepo
o prevenciji, lijekovima se ipak tretiraju bolesni ljudi. S druge strane, primarna (me- sredni numerički rezultati istraživanja. Pri tom će se, kad god j e to moguće, koristiti
dikamentozna) prevencija podrazumijeva davanje farmaceutskih preparata zdravim sustavni pregledi, odnosno meta-analize, koji predstavljaju sintezu većeg broja, odno
ljudima. Osobama bez prethodnih epizoda bolesti i bez ikakvih smetnji, no s navod sno svih dostupnih istraživanja s jednim preparatom ili grupom preparata. Zanema-
nim povećanim rizikom obolijevanja, propisuju se, primjerice, pripravci za snižavanje rit će se zamjenski, odnosno tehnički ishodi poput sniženja tlaka, masnoće ili šećera,
tlaka, masnoće ili šećera u krvi, s obrazloženjem da će smanjiti šansu bolesti u buduć odnosno povećanja gustoće kostiju (lijekovi za osteoporozu) koji se nekad podmeću
nosti. kao pokazatelji djelotvornosti. Razmatrat će se samo klinički relevantni, »čvrsti« isho-
Primarna i sekundarna prevencija naročito su se proširile zadnjih dvadesetak go
dina. Tako su u kardiovaskularnoj medicini u tom razdoblju simptomatski lijekovi, tj.
oni za ublažavanje tegoba vezanih uz kardijalne i cerebrovaskularne bolesti, izgubili 7
F.ngl. randomised controlled clinical trial (RCCT); kao sinonim za randomizirani pokus u daljem
primat. Na tom se području sve više propisuju preparati s ciljem sprječavanja srčanog tekstu koristit će se i termini pokus slučajnog odabira, klinički pokus i klinička studija.
x
infarkta, moždane kapi i s time vezane prerane smrti. Riječ je o antihipertenzivima. O tome će biti riječi u sljedećim poglavljima.
di - ukupna smrtnost (odnosno produženje života), specifična (npr. kardiovaskularna) 10
Međutim, relativni brojevi govore malo o djelotvornosti lijekova. Da bi se ona mog
smrtnost, infarkt srca, moždani udar i donekle angina pektoris i TIA (tran/itorna ishe- la realno procijeniti, učinak treba prikazati u apsolutnim brojevima, što se onda može
mijska ataka). U slučaju dijabetesa u/.et će se u obzir i sljepoća, lerminalno bubrež svesti na sljedeće: liječenjem 1000 hiperloničara, godišnje se može spriječiti 5 do 10
no zatajivanje (potreba za hemodijalizom ili transplantacijom bubrega) ili amputacija velikih KV događaja (100-200 liječenih za prevenciju jednog incidenta) (98,102). Ri
ekstremiteta, a u slučaju osteoporoze koštani prijelom. Umjesto uobičajenih relativ ječ je. dakle, o manje od 1% »koristi« godišnje (/a razdoblje od oko 5 godina). Kad
9
nih brojeva i postotaka, rabit će se apsolutni pokazatelji učinka terapije. U studijama se radi o spriječenim smrtnim ishodima, odnosno sačuvanim životima, to je još bitno
trajanja više godina, stopa smanjenja nepoželjnih ishoda u prvoj je godini manja, a manje.
prema kraju studije raste; radi jasnije predodžbe redukcija rizika najčešće će biti pri U ovoj uprosječenoj slici mogu se, s obzirom na dob, prateće bolesti, odnosno
kazana kao prosječna godišnja vrijednost. čimbenike KV rizika i spol, diferencirali populacije u kojima su lijekovi za sniženje
Valja imali na umu d a j e pojam djelotvornosti lijekova širi, složeniji i sadrži više tlaka više ili manje djelotvorni. S j e d n e su strane stariji ljudi, KV bolesnici, rizična i
elemenata nego što ih mjeri klinički pokus, no ovdje ćemo se ograničiti samo na nala muška populacija, a s druge strane osobe mlađe dobi, bez vaskularne bolesti, niskog
ze kliničkih studija. Bit će ponuđeni argumenti za tezu o slaboj učinkovitosti modernih KV rizika i ženskog spola.
lijekova, pri čemu će se. u nedostatku razrađenih i sveobuhvatnih kriterija evaluaeije Kad je riječ o razlikama s obzirom na dob, jedna je meta-analiza za razdoblje od
njihove djelotvornosti, kao uporište za prosudbu koristiti zdravi razum. pet godina pokazala d a j e potrebno liječiti 1000 hiperloničara starije dobi kako bi se
spriječilo prosječno 11 KV događaja godišnje (91 liječeni za jedan incident). U slu
čaju mlađe populacije brojke su bile 2-4 puta manje, dakle 4 KV događaja na 1000
Djelotvornost najčešćih skupina lijekova liječenih (oko 250 liječenih za jedan incident) (103). Do sličnih rezultata došla je i
druga meta-analiza u kojoj je na svakih 1000 liječenih starijih hipertoničara godišnje
Ako je suditi prema tvrdnjama koje dolaze od zdravstvenih osiguranja, većina
bilo 9 inzulta i 4 velika koronarna događaja manje nego u grupi bez terapije. U mladih
pripravaka na tržištu lijekova bez dokazane je učinkovitosti (94). Njemački osigura
ispitanika s blagom do umjerenom hipertenzijom korist od liječenja svela se na svega
vatelji navode brojku od 24 000 suvišnih farmaceutskih preparata (95). Istina je da je
jedan moždani udar na 1000 liječenih godišnje (104).
medu njima mnogo onih koji nisu na listama zdravstvenih osiguranja. No činjenica da
se lijek dobiva na recept, također nije jamstvo njegove djelotvornosti. lako je korist od antihipertenziva općenito veća u starijoj populaciji, u određenim
skupinama starijih ljudi rezultati su kontradiktorni. Dok neka istraživanja pokazuju
skromnu korist i u izoliranoj sistolićkoj hipertenziji, druga ukazuju da pretjerani pad
Antihipertenzivi dijastoličkog tlaka u lom slučaju može dovesti do porasta učestalosti KV događaja i na
Još šezdesetih godina tzv. Veteranska studija u S A D . a potom i brojna druga op- činjenicu da iznad osamdesete godine života antihipertenzivi nemaju efekta, odnosno
servacijska istraživanja, dokazala su povezanost između međikamentoznog snižavanja da smrtnost počinje rasti (100,105,1 Od).
krvnog tlaka i pada KV pobola i smrtnosti. Kasnije, s pojavom ranđomiziranih pokusa, Učinkovitost lijekova za spuštanje tlaka veća je u skupinama vaskularnih bolesni
antihipertenzivi su postali najčešći predmet istraživanja. Danas su to preparati s vrha ka ili onih opterećenih s više čimbenika KV rizika i visokim vrijednostima tlaka. AC 1 •
ljestvice najprođavanih lijekova i nitko ne sumnja u njihovu korisnost. Kolika je ona u inhibitori i beta blokatori postigli su uvjerljive rezultate na pobol i smrtnost u težih
stvari i u kojim se kliničkim stanjima očituje? bolesnika sa srčanim zatajenjem, te u rizičnih bolesnika nakon infarkta. Broj spašenih
U ljudi s povišenim krvnim tlakom antihipertenzivi smanjuju učestalost možda života na 1000 liječenih godišnje iznosio je u nekima od tih studija i 20-25 (40-50
nog udara. Kako se radi o čestoj bolesti, korist od ovih lijekova očituje se upravo kroz liječenih za prevenciju jedne smrti). Zbog uvjerljivog učinka ti su klinički entiteti pro
efekt na inzult. Antihipertenzivi preveniraju i srčano zatajivanje, no ono je rjeđe od glašeni indikacijama za ove klase lijekova i neovisno o hipertenziji. Kad je riječ o
moždane kapi, a u koronarnoj bolesti koja je česta, efekt liječenja je slabije izražen. osobama s više čimbenika rizika ACE inhibitor je na 1000 bolesnika spriječio 9,2 KV
Bubrežno oštećenje i zatajivanje je rijetko, pa se učinak u tom području može zanema događaja, odnosno 6.5 smrti godišnje. Trebalo je liječiti 109 pacijenata za prevenciju
riti. jednog KV incidenta, odnosno 153 njih za prevenciju jedne smrti godišnje (107). Jed
no je istraživanje pokazalo da u hipertoničara s KV bolešću ili dodatnim čimbenicima
Podaci koji govore o općenitoj djelotvornosti antihipertenziva dobivaju se sabira
rizika antihipertenzivi tijekom 10 godina mogu spriječiti jednu smrt na 90-110 osoba
njem rezultata metodološki različitih ranđomiziranih studija na velikom broju različi
godišnje (108). Općenito su testiranja ove skupine lijekova pokazala da u osoba s vi
tih pacijenata, te ne mogu biti egzaktan, nego tek orijentacijski pokazatelj učinkovito
šim ukupnim rizikom KV događaja (oko 3% na godinu) sprječavaju oko 3 infarkta i
sti liječenja. U pravilu se izražavaju postocima smanjenja rizika nepoželjnih događaja
10 inzulta na 1000 liječenih godišnje (77 liječenih za jedan prevenirani događaj) (98).
nakon više godina liječenja (prosječno oko pet) u odnosu na neliječenie. Antihiper
Kad se radi o hipertoničarima bez drugih čimbenika KV rizika i onima s blago poviše
tenzivi tako u globalu smanjuju šansu za moždani udar za 2 9 - 4 2 % , koronarnu bolest
nim vrijednostima tlaka, djelotvornost antihipertenziva je minimalna. Na tisuću osoba
za 14-21%, srčano popuštanje za 2 9 - 5 0 % , te rizik smrti za oko 10-14% (96 101).
sa šansom KV događaja oko 1% godišnje, antihipertenzivi će na godinu spriječili 1
9
Vidi str. 109. Vidi str. 110.
koronarni događaj i 3 inzulta (250 liječenih za jedan incident). Usporedba efekta anti- nešto manje). Istraživači su zaključili: »Tiazidi i njima slični diuretici nadmoćni su u
hipertenzivne terapije u pacijenata s teškom i umjerenom u odnosu na one s blagom Sprječavanju jednog ili više glavnih oblika kardiovaskularne bolesti i jeftiniji su. Treba
hipertenzijom, pokazala je da je u prvom slučaju trebalo liječiti 65, a u drugom 835 ih koristili kao početnu terapiju za liječenje povišenog krvnog tlaka.« (117) Unatoč
osoba godišnje za prevenciju jednog inzulta (razdoblje praćenja od pet godina) (109). tome što podaci ne ukazuju na speci lične prednosti novih antihipertenziva, uporno se
Obzirom da žene imaju niži rizik nepoželjnih KV događaja u odnosu na muškarce, nastavlja s istraživanjima na tu temu. Razlike koje se postižu su marginalne. Studija
korist od antihipertenziva je u njih manja. Za razliku od muškaraca u kojih su rezulta ASCOT-I3PLA objavljena 2005. našla je da se s amlodipinom i perindoprilom u odno
ti antihiperlenzivne terapije usporedivi s rezultatima u skupini višeg rizika ili Starije su na atenolol i tiazid dobiva jedan prevenirani KV događaj na 185 liječenih, odnosno
dobi, dakle prisutan je efekt na moždani i srčani udar i skroman učinak na produženje jedna spriječena smrt na 625 liječenih godišnje (118).
života, petogodišnje liječenje žena pokazalo je korist jedino u vezi s moždanom kapi, Usprkos nedostatku dokaza da su u jednostavnoj hipertenziji (bez dodatnih bolesti
dok značajnijeg smanjenja srčanog morbiditeta i produženja života nije bilo (98). ili posebnih stanja) nove klase antihipertenziva bolje od diuretika, u procesu medicin
Nakon ovih podataka, teško je opravdali masovno, rutinsko i neselektivno propi ske edukacije i kroz promidžbu uporno ih se pokušava prikazati djelotvornijima. Tvrdi
sivanje antihipertenziva i osobama s višim KV rizikom, a pogotovo zdravim ljudima se da imaju neke metaboličke prednosti, npr. ne utječu na porast gl i kemije ili lipide-
mlade dobi s blaže povišenim tlakom. Jedan je kritičar, analizirajući 19 velikih studija mije kao što to čine diuretici i beta blokatori. Taj argument ne stoji jer se učinkovitost
koje su usporedile preparate za snižavanje tlaka i placebo, izračunao d a j e tridesetogo antihipertenziva ne mjeri laboratorijskim, već kliničkim ishodima, a u njima usprkos
dišnje uzimanje antihipertenziva produžilo život za 12 dana. Ne bez cinizma konstati metaboličkim efektima nije bilo razlike. Na primjedbu d a j e diuretik povećao razinu
rao je d a j e to otprilike toliko vremena koliko je potrošeno na uzimanje tableta (110). glikemije, autori studije ALLHAT odgovorili su da se radi o minimalnom povećanju
Ipak, korist od antihipertenziva, prema općoj predodžbi uopće nije upitna. Nili unutar (oko 0,2 imnol/L) koje za trajanja studije nije imalo nikakvog značaja na stvarne kli
stručne javnosti 0 tome nema većih dilema. Ono oko čega postoje prijepori jest pitanje ničke ishode. Nosi li s tijazidima povezani dijabetes istu prognozu kao inače, treba tek
je li korist od liječenja samo rezultat sniženja tlaka ili na ishod utječe i tip preparata utvrdili, no veza s hipokalemijom sugerira benignu prognozu (119). Novim lijekovima
koji se primjenjuje. U proteklih pola stoljeća razvijeno je nekoliko većih skupina anti pripisuje se poseban zaštitni ili poželjni učinak na pojedine ciljne organe ili procese u
hipertenziva. Razmjerno su dugo na tržištu tzv. »stari« preparati - tiazidski diuretici tijelu, koji nadilazi efekt na tlak. Mada ni za to nema dokaza u kliničkim pokusima, na
i beta blokatori. Antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori i blokatori AT re- tome se gradi promidžba ovih preparata s t o j e dovelo do situacije da su novi anlihiper-
ceptora (»novi« antihiperlenzivi) novijeg su datuma. Razlika u cijeni između starih i tenzivi danas uvelike zamijenili stare.
novih lijekova je velika (i do deset puta) i stoga nije nevažno koji se antihipertenziv Kad uz povišeni krvni tlak postoje druge prateće bolesti, preporučuje se antihiper
primjenjuje. tenziv koji se u tim slanjima pokazao najboljim (iako američke smjernice navode da
Pregledni tekstovi o hipertenziji uvijek naglašavaju da korist od antihipertenziva se i u tom slučaju tiazidi mogu razmatrati kao lijekovi prve linije (120)). No, i takav se
dolazi od sniženja tlaka po sebi, neovisno o klasi lijekova ( I I I ) . Tvrdnja se oslanja stav može problematizirati, ne samo zbog ekonomskih razloga, nego i zbog činjenice
na nalaze velikih sustavnih pregleda koji su sintetizirali podatke iz brojnih ranđonu- da /a neke antihipertenzive koji su proglašeni lijekovima izbora u posebnim klinič
ziranih pokusa. Oni do đan-đanas nisu uspjeli dokazati razliku u kliničkim ishodima kim stanjima, za to nema čvrstih znanstvenih dokaza. ACE inhibitori su, primjerice,
(ukupna smrtnost, KV smrtnost i KV morbiditet) između starih (naročito diurctika) i pozicionirani kao antihipertenzivi izbora u dijabetičara. Međutim, prednosti u smislu
novih lijekova (112-115,99). Psatyjeva meta-analiza iz 2003. usporedila je različite KV ishoda u odnosu na druge antihipertenzive nisu dokazane, a suprotno općem uvje
antihipertenzive iz 42 pokusa na gotovo 200 000 ispitanika. Za sve ishode - koro renju, nema niti potvrde da su bolji u zaštiti bubrežne funkcije (121). U bubrežnih
narnu bolest, srčano zatajivanje, moždani udar, KV događaje, KV smrtnost i ukupnu bolesnika bez šećerne bolesti ACE inhibitori su pokazali izvjesne prednosti, no u tim
smrtnost, diuretici su se pokazali ekvivalentni ili superiorni drugim klasama antihi istraživanjima nije bilo jasno radi li se o specifičnom efektu ili nižem krvnom tlaku
pertenziva. »Diuretici u malim dozama najdjelotvornija su terapija prve linije za spr koji je postignut u skupini nefropata (122,111). Slična dilema postoji i u vezi s reno-
ječavanje pojave kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta«, glasio je zaključak te protektivnim potencijalom blokatora AT receptora. Kad je riječ o KV događajima, ova
velike studije (99). Sustavni pregled Staessena i suradnika iz iste godine na 15 pokusa skupina također se nije pokazala boljom od starih antihipertenziva (123,124). Ostaje
i više od 120 000 ispitanika potvrdio je ove nalaze. Autori su zaključili: »Hipoteza da konstatacija da se ACE inhibitorima i blokalorima AT receptora bez pravih doka/a o
novi antihipertenzivni lijekovi, kao antagonisti kalcija, alfa blokatori, ACE inhibitori prednosti danas liječi velik dio dijabetičke populacije i većina nefropata, uz značajne
i blokatori AT receptora mogu utjecati na kardiovaskularnu prognozu iznad i više od financijske posljedice.
svog antihipertenzivnog učinka ostaje nedokazana.« (115) I meta-analiza iz 2005. u U skupinu antihipertenziva svrstavaju se različiti lijekovi. Neki se od njih, iako
potpunosti se uklopila u ove nalaze (116). Od pojedinačnih pokusa koji su demonstri sniznju i tlak, uvode u nekim drugim indikacijama, npr. beta blokatori i ACE inhibitori
rali superiornost diuretika, spomena je vrijedna velika studija ALLMAT koja je na za kronično zatajivanje srca, naročito nakon infarkta. Tu su, kako je ranije navedeno,
33 357 hipertoničara praćenih gotovo pet godina došla do zaključka da A C E inhibitor, preventivni učinci ovih preparata uvjerljivi. S druge strane, antihipertenzivi se daju i
antagonist kalcija i alfa blokator nisu smanjili učestalost koronarne bolesti i ukupnu kad se radi o visokim vrijednostima tlaka koje stvaraju subjektivne smetnje. U tom
smrtnost U pdnosU na klortalidon (diurelik). Lizinopril je bio čak slabije efikasan u re slučaju treba ih smatrati simplomalskim lijekovima. 1 u jednoj i u drugoj situaciji nji
dukciji inzulta i u srčanom popuštanju (sniženje tlaka u ispitanika na li/inoprilu bilo je hova djelotvornost i primjena nije upitna. Tu se nalazimo na području bolesti. Problem
se javlja kad se antihipertenzivima tretiraju zdravi ljudi; u tom slučaju njihova učinko dobiju od 4 do 5 godina statini reduciraju rizik koronarnih događaja (infarkt, epizode
vitost je niska ili zanemariva, pa primjena postaje vrlo problematična. jakog bola u prsima u sklopu angine pektoris, revaskularizacijski zahvati) za oko 30%.
To izgleda upečatljivo, no radi se opet o relativnoj redukciji rizika koja sama za sebe
ne govori ništa o stvarnom učinku međikacije. Meta-analiza koja je uključila statinske
Hipolipemici
pokuse iz devedesetih, prosječnog trajanja 5.4 godine, našla je da su statini sprječavali
Mipolipemici su lijekovi koji snizuju razinu masnoća kolesterola i triglicerida oko 6,6 koronarnih događaja i oko 3 smrti godišnje na 1000 pacijenata (129). Na stoti
u krvi. Veliku većinu propisivanih pripravaka ove skupine čine statini, lijekovi s dje nu ljudi, isto kao u slučaju antihipertenziva, manje od j e d n o g događaja na godinu.
lovanjem na kolesterol, kako na ukupni, tako na LDL-kolesterol, njegovu aterogenu 1 za statine vrijedi da se rezultati razlikuju u pojedinim grupama ispitanika. Naj
(patogenu) frakciju. Statini su skupina od nekoliko preparata koji imaju vrlo sličan hitnija determinanta učinka je postojanje ili nepostojanje koronarne bolesti, odnosno
učinak. U nas ih je registrirano pet - lovastalin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin i radi li se o sekundarnoj ili primarnoj prevenciji.
[liivastalin, čemu odgovara petnaestak tvorničkih preparata.
Kad je riječ o sekundarnoj prevenciji, najbolji i nikad poslije dosegnuli učinak
Prvi statin, lovastalin, o d o b r e n j e u SAD 1987. Već u devedesetima doživjeli su statina demonstriranje u 4S studiji (Scandinavian Simvastatin Survival Study) publi
procvat koji se nastavio do današnjih dana, te su zadnjih godina najprođa\anija, odnos ciranoj 1994. godine, kasnije prozvanoj čuvenom i slavnom (130). Testiranje simva
no najprofilabilnija grupa lijekova. Gotovo da posjeduju status čudotvornih pripravaka statin tijekom 5,4 godine na osobama većinom muškog spola, s preboljelim srčanim
i ne samo da pune medicinske časopise, nego i naslovnice najtiražnijih svjetskih tjed infarktom ili s anginom pektoris i umjereno povišenim kolesterolom. 4S je bio jedini
nika. statinski pokus u kojem je godišnja stopa preveniranih koronarnih događaja prešla 1%,
Statini su u početku propisivani pacijentima s visokim vrijednostima kolesterola i točnije iznosila je oko 16 spriječenih događaja na 1000 ljudi u godinu dana (63 liječena
srčanom bolešću s ciljem smanjenja šanse za budući infarkt. S vremenom su se počeli za jedan incident). Broj preveniranih cerebrovaskularnih događaja iznosio je oko 3 na
davati zdravim osobama za prevenciju vaskularnih bolesti općenito. To je obrazloženo 1000 ispitanika. Smanjenje mortaliteta - 6 na 1000 pacijenata godišnje (162 liječena za
antiaterosklerotskim, tj. protuupalnim, antioksidaeijskim i antitrombocilnim učinkom jednu smrt) ipak je oslalo značajno ispod 1%. Sa srčanim bolesnicima s prosječnim
statina. Danas se statini propisuju svim koronarnim bolesnicima i dijabetičarima, čak i razinama kolesterola potom se eksperimentiralo u studijama CARE i LIPID (pravasta
bejz hiperkolesterolemije, potom velikom broju osoba s poremećajem moždane cirku tin) u kojima su postignuti slabiji rezultati, naročito u CARli gdje nije bilo efekta na
lacije (nakon inzulta i si.), zdravim osobama s povećanim KV rizikom, pa čak i onima ukupnu smrtnost (92,131). Nakon 2000. godine objavljeno je još nekoliko pokusa se
bez većeg KV rizika, samo s blagom hiperkolesterolemijom. kundarne prevencije čiji je zbirni rezultat oko 200 liječenih za jedan spriječeni smrtni
Opravdava li učinkovitost statina njihovu enormnu potrošnju i popularnost? Za ishod godišnje (132). Najpoznatija među tim studijama, HPS (Heart Protection Study)
razliku od antihipertenziva čiji je najvažniji učinak vezan uz moždani udar, efekti sta iz 2002. godine sa simvastatinom, proglašena je prekretnicom i zbog njenih su rezul
tina dolaze do izražaja uglavnom u prevenciji koronarnih događaja - srčanog infarkta tata promijenjene indikacije za liječenje i ciljne vrijednosti kolesterola. Radilo se o
i angine pektoris. Učinak na sprječavanje moždane kapije zanemariv - u zdravih ljudi mješovitom uzorku ispitanika u kojem su uz koronaropale bili zastupljeni dijabetičari,
ga nema, u onih koji su već preboljeli inzult istraživanja nisu dovršena, a u osoba s bolesnici s perifernom arterijskom bolešću i oni koji su preboljeli moždanu kap, a ra
koronarnom bolešću i onima s povišenim KV rizikom učinak je marginalan kompi zina kolesterola kretala se u prosječnim vrijednostima. Nalazi su bili na razini studija
lacija devet slalinskih studija pokazala je redukciju od 0,9% u razdoblju od pet godina, iz devedesetih kombinirani koronarni ishod smanjio se za oko 6,2 događaja na 1000
odnosno 555 liječenih za jedan spriječeni inzult godišnje (125,126). Učinak je ograni liječenih godišnje (ako se pribroje inzulti, ukupno oko 9 događaja manje, dakle 0,9%),
čen na ishemijski moždani udar, dok je pitanje veće učestalosti hemoragijskog udara a broj smrtnih slučajeva reduciranje za oko 3,6 (0,36%), što znači da treba liječiti oko
uz statine još uvijek otvoreno (127). 280 ljudi za prevenciju jedne smrti godišnje (93).
I za slatine vrijedi da im je općeniti učinak na razini populacije kojoj se propisuju Dok se rezultati pokusa sa srčanim bolesnicima, kakav je 4S, mogu prihvatiti kao
skroman. U značajnijoj mjeri prisutan je tek u pacijenata od koronarne bolesti, i to po argument za raspravu o korisnosti statina. istraživanja sa zdravim ljudima puno su
glavito muškog spola. Za ostalu populaciju, dakle za žene. te za muškarce bez srčano- manje uvjerljiva. Sustavni pregledi primarne prevencije utvrdili su marginalnu korist
žilnih bolesti ili značajnijeg KV rizika, kojoj se tako široko i nekritički uvode, nema na području KV, odnosno koronarne bolesti - prevenciju nekoliko KV događaja na
podataka o djelotvornosti u smislu produženja života ili značajnijeg smanjenja morbi- 1000 ispitanika (muškarci), tj. 250-280 liječenih da bi se spriječio jedan događaj go
diteta. Štoviše, primjena statina tijekom duljeg razdoblja u osoba s nižim razinama KV dišnje. Smanjenje smrtnosti, odnosno produženje života nije se uspjelo demonstrirati.
rizika, mogla bi biti povezana s porastom ukupne smrtnosti (128). Autori su zaključili da statini nisu pokazali dobrobit u pokusima primarne prevencije
Od 1994. dovršeno je više statinskih studija primarne i sekundarne prevencije. (133-135). S obzirom da su ovi podaci i zaključak u kontradikciji s činjenicom da se
Prosječno su trajale oko pet godina, a neke su po objavljivanju osnovnih rezultata na statini masovno propisuju zdravim ljudima, odnosno populaciji bez srčane bolesti, nije
stavljene i analizirane opet nakon nekoliko godina {post hoc analize). Potvrdile su na naodmet kratko provjeriti te nalaze na pojedinačnim istraživanjima.
laze iz temeljnih studija, odnosno efekt lijekova se uglavnom nastavio na sličnoj liniji, W O S C O P S studija objavljena 1995. i vođena na zdravim muškarcima s poviše
osim s t o j e interpretacija otežana činjenicom da su i ispitanici iz placebo skupina preš nim vrijednostima kolesterola tijekom 4,9 godina, pokazala je oko 4 manje koronarnih
li na uzimanje slatina. Više-manje sve statinske studije došle su do zaključka da u raz- događaja godišnje na 1000 ispitanika koji su uzimali pravastatin u odnosu na one koji
nisu, odnosno oko 220 liječenih za jedan spriječeni infarkt. Podaci o ukupnom morta ma broj ishoda u žena u pravilu premalen da bi statistika omogućila pouzdane zaključ
litetu bili su zbog malog broja nepouzdani (136). U istraživanju AFCAPS/TexCAPS ke. Tamo gdje je analiza bila moguća, korist nije zabilježena.
objavljenom 1998. na zdravim ispitanicima s urednim vrijednostima kolesterola rezul Obzirom da teza o nedjelotvornosti statina u žena zvuči doista nevjerojatno, vri
tati su bili gotovo identični. Lovastatin je za 5,2 godine smanjio broj koronarnih do jedi i nju provjerili na pojedinačnim studijama. U 4S ( 1 9 % žena) i kasnijoj podstudiji
gađaja za oko 3,8 na 1000 pacijenata godišnje (263 liječena za jedan incident), a bitne broj smrtnih ishoda je bio statistički premalen za zaključke o ukupnom mortalitetu, bez
razlike u koronarnoj, kardiovaskularnoj i ukupnoj smrtnosti u odnosu na kontrolnu čega se demonstrirano smanjenje koronarnih događaja ne može interpretirati (ukupna
populaciju nije bilo (137). Studija ASCOTT-LAA istraživala je učinak atorvastalina smrtnost u žena na statinu bila je u stvari viša, no ispod razine značajnosti). Studija
uglavnom na osobama bez vaskularne bolesti, no s prisutnim KV čimbenicima rizika CARE ( 1 4 % žena) jedina je u kojoj su žene imale bolji koronarni ishod nego muškar
(hipertenzija, dijabetes) i s prosječnim ili nižim vrijednostima ukupnog kolesterola. ci, no to je poništeno porastom učestalosti karcinoma dojke. LIPID studija ( 1 7 % žena)
Nakon 3,3 godine redukcija koronarnih događaja iznosila je 3,4, a moždanog udara i AFCAPS/TexCAPS ( 1 5 % žena) - bez učinka, odnosno premalo ishoda za analizu.
2 na 1000 bolesnika godišnje, dakle nešto više od 0,5% (185 liječenih za jedan doga HPS ( 2 5 % žena) - učinci na ženskoj populaciji bili su manji nego na muškoj i nisu
đaj). Kardiovaskularna i ukupna smrtnost uz atorvaslatin se nije značajnije promijeni primjereno statistički izraženi i komentirani. Veći udio žena uključila je P R O S P E R
la (138). Dio velike ALLHAT studije mjerio je učinak pravastatina pretežno u zdravih studija (52%), no i na 3000 žena korist od pravastatina nije se mogla dokazali (142).
ljudi s faktorima rizika za koronarnu bolest; manjina su bili koronaropati. Našlo se da ASCOT-LLA ( 1 9 % žena) - bez učinka (broj nepoželjnih ishoda u grupi na alorvaslati-
nema razlike u ukupnoj smrtnosti i koronarnim događajima (ovoj studiji zamjerene su nu čak nesigniiikantno veći).
neke metodološke slabosti) (139). Neučinkovitost statina u žena demonstrirale su i druge analize. Jedna učinjena
Lipidni profil dijabetičara ne čini se prikladnim za liječenje statinima (češće hiper- na gotovo 11 000 žena zaključila je da u primarnoj prevenciji statini ne nose nikakvu
trigliceridemija nego hiperkolesterolemija), a i njihovi učinci na dijabetičarima bili su korist (135). Uzimajući u obzir nalaze navedenih istraživanja, kritični liječnici postav
neuvjerljivi. Ipak, danas su statini poslali uobičajeni dio terapijske sheme šećerne bo ljaju pitanje zašto se ženama uopće propisuju statini (15,135,76). Također primjećuju
lesti, s ciljem primarne prevencije nepoželjnih vaskularnih događaja. C A R D S studija da su žene u statinskim pokusima neproporcionalno slabo zastupljene. U neke studije,
hvaljena je kao prva koja je na »čvrstim« ishodima dokazala djelotvornost slatina u di npr. W O S C O P S , uopće nisu bile uključene. Osim toga, nisu uvijek analizirane kao
jabetičara. Njeni nalazi ne odudaraju, međutim, od skromnih rezultata drugih istraživa podgrupa ili je ta raščlamba nepotpuna. Nedostatak interesa za žene potječe iz činjeni
nja sa statinima. Učinak atorvastalina na mortalitet u 4 godine nije dosegao statističku ce da one imaju niži apsolutni koronarni rizik u usporedbi s muškarcima iste dobi, te
pouzdanost, koronarni ishod bio je manji za oko 5 događaja na 1000 pacijenata godiš se djelotvornost statina u njih teže može pokazati. Zlobni promatrač rekao bi da stu
nje, a posebno naglašavani učinak na smanjenje inzulta iznosio je tek nešto više od 3 dije ne uključuju više žena kako ne bi »pokvarile« ionako slabašne rezultate dobivene
događaja na 1000 pacijenata u godini dana. Ukupni godišnji efekt na morbiditet, dakle, na muškarcima. Da se radi o dosljednoj i sustavnoj, a ne slučajnoj pojavi, dokazuju
bio je oko 0,8%, odnosno 125 liječenih za jedan nesmrtonosni događaj godišnje (140). i najnovija istraživanja sa statinima u kojima je broj ispitanika ženskog spola i dalje
neprimjereno nizak - u TNT studiji iz 2005. opet svega 19% (143).
Slatini se ženama propisuju na isti način, odnosno za iste indikacija kao i muškar
Kad je riječ o osobama starije dobi, korisni učinak stalina zabilježen je u popula
cima. Međutim, prema dosadašnjim podacima, od te skupine lijekova u žena nema
ciji KV bolesnika. Efekt je opet bio najveći u 4S studiji - za jednu preveniranu smrt
koristi ili je ona nejasna. Izgleda nevjerojatno, no to je zaključak meta-analize koja
trebalo je liječiti oko 87. a za jedan veliki koronarni događaj oko 55 ljudi (144). U
je obradila rezultate na ženskom dijelu populacije statinskih studija. Niti u sekundar
drugim istraživanjima sekundarne prevencije rezultati su bili slabiji, dok ih u studija
noj, niti u.primarnoj prevenciji, dakle niti u žena sa srčanožilnom bolešću, niti u onih
ma primarne prevencije nije bilo. Autori koji su proučili djelotvornost statina u ljudi
zdravih, statini nisu produžili život. Kad se radilo o ženama s koronarnom bolešću, starijih od 69 godina bez KV bolesti, zaključili su da se toj populaciji ovi lijekovi ne
koronarni ishodi, uključujući koronarnu smrtnost bili su nešto sniženi, no to u kontek bi trebali propisivati (135). PROSPER je studija koja je eksperimentirala isključivo na
stu nedoslalka produženja života ne mora predstavljati dobrobit. Štoviše, može značiti populaciji starijoj od 70 godina, a ispitanici su bili KV bolesnici ili su imali povećani
da žene koje uzimaju statin imaju malo manji rizik infarkta, no da istovremeno imaju KV rizik. Usprkos zvučnom imenu i rezultatima koji su izloženi kao pozitivni, studija
malo veću šansu za rak ili hemoragijsku moždanu kap. Riječ je, dakle, o relativnom nije dokazala da uzimanje pravastatina tijekom 3,2 godine može produljili život. Nije
porastu kompetitivnih uzroka smrti, no precizni podaci nisu bili dostupni i ova se mo se smanjila niti šansa za infarkt. Uspjelo se tek nešto reducirali koronarnu smrtnost, no
gućnost u spomenutoj meta-analizi nije mogla niti dokazali niti isključiti. U zdravih na račun povećanog mortaliteta od moždanog udara i karcinoma (142).
žena statini nisu smanjili niti ukupnu, niti koronarnu smrtnost, dok su manifestacije
Statini se danas sve više primjenjuju u akutnom koronarnom sindromu, odnosno
koronarne bolesti, uključujući infarkt, bile nešto rjeđe, no statistički nedovoljno po neposredno nakon akutnog infarkta ili epizode bola u prsima kao manifestacije nesta
uzdano, što onemogućuje jasan zaključak (141). Učinci slatina u žena, slično kao u bilne angine pektoris (Europske smjernice za KV prevenciju i one za akutni infarkt iz.
slučaju antihipertenziva, skromniji su od onih u muškaraca zbog niže apsolutne stope 2003. još uvijek su suzdržane (81,145)). Autoriteti ih preporučuju s obrazloženjem da
koronarnih događaja u žena. U slučaju primarne prevencije, za isti je ishod potrebno u ranom Kizdoblju nakon infarkta ili epizode nestabilne angine, kad pacijenti imaju
liječiti dvostruko više žena nego muškaraca. Osim u dijabetičarki, koronarna bolest u razmjerno veliku šansu ponovljenih ishemijskih događaja, statini značajno smanjuju
žena nastupa desetak godina kasnije nego u muškaraca. Stoga je u statinskim studija- njihovu učestalost. Dokaz - u studiji MIRACL tijekom 16 tjedana po akutnom koro-
narnom događaju, atorvastatin je za 2,6% smanjio šansu ponovljene ishemije uglav a u sekundarnoj prevenciji korist mu je više-manje na razini statina, uz češće nuspoja
nom na račun opetovane epizode angine pektoris. Bitnijeg učinka na vjerojatnost po ve (krvarenje). Uvid u prevencijski potencijal u zdravih ljudi dala je velika flOT stu
novnog infarkta, niti na ukupnu smrtnost nije bilo (140). dija na dobro reguliranim hipertoničarima. Pokazala je da treba liječiti 1000 pacijenata
MIRACL studija jedna je od onih koje su eksperimentirale s visokim dozama sla godišnje da bi se preveniralo 1,3 infarkta (770 za jedan infarkt). Povoljnog učinka na
tina. Dokazali korist od visokih do/a glavni je predmet interesa najnovijih statinskih moždanu kap. koronarnu, KV i ukupnu Smrtnost nije bilo, a krvarenje je medu ispita
istraživanja, na temelju čega onda primjena visokih doza ulazi u kliničke preporuke. nicima na aspirinu bilo gotovo dvostruko češće nego među onima koji ga nisu uzimali
U T N T studiji tijekom 5 godina 80 mg atorvastatina u odnosu na standardnih 10 mg, (102). Kasniji sustavni pregledi primarne prevencije koji su ovoj studiji dodali i druge
u koronarnih je bolesnika smanjilo pojavnost KV događaja za 4,5 godišnje na 1000 na istu temu, potvrdili su njezine rezultate (154,46). Zbirni učinak aspirina mogao bi
liječenih (222 liječena visokom dozom za jedan spriječeni incident). Mali pad u KV se sažeti u ovoj rečenici: Na svakih 1000 pacijenata s umjerenim rizikom srčanog in
smrtnosti bio je poništen porastom ne-KV mortaliteta, te je duljina života obiju sku farkta, u sljedećih pet godina aspirin će spriječiti osam infarkta, ali će uzrokovati jedan
pina ispitanika ostala ista (143). U studiji PROVE IT na bolesnicima nakon akutnog hemoragijski moždani udar i tri veća krvarenja u probavnom traktu. I u istraživanjima
koronarnog sindroma, visoka doza atorvastatina u odnosu na standardnu dozu prava- s aspirinom žene su bile slabo zastupljene. U sklopu primarne prevencije od aspirina
statina smanjila je šansu KV događaja za 19 na 1000 liječenih godišnje (53 za jedan nisu imale nikakve koristi (155).
događaj), s granično značajnim učinkom na ukupnu smrtnost (147). Veća učinkovitost
80 mg atorvastatina u usporedbi s 20 mg simvastatina na primarni koronarni ishod u
A ntidijabetici (hipoglikemici)
pacijenata nakon infarkta nije dokazana (148), kao niti prednost ranog uvođenja viso
kih doza simvastatina u odnosu na odloženo uvođenje standardnih doza log preparata Šećerna bolest se dijeli na tip I ili tzv. mladenački dijabetes i tip 11 ili »starački«
(149). Učinci visokih doza statina postignuti su uz cijenu značajno češće pojave ošte dijabetes. Potonji je puno češći (90%), pa ima i teže posljedice za društvo. Dijabetes
ćenja jetre i uz učestalije prekidanje terapije zbog nuspojava. tipa II, odnosno povišena razina šećera u krvi, smatra se bolešću zbog svojih potenci
Osim statina, na tržištu hipolipemika u nas nalazi se i gemfibrozil. U praksi se daje jalnih akutnih i kroničnih komplikacija. Mimo toga, osim u bolesnika u kojih su razine
osobama s hipertriglieeridemijom (ili niskim 1 IDL-koleslerolom), često zdravim muš glukoze značajnije povišene, dijabetes uglavnom ne stvara subjektivne smetnje. Glav
karcima i ženama. Dokazi o učinkovitosti gemlibrozila još su slabiji nego za statine. ni teret te bolesti vezanje uz kronične komplikacije koje se javljaju nakon više godina
Helsinška studija eksperimentirala je na zdravim muškarcima s dislipidemijom i nakon - prema britanskoj statistici, devet godina od postavljanja dijagnoze 2 0 % dijabetičara
pet godina uzimanja gemfibrozila pokazala smanjenje od 2,8 infarkta na 1000 pacijena ima makrovaskularne, a 9% mikrovaskularne komplikacije (156).
ta godišnje, odnosno 355 liječenih za jedan spriječeni infarkt, bez učinka na produljenje Kronične komplikacije šećerne bolesti dijele se na makrovaskularne i mikrova
života (91). Novija studija s istim lijekom, opet samo na muškarcima, koronaropatima, skularne. Pod makrovaskularnim komplikacijama podrazumijevaju se srčanožilne bo
pokazala je skroman učinak na združene KV događaje, dok efekt na koronarnu i uku lesti, poglavito srčani infarkt i periferna arterijska bolest koja može imati za posljedicu
pnu smrtnost nije dosegnuo razinu statističke pouzdanosti (150). Nije zgorega spome amputaciju ekstremiteta. KV bolest 2 4 puta je češća u dijabetičara nego u općoj po
nuli da su Ubrati (skupina u koju spada gemfibrozil) u jednoj meta-analizi bili povezani pulaciji i ima lošiji tijek i ishod. Oko 6 5 - 7 0 % bolesnika umire od makrovaskularnih
s porastom nekoronarne i ukupne smrtnosti (151). Autori Europskih smjernica za pre komplikacija i one su odgovorne za većinu morbiditeta i prijevremene smrti u dijabe
venciju KV bolesti nisu bili uvjereni u djelotvornost librata jer kažu: »Prave indikacije tičara. U mikrovaskularne komplikacije šećerne bolesti ubrajaju se retinopatija (bolest
za uporabu librata trebaju sloga bili definirane u studijama koje su u tijeku...« (81) mrežnice koja može završiti oštećenjem vida ili sljepoćom), nefropatija (bolest bubre
U lijekove koji smanjuju razinu masnoća u krvi klasificiraju se i omega-3 masne ga koja u rjeđim slučajevima dovodi do bubrežnog zatajenja) i polineuropatija (ošte
kiseline, te ezetimib. To su pripravci koji su u novije vrijeme dospjeli na liste zdrav ćenje živaca, uglavnom na nogama). Kad je riječ o dijabetesu tipa II. mikrovaskularne
stvenih osiguranja. Registrirani preparat omega-3 masnih kiselina u nas se trenutno komplikacije su rjeđe od makrovaskularnih. Njihova učestalost može se vidjeti iz po
nalazi na dopunskoj listi 1 IZZO-a, no slični se pripravci široko primjenjuju jer su u dataka UKPDS studije, tj. iz njezine kontrolne populacije koja je bila liječena na uobi
režimu prodaje bez recepta. Sustavni pregled 48 ranđomiziranih pokusa i 41 studije čajeni način (156). Iz nje j e vidljivo da na mikrovaskularne komplikacije nakon deset
kohorti (vrsta opservacijskog istraživanja) s omega-3 masnim kiselinama nije poka godina od otkrivanja dijabetesa otpada tek nešto više od četvrtine svih komplikaci
zao smanjenje smrtnosti i kombiniranih KV događaja, kako u vaskularnih bolesnika, ja. Pri tom je riječ gotovo isključivo o morbiditelu. Mortalitet od mikrovaskularnih
tako u osoba s povišenim KV rizikom i u općoj populaciji (152). Za ezetimib, koji je komplikacija u dijabetičara je zanemariv - u prvih 10 godina na 1000 konvencionalno
registriran za neke urođene hiperlipidemije, nema dokaza da sam ili u kombinaciji sa liječenih dijabetičara s osrednje reguliranom glikemijom ( H b A l c 7,9%) od bubrežne
slatinom predstavlja ikakav terapijski napredak (153). bolesti umiru manje od dvije osobe. Ostatak do 113 smrti povezanih s dijabetesom
otpada na kardiovaskularne uzroke. Kad je riječ o morbiditetu, vezano uz nefropatiju,
svega j e 8 dijabetičara na njih 1000 u 10 godina razvilo bubrežno zatajivanje s kreati-
Aspirin
ninom u serumu iznad 250 mmol/L (incidencija 0,08% godišnje; nepoznato je koliko
Širom svijeta milijuni vaskularnih bolesnika, ali i zdravih ljudi uzimaju aspirin je od njih trebah) dijalizu). Što se tiče retinopatije. od 1000 dijabetičara, nakon 10
(acetilsalieilna kiselina). Pokazao se djelotvoran u liječenju akutnog srčanog intarkta. godina njih 33 je oslijepilo na jedno oko. Dijabetička polineuropatija rijetko ima težu
kliničku sliku i vjerojatno nema učinka na smrtnost od dijabetesa (može pridonijeli folokoagulacija mrežnice ili operacija mrene. Uz ove, više nego skromne pozitivne
gangreni noge). Navedeni podaci govore 6 razmjerno maloj kliničkoj važnosti mikro- učinke liječenja, zabilježeni su značajni negativni. Klinički relevantna hipoglikemija
vaskularnih komplikacija u šećernoj bolesti tipa II. Ova vrsta komplikacija dolazi do (pad šećera u krvi) bila je bitno češća u grupi na anlidijabeticima, naročito uz inzulin,
kliničkog izražaja tek nakon dugog vremenskog razdoblja, pa je u dijabetesu koji se a prosječni dobitak na tjelesnoj težini iznosio je 3,1 kg u odnosu na kontrolnu skupinu.
javlja u starijoj dobi irelevantna. Veću važnost ima u lipu I šećerne bolesti koji se jav Za postizanje zadane ciljne glikemije (šio je prema kraju studije postajalo sve teže),
lja u mladosti, no i tu se pokazalo da nakon 20 godina od postavljanja dijagnoze, dija trošena je velika količina lijekova čije su doze kontinuirano rasle. Pozitivni učinak na
lizu, odnosno transplantaciju bubrega treba 2,2%, a nakon 30 godina 7,8% bolesnika bitne kliničke ishode (uključujući ukupnu i uz dijabetes vezanu smrtnost) pokazao se
(157). Na mali značaj mikrovaskularnih komplikacija bilo je važno ukazati stoga što tek s jednim oralnim preparatom, metforminom, u jednoj od podstndija na pretilim
se tzv. uspješnost antidijabetičke medikamentozne terapije temelji na efektu na mikro- dijabetičarima (159).
vaskularne, a ne na makiovaskularne komplikacije. Analizirajući slabu učinkovitost antidijabetika, moglo bi se primijetiti da se pro
Podatke o djelotvornosti antidijabetika u tipu 11 šećerne bolesti treba tražiti u naj sječna razina šećera u krvi u kontrolnoj i eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.
većoj, najduljoj i do danas u stvari jedinoj relevantnoj studiji s kliničkim ishodima Glikemija u intenzivnoj terapijskoj skupini, gdje je cilj liječenja bio održavali vrijed
- U K P D S (UK Prospective Diabetes Study) (156). To je istraživanje, provedeno iz nost nalašle ispod 6 mmol/l, i nije bila puno niža od grupe na dijeti gdje se tolerirala
među 1977. i 1997. u Velikoj Britaniji, imalo za cilj utvrditi nosi li intenzivno medi- glikemija natašte do 15 mmol/l. Radi se, međutim, o tome da se bolja glikemija, uspr
kamentozno snižavanje šećera u krvi dugoročnu korist u odnosu na manje agresivno kos naporima, u duljem razdoblju nije mogla postići. To su bili maksimalni dometi
liječenje, temeljeno uglavnom na dijeti. Uključeni su dijabetičari s novootkrivenom hipoglikemijske terapije. Svim kliničarima koji se bave ovim područjem poznato je da
bolešću i praćeni su prosječno deset godina. Grupa na intenzivnoj terapiji (dijeta, ta intenziviranje terapije (uvođenje tableta, dizanje doze, dodavanje drugih vrsta tableta,
blete, inzulin) postigla je bolju regulaciju glikemije - H b A l c (pokazatelj glikemije) te inzulina) često ne dovodi do željenog snižavanja glikemije (zbog slabe dijete, preti
iznosio je 7,0%. Kontrolna grupa, većinom samo na dijeti (u 42%> ispitanika kasnije je losti ili iscrpljivanja gušterače potpomognutog lijekovima). U tom se slučaju sve veće
dodan hipoglikemik), imala je vrijednost H b A l c od 7,9%. Kad su uspoređeni ishodi i veće količine oralnih hipoglikemika i inzulina apliciraju besmisleno i održavaju go
u obje skupine, pri čemu je ishod mjeren kao zbroj svih nepoželjnih događaja vezanih dinama unatoč visokoj glikemiji, a uz velike financijske izdatke i psihičko opterećenje
uz dijabetes, našlo se d a j e razlika između dviju skupina jedva dosegla razinu statistič pacijenata.
ke pouzdanosti koja omogućuje zaključivanje. Prednost medikamentozne terapije do Prema podacima iz U K P D S , inzistiranje na striktnoj medikamentoznoj regulaciji
bivena je na račun mikrovaskularnih, a ne makrovaskularnih komplikacija. Kardiovas glikemije, u usporedbi s osrednjom regulacijom uz dijetu, ne nosi u dijabetičara tipa II
kularni pobol nije se smanjio. Redukcija broja srčanih infarkta dosegla je tek granični praktički nikakav dobitak. Jedan od analitičara U K P D S studije imao je dojam da »in
značaj. Nije smanjena pojavnost moždanog udara, niti amputacija zbog periferne vas- tenzivna terapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilih dijabetičara nije bolja od dijete
kularne bolesti (periferna bolest arterija u dijabetičara ne reagira niti na druge lijekove u smanjivanju vjerojatnosti bilo kojeg većeg ishoda.« (160) Pretili inače čine većinu
poput hipolipemika, antihipertenziva i aspirina (158)). Što se tiče smrtnosti vezane uz dijabetičke populacije. Poneki objektivni stručnjak, kojeg se povremeno može susresti
dijabetes, kao i ukupne smrtnosti, niti tu nije bilo razlike - inzistiranje na snižava na dijabelološkim kongresima, npr. 2003. godine u Parizu, reći će da nema čvrste po
nju šećera lijekovima nije produljilo život. Učinak hipoglikemika na temelju kojeg je tvrde o učinkovitosti medikamenloznih intervencija u dijabetičara; postoje samo slut
U K P D S proglasila njihovu djelotvornost (25%-tna redukcija relativnog rizika) dobi nje i osjećaj da treba snižavati glikemiju. Je li doista moguće d a j e ogromna industrija
ven je na mikrovaskularnim komplikacijama, i to ne na onim bitnim, nego uglavnom inzulina, tableta za snižavanje šećera i opreme za nadzor glikemije, koja konzumira
na umjetnim, uz tehnologiju vezanim ishodima. Sljepoća i zatajivanje bubrega nisu velike zdravstvene resurse i nameće silne obaveze pacijentima, stvorena samo na slut
se smanjili. Nakon 12 godina nije bilo razlike među grupama u broju pacijenata sli nji povoljnog učinka hipoglikemika? Čini se apsurdno, ali je vrlo vjerojatno istina.
jepih na oba oka, i onih s ležim oštećenjem vida. Broj osoba s bubrežnim zatajenjem, Nekoliko godina prije U K P D S , objavljeno je slično istraživanje na tipu I šećerne
odnosno umrlih od bubrežne bolesti bio je jednak u obje grupe. Čak je i postotak bo bolesti, poznata D C C T studija (Diabetes Control and Complications Trial) (161). Ne
lesnika s gubitkom reileksa, kao odrazom polineuropatije, i onih s impotencijom bio dovodeći u pitanje činjenicu da je u ovom tipu dijabetesa inzulin neophodan i pred
isti u obje grupe. Efekt na mikrovaskularne ishode dobiven je na račun manjeg broja stavlja lijek u pravom smislu riječi, posebni, intenzivirani režim inzulinske terapije
rctinalnih folokoagulacija (laserski zahvali na mrežnici o k a ) - 3 3 3 intenzivno liječena nije pokazao značajniju prednost u odnosu na konvencionalni. U 6,5 godina trajanja
za jedan spriječeni zahvat godišnje, te granično manjeg broja ekstrakcija očne mrene - pokusa razlike u mortalitetu i KV ishodima nije bilo (što je donekle razumljivo jer
555 liječenih za jednu ušteđenu operaciju. Laserska folokoagulacija i operacija mrene se ovdje radilo o mlađoj populaciji). Pozitivni učinak intenzivirane terapije, koja se
ishodi su vezani uz tehnologiju, ne predstavljaju prave kliničke kategorije i smatraju sastojala u višekratnim dnevnim aplikacijama i višim dozama inzulina u odnosu na
se manje vrijednim ishodima." Sve u svemu, studija na kojoj je utemeljena moder kontrolnu skupinu, s posljedičnom nižom glikemijom, i ovdje je demonstriran na mi-
na stategija liječenja šećerne bolesti pokazala je da se tim pristupom na dvjestotinjak krovaskularnim komplikacijama. No niti u ovoj studiji nije bilo dokaza za promjene
pacijenata godišnje sprječava jedan od ishoda vezanih uz dijabetes, većinom laserska u bitnim kliničkim ishodima - relevantnoj bubrežnoj bolesti (zatajivanje bubrega) i
oštećenju vida; oni nisu čak niti spomenuti. Razlika u mikrovaskularnim komplika
cijama (39-76%-tno smanjenje u odnosu na kontrolnu populaciju) demonstrirana je
na fotografijama očne pozadine za relinopatiju, na mikroalbuminuriji i albuminuriji potvrdu (159.170.171). Neki od preparata iz klase sulfonilureje, metformin i inzulin,
(bjelančevine u mokraći) za bubrežno oštećenje (funkcija bubrega bila je na kraju jed pokazali su skroman učinak na mikrovaskularne komplikacije u UKPDS (u j e d n o m
naka u obje skupine), te na temelju nalaza kliničkog pregleda i EMNG pretrage za starijem radu sulfonilureja je povećala KV mortalitet (172), no u UKPDS to nije do
2
polineuropatiju, i to u uvjetima nepotpunog blindinga} DCCT studija dokazala je, kazano). Noviji hipoglikemici, međutim, posjeduju tek dokaze o efektu na glikemiju,
dakle, da intenzivirano liječenje inzulinom u razdoblju od 6,5 godina poboljšava samo pri čemu se pretpostavlja da njezino snižavanje donosi kliničku korist. Djelovanje po
laboratorijske i tehničke parametre, a ne i funkcionalno stanje organizma. Po uvođenju jedinih preparata na kliničke ishode slabo je istraženo, razlike medu njima nisu identi
pojačane terapije došlo je do prolaznog pogoršanja retinopatije uočenog i u drugim ficirane i autori spomenutog američko-europskog konsenzusa o terapiji dijabetesa tipa
pokusima. Teške hipoglikemije bile su 2-3 puta (200-300%) češće i 6 2 % pacijenata 11 priznaju da su se u preporukama rukovodili tek sposobnošću regulacije glikemije i
godišnje, u odnosu na 19% u konvencionalnoj skupini, trebalo je pri tom tuđu pomoć. nuspojavama (171). Činjenica je da se nove tablete i novi inzulini registriraju i nude
Za pet godina pacijenti u eksperimentalnoj skupini udebljali su se 4,6 kg više od onih liječnicima bez dokaza o ublažavanju kroničnih komplikacija ili produljenju života,
u kontrolnoj. već samo na temelju sniženja glikemije ili drugih zamjenskih i nebitnih ishoda poput
UKPDS i D C C T temeljna su i relevantna istraživanja koja pružaju uvid u dje smanjenja inzulinske rezistencije, dvojnog djelovanja na inzulinski odgovor ili ni/e
lotvornost suvremenog modela terapije dijabetesa. U vrijeme kad su se pojavila, već učestalosti hipoglikemije, odnosno ujednačenog 24-salnog profila djelovanja. Potonje
su postojale slične manje studije s istim slabašnim rezultatima na laboratorijskim ili se naglašava ne samo zbog manje nuspojava, nego i zbog tobožnje sposobnosti takvih
tehničkim ishodima (162,163). Neke su pokazale potpuni nedostatak učinka pojača preparata da glikemiju snize više nego je to uspjelo u U K P D S , što bi trebalo značiti
ne terapije ili njezinu škodljivost (164,165). Ispitanici iz temeljnih studija kasnije su manje kroničnih komplikacija. No, to je tek pretpostavka; stvarna potvrda o sposobno
dalje praćeni, no interpretacija rezultata bila je otežana činjenicom da su i pripadnici sti smanjivanja tereta šećerne bolesti za većinu novih antidijabetika koji se pojavljuju
kontrolne skupine prešli na intenzivirano liječenje. U svakom slučaju, ti nalazi nisu na tržištu, nije dostupna.
donijeli ništa bitno novo. Učinak na mikrovaskularne komplikacije i dalje je upitne Vrijednost inzulina u liječenju dijabetesa tipa I nije upitna - radi se o lijeku u
kliničke relevantnosti, a onaj na makrovaskularne dan-danas je ispod razine statističke pravom smislu riječi, o preparatu koji doslovno spašava život. Koliko se isplati stroga
pouzdanosti ili je tek prešao njezin prag, kao u pacijenata s tipom 1 nakon 17 godina regulacija i inzistiranje na niskim vrijednostima glikemije, međutim, drugo je pitanje i
praćenja, no uz. jasne ograde istraživača (mali broj kliničkih događaja, tehnički ishodi, o eventualnoj koristi takvog pristupa dalo bi se raspravljali. U dijabetesu tipa II korist
moguća pristranost zbog nedostatka h/inc/inga) (166-169). od hipoglikemika u simptomatskom smislu, kad se radi o visokim vrijednostima gli
Svi ovi više nego skromni rezultati ipak su uzeti kao potvrda djelotvornosti hipo- kemije, također je nesporna. Međutim, u situaciji u kojoj se ovi lijekovi najčešće daju,
glikemijskih preparata. Iako su se autori U K P D S ogradili od učinka na KV ishode i na a to je asimptomatskim osobama zbog osrednje ili blaže povišenih vrijednosti šećera
mortalitet i u sažetku izvještaja o studiji jasno ukazali na kojim je ishodima dobiven u krvi, a u svrhu prevencije kasnih komplikacija, naročito ako se radi o ljudima starije
efekt (»Većina redukcije rizika u bilo kojem združenom ishodu vezanom uz dijabetes dobi. oni su praktički bezvrijedni. U istraživanjima nisu pokazali učinak na duljinu
nastala je zbog 25%-tnog smanjenja rizika u mikrovaskularnim ishodima, uključujući života, niti na srčanožilne bolesti, a što se tiče mikrovaskularnih komplikacija, zbog
potrebu za fotokoagulacijom mrežnice.« (156)), ova je studija od tada tisućama puta njihove manje učestalosti, manjeg kliničkog značaja i minimalnog učinka lijekova, i ta
citirana kao glavni i više-manje jedini argument za korist od snižavanja glikemije. Go je argumentacija za njihovu primjenu pod velikim znakom pitanja.
tovo sva znanstvena istraživanja ili pregledni radovi na temu dijabetesa tipa II zapo
činju navođenjem ove (i uglavnom samo ove) studije. Upravo je nevjerojatno da je
Lijekovi za debljinu
U K P D S glavno uporište i temelj na kojem je izgrađen općeprivaćeni terapijski pristup
šećernoj bolesti tipa 11 - onaj koji naglašava regulaciju glikemije, odnosno održavanje Učinak lijekova za mršavljenje također bi trebalo procjenjivati na temelju njihove
glukoze u krvi što bliže vrijednostima u zdravih i nalaže u tu svrhu obilnu primjenu sposobnosti da produlje život ili smanje šansu za bolesti, poglavito kardiovaskularne,
međikamentozne terapije. Isti je slučaj s D C C T studijom za dijabetes tipa I. Budući da koje su češće u pretilih ljudi. Takvih dokaza, međutim, nema. Ovi su lijekovi istraživa
su autori tog istraživanja preporučili većini bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom ni samo s obzirom na gubitak tjelesne težine. To je obično praćeno redukcijom gluko
liječenje intenziviranim režimom kao dokazano korisnim, takav je agresivni način te ze, lipida i tlaka, no o eventualnom učinku tih promjena na relevantne kliničke ishode
rapije, potkrijepljen tek mršavim dokazima o dobrobiti, postao standard u liječenju može se samo spekulirati.
dijabetičara tipa I širom svijeta. Na svjetskom tržištu registrirana su dva lijeka za debljinu - orlistal i sibutramin (u
Osim ovih dviju studija kojima je bio glavni cilj pokazati općeniti učinak međika Hrvatskoj su trenutno na dopunskoj listi državnog zdravstvenog osiguranja). Oba ima
mentozne regulacije glikemije na kliničke ishode, postoje i one koje su testirale poje ju vrlo ograničen učinak - u kombinaciji s dijetom postižu oko 10% gubitka težine, uz
dine preparate. Od brojnih anliđijabetika, bilo u formi tableta ili inzulina, učinkovitost nezanemarive nuspojave (173,174). Kad se uzimanje prekine, težina ponovo raste, no,
na kardiovaskularne ishode demonstrirana je samo za metformin i akarbozu, no ti re što je još važnije, ona u duljem razdoblju rasle i usprkos terapiji. Grupa pretilih ispita
zultati, prema konsezusu američkog i europskog đijabelološkog društva, zahtijevaju nika na orlistalu i dijeti smanjila je težinu za oko 10,2% u godinu dana, no i grupa koja
je bila samo na dijeti smanjila je težinu za 6,1%. Neto efekt orlislata, dakle, samo je
oko 4% (4 kg u osobe od 100 kg). U narednom razdoblju od godinu dana dio kilogra-
ma sc vratio, te su ispitanici na orlistatu nakon dvije godine imali svega 8% kilograma nj a i meta-analize više-manje su potvrdili ove rezultate. U nastavku Will studije dalje
manje (grupa na dijeti oko 4% manje) (173). Još jedno »uspješno« istraživanje našlo su praćeni i analizirani različiti klinički ishodi, pa i oni vezani uz mentalne funkcije.
je d a j e nakon dvije godine najmanje 5% gubitka težine uz orlistat uspjelo zadržati tek Hormoni ne samo da nisu poboljšali kognitivne sposobnosti, nego je broj žena koje su
3 4 % ispitanika; u placebo skupini takvih je bilo 2 4 % (175). razvile demenciju u grupi koja je uzimala HNL bio dva puta veći (180).
Lijekovi za mršavljenje mogu se donekle smatrati simplomatskim lijekovima jer Nakon ovih nalaza uslijedila je stručna debata širokih razmjera u kojoj su neki
smanjuju smetnje vezane uz pretilost (teško podnošenje napora, lokomotome tegobe, eksperti osporavali nalaze iz kliničkih pokusa. Konačno, stručna su društva uglavnom
znojenje). Obzirom na skroman uspjeh u skidanju kilograma, i ovaj simptomatski uči promijenila smjernice za primjenu HNL. Većina ih se ogradila od rutinske uporabe tih
nak je zanemariv. preparata u prevenciji kroničnih oboljenja. Srčanožilne bolesti, prije smatrane gotovo
indikacijom za hormone, postale su konlraindikacija, a što se tiče osteoporoze, po
negdje su ostavljeni kao alternativna terapijska opcija. Estrogeni se danas uglavnom
Hormonsko nadomjestio liječenje
preporučuju ženama s većim menopauzalnim smetnjama i to u što manjim dozama i
Ako je neka vrsta liječenja, u smislu prevencije srčanožilnih bolesti doista nedje što kraće vrijeme. Svedeni su, dakle, na razinu simptomatske terapije gdje imaju svoje
lotvorna, onda su to estrogeni, odnosno hormonsko nadomjestio liječenje (HNL). U mjesto. Zadnjih godina korištenje hormona se smanjilo. U SAD je broj propisanih re
početku su korišteni kao vrijedna simptomatska terapija u žena s klimakteričnim (me- cepata pao sa 61 milijun 2001. godine na 18 milijuna 2005. godine (181). 1 3 Ipak, zbog
nopauzalnim) smetnjama poput valova vrućine i znojenja. Za prevenciju KV bolesti neznanja, inercije ili inzistiranja liječnika, i dalje ih uzima značajan broj žena bez kli
lansirani su u devedesetima kad su opservacijska istraživanja pokazala korisne učinke makteričnih tegoba. Mali dio njih doživjet će štetu, no najveću štetu trpe društva koja
u smanjivanju koronarne bolesti i smrtnosti. Preporučivani su i za sprječavanje osteo su za beskorisnu namjenu potrošila, i još uvijek troše, ogromne količine novca.
poroze, odnosno prijeloma kosti. Estrogenima su pripisivana i mnoga druga svojstva,
od poboljšanja mentalnih funkcija i raspoloženja, do blagotvornog djelovanja na kožu,
Lijekovi za osteoporozu
i neki su ih gotovo poistovjećivali s eliksirom mladosti. U lom razdoblju enormno je
porasla njihova potrošnja, pa je u razvijenome svijetu početkom milenija više od 4 0 % Osteoporoza (postmenopauzalna) se definira kao stanje karakterizirano malom
žena iznad 50. godine koristilo I1NL u SAD 4 2 % , u Njemačkoj 4 3 % (16,48). Hor koštanom masom i propadanjem mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do po
mone je uzimao velik broj žena bez ikakvih klimakteričnih smetnji, a značajan broj većane lomljivosti kostiju i sklonosti prijelomima. Slično kao što su povišeni krvni
korisnica bio je stariji od 60 godina. tlak ili lipidi vezani uz veći rizik KV bolesti, tako ovdje smanjena mineralna gustoća
Rezultati randomiziranih pokusa koji su se pojavili nakon opservacijskih istraži kostiju nosi veću šansu za koštane frakture. Relevantan klinički ishod koji se razmatra
u terapiji osteoporoze je, dakle, koštani prijelom, točnije rečeno osteoporotični košta
vanja, bacili su sasvim drugačije svjetlo na ovu vrstu liječenja. Godine 1998. i 2002.
ni prijelom, pod kojim se podrazumijeva fraktura uz malu traumu jer je prijelom uz
objelodanjeni su rezultati studije HERS na ženama starije dobi s koronarnom bolešću.
traumu većeg intenziteta očekivan i pri normalnoj gustoći kosti. Na pitanje koliko je
Bilo je vidljivo da nakon 4,1, odnosno 6,8 godina, žene na HNL nisu imale nikakve
prijeloma, od njihova ukupnog broja, uzrokovano osteoporozom, nije moguće odgo
koristi u smislu sekundarne prevencije koronarnog morbiditeta, te koronarne i ukupne
voriti jer o lome ne postoji dovoljno znanja (61). Naime, teško je standardizirati što se
smrtnosti. Osim toga, u toj je grupi bilo više trom boem bo lij a i bolesti žučnoga mjehu
podrazumijeva pod prijelomom uz lakšu traumu. S druge strane, osteoporoza velikim
ra. Autori su zaključili: »Postmenopauzalna hormonska terapija ne bi se smjela kori
dijelom nije evaluirana. Istraživanja u različitim sredinama i lokalni parametri ne po
stiti za redukciju rizika koronarnih događaja u žena s koronarnom bolešću.« (176,177)
stoje, nego se nekritički preuzimaju podaci koji uglavnom dolaze iz SAD, zajedno s
No ono s t o j e doista uzdrmalo stručne krugove bili su rezultati VVHI (Women's Health
tvrdnjom d a j e osteoporoza jedan od vodećih javnozdravstvenih problema.
Initiative) studije na uglavnom zdravim ženama objavljeni 2002. godine. Istraživanje
je prekinulo ranije (nakon 5,2 godine) jer je u pokusnoj skupini u odnosu na kontrolnu Kad se govori o osteoporotičnim frakturama, važno je naglasiti da sve frakture
učestalost koronarnih ishoda narasla za 2 9 % , karcinoma dojke za 26%, inzulta za 41%> nemaju isti značaj. Svaki prijelom nosi povećani morbiditet i troškove, no značajnije i
i tromboembolija za 111%. Šteta je bila veća od koristi, koja se očitovala u manje kar dugoročnije narušavanje kvalitete života i porast mortaliteta vezanje uz prijelom kuka
cinoma debelog crijeva za 37%, karcinoma maternice za 17% i osteporotičnih fraktura i klinički evidentan prijelom kralješka (182). Prijelomi kralješka (vertebralni prijelo
za 34%. I mada su ovi relativni brojevi odgovarali tek »višku« od oko 2 tromboem- mi) su česti i u dvije trećine slučajeva prolaze neprepoznato, te se eventualno otkriju
bolije, jednog infarkta i jednog inzulta (i prevenciji jednog karcinoma i 4 frakture) na slučajno na rcntgcnskim snimkama kralješnice. Neprepoznati prijelomi ne nose rizik
1000 pacijentica na HNL-u godišnje, pri čemu nije bilo skraćenja života, bilo je jasno komplikacija i smrti, već su vezani uz bolove u leđima i, ako se ponavljaju, vode u de-
da od estrogena u zdravih žena, osim učinaka na klimaklerične tegobe, nema druge formitel kralješnice i pogrbljenost. Preostala trećina nosi povećanje mortaliteta, no ono
koristi. Zaključak istraživača je glasio: »Profil rizika i koristi nađen u ovom pokusu u je uglavnom vezano uz druge prateće bolesti (183). Jedini doista relevantan nepoželjni
neskladu je sa zahtjevom za intervencijom u primarnoj prevenciji kroničnih bolesti i klinički ishod osteoporoze, u smislu morbiditeta i mortaliteta, je fraktura vrata bedrene
rezultati ukazuju da ovaj režim ne bi trebalo započinjati ili nastavljali za primarnu pre kosti, tj. fraktura kuka. Kad je riječ o frakturi kuka, treba razlikovati onu vezanu uz
venciju koronarne bolesti.« (178) Sustavni pregled iz iste godine popisu štetnih učina
13
ka dodao je i upalu žučnog mjehura* odnosno žučne kamence (179), a druga istraživa- Od 2 0 0 3 . u S A D se bilježi značajno smanjenje ineidencije karcinoma dojke i to se dovodi u vezu
s padom primjene IINL (181).
tzv. staračku (senilnu) osteoporozu i onu koja se javlja u sklopu postmenopauzalne Antidepresivi
osteoporoze, dakle u žena mlade dobi. Prva je česta i ima ozbiljne posljedice - rizik Depresija je psihijatrijski poremećaj čija su obilježja gubitak zadovoljstva, tuga,
smrti nakon prijeloma kuka u starijih osoba povećava se gotovo sedam puta. 20 2 5 % strah, bespomoćnost, umor, te narušena radna sposobnost i komunikacija s ljudima.
pogođenih umire u prvih šest mjeseci nakon frakture, a značajan dio ostalih postaje Cesto se manifestira u obliku epizoda pogoršanja i poboljšanja, a nosi povećanu stopu
ovisan o tuđoj pomoći (182). Međutim, glavnina terapijskog napora u vezi s osteopo- samoubojstva.
rozom danas je usmjerena na postmenopauzalnu osteoporozu, što znači na relativno
Lijekovi protiv depresije - antidepresivi, u primjeni su već dulje vrijeme ( M A O
mlađe žene iza pedesete godine. U toj populaciji prijelom kuka je rijedak (prosječni
inhibitory triciklički antidepresivi). Međutim, s pojavom skupine selektivnih inhibi-
rizik prijeloma u postmenopauzi iznosi oko 0,4% ili jedna od 233 žene godišnje), a
tora ponovne pohrane serotonina (SIPPS, engl. SSRI) krajem osamdesetih, nastao je
i prognoza je znatno bolja (57,184). Dakle, prije no što se počnu razmatrati lijekovi
na tom području pravi »bum«. Fluoksetin je postao najprodavaniji lijek u SAD i doži
za osteoporozu, valja voditi računa o značajkama prijeloma koji su predmet njihove
vio je neviđeni publicitet. Kasnije je razvijeno više sličnih preparata i SSRI su postali
prevencije. Osim činjenice da sve frakture u osoba s osteoporozom nisu osteoporo-
jedna od najpropisivanijih grupa lijekova. Istisnuli su druge antidepresive i danas se
tične (neke bi nastale i bez osteoporoze), treba znati da oni prijelomi koji su češći, a
njima liječi 9 5 % bolesnika s depresijom. U nas je na tržištu šest preparata, koji s još
to su prijelomi kralješka i drugi prijelomi osim kuka. imaju razmjerno malen klinički
nekoliko njima srodnih čine više od 20 tvorničkih proizvoda.
značaj, a fraktura kuka koja ima ozbiljniju prognozu, u postmenopauzalnih je žena
rijetka. Antidepresivi se mogu smatrati simptomatskim lijekovima jer ublažavaju tego
be vezane uz bolest. Međutim, pripisuju im se i preventivna svojstva - tvrdi se da
Glavni je cilj lijekova za osteoporozu spriječili koštane prijelome, a posredno,
sprječavaju ponovne epizode depresije, a stvorena je i predodžba da mogu zaštititi od
na što se često pozivaju njihovi promotori, smanjiti uz to vezani mortalitet. Ovi pre
samoubojstva. Nažalost, djelotvornost ove skupine lijekova također je upitna. U struč
parati povećavaju mineralnu gustoću kostiju. U primjeni je nekoliko skupina od kojih
nim krugovima predmet su kontroverza već godinama, kako u pitanju učinkovitosti,
su najpotentniji i najčešće primjenjivani bisfosfonati. a među njima se najviše koristi
tako i štetnosti.
alendronat. rivo kakav je njegov terapijski potencijal - nakon dvije godine uzimanja
alendronat smanjuje broj fraktura kuka u žena s postmenopauzalnom osteoporozom Ako krenemo od »čvrstih« kliničkih ishoda, a takav je svakako samoubojstvo,
za 0,4% (s 0,86% na 0,46%) (184,38). Svedeno na godinu dana, treba, dakle, liječiti niti za SSRI, niti za tricikličke antidepresive nema dokaza o manjoj stopi suicida u
oko 475 žena da bi se spriječio jedan prijelom. Niti u smislu statističke pouzdanosti, osoba koje ih uzimaju. Analiza ranđomiziranih pokusa s antidepresivima iz baze po
niti u smislu kliničke relevantnosti, alendronat u prevenciji frakture kuka ne bi zado dataka FDA, koja je uključila gotovo 20 000 pacijenata s depresivnim poremećajem,
voljio kriterije djelotvornosti. Oni su bili ispunjeni tek kad je ovome pribrojen učinak nije pokazala razliku između antidepresiva i placeba u broju samoubojstava i pokušaja
na ostale prijelome, no kako je prije navedeno, njihov je klinički značaj malen. Nije samoubojstva (186). Ponovljena nekoliko godina kasnije, 2003., na više od 48 000
nevažno napomenuli da se u pokusima s alendronatom i drugim lijekovima za osteo ispitanika s depresivnim poremećajem, opet nije našla razliku u stopi suicida između
porozu nije istraživala redukcija stope smrtnosti. To je jasno jer ju je uz ovakve poka skupine na SSRI, skupine na drugim antidepresivima i skupine na placebu (187). Do
zatelje učinkovitosti nemoguće demonstrirali. Niti za jedan lijek za osteoporozu nije istog zaključka došla su i europska istraživanja (188). Iako su neki psihijatri skloni
dokazano da smanjuje stopu smrtnosti, odnosno da produljuje život (185). pad stope samoubojstava u nekim zapadnim zemljama pripisivati rastućoj uporabi an
tidepresiva (za što nema osnove), ima stručnjaka koji upozoravaju da bi sami antide
Iz sustavnog pregleda terapije postmenopauzalne osteoporoze vidljivo je da su
presivi mogli imati suicidalni potencijal, a u tom smislu govore i neka istraživanja
drugi lijekovi koji se daju u ovoj bolesti j o š manje učinkoviti od alendronata (38). To
(50,51). Autori preglednog članka na temu antidepresiva i samoubojstava nisu našli
vrijedi za druge bisfosfonate, kao i za raloksifen koji nema efekta na frakturu kuka i
jasnu pozitivnu, niti negativnu povezanost (189).
druge nevertebralne prijelome. Hormonsko nađomjesno liječenje kao terapija osteo
poroze nije u spomenutom pregledu tijekom dvije godine pokazalo djelotvornost koja Što se tiče simptoma depresije, učinkovitost antidepresiva evaluira se uz pomoć
bi bila statistički pouzdana. U drugim pokusima i mela-analizama demonstrirana je standardiziranih upitnika, odnosno ljestvica procjene depresije. Pritom je neobično
(skromna) redukcija stope fraktura, no istovremeno je zbog drugih učinaka ukupna važno ukazali na činjenicu da je pozitivna placebo reakcija prisutna čak u oko 4 0 %
šteta od tih lijekova bila veća od koristi (178,179). Vitamin D pokazao je terapijsku depresivniu bolesnika. Neto učinak antidepresiva u stvari je samo ono što se postiže
vrijednost gotovo jednaku bisfosfonatima za prijelome kralješka, ali manju u ostalim povrh toga. Irving Kirsch i suradnici napravili su analizu kratkoročne učinkovitosti
prijelomima, tj. bio je ekvivalentan raloksifenu. Kalcij sam za sebe, nasuprot uvrije šest najčešće propisivanih SSRI registriranih u SAD od 1987. do 1999. 1 oni su se po
ženom vjerovanju i reklami, u pokusima, a i u opservacijskim studijama nije dosegao služili kliničkim studijama priloženim zahtjevima za registraciju regulacijskoj agenciji
značajan učinak na prevenciju koštanih fraktura (38). (FDA); riječ je o bazi podataka koja pruža najbolju mogućnost evaluacije lijekova j e r
uključuje i neobjavljene studije. Testirani su pacijenti s težom slikom depresije tijekom
Slično kao u KV terapiji, učinci lijekova za osteoporozu veći su u slučaju mani
prosječno šest tjedana, a ishod je procjenjivan pomoću jedne od najčešće primjenjiva
festne bolesti - kad su žene već doživjele prijelom kao posljedicu značajno smanjene
nih ljestvica procjene depresije. Na toj ljestvici koja ima 17 stupnjeva razlika između
gustoće kostiju. U populaciji bez frakture učinkovitost ovih pripravaka je zanemariva.
lijekova i placeba bila je 2 stupnja i SSRI su bili oko 2 0 % bolji od placeba (lluokseim
Usprkos lome i unatoč činjenici da spadaju medu najskuplje preparate za kroničnu
samo 11%). s t o j e po mišljenju istraživača, ali i stručnjaka FDA, razlika »od upit-
terapiju, danas ih uzima velik broj žena.
nog kliničkog značaja« (190). Do sličnih rezultata došla su i druga istraživanja na ovu podnošljivi, no nova generacija tricikličkih antidepresiva, još uvijek značajno jeftinija
temu. Pretpostavka da prosječno mala djelotvornost možda prikriva značajniji učinak od SSRI, po intenzitetu nuspojava se od njih ne razlikuje (197).
U nekoj od podskupina nije se pokazala točnom (191). Rezultati su bili nedosljedni Pokazalo se d a j e depresija čimbenik rizika za koronarnu bolest, kako za nasta
i prisutni u svega polovine do dvije trećine studija (87). Identificirano je selektivno nak, tako za prognozu. Međutim, u pokusima antidepresivi nisu smanjili koronarni
publiciranje (negativni rezultati rjeđe su objavljivani) i metodološke slabosti studija morbiditet i mortalitet, niti su to dokazala opservacijska istraživanja u kojima je uz
u smjeru povećavanja učinka, pa su ionako skromni efekti demonstrirani u pokusima tricikličke antidepresive pojava infarkta bila i nešto učestalija nego u kontrolnoj grupi
dodatno dovedeni u pitanje. Sasvim je moguće da mala prednost koju su ovi preparati (199-202). Prema tome. nema osnove za dovođenje antidepresiva u kontekst preven
pokazali u usporedbi s inaktivnim placebom, u stvari predstavlja metodološki artefakt cije ili liječenja KV bolesti.
(47,191). Nakon svega izloženog, opet se nameće pitanje kako to da se antidepresivi tako
Tvrdnju o nedjelotvornosti antidepresiva najjasnije je iznio spomenuti I. Kirsch u masovno propisuju. Znanstvenog i stručnog opravdanja za ekspanziju potrošnje kakvu
studiji objavljenoj 2008. godine koja je imala veliki medijski odjek (i u nas). Na sličan vidimo zadnjih desetak godina jednostavno nema. Jedan od odgovora, odnosno razlo
način kao u prethodnom istraživanju napravio je sustavni pregled efikasnosti četiriju ga, je u lome da se naprosto koristi njihov placebo efekt. Nekoliko pojava govori tome
najpopularnijih antidepresiva, s tim da je u analizi primijenio kriterije poznatog bri u prilog. Kad se u studijama, s t o j e rijedak slučaj, primijeni aktivni placebo (placebo
tanskog instituta za procjenu kvalitete u kliničkoj medicini - NICE (National Institute s nuspojavama), razlika između lijeka i placeba postaje praktički beznačajna (195). S
for Health and Clinical Excellence). Pokazalo se da su ti antidepresivi nedjelotvorni, povećanjem doze lijeka ne dobiva se veći učinak, što govori protiv kemijskog, a za
odnosno bezvrijedni u svim slučajevima depresije, osim onih najtežih. »Uzimajući u psihološki, odnosno placebo efekt antidepresiva (190). U skladu s placebo učinkom
obzir ove podatke, čini se d a j e malo dokaza koji podupiru propisivanje antiđepresiv- bilo bi i zapažanje da stopa općenitog terapijskog odgovora na SSRI (a i na placebo)
u populaciji tijekom godina raste. Obzirom da se sastav lijekova nije promijenio, to se
nih lijekova bilo kome, osim najteže depresivnim bolesnicima«, stoji u izvještaju te
očito dogodilo zbog nekih drugih razloga. Možda zbog širenja informacija (ili dezin
studije (192).
formacija) o čudesnom učinku novih preparata (191).
() učinkovitosti antidepresiva moglo bi se, dakle, govoriti samo u kontekstu teške
depresije. U blagim poremećajima, u kojima se SSRI danas sve više propisuju, oni Ako se djelovanje antidepresiva doista može svesti na placebo, moglo bi se pomi
nemaju baš nikakve prednosti u odnosu na placebo. Prema smjernicama spomenutog sliti d a j e i taj učinak vrijedan, da antidepresivi lime ne gube svoja ljekovita obilježja
i da ih treba primjenjivali. Zaboravlja se, međutim, da postoji mnogo jeftiniji placebo.
instituta NICE, u blažim depresijama djelotvornost SSRI je nedokazana, a šteta se ne
To može biti gospina trava koja je djelotvorna i nema nuspojava (197), ali i drugi pri
može isključiti, te se stoga ne preporučuju (193,194).
pravci koji se mogu pripremiti na način d a j e njihova cijena značajno niža od SSRI.
Razmatrajući dugoročne učinke antidepresiva, oni se mogu mjeriti učestalošću re-
lapsa koji slijedi iza inicijalnog poboljšanja, i s druge strane, u kvaliteti kontinuiranog
odgovora na terapiju. Studije koje su pratile dugoročne učinke antidepresiva došle su A ntineoplastici
do sličnih rezultata kao i kratkoročne, isključujući time mogućnost da su efekti anti (iodine 1992. u jednoj sveobuhvatnoj analizi 3000 članaka, njemački biostatisti-
depresiva veći tijekom duljeg uzimanja (191). Činjenica je da učinak i antidepresiva i čar Ulrich Abel evaluirao je učinke kemoterapije na uznapredovale oblike najčešćih
placeba slabi s vremenom i, suprotno uvriježenim uvjerenjima, brže u slučaju aktivnih karcinoma. Utvrdio je da nema izravnog dokaza da lijekovi povećavaju preživljenje
lijekova nego u slučaju placeba. Još jedan fenomen koji relativna korist od psiholar- u slučaju proširenog oblika raka prostate, želuca, crijeva, dojke i pluća; u jednom
m a k a j e sindrom ustezanja, tj. pogoršanje bolesti ili relaps nakon prekida terapije. Kad rjeđem tipu karcinoma pluća i u karcinomu jajnika terapijski je učinak bio skroman
se to dogodi, konačni ishod liječenja može biti gori nego neliječenje (87). (203). Abelova istraživanja nastavio je Ralph Moss, danas jedan od vodećih autoriteta
U literaturi, naravno, ima meta-analiza, preglednih članaka i smjernica koje na na području kritike konvencionalne terapije raka i na području alternativnog liječenja
laze da su SSRI učinkoviti i korisni lijekovi. Ipak, znakovito je da autori sustavnog malignih bolesti. U svojoj knjizi Propitivanje kemoterapije analizirao je pozitivne i
pregleda iz najcjenjenije baze podataka, Cochrane Collaboration, navode da su efekti negativne sirane antineoplastika i došao đo zaključka da se radi o vrlo toksičnim, sku
antidepresiva vjerojatno precijenjeni, dok uvodničari uglednog medicinskog časopisa pim i minimalno učinkovitim preparatima čija primjena zahtijeva temeljitu reviziju
uzimaju u obzir mogućnost »da SSRI ne djeluju mnogo bolje od placeba« (195,194). (204). Nema naznaka da situacija kreće na bolje. Godine 2002. talijanski su autori ana
U svakom slučaju, ako i imaju učinka, on je ekvivalentan starijoj generaciji znatno lizirali antineoplastike odobrene u EU između 1995. i 2000. godine. Radilo se o svega
12 preparata, uglavnom za rijetke oblike malignoma, a zaključak je bio da nijedan
jeftinijih tricikličkih antidepresiva. Naime, i medu antidepresivima postoje »stari«
nije pokazao veću djelotvornost ili manju toksičnost u odnosu na postojeće lijekove.
(triciklički antidepresivi, M A O inhibitori) i »novi« (uglavnom SSRI) preparati, medu
Autori su konstatirali da novi antineoplastic! »ne ispunjavaju očekivanja stvorena po
kojima postoji razlika u cijeni. Slično kao u slučaju antihipertenziva. djelotvornost tih
većanjem temeljnog znanja« i »ne opravdavaju obećanja dana javnosti« (39). Iz opisa
grupa je podjednaka (196-198). Ipak se novi sve više primjenjuju jer je o njima stvo
novoodobrenih lijekova protiv raka u Hrvatskoj može se razabrati da se radi o prepa
rena Određena predodžba. »Općenito, kliničari vjeruju da su noviji antidepresivi. po
ratima minimalne učinkovitosti - temozolomid produžuje život s 12,1 na 14,6 mjeseci,
sebno SSRI, efikasniji, da imaju dobroćuđniji profil nuspojava i da su podnošljiv ij i za
gemcitabin (u kombinaciji) s 5,9 na 6,4 mjeseci, a eetuksimab (u kombinaciji) odgađa
pacijente«, navode američki stručnjaci i dokazuju d a j e učinkovitost novih i starih sku
rast tumora za 4,1 mjesec (32).
pina podjednaka, a što se tiče nepoželjnih učinaka, stariji pripravci jesu nešto slabije
U j e d n o m novijem članku Ralph Moss upozorava da su se zadnji hitniji iskoraci Ostali psihijatrijski lijekovi
u farmakoterapiji neoplazmi (leukemije, Hodgkinova bolest) dogodili još prije tride
Uz antidepresive, u psihijatriji se koriste i druge grupe lijekova, kao što su se
set godina. »Stalno se odobravaju novi lijekovi, i premda je istina da mnogi od njih
dativi, anksiolilici i anlipsiholici. Ne treba posebno obrazlagati tvrdnju da ne liječe
mogu dovesti do privremenog smanjenja tumora, tek za vrlo mali broj se pokazalo da
- o s n o v n a bolest i problem koji ju je uzrokovao ostaju nedirnuti. Ovo su simptomatski
će trajno eliminirali neki karcinom.« (85) Mossov stav o kemoterapiji podržavaju i
lijekovi koji pacijentima ublažavaju smetnje, iako se i tu vode polemike o učinkovi
drugi stručnjaci na ovom području. J. Bailar i E. Smith kažu: »35 godina intenzivnih
tosti i nužnosti današnje široke primjene, naročito skupih novih pripravaka kakav je
i rastućih napora za poboljšanjem liječenja raka nije u konačnici imalo mnogo efekta
primjerice olanzapin, čija prodaja vrtoglavo raste u cijelom svijetu, bez pravih dokaza
na temeljni klinički ishod - smrt.« A. Braverman tvrdi da nema solidnog tumora neiz
o prednosti nad starijim psihofarmacima (207).
lječivog 1976. koji bi bio izlječiv danas, te navodi: »Došlo je vrijeme da se reduciraju
klinička istraživanja novih kemoterapijskih protokola za rak i baci kritički pogled na
način na koji se danas primjenjuje antineoplastičko liječenje.« (86) Analgetici i an ti reuma tic i
Kad bi trebalo izdvojiti uspješnije lijekove protiv malignih bolesti, tu bi se mogli Lijekovi protiv bolova i reumatizma (nesleroiđni anlireumatici, NSAR) tipični
ubrojiti citostatici za terapiju hematoloških neoplazmi i raka testisa, no na te bolesti ot su simptomatski lijekovi koji kratkoročno smanjuju tegobe. Smatra se da dugoročno,
pada tek 2 - 4 % svih malignoma (86). U slučaju raka dojke koji je čest, tamoksifen pro zbog uklanjanja zaštitnog mehanizma bola dovode do ubrzanog propadanja zglobne
dužuje desetogodišnje preživljenje za 6 - 1 1 % (39). Paklitaksel u kombinaciji povećava hrskavice, čije oštećenje neki iz te grupe preparata uzrokuju i izravno. Opioidni anal
petogodišnje preživljenje žena s rakom jajnika za 30%; kemoterapija u trećem stadiju getici, poglavito u obliku naljepaka, danas se preporučuju u malignoj, ali i u nemalig-
ove bolesti čini se da produžava život za oko 18 mjeseci (32,86). U j e d n o m tipu karci noj boli, iako su klinička iskustva pokazala problematičnu djelotvornost i značajne
noma pluća (karcinom malih stanica) citostatici pružaju možda šest dodatnih mjeseci nuspojave.
(86). Za većinu drugih čestih tumora, kao što su rak crijeva, želuca, česti karcinomi
pluća, rak jednjaka i gušterače, kemoterapija nema gotovo nikakvog efekta (85,86). Antibiotici
Kad je riječ o karcinomima probavnog sustava, u posljednjih se pet godina nije poja
Antimikrobni lijekovi nesporno su učinkoviti i potrebni u dobro indiciranim slu
vio niti jedan preparat koji bi značajno poboljšao izglede oboljelih (32). Nerijetko se
čajevima. Međutim, daju se mnogo češće nego s t o j e potrebno i u takvim su situacija
citostatici uporno daju beznadno bolesnim, terminalnim pacijentima u kojih pouzdano
ma beskorisni.
nemaju nikakav koristan učinak (205). U nedostatku produljenja života, zagovornici
antineoplastičke terapije opravdavaju njenu primjenu poboljšanjem kvalitete života. Akutne upale gornjih dišnih putova vodeći su razlog za primjenu antibiotika. U
Uz poznate nuspojave, pitanje je koliko je la kvaliteta doista bolja. nas se one liječe antibiotikom u oko 6 6 % slučajeva. Za akutnu upalu sinusa liječnik
obiteljske medicine u 9 0 % slučajeva propisuje antibiotik, iako je ta bolest najčešće
uzrokovana virusima i u dvije trećine bolesnika prolazi bez liječenja (208). 7 0 % bo
lesnika s upalom ždrijela u SAD dobiva antibiotik, a streptokok je uzročnik samo u
Ostali lijekovi
10-20% slučajeva; ostalo su virusne infekcije na koje antibiotici ne djeluju (209). U
slučaju težih simptoma i dužeg trajanja bolesti, što upućuje na bakterijsku infekciju,
Antiastmatici
antibiotici su indiciram i pokazalo se da su starije i jeftinije klase uglavnom jednako
Lijekovi koji se primjenjuju za liječenje astme i kroničnog opstruktivnog bron djelotvorne kao nove i skupe. Primjerice, u težim oblicima sinusitisa jednako su učin
hitisa ( K O P B ) djeluju simplomatski, tj. olakšavaju disanje i smanjuju kašalj. Tvrdi se koviti trimetoprim/sulfametoksazol ili eritromicin, u usporedbi s višestruko skupljim
da reduciraju ponavljanje nove epizode bolesti (egzacerbaciju). Niti za jedan od tih amoksiklavom ili cefuroksimom, odnosno azitromicinom (208). Ipak, većinom se pro
preparata nije dokazano da zaustavlja pogoršanje plućne funkcije i da produljuje ži pisuju novi preparati. U nas se, više nego u zapadnim zemljama, uobičajilo davanje
vot. Pretpostavka je da bi se to dogodilo da su ispitanici dulje praćeni (sve studije su skupih antibiotika širokog spektra, umjesto jeftinog i djelotvornog penicilina.
trajale relativno kratko), no isto je tako moguće da bi se u lom slučaju ispoljili i štetni Rezultat ovakve prakse nije samo nepotreban financijski izdatak, opterećivanje
kardiovaskularni učinci registrirani u opservacijskim istraživanjima (beta-2 agonisti) pacijenata i nuspojave, već i mnogo dalekosežnija pojava stvaranja otpornosti bakte
(60,206). rija. Razvoj rezistencije na antibiotike zahtijeva potragu za novim lijekovima i pred
stavlja prijetnju mogućeg gubitka kontrole nad zaraznim bolestima.
Drugi kardiovaskularni lijekovi
U kardiologiji se, osim prije navedenih, koriste i drugi, većinom simptomatski Antivirus ni lijekovi
lijekovi, primjerice nitrati, digitalis i antiaritmici. Ti preparati također ne produljuju Dometi farmakologije u borbi protiv virusnih bolesti, počevši od gripe, pa do me-
život. Iznimke su neki noviji lijekovi iz skupine beta blokalora i ACE inhibitora koji ningoencefalitisa, vrlo su ograničeni. Za vrlo skupe lijekove koji se koriste u liječenju
su u kardijalnoj dekompenzaciji ili nakon infarkta pokazali značajniji učinak na bitne hepatitisa C, primjerice, nije utvrđeno da smanjuju potrebu za presađivanjem jetre ili
kliničke ishode. produljuju preživljenje (210). Skraćenica terapijske sheme za liječenje AIDS-a nosi
naziv I1AART, u prijevodu - vrlo djelotvorno antiretroviralno liječenje. Liječnici odu Neobično je važno ukazati na neke odrednice koje dodatno umanjuju, odnosno
ševljeno govore o »dojmljivim« rezultatima tog liječenja koje je »posve promijenilo relativiraju efekte preventivne farmakoterapije. Prvo, skromni kakvi jesu, rezultati
naš pogled na tijek zaraze HlV-om«, naglašavajući da ono zaustavlja napredovanje istraživanja još uvijek su precijenjeni jer dolaze od proizvođača lijekova koji u značaj
bolesti, poboljšava kvalitetu života i produljuje život (211). Ne bi bilo zgorega malo noj mjeri financiraju terapijske pokuse. Pristranost u kliničkim istraživanjima je dobro
14
više realnosti i suzdržanosti, jer činjenica je da se tom terapijom virus ne može eli dokumentirana i vrlo je značajna. Učinkovitost lijekova je objektivno manja i stoga
minirati iz organizma, dakle da nema izliječenja, a za održavanje nemjerljive razine što su njeni pokazatelji dobiveni u strogo kontroliranim uvjetima i malo je vjerojatno
virusa u krvi potrebno je doživotno svakodnevno uzimanje kombinacije nekoliko izni da se mogu ponoviti u stvarnom svijetu kliničke prakse. Pretpostavke, pa i tvrdnje
mno skupih lijekova koji imaju neugodne nuspojave i podliježu brzom razvoju virusne promotora ovih preparata da će oni u duljem razdoblju primjene imati veći korisni uči
otpornosti. nak, obzirom da efekt s godinama raste, predstavljaju tek spekulaciju koja može i ne
mora biti točna (moguća je i kasna pojava nekog neželjenog svojstva). Priznajući da
su u određenim slanjima i za određene populacije preventivni lijekovi korisni i potreb
Cjepiva
ni, kad bi se općenito trebalo izjasniti o učinkovitosti preventivnih kardiovaskularnih
Čitav niz znanstvenika i liječnika sumnja ili su uvjereni da cijepljenje ne pridono (i nekih drugih) preparata, formulacija najbliža istini bila bi da su »možda slabo djelo
si prevenciji bolesti zbog kojih se primjenjuje. Ukazuju na činjenicu da dokazi o djelo tvorni«. »Slabo« zbog svog realno skromnog učinka, a »možda« zbog pristranosti koja
tvornosti vakcina, a onda i utemeljenje za rutinsko cijepljenje zdravih ljudi uglavnom je ugrađena u istraživanje lijekova.
ne postoji (212). Svjedoci smo uvođenja novih obaveznih cjepiva za bolesti koje ne Konačno, kad se govori o djelotvornosti lijekova, treba imati na umu da se radi
predstavljaju veće javnozdravstvene probleme ili se mogu rješavati na učinkovitije i o kompleksnoj i višedimenzionalnoj kategoriji koju nije jednostavno definirati. Osim
racionalnije načine (hepatitis B, HPV infekcija) (64,213). toga, djelotvornost ne egzistira izolirano i kao apsolutna kategorija. O njoj se može su
diti tek u kontekstu cijene određenog preparata i usporedbe s djelotvornošću i cijenom
drugih medicinskih i nemedicinskih intervencija koje imaju isti zdravstveni ishod. Ri
Zaključno o djelotvornosti lijekova ječ je, dakle, o isplativosti, koja uz istu djelotvornost može varirati od niske do visoke,
»Medicini ne polazi za rukom izliječiti kardiovaskularne poremećaje, većinu odnosno od krajnje neprihvatljivog do vrlo racionalnog i poželjnog načina liječenja.
malignih bolesti, artritis, odmaklu cirozu jetre, pa čak ni običnu prehladu«, pisao je
početkom sedamdesetih godina 20. stoljeća Ivan lllich (214). Očigledno se od tada
ništa nije promijenilo. Usprkos silnoj ekspanziji farmakoterapije koja se dogodila u (NE)ISPLATIVOST LIJEKOVA
međuvremenu, njeni su dometi i danas većim dijelom ograničeni na akutne, poglavito
bakterijske bolesti i na ublažavanje simptoma, dok najčešćim patološkim slanjima, u O cijenama i isplativosti lijekova liječnicima i javnosti govori se vrlo rijetko s
prvom redu srčanožilnim i malignim bolestima i dalje ne uspijeva odgovoriti. Djelo pozicija znanosti i struke. Zavod za zdravstveno osiguranje povremeno će upozoriti
tvornost mnogih lijekova je minimalna, a najupitnija je upravo za najčešće propisivane liječnike opće medicine na rastrošnost ili će im ograničiti izdatke za farmakolerapiju.
preparate, one koji predstavljaju najveći teret za zdravstvene sustave. To su lijekovi Novine će objaviti podatke o povećanju izdataka za lijekove, a ministarstvo zdravstva
za prevenciju nepoželjnih kardiovaskularnih događaja. U razdoblju od nekoliko godi najaviti mjere za njihovo ograničavanje. Međutim, sustavni pristup ovome problemu
na koliko se obično testiraju, redukcija neželjenih događaja je vrlo mala, naročito za u praksi se ne primjećuje. To ne treba čuditi ako imamo na umu nekoliko stvari. Prvo,
zdrave i niskorizične osobe. Skupine koje se smatraju visokorizičnima, a to su npr. sta oduvijek je bilo na neki način neprimjereno, pa i neetično, spominjati novac u kontek
riji muškarci s preživjelim infarktom ili dijabetičari pušači s hiperlenzijom, uz pomoć stu zdravlja i liječenja. Drugo, problem troškova farmakoterapije eskalirao je i postao
statina ili antihipertenziva smanjit će šansu KV događaja s oko 4% na oko 2 , 5 - 3 % aktualan tek u najnovije vrijeme, od kad se približio razini nepodnošljivosti za druš
godišnje, što znači da ih treba liječili stotinjak ili nešto manje godišnje za prevenciju tvo. I konačno, proizvođačima lijekova koji imaju velik utjecaj na medicinsku znanost,
jednog neželjenog događaja. Da bi se spriječila jedna smrt bit će potrebno liječiti dvje edukaciju, politiku i medije, problematiziranje ove leme nije u interesu.
stotinjak, pa i do nekoliko stotina takvih osoba (osim za neke preparate u izabranim Međutim, cijena farmaceutskog preparata, odnosno liječenja itekako je realna ka
skupinama bolesnika). Niskorizična populacija, primjerice zdravi ljudi srednje dobi s tegorija i vrijednost lijeka nemoguće je procijeniti bez podatka o koštanju. Poznavanje
umjereno povišenim tlakom, pušači s blagom hiperlipidemijom ili osobe sa značajni troška određene farmakoterapijske intervencije neophodan je element njezine evalu-
j o m hiperkolesterolemijom bez drugih faktora rizika, uz terapiju će reducirati godišnji acije, neovisno radi li se o olakšanju zdravstvene tegobe, izlječenju bolesti ili o pre
rizik neželjenog događaja tek s oko 0,8% na 0,5%, a žene i manje, s t o j e ekvivalentno venciji nepoželjnog kliničkog događaja u budućnosti, gdje je potonje naročito važno
liječenju nekoliko stotina takvih ljudi godišnje za jedan infarkt ili inzult, bez učinka na j e r se tretira velika populacija tijekom dugog vremenskog razdoblja, što ima značajne
produljenje života. Ista situacija postoji u praksi kad je bolesnicima različitim medicin financijske posljedice. Ekonomska analiza potrebna je i onda kad nam nisu pozna
skim intervencijama KV rizik već smanjen na razinu ili gotovo na razinu zdravih ljudi ti eventualni alternativni postupci, a nezaobilazna je u situaciji u kojoj oni postoje i
(215,216). Stabilnim koronaropatima nakon revaskularizacije, uz antihipertenziv i as
pirin, uvođenje statina (ili obrnuto) vrlo vjerojatno ne donosi nikakvu dodatnu korist. u
Vidi str. 132.
kad je usporedba medikamentoznih i nemedikamenoznih procedura s istim ili sličnim lizinoprila, za jedan prevenirani inzult ili infarkt plaćamo vjerojatno oko 120 000 kn.
ishodom uvjet bez kojeg nema racionalnog odlučivanja na području liječenja i pre Ako se radi o liječenju osoba srednje dobi s blago ili osrednje povišenim tlakom bez
vencije. Začuđujuće, ali ne slučajno, kad se radi o isplativosti lijekova nemamo se na drugih čimbenika rizika, cijena spriječenog događaja je gotovo 200 000 kn. Ovdje tre
što osloniti. Za velik broj lijekova nema ekonomske evaluacije. Za neke ona postoji, i ba naglasiti da u istim okolnostima uz izbor jeđnakovrijeđnog. a višestruko jeftinijeg
to u formi farmakoekonomske analize. Međutim, farmakoekonomika, nova interdici- klortalidona (diuretik), jedan spriječeni događaj stoji vjerojatno oko 30 000, odnosno
plinarna grana koja bi nam trebala pružiti ekonomske parametre i orijentaciju za od oko 50 000 kn. Na ovom primjeru jasno se vidi da cijena lijeka bitno određuje njego
lučivanje o ekonomičnosti određene farmakološke intervencije, sasvim je mlada i j o š vu isplativost i da odluka o uvođenju farmakoterapije presudno ovisi o tome na koji
nerazvijena znanstvena disciplina. Metodologija kojom se koristi iznimno je složena, preparat pri tome mislimo. Najneracionalnija je strategija tretiranja niskorizičnih pa
neprecizna i ne omogućuje realan uvid u isplativost medikamentozne terapije. 1 : 1 Rabe cijenata skupim lijekovima. U takvim okolnostima, primjerice, uvođenje perindoprila
se složeni modeli koji uzimaju u obzir izravne i neizravne troškove bolesti i premda dobro zbrinutim i stabilnim koronaropatima, kako to preporučuje EUROPA studija i
barataju teško financijski izrazivim kategorijama poput izgubljene godine života ili stručni autoriteti, proizvodi trošak od oko 300 000 kn po jednom preveniranom KV
izgubljene kvalitetne godine života, i ne uspoređuju alternativne postupke, farmako događaju.
ekonomske analize često se hrabro upuštaju u eksplicilne tvrdnje o isplativosti skupih Ove velike brojke, o kojima nikad nitko ne govori ni liječnicima ni javnosti, nisu
preparata, između ostaloga i onih za prevenciju bolesti. nimalo preuveličane. Slični podaci mogu se naći u literaturi. Tom Marshall je 2003.
Zaobilazeći i ovdje prevladavajući pristup procjeni isplativosti lijekova, na jed godine napravio analizu i usporedbu isplativosti različitih medikamentoznih interven
nostavniji će se i eksplicitniji način (koji koriste i neki istraživači u ovom području), cija za prevenciju koronarne bolesti (217). Računao je na primjeru osoba s petogodiš
pokušati pokazati kolika je ekonomičnost liječenja nekima od danas najpopularnijih njim rizikom koronarnih događaja od 10% (npr. muškarac nepušač i nedijabetičar s
preparata'. Kad se radi o lijekovima za prevenciju, financijski izdatak po osobi za odre tlakom 160/98 mm Hg i kolesterolom 6,5 mmol/l), u kojih je prema tekućim britan
đeni preparat u definiranom vremenskom razdoblju pomnožit će se s brojem osoba skim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti indicirali aspirin, antihiperlenziv i
koje je u tom roku potrebno liječiti za sprječavanje j e d n o g incidenta. Tako će se dobiti statin. Usporedio je sljedeće terapijske opcije: 1. aspirin, 2. tiaz.iđ (diuretik) i atenolol
novčani iznos koji treba platiti da bi se, u okolnostima iz kliničkih studija i u skladu s (početna antihipertenzivna terapija). 3. tiaziđ, atenolol i enalapril (pojačana antihiper-
njihovim rezultatima, spriječio jedan nepoželjni klinički događaj. Pri tom treba uzeti u tenzivna terapija), 4. simvastatin i 5. klopidogrel (antitrombocitni agens). Za svaku
obzir d a j e trošak u stvarnosti veći jer uz samu cijenu lijeka podrazumijeva i dodatne od spomenutih varijanti uzeo je u obzir cijenu i potencijal smanjenja šanse za infarkt,
izdatke koji idu uz liječenje, a valja voditi računa i o činjenici da su rezultati kliničkih novonastalu anginu pekloris i srčanu smrt. Došao je do zaključka da aspirin sprječava
pokusa precijenjeni zbog pristranosti. Tako je sprječavanje jedne osteoporotične frak koronarni događaj po cijeni od 3500 britanskih funta, početna antihipertenzivna kom
ture alendronalom koji je testiran u pokusima industrijskog porijekla i čija primjena binacija po cijeni od 12 500 funta, pojačana 18 300 funta, klopidogrel 60 000 funta, te
podrazumijeva i trošak dijagnostike i nadzora, značajno skuplje od umnoška cijene simvastatin (40 mg) po cijeni od 61 400 funta. Zamjena ili dodatak skupljih antihiper
lijeka i broja liječenih. Ako se ipak uzmu u obzir samo ta dva parametra, računajući tenziva. npr. antagonista kalcija, povisujc cijenu antihipertenzivnog režima do razine
s cijenom iz 2008. godine, ovaj preparat koji danas uzima velik broj žena s utvrđe cijene statina.
nom osteoporozom u poslmenopauzi, u razdoblju od dvije godine prevenira frakturu Autor je pošao i dalje i uz pomoć modela koji uzima u obzir porast koristi lije
po cijeni višoj od 50 000 kn (do 2007. godine 90 000 kn) (38,184). Veliku većinu tih čenja u odnosu na porast troškova (engl. incremental cost effectiveness), pokazao je
prijeloma čine oni bez većeg kliničkog značaja. kako raste cijena po koronarnom događaju kad se lijekovi, odnosno navedene terapij
ske opcije kombiniraju. Naime, dodavanje svakog novog lijeka sve manje pridonosi
Kad je riječ o terapiji statinima, kao osnova za računanje može se uzeti jedna od
prevenciji bolesti, dok se cijene linearno zbrajaju. Aspirin sprječava 3 2 % srčanih do
najvažnijih studija primarne prevencije, ASCOT-LLA. Tijekom 3,3 godine atorvasta-
gađaja kad se primjenjuje sam. a samo 5% kad se uvede povrh antihipertenziva, sta
tinom (10 mg) su tretirani hipertoničari, od kojih su jedna četvrtina bili i dijabetičari.
tina i folne kiseline (218). Kad se aspirinu doda inicijalna terapija hipertenzije, cijena
Prema tom istraživanju, uz 185 liječenih za jedan KV događaj godišnje, i uz cijenu
preveniranog događaja penje se na 12 000 britanskih funta. Doda li se tome enalapril.
atorvastalina iz 2008., jedan bi nesmrlonosni infarkt ili inzult stajao oko 145 000 kn
trošak po događaju raste na 33 900 funta. Ako se uz to uvede simvastatin, dolazi se tlo
(do 2007. - 320 000 kn), l o j e , dakle, okvirna cijena koju hrvatsko zdravstvo plaća, ili
cijene od 122 400 funta (!) po infarktu ili novonastaloj angini pekloris. Pod uvjetom
je plaćalo, da bi se spriječio jedan takav događaj u uvjetima koji su opisani u studiji.
da se u cijeloj shemi aspirin zamijeni klopidogrelom, cijena jednog događaja iznosit
Kad se radi o vaskularnim bolesnicima, odnosno onima s većom šansom KV događaja
će ni manje ni više nego 527 200 funta (!). Ovi enormni iznosi rezultat su činjenice
kakvi su bili u HPS studiji, uz petogodišnje liječenje, 111 bolesnika za jedan događaj
da dodatak novog agensa pridonosi vrlo malo daljnjem smanjenju rizika koji je već
godišnje i cijenu 40 mg simvastatina, izdatak za jedan infarkt ili inzult od kojih je sva
reduciran primjenom prethodnih lijekova. Autor istraživanja zaključio je da su statini i
ki treći bio fatalan, iznosi oko 150 000 kn (do 2007. - 290 000 kn).
klopidogrel neisplativi u prevenciji koronarne bolesti čak i u visokorizičnih pacijenata
Znajući da antihipertenzivi u skupini sa srednjim KV rizikom na oko 150 liječe
u usporedbi s aspirinom i jeftinim antihiperlenzivima. Racionalna strategija za medi-
nih sprječavaju jedan incident godišnje, primjenom najpopularnijeg antihipertenziva,
kamentoznu prevenciju koronarne bolesti, po njegovu mišljenju, sastoji se u primjeni
aspirina, diuretika i beta blokatora (217).
U natjecanju u neisplativosti preventivne larmakoterapije, anlidijabetici bi bili
najozbiljniji kandidat za pobjednika. Imajući u vidu njihovu nisku učinkovitost i vi
soku cijenu (naročito inzulina), trošak spriječenog događaja, npr. infarkta ili laserske
Zašto se lijekovi prekomjerno propisuju
fotokoagulacije mrežnice u tipu 11 šećerne bolesti, još je skuplji od onog po kojem KV
događaje preveniraju slatini i antihipertenzivi. Dodavanje lijekova, koje je uobičajena (Stvaranje iluzije o vrijednosti, umjetne potražnje
praksa u liječenju dijabetičara, proizvodi ovdje enormne troškove kojima treba prido
i lake dostupnosti)
dati i one za liječenje nuspojava, a sve zajedno često s minimalnim ili nepostojećim
efektom na glikemiju i na kliničke ishode.
Kad se analizira isplativost KV lijekova, u obzir treba uzeti cijenu usporedivih
nemeđikamentoznih intervencija kao što su prestanak pušenja, tjelesna aktivnost, di
jela, smanjen unos soli, redukcija težine itd. U takvom razmatranju, a to se naročito
odnosi na prestanak pušenja, već i aspirin, a kamoli blokator AT receptora i statin,
postaju ne samo neisplativi, nego biva j a s n o da ta skupa farmakoterapija predstavlja
veliku rastrošnost. U vezi s prijelomima kostiju, za tjelesnu aktivnost i mjere preven
cije pada u starijih osoba vrlo vjerojatno bi se dala demonstrirati veća isplativost nego U prethodnom poglavlju opisana su obilježja proizvoda koje nudi farmaceutska
za bisfosfonate. Kad je riječ o placebu, nema sumnje da bi tablete s brašnom bile eko industrija. Velike skupine lijekova koje nam u novije vrijeme isporučuje, u prvom redu
nomičnije od antidepresiva koji proždiru milijarde dolara godišnje. I za puno manje od one za kronične bolesti, općenito imaju slabu djelotvornost, potencijalno su škodljivi i
38 000 USD, koliko se uglavnom bespotrebno troši na kemoterapiju u zadnjoj godini prilično skupi.
života bolesnika s rakom (205), dali bi se organizirati programi podrške koji bi mnogo Pivo pitanje koje se s tim u vezi postavlja je kako to da u modernome svijetu gdje
više značili za kvalitetu njihova života i života njihovih obitelji. su znanost i tehnologija riješile mnoge probleme ljudskog roda i bitno mu olakšale
Slijedom rasprave o djelotvornosti preventivnih lijekova, i ovdje bi se moglo život, na tako važnom području vezanom uz život i zdravlje nemamo kvalitetniji od
ustvrditi da su oni isplativi i d a j e njihova primjena opravdana u skupinama bolesnika govor na problem bolesti i patnje. Zašto nedostaju stvarno djelotvorni lijekovi koji bi
i vrlo ugroženih zdravih ljudi, uz uvjet da je cijena preparata niska. Isplativost lije mogli eliminirali ili značajnije reducirati najčešće bolesti današnjice? Odgovor, ili je
kova pada što je populacija korisnika zdravija i što je cijena pripravka viša. Za skupe dan od odgovora, kolikogod zvuči banalno i nevjerojatno, ipak će biti taj da se proizvo
lijekove na ovom području općenito se može reći da su neisplativi. Njihovo masovno đačima lijekova to jednostavno ne isplati. Time bi ukinuli tržište za svoje proizvode.
propisivanje predstavlja neekonomičnost golemih razmjera i pridonosi neefikasnosti Drugo pitanje, na koje se može odgovoriti s puno većom sigurnošću i boljom argu
zdravstvenog sustava. Rastrošnost u farmakoterapiji rezultat je činjenice da se cijena, mentacijom je kako to da postojeći proizvodi farmakoindustrije, s karakteristikama
odnosno isplativost lijekova u znanosti zaobilazi, prikazuje na pogrešan način ili se u koje imaju, posjeduju imidž vrlo kvalitetne robe? Na koji je način i među liječnicima
studijama djelotvornosti implicira i sugerira bez ikakvih argumenata. Još je važnije i među pacijentima stvoreno uvjerenje da statin produžuje život, inzulin spašava vid i
da se ta tema u medicinskoj edukaciji sustavno prešućuje i o njoj se ne otvara argu bubrege, antihipertenziv odgađa infarkt, a alendronat smanjuje broj prijeloma i smrti,
mentirana stručna rasprava. Pri kupnji svakog proizvoda cijena je jedan od osnovnih kad je istina prilično daleko od toga? »Kako se dogodilo da antidepresive smatramo
elemenata u odlučivanju, no liječnici, naročito specijalisti, stavljeni su u poziciju da moćnim, čak •'spasonosnim' liječenjem usprkos tako slabim znanstvenim nalazima?«,
propisujući, odnosno »kupujući« lijek o tome uopće ne razmišljaju. Kao što se zdravo pitaju se kritičari (47). Doista, u čemu je tajna uspjeha farmaceutske industrije koja
za gotovo uzima da su statini ili mpoglikemici djelotvorni, tako se podrazumijeva i da bilježi izvanrednu prodaju i vrtoglave profite, iako u stvari proizvodi lošu i nerealno
su isplativi. Liječnici samo slijede apriorni i paušalni stav struke po kojem »je dokaza skupu robu?
no da pol i farmakološka terapija smanjuje rizik u bolesnika s vrlo visokim rizikom, te Odgovor je sljedeći - farmaceutski kompleks, uz pomoć instrumentalizirane
(da) je ona nužna za postizanje maksimalnog smanjenja rizika« (81) i pravilo po ko i svom interesu podređene znanosti i edukacije, promišljeno izgrađuje, za površnog
jem »osobe liječene u rutinskoj praksi moraju biti podvrgnute svim načinima liječenja, promatrača neprepoznatljiv sustav stvaranja percepcije o djelotvornosti, sigurnosti i
uvedenim za stanje koje se liječi« (219). To u praksi dovodi do toga da kliničari rutin isplativosti svojih proizvoda. Usporedno s tim, kreira umjetnu potražnju za lijekovima
ski uvode statine i automatski dodaju antihipertenziv na antihipertenziv i hipoglikemik i, poglavito u sferi politike, povoljne uvjete za njihov plasman. Ova promišljena strate
na hipoglikemik, ne posjedujući nikakvo znanje niti svijest o tome da proizvode silne gija, koja uključuje različite tehnike i brojne aktere, olakšana je činjenicom da stvarna
troškove za društvo i da su aktivni sudionici velike rastrošnosti čiji je rezultat uskraći i objektivna evaluacija farmakoterapije (poglavito preventivne) još uvijek ne postoji.
vanje zdravstvenih usluga pacijentima u potrebi i nizak iznos vlastitih plaća.
Razvoj i plasman lijeka započinje znanstvenim istraživanjem i završava ispisanim
receptom. Na tom putu postoji mnogo stepenica na kojima se, zahvaljujući sustavnim
slabostima, ali još važnije, uz pomoć različitih promišljenih zahvata, preparat može
prikazati boljim i potrebnijim nego što objektivno jest. Kako bismo argumentirali tezu
o obmani, slijedit ćemo put lijeka počevši od znanosti, preko medicinske edukacije do
kliničke prakse. Bil će analizirane tehnike i metode, a nakon toga adresirani motivi i a ekonomska isplativošću, tj. odnosom cijene i djelotvornosti medicinskih intervenci
akteri postojeće prakse. Pri tom će se razotkriti i općeniti fenomeni koji obilježavaju ja. Epidemiološka, etiološka i prognostička istraživanja spadaju u skupinu opažajnih
suvremenu znanost, medicinu i kulturu općenito. (opservacijskih) ispitivanja. U njima istraživač prikuplja podatke o postojećem stanju
i ne upliće se u proces, koji ide svojim tokom. Nasuprot tome nalaze se eksperimen
talna istraživanja, gdje eksperimentalor intervenira u prirodu - ispitanici su podijeljeni
u grupe od kojih se jedna izlaže određenoj terapijskoj ili dijagnostičkoj intervenciji, a
ZNANSTVENA ISTRAŽIVANJA druga ne. Rezultati (ishodi) u jednoj i drugoj skupini se uspoređuju i donosi se sud o
učinkovitosti ili škodljivosti ispitivanog postupka. Glavni predstavnik ove vrste istra
Lijekovi su proizvod medicinske znanosti, temeljne, kao i primijenjene, koja pro
živanja je randomizirani klinički pokus ili pokus slučajnog odabira.
učava njihovu konkretnu uporabu. Vodi li spoznaja da raspolažemo lijekovima neza
Općenito je shvaćanje da opservacijska istraživanja imaju manju dokaznu snagu
dovoljavajuće vrijednosti i kvalitete pretpostavci d a j e takva i medicinska znanost koja
od eksperimentalnih. Zahvaljujući vrsnoći metodologije i dizajna vrhuncem pouzda
se bavi lijekovima i liječenjem?
nosti smatraju se randomizirani pokus i. još ispred njega, sustavni pregled ranđomizi
Vrsnoća znanosti višedimenzionalan je pojam i uključuje valjanost metodologije,
ranih pokusa (meta-analiza). Rođen sredinom prošlog stoljeća, klinički pokus razvijao
provedbe i analize istraživanja, potom kvalitetu interpretacije i izvještavanja i konač
se lijekom sedamdesetih i osamdesetih godina kada su uspješno izvedene prve veće
no reievantnost pitanja koje postavlja i hipoteza od kojih polazi. Mnogo toga ukazuje studije, a u zadnja dva do tri desetljeća postao je široko prihvaćen kao standardna me
na to da je kvaliteta znanosti vezane uz lijekove u svakom od ovih elemenata daleko todologija za stjecanje medicinskog znanja. Proglašenje zlatnim standardom u prosud
od zadovoljavajuće. To bi onda bilo objašnjenje za postavku da rezultat, odnosno na bi učinkovitosti zdravstvenih intervencija i predstavlja glavno uporište kliničke prak
laz te znanosti - tvrdnja o terapijskim svojstvima farmakoloških preparata, ima upit se i zdravstvene politike. »Pojava kontroliranih kliničkih pokusa, tijekom 20. stoljeća
nu vrijednost i kredibilitet i da pruža mogućnost prikazivanja medikamenata boljima donijela je revoluciju u kliničkoj medicini ... kontrolirani klinički pokus je primarno
nego što stvarno jesu. Takav zaključak, odnosno analiza koja do njega dovodi, znanost fenomen, na različite načine sinonim kvalitete medicinskog istraživanja druge polovi
vezanu uz lijekove razotkriva u značajnoj mjeri kao nepouzdanu, podložnu pristra ce 20. stoljeća.« (221) Zadnjih petnaestak godina evidentna je prava eksplozija pokusa
nostima i nevjerodostojnu, dakle kao slab oslonac za odlučivanje, kako u kliničkoj slučajnog odabira, koji se provode na tisućama ispitanika, multicentrično, tijekom više
praksi, tako i u zdravstvenoj politici. Zbog neinventivnosti i irelevantnosti pitanja koje godina. Financirani su većinom od farmaceutske industrije.
postavlja i predmeta koje istražuje, u svom velikom dijelu znanost je besplodna i ne Jedan jedini terapijski pokus s određenim preparatom, ma koliko velik bio, ne
dostatnog kapaciteta da odgovori na bitna medicinska pitanja i da služi svojoj svrsi i smatra se dovoljno pouzdanim da bi mogao predstavljati oslonac za terapijske odluke.
osnovnoj zadaći - liječenju bolesti i čuvanju zdravlja. Komercijalizirana i orijentirana I državna regulacijska tijela traže više od jednog pokusa za registraciju lijeka. Kako re
beskorisnoj, u društvenom smislu štetnoj skupoj tehnologiji, moderna se primijenjena dovito, a zadnje vrijeme taj broj ubrzano raste, postoji više sličnih istraživanja s istim
medicinska znanost prikazuje kao djelatnost čija je primarna zadaća stvaranje profita, preparatom, uveden je koncept sustavnog pregleda (engl. systematic review), odnosno
odnosno koristi za manjinu koja je s tim ciljem njome ovladala. meta-analize. Sustavni pregled ranđomiziranih p o k u š a j e sekundarno istraživanje koje
Većina današnje znanosti vezane uz lijekove financira se iz privatnih izvora. pronalazi, sažima i kritički prosuđuje rezultate svih dostupnih primarnih pokusa slu
Istraživanja naručuju i plaćaju profitne organizacije, najčešće tvrtke koje proizvode čajnog odabira na određenu temu. Postoje i sustavni pregledi epidemioloških i drugih
lijekove. Oko 7 0 % kliničkih pokusa publiciranih u uglednim časopisima naručeno je i vrsta primarnih istraživanja. Meta-analiza je statistička metoda združivanja i analize
plaćeno od komercijalnih subjekata (220). Pokusi s najprodavanijim lijekovima uglav podataka u sklopu sustavnog pregleda, no nekad se upotrebljava u širem smislu kao
nom su financirani od njihovih proizvođača. Osim toga, ta vrsta znanosti, u usporedbi sinonim za sustavni pregled. Sustavni pregledi postaju sve popularniji jer su kao sinte
s istraživanjima plaćenima iz drugih (najčešće javnih) izvora, puno lakše dolazi do za znanja danas neophodni za snalaženje u velikoj količini znanstvenih informacija, a
korisnika; moglo bi se reći da se prosječni konzument gotovo isključivo susreće sa omogućuju i nadilaženje nekih slabosti pojedinačnih pokusa, između ostaloga poveća
znanstvenim istraživanjima sponzoriranima od medicinske industrije. Stoga će se ve vaju statističku snagu. Smatra se da daju najpouzdaniji odgovor na određeno kliničko
ćina ilustracija, argumenata i teza koje će biti izložene odnosili na znanost financiranu pitanje, odnosno da imaju najveću dokaznu snagu, te se preporučuju kao uporište za
iz privatnih izvora. donošenje kliničkih odluka i za izradu smjernica za kliničku praksu.
Prije nego se krene u obrazlaganje spomenutih postavki, neće biti na odmet opi Posebnu pozornost u kontekstu rasprave o lijekovima zaslužuje farmakoekonom-
sati vrste medicinskih istraživanja o kojima će bili riječi. U medicini postoje razli ska studija. To je vrsta primarnog istraživanja srodna ispitivanjima procjene tehnolo
čiti tipovi istraživanja. Temeljna ispitivanja povećavaju znanje bez izravne namjere gije i odnosi se na ekonomsko vrednovanje. Njezin je cilj istražiti ekonomski aspekt,
da njihovi rezultati budu konkretno iskoristivi u medicinskoj praksi. S druge strane, odnosno isplativost neke intervencije, najčešće medikamentoznog liječenja. Naroči
primijenjena istraživanja imaju izravnu praktičnu vrijednost i primjenjivost u sprje ta potreba za farmakoekonomskom analizom pojavila se sa širokom primjenom pre
čavanju, otkrivanju i liječenju bolesti. Epidemiološke studije promatraju i mjere neku ventivnih preparata u kroničnim bolestima jer to predstavlja velik financijski teret za
pojavu u populaciji, najčešće zastupljenost (prevalenciju) ili pojavnost (incidenciju) društvo. Farmakoekonomika bi trebala dali odgovor na pitanje isplati li se liječiti ili
bolesti, odnosno smrtnost. Eliološka istraživanja traže uzroke bolesti, dijagnostička prevenirati neko patološko slanje i ako je odgovor pozitivan, koji su preparati najeko-
najbolje metode za dijagnostiku. Prognostička istraživanja bave se prognozom bolesti, nomičniji.
Kako je već rečeno, znanost je početni i vrlo bitan element izgrađivanja lažne 234 izvještaja o kliničkom pokusu objavljena u uglednim časopisima tijekom 2002.
19
predodžbe o učinkovitosti i sigurnosti lijekova. U poglavlju koje slijedi pokušat će godine, u 2 6 % njih nisu našli jasan opis postupka prikrivanja razvrstavanja (230). U
se dokazati d a j e znanost vezana uz lijekove, u prvom redu klinički pokus, ali i druge izvještajima se često ne mogu naći neki važni podaci, npr. o dodatnim lijekovima ili
vrste istraživanja, metodološki još uvijek nedorađena, u interpretaciji pristrana, a u 0 placebu; nekad se čitatelje upućuje na ranije objavljene protokole studija (93,146).
20
kliničkom smislu u značajnoj mjeri nerelevantna i usmjerena ciljevima koji ne vode Manjkavo se izvještava o ishodima, a naročito o štetnim učincima. Prezentacija me
boljitku društva. todologije drugih primarnih istraživanja i meta-analiza je slična ili j o š lošija.
Najprije će biti riječi o metodologiji i dizajnu studija s lijekovima. Nepotpuno izvještavanje može značiti samo nepotpuno izvještavanje, no iza toga
se mogu kriti i slabosti metodologije i dizajna. Jedno od drugoga nemoguće je od
vojiti. Manjkav opis može biti smišljen s ciljem da se onemogući procjena valjanos
Metodologija i dizajn istraživanja 16 ti studije i njenih rezultata. Danas se smatra da nepotpun opis postupaka ukazuje na
manjkavu metodologiju znanstvenog uratka, tj. da ono što nije izloženo, nije niti bilo
Način na koji je osmišljeno istraživanje, postupci koji su pri tom primijenjeni i
učinjeno (225,227,228).
neposredna izvedba projekta, elementi su koji u velikoj mjeri određuju vrsnoću znan
stvenog rađa i valjanost njegovih rezultata. Loš dizajn i metodologija istraživanja vodi Ipak, i detaljan opis metodologije znanstvenog istraživanja ne mora bili jamstvo
nevjerodostojnosti nalaza i, ako je riječ o ispitivanju lijekova, mogućoj krivoj procjeni da je ono na taj način i provedeno. Manipuliranje s postupcima i podacima u znan
efikasnosti, sigurnosti i isplativosti farmaceutskog preparata. stvenim istraživanjima odavno je znana pojava. U kliničkim pokusima u kojima su
nalazi često granično značajni, izbacivanje nekoliko ispitanika ili dodavanje samo jed
Postupak znanstvenog istraživanja od početka planiranja do publiciranja podlo
nog kliničkog događaja može dovesti do praga statističke pouzdanosti i do poželjnog
žan je čitavom nizu identificiranih i dobro opisanih pogrešaka, iskrivljenja i pristra
rezultata. Varanje s podacima teško je izravno dokazati, no glavna indicija je tajnost,
nosti. Pristranost ili iskrivljenje (engl. bias) nepoželjna je pojava sustavne pogreške
a ona često prati kliničke studije. 2 1 Sponzor redovito istraživačima ograničava pristup
tijekom istraživanja. Ona može biti nenamjerna i dogoditi se zbog nedovoljnog pozna
podacima. Kad su se u jednom istraživanju s bisfoslbnatom ispitivači naknadno izbo
vanja postupka istraživanja ili zbog nedostatnog iskustva. Međutim, podložnost greš
rili za kompletan uvid u studiju, mogli su vidjeti da 4 0 % izvornih podataka nije bilo
kama koja je svojstvena znanstvenom radu otvara vrata i namjernom i promišljenom
uključeno u analizu, stoje dovelo u pitanje zaključak čitavog istraživanja (231). Dokaz
iskorištavanju te mogućnosti u svrhu manipulacije.
da i potpuni falsifikati prolaze »filter« najuglednijih časopisa pružio je rad objavljen
Metodologija kliničkih pokusa tijekom godina se usavršila i stručnjaci s tog pod
2005. u časopisu Lancet. Riječ je o istraživanju koje je demonstriralo blagotvoran uči
ručja barataju sada preciznijim definicijama i jasnijim opisima metodoloških obilježja
nak protuupalnih lijekova na pojavu raka usne šupljine. Kasnije se pokazalo d a j e bilo
i postupaka. Ipak, stanje je j o š daleko od zadovoljavajućeg, a kad se radi o drugim
k r i v o t v o r e n o - a u t o r je jednostavno izmislio pacijente i njihove povijesti bolesti (232).
vrstama primarnog istraživanja te o meta-analizama, metodološki standardi još su lo
Pojava je lako objašnjiva. Urednici medicinskih časopisa nemaju načina da provjere
šije definirani i slabije se poštuju. Manjkavosti u metodologiji znanstvenih radova po
točnost podataka u studiji i nemaju drugog izbora nego da vjeruju istraživačima. A
tvrđuje činjenica da slična ispitivanja daju različite rezultate i da se s vremenom neke
oni, kao što kaže urednica JAMA-e, »(a)ko žele lagati, to i mogu« (233). Pojava pre
prihvaćene znanstvene »istine« moraju mijenjati stoga što su ih nova istraživanja de
pravljanja, izmišljanja i plagiranja u predlaganju, provođenju, recenziji i prikazivanju
mantirala. Postoje brojni empirijski dokazi o postojanju grešaka, a ciljana istraživanja
istraživanja i njihovih rezultata, isključujući poštene pogreške i razlike u stavovima
vrsnoće metodologije znanstvenih radova upućuju na to da je ona nezadovoljavajuća
1 promišljanjima, naziva se znanstvenim nepoštenjem (engl. scientific misconduct).
i da otvara mogućnost za »proizvodnju« krivih informacija (223-226). Unutar znan
Ono je danas prepoznato kao ozbiljan problem i znanstvena zajednica razrađuje i uvo
stvene zajednice evidentna su nastojanja da se greške analiziraju i nađu načini za nji
di mehanizme s ciljem njegova nadzora.
hovu eliminaciju.
Falsificiranje podataka, odnosno propusti u tehničkoj izvedbi istraživanja, najba
Poteškoća u ocjeni metodologije i dizajna kliničkih istraživanja sastoji se u tome
nalnija su razina »pogreške« u znanstvenom radu. Slijedi opis onih koje nastaju kao
što se o njima sudi na temelju izvještaja o pokusu, tj. članka o znanstvenom radu koji
rezultat slabosti u osmišljavanju i metodologiji istraživanja.
je objavljen u medicinskom časopisu. Usprkos usvojenim pravilima o izvještavanju
(227,228), ispitanici, postupci, tijek istraživanja i primijenjena statistička analiza i da
lje se nepotpuno opisuju. Često nisu precizno navedeni kriteriji za uključivanje i isklju Randomizirani klinički pokus
čivanje ispitanika, a metode randomizacije 1 7 i blindinga18 opisane su površno (225).
Randomizirani klinički pokus, kako je ranije navedeno, danas je najrašireniji tip
Jedan pregled 122 pokusa koji su valorizirali efekt SSRI u depresiji, našao je samo je
istraživanja terapijskih i preventivnih postupaka. Smatra se najpouzdanijim sredstvom
dan rad koji je primjereno opisao proces randomizacije (229). Autori koji su analizirali
za testiranje medikamentoznih intervencija, poglavito zbog vrsnoće metodologije. Pri-
16
Kao oslonac za pisanje ovoga poglavlja poslužila je knjiga Uvod u znanstveni radu medicini M.
19
Marušiea i suradnika, rel". 2 2 2 . Vidi str. 74.
20
17
Vidi str. 7 3 . Vidi str. 108.
21
18
Vidi str. 74. Vidi str. 2 1 2 .
pisuje mu se najmanji stupanj iskrivljenja, te mogućnost istraživanja različitih ishoda i • Reprezentativnost uzorka
tumačenja uzročne povezanosti.
Pokus slučajnog odabira izvodi se na način da sc i/ populacije oblikuje uzorak, Uzorak mora biti odabran tako da predstavlja određenu populaciju. To znači da
a onda se ispitanici nasumično raspodijele u dvije skupine, što se naziva randomiza- mora biti jednak ili vrlo sličan populaciji na koju se istraživanje, odnosno njegov re
cijom (engl. randomisation). Eksperimentalna skupina podvrgava se postupku koji se zultat odnosi i kojoj će se preparat propisivali. Ujednačavanje uzorka i populacije viši
istražuje, primjerice novom lijeku. Druga, kontrolna skupina prima placebo (neaktiv se prema definiranim karakteristikama, od dobi, spola, tjelesne težine i visine, načina
nu tvar ili standardnu metodu liječenja, odnosno lijek). Obje se grupe prate tijekom života (pušenje, tjelovježba), do trajanja i obilježja osnovne bolesti i drugih poprat
definiranog razdoblja i na kraju se registriraju ishodi. Razlika u ishodima između po nih stanja, medikacije, te demografskih karakteristika i značajki socijalnog okruženja.
kusne i kontrolne skupine smije se pripisati utjecaju ispitivanog čimbenika (lijeka). Samo u slučaju kad uzorak odgovara populaciji, zaključak istraživanja smije se po
Ako je ona dovoljno velika, lijek se proglašava učinkovitim, odnosno učinkovitijim općiti na populaciju. Drugim riječima, lijek je u dokazanoj mjeri djelotvoran samo za
od postupka (lijeka) s kojim je uspoređen. Osim utvrđivanju djelotvornosti, randomi- populaciju s obilježjima koje je imao uzorak. U onoj koja se u većoj ili manjoj mjeri
zirana studija služi i registriranju štetnosti medicinske intervencije. Njeno provođenje razlikuje od ispitivane, rezultati više ne vrijede. Ako je liječenje testirano na muškarci
predstavlja 111 lazu u kliničkom ra/voju lijeka, odnosno osnovu za njegovu registraciju ma srednje dobi, njegov je učinak u starijih žena nepoznat. Ekslrapolacija rezultata na
i stavljanje u promet. 2 2 Veličina i trajanje pokusa varira ovisno o kliničkoj problema neku drugu grupu ili populaciju u cjelini vrlo je problematična i smatra se nedopusti
tici. Studije sa simptomatskim lijekovima, antineoplasticima i preparatima za rijetke vom.
bolesti manje su i kraće, dok one s lijekovima za kronične bolesti, naročito ako se radi Proces oblikovanja reprezentativnog uzorka vrlo je osjetljiv i otvara mogućnost
0 prevenciji, traju više godina i uključuju tisuće ispitanika. za jednu od najčešćih pogrešaka u metodologiji istraživanja. Riječ je o grešci uzor-
Svaki klinički pokus polazi od pitanja na koje želi odgovoriti, odnosno od hipote kovanja (engl. sampling error), odnosno grešci selekcije ili pristranosti odabira (engl.
ze koju želi dokazati. Na nju se nadovezuje izbor terapijske intervencije (lijek), popu selection bias). Selekcijska pristranost je iskrivljenje u procjeni ishoda nastalo zbog
lacije na kojoj Će se eksperimentirati, ishoda koji će se mjeriti, duljine trajanja studije načina na koji su ispitanici izabrani u studiju. Pri tom nije riječ o razlici među grupa
1 si., što sve čini dizajn pokusa. Nakon toga slijedi određivanje metoda istraživanja. ma koje se u pokusu uspoređuju na to se odnosi postupak randomizacije. Ovdje se
Stoljetno iskustvo znanstvenog rada iznjedrilo je postupke kojima je cilj ostvarivanje radi o tome da se cijela populacija koja ulazi u istraživanje po nekim karakteristikama
što veće objektivnosti i pouzdanosti nalaza. Glavnim uvjetima za metodološki dobro razlikuje od opće populacije (izabrani imaju različite osobine od onih koji nisu izabra
postavljen terapijski pokus danas se smatraju randomizacija, uz mjere za osiguranje ni). Pod tim okolnostima moguće je da lijek u izabranom uzorku ima različit učinak
njezine tajnosti, potom kontrola placebom. blinding svih relevantnih grupa (trostruko od onoga među prosječnim bolesnicima ili u drugom uzorku opće populacije i onda
prikrivanje), te primjena načela namjere liječenja s minimalnim gubitkom ispitanika. rezultati istraživanja ne vrijede za opću populaciju ili drugi uzorak. Kao i drugdje, do
greške selekcije može doći nesvjesno ili namjerno. Postoji mogućnost da se za pokus
smišljeno izabere grupa u kojoj lijek postiže bolje rezultate. Sljedeći primjeri ukazat
Definiranje populacije
će na veliku učestalost pogreške selekcioniranja u terapijskim pokusima, koja teško
Istraživanje mora jasno definirati na kojoj će populaciji eksperimentirati, kako bi može biti slučajna.
se znalo na koga se odnose dobiveni rezultati. Ispitanici mogu biti uključeni ako zado
Obilježja grupe kao što su tip, stadij ili intenzitet bolesti, te popratna stanja mije
voljavaju kriterije uključenja i isključenja (obilježja osnovne bolesti, popratna stanja,
njaju učinak lijeka. Nije svejedno u kojoj se fazi bolesti testira populacija. Trajanje
način liječenja, dob, spol, osobine i stil života itd.). Često je teško prikupiti dovoljno
dijabetesa, vrijeme proteklo od infarkta miokarda ili stabilna, odnosno nestabilna faza
velik uzorak koji zadovoljava sve postavljene kriterije, pa se eksperimentira s hetero
neke kronične bolesti koja se manifestira ciklusima poboljšanja i pogoršanja, može
genom populacijom. Nekad se promišljeno uzimaju raznorodni pacijenti. Na takvom
»mješovitom« uzorku nalazi mogu imati ograničenu valjanost i pouzdanost. imati utjecaj na terapijski odgovor. Realna je pretpostavka da testiranje antihiperten
ziva u populaciji hipertoničara daje različite terapijske efekte u grupama s drugačijim
prosječnim vrijednostima tlaka, pa i u onima s različitom distribucijom vrijednosti tla
Uzorkovanjc ka. Slično vrijedi za dijabetičare s različitim razinama glikemije (234). Činjenica da
/ b o g nemogućnosti eksperimentiranja na cijeloj populaciji, istraživanje se teme su u neko istraživanje uključeni pacijenti s određenom vrijednošću tlaka, kreatinina
lji na uzorku (engl. sample). Da bi zadovoljio kriterij pouzdanosti nalaza, uzorak mora ili proteinurije, dakle s određenom konstelacijom kliničkih nalaza, popratnih bolesti i
biti reprezentativan i dovoljno velik. komplikacija, ne mora uopće biti slučajna. Moguće je d a j e izabrana baš takva popu
lacija stoga što se u njoj očekuju najbolji efekti liječenja. Tijekom preliminarnih istra
živanja daju se prepoznati podgrupe u kojima je odgovor na lijek najbolji. U slučaju
22
Razvoj novog lijeka uključuje nekoliko faza. U pretkliničkoj fazi eksperimentira se u laboratoriju
antihipertenziva to su mullimorbidni ili oni s više čimbenika rizika - hiperloničari s
i na životinjama. Potom slijedi kliničko ispitivanje koje je u fazi I ograničeno na zdrave dobrovoljce, u fazi
II da manji broj. a u fazi III na veći broj bolesniku. Ako se na kraju o v e faze preparat pokazao boljim ili
dijabetesom, s koronarnom bolešću ili zatajen jem bubrega. U općenitom uzorku hiper
ekvivalentnim u odnosu na kontrolni postupak, proizvođač podnosi zahtjev nadzornom tijelu za puštanje toničara njihov se udio može povećati, što onda podiže učinak lijeka za cijelu skupi
lijeka na tržište. Završna. IV faza predstavlja praćenje lijeka u širokoj primjeni, laj dio nema vremensko nu do razine značajnosti, iako efekt u zdravijem dijelu skupine ne mora bili prisutan.
ograničenje i njime se testira učinkovitost i sigurnost lijeka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Lijek se proglašava djelotvornim za populaciju hipertoničara u cjelini, u kojoj inače
prevladavaju nekomplieirani i niskorizični pacijenti. U pokusima s antihiperlenzivi- učinkoviti nego u muškaraca, aspirin je u primarnoj prevenciji bez efekta, a korist od
ma uočena je tendencija odabira visokorizičnih bolesnika na račun nekompliciranih i ACL inhibitora u kardijalnom zatajivanju također se Sini manja. Žene imaju 5 0 - 7 0 %
niskorizičnih. veću šansu za nuspojave, pa je mortalitet uz digoksin i uz neke anliaritmike značajno
Kad je riječ o studijama sa statinima. primijećena je obrnuta tendencija. Izbjega veći, štetni učinci statina su češći, a uz ACE inhibitore kašlje 1,5-2 puta više žena
vaju se teže bolesni ispitanici, multimorbidni i oni koji uzimaju mnogo lijekova. nego muškaraca (155). Žene su, u odnosu na muškarce, slabije zastupljene u klinič
Uzorak je, dakle, zdraviji od uobičajene populacije kojoj se lijek propisuje. Iz studije kim istraživanjima općenito (237). To vrijedi i za pokuse na području farmakoterapije
MIRACL isključeni su pacijenti koji su imali, ili su bili predviđeni za perkutanu ko KV bolesti. Udio žena je često premalen za pouzdanu analizu ishoda, a raščlamba po
ronarnu intervenciju, oni s blokom lijeve grane i ventrikulskom aritmijom, te uzna- spolu provodi se rijetko (155). Djelomična slika sklapa se tek od nedavno post hoc i
predovalim zatajenjem srca. Stoga je pitanje mogu li se rezultati studije primijeniti meta-analizama (141). Iz toga slijedi da se ženama KV lijekovi propisuju na temelju
na sve pacijente s akutnim koronarnim sindromom kako to autori navode u sažetku nalaza dobivenih na studijama koje su većinom uključivale muškarce, dakle da se radi
i zaključku studije (146). U pokuse sa statinima ne uključuju se bolesnici sa srčanim o klasičnoj pogrešci selekcije uzorka. Koincidencija dviju spomenutih činjenica ma
popuštanjem. Mada je učinak te klase lijekova potpuno nepoznat u loj podskupini bo nje zastupljenosti žena u pokusima i manje koristi od KV lijekova u žena, navodi na
lesnika, oni im se u praksi propisuju jer se rezultati istraživanja ekstrapoliraju na sve sumnju da se ne radi o slučajnoj pojavi. Greška selekcije ovdje bi mogla biti namjer
pacijente (235). I sami istraživači priznat će ponekad da u ispitivanje ulazi populacija na s ciljem umjetnog povećanja djelotvornosti farmaka. Učinak lijekova demonstriran
relativno zdravija od prosječne. Autori PROVE-IT studije navode da su njihovi ispi uglavnom na muškarcima generalizira se na ukupnu, dakle i na žensku populaciju u
tanici bili »pažljivo izabrani«, te dodaju: »Bolesnici u kliničkoj praksi općenito imaju kojoj je realno manji. Studije sa statinima dobra su ilustracija za navedeno. 2 3 Dobiva
više popratnih stanja nego što su imali naši pacijenti i moguće je da lošije toleriraju se dojam d a j e u uzorak uvijek uključen upravo toliki udio žena (15-20%) koji neće
visoke doze statina u odnosu na naše pacijente. Sloga kliničari moraju uzeti u obzir ugroziti ishod istraživanja (postignut na račun većeg efekta u muškaraca), a da se isto
ove čimbenike kad rezultate našeg pokusa primjenjuju u kliničkoj praksi.« (147) 1 su dobno može reći da su i žene bile zastupljene. Problema ne bi bilo kad bi se u zaključ
dionici pokusa s bisfosfonatima u osteoporozi zdraviji su od opće populacije s osteo ku i daljem prenošenju ovih studija naglašavalo da su rezultati dobiveni uglavnom na
porozom. Između ostalog, iz ispitivanja se isključuju žene s peptičkom bolešću želuca muškarcima i da se poglavito odnose na njih. To, međutim, nije slučaj.
i dvanaestnika (čir) i one s bolešću jednjaka (184). Obzirom da je dob važno obilježje koje utječe na učinak i škodljivost lijekova,
Jedan rad koji je proučavao metodologiju pokusa s antidepresivima zaključio je moguće je pretpostaviti da manipulacije s dobnom strukturom ispitanika u uzorku
d a j e poopćivost rezultata tih pokusa slaba (229). Istraživanja u psihijatriji sve se više mogu imati efekte na ishod terapijskih pokusa. U studijama s lijekovima protiv bo
izvode na osobama s razmjerno blagim poremećajima i visokim stopama spontane re lova redovito se eksperimentira s mlađom populacijom, iako se zna da ove preparate
misije (194). Umjetno se pogoršavaju ulazni podaci, odnosno početno stanje na lje uglavnom koriste stariji. Jedan kanadski rad pokazao je da su pokusi s anlireumatici-
stvici depresije (191). Eksperimentira se sa selekcioniranim uzorkom koji se razlikuje ma uključili samo 2 , 1 % starijih od 65 godina, te manje od 0 , 1 % starijih od 75 godina.
od svakodnevne psihijatrijske prakse u pokusima s antidepresivima uključuju se bo Razlog bi mogao bi biti u činjenici da su nuspojave ovih lijekova značajno češće u
lesnici s homogenim simptomima, a isključuju oni s višestrukim i preklapajućim pore starijoj populaciji. Isto istraživanje našlo je nedostatak reprezentativnosti uzoraka u
mećajima, koji prevladavaju u tipičnoj populaciji s depresijom. Efekt lijekova na tom istraživanjima Alzheimerove bolesti i AIDS-a (237). Kad se u onkologiji uspije izvesti
selekcioniranom uzorku bolji je nego u šarolikoj populaciji depresivnih bolesnika koja randomizirani pokus, on obično uključuje prosječno mlade ljude od onih koji se inače
prevladava u praksi (47). Studije s opioidnim analgeticima u pacijenata s nemalignim podvrgavaju liječenju, jer stariji imaju slabiji odgovor na kemoterapiju i lošije je tole
kroničnim bolom pate od selekcijske pristranosti koja bitno ograničava njihov značaj riraju (238).
(236). Neki antihipertenzivi razlikuju se u učinkovitosti ovisno o rasi. A C E inhibitori
Kad biraju razmjerno zdraviju populaciju, autori pokusa to pravdaju tvrdnjama imaju slabiji efekt u crnoj populaciji nego u bijeloj. ALLHAT studiji koja je dokazala
da pridružena stanja i komplikacije otežavaju tumačenje rezultata, slično kao i dodat ravnopravnost diurelika s ostalim antihipertenzivima, kritičari su zamjerili uključiva
na, često obilna farmakoterapija. Osim toga, teži bolesnici imaju veću šansu smrti, nje neproporcionalno velikog broja crnih ispitanika, s t o j e relativno povećalo učinak
što znači gubitak ispitanika u pokusu. Činjenica je, međutim, da toksičnost lijekova u diurelika.
multimorbidnih i drugom medikacijom opterećenih bolesnika raste, što kvari rezultate Pojam reprezentativnosti ne odnosi se samo na uzorak ispitanika, već i na prostor,
pokusa, a kad se primijene manje, netoksične doze, s njima je teže demonstrirati učin vrijeme i druge okolnosti izvođenja pokusa. Rezultati istraživanja na jednoj lokaciji ne
kovitost. U svakom slučaju, relativno zdraviji uzorak ne reflektira uobičajenu popula bi se smjeli automatski preslikavati na drugu. Čak i unutar iste sredine nalazi pokusa
ciju kojoj se lijek daje i rezultati primjene terapije u tom su slučaju neizvjesni. izvedenih u akademskim centrima i kliničkim bolnicama razlikuju se od onih koji su
Primjeren odnos ženskog i muškog spola u uzorku na kojem se istražuje neobično dobiveni u bolnicama »nižeg« ranga. Ako je lijek namijenjen širokoj populaciji, oso
je bitan za vjerodostojnost rezultata. Lijekovi se uglavnom podjednako propisuju že blje i uvjeti davanja zdravstvene usluge u istraživanju trebali bi odgovarati onima koje
nama i muškarcima, HQ njihova farmakokinetika i farmakodinamika se razlikuju. Jed ima većina populacije; u protivnom se u svakodnevnoj primjeni neće dobiti efekti iz
na novija njemačka studija potvrdila je ono s t o j e bilo poznato iz ranijih istraživanja,
tj. d a j e djelotvornost KV lijekova u žena manja, a toksičnost veća. Slatini su slabije
pokusa. Ako je riječ o općenitoj primjenjivosti, pokus i/veden n a j e d n o m mjestu, npr. tvrde Abramson i Wright, u stvari se izbjegava formiranje skupine prave primarne pre
u jednom centru ili samo n a j e d n o m odjelu manje je reprezentativan od tzv. multicen- vencije i onemogućava jasan uvid u nedjelotvornost statina u zdravih ljudi (135).
tričnog istraživanja koje se može odvijati i na različitim kontinentima.
U pokusima s cjepivima, kad se radi o virusima koji se iz sezone u sezonu mije • Veličina uzorka
njaju, kao s t o j e slučaj s gripom, djelotvornost cjepiva ovisit će o podudarnosti vakci-
Uzorak ispitanika u pokusu mora biti dovoljno velik da bi se rezultati mogli pri
ne i virusa. Ako se za istraživanje izabere godina u kojoj se cjepivo poklopilo s viru
mijeniti na cijelu populaciju. Planiranje studije započinje stoga kalkulacijom snage, tj.
som (ili se ona odabere za prikaz), dobit će se veća učinkovitost vakcine, dok u nekoj
broja ispitanika i trajanja studije (broj bolesnik/godina). To se danas određuje matema
drugoj sezoni cijepljenje može biti gotovo beskorisno. Rezultati će se razlikovati i u
tičkim jednadžbama i sastavni je dio programa za statističku obradu podataka. Snaga
ovisnosti o tome cijepi li se populacija po prvi puta ili je već procijepljena (239).
studije definira se u ovisnosti o učestalosti mjerenih ishoda u populaciji.
Postoji još čitav niz karakteristika ispitanika i okruženja koje mogu djelovati
U medicinskim časopisima mogu se naći izvještaji o pokusima različitih veličina,
na terapijska svojstva lijeka. One koje smanjuju njegovu učinkovitost moguće je na
pa i razmjerno male studije s nepouzdanim rezultatima. Pokusi s lijekovima za maligne
različite načine eliminirati. Neke studije (npr. sa statinima) uvele su tzv. prerando-
ili rijetke bolesti eksperimentiraju na malom broju ispitanika. Istraživanja s antidepre-
mi/acijski uvodni dio istraživanja u kojem pacijente koji zadovoljavaju kriterije /a
sivima nerijetko nemaju dovoljnu statističku snagu (229). Ona koja su dokazala učinak
uključivanje, dodatno, putem placeba, testiraju na surađljivosl ili neku drugu karak
SSRI u tzv. premenstrualnom disforičkom poremećaju testirala su dvjestotinjak žena
teristiku, npr. kognitivne sposobnosti (142). U tom razdoblju moguće su manipulacije
(241,242). Manje studije su podložnije greškama i pristranostima nego velike i u re
s uzorkom ako nema primjerenog blindinga. U nekim studijama, npr. H P S . prije ran
zultatima se od njih mogu razlikovati. Male studije raloksifena pokazale su bitno veće
domizacije davana je i aktivna supstancija. Pacijenti su tijekom 4-6 tjedana dobivali
redukcije relativnog rizika koštanih prijeloma u usporedbi s velikim studijama (38).
statin i procjenjivan je odgovor na preparat u smislu nuspojava i smanjenja LDL-ko-
Veću zabrinutost od malih studija pobuđuje rast veličine studija. Suvremeni tera
lesterola. Na temelju toga isključeno je čak 3 6 % »problematičnih« ispitanika, a ostali
pijski pokusi postaju sve veći i zadnjih su godina dosegnuli brojke od dvadeset i više
su tek nakon toga podvrgnuti random izacij i. Kritičar ove studije smatrao je da se zbog
tisuća ispitanika (118,243,244). Razlog lome nije u prestižu i reputaciji, nego je to
toga njezini rezultati ne mogu koristiti za predviđanje sigurnosti i podnošljivosti sim-
nužnost želi li se demonstrirali efekt preparata za prevenciju. Naime, broj kliničkih is
vastatina u općoj populaciji (132). Do sličnog zaključka došao je i analitičar T N T
hoda u zdravoj ili lakše bolesnoj populaciji je malen i da bi razlika medu grupama bila
pokusa. U tom je istraživanju nakon nekoliko tjedana promatranja ispitanika na nižoj
u statističkom smislu pouzdana, neophodno je više godina pratiti velik broj ispitanika.
dozi statina, isključeno njih 5429, i to zbog kliničkih događaja, nuspojava, slabe su
Autori meta-analize učinkovitosti alendronata u prevenciji osteoporoze, koja je uklju
radnje i si. Tako je u studiju ušla selekcionirana populacija, različita od one u kliničkoj
čila tisuće žena, konstatiraju d a j e broj fraktura još uvijek bio premalen da bi se moglo
praksi (66). Wash-out period ili razdoblje »ispiranja« prethodne terapije prije početka
zaključivati o djelotvornosti (184). C H A R I S M A studija nije niti na 15 600 bolesnika
istraživanja, također je problematično mjesto kliničkih pokusa. U HPS-u, primjerice,
nakon gotovo 2.5 godine dokazala prednost testirane terapije (245). Autorima T N T
nije bilo \vash-out<\. U studijama psihijatrijskih lijekova wash-out povećava učinak
studije na 10 000 ispitanika ni nakon pel godina nije uspjelo demonstrirali produljenje
lijeka na račun placeba. Tijekom tog postupka isključuju se s j e d n e strane ispitanici
života. Za to bi, prema glavnom istraživaču, trebalo uključili 35 000 ljudi (143). Što
koji vrlo pozitivno reagiraju na placebo, a s druge sirane oni koji ne reagiraju na lijek
je klinički događaj u ispitivanoj populaciji rjeđi, a lijek manje učinkovit, to veći mora
(47). Pogreške, odnosno manipulacije ovog tipa uočene su i u onkološkim pokusima.
biti uzorak kako bi se demonstrirala djelotvornost. S lijekovima značajne djelotvorno
Jedna meta-analiza liječenja uznapredovalog karcinoma dojke usporedila je učinak
sti razlika u odnosu na placebo može se lako demonstrirati i na razmjerno maloj po
kemoterapije visokim dozama citostatika uz transplantaciju koštane srži s učinkom
pulaciji bolesnika; to nanije poznato iz iskustva. Kako su velika klinička islraživanja
konvencionalne kemoterapije. Našla je više metodoloških propusta u primarnim istra
vrlo skupa, njihovi ih naručitelji ne rade bez potrebe. Stoga se velika dimenzija pokusa
živanjima. Pacijenticama je prije početka pokusa davana probna viša doza citostatika i
može uzeli kao pokazatelj slabe učinkovitosti lijeka, dakle, što veći pokus, l o j e manja
samo one koje su dobro reagirale selekcionirane su za agresivniji režim liječenja. Po
terapijska vrijednost ispitivanog lijeka.
kazalo se da su iz izračuna mortaliteta isključeni slučajevi smrti 30 dana od uvođenja
agresivnijeg režima terapije, što je lažno povećalo stope prcživljenja uz ovu metodu
liječenja (240). Randomizacija
Zanimljiv zahvat na razini selekcioniranja ispitanika, odnosno formuliranja nji Randomizacija je postupak kojim se omogućuje da odabir jedinke u jednu od
hovih grupa, zamijetili su John Abramson i Jim Wright kad su analizirali nalaze Cho skupina - pokusnu ili kontrolnu, bude nasumičan, odnosno temeljen na slučajnosti. Na
lesterol Treatment Trialist's grupe. To je skupina istraživača koja periodički analizira taj se način u studijama koje eksperimentiraju na većem broju ispitanika dobiva podu
učinkovitost statina koristeći podatke pojedinih ispitanika iz relevantnih statinskih stu darnost dviju skupina po dobi, spolu, načinu života, antropometrijskim i biokemijskim
dija. Umjesto oblikovanja čiste grupe sekundarne (bolesnici) i primarne (zdravi) pre karakteristikama, kliničkom statusu, komorbiditetu, medikaciji, različitim utjecajima
vencije, CTT istraživači formiraju skupinu vaskularnih bolesnika i onu »bez koronar iz okoliša itd. Randomizacija bi trebala poništili razlike između eksperimentalne i
ne bolesti«. Potonja uključuje ispitanike S drugim KV bolestima u kojih su se slatini kontrolne grupe, kako poznate lako i nepoznate, te postići da skupine odgovaraju jed
pokazali korisnima, čime se učinkovitost lijekova u loj grupi povećava. Na ovaj način. na drugoj u svemu osim u lijeku koji se testira. Ako se igrom slučaja dogode razlike
u nekim obilježjima lako formiranih grupa, one se uzimaju u obzir u kasnijoj analizi. primjenjuju intravenski, aktivna supstancija može češće izazivati hematom (246). U
Postupak randomizaeije, proveden na adekvatan način, trebao bi ukinuli mogućnost D C C T studiji nije bilo moguće provesti adekvatno prikrivanje j e r je eksperimentalna
pristranosti u raspoređivanju ispitanika. Kao takav, postavljenje kao jedan od ključnih grupa primjenjivala inzulin više puta dnevno ili koristila inzulinsku pumpu, za razliku
i kritičnih uvjeta za vrsnoću pokusa. od kontrolne skupine (161). Nekad se popratne karakteristike aktivne supstancije ra
Primjereno osmišljena randomizaeija uključuje prikrivanje raspodjele ispitanika zlikuju od placeba. U tom slučaju i liječnici i pacijenti znat će o kojoj je vrsti terapije
24
ili tajnost razvrstavanja i izbor dobre tehnike randomizaeije. Dolazi u obzir bacanje riječ. Nemoguće je izvesti dvostruko slijepo ispitivanje ako lijek ima prepoznatljive
novčića, kocke, postupak sa zatvorenim omotnicama, tablica slučajnih brojeva, a da nuspojave kao s t o j e to slučaj s citostaticima. Antidepresivi imaju više popratnih uči
nas sve češće računalne tehnike. naka u usporedbi s placebom. Analiza dvostruko slijepog pokusa s antidepresivima
Usprkos korektno zamišljenoj randomizaciji, provedba ne mora biti s time u skla pokazala je da su pacijenti u 78%, a liječnici u 87% slučajeva točno razlikovali place
du. Greške i pristranosti u randomizaciji su moguće, kako u prikrivanju razvrstavanja, bo od aktivne medikacije (247).
tako i u izvedbi tehničkog dijela. Kuverte se, pokazalo se, mogu otvarati ili se mogu Blinding je često puta manjkav. Potpuno i kvalitetno prikrivanje teško je posti
osvijetliti kako bi se otkrio sadržaj (225). Analiza pokusa s rekombiniranim aktivato- ći i u uvjetima najobjektivnijeg istraživanja jer uključuje mnogi) različitih sudionika
rom tkivnog plazminogena (rl-PA) u akutnom inzultu pokazala je da su, usprkos ran - osim pacijenta i ispitivača tu su i drugi davaoci skrbi (medicinske sestre), osobe
domizaciji, u eksperimentalnu grupu uključeni pacijenti s blažim oblikom inzulta. Bo koje skupljaju podatke o ishodima, ostali kliničari i dijagnostieari (npr. radiolozi) koji
lji ishod u skupini koja je dobila rt-PA mogao je imali veze s tom činjenicom (246). očitavaju ishode, članovi odbora za ocjenu ishoda i oni koji provode analizu podataka.
Prikrivenost razvrstavanja bila je, prema istraživanju koje je analiziralo 234 rando-
Prikrivanje (blinding) mizirana pokusa objavljena tijekom 2002., neprimjerena u 18%, a nejasna u dodatnih
26% studija (230). Od 57 pokusa s hormonskom nadomjesnom terapijom u osteoporo
Prikrivanje ili tajnost (engl. blinding, masking) postupak je koji onemogućuje su
zi, svega 5 je poštivalo tajnost razvrstavanja (38). Vezano uz pojmove randomizaeije i
dionicima u pokusu saznanje o lome kojoj su skupini pripali pokusnoj ili kontrolnoj,
blindinga, ispitivanja su otkrila i priličnu dozu konfuzije u istraživača. Pokazalo se da
odnosno o tome jesu li podvrgnuti intervenciji ili nisu. I b j e definicija jednostrukog
se i kliničari i epiđemiolozi razlikuju u svojoj interpretaciji jednostrukog, dvostrukog i
blindinga koji se odnosi samo na ispitanike. Kad niti liječnik, odnosno istraživač koji
trostrukog blindinga (38).
očitava ishod ne zna što ispitanici uzimaju, pokus je dvostruko »slijep«. Ako ni osoba
koja obrađuje podatke (statističar) nema saznanje o lome u kojoj je skupini proveden Jasno je da teškoće i propusti u shvaćanju i provedbi prikrivanja, koji stvaraju
postupak, riječ je o trostrukom prikrivanju, a eventualno četverostruko prikrivanje od uvjete za nastanak pogreške detekcije, predstavljaju ozbiljnu slabost metodologije kli
ničkih istraživanja i da se na tom mjestu otvaraju mogućnosti zlouporabe.
nosi se na osobe koje pišu izvješće o istraživanju.
Blinding ima za cilj eliminirati objektivne i subjektivne pristranosti u dodjeljiva
nju terapije i mjerenju ishoda. U vezi s postupcima blindinga i randomizaeije u izboru
(Comparator (placebo)
ispitanika rabi se i pojam »prikrivanje razvrstavanja« (engl. allocation concealment), Izbor preparata S kojim se testirani lijek uspoređuje važan je element u dizajnu
što znači da istraživač koji bira ispitanike ne zna kojoj će grupi ispitanik pripasti. Oso pokusa. Učinak lijeka najbolje se može ocijeniti ako kontrolna grupa dobiva placebo
ba koja uključuje ispitanike mora biti odvojena od one koja alocira terapiju, a i postu u pravom smislu riječi, dakle preparat bez aktivnog djelovanja. Tada razlika učinka
pak randomizaeije mora biti proveden od nezavisne treće osobe. Prikrivenost razvr između grupe na placebu (psihološki učinak) i pokusne skupine predstavlja čisti far
stavanja jedan je od najvažnijih uvjeta za nepristranost u prosudbi ishoda, odnosno za makološki efekt lijeka. Suvremeni standardi izvedbe istraživanja, međutim, motivirani
valjanost studije. U situaciji kad im je podatak o terapiji poznat, sudionici istraživanja etičkim razlozima, ne dopuštaju da se kontrolnoj skupini uskraćuje do tada dokazano
mogu svjesno ili nesvjesno utjecati na procjenu učinka. U tom slučaju govorimo o djelotvorno liječenje. Tako danas placebo skupina u pravilu dobiva tzv. zlatni standard,
iskrivljenju ili pristranosti detekcije. Uvjerenje o tome da se dobiva aktivna supstan tj. najbolju postojeću terapiju, s kojom se onda uspoređuje novi preparat. Ta situacija
cija u pravilu povećava učinak lijeka, a saznanje da se prima placebo umanjuje učinak komplicira procjenu učinka novog lijeka. Ako postoje dvojbe o djelotvornosti standard
placeba, te je neto efekt aktivne terapije lažno bolji, isto se događa kad je razvrstava nog liječenja, dakle nesigurnost u vezi s efektom komparatora, nije moguće objektivno
nje terapije poznalo ispitivačima i analitičarima. ocijeniti novi preparat. To je slučaj u psihijatriji. Regulacijske agencije smatraju da su
Dvostruko prikrivanje danas je standard u izvođenju terapijskih pokusa. Među za objektivnu ocjenu učinkovitosti novih antidepresiva neophodni kratkotrajni pokusi
tim, nekad ga ne provode niti nove. velike studije (243). U nekim situacijama g a s e ne kontrolirani neaktivnim placebom. Etički odbori, međutim, ne dopuštaju takve pokuse
smije prakticirati. Etički je neprihvatljiv blinding ispitivača kad se radi o mogućoj opa (194). Inače, učinak lijeka općenito se lakše dokazuje primjenom inaktivnog placeba,
snosti za ispitanika, npr. potencijalno vrlo toksičnom preparatu. S druge strane, prikri nego standardnog liječenja.
vanje često nije moguće zbog obilježja same terapije. Ako se u onkologiji uspoređuje Kad se testira novi agens, za usporedbu je moguće izabrati preparat koji se u pre
citostatik sa zračenjem, tehnički nije moguće provesti blinding. Kad se lijek i placebo liminarnim ili prethodnim istraživanjima već pokazao inferiornim, Hukonazol, pripra
vak za liječenje gljivičnih infekcija u pacijenata s AlDS-om, uspoređen je s nistatinom
24
Vidi dalje. za koji se od ranije znalo d a j e nedjelotvoran u tih bolesnika. U istom pokusu kompa-
rator je bio i amfotericin B koji je učinkovit, ali je bio primijenjen na neadekvatan na Zbog navedenog, danas je kao jedan od zahtjeva metodološke vrsnoće pokusa
čin (peroralno umjesto inlravenski). Na taj način dobivena je lažna terapijska prednost postavljeno uvažavanje načela »namjere liječenja« (engl. intention to treat). To nače
llukonazola (248). lo nalaže uključivanje u analizu svih ispitanika koji su započeli liječenje, bez. obzira
Izbor komparatora bitan je i kad se testira sigurnost lijeka. Meta-analiza je poka jesu li ga dovršili ili ne, pa čak i onih koji su prošli proces randomizacije neovisno o
zala da i roi'ekoksib i eelekoksib povećavaju rizik KV događaja u odnosu na uobičaje tome jesu li se podvrgnuli terapiji. Valja navesti koliko j e bolesnika odustalo i zašto,
ne antireumatike. Prethodno je to u pokusu pokazano samo za rofekoksib, dok se ee te ih svrstati u skupinu koja nije reagirala na lijek (postoje i druge varijante intenti
lekoksib činio sigurnim. Međutim, dva su lijeka komparirana s različitim preparatima on to treat postupka). Novije studije sve više poštuju ovaj princip, no stanje je još
- j e d a n s naproksenom, a drugi s ibuprofenom, a oni se razlikuju u profilu KV rizika daleko od zadovoljavajućeg. Samo jedna od 15 dostupnih studija s kalcijem, te 4 od
(73). 30 s kalcitoninom u osteoporozi, analizirale su podatke prema namjeri liječenja (38).
U jednom istraživanju s troglilazonom od 77 ispitanika u eksperimentalnoj grupi, 28
Izbor komparatora prilagodava se i zahtjevima agencije koja vrši registraciju no
ih je isključeno zbog nuspojava ili neučinkovitosti, a analiza prema namjeri liječenja
vog lijeka. Kad se radi o preparatima za mršavljenje, europska nadzorna agencija traži
nije provedena (58). U slučaju kad se intention to treat načelo zanemari, stvaraju se
određenu redukciju težine u odnosu na ishodišnu, a američka određenu razliku u odno
uvjeti za pogrešku praćenja ili iskrivljenje zbog gubitka ispitanika (engl. follovv-up
su na placebo. U prvom slučaju »dizajnira« se placebo s većim efektom na redukciju
bias), jednu vrstu greške, odnosno pristranosti u odabiru ispitanika (koja slijedi nakon,
težine (jer se dodaje učinku lijeka), a u drugom onaj sa slabijim uspjehom u skidanju
a ne prije randomizacije). Do nje dolazi kad se obrade samo sudionici koji su ostali do
kilograma (jer se mjeri razlika) (249).
kraja istraživanja, a oni se istovremeno sustavno razlikuju od onih koji su izgubljeni.
Manipulacija s dozom preparata za usporedbu pruža mogućnost podešavanja re Veličina greške ovisi o broju isključenih bolesnika. Gubitak ispitanika, općenito je, i
zultata. Komparator se primjenjuje subdoziran, što ga čini manje djelotvornim. To je neovisno o intention to treat postupku, nepoželjna pojava u pokusima. Kad više od
dokazano u testiranju antireumatika (250). Druga je mogućnost da se doza kompa 2 0 % populacije ne dovrši studiju, gubi se na cjelovitosti i snazi izvornog postava stu
ratora poveća, čime rastu njegove nuspojave, pa se novi lijek prikazuje sigurnijim. dije i njena kvaliteta i valjanost je dovedena u pitanje. To, nažalost, nije rijedak slučaj.
Neadekvatno doziranje placebo preparata dokumentirano je u eksperimentima s psihi Prema analitičarima, gubitak velikog broja ispitanika bio je najveća metodološka sla
jatrijskim lijekovima (229,251). bost studija s lijekovima za osteoporozu (38). U pokusima kratkoročne djelotvornosti
U najnovije vrijeme razlika između placeba. odnosno terapije koju dobiva kon antidepresiva koji su bile podastrti EDA radi registracije preparata, tek nešto više od
trolna grupa i one na kojoj je eksperimentalna, postaje sve manja i nejasnija. U istra 6 0 % pacijenata dovršilo je studiju (agencija je tražila barem 70%) (190). U istraživa
živanjima s antihipertenzivima i jednoj i drugoj skupini često se dodaju lijekovi kako nju lijeka za mršavljenje sibutramina pokus je zaključilo tek 5 6 % ispitanika (174).
bi se postigao ciljni tlak. Namjera studije INVEST bila je usporediti verapamil i beta
blokator (243). Međutim, 6 0 - 8 0 % pacijenata obiju skupina, u sklopu protokola stu
dije na kraju je dodatno uzimalo ACE inhibitor i diuretik. a mimo protokola i druge
Trajanje istraživanja
antihipertenzive. Na kraju je studija zapravo bila usporedba dviju kombinacija triju Pokusi s lijekovima općenito traju prekratko. To naročito vrijedi za preparate ko
lijekova. U tim okolnostima nemoguće je donijeli zaključak o lome koliki je dopri j i m a je cilj prevencija nepoželjnih događaja, gdje očekivana primjena iznosi i 20-30
nos pojedinog lijeka ukupnom terapijskom učinku (219). U studiji SCOPE skupina godina. U najboljem slučaju pokusi s tim agensima traju 4 5 godina, a često i kraće.
na kandesartanu (blokator AT receptora) uspoređivana je s onom u kojoj su pacijenti Kratko vrijeme ispitivanja opasno je radi toga što pripravak u tom razdoblju ne mora
nekontrolirano uzimali različite druge antihipertenzive (252). Dodavanjem lijekova u ispoljiti nepoželjne popratne efekte. Sloga se lijekovi za dugoročnu primjenu i nakon
placebo skupini, odnosno njihovim različitim kombiniranjem moglo bi se utjecati na registracije dalje prate i istražuju. Primjer su lijekovi za osteoporozu, bisfosfonati,
ishod istraživanja. U pokusima s hipoglikemicima koriste se različite kombinacije in odobreni na temelju eksperimenata koji su trajali svega nekoliko godina. Zna li se da
zulina i tableta u različito vrijeme. Prosudba učinka testiranog preparata u takvim je osteoklasti (stanice koje razgrađuju kost) koje ovi lijekovi blokiraju, tijekom vreme
okolnostima nesigurna, a namjerno podešavanje rezultata ne može se isključiti. na prelaze u osleoblasle (slanice koje ju izgrađuju), osnovna je dilema bila hoće li
bisfosfonati s vremenom ugroziti regeneraciju kosti i uzrokovali pad njene čvrstoće s
Načelo namjere liječenja i gubitak ispitanika posljedičnim prijelomima (62). D a j e oprez bio na mjestu pokazale su nuspojave koje
se opisuju zadnjih godina (63).
Tijekom svakog kliničkog pokusa dio ispitanika iz različihih razloga napusti istra
Osim što kratke studije ne mogu otkriti štetne učinke farmaka, i njihova djelo
živanje. Najčešći razlozi odustajanja su nuspojave, egzacerbacija bolesti radi koje se
tvornost u kraćem razdoblju može biti veća nego u duljem. Iako pokusi prevencije
liječe, prosudba da im lijek ne pomaže ili odluka ispitivača. Riječ je često o populaciji
s vremenom često pokazuju povećanje učinka lijekova, ekstrapolacija je nezahvalna
u kojoj je lijek pokazao manju korist. Njezinim isključivanjem iz raščlambe, odnosno
i zaključivanje o dugoročnoj dobrobiti nedopustivo zbog mogućnosti nepredviđenih
analizom samo one populacije koja je ostala do kraja istraživanja, dobiva se umjetno
promjena parametara koji utječu na ishod. Učestalost ishoda je varijabilna u vremenu,
veća korist ispitivane intervencije. Postoji i mogućnost da se ispitanici isključuju po
pa istraživanje (namjerno) prekinulo u različito vrijeme može dati različite rezultate.
nekom sustavu, odnosno namjeri, dakle da se radi o svjesnoj manipulaciji s ciljem Studija HERS s hormonskom nađomjesnom terapijom u prvom je razdoblju pokazala
umjetnog poboljšanja terapijskih svojstava pripravka. tendenciju većem koronarnom morbiditetu u skupini na HNL. Potom se u 4. i 5. go-
dini taj trend promijenio i činilo se da će produžetak studije imati za posljedicu korist se isključiti, naročito u istraživanjima koja se izvode multicentrično. Poznato je d a j e
od hormona. Očekivanja se, ipak, nisu ostvarila (176,177). Studija T R A C E je 1995. mjerenje krvnog tlaka nepouzdano. Također, mjerenje je neprecizno i problematično
godine, nakon 2-4 godine praćenju, izvijestila o 2 2 % manjoj smrtnosti u populaciji na kad se radi o malim dimenzijama kakve su debljina aterosklerotskog plaka ili promjer
ACE inhibitoru u odnosu na kontrolnu populaciju (253). U nastavku, nakon 10-12 go koronarne arterije. Studije regresije ateroskleroze donijele su zaključke o anliatero-
dina, razlika u smrtnosti bila je 11%, s t o j e tek nešto iznad granice statističke značaj sklerotskom učinku lijekova na razlici debljine stijenke arterija (engl. inlima-međia
nosti (254). COX-2 inhibitor! pokazali su se manje škodljivi od drugih antireumalika thickness, 1MT), koja se kretala u mikroskopskim veličinama. Razlika u debljini inti-
me-medije karotidne arterije na temelju koje je agresivna statinska terapija proglašena
u razdoblju praćenja od 6 mjeseci. Nakon 12 i 15 mjeseci razlika se izgubila (255). U
boljom od konvencionalne iznosila je 0,067 mm, lacidipin je u tom smislu bio bolji od
istraživanju lijekova postoji rastući trend prekidanja, tj. ranijeg zaključivanja kliničkih
atenolola za 0,025 m m , a u grupi na diuretiku debljina stijenke karotidne arterije »zna
studija zbog očitih i neočekivanih povoljnih rezultata. Broj iz tog razloga prekinutih
čajno se povećala« za 0,01 mm godišnje u odnosu na grupu na statinu i ACE inhibito
pokusa od 1990. do danas više se nego udvostručio. Upozorava se na neprimjerenost
ru (257-259). Evaluatori ove metode upozoravaju: »Zbog toga, od najveće je važnosti
takve prakse jer je u tim pokusima učinak lijekova bio neprihvatljivo velik. »Skraćeni
preciznost mjerenja i to u submilimelarskome rasponu, što postavlja visoke zahtjeve
pokusi sustavno preuveličavaju efekte terapije«, konstatiraju istraživači koji su anali
na instrumente i na liječnike.« (81) Slično je s mjerenjem promjera koronarnih arterija
zirali ovaj fenomen (256).
i tu se razlike kreću na razini 0,05 mm (260). Sugerirano je da se tako malim angio-
U slučaju simptomatskih lijekova ispitivanja traju naročito kratko, iako se lju grafskim promjenama ne može objasnili klinički efekt lijekova (261). Mjerenje mine
di njima liječe godinama. Psihofarmaci se testiraju nekoliko mjeseci do godinu dana. ralne gustoće kostiju (denzilomelrija) u testiranju lijekova za osteoporozu može dati
Istraživanja s metilfenidatom većinom su trajala svega nekoliko tjedana, najdulje 7 različite vrijednosti na različitim aparatima, a na uočene varijacije utječu i osobine
mjeseci, a djeca u SAD uzimaju ih puno dulje. Kratkoročno subjektivno poboljšanje populacije koja služi za usporedbu (262). Za mjerenje C-reaktivnog proteina (CRP),
ne može biti mjerilo korisnosti lijekova. Svojedobno su bili u primjeni određeni po biokemijskog parametra koji se danas intenzivno istražuje, u Hrvatskoj se koristi rela
zitivni inotropni agensi davani za jačanje srca u stanjima kurdijalnog popuštanja. Oni tivno gruba metoda koja ne omogućuje kvalitetno mjerenje i tumačenje (263).
su kratkoročno dovodili do poboljšanja subjektivne simptomatologije, no kasnije se
pokazalo da su povećali mortalitet (37). Uobičajeno kratko trajanje ispitivanja antias- Da bi bila usporediva, istraživanja moraju koristiti standardizirane metode mje
tmatika ne može dati pravi uvid u terapijski kapacitet tih lijekova, naročito kad se zna renja parametara. Standard za mjerenje glikoziliranog hemoglobina ( H b A l c ) je onaj
da su dulja opservacijska istraživanja pokazala njihovu KV toksičnost (60). Opioidni primijenjen u D C C T studiji. Prema metodi koja se široko primjenjuje u Europi, gornja
analgetici (lijekovi protiv bola na bazi morima), do nedavno rezervirani za bolesnike s granica referentnog raspona za H b A l c je 5 , 1 % što odgovara 5,9% D C C T standarda.
rakom, ubrzano se probijaju u liječenje nemalignog kroničnog bola. Pri tom se tvrdnja Takva diskrepanca bitno mijenja ishode i onemogućuje usporedbu (264).
da nema stvaranja ovisnosti, niti drugih nuspojava temelji na studijama trajanja neko U kliničkim pokusima postoji mogućnost izbora tehnike i načina mjerenja. Nije
liko mjeseci. »Velika je pogreška akademske zajednice to što uopće nemamo dugotraj isključeno da istraživači odabiru ono što im najviše odgovara za poželjan ishod. Kad
nih studija tako da ne znamo što se događa već nakon godinu dana«, izjavio je jedan se tlak mjeri kontinuirano, ambulalornom metodom, dobivaju se niže vrijednosti nego
od vodećih stručnjaka na ovom području (236). klasičnim mjerenjem. Ako se O G T T (test oralnog opterećenja glukozom) radi u dva
navrata, dobije se manja incidencija dijabetesa nego kad se radi samo jednom (234).
• U biomedicinskim istraživanjima rabe se statistički testovi za obradu podataka
Mjerenje, laboratorijske i statističke metode i rezultata. Za izbor i primjenu zadužen je statističar, a od istraživača se očekuje da
Mnoge ulazne i izlazne varijable u kliničkim pokusima teško se mjere, odnosno razumije logiku testiranja kako bi statističke metode mogao pravilno tumačiti. Valja
izražavaju brojčano jer im je priroda kvalitativna. Intenzitet bola u prsima u angini imati svijest o ograničenjima tih postupaka i potencijalu iskrivljenja. U studiji CAME-
pektoris, stupanj srčanog zatajenja, težina astmatičnog napadaja ili depresivnog ras LOT, primjerice, amlođipin je reducirao učestalost primarnog ishoda u odnosu na pla
položenja ovisi o subjektivnoj procjeni pacijenta i ispitivača. Jedan od zahtjeva koji cebo, a enalapril nije (učinak je bio ispod razine značajnosti). Usporedba amlodipina i
se postavlja u pokusima danas je taj da se kvalitativne varijable kvanliliciraju koliko enalaprila pokazala je, međutim, da između ta dva lijeka nije bilo bitne razlike (265).
god je moguće. U tom smislu izrađene su standardizirane tablice koje pomoću stup Greške u izboru statističkih testova događaju se, a nastaju zbog nepoznavanja njihovih
njevanja opisuju težinu bolesti, odnosno tegoba. Takav način mjerenja ima ozbiljnih karakteristika i načina uporabe, te namjere u svrhu dobivanja poželjnih rezultata.
ograničenja. On rijetko može »izmjerili« i sveobuhvatno procijenili opće slanje i funk
cioniranje osobe, odnosno kvalitetu života. Obzirom d a j e bolest, odnosno tegoba slo Ishodi
žen pojam i da uključuje različite aspekte, ovaj pristup pruža mogućnost izbora samo
nekih aspekata, a zanemarivanje drugih, te mogućnost arbitrarnog postavljanja grani- Ishod (engl. outcome) je ono što se mjeri na kraju istraživanja. Kvalitetan pokus
ea. što sve može utjecati na ishod istraživanja. Tablice karakterizira nepreciznost, jer slučajnog odabira ima ishod koji je dobro definiran, specifičan, objektivan, prihvaćen
kolikogod standardizirane bile, nalazi pokazuju velike fluktuacije i nekonzistentnost. kao mjera uspjeha intervencije, mjeren prospektivno i dugoročno i uz kontrolu tzv.
Lijekovi imaju različite efekte na različitim vrstama ljestvica (87). zbunj uj uć ih. Čin? ben i ka.
Kad je riječ o kvantitativnim pokazateljima, danas su tehnike mjerenja i uređa Klinička istraživanja u kardiovaskularnoj i internoj medicini analiziraju različite
ji standardizirani i propisani. Ipak, pogreške, odnosno iskrivljenje mjerenja ne mogu ishode. To mogu biti: 1. smrtnost, i to ukupna i specifična (npr. koronarna, karđiovas-
kulama), 2. klinički događaji (srčani infarkt, novonastala angina pcktoris, moždani Naime, moguće je da u kliničkom pokusu lijek smanji koronarnu ili KV smrtnost, a
udar ili cerebrovaskularni incident (T1A), nastup periferne arterijske bolesti, srčano da istodobno poveća neki drugi specifični mortalitet, npr. onaj od malignih bolesti. U
zatajivanje, otkazivanje bubrega, gubitak vida, koštani prijelom), 3. subjektivne tego tom slučaju totalni mortalitet uz terapiju može ostati isti ili čak biti veći. Interpretacija
be (učestalost i intenzitet bolova u prsima u angini pekloris ili aslmaličnih epizoda), 4. specifičnog mortaliteta moguća je samo u kontekstu, odnosno uz podatak o ukupnoj
patoanatomska slanja (hipertrofija srčane klijetke, suženje arterija), 5. metabolički pa smrtnosti, a nikako bez loga. Totalni mortalitet ima u sebi ugrađenu i ukupnu štetu od
rametri (glukoza, kolesterol, kalij, CRP, pokazatelj koagulacije), 6. tehnički parametri lijekova, što nije slučaj sa specifičnom mortalitetom.
(arterijski krvni tlak, EKG, mineralna gustoća kostiju) i 7. terapijski zahvati i hospita U nekim pokusima s preventivnim KV lijekovima demonstriranje određeni pad
lizacije (revaskularizacijske procedure - perkutane i operativne, druge vrste operacija, KV ili koronarne smrtnosti, no ukupna je smrtnost ostala ista. To znači da su ispitanici
laserski zahvati na oku, hospitalizacije zbog pogoršanja bolesti i si.). više umirali od nekih drugih bolesti koje nisu kardiovaskularne. Takav je slučaj bio s
Prva i druga skupina smatraju se klinički relevantnim ishodima koji daju stvarni anlihiperlenzivhna i statinima u ljudi starije dobi (106,142). Uz mali pad koronarne
uvid u učinkovitost i sigurnost lijekova. Treća grupa je klinički relevantna, no kako je smrtnosti, u nekim statinskim studijama evidentiran je porast kompelitivnih uzroka
podložna subjektivnoj prosudbi i ne mora imali ozbiljnih posljedica, smatra se »mek smrti u žena, na račun čega je ukupni mortalitet na statinima ostao isti kao u placebo
šom« vrslom ishoda. Paloanatomski parametri obično se svrstavaju u inlermeđijarnc skupini (141). Slično je demonstrirano kad su uspoređivane visoke i uobičajene doze
ili prijelazne ishode i u načelu se promatraju kao vrsta zamjenskih ishoda. Metabolički slatina (143). Problem u ovakvim studijama nastaje u interpretaciji nalaza, kad se kao
i tehnički parametri predstavljaju zamjenske ili surogatne ishode. Oni nisu kliničke ishod izabere samo koronarni ili KV mortalitet i na njegovoj redukciji temelji tvrdnja
kategorije, nego mogu imati utjecaj na kliničke događaje ili biti njihov predskazatelj. 0 korisnosti preparata.
Terapijski zahvati i hospitalizacije, osim u kliničkom, važni su i u ekonomskom kon
Osim mortaliteta, u istraživanjima lijekova promatra se i mjeri morbiditet, odnos
tekstu jer podrazumijevaju financijske izdatke.
no broj nepoželjnih kliničkih događaja. U kardiovaskularnoj medicini to su najčešće
Izbor ishoda, odnosno njihove kombinacije, ključanje element dizajna studije i srčani i moždani udar. Ti. tzv. veliki KV događaji, mogu se definirali na različite nači
vrlo je važan za prosudbu njene kvalitete i značaja, odnosno vrijednosti njezinih rezul ne. Infarkt srca obično se definira pomoću kombinacije kriterija koji uključuju kliničke
tata. On može bitno utjecati, odnosno odrediti rezultat istraživanja. Ako nije znanstve simptome, laboratorijske pokazatelje i nalaz elektrokardiograma. U takvo određenje
no korektan, ono važno u istraživanju učinit će neprepoznatljivim, pozornost skrenuti ulazi čitav spektar stanja koja se razlikuju po intenzitetu i posljedicama. Srčani udar
na nebitno i u konačnici dati pogrešnu sliku o djelotvornosti i sigurnosti testiranog može u svom intenzitetu varirati od kratkotrajne, lakše bolesti koja prolazi bez ikakvih
preparata. posljedica, ili čak bez ikakvih smetnji (asimptomatski ili nijemi infarkt), pa do teške
forme koja je vezana uz dužu onesposobljenost i trajne posljedice na kvalitetu života.
• Izbor ishoda 1 dok se u istraživanjima fatalni infarkt klasificira u kategoriju KV ili koronarne smrt
a) Klinički ishodi ( 1 . , 2. i 3.) nosti. s\ i ostali infarkti iz cijelog spektra te bolesti uvrštavaju se u ishod označen kao
nefatalni infarkt. Nedostatak distinkcije između klinički relevantnog i nerelevantnog
Stvarni, klinički relevantni ishodi u pokusima u kardiovaskularnoj medicini su infarkta može sliku koristi od terapije učiniti manje jasnom. Slično vrijedi za moždani
mortalitet (dužina, odnosno produljenje života) i drugi ozbiljni događaji i bolesti koji udar.
imaju značaj za pacijenta jer mu trajno ili prolazno bitno smanjuju kvalitetu života
U ostale klinički značajne ishode ubrajaju se izražena periferna vaskularna bolest
(266,37). Takvi ishodi najbolje govore o terapijskom potencijalu i sigurnosti lijekova.
s eventualnom potrebom za amputacijom noge, sljepoća, terminalno zatajivanje bubre
Ipak, pokusi s ovim »čvrstim« ishodima j o š uvijek se ne izvode onoliko koliko bi tre
ga i srčano zatajivanje. U mjerenju potonjeg ishoda ograničenje predstavlja činjeni
balo. Razlog je u tome što ih regulacijske agencije nekad ne postavljaju kao uvjet za
ca da je teško precizno definirati kriterije za dijagnozu. Novonastala angina pektoris
registraciju lijeka, potom zato što im je cijena visoka, te stoga s t o j e na taj način uči
nak lijeka teže dokazati nego korištenjem zamjenskih ishoda. može bili klinički važna, no smatra se »mekim« ishodom i rjeđe se analizira.
Prijelom kosti u studijama liječenja osteoporoze klinički je bitan ishod. Međutim,
Smanjenje ukupnog mortaliteta, odnosno odgađanje smrti, »najtvrđi« je i najre
s njim u vezi postoje brojne nejasnoće i nepreciznosti. Prvo, ishod u ovim istraživanji
levantniji ishod, zlatni standard među ishodima jer ima najveću važnost i ne može
ma nisu frakture općenito, nego one osteoporotične (uz malu traumu), a tu distinkcija
bili različito formuliran i interpretiran, U pokusima koji mjere kliničke ishode, totalni
nije jasno definirana. Drugo, miješaju se postmenopauzalne i senilne osteoporotične
mortalitet gotovo nikad ne predstavlja primarni, nego tek sekundarni ili tercijarni is
frakture, što također nije isto. Konačno, pojam koštanog prijeloma uključuje čitav niz
hod. To je indikativno i znači da kliničkim pokusima nije primarni cilj testiranim pre
entiteta od različitog kliničkog značaja, od frakture palčane kosti do frakture ktika.
paratom dokazati produljenje života. Ono se doista s pripravcima za prevenciju rijetko
na koju od svih postmenopauzalnih osteoporotičnih fraktura otpada tek oko 7,5%
kad uspije demonstrirati. Klinička istraživanja zadovoljavaju se efektom na neku od
(38,184). Istraživanja ih izjednačavaju ili nedovoljno distingviraju. U slučaju kad se
specifičnih smrtnosti, najčešće kardiovaskularnu ili koronarnu koja se dade lakše do
pravi razlika između prijeloma, oni se dijele na vertcbralne (frakture kralješka) i ne-
kazali. Specifični mortalitet daje podatak o broju umrlih zbog nekog određenog uzro
verlcbralne (sve ostale), a u toj podjeli fraktura kuka ostaje skrivena, pa se ne vidi ko
ka odnosno grupe bolesti. Oslanjanje samo na jedan tip specifične smrtnosti u doka
liko je u stvari rijetka i koliko je u kliničkom smislu učinak terapije minoran (38).
zivanju korisnosti lijeka i zanemarivanje ukupnog mortaliteta može biti vrlo opasno.
NO 81
U testiranju lijekova za bolesti koje su vezane uz subjektivnu simplomatologiju, podrazumijevala potpuno poznavanje kauzalnih putova u procesu bolesti, kao i sve
procjenjuje se intenzitet smetnji ili učestalost egzacerbacija (angina pektoris, astma, učinke intervencije. Takav uvid većinom ne postoji. Surogatni bilježi ne moraju biti
K.OPB). Ponekad se (primjerice u onkologiji) različitim parametrima mjeri »kvaliteta valjani pređskazatelji bitnih zdravstvenih ishoda, jer su upitni i kao njihovi čimbenici
2
života«. Ovi ishodi tretiraju se kao »meki« ishodi jer se smatra da su im klinički značaj rizika. '' Oni mogu bili u korelaciji s kliničkim događajima, ali ne i uzročno s njima
i pouzdanost manji. Već je ukazano na to da kvalitativni ishodi izmiču mogućnostima povezani - dokazi kauzalnosti uglavnom su neizravni i spekulativni. Da povezanost
mjerenja koje ne može obuhvatili sve njihove komponente, da fluktuiraju u vremenu nije isto što i uzročnost može se jednostavno ilustrirati leukocitozom (povećanje broja
i da postoji mogućnost podešavanja. Osim toga, ublažavanje tegoba kao mjera koristi bijelih krvnih slanica) kao zamjenskim ishodom. Ona prati upalu pluća, ali liječenje
od lijeka može biti upitna i na drugi način. Antireumatici smanjuju bol, no eliminira citostatikom koji smanjuje broj leukocita neće poboljšati stanje pacijenta s pneumo-
jući taj prirodni zaštitni mehanizam konačno mogu imati štetni učinak na stanje zglo nijom. Primjer izgleda apsurdan samo zato što razumijemo patofiziologiju infekcije.
bova. Obzirom da ishemija stimulira rast kolateralnih žila u srčanom mišiću, lijekovi Daljnji je problem s pouzdanošću zamjenskog markera u tome što on može odražavati
protiv bola u angini pektoris mogli bi dugoročno štetili srčanom krvoloku (266). samo jedan aspekt kompleksnog kliničkog odgovora. Osim toga, odnos surogata pre
ma kliničkom ishodu može se s vremenom mijenjati. Nadalje, intenzitet povezanosti s
b) Zamjenski i prijelazni ishodi (4., 5. i 6 . ) 2 5 kliničkim događajem morao bi biti značajan, a to često nije slučaj. Konačno, u praksi
Prema američkoj nadzornoj agenciji nadležnoj za lijekove (FDA), zamjenski (su- se dokazuje da intervencija s učinkom na surogatni marker ne ostvaruje dobrobit koju
rogatni) ishod ili marker (engl. surrogate endpoint) je laboratorijski nalaz ili fizikalni bismo očekivali. Jedan dio objašnjenja leži u potencijalnoj štetnosti medikamenata.
znak koji se u terapijskim pokusima koristi kao zamjena za klinički značajan ishod, tj. Ona može smanjiti ili poništiti učinak viđen na zamjenskom ishodu.
izravnu mjeru onoga kako se pacijent osjeća, kako djeluje i preživljava, i od njega se Kad je riječ o surogatnim biljezima, odnosno ishodima u istraživanju i registraciji
očekuje da predviđa učinak liječenja. Zamjenski marked nemaju klinički korelat; to su KV lijekova, njihova pouzdanost u skladnje s vjerodostojnošću koju imaju kao čimbe
biokemijski i patoliziološki parametri dobiveni mjerenjem. Učinak na surogata! ishod nici rizika KV bolesti. 2 7 Povišeni krvni tlak može se smatrati primjerenim zamjenskim
nema sam po sebi nikakvu vrijednost za bolesnika i nije stvarni pokazatelj korisnosti markerom KV bolesti, u prvom redu moždane kapi, pa onda i prihvatljivim ishodom
ispitivane intervencije. Značajan je samo u mjeri u kojoj uzrokuje ili predviđa pobolj u istraživanjima. Smanjenje tlaka postignuto različitim anlihiperlenzivima reflektira
šani klinički ishod. Primjeri zamjenskih markera su krvni tlak za moždani udar, kole se u manju KV i ukupnu smrtnost, poglavito u sklopu sekundarne prevencije. Status
sterol za srčani infarkt, glukoza u krvi za oštećenje vida, albuminurija (bjelančevine ostalih zamjenskih KV markera vrlo je nesiguran. Značaj kolesterola kao faktora ri
u mokraći) za bubrežno zatajivanje, broj ekstrasistola (preuranjeni srčani otkucaji) za zika koronarne, a naročito KV bolesti prilično je upitan, pa je upitan i kao zamjenski
naglu srčanu smrt, mineralna gustoća kostiju za koštanu frakturu i čitav niz tumorskih ishod. Kad se ističu značajna smanjenja vrijednosti kolesterola (30-^10%) do kojih u
biljega za malignome. istraživanjima dovodi primjena statina, treba znati da iza toga stoji puno manji apso
lutni učinak na kliničke ishode. Kad je riječ o glikemiji kao surogatnom biljegu KV
Markeri kao što su veličina lijeve srčane klijetke, debljina arterijske stijenke
bolesti, problem je još veći. Iz U K P D S i DCCT studije vidjeli smo d a j e korist od me-
(aterosklerotske naslage, 1MT), promjer koronarnih arterija, promjene očne pozadine
đikamenloznog snižavanja glikemije za KV ishode minimalna. Glikemija se stoga ne
(izgled fundusa), veličina moždanog infarkta, veličina tumorske mase, nekad i protei
može smatrati vjerodostojnim i pouzdanim ishodom u istraživanjima i prema njoj se
ni u urinu, što sve predstavlja morfološke varijable i može govoriti o oštećenju organa,
ne može procjenjivali učinkovitost hipoglikemika na smanjenje srčanožilnih bolesti.
pretežno se shvaćaju kao prijelazni ili intermedijarni ishodi, bliži kliničkom događa
Upitno je koliko je ona valjana i u odnosu na mikrovaskularne komplikacije, obzirom
ju. U intermedijarne ishode često se svrstavaju i mjere funkcije kao što su nalaz er-
da se u spomenutim studijama učinak sniženja glikemije manifestirao tek na tehničkim
gometrije, ejekcijska srčana frakcija ili pokazatelji prohodnosli dišnih puteva - FEV
i prijelaznim ishodima (fotokoagulacija mrežnice, operacija mrene, fotografije očne
(forsirani ekspiracijski volumen) i FVC (forsirani vitalni kapacitet). Iako su prijelazni
pozadine, vodljivost živaca, bjelančevine u mokraći) (156,161). Međutim, istraživanja
ishodi relevantni za kliničku praksu jer mogu nagovještavati kliničke događaje i nekad
novih lijekova u dijabetologiji, tableta, kao i inzulina, i dan-danas su uglavnom ogra
govore o kvaliteti života bolesnika, ipak imaju ulogu surogata. ničena na mjerenje zamjenskog ishoda - sniženja glikemije.
Zamjenski i intermedijarni ishodi često se koriste kao mjere učinkovitosti lijeko
Učinkovitost antiaritmika svojedobno je istraživana pomoću zamjenskog ishoda
va i kao temelj za njihovu registraciju. Velik broj farmaceutskih preparata uopće nije
učestalosti ventrikulskih ekstrasistola, jer je prethodno utvrđeno da povećanje nji
testiran u studijama s relevantnim kliničkim ishodima, već je samo mjereno koliko
hova broja predskazuje porast karđijalnog mortaliteta. Na temelju smanjenja učesta
smanjuju, primjerice, tlak ili glikemiju. Učinak na zamjenski biljeg poistovjećuje se
losti ekstrasistola »proglašena« je korisnost nekih od tih preparata (1c grupa) i tri su
s djelotvornošću jer se te biljege smatra čimbenicima rizika za bolesti, vjeruje se da
registrirana u SAD za pacijente nakon srčanog infarkta. S uvjerenjem da će reducirati
vode prema kliničkom ishodu i da će efekt na surogatne markere dovesti do smanjenja
stopu smrtnosti, u jednom ih je razdoblju uzimalo 200 000 bolesnika. Kad su terapij
pobola i smrtnosti. U vezi s korištenjem zamjenskih markera, odnosno ishoda, postoje,
ska svojstva tih lijekova testirana na kliničkim ishodima, utvrdilo se da su 2,5 puta po-
međutim, velike teškoće. Njihova valjanost nerijetko nije rigorozno utvrđena; ona bi
84 8.5
ishodima ovisnima o stupnju razvoja zdravstvene službe i da rezultati tog pokusa pro prilično jasnim indikacijama za terapiju relativno rijetka. U želji da se prošire indi
vedenog u sjevernoj Americi i zapadnoj Europi ne vrijede u nekoj drugoj, posebice u kacije za lijek, studije traže nove ishode, no na njima je terapijski efekt teže dokazati
manje razvijenoj sredini. Gotovo isti nalaz pružila je studija PROVE 1T koja je eks - razlika između grupe na preparatu i na placebu je ispod granice statističke pouzda
perimentirala sa slatinom (147). Riječ je o novijim studijama u kojima, u skladu s nosti. U tim okolnostima pribjegava se formuliranju kombiniranog ishoda j e r taj za
razvojem zdravstvene službe i moderne tehnologije, ova vrsta ishoda postaje sve do- hvat proizvodi aditivni učinak i omogućuje dosezanje te granice. U lome ne mora bili
minantnija. ništa sporno i združivanje ima svoju logiku ako su zadovoljeni određeni zahtjevi. Sve
sastavnice morale bi biti klinički relevantne, tj. ne bi se smjeli uključivati zamjenski i
Kao što smo vidjeli, uz surogatne, prijelazne i »tehnološke« ishode u istraživa prijelazni ishodi, a donekle je sporno i dodavanje hospitalizacija i intervencija vezanih
njima, vezane su značajne slabosti i dileme. Oni nisu zamjena za prave kliničke isho uz sofisticiranu tehnologiju. Zbirni ishod, npr. KV ishod, trebao bi biti više-manje de
de. Oslanjanje na njih ne mora voditi kliničkoj dobrobiti, već može značili prihvaća finiran, kako bi se izbjegla situacija u kojoj se pojedini ishodi uključuju ili isključuju
nje beskorisne ili čak štetne terapije. Pokusi sa surogatima mogu pružili orijentaciju i prema potrebi, odnosno rezultatima. Konačno, u zaključku studije i kasnije u prijeno
usmjerili dalja istraživanja, no ne bi smjeli biti dostatni i presudni za donošenje klinič su informacije striktno valja naglašavali d a j e lijek učinkovit za složeni ishod, a ne za
kih odluka. Znanstvena i stručna javnost svjesna je toga i veliki medicinski časopisi pojedine komponente. Sve nabrojeno, međutim, često se ne poštuje. Različite kombi
teže objavljivanju studija s relevantnim kliničkim ishodima, odbori za izradu klinič nacije ishoda daju različite rezultate i onda se ishodi grupiraju na način koji lijek pri
kih smjernica nastoje ih temeljiti na toj vrsti istraživanja, a nadzorne agencije lije kazuje u najboljem svjetlu, a ne na način koji daje objektivnu informaciju o njegovu
kove odobravati na toj vrsti uporišta. Međutim, broj kliničkih događaja u populaciji terapijskom potencijalu. Kombiniranje ishoda postaje tako dobar teren za podešavanje
općenito je relativno malen, pa je za pokus, da bi u statističkom smislu bio pouzdan, rezultata u pokusima.
potrebno dugotrajno praćenje velikog broja ispitanika. To zahtijeva vrijeme i velike
Studija C R E D O može poslužiti kao primjer za zahvat kojim se terapijski efekt
troškove. Stoga se pribjegava pokusima sa zamjenskim ishodima obzirom d a j e njih
dobiva na račun kombinacije. Pojedinačni elementi zbirnog ishoda - smrt, infarkt srca
lako mjeriti i dostupni su mnogo ranije nego pravi klinički ishodi. Pokus koji dokazuje
i moždani udar uz. klopiđogrel su se beznačajno smanjili, dok je zbroj tih ishoda uspio
da pripravak snižava šećer, tlak ili kolesterol može se izvesti na malom broj ispitanika
tijesno premašiti postavljenu razinu signilikanlnosti od 2 5 % razlike u odnosu na pla
i dovršili za nekoliko tjedana ili mjeseci. Regulaeijska tijela često se zadovoljavaju
cebo (269). U kontekstu združenog ishoda ovakav je nalaz najmanje sporan. Situacija
studijama tog lipa i na temelju njih registriraju lijekove. Glavni argument za takvu
u kojoj je rezultat na jednom od ishoda uvjerljiv, a pridruže mu se ishodi s beznačaj
praksu je laj da ona omogućava primjenu korisnih lijekova godinama prije nego što bi
nim efektom preparata, već otvara pitanje o manipulaciji. Iza zaključka poznate stu
to inače bilo slučaj.
dija LIFE (»Losartan sprječava više kardiovaskularnog pobola i smrti nego atenolol
Osim ovih praktičnih razloga za eksperimentiranje na zamjenskim ishodima, iza uz jednako smanjenje krvnog tlaka i bolje podnošenje«) krije se u stvari učinak samo
njega se mogu krili i problematični motivi. Možda se surogati koriste j e r se se na kli na moždani udar. Naime, skupni ishod sastojao se od KV mortaliteta, srčanog infar
ničkim ishodima nije mogao demonstrirati učinak. Djelotvornost pripravka argumen kta i inzulta, no njegovo 13%-tno smanjenje dobiveno je na račun 25%-tne redukci
tira se uz pomoć zamjenskog ishoda u odsutnosti dokaza o njegovom utjecaju na mor- je moždane kapi, dok je efekt na KV smrtnost i infarkt bio beznačajan (broj infarkta
biditet i mortalitet. Stvar olakšava činjenica da ima puno privlačnosti i za liječnike i za bio je čak malo veći u skupini na losartanu) (270). Ovakav slučaj razmjerno je čest u
pacijente u jednostavnosti procjenjivanja učinka lijeka prema padu tlaka, kolesterola kombiniranim ishodima. U studiji EUROPA primarni zbirni KV ishod koji se sasto
ili glukoze. Pri tom se lako gubi iz vida da krajnji cilj terapije nije spuštanje tehnič j a o od KV mortaliteta, infarkta i srčanog zastoja smanjen je u grupi na perindoprilu
kog ili laboratorijskog parametra, već smanjenje šanse smrti i bolesti. Zbog potencija zahvaljujući manjem broju infarkta, dok promjene u KV mortalitetu i u arestu nisu
la iskrivljenja i zavaravanja, izbor zamjenskih ishoda u istraživanju treba promatrati i bile pouzdane (215). U pokusima s aspirinom on je proglašen djelotvornim za sve KV
kao vrstu greške u dizajnu i metodologiji istraživanja. događaje, iako je za taj učinak gotovo u cijelosti odgovorna prevencija infarkta srca
(broj moždanih udara bio je isti kao na placebu) (102,46). »Terapija gemfibrozilom
• Kombiniranje ishoda imala je za posljedicu značajnu redukciju šanse za velike srčanožilne događaje«, stoji
u zaključku studije s tim lijekom, no efekt na složeni ishod postigao je statistički zna
Klinički ishodi u studijama s lijekovima mogu se promatrati zasebno, no češće se
čaj na račun nefalalnog infarkta, dok koronarna smrtnost i inzult nisu dosegli razinu
kombiniraju. Tako se dobivaju zbirni ishodi. Mogu se združiti po dva, tri ili više isho
statističke pouzdanosti (150).
da zajedno u različitim kombinacijama. Na primjer infarkt i angina pektoris promatra
ju se zajedno kao očitovanje koronarne bolesti, ili se uključi i moždana kap, odnosno Zbirni ishodi korisni su i upotrebljivi kad kombiniraju klinički relevantne sastav
TIA, pa se dobije kardiovaskularni događaj. Pri tom se nesmrtonosni i smrtonosni do nice. Međutim, oni nekad sadrže prijelazne, zamjenske ili »tehnološke« ishode koji
gađaji mogu promatrati odvojeno ili objedinjeno. Sve češće se pridružuju i revaskula- su manje vrijedni. Već su spomenute studije C A M E L O T i P R O V E IT čiji se složeni
rizacijski perkutani ili operacijski zahvati, te hospitalizacije. KV ishod sastojao od osam, odnosno pet sastavnica, a pozitivni rezultat je dobiven na
Kad lijek doista djeluje, kao s t o j e slučaj u selekcioniranim skupinama bolesnih bolničkom liječenju zbog angine pektoris i revaskularizaciji, dok su učinci na klinič
ljudi, njegov se učinak dade doka/ati i na pojedinačnom kliničkom ishodu, u nekim ke događaje bili ispod razine pouzdanosti (265,147). U studiji MIRACL sa statinom
slučajevima i na ukupnoj smrtnosti (107). Problem je u tome što su takva stanja s pojava »recidiva ishemijskih događaja«, pod čime se podrazumijevao kombinirani is-
hod sastavljen od ukupnog mortaliteta, infarkta, srčanog zastoja i hospitalizacije zbog U sklopu metodologije može se javiti iskrivljenje zbog odaziva ispitanika (engl.
ishemije miokarda, smanjena je zahvaljujući potonjoj, u kliničkom smislu najmanje response bias). Ono nastaje radi razlike između onih koji su se odazvali na sudjelova
relevantnoj kategoriji, dok su promjene u ostalim ishodima bile nesignilikantne (146). nje u istraživanju i onih koji nisu. Greška nadziranja i inaćenja rezultat je različitog
U pokusima renoprotekcije u skupni se ishod, uz mortalitet (koji U takvim studija praćenja sudionika. Ispitanike s tegobama (što može biti u nekoj vezi s intervencijom)
ma ostaje isti) i terminalno bubrežno zatajivanje, uključuju zamjenski ishodi porast češće se i temeljitije pregledava, češće odgovaraju na upitnike ili se bolje sjećaju do
krealinina, nekad i rast albuminurije, pomoću kojih se dobiva efekt liječenja (123). gađaja nego oni bez smetnji. Iskrivljenje može nastati i zbog prelaženja iz jedne u
Sljedeći zahtjev u formulaciji kombiniranog ishoda, kako je već spomenuto, bio drugu ispitivanu skupinu (engl. cross-over). Pokusna skupina uvijek u određenoj mjeri
bi taj da je on, za određenu grupu lijekova, uglavnom definiran. Postojeća situacija odustaje od ispitivanog lijeka, a kontrolna ga počinje uzimati (npr. osobama s visokim
nudi mogućnost da se pojedini ishodi uključuju ili isključuju kako bi se dobio najbo kolesterolom u placebo skupini uvodi se statin (93)). Danas se testirane skupine sve
lji rezultat. Primjerice, iz. grupe kardiovaskularnih događaja po potrebi se uključi ili više međusobno preklapaju, lako da više nema »čistih« grupa i javljaju se teškoće u
isključi TIA ili periferna arterijska bolest. Studije s anlihiperlenzivima eksperimentira interpretaciji nalaza. Specifičnu metodološku slabost kliničkih pokusa predstavlja pro
ju s različitim kombinacijama ishoda. U jednoj studiji sa slatinom u primarni je ishod blem pridržavanja (engl. compliance, adherence) istraživač ne može bili siguran je li
uključen srčani zastoj, dok u drugoj na jednakoj skupini ispitanika taj ishod nije mje bolesnik u potpunosti slijedio upute za uzimanje lijeka.
ren, već je registrirana moždana kap (koje nije bilo u prvoj studiji) (146,147). Kad je riječ o ishodima, postoje i drugi postupci kojima je moguće podesiti rezul
Konačno, u raspravi, zaključku i daljoj distribuciji informacija dobivenih studi tat. Višestrukim testiranjem različitih ishoda ili mjerenjem ishoda u različitom vremenu
j o m (citiranje, edukacija) trebalo bi dosljedno naglašavati da lijek djeluje na zbirni stvara se vjerojatnost da barem jedno od tih mjerenja, čistom slučajnošću, pokaže pože
ishod, uz navođenje od kojih je sastavnica formuliran. Kao što nije znanstveno korekt ljan rezultat i onda se baš ono prikaže u izvještaju. Jedan od zahvata u dizajnu pokusa
no u skupni ishod, npr. KV događaj, uključiti inzult na koji lijek ne djeluje, tako je kojim je umjetno dobiven željeni rezultat primijenjen je u studiji PROGRESS. Istraži
nedopustivo rastavljali ga na sastavnice kao da preparat ima signifikantni učinak na vanje je testiralo perindopril, no jedna je podgrupa ispitanika povrh toga uzimala in-
pojedinačne ishode. Međutim, u praksi se to događa. Zaključak studije može biti ko dapamid. Bolesnici na perinđoprilu nisu se razlikovali od placeba u broju preveniranih
rektan, no on ipak stvara plodno lio za suptilnu i teško prepoznatljivu, ali dalekosežnu cerebrovaskularnih događaja, dok je u grupi na kombinaciji perindoprila i indapami-
manipulaciju. U situaciji u kojoj liječnici, niti drugi čitatelji ne razumiju koncept skup da demonstriran povoljan učinak. Studija je prezentirana sa stopljenim rezultatom i u
nog ishoda, zaključak LIFE studije da losartan ima bolji učinak na zbirni ishod koji zaključku je preporučila oba lijeka pacijentima nakon inzulta ili TIA-e (273). Kasnije
se sastoji od KV mortaliteta, inzulta i infarkta, lako se prevodi na način da losartan su se pojavili kritički osvrti koji su tumačili da se na taj način ne smiju kombinirati
ima bolji učinak na KV mortalitet, inzult i infarkt. Zlouporaba u pravom smislu riječi grane istraživanja s različitim nalazima. Studija P R O G R E S S nije dokazala vrijednost
nastaje kad se u kasnijem tijeku prijenosa informacije iz zaključka namjerno ispusti perindoprila u prevenciji ponovljenog inzulta i manipulacijom u dizajnu i zaključku
formulacija »skupni ishod« i lijek proglašava djelotvornim za pojedinačne događaje. 2 9 proizvela je dezinformaciju o terapijskim mogućnostima preparata (274).
U studijama djelotvornosti (efektivnosti), u prvom su planu korisni učinci lijeko
va i nuspojave se ne prikazuju kao zaseban ishod (to je slučaj u studijama sigurnosti Naknadne promjene dizajna
koje su puno rjeđe). No prikaz, štetnih učinaka obavezan je sastavni dio terapijskog
pokusa. Zanimljivo je da na tom »ishodu« rijetko nalazimo združivanje. Čini se da Logično je da bi sve odrednice dizajna i detalji postupaka morali bili utvrđeni
istraživačima nije u interesu zbrojiti štetne učinke kako bi se prešla granica statističke prije početka istraživanja i da se u tijeku studije ne bi smjeli mijenjati. No post hoc
pouzdanosti. Primijećeno je da se slični nepoželjni učinci raspoređuju, odnosno disper- promjene češće su nego što se misli. Studija UKPDS bila je zamišljena samo s dva
giraju u nekoliko različitih kategorija kako bi se održali ispod 1% (67). U pokusima zbirna ishoda koji su se odnosili na smrtnost i značajni morbiditet vezan uz dijabe
s valdekoksibom na karđiokirurškim pacijentima nepoželjni učinci prikazani su svaki tes. Fotokoagulacija mrežnice i operacija očne mrene nisu bili predviđeni kao završni
posebno i zaključeno je kako su brojke premalene da bi se analizirale. No kad su neki ishodi. Pojavili su se kasnije i kao što smo prije vidjeli, presudno utjecali na rezultat
analitičari pojedinačne nepoželjne ishode - infarkte, inzulte i smrti zbrojili, pojavilo studije (268). Isti je pokus tijekom izvedbe doživio i druge promjene - autori su, neko
se statistički značajno, četverostruko povećanje u odnosu na placebo (271). Pokazalo liko godina po početku istraživanja, kad su vidjeli da neće biti zadovoljeni statistički
se da nije svejedno kako se nuspojava imenuje. U pokusima sa SSRI u djece, stanja u parametri za zaključivanje, uključili dodatne ispitanike i produžili pokus (156). I da
kojima se javljala suicidalnost klasificiralo se kao »emocionalna labilost« i »agresiv nas se, radi neočekivanih nalaza, a iz statističkih razloga pribjegava odstupanjima od
nost«, iako je pravi naziv trebao biti »suicidalne tendencije« (272). početnog protokola studije.
Klasični primjer manipulacije s dizajnom je poznata studija CLASS čiji je zaklju
Ostale pogreške i iskrivljenja u postupcima i dizajnu čak bio da C 0 X - 2 ihibitor celekoksib (antireumatik nove generacije) stvara manje ga-
strointeslinalnih komplikacija nego uobičajeni lijekovi protiv bolova (275). Ubrzo je
U kliničkim pokusima postoje još mnoga mjesta na kojima nastaju nehotične izašlo na vidjelo da izvještaj objavljen u časopisu JAMA ne odgovara stvarnom dizaj
greške ili se svjesno intervenira kako bi se dobili poželjni rezultati. nu i rezultatima istraživanja. Pokazalo se da su autori naknadno »dotjerali« studiju. U
tu svrhu spojili su dva originalna istraživanja ujedno (prvoje uspoređivalo celekoksib
s ibuprofenom. a drugo s diklofenakom). period promatranja koji je iznosio 12, odnos-
no 15 mjeseci skratili su na 6 mjeseci jer su tada imali bolje rezultate, a ishode su pre ja za žene. Istraživanja koja su demonstrirala vezu između (nedijabetičke) vrijednosti
formulirali jer bi u protivnom imali nesignifikantnu razliku. Retrogradno određivanje glukoze u krvi i mortaliteta i morbiditeta također su provođena na muškarcima (280).
dužine studije, onda kad rezultati najviše odgovaraju naručitelju, jedna je od poznatih Pogreška uzorkovanja naročito se spominjala u vezi s praćenjem hormonske nadomjes-
manipulacija s dizajnom (255). ne terapije. Velike opservacijske studije početkom devedesetih dokazale su djelotvor
nost estrogena u primarnoj prevenciji KV bolesti - u zdravih žena u postmenopauzi
U procesu analize nalaza istraživanja postoji mogućnost isključivanja onih rezul
smanjivali su pojavnost infarkta čak za 50-80%, KV mortaliteta do 50%, a ukupnog
tata koji nisu poželjni, tj. njihovog izbacivanja iz studije kao da uopće nisu ispitivani,
mortaliteta 20-30%. Kasnije, kad su ti rezultati opovrgnuti randomiziranim studijama,
npr. podatak o nekoj nuspojavi. Najdrastičniji oblik »promjene« dizajna nastupa onda
utvrđeno je da su se pacijentice na H N L razlikovale od onih koje nisu uzimale hormo
kad tvrtka odluči ne dovršiti, odnosno prekinuti istraživanje jer su se pojavili nepoželj
ne. Već u samom početku za terapiju su se u većem postotku odlučile zdravije i obra
ni trendovi (276). zovanije žene višeg socioekonomskog statusa. Tijekom promatranja su, zbog različitih
Jedna danska analiza više od stotinu pokusa usporedila je podudarnost početno za tegoba i bolesti dodatno »otpadale« one bolesnije. Tako je uzorak žena na terapiji bio
crtanih ishoda iz preliminarnih protokola i onih o kojima je izvješteno nakon dovršet zdraviji, školovaniji, tjelesno aktivniji i boljeg socijalnog i imovinskog stanja. Na te
ka istraživanja. Utvrđeno je d a j e u 6 2 % pokusa barem jedan primarni ishod bio izmi melju ovakvog načina istraživanja nije se smjelo zaključiti da su hormoni učinili žene
jenjen, uveden ili ispušten (277). zdravijima, jer se nije moglo isključiti da su ih jednostavno uzimale zdravije žene.
U opservacijskim studijama koje su imale kontrolu, odnosno korekciju socioekonom
Druga primarna istraživanja skog statusa, KV dobrobit od estrogena nije se pokazala (179). Istraživači koji su pra
tili rizik demencije u ovisnosti o terapiji statinima, uočili su mogućnost da su pacijenti
Randomizirani klinički pokus po kvaliteti metodologije nalazi se ispred drugih koji uzimaju statine zdraviji od onih koji ih ne uzimaju (281).
vrsta medicinskih istraživanja. Smatra se da su ona u većoj mjeri podložna slabostima
Izbor i kombinacija ishoda u prospektivnim studijama, slično randomiziranim po
u postupcima i dizajnu.
kusima, mogu služiti kao sredstvo da se dođe do poželjnog nalaza. U opservacijskim
istraživanjima nekad se na prilično arbitraran način klasificiraju bolesti ili kreiraju
Nerandomizirani i nekontrolirani pokusi grupe ispitanika koje se uspoređuju (gornja i donja petina, četvrtina i si.). Pri lom je
moguće podešavanje kako bi se dobili najbolji rezultati.
Značajan dio kliničke kazuistike ostaje izvan dosega ranđomiziranih kontrolira
nih pokusa. To se odnosi na rijetke poremećaje i maligne bolesti, gdje se do spoznaje Prospektivne epidemiološke studije pronalaze povezanost individualnih obilježja
0 terapiji može doći jedino opservacijskim istraživanjima i nerandomiziranim, a često osoba s pojavom određenih bolesti. Kad je riječ o srčanožihiim oboljenjima, u prvom
1 nekontroliranim pokusima u kojima blinding iz tehničkih razloga nije moguć. Pokusi se redu nametnulo pušenje, a od bioloških parametara visina krvnog tlaka, kolesterola
u onkologiji često eksperimentiraju samo na zamjenskom ishodu (smanjenje tumorske i glukoze u krvi. Utvrđivanje te veze poslužilo je kao uporište za formuliranje koncep
mase) i uključuju populaciju koja je zdravija i mlađa od uobičajene. Nije rijetkost da ta rizičnih čimbenika KV bolesti i čitavog niza daljih zaključaka u vezi s tim, koji su
se lijekovi ne ispituju za vrstu tumora za koju se kasnije primjenjuju, niti u kombinaci imali velike posljedice na kliničku praksu.' 0 Već je spomenuto da su u istraživanjima
j a m a u kojima se polom koriste. U takvim uvjetima velike su mogućnosti iskrivljenja dominirali ispitanici muškog spola na kojima se ova veza može lakše demonstrirati.
i pristranosti s obzirom na izbor ispitanika i očitavanje ishoda. Rezultat takvih istra Potom, metodologija istraživanja tijekom godina se mijenjala u smjeru dokazivanja
živanja je nepouzdan i ne može dati objektivnu informaciju o terapijskim svojstvima sve intenzivnije povezanosti. Kad je riječ o krvnom tlaku, eliminacija greške zbog
efekta razrjeđivanja (engl. regression dilution) u studiji iz 1990., dovela je do zaključ
antineoplastika. Jedna studija za ilustraciju: u pacijenata s non-Hodgkinovim lirnfo-
ka o 6 0 % većoj povezanosti tlaka i KV rizika u odnosu na starija istraživanja (282).
m o m uspoređivala se klasična kemoterapija s j e d n e strane i intenzivna kemoterapija s
Daljnjim zahvatima u postupcima (korekcija iskrivljenja zbog razrjeđivanja, specifi
transplantacijom matičnih stanica s druge strane. Ispitanici su bili podijeljeni u grupe
kacija uzroka smrtnosti, veći broj ispitanika) u novim je studijama opet »nađeno da
s »malim«, »malim intermedijarnim« i »velikim intermedijarnim« rizikom smrti. Na
je prosječni krvni tlak snažnije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego s t o j e pret
đeno je da zadnja skupina ima dulje preživljenje s agresivnim načinom liječenja, pa bi
hodno bilo utvrđeno« i d a j e »prosječni krvni tlak u pozitivnoj relaciji s rizikom smrti
ga u takvih bolesnika trebalo primjenjivati. Kritičari ove studije smatrali su, međutim,
od vaskularne bolesti ne samo medu osobama koje bi se moglo smatrati hipertenzivni-
da je pozitivan rezultat posljedica podjele ispitanika u tri do tada neuobičajene grupe
ma, već i među onima koje se obično smatra normotenzivnima (barem do razine pro
i uključivanja značajnog broja bolesnika s manje agresivnim tipom limfoma, te onih s
sječnog tlaka od 115/75 mm Hg).« (283) Dok su istraživači u ranijim opservacijskim
bolešću koja se nije mogla klasificirati (278).
studijama procjenjivali da promjenljivi čimbenici rizika (kolesterol, hipertenzija, hi-
perglikemija, pušenje i si.) nose oko 5 0 % vjerojatnosti za srčani infarkt, nova INTER-
Epidemiološka istraživanja HEART studija našla je da to iznosi čak 9 0 % (284).
U epidemiološkim istraživanjima prospektivnog tipa najčešće se javlja pogreška U drugom tipu epidemioloških istraživanja, presječnim (engl. cross-sectional) stu
selekcije, praćenja i ona zbog proizvoljnosti u klasifikaciji. dijama, iskrivljenje nastaje zbog arbitrarnih i nepreciznih kriterija po kojima se delini-
Opservacijske studije koje su povezale razinu kolesterola i rizik koronarne bolesti
i smrti pratile su uglavnom muškarce (279). Postavlja se pitanje vrijedi li ta korelaci- Vidi str. 157.
vanja), te dodane vrijednosti (dodatne godine života, smanjenje budućeg bolovanja).
ra predmet ispitivanja, patološko stanje. Sloga takva istraživanja često dolaze do nereal
Ako je riječ o preventivnim međikamentoznim intervencijama, u izračun ulazi sjed
nih i pretjeranih podataka o prevaleneiji. Da nešto ne valja S istraživanjem o osteoporozi
ne strane cijena lijeka i drugih postupaka vezanih uz njegovu primjenu (laboratorijski
jasno je i nestručnjaku kad pročita podatke iznesene najednom stručnom skupu: analiza
nadzor, pretrage, liječničke kontrole), te cijena zbrinjavanja nuspojava. S druge strane
bolničkog liječenja zbog bolesti mišićno-koštanog sustava u Hrvatskoj pokazala je da
procjenjuju se financijske posljedice neprimjenjivanja lijeka - trošak liječenja bolesti
je u starijih ljudi »najučestaliji uzrok hospitalizacije osteoporoza bez patološkog prije
i komplikacija koje se ispitivanim lijekom preveniraju. cijena izgubljenih radnih dana
loma, s udjelom od 66,92%«, na drugom je mjestu po redu »osteoporoza s patološkim
i prihoda, te cijena patnje, bola, invalidnosti i prerane smrti. Dio ovih varijabli može
prijelomom (53,85%)«, na trećem mjestu koksartroza s udjelom od 59,22%, slijedi reu-
se izravno uvrstiti u formulu, a ostatak se dobiva iz kliničkih studija djelotvornosti
matoidni artritis s 38,84% itd. (285). Za gripu je utvrđeno da godišnje u SAD pogađa
i štetnosti preparata. Neke farmakoekonomske analize računaju s dobivenim godina
10-20% pučanstva i za 10 000-40 000 ljudi je fatalna - raspon govori o »pouzdanosti«
ma života, tj. produženjem života, druge s dobivenim kvalitetnim godinama života, tj.
brojki (286). Ispitivanja koja su našla visoki postotak muškaraca s teškoćama erekcije
procjenjuju prema parametrima funkcionalnog (invaliditet ili tjelesna tegoba uzroko
i žena sa spolnom disfunkcijom (i do 40%) uključila su sve kategorije i učestalost po
vana bolešću) ili emocionalnog slanja (patnja, zabrinutost zbog bolesti), a ima i onih
remećaja, pa i povremene blage smetnje koje se mogu smatrati normalnima. Stručnjaci
koje se Ograničavaju samo na, primjerice, uštedu ostvarenu smanjenjem hospitalizaci
koji su kritizirali metodologiju tih istraživanja utvrdili su d a j e samo jedan potvrdni
je. Kad se svi elementi uzmu u obzir, odnosno kad se uvrslc poznate varijable, dobije
odgovor na niz pitanja vezanih uz seksualni život bio dovoljan da se ispitanice svrsta u
se trošak liječenja, odnosno cijena za svaku dobivenu godinu života (LYS, engl. life
grupu sa seksualnim poremećajem (287,288). Najnovije studije pretilosti u SAD došle
years saved) ili godinu kvalitetnog života (QALY, engl. quality adjusted life years).
su do brojke od 112 000 smrti uzrokovanih debljinom u 2000. godini. To je značajno
U toj veličini sadržana je učinkovitost (i škodljivost) lijeka; s t o j e veći broj dobivenih
manje nego s t o j e procijenjeno prethodnim istraživanjima (414 000 smrti). Autor ko
godina, to je manja cijena po godini, odnosno veća isplativost. Kad se izračuna cijena
mentara na ove studije upitao se kojom se to metodologijom dolazi do podataka i ako se
FYS ili QALY z a različite terapijske i preventivne intervencije, moguće je usporediti
procjene mogu toliko razlikovati, imaju li one uopće smisla (289).
različite procedure i izabrati one koje su najekonomičnije.
Korektno izvještavanje o pokusu podrazumijeva da se komentiraju značajni pozi Ranije prekidanje pokusa može se shvatiti kao varijanta preuveličavanja u inter
tivni učinci, ali i ishodi i populacije u kojima nije bilo učinka ili je on bio nesiguran, pretaciji. Studija ASCOTT-LLA (ARR vaskularnog ishoda 0,5% godišnje, bez efekta
te oni gdje je efekt liječenja bio negativan. Pri tom se statistički nepouzdani nalazi na smrtnost) prekinuta je ranije zbog »jasno dokazanog povoljnog učinka« atorvasta
ne bi smjeli tumačiti kao pozitivni ili negativni. U kliničkim studijama čest je slu lina, te se smatralo neetičnim uskratili lijek ispitanicima iz placebo skupine (138). I
čaj da se prekomjerno naglašavaju poželjni, a prešućuju nepoželjni rezultati. U prvom studija AFCAPS/TexCAPS (AAR 0,4% godišnje) prekinuta je ranije nego je planirano
slučaju komentiraju se, u raspravi analiziraju, a u sažecima navode rezultati koji su radi »veličine učinka« lovastatina (137). Slično se desilo i s C A R D S studijom (140).
ispod razine statističkog značaja, odnosno pouzdanosti. U sažetku W O S C O P S studije Prešućivanje i minoriziranje sljedeća je tehnika kojom se koriste tumači terapij
navedeno je da se uz pravastatin koronarna smrtnost smanjila 2 8 % , a ukupna 22%. skih pokusa. Umanjuju se slaba učinkovitost, manjkavosti studije i štetni učinci lije
Međutim, raspon pouzdanosti ovih nalaza bio je širok i uključivao je nulu (-10 do kova. Autori ELSA studije koja je pokazala učinak lacidipina na aterosk I erotske žilne
52, odnosno 0 do 40), što ove rezultate čini nepouzdanima i neupotrebljivima (136). naslage, ali ne i na kliničke događaje, naširoko raspravljaju o efektu na arterijsku sti-
U AFCAPS/TexCAPS gdje je broj ishoda u ženskoj populaciji bio premalen za vje jenku, dok je nedostatku učinka na KV ishode posvećena samo jedna rečenica (258).
rodostojnu statističku analizu, u raspravi i zaključku naglašen je pozitivni učinak na Podatak o ukupnoj smrtnosti, koja u pokusima često ostaje ista, ili podatak o porastu
žene (137). ASCOT-BPLA u sažetku je izvijestila o pozitivnom efektu amlodipina i nekog specifičnog mortaliteta ili morbiditeta se ne komentira ili se to čini vrlo kratko,
perindoprila na primarni koronarni ishod i ukupnu smrtnost, no on je bio statistički pa ostaje nezapaženo. Rasprava i sažetak 4S studije sadrže tvrdnje o pozitivnom učin
nepouzdan (118). U SCOPE studiji s kandesarlanom statistički pouzdanog učinka na ku na koronarne ishode u žena, no prešućen je nedostatak učinka na preživljenje, što
kombinirani KV ishod nije bilo. Ipak, u zaključku se konstatira »skromna, statistič stvara lažni dojam o koristi od terapije (130). U ASCOTT-LLA, gdje je atorvastatin
ki nesignifikantna redukcija velikih kardiovaskularnih događaja« (252). Autori »A to u žena bio bez učinka, u sažetku nema ni riječi o eventualnoj distinkciji medu spolo
Z« studije, iako nisu uspjeli dokazati prednost agresivnog liječenja simvastalinom, ne vima. U sažecima statinskih studija nikad se ne navodi mali udio žena u ispitivanju.
propuštaju u zaključku navesti d a j e taj režim »rezultirao povoljnim trendom redukcije U raspravi HPS studije, a rasprava bi trebala dali uravnoteženi pogled na rezultate
velikih kardiovaskularnih događaja«. U prikazu nalaza u sažetku »zaboravljaju« izri istraživanja i obavezno ukazati na ograničenja studije, sve su tvrdnje afirmativne i
jekom navesti da statistički značajnog učinka na primarni kombinirani ishod nije bilo, nema niti jedne jedine problemalizirajuće opaske (93). U pokusima s blokatorima AT
ali zato ističu jedan specifični ishod i razdoblje u kojem je rezultat bio značajan (149). receptora, oni su postigli nešto niže vrijednosti tlaka nego lijekovi s kojima su uspo
Kad se radi o nepoželjnim nalazima, oni statistički nepouzdani se ne spominju. Studija ređeni. Toj je činjenici dano vrlo malo pozornosti u interpretaciji istraživanja, iako je
C A M E L O T dobro ilustrira dvostruka mjerila. U raspravi se navodi 26-50%-tno sniže upravo ona mogla biti zaslužna za bolji klinički efekt tih novih lijekova u odnosu na
nje broja infarkta i inzulta s TlA-om uz amlodipin, bez opaske da se radilo o statistički stare (123,252). Zanimljivo je kako autori sustavnog pregleda statinskih pokusa mino-
nepouzdanim nalazima. Prešućuje se istovremeno d a j e , prema jednakim kriterijima, riziraju značaj ukupne smrtnosti, odnosno produljenja života. Oni u raspravi ukazuju
dakle bez statističke značajnosti, srčanožilna smrtnost bila dva i pol puta češća, kao i na »neprimjerenu pozornost koja se pridaje samo mortalitetu kao mjeri uspjeha ili ne
pojava periferne krvožilne bolesti, a bez komentara je prošao i nesignilikantni porast uspjeha intervencije«, pri čemu se zanemaruje pad KV morbiditeta, odnosno kvaliteta
ukupne smrtnosti (265). života i financijska ušteda oko zbrinjavanja nepoželjnih ishoda. Ne spominju, među
tim, mogućnost da u slučaju kad KV morbiditet pada, a totalna smrtnost ostaje ista, raste
Preuveličavanje pozitivnih rezultata klasična je tehnika u strategiji interpretaci
neki drugi specifični morbiditet (a ne spominju ni troškove primjene statina) (129).
je nalaza pokusa. Već su spominjani epiteti koji se vežu uz realno marginalnu korist
Taktika prešućivanja ili umanjivanja važnosti najvidljivija je na području nuspo npr. atorvastatin na dijabetes, zatajivanje srca ili renalno oštećenje, autori istraživa
java. Nepoželjni učinci lijekova u raspravi se obično komentiraju kratko i pridaje im nja će se pozvati na studije s drugim statinima koje nisu pokazale te učinke i pojavu
se samo najnužnija pozornost. Ako su registrirani, važnost im se umanjuje. U sažeci proglasiti slučajnom. Ako se pak pokaže koristan učinak, npr. na inzult, naglasil će se
ma im je obično posvećena jedna rečenica u kojoj se konstatira da nije bilo značajnih prednost u odnosu na drugi statin (pravastatin) s kojim nije bilo efekta (138). Pred
nuspojava. Istraživači u IDEAL studiji, koja je po učestalosti nuspojava uvelike nad stavnike ACE inhibilora i antagonista kalcija s kojima nisu vršena istraživanja ili ona
mašila ranije statinske pokuse, uopće ne komentiraju tu činjenicu (148). Autori D C C T nisu pokazala koristi, voli se promatrati zajedno s dokazano korisnim preparatima. No
studije u kojoj su uz inzulin zabilježene teške hipoglikemije, svjesni su potencijalne kad je riječ o nuspojavama klase (kašalj, edemi), svakako ih se nastoji razlikovati od
opasnosti, no vjeruju da »smanjenje mikrovaskularnih i neuroloških komplikacija uve drugih pripravaka. Istraživači indapamida svrstat će svoj preparat u diuretike poziva
like nadmašuje taj rizik« (161). U studiji P R O S P E R uz pravastatin je dobivena 2 5 % jući se na činjenicu da su se oni pokazali nenadmašnima u sprječavanju KV kompli
veća incidencija novonastalih karcinoma nego u kontrolnoj skupini. Autori su to rela- kacija hiperlenzije. Potom će se od njih distancirati ističući metaboličku neutralnost
livirali stavljajući nalaz u kontekst meta-analize koja nije pokazala vezu karcinoma i indapamida. Autori UKPDS studije tvrde da nisu dokazali štetnost hiperinzulinemije,
statina. Propustili su, međutim, ukazati na činjenicu da su sudionici pokusa uključenih odnosno primjene inzulinske terapije i preparata sulfonilureje (koji podižu razinu en
u meta-analizu bili oko 25 godina mladi od onih iz PROSPER-a. Zaključili su: »U dogenog inzulina), te preporučuju korištenje ovih preparata i u visokim dozama (156).
svjetlu dostupnih dokaza, najvjerojatnije je objašnjenje d a j e neravnoteža u stopama S druge strane, korist od peroralnih antidijabetika iz klase bigvanida i glitazona obraz
karcinoma u PROSPER-u slučajan nalaz koji bi dijelom mogao biti posljedica uklju laže se upravo smanjenjem hiperinzulinemije (koja se povezuje s aterosklerozom i
čivanja pojedinaca s okultnom bolešću.« (142) Veća učestalost nekih nepoželjnih sta infarktom). Kontradikcija da A C E inhibitori podižu razinu kreatinina, a trebali bi je
nja uz atorvastatin, između ostalog i opasnih aritmija koje su dosegle granični značaj smanjivati ako imaju renoprotektivni učinak, rješava se objašnjenjem da je to znak
bila je »temeljena na malobrojnim očitovanjima i vjerojatno je rezultat slučajnih va hemodinamskih promjena koje u stvari pridonose zaštiti bubrega.
rijacija.« (138) U studiji DREAM rosiglitazon je imao povoljan učinak na glikemiju, Neki autori u diskusiji ili zaključcima idu u neutemeljene spekulacije i prejudici
no porast nepoželjnih kliničkih ishoda u odnosu na placebo gotovo je dosegnuo gra raju pozitivne osobine lijekova. Najčešće se radi o ekstrapoliranju rezultata u nesigur
nicu značajnosti. U ovom slučaju negativan »trend« nije komentiran, već se navodi no područje: »Da je studija nastavljena kroz razdoblje praćenja od prosječno 5 godina
da »(r)osiglilazon nije imao učinka na zbirni kardiovaskularni ishod« i d a j e »(s)lopa kako je izvorno planirano, moguće je da bi smanjenje učestalosti koronarnih događaja
kardiovaskualarnih ishoda bila otprilike ista u obje grupe«. Poziva se na činjenicu da bilo blizu 50%...« (138) Bez ikakvih naznaka u rezultatima da pravastatin ima efekt
epidemiološka istraživanja ukazuju da bi ova skupina lijekova mogla smanjivati KV na intelektualne funkcije, istraživači u raspravi sugeriraju da bi s duljim trajanjem tera
ishode, da ti ishodi nisu bili glavni predmet istraživanja u studiji i da kratko razdoblje pija mogla usporiti gubitak kognitivnih sposobnosti i smanjiti ovisnost o tuđoj pomoći
praćenja i niska stopa događaja onemogućuju pouzdane zaključke o KV učincima ro- (142). Iako nisu eksperimentirali s oboljelima od tipa II dijabetesa koji je umnogome
siglilazona (339). drugačija bolest, autori D C C T studije na dijabetičarima tipa I, uz nužni oprez, intenzi-
Za relaliviranjem i racionalizacijom poseže se i kad nedostaju pravi dokazi dje viranu su inzulinsku terapiju ponudili i oboljelima od šećerne bolesti tipa II (161).
lotvornosti ili se ne može ignorirati slaba uvjerljivost rezultata. »No moguće je d a j e Istraživači si nekad uzimaju slobodu koja izlazi iz okvira izvještaja o znanstve
za utvrđivanje smanjenja smrtnosti ispitanice potrebno pratiti kroz dulje vremensko nom radu. Ne kriju ambiciju da mijenjaju kliničku praksu. »Mjere koje ograničavaju
razdoblje«, »Očigledan izostanak značajnog pozitivnog učinka slatina na primarni skrining u žena i starijih osoba nemaju smisla i u stvari su potencijalno štetne j e r i
cilj u žena možda odražava činjenicu d a j e u njih broj događaja bio mali« - obrazla u očima javnosti i u očima liječnika smanjuju važnost koleslerolskih intervencija u
žu statinske studije (141,138). Nedostatak koristi od statina u dijabetičkoj populaciji ovim grupama«, smatraju autori sustavnog pregleda djelotvornosti statina i nastavlja
ASCOT-LLA studije »vjerojatno reflektira neodgovarajuću snagu podataka, posebice ju: »Važno je da sada radimo na proširenju ove dobrobiti na sve koji imaju rizik ate-
uzme li se u obzir skraćenje razdoblja praćenja, a donekle i činjenica da je tijekom rosklerotske kardiovaskularne bolesti.« (129) Istraživači u AFCAPS/TexCAPS studiji
studije statin počelo uzimali 14% oboljelih od šećerne bolesti, izvorno raspoređenih u završavaju zaključak rečenicom: »Ove spoznaje idu u prilog uključivanja vrijednosti
placebo-skupinu...« (138) PROSPER opravdava nedostatak učinka na moždani udar HDL-kolesterola u procjenu rizika, potvrđuju korist smanjivanja razine LDL-koleste-
neočekivano malom stopom inzulta u ispitivanoj populaciji, kratkim trajanjem studije rola do ciljne vrijednosti, te sugeriraju potrebu preispitivanja smjernica nacionalnog
i ističe d a j e broj TI A bio manji, pa je »liječenje ipak imalo učinak na cerebrovaskular- edukacijskog programa za kolesterol s obzirom na farmakološki pristup.« (137) Slično
nu cirkulaciju« (142). Relativizacije ovog tipa vrlo se rijetko mogu naći ako je ishod misle i autori ASCOTT-LLA: »Ovi nalazi mogu utjecati na razvoj budućih smjernica
ispao povoljan ili granično povoljan - tada autori ne spominju neophodnost duljeg za smanjenje vrijednosti lipida.« (138)
trajanja studije, netipične karakteristike ispitivane populacije i mogućnost d a j e nalaz
Sljedeća pojava, odnosno metoda koja se može prepoznati u interpretaciji tera
rezultat slučajnosti.
pijskih pokusa je generalizacija. U nepristranim istraživanjima uzorak ispitanika se
U raspravi možemo naići na različita objašnjenja nalaza iz pokusa. Cesta je poja bira na način d a j e reprezentativan za populaciju kojoj će se lijek propisivati, kad se
va pojednostavljivanja složenih patollzioloških procesa. Objašnjenja ponekad uklju nađu različiti rezultati u podgrupama, to se posebno prikaže (subanaliza), u izvještaju
čuju podosla arbitrarnosli, a isti argumenti koriste se za dokazivanje suprotnih te/a. se precizno navodi i sustavno ponavlja na koju se populaciju rezultati odnose i učinak
prema potrebi. Primjer je učinak klase. Ako je lijek pokazao kakav nepoželjan učinak. se ne širi na skupine na kojima se nije eksperimentiralo ili efekta nije bilo. Kad autori
studije nisu objektivni, učinkovitost preparata koja se pokazala u skupini bolesnika s Generalizacija je prisutna i na razini ishoda. Već je bilo riječi o tome kako se
određenim karakteristikama nastoji se proširiti na veću populaciju. Na razini prikaza definiranjem skupnog ishoda stvaraju uvjeti da se lijek na temelju učinka na jedan is
rezultata poopćavanju pridonosi neadekvatna analiza podskupina. Autori često neće hod proglasi djelotvornim za čitavu kombinaciju. Rasprava, sažetak i zaključak članka
ukazati na činjenicu da u nekim skupinama ili dijelu ispitanika nije bilo efekta, već podržavaju dalje tu formulaciju i lijek s učinkom samo na srčani infarkt ili samo na in
će učinak prešutno poopćiti na cijelu populaciju s kojom se eksperimentiralo. Nekad zult postaje djelotvoran za kardiovaskularne događaje općenito (102,270). Pročitavši
će krenuti i dalje od ispitivane populacije, na način da njene specifičnosti nedovoljno sažetak, korisnik informacije neće biti svjestan da statin ne djeluje na inzult, antihiper-
naglašavaju i ponavljaju, te ih na kraju ponekad »zagube«, čime populacija u izvješta tenziv na koronarnu bolest, a antidijabetik na perifernu arterijsku insuficijenciju.
ju konačno postaje veća od one u studiji. »Losartan sprječava više kardiovaskularnog Sljedeća velika zabuna u interpretaciji kliničkih istraživanja nastaje zbog zamjene
morbiditeta i smrti nego atenolol uz sličnu redukciju krvnog tlaka i bolje je podnoš pojmova pouzdanosti i značajnosti. U analizi rezultata studija isključivo se rabi pojam
ljiv«, rečenica je iz zaključka, odnosno »interpretacije« LIFE studije (270). Iza ove statističke značajnosti. Razlika između ishoda u pokusnoj i kontrolnoj skupini progla
općenite tvrdnje stoji činjenica da se u pokusu eksperimentiralo samo na hipertoniča- šava se statistički signifikantnom ako zadovoljava zadanu p vrijednost i interval pouz
rima s hipertrofijom lijeve klijetke, dakle na onima s težim i dugotrajnijim oblikom hi danosti. Prije je objašnjeno da ovi parametri osiguravaju poopćivost rezultata s uzorka
pertenzije koji ima lošiju prognozu. Nekad u izjave o djelotvornosti lijekova eksplicil- na populaciju i da se odnose na preciznost i pouzdanost rezultata. To je ono na što se
no ulaze skupine u kojima nije bilo efekta. U studiji AFCAPS/TexCAPS, unatoč tome odnosi pojam statističke signifikantnosli, koji bi u stvari trebalo nazivati statističkom
s t o j e broj ishoda na ženskoj populaciji bio toliko malen da nije dopuštao statističku pouzdanošću. Uz to, statistika daje uvid u veličinu razlike između uspoređivanih inter
obradu, autori u nekoliko navrata u raspravi navode učinak i na muškarce i na žene, vencija, no izražava se samo u brojevima. Prosudba veličine te razlike (veličine učinka
a isto se može naći i u zaključku: »Lovastatin smanjuje rizik prvog akutnog većeg lijeka), tj. evaluacija kliničke relevantnosti te razlike (učinka), posebna je tema razma
koronarnog događaja u muškaraca i žena s prosječnom razinom ukupnog kolesterola tranja. Klinička značajnost odnosi se na stvarni učinak lijeka i bitno je različit pojam
i LDL-kolesterola, te razinom HDL-kolesterola nižom od prosjeka.« (137) Neupućeni od pojma statističke značajnosti (328). Rezultat studije može biti statistički značajan,
i površni čitatelj ovih studija neće prepoznati da su rezultati poopćeni s hipertoničara no potpuno beznačajan u kliničkom smislu. To se može ilustrirali ovim primjerom:
s hipertrofijom lijeve klijetke na hiperloničare u cjelini, i s muškaraca na muškarce i ako je u svih ili gotovo svih ispitanika lijek snizio tlak za 1 mm Hg, rezultat će biti
žene, kao što će previdjeti da se u pokusima dijabetičari s razmjerno visokim razina statistički značajan - p će biti manje od 0,005. No to govori samo o tome da opažena
ma glukoze u krvi i komplikacijama pretvaraju samo u dijabetičare, a starije žene s razlika od 1 mm FTg najvjerojatnije nije slučajna. To ne znači da je ta razlika doista
osteoporotičnom frakturom u žene u postmenopauzi općenito. »Alendronat povećava i važna - jasno je da je u kliničkom smislu bezvrijedna. Na sličan način, uz visoku
gustoću kostiju i u žena u ranoj postmenopauzi i u onih s utvrđenom osleoporozom, statističku signifikantnost nalaza p 0,002, u pokusu s alendronatom trebalo bi liječiti
istovremeno reducirajući stopu frakture kralješka tijekom 2-3 godine liječenja«, kažu 250 žena za prevenciju jedne frakture kralješka godišnje (329).
u zaključku autori sustavnog pregleda djelotvornosti alendronate (184). Ako se učinak I trivijalne razlike među grupama mogu imati niske p vrijednosti i uske raspone
u žena s osteoporozom i može smatrati vrijednim spomena, stavljati žene u ranoj post pouzdanosti ako je broj ispitanika dovoljno velik. S povećanjem broja ispitanika i vre
menopauzi, bez konteksta osteoporoze, u vezu s djelotvornošću alendronate čista je mena praćenja (pacijent/godina) pada p vrijednosti i suzuje se raspon pouzdanosti, pa
dezinformacija i tvrdnja od koje »staje pamet«. U tumačenju nalaza istraživanja djelo i male razlike medu grupama postaju statistički signifikantne, odnosno pouzdane. Zato
tvornost lijekova se širi s bolesnih na zdrave ljude jer se nedovoljno naglašava razlika nije slučajno da su moderni pokusi s preventivnim preparatima na zdravoj ili malo ri
između primarne i sekundarne prevencije. Bisfosfonati imaju određeni efekt u žena zičnoj populaciji sve veći - to je jedni način da se dokaže razlika između lijeka i place
koje su doživjele o s t e o p o r o t i c s prijelom, no u ostalih su od upitne koristi. Neki od ba. U HPS studiji, da bi se postigla pouzdanost nalaza u ishodima od interesa za istraži
KV lijekova djelotvorni su u koronaropata, ali zdravi ljudi ih nemaju razloga uzimati. vače, moralo je tijekom 5 godina biti praćeno više od 20 000 ispitanika (93). U situaciji
U raspravi sustavnog pregleda učinkovitosti statina, koji je uključio studije primame i u kojoj je lijek slabo djelotvoran povećavanje uzorka može zadovoljiti statističke krite
sekundarne prevencije, nalazimo tvrdnju da slatini »značajno smanjuju šansu za koro rije, ali njegov učinak ostaje zanemariv kako na malom, tako i na velikom uzorku.
narne događaje«, a u zaključku stoji: »Naša meta-analiza pokazuje da redukcija LDL-
Klinička značajnost ima malo veze sa statistikom. Ona je stvar kliničke prosudbe
kolesterola povezana sa statinskom terapijom smanjuje rizik koronarne srčane bolesti
i odgovara na pitanje: Je li razlika između grupa dovoljno velika da bi joj se isplatilo
i ukupnog mortaliteta.« (129) Meta-analiza očito ne pravi, odnosno zamagljuje razliku
težiti, odnosno uložiti napor d a j e se ostvari? Ipak, u tumačenju rezultata terapijskih
između primarne i sekundarne prevencije u kojima se efekt ovih preparata značajno
pokusa statistička se značajnost poistovjećuje s kliničkom. Kategorijom statističke sig-
razlikuje. Kad se teza o učinkovitosti, npr. na KV događaje, provlači kroz diskusiju i
nifikantnosti barata se kao da se radi o stvarnom značaju, odnosno djelotvornosti lije
kao takva ulazi u sažetak i zaključak, rijetki će se dosjetiti da uz tu tvrdnju obavezno
ka. P vrijednost se precjenjuje i pogrešno tumači. »Učinak lijeka bio je statistički zna
ide informacija o lome odnosi li se to na zdrave ili na bolesne ljude. Posljedice ova
čajan«, uobičajena je rečenica u raspravi i sažetku znanstvenih Članaka, koju čitatelji
kvih »previda« u praksi su nevjerojatne. Da se u ovoj meta-analizi radi o smišljenoj
interpretiraju u smislu d a j e lijek učinkovit i koristan i da ga treba primjenjivati. Pozi
taktici, ukazuje činjenica da su grafički prikazani samo relativni učinci liječenja, pa
vanje na statističku signifikantnost kad se želi poslati poruka o kliničkoj relevantnosti
su statini i u studijama primarne i u studijama sekundarne prevencije ispali jednako
predstavlja manipulaciju koja se uporno perpetuira, bez volje da se napravi distinkcija
djelotvorni.
medu tim pojmovima.
Prosudba kliničkog značaja, odnosno djelotvornosti lijeka nije u domeni statistike su nekad irelevantni, uz N N T od nekoliko stotina za jedan nepoželjni događaj godiš
i praktičnu vrijednost nalaza ne određuje statističar, nego glavni istraživači. Temeljna nje i uz izostanak produljenja života. Na takvim osnovama i na takav način teško da
je zadaća autora primijenjenih istraživanja da na kraju znanstvenog rada dadu mišlje se može argumentirati djelotvornost lijekova, da ne govorimo o korisnosti, koja uz
nje o praktičnoj važnosti svojih nalaza, u slučaju terapijskih pokusa o vrijednosti lijeka učinkovitost uključuje i prosudbu štetnog učinka, stav bolesnika o kvaliteti života, te
za kliničku praksu. Međutim, u situaciji kad treba procijenili veličinu učinka i kliničku ekonomsku analizu, odnosno usporedbu s terapijskim i prevencijskim alternativama
korist od lijeka, istraživači se skrivaju iza statističke značajnosti rezultata. Istraživa (109). Činjenica je, međutim, da tvrdnje i sudovi utemeljeni na ovakvim insuficijen-
nja su pokazala da se autori često izbjegavaju izjasniti o kliničkoj vrijednosti nalaza tnim i neprimjerenim uporištima i karakterizirani pristranošću, bivaju široko prihvaće
(327). Interpretacija koristi od intervencije u člancima koji izvještavaju o kliničkim ni i ugrađeni u smjernice za kliničku praksu.
pokusima prevencije nerijetko nedostaje. Ako postoji, uglavnom je pristrana i paušal
na. Na temelju skromnog pada morbiditela i eventualno specifičnog mortaliteta izvodi Druga primarna istraživanja
se zaključak o značajnoj kliničkoj koristi od testiranog preparata. U situaciji u kojoj je
duljina života u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi više-manje ista, a pobol i smrtnost Epidemiološke studije
od jednog uzroka samo se zamjenjuje onima od nekog drugog uzroka, korist postaje I epidemiološka ispitivanja podložna su manipulacijama u interpretaciji. Metode
vrlo upitnom. Upravo je nevjerojatno kako kliničko istraživanje, uz činjenicu da viso su slične onima u eksperimentalnim istraživanjima, na koja se ova ponekad nastavlja
ka doza preparata nije produljila život, te da se KV smrtnost malo smanjila na račun ju. ED1C studija koja je dalje pratila ispitanike iz DCCT, u svom zaključku na isti se
porasta ne-KV smrtnosti, može i smije imati ovakav zaključak: »Intenzivna hipolipe- način zalaže za primjenu intenzivirane inzulinske terapije, i dalje bez pravog kliničkog
mička terapija s 80 mg atorvastatina dnevno u pacijenata sa stabilnom koronarnom uporišta i opravdanja. Obrazloženje za produženi povoljni učinak pojačanog liječe
bolešću osigurava značajnu kliničku korist iznad one koju pruža 10 mg atorvastatina nja iz prošlosti, pronalazi se u novoj konstrukciji - »metaboličkom pamćenju« (167).
dnevno.« (143) U raspravi EUROPA studije u kojoj ACE inhibitor nije iole smanjio Istraživanja prate i dokazuju hipoteze samo n a j e d n o m dijelu populacije, npr. samo na
niti totalnu niti KV smrtnost, autori tvrde: »Pokazali smo značajnu dobrobit s perindo- muškarcima ili samo na ženama, no to se ne vidi niti iz naslova, niti iz zaključka rada
prilom u širokoj populaciji bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću« i u zaključ (279,342,343). Presječne studije koje su utvrdile (lažno) veliku proširenost nekog sta
ku ponavljaju: »U bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću bez vidljivog srčanog nja, po iznošenju nalaza interpretiraju ih na način da se dodatno preuveličava njegov
popuštanja, perindopril može značajno poboljšati ishod.« (215) lako je D C C T studija značaj. U zaključku takvih studija osteoporoza i depresija postaju vodećim zdravstve
pojačanog inzulinskog liječenja dijabetesa tipa 1 pokazala uglavnom samo laborato nim problemima današnjice.
rijska poboljšanja, a teške su hipoglikemije bile tri puta češće, zaključak je glasio: I opservacijska istraživanja vole prikazivati rezultate u relativnim kategorijama.
»Preporučamo intenzivirani režim terapije inzulinom za većinu bolesnika s tipom I Velika studija povezanosti krvnog tlaka i KV smrtnosti u prezentaciji rezultata, raspra
šećerne bolesti ... zdravstveni sustav treba osigurati neophodnu podršku i intenzivira- vi i sažetku služi se isključivo relativnim veličinama, odnosno omjerima smrtnosti uz
nu terapiju učinili dostupnom onim pacijentima koji će od nje imali koristi.« (161 ) 3 7 U određene razlike tlaka. U grafikonima su vidljivi i neki apsolutni pokazatelji, no oni bi
kontekstu niske incidencije terminalnog zatajenja bubrega (u nas oko 0,015% godišnje se morali izvoditi ili izračunavati, za s t o j e prosječni čitatelj nekompetentan. Podatak
(340)) i minimalne učinkovitosti ACE inhibitora, blokatora AT receplora i hipoglike- da se nakon četrdesete godine KV mortalitet podvostručuje za svaki porast sisloličkog
mika, govoriti o posebnoj vrijednosti i dobrobiti od tih »renoprotektivnih« lijekova tlaka od 20 mm i đijastoličkog od 10 mm Hg zvuči upečatljivo, no ne daje uvid u stvar
znači zlouporabu spomenutih kategorija. nu veličinu rizika iz koje bi se onda moglo zaključivati o postojanju ili nepostojanje
Poseban tip manipulacije s pojmom djelotvornosti je onaj kad se lijekovi prikazu potrebe za intervencijom (283). Sličan je slučaj sa studijama koje su pratile bolesnike
ju takvima u pokusima sa zamjenskim ishodima poput pada glikemije ili kolesterola. s određenim vrijednostima glikemije i pripadajućim rizicima nepoželjnih događaja i
»Usporedno ispitivanje učinkovitosti različitih doza atorvastatina prema simvastatinu, našle, npr. d a j e »porast H b A l c od 1% bio je povezan s 28%-tnim povećanjem rizi
pravastatins lovastalinu i lluvaslatinu u bolesnika s hiperkoleslerolemijom«, naslov ka smrti« (344). Riječ je obično o porastu apsolutnog rizika od nekoliko postotaka u
je CURVES studije čiji je cilj, prema istraživačima, bio »procijenili učinkovitost uspo desetak godina. U ogranku studije MR RT petina muškaraca s najvišim vrijednostima
rednih doza atorvastatina u usporedbi s drugim statinima«. Studija je mjerila samo kolesterola 3,4 puta je češće umirala od koronarne bolesti nego petina s najnižim kole
sniženje kolesterola (341). Kao s t o j e već ranije rečeno, djelotvornost velike većine sterolom. Kasnije je objavljen podatak o apsolutnoj razlici u ukupnoj smrtnosti koja je
hipoglikemika, uključujući inzuline, proglašena je na temelju sniženja glikemije, dok između trećine s visokim i trećine s niskim kolesterolom iznosila 1,6% (345,89).
pravi, klinički dokazi o korisnosti nisu prezentirani. Ranije je spomenuto da su opservacijske studije omogućile uspostavljanje veze
Očigledno, djelotvornost terapije, odnosno dobrobit od lijekova u kliničkim se između individualnih obilježja i pojave srčanožilnih bolesti. Prvi sporni moment koji
pokusima interpretira vrlo proizvoljno. Pojednostavljuje se i s neobičnom lakoćom se s tim u vezi javlja je sam izbor tih karakteristika. Neki analitičari tvrde da je Fra-
proglašava na osnovi krajnje upitnih nalaza - smanjenja relativnog rizika ishoda, koji minghamsko istraživanje, kojim su identificirani čimbenici rizika koronarne bolesti
(a potom i slične studije koje su slijedile), u nekim segmentima krivo interpretirano.
Kolesterol je u Framinghamskom istraživanju bio tek jedan od brojnih rizičnih fakto
37
Ubrzo nakon objavljivanja o v e studije, dijabetičari lipa I prevedeni su na novi režim terapije s ra, njih čak 240, uključujući nizak rast, ćelavost i brak s visokoobrazovanom ženom.
primjenom skupljih novih inzulina i pripadajućeg pribora za apliciranje i nadzor.
Osim toga, on je bio povezan sa srčanom bolešću samo u skupini mladih i sredovječ lame bolesti i danas se rabi pojam ukupnog KV rizika. Potom je važno naglasiti da se i
nih muškaraca. No kako se radilo o parametru koji se može modificirali (čitaj: prigoda tvorci modela izračuna rizika i tvorci kliničkih smjernica slažu d a j e »procjena kardio
za industriju lijekova), njegov je značaj prenaglašen i s vremenom je stvorena percep vaskularnog rizika neegzaklna znanost« (349,1 11). Kalkulacija se zasniva na složenim
cija o kolesterolu kao glavnom čimbeniku koronarnog rizika (89,346). statističkim sustavima izvedenim iz opservacijskih studija, a način izračunavanja je
slabo definiran, loše utemeljen i uvelike proizvoljan. Medu modelima za izračunava
Na osnovi opservacijskih studija formuliran je koncept rizičnih KV čimbenika.
nje postoje značajne razlike. Američki sustav razlikuje se od europskog po tome što,
Neki kasniji zahvati u metodologiji tih istraživanja demonstrirali su veći intenzitet po
i/n ledu ostaloga, mjeri KV morbiditet, dok SCORE mjeri mortalitet. Primjenom razli
vezanosti bioloških parametara i bolesti nego što se prvobitno mislilo, te produžili ko
čitih modela nastaju razlike u procjeni totalnog rizika, pa onda i indikacija za liječenje
relaciju do vrlo niskih razina parametara. Više specifična interpretacija nego metodo
(349). Britanske smjernice za hipertenziju koristile su način računanja po kojem je
logija, omogućila je daljnje nove zaključke s velikim posljedicama na kliničku praksu.
terapiji bilo podložno više ljudi nego u SCORE sustavu koji primjenjuju Europske
Otkrivena je priroda povezanosti - ona je linearna (282,283). Učinak razlike krvnog
smjernice za prevenciju KV bolesti. Kad su 2004. usvojene nove britanske smjernice,
tlaka, odnosno razlika u riziku podjednaka je i pri visokim i pri niskim vrijednosti
opet su promijenile izračun KV rizika na način da su drugačije klasificirale dobne ka
ma tlaka. Autori studije koja je pratila tlak i KV ishode u raspravi kažu: »Ovo pobija
tegorije, a rezultat je bio ponovno povećanje broja kandidata za liječenje (3 16,3 15).
nedavnu sugestiju da bi mogla postojali vrijednost praga sistoličkog krvnog tlaka od
oko 140-160 mm Hg (ovisno o dobi) ispod kojega niže vrijednosti tlaka nisu poveza
ne s nižim rizikom bolesti.« U zaključku navode: »U srednjoj i starijoj životnoj dobi Farmakoekonontska istraživanja
prosječni krvni tlak snažno je i izravno povezan s vaskularnom (i ukupnom) smrtno- Tipičnom farmakoekonomskom analizom, uz vrlo problematičnu metodologiju. ; "
šću, bez dokaza o pragu sve do vrijednosti od najmanje 115/75 mm Hg.« (283) Slična izračunava se cijena sačuvane godine života ili godine kvalitetnog života uz određenu
interpretacija (linearnost veze, nedostatak praga) primijenjena je i u slučaju hiperko- preventivnu medikaciju. Do tvrdnje o isplativosti, odnosno neisplativosli dolazi se na
leslerolemije, odnosno hiperglikemije i KV ishoda. Daljnjim prilično slobodnim i po način da se taj iznos usporedi s cijenom koju je određeno društvo spremno platili, a tu
jednostavljenim tumačenjem povezanost je izjednačena s uzročnošću i pretposta\ Ijeno se već nalazimo na »terenu« interpretacije. U Australiji, gdje se početkom devedesetih
je da snižavanje rizičnih čimbenika vodi prevenciji bolesti (96,347). Kako su lijekovi počela ozbiljnije razmatrali isplativost lijekova, kao kriterij za ulazak na listu zdravstve
imali sposobnost snižavanja tlaka, kolesterola i glikemije, uvedeni su u prevenciju KV nog osiguranja predloženo je 53 000 USD za dobivenu godinu života (LYS) i 29 000
bolesti. Riječ je, međutim, o interpretaciji koja pati od velikih slabosti.™ Dokaz za to USD za godinu kvalitetnog života (QALY) (350). Istraživanja isplativosti statina u
je i činjenica da lijekovi ne smanjuju morbiditet i mortalitet koliko bi se očekivalo na SAD ravnala su se prema »cjeniku« po kojem se visoko isplativom smatra medicinska
temelju podataka iz opservacijskih studija. O valjanosti aktualne konstrukcije rizika intervencija koja ostvari dobivenu godinu kvalitetnog života (QALY) po cijeni manjoj
koja se temelji na epidemiologiji postoje velike kontroverze i neki stručnjaci ukazuju od 25 000 USD, isplativom ako stoji 25 000-50 000, a granično isplativom ako joj je
da na njoj izrasla strategija prevencije koronarne bolesti može imati štetne posljedice cijena u rasponu od 50 000 do 100 000 USD (290). Kad su se određivale indikacije
(348). za slatine u Škotskoj, dodatni trošak vezan uz stalinsku terapiju po godini dobivenog
života smatranje prihvatljivim ako je bio niži od 15 116 U S D ; u Nizozemskoj je prag
U novije vrijeme razvijen je koncept po kojem se pojedini čimbenici rizika KV
postavljen na 18 151 eura (290,324). Jasno je da su navedeni iznosi uvelike arbitrarni
bolesti ne procjenjuju izolirano. S obrazloženjem da vode istim ishodima, uveden je
i ovise o gospodarskoj moći zemlje, ali i o nizu drugih čimbenika. Visoko postavljena
pojam ukupnog KV rizika. Postoji nekoliko modela njegova izračunavanja. U Europi
cijena godine života ili kvalitete života učinil će svako, i najskuplje liječenje isplati
se najviše koristi SCORE sustav. On uzima u obzir visinu sistoličkog tlaka, kolestero vim.
la, dob, spol i pušenje i odnosi se na osobe koje ne boluju od vaskularne bolesti. Daje
apsolutnu desetogodišnju vjerojatnost smrtonosnog KV događaja, razlikuje visokori Kad je riječ o terapiji statinima, ona se, prema američkim kriterijima isplati u
zičnu i niskorizičnu regiju Europe i 5%-tni prag smatra značajnom ugroženošću (81). vaskularnih bolesnika, ali i u zdravih visokorizičnih osoba. U slučaju sekundarne pre
Smatra se da ukupni KV rizik daje bolju procjenu vjerojatnosti budućeg KV događaja vencije prosječna cijena QALY prema 4S studiji iznosi oko 10 000 USD, a prema
ođ pojedinih indikatora. Odluku o intervenciji, prema tom konceptu, ne treba zasnivati studiji CARE 24 000 USD. Kad su u studiji 4S uzeti u obzir samo izravni troškovi,
na razmatranju pojedinačnog rizičnog faktora, jer osoba čak i sa značajno prisutnim statin se pokazao »visoko isplativ« za rizičnu populaciju (muškarci od 70 godina), a
jednim čimbenikom može biti manje ugrožena od one s nekoliko tek naznačenih indi »relativno isplativ« za malo rizičnu (žene od 35 godina). Kad su uračunati i indirektni
katora rizika. Liječenje i razmjerno blago povišenog tlaka ili kolesterola bilo bi, dakle, troškovi kao s t o j e izgubljena produktivnost, slatinska terapija bila je visoko isplativa
inđicirano u slučaju postojanja dodatnih rizičnih faktora, dok ta ista vrijednost ne bi u svih pacijenata iz 4S (351,290). Što se tiče primarne prevencije, prema istraživanju
zahtijevala intervenciju u odsutnosti drugih rizičnih čimbenika. Smjernice za kliničku proslijeđenom iz W O S C O P S studije, starinska je terapija za sredovječne zdrave muš
praksu sada naglašavaju procjenu globalnog KV rizika i na njemu temelje terapijske karce s povišenom vrijednošću kolesterola i povećanim rizikom također proglašena
preporuke. Kritički pristup ovom konceptu otkriva da se postavke u vezi s njim odno isplativom u različitim zemljama (352). Druge su studije, npr. jedna nizozemska, došle
se u prvom redu na koronarnu bolest. No on je nekako prenesen na sve kardiovasku- ilo zaključka d a j e , prema lokalnim standardima, isplativo liječenje samo jednog dijela
zdravih ljudi s hiperkolesterolemijom (324). Kad je razmatrana isplativost antihiper seci; drugome je istim potezom oduzeto 20 ili 30 godina. Pojam isplativosti, baš kao i
tenziva, cijena se, ovisno o vrsti preparata i lokalnim okolnostima, kretala od 4000 do pojam djelotvornosti, odnosno korisnosti, složen je i višedimenzionalan i interpretacija
93 000 USD po sačuvanoj godini života, s t o j e prema američkim mjerilima u rasponu isplativosti puno je zahtjevnija od one kojom se danas služi farmakoekonomika. 1 kao
od visoko do granično isplativoga (290). Švedski stručnjaci izračunali su da liječenje s t o j e metodologija ekonomskih istraživanja u medicini neadekvatna i insuficijenlna,
povišenog tlaka beta blokalorima i diureticima u starijoj populaciji stoji za muškarca lako je neprimjerena i njihova interpretacija. Na način na koji se danas prakticira, far
manje od 1000, a za žene oko 2500 U S D po godini sačuvanog života, s t o j e progla makoekonomika ne može biti pretpostavka za racionalne odluke na području preventi
šeno jasno isplativim (353). Općenito, zaključuju d a j e u slučaju blaže hiperlenzije, ve i terapije, već uglavnom služi užim interesima.
prema švedskim mjerilima ekonomično liječiti starije i sredovječne hipertoničare, dok
se za mlađu populaciju to ne može sa sigurnošću tvrditi (354). Treba naglasiti da se to Istraživanja etiologije, patojiziologije bolesti i farmakodinamike
odnosi na primjenu starih i jeftinih antihipertenziva.
Kroz istraživanja koja se bave uzrocima i mehanizmima patoloških poremećaja,
O istraživanjima poput ovog švedskog, vrlo se malo zna. Do stručnih skupova
mnoge su bolesti u novije vrijeme doživjele svoju redefmieiju. U promjeni shvaćanja
i okruglih stolova dolaze isključivo studije s pojedinačnim skupim lijekovima koje,
prirode postojećih bolesti općenito nema ništa sporno - nove spoznaje donose i nove
napravljene »po narudžbi«, uz prikladnu metodologiju i interpretaciju »dokazuju«
uvide. Indikativno je, međutim, da se to događa na područjima i u smjeru koji vode
isplativost i najskupljih pripravaka. Slabo djelotvorni skupi agensi u takvim analizama
povećanju larmakoterapije. Postoji sumnja da se patofiziologija bolesti prilagođava
štede ogromne iznose, pa se, npr. rastrošno bacanje novca na losartan pretvara u stva
kako bi se opravdala primjena lijekova i da se u istom smislu podešava i tumačenje
ri u uštedu od 7 400 USD po svakom dijabetičaru u razdoblju od 4 godine liječenja
njihova djelovanja.
(355,356). U Hrvatskoj, gdje je farmakoekonomika u povojima, na okruglom stolu
Patofiziološka istraživanja naročito su intenzivna na komercijalno zanimljivim
U organizaciji farmaceutske kuće predstavljena je navodna hrvatska farmakoekonom-
područjima. Ateroskleroza, kao patološka podloga KV bolesti godinama je »top lema«.
ska studija koja je pokazala da se primjenom beklometazona i flutikazona u preven
Ateroskleroza kao upalna bolest novija je zamisao (358). Radi se o »nedavn(om)
ciji aslmatičkih napada može ostvariti ušteda od 80 do 110 milijuna kuna godišnje
pomak(u) u promišljanju patogeneze aterosklerolske vaskularne bolesti, entiteta koji
(357). Autori istraživanja koje je demonstriralo isplativost cijepljenja protiv gripe, bez
je nekad poglavito smatran dobroćudnom bolešću pri kojoj se nakupljaju masti. Danas
obzira što su druge slične analize dokazale neto trošak, hrabro su ponudili vakcinaciju
je općeprihvaćeno d a j e upala središnji događaj svakog aspekta aterosklerotskog pro
cjelokupnoj radno aktivnoj populaciji SAD (292). cesa.« (359) Zašlo baš upala? Mogući odgovor je da trag preko C- reaktivnog proteina
O isplativosti novih skupih lijekova u stručnoj se literaturi govori općenito, na (CRP) - biološkog parametra čija se vrijednost povećava u stanjima upale, vodi do
paušalan i neodmjeren način. Ako treba opravdati ekonomičnost preparata, rasprava lijekova - statina, aspirina, klopidogrela i COX-2 inhibitora. Postoje brojne studije u
se stavlja u kontekst troškova koje bolest predstavlja za društvo. Kad se, primjerice, kojima ovi lijekovi snizuju CRP, sugerirajući zaključak da smanjuju upalu, dakle za
godišnji izdatak za srčanožilne bolesti u SAD procijeni na bombastičnih 351,8 milijar ustavljaju aterosklerozu i njezine posljedice (360-362).
da USD, čak i vrlo visoki troškovi za antihipertenzive ili hipolipemike dobivaju svoje
»Mjerodavna« i od stručnog establišmenta verificirana teorija tumači da atero
ekonomsko opravdanje (290).
skleroza nastaje kao posljedica disfunkcije arterijskog enđotela, pri čemu je ključni
Farmakoekonomske studije koje dolaze od industrije lijekova ne bave se uspore događaj oksidacija LDL-kolesterola. No treba znati da je to tek jedno od mogućih
đivanjem različitih preparata, a još manje nefarmakoloških intervencija, već se ograni objašnjenja aterogeneze. Shvaćanje d a j e Iromb posljedica, a ne uzrok srčanog infarkta
čavaju na »proglašavanje« isplativosti svojih proizvoda. Međutim, istraživanje čija je kako se sada tumači, staro je pedesetak godina i još je uvijek aktualno. Neki patolozi i
poanta i svrha izjasniti se o isplativosti i ekonomičnosti terapijske intervencije, mora kliničari i danas ukazuju na to da se modelom hiperkolesterolemije ne može objasniti
komparirati alternativne postupke. Sveobuhvatna ekonomska analiza trebala bi uspo koronarna ateroskloroza, a negiraju i ulogu zadebljanja intime, masne pruge, makrofa-
rediti različite farmakološke i nefarmakološke metode liječenja i sprječavanja bolesti, ga itd., u patogenezi koronarne bolesti (363). Jedna od interpretacija ateroskleroze nje
a u širem smislu i intervencije na razini organizacije i dostupnosti zdravstvene skrbi, zin uzrok vidi u nedostatku C vitamina i posljedičnom oštećenju kolagena u slijenci
te one izvan zdravstvenog sustava za koje se zna da utječu na pobol i smrtnost. Osim arterije (364). U vezi š aktualnom teorijom postoje mnoge dileme, a uloga povišenog
toga, u današnjem globaliziranom društvu cost-benefit se ne bi smio ograničavati krvnog tlaka, hiperglikemije i hiperkolesterolemije prilično je nejasna. Kad je riječ
samo na jednu društvenu ili političku zajednicu. Smije li se označili isplativim liječe o ulozi statina, ranije se naglašavao značaj povišene razine serumskog kolesterola i
nje koje sprječava tri infarkta na nekom mjestu u Europi, ako se po istoj cijeni mogu efekt tih lijekova na koronarne događaje objašnjavao se njenom redukcijom. Potom se
spasili stotine života u Africi? Farmakoekonomska analiza u sebi sadržava jaku etičku pojavilo tumačenje o antiinflamatornim i antioksidacijskim svojstvima ovih preparata,
komponentu i svoditi je u uske granice jedne terapijske metode, jedne bolesti ili jedne koja se ispoljavaju u samoj stijenci arterije. Na taj način obrazlaže se učinak statina
populacije nužno vodi etički problematičnim zaključcima. Da takva analiza stoji na na KV događaje i u osoba u kojih kolesterol u krvi nije povišen i opravdava njihovo
klimavim nogama može se pokazali u svakoj ordinaciji u kojoj se j e d n o m pacijentu propisivanje pri normalnim vrijednostima tog parametra. No, prva teorija nije napu
propisuje skupi statin ili inzulin, a drugome, sa sumnjom na malignu bolest, ordinira štena, te se koncentracija kolesterola kao indikacija za uvođenje i indikator praćenja
dijagnostička pretraga koja se upravo zbog novca potrošenog na skupi lijek ne može statinske terapije i dalje koristi (127). Tako sada mirno koegzistiraju oba koncepta, pa
učiniti u razumnom roku. Prvom pacijentu život je (možda) produžen za nekoliko mje- se davanje slatina može pravdati i pri visokim i pri niskim razinama kolesterola, pre-
ma potrebi. Čak i isti autori u jednom radu zastupaju jednu teoriju (»Sličnost između antibiotske terapije na nutritivni i kardiovaskularni status bolesnika na dijalizi. Poje
podataka iz pokusa i studija kohorti i slične redukcije rizika ... s različitim metodama dini izvještaji ukazuju na brz oporavak s poboljšanjem upalnih parametara u bolesni
snižavanja kolesterola, ukazuju da se smanjenje rizika može izravno pripisati sniženju ka tretiranih anti-citokinskom terapijom (anli-TNE-alfa protutijela, solubilni TNF-alfa
kolesterola; nema potrebe tragali za drugim učincima lijekova.« (127)), a u drugom receptor, antagonisti IL-1 receptora).« (366) Medu poznatim entitetima stvaraju se
radu drugu teoriju (»Nema potrebe mjeriti četiri rizična čimbenika prije početka lije nove patoliziološke veze i sklopovi: »Naziv kardio-renalna anemija opisuje začarani
čenja jer je intervencija djelotvorna bez obzira na početne razine rizičnih čimbenika.« krug kronične kardijalne insuficijencije, renalne insuiicijencije i anemije, gdje svaki
(218)) Razina kolesterola je, dakle nebitna, no istovremeno je ipak bitna jer se inzisti- od elemenata izaziva pogoršanje ostalih.« Odmah slijedi rečenica: »Liječenje anemije
ra na postizavanju što niže vrijednosti. U najnovije vrijeme posebna uloga u ateroge- eritropoetinom i intravenoznim željezom popravlja kardijalnu funkciju i usporava pro
nezi pripisuje se angiotenzinu II, čija povišena produkcija u endotelu arterijske stjenke gresiju renalne insuficijencije.« (367)
navodno pokreće čitavi proces. Tu je mjesto ACE inhibilora koji su u međuvremenu
Na eritropoelin (EPO), lijek koji se donedavno koristio samo za korekciju ane
od antihipertenziva prerasli u antialerosklerotike. Isti su epitet priskrbili i antagonisti
mije, znanstvena su istraživanja bacila u zadnje vrijeme sasvim novo svjetlo. »Tije
kalcija (pojam je vrlo popularan što ne čudi jer nosi konotaciju odgađanja starosti,
kom desetljeća, studije su pokazale postojanje EPO-a i njegovog receptora na drugim
bolesti i smrti). Teorija o ulozi kolesterola, očekivano, nije odbačena, pa se sve ove
organima i tkivima izvan jetre i bubrega, poput mozga i srca, te promijenile premisu
klase lijekova ravnopravno propisuju bolesnicima sa srčanožilnim bolestima i onima
d a j e on potreban samo za eritropoezu. ... Eksperimentalni dokazi podupiru snažan
s povišenim rizikom. S ACE inhibitorima i antagonistima kalcija postoji kontradikcija
citoprotektivni kapacitet EPO-a. ... Primjenom EPO-a u moždane komore za vrijeme
slična onoj sa statinima. Tvrdi se da imaju protuaterosklerotsko djelovanje i da ispo-
moždane hipoksije-ishemije životinjski modeli pokazuju smanjenje poremećaja uče
ljavaju učinak na KV morbiditet i mortalitet neovisno o efektu na krvni tlak (259,258).
nja prouzročenog ishemijom, produženo preživljavanje neurona i razvoj tolerancije
Postavlja se pitanje zašto onda inzistirati na niskim vrijednostima tlaka i sudjeluje li
na ishemiju.« Pokazalo se da lijek pridonosi oporavku mozga nakon moždane kapi.
uopće povišeni tlak u patofiziologiji srčanožilnih bolesti?
On općenito štiti krvožilni integritet i potiče angiogenezu. »Kod ishemije miokarda,
Upala kao element paloliziologije veže se u zadnje vrijeme i uz bolesti kao što primjena eritropoetina prije ili za vrijeme reperfuzije može štitili stanice miokarda od
su astma i multipla skleroza. Jesu li to doista pretežno upalne bolesti ili je uloga infla- apoploze, smanjili veličinu infarkta, što dovodi do poboljšanja srčane funkcije i po
macijc prenaglašena kako bi se u tim područjima lakše plasirali protuupalni lijekovi boljšanja kontraktilnosti lijeve kl i jelke. ... Rana klinička istraživanja bolesnika s ane
(kortikosteroidi)? mijom ili onih dugoročno na hemodijalizi nagovijestila su da primjena EPO-a poveća
Jedno je od novijih tumačenja patologa i patoliziologa da aortna stenoza, jedna va ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, udarni i minutni volumen.« (368) Na godišnjem
od najčešćih srčanih greški, nije degenerativni, nego upalni, odnosno aterosklerotski kongresu Europskog kardiološkog društva 2004. godine o d r ž a n j e simpozij o anemiji
proces. »Jedan godinama star problem možda i nije prouzročen starošću kako se inače u kroničnom srčanom zatajenju. Prezentirana su istraživanja koja govore o proširenos-
misli. Kardiolozi godinama pretpostavljaju d a j e aortalna stenoza degenerativni proces li log stanja i predstavljene tri male studije koje su testirale učinak eritropoetina, te
prouzročen, barem djelomice, kucanjem srca tijekom mnogih desetljeća. No, istraživa utvrdile poboljšanje srčane funkcije i kondicije bolesnika. U planu je nekoliko velikih
nja provedena lijekom posljednjih nekoliko godina upućuju na drugi, aktivniji uzrok studija s eritropoetinom, odnosno proteinima koji stimuliraju EPO (369).
- odlaganje lipoproteina i upalu aortnog zaliska s posljedičnim ovapnjenjem i okošta- Novi model zatajivanja srca koji naglasak stavlja na neurohumoralne čimbenike
vanjem«, donosi JAMA. Sama greška do sada se nikada nije medikamentozno liječila. (angiotenzin) i remodeliranje miokarda, samo je jedan od postojećih. No prevladao je,
No »ukoliko je to doista aktivan proces, tada liječenje, primjerice slalinima ili A C E moguće zbog toga što daje osnovu za primjenu ACE inhibitora i novih generacija beta
inhibitorima, može spriječiti ili barem odgoditi klinički očitu bolest aortnog zaliska.« blokatora. Popularni novi pojam »kardiovaskularni kontinuum« - povišeni tlak-ko-
I doista, inicijalne studije sa statinima zaustavile su progresiju bolesti. »Pravo je vrije ronarna bolest-zatajivanje srca, ima za cilj skrenuti pozornost na što raniju primjenu
me za kliničke pokuse«, zaključuje predsjednik Američke udruge za srce (365). antihipertenziva. U zadnjem desetljeću šećerna je bolest kao klinički entitet redefini
U starim kliničkim entitetima pronalaze se novi patofiziološki momenti. Nedav rana i redizajnirana. Percepcija dijabetesa evoluirala je od težišta na disregulaciji glu
no se u medicinskoj terminologiji vezano za bolesnike na hemodijalizi pojavio pojam koze i inzulina prema globalnom metaboličkom poremećaju karakteriziranom povrh
MIA sindrom (engl. malnutrition, inflammation, atherosclerosis - pothranjenost, upa toga i dislipidemijom, hipertenzijom i hiperkoagulabilnošću. Tako uz hipoglikemikc
la, ateroskleroza). Zahvalan je za primjenu više vrsta lijekova: »Prepoznavanje pove lijekovi prve linije u dijabetesu postaju i hipolipemik, antihipertenziv i aspirin. Novi
zanosti upale s aterosklerozom i pothranjenosti kod bolesnika na dijalizi upućuje na pogledi na bolesti gušterače pokušavaju endokrinu (nedostatak inzulina - dijabetes) i
nove terapijske mogućnosti u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti. To se egzokrinu (nedostatak probavnih enzima - kronični pakreatitis) insuficijenciju svesti
prvenstveno odnosi na primjenu inhibitora H M G - C o A reduktaze (statini, op. L.G.) i na zajednički nazivnik. U pozadini je pokušaj plasmana skupih pripravaka gušteračnih
A C E inhibitora za koje je dokazano da snižavaju razinu proupalnih citokina i C-re- enzima kao dodatka u terapiji šećerne bolesti.
aktivnog proteina. U pojedinih se bolesnika može očekivati poboljšanje nutritivnog Istraživači konstruiraju neobična objašnjenja i obrazloženja. U grupi pacijenata
statusa nakon nadoknade antioksidansa (vitamini C i E). Budući da novija istraživanja koja je ranije liječena intenziviranom inzulinskom terapijom, i nakon više godina pra
upućuju na moguću ulogu pojedinih virusnih i bakterijskih infekcija u palogenezi kar te se bolji rezultati u odnosu na kontrolnu grupu, mada je i ona prebačena na taj tip li
diovaskularnih bolesti, potrebne su prospeklivne studije kojima bi se odredio učinak ječenja. To se objašnjava »metaboličkom memorijom« i služi kao argument za prepo-
ruku »da bi pojačanu terapiju šećerne bolesti tipa 1 trebalo uvesti s t o j e prije moguće Recenzija znanstvenih radova
radi snažne i trajne zaštite od razvoja i progresije dijabetičke mikrovaskularne boles
Objavljivanje znanstvenog rada u stručnom časopisu najvažniji je postupak u pro
ti.« (167) Pojam »ishemičko prekondieioniranje« pojavio se da bi se obrazložila bolja
cesu prenošenja znanstvenih spoznaja. Znanstveni časopisi, od kojih većina danas ima
djelotvornost novijih antidijabetika iz klase sulfonilureje u odnosu na stare. Kad je u
svoju elektronsku inačicu, glavni su prijenosnik informacija, no oni se razlikuju po
studijama regresije aleroskleroze sugerirano da su razlike u debljini plaka premale da
svojem značaju i dometima. Premda je danas velik broj medicinskih glasila indeksiran
bi mogle objasniti klinički efekt lijekova, umjesto preispitivanja valjanosti surogatnog
i čini jedinstvenu i dostupnu bazu podataka, prestiž i odjek znanstvenog rada puno je
ishoda, pribjeglo se »plauzibiinoj hipotezi« po kojoj ti lijekovi dovode do »stabilizaci
veći ako je on objavljen u nekom od renomiranih časopisa kao što su JAMA (Journal
je plaka« (261). Konfuzne konstrukcije i logički »biseri« nastaju kad se patofiziologi-
of American Medical Association), Lancet, BMJ (British Medical Journal) ili NEJM
ja zloupotrebljava za potrebe dokazivanja poželjnih koncepata. Mada je konstatirano
(New England Journal of Medicine), koji imaju silan globalni utjecaj, prisutan i izvan
da u astmi beta 2-agonisti šire dišne putove, a inhalacijski kortikosteroidi smanjuju
medicinske struke.
upalu, dakle da imaju aditivan, a ne sinergistički učinak, ipak »teoretski, uvođenje du-
godjelujućih beta 2-agonislu u već postojeću terapiju inhalacijskim korlikosteroidima Kad je studija ponuđena za publiciranje, nastupa sustav provjere uspostavljen od
može povećati protuupalne učinke kortikosteroida, s obzirom da dugođjelujući beta znanstvene zajednice. U tom sklopu središnje mjesto zauzima recenzija znanstvenog
2-agonisti mogu pojačali nuklearnu lokalizaciju glukokortikoiđnih receptora u upalim rada. Recenzija je kontrola kvalitete istraživanja i kritička prosudba tvrdnji i zaključa
stanicama, olakšavajući kortikosteroidima učinkovito blokiranje očitovanja citokina ka u izvještaju o znanstvenom radu. Vrše je eksperti odgovarajućeg znanstvenog pod
u ovim stanicama. Uz to, dugođjelujući beta 2-agonisli mogu povećati i učinkovitost ručja - kompetentni stručnjaci angažirani u tu svrhu. U postupku recenzije sudjeluju i
kortikosteroida u potiskivanju očitovanja adhezijskih molekula, kakva je unutarsta- urednici, odnosno uređivački odbori medicinskih časopisa. Svi oni na temelju postav
nična adhezijska molekula 1.« I obrnuto, kortikosteroidi usporavaju slabljenje učinka ljenih kriterija vrsnoće donose odluku o tome hoće li se rad tiskati ili će se odbaciti,
beta 2-agonista »sprječavajući razgradnju beta 2 receptora i stimulirajući njihovo ob odnosno u slučaju manjih manjkavosti vratiti autorima na doradu.
navljanje« (370,206). Ugledni svjetski časopisi na glasu su zahvaljujući visokim standardima koji bi
trebali biti brana lošim znanstvenim radovima, odnosno jamstvo kvalitete onih koji
Psihijatrijska patofiziologija prilično je nejasno područje. Znanstvenici nisu do su publicirani. Unatoč tome, svjedoci smo da u respektabilnim publikacijama, da ne
sada uspijevali pronaći konzislenlni anatomski, biokemijski ili genski marker koji bi govorimo o onima nižeg ranga, »prolaze« istraživanja nezadovoljavajuće metodološke
pouzdano odvojio zdrave od mentalno bolesnih ljudi. Zadnjih godina u tome se konač kvalitete i problematične interpretacije nalaza. Proces recenzije nije efikasan kao što
no uspjelo - znanost je svela patofiziologiju depresije na manjak serotonina u mozgu. se čini i podložan je pristranosti i zlouporabi (377). Recenzenti ne prolaze nikakvu po
I odmah ponudila preparate iz skupine SSRI za korekciju log nedostatka. No valja sebnu edukaciju, npr. za analizu kliničkih istraživanja ili za razumijevanje kompleks
znati da je serotonin tek jedan od stotina neurotransmilera i neuromodulatora koji su nih biostatističkih metoda. Činjenica je da recenzija ne jamči točnost i istinitost po
kompleksno međusobno funkcionalno povezani i fokusiranje samo na serotonin zna dataka i tvrdnji i ne mora biti garancija vrijednosti znanstvenog uratka. Na način na
či grubu simplifikaciju fiziologije negativnog raspoloženja. Niti u j e d n o m mentalnom koji se danas izvodi ne može poštedjeti čitatelja loše koncipirane, suvišne i irelevantne
poremećaju nije utvrđen manjak serotonina, eksperimenti s njegovom đeplecijom nisu stručne literature.
rezultirali depresivnim raspoloženjem, a oni koji su proizveli porast njegove koncen
Kao što ne postoje definirani kriteriji za izbor recenzenata, ne postoje niti jasna
tracije nisu smanjili depresiju (371). Protiv teorije o serotoninu i hipoteze da SSRI
pravila biranja urednika medicinskih časopisa. A moć urednika prestižnih medicinskih
ispravljaju kemijsku neravnotežu u mozgu govori i činjenica da antidepresivi koji dje
glasila je fenomenalna. Značaj i odgovornost ljudi na tim pozicijama za afirmaciju do
luju preko različitih mehanizama imaju jednaku djelotvornost, da se dobiva isti in
brih, kao i loših znanstvenih istraživanja ne može se dovoljno naglasiti. Njima se nudi
tenzitet odgovora u skupinama pacijenata koje se međusobno razlikuju i da učinak
ogroman broj radova. Odluka o tome koji će biti prihvaćeni, a koji odbijeni, donosi se
SSRI ne ovisi o dozi (47,191). Što se tiče stoljetnog uvjerenja neuroznanstvenika da se u iznimno osjetljivoj situaciji koja obiluje različitim pritiscima koji mogu rezultirati
živčane stanice ne mogu obnavljati, čini se da to više ne stoji. Nova istraživanja suge pristranošću.
riraju da bi antidepresivi mogli imati ulogu u regeneraciji neurona (372).
Postoje brojni znanstvenici koji osporavaju važeća tumačenja patofiziologije Citiranje znanstvenih radova
malignih bolesti, na kojima se temelji dugotrajno liječenje bez. veće šanse za izlje
čenje. Oni nude drugačije modele s boljim terapijskim izgledima (373,374). Malo je Kad se neka znanstvena spoznaja, odnosno informacija objavi u obliku članka,
poznato da više stotina znanstvenika, među kojima ima i nobelovaca, godinama uka ona se spominje, uvrštava i ugrađuje u druge izvorne radove koji slijede i citira često
zuje na neodrživost uvriježene teorije o AIDS-u. Upozoravaju da nema dokaza da je više desetaka i stotina puta. Usporedno, pronalazi svoje mjesto u preglednim člancima
H1V uzročnik AIDS-a i da postojeća HIV paradigma »pada na svakom znanstvenom ili u tekstovima kliničkih smjernica. Pri tom se rijetko citiraju originalni rezultati, već
testu« (375). Peter Duesberg, jedan od vodećih autoriteta na ovom području, AIDS u se prenose skraćene i pojednostavljene tvrdnje iz sažetaka i zaključaka koje predstav
bogatom dijelu svijeta dovodi u vezu s uzimanjem psihoaktivnih droga i, ni manje ni ljaju parcijalnu, a nekad i pogrešnu informaciju. Moguće je da korisnici tih znanstve
više, s lijekovima koji se danas koriste za njegovu terapiju (376). U prilog tome govori nih radova nekad i ne čitaju kompletne tekstove, pa gube iz vida kontekst ili ograde
činjenica da su dvadesetogodišnja istraživanja i rad na cjepivu protiv AIDS-a neslavno koje postoje u originalnom članku. Isto je tako moguće da se ne čitaju niti sažeci, već
propali (utvrđeno je da vakcina čak povećava rizik od zaraze IIIV-om) (31). se reference, kao argumentacija za vlastite postavke samo prenose iz drugih radova.
Razumljivo je da se rezultati i zaključci iz istraživanja ne bi smjeli uključivati u dalj godine. Obuhvatila je širok raspon bolesti i lijekova i različite tipove istraživanja - ran-
nje radove bez provjere. No isto je tako jasno da se u praksi često pogrešno citiraju i domizirane pokuse učinkovitosti, farmakoekonomske studije i meta-analize. Premda
interpretiraju. To ne mora biti namjerno, no vrlo je vjerojatno da se ponekad radi i o svaki sustavni pregled ima svojih ograničenja, rezultati u prilog hipoteze o povezanosti
zlouporabi. Podaci o raširenosti bolesti i stanja dobiveni epidemiološkim istraživanji financiranja i rezultata istraživanja bili su tako uvjerljivi da ne mogu biti dovedeni u
ma, obilato se navode u uvodima znanstvenih članaka, a da se ne provjerava kako se pitanje. Joel Lcxchin i suradnici pokazali su da studije sponzorirane od farmaceutskih
do tih podataka došlo i jesu li znanstveno utemeljeni. tvrtki četiri puta češće imaju rezultate koji pogoduju kompanijama, u odnosu na studije
Na nalaz izvornog istraživanja može se nadovezati efekt »pokvarenog telefona«. financirane iz drugih izvora. Utvrđena je, dakle, četiri puta veća vjerojatnost da će se li
Uzastopnim prenošenjem informacija doživljava promjene (npr. izgubi se riječ »vjero jek pokazati boljim (djelotvornijim, sigurnijim, isplativijim) ako istraživanje plaća tvrt
jatno«), redukciju i simpliiikaciju, te konačno postane dezinformacija. Opservacijsko ka koja ga proizvodi, nego ako je financirano drugim, većinom javnim novcem (251).
istraživanje koje je došlo do zaključka o povezanosti razine glikemije i KV bolesti Primjerice, jedna od studija koju je uključila spomenuta meta-analiza pokazala je da
provedeno je samo na muškarcima, no u uvodu UKPDS studije ono se citira uz formu je u svim pokusima (bilo ih je 61) poduprtim od proizvođača antireumatika preparat
laciju »cjelokupna populacija« (280,156). sponzorirajuće tvrtke bio bolji ili jednako dobar kao lijek s kojim je uspoređen (250).
Pogrešna ili iskrivljena informacija, ponovljena dovoljan broj puta, s vremenom Iste godine objavljeno je još sustavnih pregleda na istu lemu. Meta-analiza Juslma
postaje istina s kojom se barata kao bjelodanom, više je nitko ne dovodi u pitanje i go Bekelmana i suradnika našla je d a j e industrijsko financiranje 3,6 puta češće bilo po
tovo ju je nemoguće osporiti. Masa istraživača koja eksperimentira s antidijabeticima vezano sa zaključcima koji idu u prilog sponzoru (378). Uzimajući u obzir i širi aspekt
uvijek se poziva na U K P D S i D C C T koristeći ih kao argument za agresivno snižava sukoba interesa, uključila je u razmatranje i studije kao što je ona o sigurnosti anta
nje glikemije. Neuvjerljivost nalaza tih pokusa velikom dijelu njih očigledno nije po gonista kalcija, koja je pokazala da su istraživači koji su u svojim radovima podržali
znala i to stoga što ih sami nisu proučili, već poput papagaja ponavljaju tude tvrdnje, primjenu te grupe antihipertenziva u 96% slučajeva bili financijski povezani s pro
lako su mogućnosti statina u prevenciji inzulta i njihov učinak u dijabetičara i žena izvođačima tih preparata, neutralni autori u 60%, a kritični autori u 37% slučajeva
dubiozni. danas se njihova djelotvornost u tim slanjima smatra gotovom činjenicom. (379). Sustavni pregled koji je pošao izravno od pokusa slučajnog odabira, njih čak
To se može zahvalili tvrdnjama koje se provlače uvodima i raspravama tisuća članaka. 370, potvrdio je ove nalaze - studije financirane od profitnih organizacija 5,3 puta češ
Isto je s novim anlihipertenzivima i njihovom tobožnjom superiornošću u određenim će nego one plaćene od neprofitnih organizacija, nudile su testirani pripravak kao te
kliničkim stanjima. Citiranje radova početak je lanca na koji se nadovezuju nove kari rapiju izbora. Prvi tip studija preporučivao je lijek s kojim se eksperimentiralo u 5 1 %
ke (pregledni članci, monografije, predavanja, medijska prezentacija), što na kraju ima slučajeva, a drugi tip studija u 16% slučajeva (276). Postoje istraživanja koja su našla
za posljedicu sliku o lijekovima koja je vrlo daleko od realnosti. d a j e taj omjer 90%:50% (8).
46
Vidi sir. 175. Vidi str. 2 3 8 .
zadobio status neovisnog čimbenika KV rizika, uvrštenje u popis rizičnih faktora KV poremećaje ili karcinom, stvaraju se uvjeti za identifikaciju zdravih osoba s poveća
bolesti, te se preporučuje njegovo laboratorijsko određivanje, osobito u hiperloničara s nim rizikom tih poremećaja. Danas je to već moguće za srčanožilne bolesti. Genski
metaboličkim sindromom (111). testovi za KV bolesti postaju dio standardne laboratorijske palete i ulaze u kliničku
Slična priča događa se s homocisteinom. 1 o tom biokemijskom pokazatelju go praksu već se uvode za rođake bolesnika od srčanožilnih bolesti, ali i za sve koji
su zainteresirani. Takvi pojedinci postaju kandidati za preventivnu farmakoterapiju i
vori se kao o markeru rizika KV bolesti (preparati koji snizuju razinu te aminokiseline
stvara se nova populacija potencijalnih korisnika lijekova. Ova i druge mogućnosti
u krvi dostupni su na tržištu). Ima li sniženje koncentracije homocisteina povoljan uči
zarade, te potencijal razvoja novih lijekova, privukli su farmaceutsku industriju u fi
nak na KV bolest nije još dokazano (446,81).
nanciranje projekta ljudskog genoma. Korist će, naravno, izvući i proizvođači skupih
Neki nekardiovaskularni klinički entiteti ulaze u područje KV medicine na način
testova za genski skrining.
da ih se pozicionira kao činioce rizika srčanožilne bolesti. Depresija se spominje kao
neovisni faktor KV rizika (pa i rizika dijabetesa), kako za nastanak, tako i za prognozu Jasno je da će marginalno djelotvorni i neisplativi preventivni lijekovi, budu li
već postojeće bolesti, npr. nakon infarkta miokarda. Cilj je skrenuli pozornost na osje se na temelju genskog testiranja propisivali još većem broju zdravih ljudi, postati j o š
ćaj potištenosti koji prali KV bolesnike, kako bi se pospješilo uvođenje antidepresiva. nedjelotvorniji i neisplativiji. No prije toga, postoji problem pouzdanosti genskih testo
Međutim, depresivna su stanja najčešće posljedica, a ne uzrok vaskularnih bolesti, a va, i j o š važnije, pitanje općenitog poznavanja genske podloge bolesti. Uz ionako pro
blematično znanje o faktorima rizika, razumijevanje ovdje komplicira činjenica d a j e
osim toga niti antidepresivi, niti psihosocijalne intervencije nisu smanjili koronarni
u gotovo svako obilježje rizika uključeno više gena. U svakom genu pak postoji mno
morbiditet i mortalitet, usprkos činjenici da su ublažili depresiju i socijalnu izolaci
go funkcijskih mjesta, od kojih neka mogu povećavati, a neka smanjivati šansu za bo
ju (200,199). Anemija je prisutna u 10-30% bolesnika sa srčanim zatajenjem i pred
lest, tako d a j e precizna uloga svakog pojedinog gena nepoznata. Pojedinačno, njihova
stavlja neovisni rizični čimbenik morbiditela i mortaliteta u tih pacijenata, moglo se
je prediklivna vrijednost niska. Konkretni genotip može biti predisponirajući samo u
čuti na posebnom simpoziju u sklopu Europskog kardiološkog kongresa 2004. godine
određenog pojedinca, ili u određenim okolnostima i okolišu. Tvrdnje, testovi i liječe
(369). U pozadini je interes proizvođača preparata za liječenje anemije.
nje na ovom području nisu prošli evaluaciju i ne zna se koliko su klinički upotrebljivi.
Prema nekim novim shvaćanjima, i nedostatnu suradnju pacijenata u primjeni li U svakom slučaju, riječ je o opasnom konceptu u kojem čovjek može biti proglašen
jekova, tj. nepoštivanje preporuka za uzimanje lijekova (engl. medication nonadheren- kandidatom za oboljenje koje se može ispoljiti tek za pola stoljeća i što je još važnije,
ce), trebalo bi uvrstiti među rizične čimbenike KV bolesti (447). svakom se čovjeku može naći barem jedan »defektni« gen koji stvara sklonost barem
Najnovije tendencije u »znanosti o rizičnim čimbenicima« kreću se prema pato- za jednu (medikamentozno sprječivu) bolest. Naročita se opasnost krije u činjenici da
anatomskim parametrima. Suženje koronarne arterije, zadebljanje žilne stjenke (IMT), je nalaz, za razliku od krvnog tlaka ili kolesterola, izvan nadzora bolesnika i obitelj
karakteristike plaka (kalcifikacije), hipertrofija lijeve klijetke i si., na putu su da budu skog liječnika, pa postoji velika mogućnost manipulacije (448). Konačno, genski skri
proglašeni novim rizičnim faktorima i uvršteni u izračun ukupnog KV rizika. »Svako ning nosi i čitav niz dodatnih etičkih dilema vezanih uz spoznaju o mogućoj bolesti.
od tih mjerenja ima svoja ograničenja, no ona se ipak mogu uvrstiti u sofisliciranije
modele za ocjenu rizika, koji mogu biti točniji od sadašnjih modela zasnovanih na
klasičnim čimbenicima rizika.« (81) Na ovaj način ne samo da se rizična populacija
Asimptomatska stanja postaju bolesti
(kandidati za medikamentoznu terapiju) dodatno širi na asimplomatske osobe, nego se Hiperlenzija, hiperglikemija (dijabetes) i hiperlipidemija, danas najčešće bolesti,
angažira vrlo skupa visoka tehnologija (magnetska rezonancija, EB- i MS-kompjute- osim u slučaju visokih vrijednosti, nemaju specifičnih simptoma. To u stvari nisu bo
rizirana tomografija, intravaskularni ultrazvuk) koja silno poskupljuje postupak s KV lesti u tradicionalnom smislu riječi. One nisu pravi klinički entiteti, nego tek stanja
bolesnikom. Stvari se opasno kreću prema apsurdu. Američko društvo za slikovno pri definirana laboratorijskim ili tehničkim parametrima. Značaj im se sastoji u tome da
kazivanje ateroskleroze preporučuje pretraživanje koronarnog kalcija kao početni di tijekom godina češće dovode do pojave kliničkih oboljenja i smrtnosti. Iz toga je izve
jagnostički test u osoba sa sumnjom na koronarnu bolest (81). Europske smjernice za den zaključak da ih treba liječiti, čime su i same dobile obilježja patoloških entiteta,
hipertenziju navode da bi svakom novootkrivenom hipertoničaru, osim osnovnih labo odnosno bolesti.
ratorijskih prelraga i EKG-a, trebalo učiniti j o š i mikroalbuminuriju, CRP, te ultrazvuk Klinička praksa zahtijeva kriterije po kojima se identificiraju bolesti. Kad se radi o
srca i ultrazvuk karolidnih (i femoralnih) arterija. Naime, »novije su studije pokaza bolestima u klasičnom, tradicionalnom smislu riječi, razmjerno je lako definirali dijag
le da bez ultrazvučnog određivanja hipertrofije lijeve klijetke i zadebljanja stijenke nostičke standarde. Oni su vezani uz subjektivne tegobe ili klinički uočljive poremeća
karotide gotovo 5 0 % hipertoničara može biti pogrešno svrstano u skupinu s malim je i odnose se na njihov tip i intenzitet. U slučaju asimptomatskih stanja, taj je zadatak
ili umjerenim dodatnim rizikom, dok bi u prisutnosti navedenih nalaza bili svrstani u puno zahtjevniji. Kad je riječ o stanjima definiranima fizikalnim parametrom, patološ
skupinu s visokim rizikom.« (111) kom se proglašava ona vrijednost parametra kod koje liječenje (intervencija) čini više
Postoji još jedna vrsta skrininga za koji njegovi promotori tvrde da omogućuje koristi od neliječenja. Europske smjernice za hipertenziju citiraju pregledni članak iz
bolju identifikaciju pojedinaca s višim KV rizikom nego s t o j e to slučaj pomoću kon 1971. godine u kojem stoji da »hipertenziju treba definirati kao vrijednost arterijskog
vencionalnih rizičnih čimbenika. Riječ je o genskom testiranju. Karta gena je izrađena tlaka kod koje dijagnosticiranje i liječenje čine više dobra no slete.« (111,449) Riječ
i u tijeku su istraživanja kojima je cilj povezati određene gene s konkretnim bolestima. je, dakle, o graničnoj vrijednosti parametra pri kojoj se »proglašava« bolest i obično
Kad su definirani sklopovi gena koji predisponiraju za bolesti srca, dijabetes, duševne uvodi intervencija. Takva vrijednost postoji za krvni tlak, lipide i glukozu u krvi. U
skladu s novijom koncepcijom, uvodi se i za ukupni KV rizik. Prema S C O R E sustavu kih parametara kontinuirano distribuirana u populaciji. Normalnim, odnosno urednim
to je 5%-tna vjerojatnost KV smrti u sljedećih 10 godina. Autori Europskih smjernica smatralo se ono unutar 95. percentile, a nenormalnim, odnosno patološkim ono izvan
za KV prevenciju svrstali su osobe s takvim i višim totalnim KV rizikom u »medicin nje. Zadnjih godina u području kroničnih kardiovaskularnih stanja i bolesti koncept
ske prioritete«, tj. smatraju ih kandidatima za neku vrstu intervencije (81). normalnog izgubio je na značaju i praktički je napušten, lome je pogodovalo usva
Definicije asimplomatskih patoloških stanja oslanjaju se, dakle, na numeričke janje koncepta ukupnog KV rizika u kojem se norma/no razlikuje od bolesnika do
vrijednosti bioloških parametara. U medicini, kao i drugdje, nastoji se što više toga bolesnika, pa i u istog bolesnika u različitim razdobljima. Osim toga, istraživanjima je
kvantificirati i klasificirati. Još prije dvadesetak godina određenja bolesti uglavnom su utvrđeno da i populacija sa statistički normalnim razinama tlaka i kolesterola razmjer
bila općenita i opisna. Osteoporoza se, primjerice, definirala kao bolest karakterizirana no često umire od KV bolesti. Prema tome, pojam uredna vrijednost tlaka i kolesterola
smanjenom mineralnom gustoćom kostiju. Godine 1994. u tu su kvalitativnu definici ne bi imao uporište u patologiji srčanih bolesti. Stoga je dogovoreno da se više ne teži
ju ušle brojčane, tzv. T-vrijednosti gustoće kosti, pomoću kojih se osteoporoza od tada normalnoj, nego zdravoj razini tih čimbenika rizika (451). Koncept normalnog u sta
dijagnosticira. (I dijagnoza simptomatskih bolesti kao s t o j e depresija ne prepušta se tističkom smislu zamijenjen je konceptom optimalnog, čije su pripadajuće vrijednosti
više subjektivnom osjećaju i kliničkom iskustvu, nego se temelji na zbrajanju i kom parametara smještene ekscentrično (nisko) na Gaussovoj krivulji. Ta zdrava, optimal
binaciji tzv. velikih i malih simptoma.) Kvantilikacija pogoduje potrošnji lijekova jer na vrijednost parametra nazvana je ciljnom vrijednošću. Predstavlja onaj krvni tlak i
daje jasne upute i smjernice za postavljanje dijagnoze i za liječenje. No još je važnije koncentraciju kolesterola i glukoze kojoj lijekom terapijskog postupka treba težiti.
da kroz promjenu vrijednosti dijagnostičkih parametara omogućuje jednostavno šire Ciljna vrijednost parametra određuje se dogovorno na onoj razini gdje se, prema
nje definicije bolesti. podacima iz istraživanja, procijeni da je pojavnost budućih komplikacija narasla do
Kolika će biti vrijednost parametra koja će biti proglašena graničnom, odnosno neprihvatljive razine. Postupak utvrđivanja ciljne vrijednosti jednako je neodređen i
patološkom, stvar je procjene i dogovora skupine stručnjaka. Standardi izbora članova netransparenlan kao i definiranje graničnih dijagnostičkih veličina. Kako se, primje
takve ekspertne grupe, kriteriji po kojima bi se trebala kreirati definicija »asimpto- rice, došlo do ciljne vrijednosti glikemije od 6,5% H b A l c u šećernoj bolesti? »Veliki
malske bolesti« i proces donošenja konsenzusa nisu niti okvirno određeni. S druge randomizirani prospektivni pokusi različitih intervencijskih terapija u pacijenata i s di
strane, vidjeli smo s koliko je problema opterećen sam koncept rizičnih činilaca koji jabetesom tipa 1 i tipa 2 jasno su pokazali da redukcija hiperglikemije značajno sma
predstavlja osnovu za ove definicije i kako je slabo uvjerljiva i pristrana znanost na njuje mikrovaskularne komplikacije dijabetesa. ... Epidemiološka analiza podataka
koju se cijeli proces oslanja. I sami autori temeljnog teksta o hipertenziji priznaju d a j e UKPDS pokazala je da se rizik pojave mikrovaskularnih i makrovaskularnih kompli
»bilo kakva brojčana definicija i klasifikacija hipertenzije proizvoljna.« (111) Trenut kacija povećava pri vrijednostima H b A l c od 6,5% ili više. ... Podaci iz D C C T poka
no je granična vrijednost za većinu populacije postavljena na 140/90 mm Hg. »Treba zali su vezu između H b A l c i incidencije retinopatije sličnu onoj viđenoj u UKPDS. ...
naglasiti, međutim, da izbor te određene vrijednosti praga za hipertenziju nije niti ute Na osnovi podataka iz multiplih intervencijskih pokusa, cilj postizavanja glikemijske
meljen na dokazima, niti univerzalno prihvaćen«, tvrdi jedan od analitičara i nastavlja: regulacije trebao bi biti vrijednost H b A l c manja ili jednaka 6,5%.« (442) Koliki je
»Četrnaest od 27 nacionalnih društava za hipertenziju koja su sudjelovala na 17. svjet točno bio rizik (vjerojatnost) komplikacija na razini H b A l c od 6,5% autori smjernica
skoj konferenciji Savjeta Lige za hipertenziju (Hypertension Leage Council) održanoj nisu naveli, a ostalo je nepoznato i prema kojim kriterijima su procijenili d a j e to ne
u Montrealu 1997., prihvatilo je dijagnostičku vrijednost od 140/90 mm Elg, dok je prihvatljivo. U slučaju definiranja ciljne vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG)
preostalih 13 ostalo pri vrijednosti 160/95 mm Hg.« (450) Može se slobodno reći da u također nije bilo obrazloženja, štoviše, ovdje čak nisu postojali ni klinički pokusi kao
vezi s postupkom kojim su definirane bolesti poput hiperlipidemije, hipertenzije i dija uporište za odluku (442). Kad je riječ o kolesterolu, za određivanje ciljeva terapije od
betesa, odnosno s postupkom kojim su određene njihove granične vrijednosti i granič lučujuće su bile statinske studije. Iako se autori europskih smjernica za KV prevenciju
na vrijednost ukupnog KV rizika, postoje velike dileme. Riječ je o području medicine ne izjašnjavaju eksplicitno o tome što ih je rukovodilo pri izboru ciljne vrijednosti, iz
koje obiluje nejasnoćama i prazninama u znanju, a odluke s velikim posljedicama na teksta se dade razabrati da se, po svemu sudeći, radi o vrijednosti do koje u istraži
kliničku praksu i društvo donose se olako, samouvjereno i gotovo u potpunosti izvan vanjima lijekovi postižu učinak. Činjenica d a j e veličina tog učinka pri ciljnoj razini
bilo kakve regulacije i javnog nadzora. kolesterola minimalna, članove ekspertnih odbora uopće ne zanima. Teži se, dakle,
Proizvoljnost kriterija za definiranje bolesti stvara odlične uvjete za mijenjanje i apsolutnoj eliminaciji rizika. Dokle god postoji i najmanja korist od intervencije, pa
širenje tih definicija. Ono je dodatno olakšano prihvaćanjem koncepta o linearnoj vezi makar se približavala nuli, intervenciju treba primjenjivati. U vrijeme kad su sastav
rizičnog čimbenika i kliničkog entiteta, te o nepostojanju praga za intervenciju. ljane Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, istraživanja su pokazivala da se
to j o š uvijek postiže pri vrijednostima ukupnog kolesterola 4-5 mmol/l, a LDL-ko
lesterola 2-3 mmol/l, pa su te koncentracije uzete kao ciljne (81). Ciljna vrijednost
Linearna priroda povezanosti, odsutnost praga krvnog tlaka utvrđena je na sličnim osnovama, uz arbitrarni konsenzus kliničara (111).
i ciljna vrijednost rizičnog čimbenika Čini se da je znanstveni temelj na kojem je definirana bio prilično nepouzdan kad
Još donedavno koncentracije lipida i glukoze u krvi, te krvni tlak, označavali su istovremeno objavljena velika meta-analiza učinkovitosti antihipertenziva u zaključku
se pojmovima normalnog i patološkog, a granične vrijednosti bile su upisane u labora konstatira: »Nalaz, da su razlike u vrijednosti krvnog tlaka uglavnom odgovorne za
torijske obrasce. Te su se kategorije definirale statistički, budući d a j e većina liziološ- kardiovaskularni ishod naglašava poželjnost dobre regulacije krvnog tlaka. Međutim,
stupanj do kojeg se tlak mora spustiti da bi se postigla najveća korist, ovaj čas nije načuo riješila HPS studija. Osim linearne ve/e. demonstrirala je odsutnost praga ispod
poznat.« (115) kojeg se ne bi isplatilo snižavati LDl.-kolesterol, barem do lazine od 2 mmol/1: »Suge
Kao jedno od važnih uporišta /a napuštanje shvaćanja o normalnom i nenormal rira se da bi mogao postojati prag 1.1)1. kolesterola na oko 3,2 mmol/1 (125 mg/dl) ispod
nom i za formuliranje pojma ciljne vrijednosti, poslužio je nalaz linearne veze i konti kojeg njegovo snižavanje ne bi smanjivalo rizik. Naprotiv, ova studija nedvosmisleno je
nuiteta, tj. nepostojanja »praga« za intervenciju. Prema linearnom konceptu, vjerojat pokazala da redukcija L D L kolesterola s ispod 3 mmol/1 na ispod 2 mmol/1 (tj. s ispod
nost bolesti pravocrtno raste s porastom intenziteta čimbenika rizika i obrnuto, pada 116 na ispod 77 mg/dl) snižava rizik vaskularne bolesti za oko četvrtinu, stoje slično
ako se on smanjuje. Nema, dakle, neke donje vrijednosti rizičnog parametra ispod proporcionalnom smanjenju rizika koje nastaje kao posljedica redukcije za 1 mmol/1 na
koje bi učestalost kliničkih komplikacija počela ponovo rasti. S druge strane, medicin višim koncentracijama LDL kolesterola.« (93) Učinak na ishode jednak je, dakle, bez
ska znanost tumači da su tlak, kolesterol i glukoza kontinuirane varijable. To znači da obzira na vrijednost kolesterola na kojoj se intervenira. Ove postavke poduprli su rezul
ne postoji prag na kojem bi naglo porasla učestalost budućih komplikacija, što onda tati ASCOT-LLA i najnovijih pokusa koji eksperimentiraju na vrlo niskim razinama ko
znači da ne postoji ni neka specifična vrijednost rizičnog čimbenika koja bi posebno lesterola. Glavni autor i tumač jedne od tih novih studija zaključuje: »Drugim riječima,
nalagala intervenciju. razina LDL-kolesterola ispod koje prestaje korist za vaskularne događaje, u ovoj studiji
Kad je riječ o krvnom tlaku, već je Framinghamska studija ukazala na manji rizik nije dosegnuta.« (138,143,140,148)
u onih s vrijednostima ispod 130/80 mm Hg. Kasnija su istraživanja potvrdila da vje U uvodu velikog istraživanja koje je pratilo glikemiju i mortalitet, navodi se da
rojatnost KV komplikacija raste već unutar normotenzivnih vrijednosti. Međutim, kla devedesetih godina još nisu postojali jasni stavovi o mogućoj linearnoj prirodi veze
sična krivulja ovisnosti smrtnosti o arterijskom tlaku, izvedena iz velikih epidemiološ glikemije i koronarne bolesti i o postojanju praga, te da se ta komplikacija povezivala
kih studija i ucrtana u udžbenike arterijske hiperlenzije, imala je oblik slova J. To znači samo s višim vrijednostima glukoze u krvi (280). Jedno istraživanje iz sredine devede
da smrtnost sa snižavanjem tlaka pada, ali do određene granice. S daljim spuštanjem setih došlo je do zaključka d a j e u dijabetesu tipa 1 prevalencija mikroalbuminurije pri
tlaka stagnira, a zatim počinje rasti. Istraživači studije SHEP, primjerice, utvrdili su da H b A l c ispod 8 , 1 % zanemariva i sugeriralo je da bi »napon za redukcijom učestalosti
redukcija dijastoličkog tlaka ispod 70 mm llg nosi povećani rizik KV događaja ( 105). dijabetičke nefropatijc trebali biti usredotočeni na smanjenje vrijednosti glikemije koje
Godinama su vodene rasprave o tome koliko se tlak (dijastolički) smije spustiti da se su iznad tog praga.« (453) Istraživači D C C T grupe priznali su d a j e šansa za razvoj re
postigne maksimalni efekt i pri kojoj vrijednosti šteta počinje nadvladavali korist. Me tinopatije i nefropatijc razmjerno mala u donjem dijelu dijabetičkog H b A l c raspona,
đutim, prema novijim istraživanjima hipertenzije i njihovim tumačenjima. J-krivulja no nisu se složili s proglašavanjem praga ispod kojeg bi se rizik razvoja ili napredova
više ne vrijedi. Ona je poprimila linearni oblik, pretvorila se u ravnu crtu. Europske nja ovih komplikacija mogao zanemariti (454). U opservacijskoj studiji koja se nado
smjernice za hipertenziju navode da nema dokaza za J-oblik krivulje velikih KV doga vezala na UKPDS zaključeno je: »Nije uočen prag rizika ni za koji ishod«, »Svaka re
đaja i KV smrti barem do tlaka 120/70 mm Hg, osim možda u pušača (102,111,452). dukcija H b A l c vjerojatno će smanjiti rizik komplikacija, s najmanjim rizikom u onih
Aktualan je stav da u općoj populaciji KV rizik počinje linearno rasli od vrijednosti s vrijednostima H b A l c u normalnom rasponu (-6,0%).« (347) Velike opservacijske
tlaka 115/75 mm llg. a i t a j e donja granica postavljena više zbog nedostatka podata studije konačno su odbacile postojanje praga i potvrdile linearnost veze i u nedijabe-
ka izvan tog raspona, nego zbog naznaka promjene oblika krivulje (283). U novije je tičkom području: »Progresivna veza između razine glukoze i kardiovaskularnog rizika
vrijeme krivulja postala i strmija. U prijašnjim istraživanjima veza razlike tlaka i KV produžuje se ispod praga za šećernu bolest«. » H B A l c je bio kontinuirano povezan s
događaja bila je slabija, dok je u novim meta-analizama »nađeno da je prosječni krvni kasnijom ukupnom, kardiovaskularnom i smrtnošću od ishemične srčane bolesti kroz
cijelu distribuciju populacije, s najnižim stopama u onih s koncentracijom H b A l c is
tlak snažnije povezan s rizikom vaskularne bolesti nego s t o j e prethodno bilo utvrđe
pod 5%.« (455,280,344)
no.« (283) Sto se tiče eventualnog postojanja vrijednosti pri kojoj naglo i značajnije
raste šansa budućih komplikacija, slijedom čega bi onda ta vrijednost mogla poslužiti
Kad je riječ o kontinuiranim varijablama kao što su krvni tlak ili kolesterol, ciljne
kao granična, odnosno ona pri kojoj se uvodi intervencija, istraživanja nisu potvrdila
i granične vrijednosti uvijek imaju element arbitrarnosti i služe da bi olakšale kliničke
lu pretpostavku: »U rasponu promatranog dijastoličkog krvnog tlaka (oko 70-110 mm
odluke. Međutim, iz aktualnog shvaćanja o linearnoj vezi rizičnih KV čimbenika i bo
llg). nije bilo dokaza ni za kakav "prag' ispod kojeg niže vrijednosti dijastoličkog tla
lesti i o nedostatku praga na kojem značajnije rastu komplikacije, proizlazi zaključak
ka nisu bile vezane s nižim rizicima inzulta i koronarne bolesti.« (282)
da ne postoji vrijednost parametra ispod koje ga se ne bi isplatilo snižavali. To znači
Ogranak MRFIT studije u osamdesetima najavio je »kontinuiran, stupnjevit da nema donje granice. Cilj terapije postaje što niži tlak, što niži kolesterol i što niža
i snažan« odnos kolesterola i koronarne smrti, bez postojanja praga (345). No j o š u glukoza - »što niže. to bolje«, kako kaže Scott Grundy, jedan od vodećih autoriteta na
devedesetima post hoc analize statinskih studija uglavnom su pokazivale da redukcija ovom području (456). Međutim, taj koncept pati od velikih slabosti. Uz činjenicu da
LDL-kolesterola ispod 3 mmol/1 ne donosi dodatnu korist. Krivulja povezanosti kon mu dio stručnjaka odriče znanstveno utemeljenje, on j e u konfliktu s kliničkim isku
centracije kolesterola i smrtnosti također je imala oblik slova J. Pri niskim vrijednosti stvom, a i sa zdravim razumom koji govori da mora postojati razina na kojoj je korist
ma kolesterola zabilježena je povećana smrtnost od karcinoma, jetrenih bolesti i depre liječenja prevladana škodljivošću ili troškovima intervencije. Poznato je da se šteta u
sije (430.431). U novije vrijeme krivulja se počela »ravnati«. Pojavilo se objašnjenje da istraživanjima nepotpuno prikazuje. Ona može biti dugoročna prekomjerno sniža
ne dovodi snižavanje kolesterola do depresije i karcinoma, nego obrnuto, a rezultati no vanje tlaka ima za posljedicu smanjenje perfuzije u srčanim i moždanim arterijama
vih istraživanja ukazivali su da nema poželjne donje granice kolesterola. Dilemu je ko- bolesnika s aterosklerozom i može pogodovati progresiji bolesti. Hipoglikemija ima
dugoročne negativne efekte na funkciju mozga i srca. Akutni učinci niskog tlaka i glu Spuštanje ciljnih i graničnih vrijednosti parametara
koze manifestiraju se subjektivnim simptomima, od blagih smetnji do smrtnih ishoda.
Kako su u zadnjih desetak ili petnaestak godina isliaživanja dokazivala da se vri
S druge sirane, ako i zanemarimo štetu, postavlja se pitanje kolika je stvarna korist od
jednosti lipida, tlaka i glukoze mogu i trebaju snižavali, lako su stručni odbori uvaža
lijekova na niskim razinama tlaka, kolesterola i glikemije. To je područje u kojem je
vali ta saznanja, usvajali ih i u određenim se vremenskim razmacima sastajali kako
KV rizik vrlo nizak. Kad tumači Framinghamske studije govore da osobe s vrijednosti
bi obnavljali smjernice. U njima su se ciljne vrijednosti i razine rizičnih čimbenika
ma tlaka 130-139/85-89 mm Hg imaju dva puta veću šansu KV bolesti u usporedbi
s onima čiji je tlak niži od 120/80 i kad autori HPS tvrde da je korist od snižavanja na kojima se preporučuje liječenje sustavno snižavale i kontinuirano »klizile« prema
kolesterola na višim i nižim razinama ista, kreću se opet u okvirima relativnih odnosa. dolje.
Apsolutna je korist u području niskih vrijednosti zanemariva.
• Lipidi
Jedno je sigurno. Ovakav koncept, i iz njega izveden pojam ciljne vrijednosti po
goduju potrošnji lijekova. Etabliranje čimbenika rizika dovelo je u pitanje klasičnu Još početkom devedesetih godina kao gornju granicu uredne vrijednosti uku
definiciju bolesti. Uspostavljanje linearne veze rizičnog faktora i kliničkog entiteta i pnog kolesterola naš je udžbenik interne medicine navodio 6,5, a LDL-kolesterola 4,1
nepostojanje praga ima za posljedicu brisanje granice između zdravlja i bolesti. 1 jed mmol/l (457). Od tada do danas te su vrijednosti značajno snižene. Aktivnosti oko nji
no i drugo u funkciji je proširivanja pojma bolesti. Ciljna vrijednost, pak, savršeno hova spuštanja započele su u osamdesetima. Prethodno su objavljene epidemiološke
pristaje u taj projekt jer se s vremenom može vrlo jednostavno spuštati. Potrebno je studije koje su ukazale na vezu kolesterola i KV bolesti, a u to vrijeme pojavili su se i
samo da istraživanja »dokažu« dobrobit pri razinama parametara koje su niže nego što prvi hipokolesterolemici. Naročit zamah tom procesu dale su randomizirane studije sa
se do tada mislilo. Na opservacijske studije koje pridružuju smanjenje šanse bolesti statinima, odnosno procvat te skupine lijekova.
sve nižim vrijednostima indikatora rizika, nadovezuju se terapijski pokusi koji doka
Organizirana aktivnost oko zbrinjavanja hiperkolesterolemije započela je u SAD.
zuju korist od medikamentoznog spuštanja tih parametara. Kliničke studije evidentno
Krajem 1985. nadležni državni institut (NHLBI) osnovao je Ekspertni panel za detek
eksperimentiraju na sve nižim razinama rizičnih čimbenika. Od 4S studije naovamo,
ciju, evaluaciju i liječenje povišenog kolesterola u odraslih (ATP) i lansirao Nacio
koncentracije kolesterola u statinskim pokusima značajno su se spustile. U 4S, objav
nalni program za edukaciju o kolesterolu (NCEP). Od tada se ATP sastao tri, odnosno
ljenoj 1994., LDL-kolesterol je u eksperimentalnoj populaciji smanjen s oko 5 mmol/l
četiri puta (dopuna 2004.) s ciljem obnavljanja kliničkih smjernica. ATP 1 zacrtao je
na oko 3 mmol/l (130). U C A R E i LIPID (1996". i 1998.) reduciranje s 3,6-3,8 na
strategiju primarne prevencije koronarne bolesti, fokusirajući se na osobe s visokim
2,5-2,9 mmol/l (92,131). Ispitanici u H P S (2002.) i ASCOT-LLA (2003.) započeli su
istraživanje s koncentracijom od 3,4 i tijekom liječenja dosegnuli prosječno oko 2,3 vrijednostima LDL-kolesterola (više od 4,1), odnosno rizične s graničnim vrijednosti
mmol/l (93,138). Oni u IDEAL studiji (2005.) krenuli su s 3,1 i postigli prosječno 2,1 ma (3,4-4,1 mmol/l). U onih s koncentracijom LDL-kolesterola višom od 4,9 mmol/l,
mmol/l, a u T N T (2005.) su na početku imali oko 2,6, a uz liječenje oko 2,0 mmol/l odnosno ukupnog kolesterola višom od 6,2 mmol/l indicirana je intervencija s ciljem
(148,143). U studiji PROVE IT (2004.) eksperimentalna grupa na krajnje imala pro redukcije tih vrijednosti. Kako dijeta s manje masnoća uglavnom ostvaruje slabe pro
sječnu vrijednost LDL-kolesterola od 1,6 mmol/l (147). Sličan, iako ne tako drama mjene u serumskoj razini kolesterola, neizbježan sljedeći korak je uvođenje medika
tičan trend, nalazimo i u pokusima s lijekovima za spuštanje tlaka i šećera. Novije mentozne terapije. U graničnoj kategoriji s ukupnim kolesterolom između 5,2 i 6,2
studije s antihipertenzivima, naročito u rizičnim skupinama kakve su KV bolesnici i mol/l koja u stvari uključuje ljude s normalnim (prosječnim) vrijednostima kolestero
dijabetičari, eksperimentiraju s normotenzivnom populacijom i niskim vrijednostima la, liječenje se preporučivalo ako su postojali dodatni rizični čimbenici. Ova podjela,
tlaka (265,273). kako se vidi, slijedila je još statističke kategorije normalnog i patološkog.
N C E P ATP 11 iz 1993. godine uvodi pojam ciljne vrijednosti. Posebna pozor
Ovakva istraživanja u svojim raspravama i zaključcima sugeriraju i anticipira
nost posvećena je populaciji s dokazanom koronarnom bolešću u kojoj je potrebno
ju snižavanje ciljnih vrijednosti rizičnih parametara. Istraživači studije C A M E L O T
intenzivno snižavanje LDL-kolesterola, te je postavljena ciljna vrijednost od manje
navode: »lako zabilježeno smanjenje srčanožilnih zbivanja ne možemo neposredno
ili jednako 2,6 mmol/l (458). N C E P ATP III smjernice (2001.) oslanjaju se na ukupni
pripisati sniženju krvnog tlaka, ovi nalazi upućuju na mogućnost da su važeće ciljne
vrijednosti krvnog tlaka previsoke u bolesnika s potvrđenom koronarnom bolešću.« koronarni rizik temeljen na Framinghamskim tablicama. One dijele pacijente na one
(265) Nerijetko se otvoreno »guraju« u kliničke smjernice; autori AFCAPS/TexCAPS bez ili s jednim faktorom rizika čija je ciljna vrijednost LDL-kolesterola manja od
pokusa: »Ovi rezultati ... sugeriraju reviziju N C E P smjernica vezano uz farmakološ 4,1 mmol/l, na one s dva ili više čimbenika rizika za koje je to manje od 3,4 mmol/l,
ku intervenciju« (137); istraživači ASCOTT-LLA: »Ovi nalazi mogu utjecati na ra te na visoko ugrožene gdje je ciljna vrijednost niža od 2,6 mmol/l. U tu kategoriju,
zvoj budućih smjernica za smanjenje vrijednosti lipida« (138); autori studije C A R D S : osim koronaropata, uključeni su i dijabetičari, osobe s drugom aterosklerotskom bo
»Podaci ukazuju da ciljna razina od 2,5-2,6 mmol/l u tekućim smjernicama može biti lešću i one s metaboličkim sindromom. Razine pri kojima se uvodi medikamentozno
snižena« (140); tvorci LIFE studije su nedvosmisleni: »Naši rezultati su izravno pri liječenje nešto su više ili se podudaraju s ovim vrijednostima. U odnosu na N C E P ATP
mjenjivi u kliničkoj praksi i trebali bi utjecati na buduće smjernice.« (270) Najavama II, ove smjernice šire populaciju podložnu snižavanju kolesterola i pomiču granične
kao što su ove stvara se pritisak na autore kliničkih preporuka s namjerom da se novi vrijednosti prema dolje; primjerice, koncentracija LDL-kolesterola pri kojoj se uvodi
ciljevi terapije usvoje i formalno ugrade u smjernice kako bi ušli u medicinsku praksu. hipolipemik u poslmenopauzalnih žena bez drugih činilaca rizika sada je 4,9 mmol/l,
Svjedoci smo da se taj scenarij uspješno ostvaruje. dok je ATP II propisivao 5,7 mmol/l. ATP III snizile su i ciljnu vrijednost triglicerida
na manje od 1,7 mmol/1 (i povisile HDL-kolesterol na više od 1,0 mmol/1). Općenita bez znakova KV bolesti, kad je rizik povećan (prema SCORE sustavu) i ostane takav
optimalna, odnosno poželjna vrijednost LDL-kolesterola je ona manja od 2,6, a Ukup nakon savjetovanja o životnim navikama, iznad vrijednosti 5, odnosno 3 mmol/1 može
nog kolesterola manja od 5,2 mmol/1 (459). se uvesti terapija s ciljem 4,5, odnosno 2,5 mmol/1. Za one ispod granične razine ri/ika
Godine 2004. radna grupa pri NCEP-u dopunjava preporuke i/ 2001. godine, ob preporučuje se samo praćenje. Godine 2003. tvorci ovih smjernica nisu razmatrali niže
zirom da su se u međuvremenu pojavili novi znanstveni dokazi o dobrobiti daljnjeg ciljne vrijednosti j e r bi to zahtijevalo veće doze statina s kojima j o š nije bilo dovolj
snižavanja kolesterola. Riječ je o pet novih studija sa statinima - HPS, PROSPER, no iskustva. Trigliceridi i HDL-kolesterol i dalje se ne proglašavaju ciljevima terapi
ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA i PROVE IT, od kojih je zadnja jasno nagovijestila na je, već indikatorima povećanog KV rizika, no granica za trigliceride u tom je smislu
dolazeće promjene: »Nacionalni program za edukaciju o kolesterolu i Europske smjer spuštena na 1,7 mmol/1 (81).
nice trenutno preporučuju da bi cilj liječenja u pacijenata s utvrđenom bolešću ko Europske smjernice za hipertenziju iz 2003. otišle su dalje u agresivnom tretira
ronarnih arterija trebala biti razina LDL kolesterola niža od 100 mg/dl (2,6 nimol/l, nju hiperlipidemije. U poglavlju o liječenju dodatnih rizičnih čimbenika, bez većih
opi L.G.) ... naši rezultati sugeriraju da nakon akutnog koronarnog sindroma, ciljne ograda zahtijevaju za rizične bolesnike vrlo niske vrijednosti kolesterola koje izravno
vrijednosti LDL-kolesterola mogu biti niže od onih preporučenih tekućim smjernica povezuju sa stalinskom terapijom: »Svi bolesnici do dobi od 80 godina s aktivnom
ma.« (147) Prema novim dopunama, za osobe s visokim rizikom KV bolesti uvodi se koronarnom bolesti srca, bolesti perifernih arterija, anamnezom ishemijskog udara i
preporuka snižavanja LDL-kolesterola do ciljne razine ispod 1,8 mmol/1. To je značaj dugotrajnom šećernom bolešću tipa 2 trebali bi biti liječeni slatinom ako im je ukupni
no niže od 2,6 mol/l iz ATP III. U kategoriji pacijenata s umjereno povišenim rizikom kolesterol viši ili jednak 3,5 mmol/1 (135 mg/dl) s ciljem da ga smanje za oko 30%.«
dotadašnja ciljna vrijednost LDL-kolesterola od 3,4 može biti i niža - 2,6 mmol/1. Iste preporuke vrijede za zdrave ljude s visokim KV rizikom (desetogodišnji rizik KV
Prag za uvođenje lijekova za visokorizične postavljenje na 2,6 mmol/1 (prije je bilo bolesti 2 0 % ili više). Treba naglasiti da se ovdje radi o vrlo strogim preporukama (ri
dopušteno do 3,4 mmol/1 bez terapije), a i za osobe s umjerenim KV rizikom dana je j e č je o vrijednostima ukupnog (!), a ne LDL-kolesterola). Po njima statinskoj terapiji
mogućnost da se razina za terapiju spusti s 3,4 na 2,6 mmol/1. U pacijenata s poviše podliježe većina ljudi starije generacije. Općenita ciljna vrijednost ukupnog kolestero
nim trigliceridima ili niskim HDL-kolesterolom, uz slatine se preporučuju Ubrati ili la je manja od 4,0, a LDL-kolesterola manja od 2,0 mmol/1 (111).
niacin. U prethodnim smjernicama nije bio postavljen zahtjev za veličinom sniženja
Na vrlo sličan način razmišljali su i autori britanskih smjernica za hipertenziju iz
LDL-kolesterola. Dopunama je naložena redukcija od najmanje 3 0 - 4 0 % u rizičnih
2004. godine (BIIS-IV). U usporedbi s prethodnim preporukama iz 1999. koje su po
bolesnika jer, kako kaže jedan od koautora i koordinator NCEP-a, »nije dovoljno lije
stavile ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1, ove je spuštaju
čiti bolesnika tako da se razina LDL-a koja može biti tek iznad prihvatljive granice
na manje od 4,0, a LDL-kolesterola na manje od 2,0 mmol/1 za bolesne i rizične hi-
spusti tik ispod nje.« Isti ekspert zaključuje da ove dopune možda nisu konačne jer
pertoničare. Liječenje statinom treba započeti već pri vrijednosti totalnog kolesterola
neki istraživači tvrde kako sniženje razine LDL-kolesterola na 40 mg/dl (1,0 mmol/1)
od 3,5 mmol/1, odnosno, kako se na drugom mjestu navodi, u svih hipertoničara s KV
može pružiti dodatnu značajnu srčanožilnu zaštitu - u tijeku su klinički pokusi koji bi
bolešću neovisno o vrijednosti kolesterola (316).
mogli potvrdili ovu pretpostavku (460,456).
Važno je spomenuli da se, što formalno u sklopu smjernica, šio neformalno na
U Europi su prve preporuke vezane uz lipide, u formi smjernica za prevenciju ko
stručnim sastancima, sve više spominje preporuka da pacijente s koronarnom boleš
ronarne bolesti objavljene 1994. godine. Sastavila ih je radna skupina nekoliko europ
ću ili više faktora rizika, poglavito dijabetičare, treba liječili statinima bez obzira na
skih stručnih društava (First Joint Task Force). Godine 1998. od sirane Druge radne
vrijednost kolesterola u krvi. Smjernice Međunarodne dijabetičke federacije iz 2005.
skupine (Second Joint Task Force) ove su smjernice obnovljene. Temeljene na procje
preporučuju statine svim dijabetičarima starijima od 40 godina. Ovi lijekovi daju se i
ni ukupnog koronarnog rizika, za osobe s koronarnom bolešću ili zdrave s povećanim
dijabetičarima u dobi od 20 do 40 godina ako boluju od srčanožilne ili bubrežne boles
rizikom, postavile su ciljnu vrijednost ukupnog kolesterola na manje od 5,0 mmol/1,
ti ili imaju naročito visok KV rizik (409).
a LDL-kolesterola na manje od 3,0 mmol/I. To su ujedno koncentracije na kojima se
Kad je riječ o hrvatskim stručnim društvima, ona u pitanjima lipida slijede eu
uvodi terapijska intervencija - najprije nefarmakološka, a ako se ciljne vrijednosti ne
ropske smjernice. Na stručnim skupovima preporuke se obično izlažu u jednostavnoj
dosegnu, uključuju se slatini. Zdravi s manjim ukupnim rizikom i uz više vrijednosti
formi - ukupni kolesterol do 5, u rizičnoj populaciji do 4, LDL do 3, trigliceridi do 2 i
kolesterola ne moraju uzimali medikamente. Koncentracije I IDL-koleslerola i trigli-
HDL više od 1 mmol/1 (356).
cerida nisu uzete kao ciljevi terapije, mada su HDL niži od 1,0 i trigliceridi viši od 2,0
mmol/1 shvaćeni kao marked povećanog koronarnog rizika (314).
• Krvni tlak
Zbog novih znanstvenih spoznaja koje su se u međuvremenu pojavile, i ove su
preporuke dovedene u pitanje: »Od dovršetka ovog izvješća objavljeni su važni novi Spomenuti naš udžbenik interne medicine iz 1991. navodi daje povišena vrijednost
podaci. Zato Treća zajednička radna grupa donosi drugu reviziju zajedničkih europ krvnog tlaka ona koja je jednaka ili viša od 160/95 mm Flg (457). Danas se hipertenzija
skih smjernica.« Te smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. godine sada općenito definira kao slanje uz tlak 140/90 ili viši, no to je određenje relativirano uvođenjem poj
preporučuju ukupni kolesterol ispod 5 mmol/1 i LDL-kolesterol ispod 3 mmol/1. Za ma ciljne vrijednosti s kojim su u smjernice ušle značajno niže vrijednosti tlaka.
bolesnike s KV bolestima i dijabetičare cilj je ukupni kolesterol manji od 4,5, a LDL »Razina tlaka na kojoj ćemo ljude smatrati hiperlenzivnima je proizvoljna«, mi
manji od 2,5 mmol/1, ako se to može postići umjerenim dozama lijekova. U osoba šljenje je bivšeg predsjednika Američkog društva /a hipertenziju (ASH), »i ta se ra-
zina od 1910. stalno snižava.« (461) Slično odboru za hiperkolesterolemiju, u SAD Prema europskim smjernicama za prevenciju koronarne bolesti (Second Joint
postoji nacionalni odbor nadležan za hipertenziju (Joint National ( o m i l t e e on the Pre Task Force) iz. 1998. godine, ciljna vrijednost tlaka bila je ona ispod 140/90 mm Hg.
vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pleasure, JNC). On se Autori su tada naveli da bi za pacijente s dijabetesom ili bubrežnom bolešću »ciljni
od 1977. godine sastao sedam puta. Do 1993. hipertenzijom se smatrao tlak jednak ili krvni tlak mogao bili čak i niži«. Pri evaluaciji hipertenzije ove preporuke oslanjale su
viši od 160/90 mm Hg. Tada JNC V proglašava hipertenzivnom vrijednost jednaku ili se na ukupni koronarni rizik i prag hipertenzije bio je fleksibilan. Tako za osobe bez
višu od 140/90. Isti panel spušta i granicu normalnog tlaka. Normalna vrijednost do koronarne bolesti i one s malim rizikom tlak od 159/94 ne bi nalagao primjenu anti
tada je bila ona niža od 140/85 mm Hg; JNC V postavlja granicu ispod 130/85 (vrijed hipertenziva, a onaj od 179/99 mm Hg također bi, u nedostatku dodatnih opterećenja,
nosti između normalnih i patoloških smatraju se visoko normalnima ili graničnima). j o š mogao »proći« bez farmakoterapije (314).
JNC VI smjernice iz 1997. uvode kategoriju optimalnog tlaka koji je niži od 120/80 Europske smjernice za hipertenziju iz. 2003. uvode klasifikaciju po kojoj je op
mm Hg (462). JNC 7 (2003) ukidaju tu kategoriju i tlak niži od 120/80 proglašavaju timalan tlak niži od 120/80. normalan onaj od 120-129/80-84, »visoko normalan«
normalnim. Usporedba JNC VI i JNC 7 smjernica otkriva da ono s t o j e u JNC VI bilo 130-139/85-89, a tlak 140/90 mm Hg ili viši smatra se hipertenzijom. Terapijski cilj
optimalno, u JNC 7 postaje normalno, a ono Stoje u prvima bilo normalno ili visoko i dalje je tlak ispod 140/90, pa i niži ako je podnošljiv, dok se za dijabetičare preporu
normalno, u drugima se proglašava prehipertenzijom (120-139/80-89 mm Hg). JNC čuje manje od 130/80 mm Hg, odnosno najniža vrijednost koju osoba podnosi. Kad se
7, naime, po prvi puta uvode novu kategoriju - prehipertenziju, u koju spadaju osobe tlak mjeri kod kuće, niži je nego kod liječnika, pa valja računati da »kućna« vrijednost
s »povećanim rizikom od progresije u hipertenziju« koje »trebaju uvesti promjene u od 135/85 odgovara tlaku od 140/90 u ordinaciji. Pri odluci o uvođenju terapije, uz
svoj način života kako bi spriječile razvoj kardiovaskularne bolesti.« Prema JNC 7 visinu tlaka uzima se u obzir ukupni KV rizik. U odsutnosti većeg opterećenja rizič
ciljna je vrijednost krvnog tlaka ona ispod 140/90, a za dijabetičare i kronične bubrež nim faktorima dopušta se i tlak 159/99 bez lijekova, no u suprotnom ih se uvodi već
ne bolesnike ona niža od 130/80 mm Hg. Ako se nefarmakološke mjere ne pokažu pri vrijednosti od 130/85 mm Hg (111). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti
uspješnima, pri navedenim se vrijednostima tlaka uvode antihipertenzivi (120). iz 2003. uglavnom se poklapaju sa smjernicama za hipertenziju. U dijabetičara s ošte
Najveća zamjerka JNC 7 smjernicama bila je da su, za razliku od europskih, za ćenjem bubrega (značajna proteinuria), preporučuju vrijednosti tlaka 125/75 ili nižu,
nemarile ukupni KV rizik i usredotočile se samo na vrijednost tlaka. Sloga se 2005. ako JU je moguće postići bez neprihvatljivih nuspojava (81). Hrvatska stručna društva
u pogledu hipertenzije preuzela su stavove europskih asocijacija.
godine, usprkos činjenici da je prošlo kratko vrijeme od JNC 7, u krilu Američkog
društva za hipertenziju (ASH) pojavio novi nacrt dijagnostičkih smjernica za hiper
tenziju (ASH je »shvatilo da postoji potreba za revizijom« JNC 7). Novi koncept hi • Glikemija
pertenzije koji, u većoj mjeri nego do tada, korespondira s europskim i međunarodnim
lako ne tako izrazito kao u slučaju kolesterola i tlaka, dijagnostičke i ciljne vrijed
smjernicama, gleda na hipertenziju kao na »kompleksni kardiovaskularni poremećaj, a
nosti glikemije u šećernoj bolesti također se pomiču prema dolje.
ne samo na izmjerenu vrijednost tlaka«. U definiciju i klasifikaciju hipertenzije uklju
Dijagnoza dijabetesa temelji se na razini glukoze u krvi natašte, te u određenim
čuje se eventualno postojanje KV bolesti, rizičnih KV čimbenika, ranih markera boles
situacijama na teslu opterećenja glukozom (OGTT). Do 1997. godine kriterij za dija
ti i oštećenja ciljnih organa, što sve ulazi u evaluaciju, neovisno o vrijednosti tlaka.
gnozu šećerne bolesti bila je glukoza natašte 7,8 mmol/l 4 7 ili više. Tada ga je Američ
Temelj za ovakav pristup je činjenica da »rani stupnjevi hipertenzije mogu počeli prije
ko društvo za dijabetes (ADA) spustilo na 7,0 mmol/l ili više, a tu su graničnu vrijed
nego osoba razvije trajno povišeni krvni tlak«, a cilj je »da se identificiraju pojedinci
nost preuzele SZO i druga internacionalna i nacionalna društva za dijabetes. Europske
koji neovisno o vrijednosti tlaka imaju znatniju vjerojatnost kardiovaskularnih doga
smjernice za prevenciju KV bolesti iz 2003. glikemiju od 6,1 mmol/l već smatraju
đaja u budućnosti.« Autori se nadaju da će nova definicija »ohrabrili liječnike da raz
dijabetičkom (81). Prema Međunarodnoj dijabetičkoj federaciji (IDF), već vrijednosti
mišljaju o bolesti ranije nego što to sada čine«. Kategorija »normalno«, i stupnjevi
jednake ili više od 5,6 mmol/l zahtijevaju dodatne pretrage (ponavljanje nalaza, test
hipertenzije pomaknuti su prema dolje, pa bi se, npr. tlak 125/80 mm Hg koji je prema
opterećenja). U nekih osoba ta će obrada otkriti postojanje graničnih stanja - oštećene
JNC VI spadao u kategoriju »normalno«, a po JNC 7 u »prehipertenziju«, prema nacr
tolerancije glukoze (IGT) u koje je O G T T granično patološki i poremećene glukoze
tu ASM smjernica mogao već smjestiti u kategoriju »hipertenzije I. stupnja«. Tlak od
natašte (IFG) koja je karakterizirana glukozom natašte između 6 i 7 mmol/l (5,6-6,9
160/100 koji je prema JNC VI i 7 smatran 2. stupnjem hipertenzije, u novim smjerni
prema američkim smjernicama) uz uredan O G T T (464,409,465). Za oba ova granična
cama može biti proglašen 3. stupnjem. Autori ovog nacrta očekuju njegovo prihvaća
slanja nedavno je uveden novi naziv - prediabetes.
nje kao službenih ASM smjernica, a obzirom na malu vjerojatnost novog izdanja JNC
smjernica u skoroj budućnosti, »nije isključena mogućnost da ASH preuzme odgo Kad je riječ o ciljnim vrijednostima glikemije, nakon U K P D S studije kao ciljnu
vornost za izradu sljedećih nacionalnih smjernica za prevenciju, dijagnozu i liječenje glukozu natašte Američko društvo za dijabetes postavilo je manje od 6,7 mmol/l. Da
hipertenzije.« (463) Vrlo vjerojatan motiv za ovaj potez ASH je podilaženje interesu nas smatra da je to 5,0-7,2 mmol/I, 4 8 dok Međunarodna dijabetička federacija (IDF)
industrije lijekova. Razmatranje liječenja hipertenzije u kontekstu ukupnog KV rizika, nalaže vrijednost nižu od 6,0 mmol/l (465,409). Kad se radi o kriterijima dobre regu
kao što smo prije vidjeli, pogoduje uvođenju novih, skupih antihipertenziva. Moguće lacije, glikemija natašte trebala bi se kretati 6,1-7,0 mmol/l, a ako je riječ o samokon-
je d a j e Združeni nacionalni odbor (JNC) koji već godinama preporučuje jeftine diure-
tike, postao smetnja farmaceutskim kompanijama. Vrijednost u venskoj plazmi.
Vrijednost u kapilarnoj plazmi.
troli od strane pacijenta, koja podrazumijeva nešto drugačiji način mjerenja, između pozivaju se na znanstvena istraživanja koja su pokazala da već i relativno skroman
5,1 i 6,5 mmol/l (81). Ranije se tolerirala, a po nekim smjernicama se i sada tolerira gubitak težine vodi poboljšanju kardiovaskularnih rizičnih čimbenika i popratnih po
glukoza nakon obroka niža od 10 mmol/l: Europske smjernice za prevenciju KV bo remećaja (173). Razlog će prije biti u trenutnim mogućnostima farmakoterapije. Upra
lesti (2003.) nalažu 9 ili manje, a nove IDF smjernice manje od 8 mmol/l (81,409). vo toliko postojeći su lijekovi u stanju reducirati tjelesnu težinu. Postavljanje nižih
Primarni cilj glikemijske regulacije u šećernoj bolesti određuje se pomoću H b A l c . ciljnih vrijednosti obeshrabrilo bi potencijalne korisnike ovih lijekova i prikazalo ih
On bi prema Europskim smjernicama iz 2003. trebao biti 7,5% ili niži, prema IDF-u slabo učinkovitima. Očekuje se da će s pronalaskom potentnijih preparata i terapijski
(2005.) 6,5% ili niži, dok ADA (2006.) smatra d a j e ciljni H b A l c za »pacijente opće ciljevi postati zahtjevniji.
nito« niži od 7%, a »za svakog pojedinca« niži od 6,0%, odnosno što bliži normalno
me (81,409,465). • Osteoporoza
IVledikamentozno liječenje šećerne bolesti tipa 11, prema preporukama IDF iz Jasan cilj u liječenju osteoporoze s obzirom na mineralnu gustoću kostiju nije de
2005. godine, započinje se ako uz dijelu, fizičku aktivnost i redukciju tjelesne težine finiran. Američke smjernice navode da bi klinički značajan dobitak na gustoći kostiju
nisu dosegnuti terapijski ciljevi, tj. H b A l c jednak ili ispod 6,5%. Kako je to češće slu morao iznositi 3 5%. Hoće li se to postići ili ne, teško je predvidjeti, a postoji i mo
čaj, hipoglikemike bi prema smjernicama trebala uzimati većina dijabetičara. Kad je gućnost daljnjeg pogoršanja nalaza denzitometrije (57).
riječ o inzulinu, i on se uvodi razmjerno rano, prema spomenutim smjernicama onda
Smjernice uglavnom preporučuju međikamentozno liječenje u slučaju preživje
kad usprkos maksimalnoj terapiji tabletama ciljna vrijednost glikemije nije postignu
log prijeloma uz niski intenzitet traume (najčešće se radi o frakturi kralješka), te kad
ta, odnosno kako se na drugom mjestu navodi, kad je FlbAlc viši od 7,5% (409). Za
postoji niska mineralna gustoća kostiju. Niskom gustoćom kostiju, a to je i granična
razliku od IDF preporuka iz 1999.. u onima iz 2005. ne spominje se mogućnost da
vrijednost za definiranje osteoporoze, smatra se ona s tzv. T-vrijednošću jednakom ili
se u mršavih osoba i u onih s niskim KV rizikom s tabletama pričeka dok H b A l c ne
manjom od -2,5 SD, gdje je SD oznaka za standardnu devijaciju prosječne vrijednosti
poraste iznad 7,5% ili glukoza natašte iznad 7,0 mmol/l. Nema govora niti o odustaja
gustoće kostiju mlade odrasle žene (57,61). Pri razmatranju liječenja u obzir se mogu
nju od inzulina ako je očekivano trajanje života kratko i ako nema simptoma šećerne
bolesti (409,464). uzeti i drugi (neprecizno definirani) čimbenici rizika, pa je dopuštena prilična sloboda
u indiciranju terapije, i u situacijama kad je gustoća kostiju iznad -2,5 SD. Tako je i
kategorija granične koštane mase s T-vrijednošću između -2,5 i -1,0, nazvana osteope
• Debljina n i a , otvorena za mogućnost uvođenja lijekova (57).
Debljina se danas u medicini opisuje pomoću indeksa tjelesne mase (ITM, engl. I na ovom području postoje naznake da se granična vrijednost od -2,5 SD polako
BMI, omjer težine u kilogramima i kvadrata visine u metrima) ili opsegom struka. Op briše. To se odigrava po istom linearnom modelu koji postoji u KV medicini, osim što
seg struka je uveden jer je utvrđeno d a j e trbušni (abdominalni) ili muški tip pretilosti se ovdje ciljna vrijednost gustoće kostiju ne smanjuje, nego povećava. Istraživanja već
opasniji za zdravlje nego ženski u kome je masno tkivo raspoređeno ispod struka (bo pokazuju sličan efekt alendronata bez obzira na početnu razinu gustoće kosti: »Reduk
kovi, stražnjica). Kad je riječ o opsegu struka, »stara« definicija pretilosti zahtijevala je cija nevertebralnih fraktura evidentna je u žena u postmenopauzi koje nemaju frakture
u muškaraca jednako ili više od 102 cm, a u žena 88 cm (466). Međunarodna dijabe i mineralna gustoća kostiju im je izvan praga za osteoporozu definiranog od Svjetske
tička federacija (IDF) spustila je te vrijednosti na 94, odnosno na 80 cm, a za azijsku zdravstvene organizacije.« (184) Riječ je o pokušajima proširivanja ionako sporne de
populaciju i niže (467). Komercijalni interes mogao bi ovdje biti ne toliko u uvođenju finicije ove bolesti. 4 9
preparata za mršavljenje, koliko u uvođenju ostalih preventivnih KV lijekova, obzirom
U taj trend uklapaju se i svojedobne smjernice Hrvatskog društva za osteoporozu.
da opseg struka ulazi u definiciju metaboličkog sindroma i sve se više spominje kao ne
U vezi s liječenjem navode graničnu T-vrijednost od -2,0 SD, umjesto vrijednosti -2,5
ovisni rizični čimbenik KV bolesti, dakle razmatra se u kontekstu ukupnog KV rizika.
iz dokumenata SZO i smjernica stranih stručnih društava. Lijekovi se uvode pri toj
Prema kriterijima SZO normalna je težina do ITM 25 kg/m 2 . Pretili su ljudi s ili nižoj gustoći kostiju, ali se, ako postoje drugi rizični čimbenici, mogu propisati i
ITM 30 kg/m 2 i iznad toga. Između ovih kategorija je granično slanje povećane tjele ženama s T-vrijednošću između -1,0 i -2,0 SD, štoviše i onima s urednom mineralnom
sne težine, tzv. prc-đcbljina (25-30 kg/m 2 ). Prema europskim smjernicama, osobama gustoćom kostiju (T iznad -1,0 SD) u svrhu prevencije osteoporoze (468).
na ovaj način ocijenjenima kao pretile, mogu se uvesti preparati registrirani za liječe
nje debljine (ženski tip pretilosti ne predstavlja indikaciju za liječenje). Granično pre • Anemija
tile osobe s ITM jednakim ili većim od 27 kg/m 2 , ako imaju pridružene bolesti poput
hipertenzije i dijabetesa, također su kandidati za farmakolerapiju (466). Ove smjer Hrvatske smjernice za liječenje anemije u bolesnika s kroničnim bubrežnim zataje-
nice, koje je preuzelo i Hrvatsko društvo za debljinu, imaju prilično stroge kriterije njem postavile su granicu slabokrvnosti na 110-120 g/L hemoglobina u krvi. Liječenje
i razmjerno rano dopuštaju uvođenje lijekova. Ako dijeta nije dala rezultata, lijek za eritropoetinom razmatra se, odnosno uvodi pri razini nižoj od 110 g/L (uz uredan nalaz
mršavljenje mogao bi se. primjerice, uvesti ženi s hipertenzijom visine 165 cm i težine željeza u krvi), a cilj terapije je vrijednost hemoglobina 120-125 g/l (322). Riječ je o
75 kg, odnosno muškarcu pušaču s visinom 180 cm i težinom 90 kg. visoko postavljenim dijagnostičkim i terapijskim parametrima. Oni znače novi pristup
Ciljevi u terapiji debljine, za razliku od hipertenzije, hipeiiipidemije ili dijabete
4
sa začuđujuće su realni redukcija 5%>-15% tjelesne težine (466). Tvorci smjernica " Vidi sir. 195.
ovim bolesnicima u kojih su se do nedavno tolerirale značajno niže vrijednosti hemo ze dijabetesa. Ako ciljna glikemija nije postignuta, slijedi »brzo dodavanje lijekova«,
globina, odnosno izraženija slabokrvnost. Time većina pacijenata s iole izraženijim bu a ukoliko ni to ne pomogne - »rano uključivanje inzulina« (171). Ako se ima u vidu
brežnim oštećenjem postaje kandidatima za liječenje spomenutim skupim preparatom. da mnogo ljudi ima dva ili više čimbenika rizika istovremeno, dosljedan suvremeni
terapijski pristup podrazumijeval će kombiniranu primjenu statina, antihipertenziva
Spuštanje ciljnih vrijednosti bioloških parametara najizrazitije je u KV medicini, (nerijetko više od jednog pripravka) i aspirina, a ako se radi o dijabetičaru, još jedan ili
no nalazimo ga i izvan nje, vezano uz stanja za koja postoje novi i skupi farmaceutski više anlidijabelika. Prema britanskim smjernicama (BHS-IV), zdrav stariji muškarac
preparati. Pojavu dobro ilustrira jedno dansko istraživanje. STENO-2 studija godina s tlakom iznad 140/90 mm Hg i kolesterolom 5 mmol/1, a takvih je možda i polovina
ma je pratila dijabetičare i pruža mogućnost usporedbe standarda liječenja ovih bo populacije, treba uzimali najmanje tri lijeka - antihipertenziv, statin i aspirin (315).
lesnika u devedesetima i nakon 2000. godine. Kliničke preporuke danskog stručnog Visoke doze i kombiniranje lijekova naročito je problematično u starijih ljudi.
društva u devedesetima nalagale su ciljni tlak niži od 160/95 mm Hg, H b A l c manji Zbog dobi i pridruženih bolesti bubrežna i jetrena funkcija je slabija pa je izlučiva
od 7,5%, ukupni kolesterol ispod 6,5 mmol/L, trigliceride niže od 2,2 mmol/L, a ACE nje lijekova usporeno, a tjelesna masa je manja. Stoga raste opasnost od nuspojava i
inhibitori su se davali ako je postojala hipertenzija. Od 2000. godine nadalje ciljni tlak interakcija lijekova. Poznato je da su stari ljudi skloniji jatrogenoj hipoglikemiji koja
za dijabetičare je niži od 135/85 mm Hg, H b A l c je manji od 6,5%, totalni kolesterol može fatalno završiti. Po nekim meta-analizama, agresivno spuštanje tlaka u toj je
je ispod 4,9 mmol/1, trigliceridi niži od 2,0 mmol/L, a ACE inhibitori se daju neovisno dobi kontraproduktivno (106). Jedno je novije istraživanje pokazalo d a j e u osoba tre
o tlaku (469). će dobi sa sistoiičkim tlakom nižim od 160 mm Hg njegova dugoročna redukcija za
Pitanje koje se ovdje postavlja je hoćemo li uskoro dobiti nove smjernice s još ni više od 15 mm Hg povezana s tri puta većom šansom Alzheimerove bolesti i demen
žim ciljnim vrijednostima tlaka, kolesterola i šećera, temeljene na istraživanjima koja cije (471). Neke smjernice upozoravaju na oprez s terapijom u starijih ljudi, no kad
sada traju ili predstoje. Čini se d a j e odgovor potvrdan. U najavama novih studija često definiraju ciljne vrijednosti ne prave razliku i zadržavaju isti pristup i mladoj i starijoj,
se može pročitati kako se rezultati nestrpljivo očekuju i kako će predstavljati izazov pa i najstarijoj populaciji. Nedostatak selektivnosti u određivanju terapijskih ciljeva
aktualnim smjernicama. Nije isključeno da će promjenu sadašnjih graničnih vrijedno također pridonosi porastu farmakoterapije kojem smo svjedoci.
sti, odnosno pretvorbu u ciljne vrijednosti, u budućnosti doživjeli i drugi biokemijski Nerijetko niti velike doze niti kombinacije neće bili dovoljne za postignuće ciljeva
parametri - CRP. albuminurija, pa možda i krealinin, mokraćna kiselina, jetreni testo terapije i to zbog toga što ih je naprosto nemoguće ostvariti. Optimalnu vrijednost ko
vi... Doista, razina serumskog kreatinina kao pokazatelja bubrežnog oštećenja u eva- lesterola u krvi postiže tek manjina liječenih (472). Sistolički tlak niži od 140 mm l l g
luaciji hipertenzije, već se počela spuštati (111). u praksi je često neostvariv, što priznaju i autori smjernica za hipertenziju (473,111).
Nije teško zaključiti koji je motiv za fomiuliranje i sustavno spuštanje ciljnih i U različitim istraživanjima, odnosno sredinama, broj hipertoničara koji su regulirani
graničnih vrijednosti tlaka, kolesterola i glukoze u krvi. Odrediti ciljnu vrijednost zna u skladu sa smjernicama kreće se 3-34%, a u nas 14-19,5%, odnosno prema zadnjim
či inzistirati na terapiji dok god se ona ne postigne, a kad (i ako) se postigne, održavali podacima tek 8% (474-476). Usprkos nastojanju liječnika jedne britanske klinike za
je trajno na toj razini. Postaviti je nisko znači rano započeti farmakolerapiju, koristili dijabetes da u svojih pacijenata postignu optimalnu regulaciju tlaka i glikemije, samo
velike doze lijekova i dodavati preparate. Kliničke smjernice upozoravaju d a j e subdo- 4 4 % je imalo zadovoljavajući tlak (< 140/85), dok je onih s reguliranom glikemijom
ziranje čest uzrok terapijskog neuspjeha. ( H b A l c < 7 % ) bilo tek 2 0 % (477). Dugoročna regulacija glikemije u skladu sa smjer
Sadašnje ciljne koncentracije kolesterola zahtijevaju visoke doze slatina. Da bi se nicama za većinu je dijabetičara nedostižna. Čak i u eksperimentalnim uvjetima, gdje
dosegle vrijednosti iz najnovijih pokusa potrebno je, npr. primijeniti čak 80 mg ator se pokusna skupina podvrgava pojačanoj terapiji i nadzoru, ne postiže se ni približno
vastatina, s t o j e 4-8 puta više od donedavno uobičajene doze. Alternativna je opcija zadovoljavajuća glikemija. U U K P D S cilj terapije u eksperimentalnoj skupini bio je
dodavanje statinu drugog hipokolesterolemika, ezetimiba, s kojim u najnovije vrijeme glukoza natašte ispod 6 mmol/1. U zadnjoj trećini desetogodišnjeg praćenja prosječni
eksperimentira čitav niz studija (470). Ciljne razine tlaka zahtijevaju primjenu tri ili H b A l c iznosio je 8,1%, što je j a k o daleko od dobre regulacije (156). U opservacijskoj
više antihipertenziva. Prijašnja načela liječenja hipertenzije podrazumijevala su postup EDIC studiji koja je osam godina pratila dijabetičare lipa I na intenziviranoj inzulin-
no uvođenje lijekova; nove smjernice dopuštaju započinjanje kombinacijom odmah u skoj terapiji, prosječni H b A l c bio je 8,0-8,2% (167). Presječna epidemiološka istra
početku. Standardi dobre regulacije šećerne bolesti također nalažu više preparata, a živanja bilježe u liječenih dijabetičara srednje vrijednosti H b A l c iznad 8,0%, a u onih
naročito se rano uvodi (skupi) inzulin. S njime se ne čeka godinama kao prije, već se na inzulinu i više od toga (478,403). Prema istraživačima U K P D S , održavanje H B A l c
daje vrlo brzo u slučaju nedovoljno regulirane bolesti. »Ciljevi kontrole su vrijednosti ispod 7% (što je manje zahtjevno od današnjih ciljeva), u bolesnika na inzulinu je
G U K natašte do 6 mmol/1, vrijednost G U K postprandijalno do 9 mmol/l. Ukoliko se moguće postići samo velikim dozama inzulina (iznad 100 jedinica dnevno), u malim
ne postignu, uputite bolesnika na izvanredni pregled radi uvođenja inzulina«, stoji na grupama pretilih pacijenata, u kratkom razdoblju i uz intenzivan nadzor (156). U veći
povijesti bolesti naše referentne ustanove za dijabetes. Tradicionalni pristup liječenju ne dijabetičara sa značajnije povišenom glikemijom niti tablete niti inzulin ne dovode
šećerne bolesti desetljećima je nalagao započinjanje dijetom (osim kad je glikemiju do regulacije, između ostaloga zbog slabe dijele i iscrpljivanja gušterače, s t o j e oboje
vrlo visoka). Lijekovi su se uvodili kasnije, ako promjena prehrane ne bi bila dovolj potpomognuto lijekovima. Međutim, dijabelolozi inzisliraju na dodavanju lijekova jer
na. Američke i europske terapijske smjernice iz 2006. donose novinu - metformin po lako nalažu kliničke smjernice sa svojim ciljnim vrijednostima, a »(k)onačno, dijabe
staje inicijalna terapija; uvodi se usporedno s dijetom, odmah po postavljanju dijagno-
tes tipa l i j e progresivna bolest u koje se glikemija pogoršava tijekom vremena. Stoga
je dodavanje lijekova pravilo, ne iznimka, želimo li, kako vrijeme teče. zadovoljiti troškova, donijeli vrlo malo koristi (481). Pojava američkih smjernica za hipertenziju
ciljeve.« (171) U praksi to onda obično izgleda ovako - ako dijelom nije postignuta (JNC 7) koje su uvele kategoriju prehipertenzije, izazvala je burne reakcije i prigo
ciljna vrijednost glukoze ili H b A l c , uvodi se oralni antidijabetik (tablete), povećava vore u SAD, a još više u Europi. U vezi s razinama LDL-kolesterola od 1-2 mmol/l.
se doza, potom se dodaju preparati iz drugih klasa do maksimalne doze. Onda se, ako autori smjernica za prevenciju KV bolesti priznaju: »... postoji li klinička korist od
postavljeni kriteriji nisu zadovoljeni, prelazi na inzulin. On često, naročito u pretilih, snižavanja LDL-a do tako niskih vrijednosti, predmet je mnogih kontroverzi. ... Ras
ne popravlja situaciju, pa slijedi povećanje doze. kombiniranje različitih inzulina, uvo prava o agresivnom pristupu liječenju poremećaja lipida u ljudi s dijabetesom, koji je
đenje više dnevnih aplikacija, dodavanje tableta, dok se konačno više nema što dodati preporučen u Americi, još uvijek se nastavlja u Europi i nisu sve nacionalne i ostale
i onda se pacijent, s t o j e uobičajena pojava, ostavlja na visokoj dozi skupih i beskori ekspertne skupine spremne potpisati američke preporuke.« (81) Postoje znanstvenici
snih lijekova s kojima je isto tako loše reguliran kao i bez njih. koji kritiziraju aktualni model pomoću kojeg se veliki dijelovi populacije proglašavaju
Terapijskim pristupom koji inzistira na dosizanju ciljnih vrijednosti pacijenti se bolesnima i koji stavlja izvan snage postojeće biomedicinske standarde i poništava de
opterećuju velikim odricanjima, brigom i nezadovoljstvom. Pojava JNC 7 smjernica mografske zdravstvene statistike (482).
dovela je do poplave malodušja među hipertoničarima. Nakon što su teškom mukom Kritični dio stručne javnosti zabrinut je zbog praktičnih posljedica novih kliničkih
usvojili prethodne preporuke, nove, još strože, izazvale su nevjcrieu i rezignaciju, o preporuka. Riječ je o nepotrebnom opterećivanju bolesnika i zdravstvenih proračuna
čemu su svjedočile reakcije u novinama. Pacijenti su navodili da bi najradije prestali (481). Ugledni znanstvenici izražavaju neslaganje s preporučenim niskim vrijednostima
slijediti smjernice i izražavali bojazan da će nove bili još strože i nedosližnije (479). ciljnog tlaka i upozoravaju: »Ponavljamo stoga da pridržavanje preporuka WHO/ISH
Općenito, prisutna je zabrinutost zbog količine lijekova koje moraju uzimati, najviše u smjernica u vezi s vrijednostima krvnog tlaka ima ozbiljne implikacije koje nisu
vezi s mogućim nuspojavama i razvojem ovisnosti. Niska suradljivost bolesnika (engl. opravdane dokazima. Društvo bi u lom slučaju snosilo veliki financijski teret, koji u
non-compliance) poznata je pojava. Čak do polovine pacijenata prekida s antihiper- vremenu rastuće potrošnje uz ograničena sredstva mora biti preispitan, i koji bi bio
tenzivima u razdoblju od godinu dana od uvođenja, a značajan dio onih koji nastavlja, neizdržljiv za svijet u razvoju; štoviše, pojedinac bi se mogao naći hendikepiran ne
uzima ih neredovito (480). potrebnim proglašavanjem hipertoničarem ili bi mogao bili zavaravan lažnom nadom
Skepsu u vezi s inzisliranjem na niskim ciljnim vrijednostima i zazor prema veli i nedokazanim očekivanjima produženja i bolje kvalitete života.« (435) Praktičari su
koj količini lijekova dijele i kliničari. Istraživanja među liječnicima opće medicine po najviše uznemireni ekonomskim implikacijama i povećanom količinom posla koju na
kazala su da značajan broj nevoljko prihvaća ciljni terapijski tlak niži od 140/90 mm meću nove smjernice. Škotski su liječnici izračunali da primjena preporuka Britanskog
Hg i da toleriraju više vrijednosti sistoličkog tlaka u starijih bolesnika (450). Doktori društva za hipertenziju iz 2004. godine (BHS-1V). zahvaljujući novim ciljevima tera
nerado propisuju mnogo lijekova jer znaju da se pri visokim dozama i kombinacijama pije i novom izračunu KV rizika, povećava godišnji izdatak s 2,8 milijuna na nevjero
češće javljaju nuspojave i nepredvidljive interakcije. Nedostatno djelovanje u skladu jatnih 66,9-81.5 milijima funta, samo za statine i samo za područje Škotske. U osvrtu
sa smjernicama, prozvano »kliničkom inercijom«, nije znak nedostatka znanja i vre na iste smjernice grupa kritičnih dijabetologa konstatira: »Nove BI IS ciljne vrijednosti
mena, kako to neki tvrde, već odraz nesigurnosti i sumnje u stvarnu korist od ispunja imat će enormne implikacije na količinu kliničkog posla, troškove zdravstvene zaštite
vanja zahtjevnih ciljeva moderne terapije" 10 (45). Nove smjernice stavljaju liječnike i vjerojatnost nuspojava uz vjerojatno marginalnu populacijsku korist.« Na sličan
u situaciju da uvode lijekove pri vrijednostima tlaka ili kolesterola koje su do tada način razmišlja jedan britanski liječnik opće medicine: »Ovakve smjernice osiromašu
smatrali normalnima i to stvara zbunjenost. Kontinuirano snižavanje ciljnih vrijedno ju povjerenje, a mogle bi osiromašiti i državno zdravstveno osiguranje. Jednostavno je
sti rađa podozrivost i otpor odgovornih, mislećih doktora. »Gdje su dokazi?«, pita se izračunati da će 2 0 % odrasle populacije imati indikaciju za istovremeno uzimanje an
jedan liječnik opće medicine tražeći znanstveno uporište za niske ciljne vrijednosti ko tihipertenziva i visokodoziranih statina, što može razoriti proračun za lijekove.« Drugi
lesterola u primarnoj KV prevenciji. Ne nalazeći ga u postojećim studijama zaključu kliničar konstatira da su »smjernice neprovedive u stvarnom svijetu opće prakse« i
je: »Postavljanje takvog terapijskog cilja potiče nedokazanu agresivnu terapiju.« (315) obraća se tvorcima preporuka: »Mogu li upitati autore jesu li uvažili praktične impli
Neki od vrlo upućenih liječnika dramatično konstatiraju da su »mutne ideje o rizicima kacije svojih smjernica, jesu li razmotrili način na koji u stvarnosti mogu biti imple
pobijedile zdravi razum« i d a j e sada već riječ o svojevrsnom »medicinskom ludilu« mentirane? Jesu li uzeli u obzir učinak koji mogu imati na već prekoračene izdatke za
(110). lijekove? Kakve će to posljedice imati na količinu posla?« (315) Veliku dozu revolta
Važno je naglasili da dio znanstvene zajednice ne podupire aktualni pristup. Mno iskazao je jedan umirovljeni liječnik koji je od autora smjernica zatražio da jasno na
gi stručnjaci ne nalaze znanstvenu osnovu za stavove iz smjernica i ne misle da istra vedu koje zdravstvene odjele i djelatnosti treba zatvoriti kako bi se osigurao novac za
živanja pružaju dokaze o koristi ekstremnog snižavanja indikatora rizika, naročito u njihove prijedloge (110).
situaciji u kojoj se nuspojave prikazuju neadekvatno. Neslaganje je javno izraženo Nesklad s kliničkim iskustvom i stvarnim svijetom medicinske prakse čini terapij
1999. kad je više od 800 znanstvenika, liječnika i ljekarnika iz 42 zemlje potpisalo ske ciljeve, odnosno smjernice na području KV bolesti nerealnima do granice nevje
otvoreno pismo predsjednici SZO u kojem izražava zabrinutost u vezi s tada prokla rodostojnosti i neprihvatljivosti. No otpor liječnika i bolesnika, činjenica da se teško
miranim novim smjernicama za hipertenziju. Smatrali su da će one, uz. ogroman porast mogu implementirati i sve negativne posljedice koje izazivaju, ne uznemiruju naročito
njihove nepokolebljive kreatore. Opravdavajući se zbog postavljanja vrlo strogih kri
Vidi str. 151. terija za hiperlipidemiju, autori europskih smjernica za hipertenziju ipak ustraju u svo-
jim zahtjevima: »Treba zamijetiti da se ranije europske smjernice, koje preporučuju janjem novih smjernica oni doslovno preko noći postaju objekt medicinske skrbi i
prag za liječenje kod ukupnog kolesterola većeg ili jednakog 5 mmol/1 (193 mg/dl) tek farmakolerapije. Ekspanzija definicije bolesti najefikasnija je strategija za povećanje
trebaju primijeniti u praksi, te se stoga može prigovoriti uvođenju ovih još agresivnijih populacije potrošača lijekova. Statistike govore da ta populacija iz godine u godinu ras
terapijskih preporuka. Ipak, na temelju priznavanja prednosti medicine utemeljene na te, (iodine 2006. na pitanje »Imate li kakvu kroničnu bolest ili zdravstveni problem?«,
dokazima, ove su preporuke snizile pragove i ciljeve u hipolipemijskoj terapiji.« ( I I I ) potvrdno je odgovorilo 2 9 % odraslih stanovnika Europske unije ( 3 3 % Hrvata). To je
Drugi eksperti, poput Scotia Grundyja, jednog od tvoraca novih N C E P ATP preporuka, značajno povećanje u odnosu na godinu ranije kad je pozitivan odgovor dalo 2 4 % an
ne osjećaju potrebu za opravdavanjem; tek kratko konstatiraju: »Za osobe s visokim ketiranih (43).
rizikom vrijedi što niže, to bolje.« Njegov kolega, koji je »ushićen« time s t o j e r a z i n a Ako su porastu prevalencije dijabetesa pretežno pridonijele odrednice izvan me
LDL-a pomaknuta na niže, želio bi da preporučeni terapijski cilj postane zahtjev, a ne dicinske službe (starenje, debljina i način života), na širenje hiperlipidemije i hiperten
samo mogućnost (456). Parametre rizika treba snižavati pod svaku cijenu, jer samo to zije najviše je utjecala promjena dijagnostičkih kriterija.
jamči uspjeh terapije. Tu nema nikakvih dilema, niti milosti. Liječnicima koji ne slije
Nedavni zahvati u definiciju i klasifikaciju učinili su hipertenziju daleko najčešće
de ove preporuke pripisuje se »klinička inercija« i krivnja za terapijski neuspjeh u nji
dijagnosticiranim patološkim slanjem u razvijenome svijetu. Još 1995. godine preva-
hovih bolesnika (45). Treća vrsta stručnjaka poziva se na dobročinstvo: »Težeći tako
lencija hipertenzije u Hrvatskoj bila je 27,7% (485). Prema istraživanjima iz 2003. ona
niskim vrijednostima činimo dobro za bolesnika smanjujući mu KV rizik. Ta saznanja
iznosi 37,5%, odnosno 44,2% (475,474). Računa se da u šest velikih europskih država
treba pretočiti u svakodnevni rad, pa makar kako to izgledalo daleko i nedohvatljivo.«
4 4 % ljudi ima tlak viši od 140/90 mm Hg (486). SAD ima 3 1 , 3 % hipertoničara, što
(483) Američka profesionalna društva za glavobolju, formulirajući novu strategiju ra
je 30%-tni porast u razdoblju kraćem od 10 godina. J N C 7 smjernice izmjestile su još
nog uvođenja triptana u liječenju migrene, bila su nadahnula »općim humanističkim
2 9 % (59 milijuna) ljudi iz kategorije normalnog ili visoko normalnog tlaka u novu ka
načelima« (422). No, bili oni izravni ili se skrivali iza različitih opravdanja i krinke
humanizma, promotori nove agresivne filozofije liječenja ne mogu sakriti bešćutnost, tegoriju »prehipertenzije«, pa tako udio hipertoničara i »prehipertoničara« u odrasloj
aroganciju, pa i licemjerje. To se možda najbolje vidi u odnosu prema dijabetičari američkoj populaciji doseže 6 0 % (487,18).
ma, kojima se autoritativno nalažu striktno propisani sastav i raspored obroka, česte Uvođenje NCEP ATP 111 smjernica 2001. godine imalo je za posljedicu porast
samokontrole glikemije i višekratne dnevne doze tableta i inzulina, »lako ove mjere populacije Amerikanaca s indikacijom za liječenje statinima s 15 na 36 milijuna (450).
mogu utjecati na životne navike bolesnika, one su cijena koja se mora platiti kako bi S preporukama iz. 2004. godine, taj broj raste na 50 milijima (456). To ne čudi jer su
se odgodio ili smanjio rizik od mikiovaskularnih komplikacija.« (484) »Obzirom da prema njima gotovo svi pacijenti s koronarnom, šećernom bolešću i s hipertenzijom
pacijenti koji su sudjelovali u ovim pokusima nisu postigli ciljnu vrijednost H b A l c podložni statinskoj terapiji. U Europi danas većina ljudi starije dobi ima hiperkoleste-
( < 7 % ) , moglo bi se prigovoriti da su za većinu bolesnika i kliničara ciljevi glikemi ro lem iju.
je koje preporučuje odbor za konsenzus nerealistični i možda nedostižni. Međutim, Računa se da je šećerna bolest dijagnosticirana u 5 - 8 % svjetskog stanovništva,
ovaj argument protuslovi zdravoj kliničkoj prosudbi. Studije nisu dokazale prag gli a j o š 2 - 5 % ima dijabetes, a da to ne zna. Broj je u stalnom porastu. U SAD je 1990.
kemije za redukciju mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija izvan normal bilo manje od 4% dijabetičara; sada taj broj prelazi 7%, a po nekima i 10% populacije
nog raspona. Drugim riječima, pacijenti uz bilo koju redukciju razine H b A l c značaj (442). Što se tiče Hrvatske, do nedavno se baratalo brojkom od 4% stanovništva. Re-
no smanjuju vjerojatnost komplikacija dijabetesa - bez obzira na njihovu sposobnost centno istraživanje otkrilo je udio od 6 , 1 % u cjelokupnoj odrasloj i čak 19% u starijoj
da postignu specifične ciljeve glikemije koje preporučuje odbor za konsenzus. Stoga populaciji, pa bi ukupan broj oboljelih od te bolesti u našoj zemlji iznosio oko 340 000
konsenzus panel vjeruje da postavljanje kliničkih standarda treba odražavati najbolju (488).
procjenu maksimalne koristi koja može proizaći iz te skrbi i ne treba ovisiti o lakoći i
Kad je riječ o novom izračunu ukupnog KV rizika, podaci o broju »rizičnih«,
pogodnosti ostvarivanja tih ciljeva, bilo za pacijente bilo za kliničare. Štoviše, odbor
odnosno podložnih medikamentoznom tretmanu su zapanjujući. Prema postojećim
•za konsenzus vjeruje da će utvrđivanje ciljeva glikemije koji pomažu i ohrabruju paci
smjernicama, u trenutku odlaska u mirovinu velika većina muškaraca i značajan dio
jente i kliničare da postignu normoglikemiju imati za posljedicu poboljšanje zdravlja,
žena u europskoj populaciji već se nalazi u kategoriji kardiovaskularno rizičnih osoba.
dulji životni vijek i bolju kvalitetu života. To su, konačno, ciljevi liječenja dijabetesa.«
U skladu s Europskim preporukama za prevenciju KV bolesti iz 2003., 7 6 % odrasle
(442)
norveške populacije spada u skupinu povećanog rizika. Već u dobi od 24 godine rizič
nih je 50%, a u dobi od 49 godina čak 9 0 % (482). U Velikoj Britaniji 8 7 % muškaraca
i 5 6 % žena iznad 65 godina ima koronarni rizik veći od 7,5%, što ih prema britanskim
Ekspanzija bolesti i populacije podložne farmakoterapiji smjernicama (BHS-IV) čini kandidatima za barem jednu ^preventivnu farmakološku
U prethodnom smo poglavlju vidjeli kako je uz pomoć znanstvenih istraživanja intervenciju (217). Nakon pojave spomenutih smjernica, u Škotskoj je broj osoba pod
stvoren koncept čimbenika KV rizika i kako su spuštene njihove ciljne, odnosno gra ložnih terapiji statinima porastao od oko 11 000 na čak 260 000-315 000 (315).
nične vrijednosti, s t o j e rezultiralo širenjem definicije bolesti. Kakve su praktične po Ne liječe se svi oni koji prema aktualnim smjernicama imaju indikaciju za me-
sljedice loga projekta? dikamenloznu terapiju. No značajan dio tih ljudi uzima terapiju, i taj je postotak iz
U prvom redu, pacijentima se propisuje sve više lijekova. S druge sirane, bolesti godine u godinu veći. Danas se u EU liječi Četvrtina odrasle populacije, odnosno go
tovo polovina starijih od 55 godina (43). Krajem sedamdesetih u SAD se liječilo 3 1 %
koje »rastu« uključuju sve veći broj ljudi koji su prethodno smatrani zdravima. Usva-
astme (43). Za porast obolijevanja od simptomalskih kliničkih entiteta poput depresije
hipertoničara, a 2000. godine 5 9 % (120). Devedesetih godina u SAD je medikamen-
i astme, također je velikim dijelom zaslužan način na koji se bolest dijagnosticira i
tozno tretirana otprilike polovina pacijenata s prepoznatim rizicima KV bolesti - oko
5 3 % hipertoničara, 17 2 3 % onih s hiperkolesterolemijom i oko 7 3 % dijabetičara (45). liječi. Dok su u KV medicini patološka stanja »narasla« uz pomoć snižavanja cilj
Povišeni krvni tlak najčešći je razlog za dugotrajnu terapiju od svih ljudi u EU koji nih i graničnih vrijednosti bioloških parametara, ovdje je spušten prag težine i trajanja
se kronično liječe, na hipertenziju otpada 3 6 % (na dijabetes 15%) (43). simptoma potrebnih za postavljanje dijagnoze. Na laj način u okvir bolesti ušli su pri
jelazni i granični poremećaji, koji ranije nisu bili obuhvaćeni definicijom bolesti.
Širenje definicije patoloških slanja uključuje osobe s oba kraja dobnog spektra.
Kako se lijekovi propisuju pri sve nižim vrijednostima tlaka, kolesterola i glikemi Kad je riječ o depresiji, valja primijetiti d a j e ta dijagnoza do nedavno bila re
je, kandidatima za terapiju postaju sve mlađi ljudi u kojih su ti parametri prosječno zervirana samo za leže duševne poremećaje. Pod pojmom depresije podrazumijevala
niži nego u starijih. Kliničke smjernice u pravilu ne spominju donju dobnu granicu za se izražena, tvrdokorna slika bolesti koja je upućivala na tzv. endogeno porijeklo, za
uvođenje lijekova. Tako je moguće, odnosno prešutno se odobrava da se statinska ili razliku od depresivnog sindroma kojim se označavao lakši, obično egzogeno (izva
antihipertenzivna terapija započne već u mladosti i provodi cijeli život. Desetogodiš na) uzrokovani poremećaj. No izraz depresivni sindrom zadnje se vrijeme izgubio i
nji rizik KV događaja u mladih ljudi je nizak, pa su i realni efekti terapije mali. No, od sad se barala samo dijagnozom depresije koja je postavljena vrlo široko. Zasigurno ne
stručnjaka se često može čuti stav da se uvođenjem lijekova već u toj dobi i trajnim bez utjecaja koji je imala pojava antidepresiva, broj simptoma koji ulaze u dijagnozu
uzimanjem sprječava u starosti ulazak u visokorizičnu skupinu i na laj način produžuje je povećan, a njihovo trajanje skraćeno na samo dva tjedna (197). Pacijenti koji su
život (410). Ovaj pristup, koji bi zahtijevao dugoročno (doživotno?) liječenje velikog u osamdesetim godinama prošlog stoljeća imali dijagnozu anksioznog poremećaja i
dijela populacije, bez ikakvog je znanstvenog uporišta - pokusi s lijekovima ograniče uzimali sedative i anksiolitike, u devedesetima su proglašeni depresivnima i sad se
ni su na nekoliko godina. U raspravi i zaključku tih pokusa njihovi autori anticipiraju liječe antidepresivima (87). Danas raspolažemo podatkom da svaka peta žena i svaki
porast (realno malog) učinka s duljim trajanjem terapije, no čak i uz uvjet d a j e to toč deseti muškarac tijekom života doživi barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu. Ra
no, postavlja se pitanje financijskih posljedica, a one su apsolutno neizdržljive i nepri širenost bolesti u zadnjem je desetljeću porasla 4 0 % i tvrdi se d a j e prevalencija težeg
hvatljive. Iz postojećih istraživanja sasvim je nejasno koliko bi dugo trebalo primjenji oblika u žena 5 9%, a u muškaraca 2 - 3 % , dok blaži kronični oblik (distimija) zahvaća
vati preventivne KV i druge preparate. Stoga se i smjernice u pravilu ne izjašnjavaju dodatnih 3% populacije (197). SZO je depresiju postavila na četvrto mjesto ljestvice
globalnih zdravstvenih problema. Oko 100 milijuna Kineza ili 8% stanovništva pati
0 trajanju terapije. One koje ga spominju, sasvim su neodređene: »Za sada nije jasno
od depresije i još oko 12% pokazuje neke simptome ove bolesti, što depresiju čini jed
kada liječenje treba smatrali neuspješnim«, »Ne postoji obvezujući odgovor na pitanje
nom od najraširenijih bolesti u današnjoj Kini (490).
koliko dugo može ili treba trajati liječenje.« (61)
Osobe treće dobi imaju prosječno više vrijednosti kivnog tlaka, kolesterola i glu Na području psihijatrije događa se prava eksplozija bolesti. Depresija je samo je
koze, odnosno ukupnog KV rizika u odnosu na mlađe. Kako aktualne smjernice ne dan od primjera. Posttraumatski stresni poremećaj, entitet nepoznat do Vijetnamskoga
prave razliku u dijagnostičkim i terapijskim kriterijima s obzirom na dob, većina sta rata, tijekom godina doživio je snižavanje i širenje kriterija po kojima se definiraju
rijih ljudi ima indikaciju za liječenje. Međutim, masovno uvođenje lijekova u toj po njegovi uzročni događaji. Danas dijagnozu PTSP-a dobivaju i osobe koje su doživjele
pulaciji je beskorisno. Mcdikamentozna prevencija KV bolesti isplati se (ako je rizik traumu blažeg intenziteta i taj se sindrom prepoznaje u mnogo više ljudi nego ranije.
bolesti značajnije povišen) tek na dulji rok, nakon višegodišnjeg uzimanja. Još 1974. U Velikoj Britaniji neurolski poremećaj ima 12,3% muškaraca i 19,5% žena. Vjerojat
službeni j e stav bio da antihipertenzivno liječenje nema hitnijeg učinka na kliničke is nost da tijekom života razvije socijalnu fobiju, taj nedavno definirani klinički entitet,
hode u bolesnika iznad 65 godina. S izuzetkom značajno povišenih vrijednosti tlaka ili sada već ima 13,3% Amerikanaca i to je treći po učestalosti psihijatrijski poremećaj
šećera, liječenje starijih ljudi s hipertenzijom ili dijabetesom, a naročito s hiperlipidc- u SAD. Kako se broj psihijatrijskih patoloških stanja u 40 godina povećao više od tri
mijom, nema puno smisla. Kad je riječ o kolesterolu, epidemiološka istraživanja u toj puta (Američko psihijatrijsko društvo), računa se da čak četvrtina američke populacije
dobi nisu našla vezu s KV bolestima, a u pokusima sa statinima stariji ispitanici su bili u nekom razdoblju zadovoljava kriterije barem jedne od psihijatrijskih kategorija (13).
slabo zastupljeni; u nekima je pokazana skromna korist od liječenja, a u drugima nije. U SAD naročito raste broj djece s psihijatrijskim dijagnozama. Najčešće su A D H D
Stoga preporuka Europskih smjernica za hipertenziju da treba, odnosno »čini se razu (engl. attention deficit hyperactivity disorder), poremećaj karakteriziran nedostatkom
mnim« liječiti statinima sve rizične bolesnike do dobi od barem 80 godina i ukupnim pozornosti i hiperaklivnošću, te bipolarni poremećaj, bolest donedavno vrlo rijetka u
kolesterolom višim ili jednakim 3.5 mol/l predstavlja u stvari suprotno - nerazuman loj populaciji, čija se učestalost između 2002. i 2004. povećala za 2 6 % i od koje danas
1 apsurdan zahtjev čija je jedina funkcija uključivanje tog velikog, i sve većeg dijela pati gotovo 20 000 djece (491). Za rast ovih bolesti u značajnoj su mjeri zaslužni novi
stanovništva u potrošnju ovih skupih lijekova (111). farmaceutski preparati koji se uvode odmah ili vrlo brzo po postavljanju dijagnoze.
Osim onih u KV medicini, ekspanziju su doživjela i druga kronična stanja. Kad
je riječ o osteoporozi, računa se globalno sa stotinama milijuna oboljelih i milijunima Orijentacija prema (medikamentoznoj) prevenciji
osteoporotičnih prijeloma godišnje, te se procjenjuje da od te bolesti pati trećina žena
u dobi od 60 do 70 godina, odnosno dvije trećine starijih od 80 godina. U Hrvatskoj Klinički pokus bavi se evaluacijom terapijskih postupaka. Međutim, manje eks
navodno 250 000 žena boluje od osteoporoze, a 400 000 ima smanjenu koštanu masu perimentira na području liječenja, odnosno kurative. Najveći pokusi i ubrzan rast nji
(489). Od ukupnog broja liječenih od kroničnih bolesti u Europi, 8% otpada na osteo hova broja zabilježeni su u vezi s istraživanjem preventivnih intervencija. Kad je riječ
porozu. Istovremeno, 10% se liječi od depresije i kronične anksioznosti, a 9% od o bolestima, u onima s fazama pogoršanja i poboljšanja kao što su astma, depresija
ili srčano zatajivanje, testirani su i učinkovitima proglašeni lijekovi koji sprječavaju 1 drugi preparati ušli su u područje primarne KV prevencije, medu ostalima anti-
novu epizodu ili pogoršanje bolesti. Na pacijentima s anginom pektoris ili smetnjama koagulansi i antitrombocilni lijekovi (sprječavanje tromboze i tromboembolije), najvi
moždane cirkulacije (TIA) identificirani su oni koji preveniraju infarkt ili inzult, a na še aspirin koji danas uzima značajan broj zdravih ljudi.
bolesnicima kojima se to već dogodilo, preparati koji smanjuju šansu za ponovni do Liječenje dijabetesa, odnosno hiperglikemije u velikom se dijelu prakticira na lju
gađaj. Ovdje se radi o sekundarnoj prevenciji i njome su lijekovi relativno lako i suve dima bez ikakvih smetnji i svodi se na primarnu prevenciju mikrovaskularnih i ma
reno ovladali. No broj bolesnika s navedenim kliničkim stanjima razmjerno je ograni krovaskularnih komplikacija. Kako onda nazvati pokušaje prevencije šećerne bolesti?
čen. Stoga su istraživanja krenula među zdrave ljude. Pokusi su, zahvaljujući spretnoj
Vjerojatno dvostrukom prevencijom ili prevencijom »na kvadrat«. Prve studije sprje
interpretaciji pokazali da preventivna farmakoterapija nosi dobrobit i ljudima koji nisu
čavanja dijabetesa u populaciji s povećanim rizikom s preparatima kao što su akarboza,
bolesni. Prethodno se te zdrave ljude, uz pomoć epidemioloških istraživanja proglasilo
metformin, glitazoni i orlistat već su dovršene, a nove su u tijeku. Istraživači na tom
nosiocima rizika. Lijekovi su dobili novu indikaciju - sprječavanje bolesti i počeli su
području polaze od postavke da prevencija dijabetesa sprječava i njegove posljedice,
se propisivati ljudima bez ikakvih subjektivnih smetnji. Pod uvjetom da nemaju većih,
kliničke komplikacije. No to nije dokazano. Autori studije DREAM na temelju nala
odnosno kratkoročno prepoznatljivih nuspojava, ništa ne ograničava njihovu masovnu
za da rosiglitazon smanjuje šansu prelaska graničnih stanja u dijabetes, nude ga kao
i dugoročnu primjenu. Na taj je način farmakoterapija uspostavljena i proširena na
»novi preventivni pristup« šećernoj bolesti. Zaboravljaju, međutim, da u istom pokusu
terenu prevencije bolesti. Medicinska znanost skrenula je fokus interesa medicine s
povoljnog učinka na nepoželjne kliničke KV ishode ne samo da nije bilo, već se po
liječenja na sprječavanje, i to medikamentozno sprječavanje bolesti. Tako je stvorena
kazao trend njihova porasta (339). Istraživači u STOP-NIDDM studiji koji su našli da
nova orijentacija suvremene medicine.
akarboza može odgoditi prelazak oštećene tolerancije glukoze u šećernu bolest, pozi
Prvi statinski pokusi (4S, CURE) eksperimentirali su s osobama oboljelima od vali su na reviziju preporuka za skrining i liječenje tog graničnog poremećaja, no to je
KV bolesti. No vrlo brzo interes je usmjeren prema zdravim ljudima s većim rizikom u tom trenutku bilo neutemeljeno i preuranjeno (234). Kasnije se pokazalo da akarbo
obolijevanja - višim kolesterolom, tlakom ili šećerom u krvi ( W O S C O P S , ASCAPS/ za može skromno smanjiti ineidenciju KV događaja, ali nije jasno je li to posredovano
TexCAPS, A S C O T ) . Sve su studije dokazale učinak statina i korak po korak širile po snižavanjem glikemije ili nekim drugim mehanizmom (170). Sličan scenarij odvija
pulaciju podložnu terapiji - od bolesnih s hiperkolesterolemijom, prema zdravima sa se na području hiperlenzije. Najnovije studije s antihipertenzivima eksperimentiraj u
sve nižim razinama kolesterola. Djelotvornost lijekova padala je od 4S studije naova
na populaciji s krvnim tlakom 120-139/80-89 mm Hg i dokazuju redukciju šanse za
mo i s obzirom na redukciju apsolutnog rizika i s obzirom na vrstu ishoda, no to se iz
prelazak u 1. stupanj hiperlenzije (493). Činjenica da lijekovi mogu spriječiti prela
sniženja relativnih rizika koji su ostajali isti, i iz kombiniranih ishoda nije dalo tako
zak graničnih stanja u definirane patološke entitete ne mora biti znak njihove kliničke
lako zaključiti.
učinkovitosti, a ako to jest slučaj, ona je vrlo mala. Međutim, upravo na toj osnovi for
ACE inhibitori su osamdesetih i početkom devedesetih godina testirani na težim mulirane su kategorije »predijabetesa« i »prehipertenzije« i proglašene »nezdravim«
i visokorizičnim koronarnim bolesnicima. Potom se prešlo na manje bolesne, odnosno slanjima. JNC 7 smjernice koje su uvele »prehipertenziju« obrazložile su to podatkom
stabilne i dobro zbrinute koronaropate poput onih u studiji EUROPA ili P E A C E gdje da osobe uvrštene u tu grupu u dobi od 55 godina imaju 90%-lnu šansu da razviju hi
se KV rizik ispitanika nije puno razlikovao od onoga u zdravih ljudi. Učinak u prvim pertenziju do kraja života (120). Ovakvom »skrbi« za zdravlje stanovništva, međutim,
istraživanjima bio je prilično uvjerljiv, no kasnije je realno pao i autori EUROPA-e kreiraju se nova područja u kojima će se primjenjivati preventivna medikacija i zadire
»izvukli« su ga uz pomoć redukcije relativnog rizika, dok istraživači studije PEACE
u sve mlađu i zdraviju populaciju. Na Prvom međunarodnom kongresu o predijabe-
nisu uspjeli čak niti to (215,216). ACE inhibitori danas se primjenjuju kako u sekun
lesu i metaboličkom sindromu (2005.) mogla se čuti i pročitati izjava jednog od ekspe
darnoj, tako i u primarnoj prevenciji koronarne bolesti. U testiranju terapije srčanog
rata da se »populacija može podijelili na osobe koje imaju dijabetes i trebaju liječenje,
zatajivanja također se krenulo s težim pacijentima, da bi se završilo na prevencijskim
na osobe s normalnim nalazom glukoze i niskim rizikom za predijabetes i na osobe s
studijama kojima je cilj dokazati potencijal A C E inhibilora u sprječavanju srčanog po
visokim rizikom razvoja predijabetesa ... koje zahtijevaju farmakološku intervenci
puštanja. Na temelju rezultata istraživanja s bolesnim ljudima, liječenje srčanog zataji
ju.« (494) U percepciji modernog medicinskog stručnjaka više, dakle, ne postoje zdra
vanja postalo je indikacija za ovu klasu lijekova. No i na temelju nalaza prevencijskih
vi ljudi, nego bolesnici i potencijalni bolesnici, gdje se potonji međusobno razlikuju
studija ACE inhibitori se već preporučuju ljudima bez ikakvih simptoma kojima je
samo u veličini rizika bolesti.
samo pretragama utvrđena sistolička disfunkcija lijeve klijetke, odnosno organska bo
lest srca (319). Uvode se u nekim situacijama čak i bez tog uvjeta, ako se procijeni da Situaciju s dvostrukom prevencijom nalazimo i u osteoporozi. Pod pojmom lije
postoji visok rizik razvoja srčane insuficijencije (492). Europske smjernice za zbrinja čenja osteoporoze podrazumijeva se u stvari prevencija kliničke bolesti, tj. koštanog
vanje zatajivanja srca jasno kažu: »Tijekom proteklog desetljeća se terapijski pristup prijeloma - sekundarna - kad se tretiraju žene koje su već pretrpjele osteoporotični
zatajivanju srca znatno izmijenio. Današnje liječenje se ne bavi samo simptomatskim prijelom, ili primarna - kad lijek uzimaju žene u kojih nije bilo frakture, već posto
poboljšanjem, nego se sve više usmjerava na sprečavanje pretvaranja asimptomatske ji samo smanjena gustoća kostiju. U sklopu primarne prevencije liječe se žene bez
srčane disfunkcije u simplomatsko zatajivanje srca, mijenjajući napredovanje zataji subjektivnih smetnji jer smanjena gustoća kosti sama po sebi ne stvara tegobe. Me
vanja i smanjujući smrtnost. Budući da se radi o sporijem procesu, učinak ovog pre đutim, hormonsko nadomjesno liječenje davalo se (i još uvijek se daje) za preven
ventivnog liječenja može se očekivati tek nakon dugog vremena, za razliku od bržih ciju osteoporoze, dakle za prevenciju stanja koje je tek rizični čimbenik za frakturu.
učinaka simptomalske terapije.« (319) Za tu se indikaciju sada sprema i alendronat. Štoviše, alendronat je pokazao kapacitet
prevencije prijeloma i neovisno o mineralnoj gustoći kosti: »Učinak na frakture čini primarnu zdravstvenu skrb.« (496) Reagirajući na tu strategiju jedan je liječnik ustvr
se dosljednim u svim vrstama prijeloma, bacajući sumnju na tradicionalnu distinkciju dio da će ona »proizvesti male koristi uz enormne troškove«. Da bi postigla ciljeve
između osteoporotičnih i neosteoporotičnih fraktura.« (184) Prema tome. na pomolu koji su postavljeni, »primarna će skrb morati prestati radili mnogo drugih stvari. U pr
je ulazak lijekova u područje sprječavanja koštanih fraktura općenito. Ciljne skupine vom redu pomagali ljudima koji boluju od bolesti, a ne od rizičnih čimbenika.« (497)
mogli bi biti svi stariji ljudi, osobe koje obavljaju poslove s većom vjerojatnošću pada Oduvijek se smatralo da se napor uložen u sprječavanje bolesti najviše isplati i vi
ili, primjerice, sportaši. šestruko kasnije vraća. Dobronamjernu ideju preventivnih programa teško je dovoditi
Kad je riječ o prevenciji malignih bolesti, naročito se istražuju prekancerozna u sumnju. Stoga i zdravstvene vlasti pozdravljaju i podupiru takve inicijative. Identi
stanja i neoplazme malog potencijala rasta i širenja (npr. rak prostate). Redovito se fikacija i liječenje populacije s visokim rizikom bolesti proglašeno je važnim ciljem
preporučuje liječenje, iako se prirodni tijek nekih od tih bolesti ne može predvidjeti i moderne zdravstvene politike širom svijeta. U preventivi kao pristupu bolesti nema
promjene često ostaju lokalizirane. ništa sporno, naprotiv, Problem je u tome što koncept moderne preventivne medicine
Vakcinacija je jedno od većih područja preventivne medicine i postoji tendenci dolazi iz. farmaceutske industrije (i industrije medicinske opreme). On podrazumijeva
ja procjepi)ivahja sve većih populacija protiv sve šireg spektra bolesti. Djeca rođena korištenje lijekova, i to skupih preparata kroz dugi niz godina. To je u području koje se
1948. u SAD, pri polasku u školu trebala su pokazati potvrdu o cijepljenju protiv samo bavi zdravim ljudima s malom vjerojatnošću razbolijevanja neisplativo i besmisleno
jedne bolesti. Ona rođena 1998. u većini saveznih država morala su predočiti potvrdu - upravo suprotno istinskoj ideji preventive. Snižavanje kolesterola u osoba s rizikom
da su primila 33 doze cjepiva protiv 9-10 bolesti (64). može malo smanjili šansu za srčani udar, kao što usporavanje gubilka koštane mase
Da bi se zdravi ljudi s povećanim rizikom bolesti mogli liječili, treba ih najprije može skromno smanjiti vjerojatnost budućeg prijeloma. No za većinu zdravih ljudi
identificirati. Iz preventivnog pristupa bolestima proizlazi nužnost aktivne potrage za s malim ili osrednje izraženim otklonom od normale, šansa za infarkt i frakturu (uz
ugroženim pojedincima. Aktualne kliničke smjernice sadrže i upute koje se odnose na malu traumu) je niska, u dalekoj budućnosti, a dugoročno preventivno uzimanje lije
pretraživanje populacije (probir ili skrining). Europske smjernice za prevenciju KV kova nudi minimalno smanjenje tog rizika uz potencijalnu škodljivost i veliki izdatak.
bolesti nalažu jednogodišnje praćenje lipidograma u osoba s povećanim KV rizikom. Prilično je neprirodno i nelogično ulaziti tabletama medu zdrave ljude, no proizvođači
Pozivanje i pregled bliskih rođaka bolesnika s preranom koronarnom bolešću usvojeno lijekova i njihovi pomagači učinili su da se prevencija bolesti počinje sve više svodi
je kao službena preporuka (81). Smjernice za postmcnopauzalnu osteoporozu Američ li na medikaciju. Projekti prevencije srčane bolesti fokusiraju se na uzimanje statina,
kog društva kliničkih endokrinologa (AACE), prihvaćene i od nacionalne radne grupe sprječavanje koštanih prijeloma na terapiju bisfosfonatima, a prevencija samoubojsta
za preventivnu zdravstvenu skrb (US Preventive Services Task Force), nalažu mjere va na antidepresive. Time je iskrivljena i iznevjerena sama suština pojma preventive u
nje gustoće kostiju svim ženama iznad 65 godina (!), a i značajnom broju mlađih žena medicini.
koje imaju dodatne čimbenike rizika. Ako je nalaz patološki, u pravilu se uvodi farma-
Preventivna kardiologija nova je medicinska disciplina, potrebna u današnjem
koterapija, a ako je uredan, svakih 3-5 godina treba ponoviti denzitometriju (57,396).
svijetu kojim dominira multifaktorski uvjetovana kardijalna patologija. Silno se razvi
Autori U K P D S preporučuju program rane detekcije dijabetičara u populaciji. Naime,
la zadnjih godina sa svojom znanošću, smjernicama, časopisima i profesionalnim druš
u trenutku postavljanja dijagnoze je prekasno - polovina ljudi već ima oštećenja tkiva
uzrokovana dijabetesom (156). Probir je naročito raširen na području malignih bolesti tvima. Međutim, većinom se bavi statinima i antihipertenzivima. U njenoj koncepci
gdje se traže rani stadiji neoplazmi. Ovakav pristup i strategija imaju velike praktične ji stručnjaci javnog zdravstva i epidemiolozi, glavni protagonisti svake preventivne
reperkusije - 2006. godine 3 8 % odraslih u EU kontroliralo je kolesterol, 5 9 % je mje strategije, izgubili su utjecaj. Ili su se stavili u službu farmaceutske industrije (Law
rilo krvni tlak, 3 8 % je napravilo rentgensku, ultrazvučnu ili CT pretragu, 1 3 % muš i VVald, promotori »politablete«, zaposlenici su Instituta za preventivnu medicinu na
karaca provjerilo je PSA (indikator bolesti prostate), a 8% je testirano na rak debelog Londonskom sveučilištu) ili su »izbačeni iz igre«. U stručnim tijelima za prevenciju
crijeva (43). kardiovaskularnih bolesti zamijenili su ih kliničari, pobornici slatina i antihipertenziva
i osvjedočeni lobisti farmaceutske industrije. Europske smjernice za KV prevenciju
Za većinu metoda skrininga ne postoji potvrda o lome nose li ikakvu korist ili ne.
iz 2003. godine sastavila je radna skupina u kojoj su dominirali predstavnici kliničkih
Ideja i praksa probira, kao uostalom i preventivne farmakoterapije, nisu primjereno
stručnih društava. Na popisu pokrovitelja nalazi se Europsko društvo za opću praksu/
evaluirane. Preventivna kardiovaskularna, i ne samo kardiovaskularna medicina, na
način na koji se danas prakticira, problematičan je koncept upitne svrhovitosti. Ono obiteljsku medicinu, no nema niti jednog društva s područja javnog zdravstva (navodi
u što nema sumnje je njegova visoka cijena. Za lijekove, ali i za dijagnostičku obradu se jedino Međunarodno društvo za bihevioralnu medicinu). Iza prijevoda ovih smjer
- identifikaciju osoba s rizicima, evaluaciju rizika i oštećenja organa, te dalji nadzor, nica, odnosno njihova hrvatskog izdanja stalo je pet naših kliničkih stručnih udruga
potrebni su novac i vrijeme. Američki istraživači izračunali su da bi provođenje svih (Hrvatsko kardiološko društvo, Hrvatsko intemističko društvo, Hrvatsko društvo za
preventivnih zdravstvenih usluga predviđenih preporukama nacionalnog tijela nad hipertenziju. Hrvatsko društvo za aterosklerozu, Hrvatska udruga obiteljske medici
ležnog za preventivnu medicinsku skrb, zahtijevalo dodatna 7,4 sata po radnom danu ne), te Hrvatski zavod za javno zdravstvo, pri čemu se sedmeročlani Urednički odbor
liječnika, dakle pođvostručenjc broja doktora opće prakse (495). Analiza implemen sastojao od šest internista (nije bilo predstavnika obiteljskih liječnika) i jednog epiđe-
tacije strategije zbrinjavanja koronarne bolesti koju je izradila Britanska nacionalna miologa iz I h vatskog zavoda za javno zdravstvo. U tekstu smjernica najveći je prostor
zdravstvena služba pokazala je velik porast obima posla i »dalekosežne implikacije za posvećen hipertenziji i hiperlipidemiji i njihovu liječenju (8 I).
Pomak prema prevenciji evidentan je trend u internoj medicini, ali i u drugim me Navedeni entiteti, s obzirom na svoju veličinu, pružaju dodatne mogućnosti /a
dicinskim područjima (498). Zanimanje /a činioce rizika u zdravoj populaciji silno se kreiranje posebnih poremećaja koji vode fatmakoierapiji. Povišen sistolički tlak uz
proširilo tijekom zadnja dva desetljeća. U stručnoj literaturi pojavila se prava epide normalan đijastolićki donedavno je smatran gotovo normalnom i prihvatljivom poja
mija različitih »rizika« i medicinske baze podataka otkrivaju brz rast broja članaka s vom u starijoj dobi. Danas je izolirana sistolička hipertenzija prepoznata kao jednako
terminom »rizik« u naslovu ili sažetku (348). Koncept rizika upravo je ono na čemu rizična i podložna terapiji kao i dijastolička, odnosno sisloličko/dijastolička hiperten
je prevencija doživjela svoj uspon i ekspanziju. Riječ je o nedopustivom preuređenju zija (100). »Hipertenzija bijele kute« ili povišeni tlak koji se mjeri samo u liječnič
i pojednostavljenju ideje i sadržaja prevencije, u kojem je ona poistovjećena s utvrđi koj ordinaciji odavno je poznata pojava. Japanci su nedavno opisali obrnutu situaciju.
vanjem individualnog rizika temeljenog na biomedicinskom modelu i kao takva uglav Novi klinički entitet, tzv. »maskirana« hipertenzija ( M H T ) karakterizirana je nižim
nom svedena na larmakoterapiju. Takva koncepcija preventivne medicine nije motivi vrijednostima tlaka pri kliničkom mjerenju u odnosu na prosječnu vrijednost dobivenu
rana onim s t o j e njena osnovna ideja poboljšanjem zdravlja. Ona nije rezultat potrage kontinuiranim 24-satnim praćenjem. Kako je istraživanje utvrdilo da taj tip hiperlenzi
za zdravljem, nego potrage za profitom proizvođača preventivnih lijekova i dijagnos je nosi povećani KV morbiditet i mortalitet, istraživači preporučuju 24-salno mjerenje
tičke opreme. Radi se u stvari o korporacijskom projektu. On nas uvodi u eru u kojoj i određenim grupama pacijenata u kojih klasično mjerenje ne pokazuje odstupanja ml
će liječnik koji se strogi) drži svih smjernica moći pronaći neki faktor rizika u svakom normalnih vrijednosti (500).
od nas i učiniti nas sve potencijalnim bolesnicima i korisnicima farmakolerapije. Osteoporozu je po mnogima klasični primjer izmišljene bolesti ili, u najmanju
David Sackett proziva preventivnu medicinu za agresivne metode kojima traga za ruku, silno preuveličanog problema. Tisućama godina ljudski rod za nju nije znao;
pojedincima bez tegoba i za stroge naloge o tome što moraju činiti da bi ostali zdravi. prepoznata je tek relativno nedavno. Klasični udžbenik medicinske patologije u iz
Smatra d a j e arogantna u sigurnosti i smjelosti kojom uvjerava ljude da su preporučene danju iz 1979. godine od svojih gotovo 1700 stranica, osteoporozi je posvetio jednu i
intervencije korisne i kojom napada one koji preispituju vrijednost njenih uputa (499). pol. Opisao ju je kao »neizbježnu popratnu pojavu poodmakle dobi«, dakle kao fizio
loško stanje, naglašavajući da neki autori smatraju »da redukciju koštane tvari treba
Tradicionalna medicina bavila se bolesnim ljudima. Pristup srčanožilnim bole
nazvati osteoporozom samo onda kada izaziva boli u leđima uz istodobni objektivni
stima sastojao se u njihovu liječenju. Doktori su se koncentrirali na ono zbog čega je
nalaz prijeloma.« (501) No to je bilo vrijeme prije bisfosfonata i ostalih lijekova /a
pacijent došao po pomoć. Danas ih se ući da traže zdrave ljude koje bi se moglo me-
osteoporo/u. Danas se ovo stanje, i prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, smatra
đikamentozno tretirati. Na taj se način odvlači pozornost s mjera koje doista pomažu
jednim od vodećih medicinskih problema suvremenog svijeta. Definicija osteoporoze
i usmjerene su ljudima u potrebi. Preventivne intervencije koje se danas preporučuju,
(postmenopauzalne) najprije je bila deskriptivna, odnosno kvalitativna. Osteoporoza
a naročito preventivna farmakoterapija, rijetko su dovoljno korisne da bi opravdale
se opisivala kao bolest karakterizirana malom koštanom masom i propadanjem mi-
skretanje s liječenja manifestnih bolesti. Radi se o aktivnostima s nepoznatom i ne
kroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kosti i sklonosti
predvidljivom relevantnošću za pojedinca, a potencijalno velikom neizravnom štetom
prijelomima. Još 1991. u medicinskom je udžbeniku kao sastavni dio definicije stajalo
za društvo (481). U socio-kulturnom smislu riječ je o stvaranju nove medicinske para
određenje: »Gustoća kosti manja je od gustoće kosti normalne populacije iste dobi,
digme prijelazu s kurativnog na preventivni koncept medicine, koji ima dalekosežne
spola i rase.« (457) 1994. godine ova je definicija doživjela bitne promjene - kvan-
ekonomske i društvene posljedice (498).
tillcirana je, a referentna se vrijednost više nije odnosila na istu dobnu skupinu, nego
je pomaknuta u mladu životnu dob u kojoj se postiže maksimalna vrijednost koštane
Stvaranje novih bolesti mase. Prenut toj definiciji postavljenoj od SZO, osteoporoza je stanje smanjene mine
ralne gustoće kostiju, i to najmanje 2,5 standardne devijacije ispod prosječne vrijed
Moćni čimbenici u medicini, koji je primarno shvaćaju kao područje na kojem se
nosti za mladu odraslu ženu (20-30 godina) (57). Broj standardnih devijacija naziva
može zaraditi, ne zadovoljavaju se samo postojećim arsenalom kliničkih entiteta. Oni
se T-vrijednošću i normalnom gustoćom smatra se T-vrijednost do - 1 , osteopenijom,
kreću u stvaranje novih bolesti. Osnovni kriterij po kojem se neko stanje proglašava
odnosno graničnim stanjem od -1 do -2,5, a -2,5 i niže od toga je osteoporoza. lako
patološkim je taj da farmaceutski preparat u tom stanju pokazuje određeni učinak. Po
postoji i Z-vrijednosl koja govori o odstupanju u odnosu na prosječnu osobu iste dobi,
remećajima se na taj način proglašavaju fiziološka stanja, procesi normalnog starenja
s t o j e realniji parametar za ocjenu spada li stanje u patologiju ili ne, ona se rijetko spo
ili blaži otkloni od uobičajenoga. I dok je ranije medicina najprije opisivala bolesti, a
minje i sve smjernice napravljene su na osnovi T-vrijeđnosti.
tek onda pronalazila lijekove, s modernom medicinom je obrnuto kad ima prikladan
pripravak, kreće u kreiranje bolesti koju će njime liječiti. Ovakva definicija osteoporoze u najmanju j e ruku kontroverzna (zanimljivo j e da
Već je rečeno da su hiperlipidemija. hiperlenzija i hipoglikemija (dijabetes) u navedena klasifikacija SZO nije zamišljena kao oslonac za formuliranje dijagnostičkih
velikoj mjeri stanja bez simptoma i u stvari samo tehnički i laboratorijski parametri. kriterija i terapijskih odluka, već je bila namijenjena u istraživačke svrhe - za epide
Oni ne bi predstavljali kliničke entitete u tradicionalnom smislu riječi, barem dok nisu miološke studije i kategoriziranje ispitanika u kliničkim pokusima (502)). Dijagnos
vezani uz. simptome i funkcionalna oštećenja, pa se može postaviti pitanje jesu li to tički kriteriji koji kao normalnu postavljaju gustoću kostiju mlade žene i prema tom
doista prave bolesti. U svakom slučaju već relativno dugo se takvima smatraju, iako se standardu procjenjuju kosti starijih žena, krajnje su prijeporni (288). Gubitak koštane
i danas o njima jednom govori kao o bolestima, a drugi put kao o čimbenicima rizika. mase fiziološka je pojava vezana uz starenje. Obzirom da se kosti starijih žena uspore
Ova stanja primjer su kako u suvremenoj medicini rizični čimbenik biva konceptuali- đuju s onima znatno mlađih, ova je konstrukcija dovela do toga d a j e velikom broju
/iran kao bolest. žena u postmenopauzi automatski postavljena dijagnoza osteoporoze. Ovakva defmi-
cija bolesti (ostavljajući ovaj čas po sirani pitanje valjanosti mineralne gustoće kosti premenstrualni disforički poremećaj ( P M D D ) kao njegova »vrlo teška forma«. Znan
51
k a o parametra za dijagnozu ), proizvodi enormnc štetne posljedice angažirajući veli stvena istraživanja definirala su entitet i dokazala učinkovitost antidepresiva. Tri su
ke materijalne i kadrovske resurse na području na kojem je zdravstveni benefit m i n i preparata iz klase SSRI odobrena od I D A . a panel stručnjaka (uglavnom psihijatara)
malan ili upitan.
izradio je smjernice za terapiju (241,242,503). U pohod na tržište kreću i lijekovi za
Razumijevanje etiologije i pristup liječenju ulkusne bolesti potpuno su se promi preranu ejakulaciju, poremećaj od kojeg navodno pali trećina muškaraca širom svijeta.
jenili zadnjih petnaestak godina. Danas je općeprihvaćeno d a j e Helicobacter pylori Kad je riječ o smetnjama potencije, u određenom je broju slučajeva to realan i objek
(HP) jedan od najčešćih uzroka vrijeđa i gastritisa. Ta bakterija, za koju još prije dva tivan problem, no kad se radi o povremenim i blažim oblicima, a naročito u poznijim
deset godina nitko nije znao, kolonizira sluznicu želuca u više od polovine stanovnika godinama, to j e u stvari normalna pojava. Ipak, erektilna disfunkcija pretvorena j e u
Hrvatske (u razvijenim zemljama manje, a u nerazvijenima i više) i ne stvara u velike bolest koja pogađa gotovo polovicu muške populacije, te je, uz druga navedena stanja
većine nikakvih tegoba; svega 1% nosilaca godišnje razvije ulkusnu bolest. No s ob
zavedena u spomenutom dijagnostičkom priručniku (288).
zirom da su istraživanja dokazala uzročnu vezu, povezala IIP čak i s malignomima
Blaži emocionalni poremećaji i poremećaji ponašanja danas se smatraju simpto
želuca, te s druge strane utvrdila djelotvornost terapije, Helicobacter infekcija preko
noći je postala novo patološko stanje koje u pravilu treba liječiti, a gaslroenterološka mima psihijatrijskih bolesti i podložni su farmakoterapiji. Tu spadaju emocionalni iz
društva prionula su izradi smjernica za eradikaciju Helicobactera. 1 od tada doktori ljevi i agresivnost u djece, pa se i oni liječe, poglavito u SAD. A D H D (engl. attention
intenzivno tragaju za ovom bakterijom u svojih brojnih bolesnika koji se žale na bol deficit hyperactivity disorder), poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću, u kliničkom
u trbuhu ili na žgaravicu. U slučaju pozitivnog nalaza propisuju eradikacijsku terapiju je smislu vrlo diskutabilan entitet, a u patoanatomskom, odnosno biokemijskom nema
koja se sastoji čak od tri, uglavnom skupa preparata. Kako bolesnicima nakon toga dokazanu podlogu. Od strane Američkog psihijatrijskog društva službeno je proglašen
nerijetko nije ništa lakše, obično se daje nova kura, s malo promijenjenim lijekovima, bolešću 1987. i samo u godinu dana tu je dijagnozu dobilo 500 000 djece. Na kraju
jednako nedjelotvorna. Cijeli je postupak vezan uz skupu dijagnostičku obradu i kon je čak 12% djece proglašeno bolesnima. Stvaranje i rast ovog psihijatrijskog entiteta
trolne testove. I kao u slučaju KV patologije gdje su lijekovi potrebni jednom broju bili su motivirani prodajom metilfenidata, za koji, usput rečeno, nema sigurnih do
bolesnih i ugroženih ljudi, i ovdje je liječenje IIP vjerojatno indicirano u pacijenata s kaza djelotvornosti, a zbog opasnih nuspojava doveo j e do smrti gotovo 200 djece
akutnim ili ponavljajućim vrijedom. No to d a j e IIP infekcija (bolje rečeno kolonizaci (49). ADI ID se nedavno etablirao i u odraslih, i po jednom istraživanju proglašenje
ja) sama po sebi poslala bolest, proizvod je farmaceutske industrije koja nije odoljela »vjerojatno najčešćim kroničnim nedijagnosticiranim psihijatrijskim poremećajem u
činjenici da gotovo trećina stanovništva nosi tu bakteriju. Takvo se potencijalno tržište odraslih. Karakteriziran je smanjenom pažnjom i rastresenošću, nemirom, labilnim
ne propušta i doista, tijekom devedesetih, inhibitori protonske pumpe, sasvim nova raspoloženjem, hiperaktivnošću, dezorganizacijom i impulzivnošću. Liječenje može
skupina lijekova prethodno razvijena i registrirana za terapiju vrijeđa i eradikaciju HP, biti dramatično efikasno.« (504)
popela se na vrhove lista najbolje prodavanih lijekova. Tome je pridonijelo i reafir- U neurologiji je odavno opisan sindrom nemirnih nogu, no o njemu se u udžbe
miranje jednog »starog« entiteta, ovaj put pod novim imenom gastro-ezofagealna nicima mogla pročitati tek koja rečenica, a o terapiji nije bilo riječi. Zadnjih godina
relluksna bolest (GERI3). Odavno poznato patološko stanje ponovno je aktualizirano taj se poremećaj intenzivno istražuje, 0 njemu je napisan velik broj članaka i poslao je
novim istraživanjima, a onda je poslalo glavna tema gaslroenteroloških sastanaka s
glavna lema stručnih sastanaka. Ima ga, a da većina toga nije ni svjesna, čak 5 10%
kojih se pozivalo na primjenu inhibitora protonske pumpe.
odraslih ljudi. Bolesti kretanja, uključujući Parkinsonovu bolest, ponovo su »otkrive
Područje psihijatrije doživjelo je pravu inflaciju novih patoloških kliničkih sta ne« i posvećuju im se čitavi kongresi. Razlog za ovaj revivaH SSRI i nova skupa klasa
nja. Broj psihijatrijskih entiteta u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mental antiparkinsonika.
ne poremećaje ( D S M ) Američkog psihijatrijskog društva (APA) narastao je od 106 u Menopauza (odnosno postmenopauza) šezdesetih je godina prošlog stoljeća pro
prvom izdanju 1952. na 357 u četvrtom izdanju 1994. godine (prije Drugog svjetskog glašena bolešću koja se javlja zbog nedostatka spolnih hormona. Normalno fiziološko
rata taj je broj iznosio 26) (13). Jedno od tih novih patoloških stanja, katalizirano po stanje pretvoreno je u bolest kako bi se moglo liječiti estrogenima. Danas je menopa
javom SSRI je tzv. socijalno-anksiozni poremećaj ili socijalna fobija. Tu je »bolest« uza jedna od većih tema u kliničkoj medicini. Znanstvena je produkcija na tom pod
prva prepoznala američka psihijatrija. Radi se o stanju koje karakterizira značajan i
ručju tolika da postoje časopisi s lim nazivom, knjige, inlernelske stranice, kongresi
trajan strah od javnog nastupa. Riječ je u stvari o stidljivosli, u čitavoj ljudskoj povije
i stručna društva za menopauzu. Znanstveni i drugi napori rezultirali su činjenicom
sti percipiranoj kao osobina ili crta ličnosti, u najgorem slučaju kao osobna poteškoća.
da je u razvijenom dijelu svijeta početkom ovog stoljeća više od 4 0 % žena iznad 50.
No klinički psiholozi i psihijatri pobrinuli su se da dobije karakter psihijatrijskog po
godine koristilo hormonsku nađomjesnu terapiju (16,48). Andropauza ili »muška me
remećaja i kao takva je uvedena u klasifikacije i u udžbenike. Proširila se po cijelome
nopauza« poremećaj je već etabliran u medicinskim krugovima, a u lijeku je osvješta-
svijetu i danas od nje »boluju« milijuni ljudi - u SAD je to treći po učestalosti psihi
vanje muške populacije.
jatrijski poremećaj, iza depresije i alkoholizma (13). Naravno, predstavlja indikaciju
za paroksetin (SSRI). Premensirualne smetnje, u stvari fiziološko stanje, stručno MI Debljina je proglašena bolešću od strane SZO j o š 1948. godine. Definira se kao
nazvane »sindromom« (PMS} i od njega danas pati 7 5 % žena. Nedavno mu j e dodan povećana količina masnog tkiva u organizmu, a najvažnije su joj značajke da poveća
va morbiditet i mortalitet (KV bolesti, dijabetes, reumatizam, neke neoplazme) i sma
njuje kvalitetu života (466). Manje je poznato da je rizik KV bolesti vezan uz tzv.
51
Vidi str. 161. trbušni ili muški tip pretilosti, dok masno tkivo ispod struka, odnosno ženski tip prc-
tilosti ne nosi dugoročni rizik za zdravlje, pa onda ne predstavlja niti bolest. Obzirom bave i što istražuju znanstvenici na području medicine koje je vezano uz kronične,
d a j e debljina i socio-kulturno uvjetovani pojam, njeno određenje kao bolesti, a naro poglavito kardiovaskularne bolesti. Bave se, naravno, različitim temama, no kako je
čito kriteriji za definiciju po kojima je u razvijenom svijetu pretila, tj. bolesna trećina značajan dio te znanosti financiran od industrije lijekova i sudeći prema onome što
do polovine stanovništva, zaslužuju temeljilo propitivanje. Stiže do kliničara i bolesnika, u velikom dijelu istražuju lijekove i bolesti podložne
Već dugo se zna da se pretilost, šećerna bolest, hiperlipidemija i hipertenzija često larmakoterapiji. Pri tom se ne radi samo o kliničkim pokusima s lijekovima, nego i
javljaju zajedno i povećavaju vjerojatnost nepoželjnih KV događaja. No očito je od 0 patofiziološkim. patomorfološkim, epidemiološkim i drugim istraživanjima koja se
lučeno da nije dovoljno ukazivati samo na vezu ovih stanja i važnost ukupnog rizika neizravno vežu uz farmakolerapiju.
i liječenja, nego da pojavi treba dati ime i pretvoriti je u klinički entitet. Metabolički Jednako je važno potražiti odgovor na pitanje što ovo područje medicinske zna
sindrom pod tim je nazivom poznat već neko vrijeme, no zadnjih je godina doživio ak- nosti ne istražuje. Za početak, što ne istražuje.
tualizaeiju. Dobio je svoje precizne dijagnostičke kriterije, izmjerena mu je prevalen-
Medicina općenito premalo traga za uzrocima bolesti. Zaokupljena je liječenjem
cija koja iznosi čak 20 2 5 % i postao je glavnom temom internističkih i kardioloških
simptoma i posljedica i pri tom se često bavi intervencijama s marginalnim terapij
kongresa. Kombiniranje različitih entiteta u jedinstveni paket stvara plodno tlo i novi
skim efektima. Kad istražuje na području etiologije i patofiziologije, čini se da ne ot
poticaj za plasman lijekova. Kad je osoba identificirana kao nosilac metaboličkog sin
kriva prave uzroke najčešćih kroničnih bolesti, čak ni na terenu biologije (širi, druš
droma, slijedi agresivna terapija koja podrazumijeva uvođenje više različitih preparata
tveni kontekst vrlo slabo je zanima). Kako ne nalazi uzroke bolesti, ne može ih niti
i to bez puno obzira na to jesu li pojedinačne sastavnice sindroma značajnije povišene
liječiti i sprječavati. »Temeljna teškoća sadašnjeg procesa otkrivanja i razvoja lijekova
ili nisu. Tako se statini uvode neovisno o razini kolesterola, antihipertenzivi obave
je u nedostatnom razumijevanju složenosti i različitosti cjelokupnih životinjskih i ljud
zno (ACE inhibitori i bez hipertenzije), aspirin u svakom slučaju, često hipoglikemici.
skih bioloških sustava i njihova odnosa s mehanizmima bolesti, tj. s njihovim započi
gemfibrozil, a možda i preparat za redukciju tjelesne težine. U kontekstu metabolič
njanjem i održavanjem«, konstatirali su predstavnici američke znanstvene zajednice i
kog sindroma iz terapijske se sheme lakše isključuju stariji i jeftiniji preparati - »Neke
FDA okupljeni n a j e d n o m respeklabilnom skupu, te zaključili: »Unatoč velikodušnoj
skupine antihipertenziva (beta blokatori i tijazidski diuretici) mogu imali neželjene
javnoj podršci biomedicinskim istraživanjima koja je urodila izvanrednim rastom bio
efekte na metaboličke i hcinođinamske poremećaje u metaboličkom sindromu. Za lije
medicinskog znanja, preciznije razumijevanje patogeneze najčešćih kroničnih bolesti
čenje hipertenzije kod osoba s metaboličkim sindromom najveći broj autora preporu
ostaje nepotpuno.« (392)
čuje kao prvu liniju terapije ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora. a
zatim inhibitore kalcijskih kanala.« (505) Očito je d a j e ponovna »integracija« subspe- Istraživanje nefarmakoloških postupaka liječenja i prevencije zapostavljeno
eijalističkih internističkih struka (dijabetolozi, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi) iz je u odnosu na farmakološke. Epidemiološka istraživanja odavno su povezala puše
koje je proizišao metabolički sindrom, nastala za potrebe farmaceutske industrije. Pri nje s KV bolestima, no randomizirani kontrolirani pokus s prestankom pušenja još
tom nije nevažno zamijetiti da lijekovi koji se preporučuju, u nekim velikim studijama nije izveden. Kad se srčani udar jednom dogodi, većina smrti u vezi s njim dogodi
nisu pokazali veću djelotvornost u ljudi s više čimbenika KV rizika u odnosu na one se prije dolaska u bolnicu. Istraživanja o tome na koji način ih smanjiti bila bi puno
bez ili s jednim čimbenikom (138,142,150). produktivnija od eksperimentiranja s različitim lijekovima u hospitalism uvjetima i
nakon otpusta iz. bolnice (506,507). Unatoč lome što se zna d a j e debljina složen multi-
Kreiranje nove bolesti pothvat je širokih razmjera koji, ako se sada ograničimo
faktorski poremećaj u kojem liječenje dijetom i medikamentima daje vrlo skromne
samo na znanost, često povlači za sobom razvoj čitave nove znanstvene discipline i
rezultate, a psihosocijalni čimbenik je naročito bitan, istraživanja debljine i dalje su
angažira veliki broj istraživača. Kad se stvarao koncept spolnog poremećaja u žena,
usredotočena na farmakološke i dijetalne intervencije. U j e d n o m sustavnom pregledu
znanstvenici su morali razviti metode za registraciju i mjerenje »poremećaja« i učin
zbrinjavanja akutnog inzulta identificirano je 178 kliničkih pokusa, od kojih je samo
ka lijekova. Kreirani su parametri koji će se pratiti - hormonski profil, vaginalni pH,
5 testiralo intervencije koje nisu uključivale lijekove (221). Razlog ovakvom stanju je
genitalni vibratorni prag percepcije, ultrazvučni protoci krvi, te definirane normalne i
u nezainteresiranosti industrije lijekova koja je glavni naručitelj kliničkih studija. U
patološke vrijednosti tih parametara. Razvijeni su životinjski modeli na kojima se eks
reprezentativnom uzorku kliničkih pokusa, svega 3% nefarmakoloških financirale su
perimentiralo (kunić). Polom su na simpozijima utvrđeni kriteriji za dijagnozu bole
farmaceutske kompanije (276). Na području izvan domene lijekova slabo su razvijene
sti, te je formuliran međunarodni konsenzus o dijagnostici, praćenju i liječenju (287).
Neke od novih medicinskih grana, odnosno disciplina konstruiranih za potrebe farma 1 nedovoljno se koriste metode istraživanja koje bi jamčile pouzdanost rezultata. U Eu
ceutske industrije su »menopauzalna medicina«, »lipidologija« (znanost o lipidima) i ropskim smjernicama za zbrinjavanje zatajivanja srca, za nefarmakološke intervencije
»algologija« (znanost o bolu). prevladava razina dokaza C, koja je najniže pouzdanosti (»suglasna izjava eksperata
zasnovana na ispitivanjima i kliničkom iskustvu«), dok za medikamentoznu terapiju
prevladava razina A i B (ranđomizirana istraživanja i meta-analize) (319). Istraživanja
Predmet istraživanja nevezana uz farmaceutsku industriju u području liječenja i sprječavanja KV bolesti
bave se također lijekovima, ali i kirurškim i drugim invazivnim postupcima, prehra
Predmet istraživanja važan je element i obilježje svakog znanstvenog rada. On nom, tjelesnom aktivnošću, pušenjem, stresom i javnozdravstvenim intervencijama.
bitno određuje njegovu kvalitetu. Vrsnoća znanosti ne očituje se samo u valjanosti me
Medicinska znanost nije motivirana za ispitivanja na polju prirodnih lijekova.
todologije, već i u predmetu koji istražuje. Stoga je bitno postaviti pitanje čime se
Glavnome sponzoru ne isplati se istraživati tvari koje se ne mogu patentirati. Zašto
razvijati jeftini placebo, kad se već posjeduje skupi, npr. SSRI. Ralph Moss tvrdi da zaključku navedeno, »bacila sumnju na atenolol kao prikladan lijek za pacijente s hi
američki Nacionalni institut za rak (NCI) j o š nije proveo niti jednu kvalitetnu i korek pertenzijom«. Uz taj preparat bolesnici su imali više KV događaja u odnosu na novije
tnu studiju alternativnog liječenja malignih bolesti (373). Povremeno će ipak i prirod antihipertenzive, a druga istraživanja prethodno su pokazala da teško prodire u središ
ni lijekovi privući pozornost farmakoindustrije. To je obično onda kad treba osporiti nji živčani sustav, ima slab efekt na regresiju I ILK i bez učinka je na remodeliranje
tvrdnje o njihovoj djelotvornosti. Krakovi studija UPS, HOPE i drugih istraživali su miokarda i endolclnu đisfunkciju (326). ALPINE studija demonstrirala je pogoršanje
efekte vitamina na KV događaje i smrtnost; zaključeno je da vitamini nemaju nika metaboličkog prolila (porast lipida, glikemije i učestalosti metaboličkog sindroma) uz
kvog učinka (508). tiazidski diuretik (i atenolol) u komparaciji s blokatorom AT receptora (i antagonistom
Farmaceutske kompanije izložene su kritici radi sustavnog zapostavljanja istra kalcija) (512).
živanja bolesti siromašnog dijela svijeta (40). Svjedoci smo paradoksalne situacije u Zadnjih godina naročito su popularna istraživanja visokih doza poznatih prepara
kojoj se 9 0 % sredstava za medicinska istraživanja troši na 10% svjetskih zdravstvenih ta. To se opravdava potrebom za dosezanjem ciljnih vrijednosti rizičnih KV čimbenika
problema, i obrnuto (tzv. jaz 10/90) (509). Od 1910. do 1970. farmaceutska industrija koje su sve niže (u T N T studiji niti 80 mg atorvastatina nije bilo dovoljno da bi se
ključno je pridonijela borbi protiv tropskih bolesti - tripanosomijaze. amebijaze, ma LDL-kolesterol snizio ispod 1,8 mmol/L (143)). Eksperimentira se s vrlo visokim do
larije, parazitoza. Od tada, kompanije su zauzele potpuno drugačiju strategiju istraži zama statina i dokazuje da su učinkovitije od standardnih (143,147-149,257). Studija
vanja i razvoja. Današnji veliki zdravstveni problemi Trećeg svijeta kao malarija ili ATLAS zaključuje da su u kroničnom zatajenju srca visoke doze lizinoprila jednako
Ebola groznica ubijaju milijune ljudi godišnje, između ostaloga i zato Sto su lijekovi dobro podnošljive kao i niske (513). Za ramipril je utvrđeno da visoke doze (10 mg)
za te bolesti slabo djelotvorni ili ne postoje, a proizvodnja postojećih se prekida radi imaju pleiotropni učinak iznad antihipertenzivnog djelovanja koje se postiže nižim do
neisplativosti (kloramfenikol, nalidiksična kiselina, preparati za lišmenijazu i tripa- zama. Nova istraživanja eksperimentiraju i s dozama od 15 mg. Nisko postavljene cilj
nosomijazu). Samo 1% novih lijekova namijenjeno je terapiji ovih, tzv. zanemarenih ne vrijednosti bioloških parametara nerijetko zahtijevaju više lijekova, pa se testiraju
bolesti. One ostaju izvan interesa farmaceutske industrije sloga što njihovo liječenje kombinacije poznatih preparata, npr. statina i ezelimiba ili različitih antihipertenziva
siromašna društva nisu u stanju platiti (510). Istraživanje liječenja tuberkuloze potcije- (470,243). Obzirom da dvije novije klase antihipertenziva, A C E inhibitori i blokatori
njeno je u odnosu na njezinu važnost i proširenost. Raste pojavnost TBC uzrokovane AT receptora djeluju na različitim razinama na isti fiziološki sustav (renin-angioten-
bacilom otpornim na postojeću terapiju i ako se uskoro ne nađu novi lijekovi, stručnja zin). nije se razmišljalo o njihovoj istovremenoj primjeni. Najnovije studije razbile
ci upozoravaju na mogućnost smrtonosne epidemije (511). Jedan od razloga ignorira su predrasudu da se slični agensi ne primjenjuju paralelno i očekivano dokazale učin
nja tuberkuloze je u nezainteresiranosti za siromašni dio svijeta, no čini se isto lako i kovitost kombinacije (514). Kako u mnogih pacijenata postoje dva ili više čimbenika
u nezainteresiranosti za manje imućno stanovništvo unutar bogatih društava. Kanadski rizika istovremeno, istražuju se fiksne kombinacije različitih preparata, primjerice an
znanstvenici koji su proučavali reprezenlalivnost uzoraka ispitanika u kliničkim istra tihipertenziva, statina i aspirina (218). Eksperimentira se i s novim oblicima (formu
živanjima našli su, između ostaloga, podzastupljenost siromašnih i pripadnika margi lacijama) poznatih lijekova, najčešće tzv. dugodjelujućim pripravcima, koji se onda
nalnih grupa (237). proglašavaju novitetima (antihipertenzivi, antidijabetici, anliastmatici).
Unutar farmaceutskog kompleksa nema stvarnog interesa za evaluaciju nuspojava Česta tema znanstvenih radova je uspoređivanje sličnih lijekova. Cilj proizvo
lijekova, j e r da ima, taj problem ne bi imao razmjere kakve ima. Prilično je lako shva đača je dokazati da je njegov preparat u nečemu superioran konkurenciji i na taj ga
titi d a j e kompanijama stalo da sakriju slabe strane svojih proizvoda. Također eviden način nametnuli kao bolji terapijski izbor. Kad se pojavi istraživanje koje dokazuje
tno, i razumljivo, nedostaje zanimanje za istraživanje na području racionalne i ekono neku prednost jednog ili jedne grupe lijekova, konkurencija odgovara studijom koja
mične uporabe lijekova. to opovrgava ili pokaže d a j e njihov proizvod u nečem drugom bolji. Iako podaci go
S t o j e predmet medicinskih istraživanja? vore u prilog činjenici da korist od antihipertenziva proizlazi iz snižavanja tlaka pen
Klinički pokus, danas dominantna forma primijenjenog istraživanja u medicini se, neovisno o vrsti preparata, proizvođači se upinju dokazati veću opću i specifičnu
usredotočen je na ispitivanje lijekova i ostalih proizvoda medicinske tehnologije. Ši djelotvornost svoga pripravka. Najveća je »gužva« medu lijekovima iz uspješnih klasa
roki pojam kliničkog istraživanja svodi se sve više na studije farmakoterapije i one - A C E inhibitorima, blokatorima AT receptora, statinima ili SSRI, gdje se svako malo
postaju njegov sinonim. Najveća i najskuplja istraživanja u medicini napravljena su s pojavi nova studija koja pokaže neku prednost jednog pripravka u odnosu na druge.
lijekovima i činjenica je d a j e glavnina »najboljih« znanstvenih dokaza vezana upravo Tipična, npr. dokazuje d a j e atorvastatin više snizio kolesterol nego drugi statini (341).
uz lijekove. U najvećim se razmjerima eksperimentira s farmakoterapijom kroničnih Komparativne prednosti lijekova često se obrazlažu molekulskim karakteristikama,
bolesti. Istraživanja se koncentriraju na komercijalno zanimljivim područjima kao što npr. lipofilnošću koja određuje postupni nastup djelovanja i pridonosi dugotrajnom
su hiperlipidemija, hipertenzija ili osteoporoza. Najviše se pažnje posvećuje razmjer učinku. Za novi tip inzulina tvrdit će se da djeluje dulje, kontinuirano tijekom 24 sata,
no ograničenom broju lijekova iz nekoliko osnovnih grupa. Naglasak je na skupim d a j e moćniji u snižavanju glikemije, da mu je učinak bliži liziološkome. Dokazuje se
preparatima namijenjenima za dugotrajno uzimanje. Klinički pokusi dokazuju njihovu da preparat ima manje nuspojava u odnosu na konkurenciju. Novi inzulin, primjerice,
djelotvornost i neškodljivost. stvara manje hipoglikemija. Blokatori AT receptora afirmirali su se na račun manje
Stari, jeftini lijekovi istražuju se u kontekstu njihovih slabosti s ciljem da se eli učestalosti kašlja u odnosu na ACE inhibitore. Neznatno manja inciđencija dijabetesa
miniraju s terapijske scene. Atenolol je bio predmet meta-analize koja je, kao s t o j e u u/ primjenu novih antihipertenziva u odnosu na beta blokatore i điurelike smatra se
dovoljnim argumentom za njihovo preferiranje u terapiji. Za bisoprolol, predstavni zahvaljuju sposobnosti zaustavljanja štetnog procesa »remođeliranja« srčanog miši
ka nove generacije beta blokatora, tvrdi se da ima veću selektivnost od atenolola, što ća, kako su pokazala patohistološka istraživanja. Vodeći medicinski časopis u rubrici
smanjuje u praksi inače nevažne, odnosno upitne metaboličke nuspojave atenolola. lo »Suvremene spoznaje« daje prikaz ciioproicklivnih učinaka eritropoetina dokazanih
je razlog da ga se primjenjuje umjesto atenolola u bolesnika s dijabetesom i hiperli- u istraživanjima na kulturama stanica i na eksperimentalnim životinjama u raznim
piđemijom. Usporedbe lijekova nekad daju neočekivane i neobjašnjive nalaze, no i tkivima - moždanom, živčanom, stijenci krvnih žila i u srčanom mišiću. Dug popis
njih treba iskoristiti. ACT: inhibitori su se pokazali efikasnijima od drugih antihiper referenci pruža uvid u lo kakvim se temama danas bavi medicinska biokemija i fizio
tenziva u smanjenju šanse za upalu pluća nakon moždanog udara (515). Razlika medu logija i koliko je zadnjih godina uloženo energije u samo jedno privlačno područje
lijekovima nije nikad dovoljno mala da se istraživanje ne bi isplatilo, i s t o j e ona ma s ciljem proširivanja indikacija za skupi farmaceutski preparat (368). Eritropoetin je
nja, istraživanje mora biti veće. Blokatori AT receptora zasad nisu pokazali prednost proizveden genskom tehnologijom kao i mnogi drugi vrlo skupi pripravci razvijeni za
u usporedbi s ACE inhibitorima, no sasvim je moguće da će se na uzorku od 25 620 liječenje rijetkih bolesti. Naime, medicinska znanost osim s čestim kroničnim bolesti
ispitanika, koliko ih je uključila O N T A R G E T studija, moći demonstrirati minimalna ma poput srčanožilnih, voli eksperimentirati i s rijetkim metaboličkim poremećajima
razlika (244). To će onda biti adut u rukama proizvođača AT blokatora. za koje pronalazi skupe nove lijekove. Tu je pomogla genetika koja sudjeluje ne samo
Nerijetko se događa da istraživanje ne pokaže nikakvu razliku, odnosno prednost u proizvodnji novih preparata, nego i u drugim postupcima poput identifikacije gena
testiranog preparata. Studija eksperimentira, primjerice s 22 576 hiperloničara tijekom povezanih s rizikom bolesti i onih koji nose bolji odgovor na lijekove. Nedavno otkri
dvije godine i ne pokaže razliku između terapijskog režima temeljenog na antagonistu veni PPAR geni, odnosno nuklearni receplori otvaraju nove terapijske mogućnosti za
kalcija i ACE inhibitoru i onoga temeljenog na alenololu i tiazidu (243). Druga uspo njih se vežu i aktiviraju ih glitazoni. Ubrati i blokatori AT receptora.
ređuje valsartan i amlodipin na 15 245 pacijenata tijekom šest godina, bez nalaza o Poseban predmet interesa znanosti u kardiovaskularnoj medicini su čimbenici KV
prednosti jednog lijeka nad drugim (516). Kompanije se zadovoljavaju i takvim rezul rizika. Pišući o kolesterolu. Thomas Moore navodi d a j e »teško naći temu u medicini
tatom, štoviše s njim i računaju. On može biti i sama svrha istraživanja. U tom slučaju koja je istraživana s takvom strašću, od toliko istraživača i uz tolike troškove«. Za
klinička studija ima za cilj dokazati neinferiornost novog lijeka u odnosu na postojeći, identifikaciju gena za biosintezu kolesterola podijeljene su Nobelove nagrade, znan
već etabliran u praksi. Kao ekvivalentnog, kompanija ga onda nudi tržištu po obrascu stvenici su studirali arterije kunića, davali visokomasne dijete majmunima i žumanjke
»i ja ga imam« (engl. »me-too« lijekovi). Uvjet koji mora bili zadovoljen za registra studentima (89). U novije vrijeme tisuće ispitivanja bave se ulogom mikroalbuminuri-
ciju je samo taj d a j e razlika u kemijskoj strukturi ili sastavu preparata upravo dovolj je, librinogena i homocisteina s KV bolestima, a to su bilježi rizika koji nalažu medi-
na da se može smatrati novom supstancijom i, s t o j e za proizvođača najhitnije, da se kainentoznu terapiju. C-reaktivni protein (CRP), jedna od najistraživanijih supstancija
može patentirati. zadnjih godina, studira se sa svih mogućih aspekata zbog svoje veze s KV bolestima i
1 druge vrste istraživanja u značajnoj se mjeri bave stanjima koja angažiraju li učinka statina na njegovo snižavanje.
jekove i modernu tehnologiju. Farmakoekonomske analize izračunavaju isplativost I epidemiologija je zaokupljena temama vezanim uz lijekove. Epidemiološke stu
medikamenlozne terapije i skrininga. Temeljna istraživanja opisuju bolesti koje se far dije traže stanja i čimbenike rizika podložne farmako terapiji i mjere njihovu prevalen-
makološki tretiraju i objašnjavaju učinak lijekova. Do detalja se studira anatomska, ciju i incidenciju (517). Redovito zaključuju da se radi o značajnom javnozdravstve-
fiziološka i biokemijska osnova farmakodinamike zanimljivih preparata. Od interesa nom problemu vezanom uz velike ekonomske izdatke, te da će u budućnosti, obzirom
je utvrditi kakav učinak statini imaju na vaskularnu relaksaciju, na ekspresiju i sin na trendove, postati još i veći. Jedan od glavnih motiva za ova istraživanja je podi
tezu endotelina i na aktivnost e N O S . Ispituje se inhibiraju li tkivni faktor, stvaranje zanje svijesti o medicinskom problemu koji se medikamentozno liječi, što onda ima
superoksida, adhcziju stanica, migraciju glatkih mišićnih stanica iz medije u intimu, za posljedicu povećanu potražnju za lijekovima. Treba dokumentirali prenisku razinu
rasi makrofaga, oksidaciju LDL čestica i indukciju apoptoze miocita. Povećavaju li ili svijesti i znanja o /đravslvenom problemu. Ispitivanje o tome koliko žene u Europi
smanjuju broj glatkih mišićnih stanica, količinu kolagena u ateromima i nakupljanje znaju o osteoporozi jasno je pokazalo da su nedovoljno svjesne rizika vezanih uz tu
kolesterola u makrolagima? Kakav im je učinak na sastav plaka i stabilizaciju alero- bolest i da zanemaruju zdravlje kostiju. U studiji se navodi kako vrlo malo ispitanica
ma, a kakav na proizvodnju kovinoproteaza? Kako djeluju na pojedinim razinama razumije razorni učinak osteoporoze - tek 2 8 % shvaća da osteoporoza može dovesti
upalnog procesa? Postoje vjerojatno tisuće istraživanja koja su dokazala da snižavaju do invalidnosti, a samo 2% da može prouzročiti smrt. Liječnika je zbog osteoporoze
razinu CRP. Potom je važno pokazati inhibiraju li trombogenezu, potiču li fibrinolizu posjetilo tek 2 5 % žena, a samo polovica od njih je učinila denzilometriju (489). Slično
i smanjuju li viskoznost krvi. Angiografskim i ultrazvučnim pretragama valja istražiti europsko istraživanje o psorijazi na 5000 je ispitanika pokazalo da polovica smatra
reduciraju li aterosklerotske nakupine. Nimalo iznenađujuće, na svim se ovim mjesti psorijazu rijetkim oboljenjem, mada od nje pati svaka pedeseta osoba. Na značaj te
ma pronalaze i dokazuju blagotvorne i poželjne promjene. bolesti ukazao je podatak da gotovo 5 0 % ljudi ne bi plivalo, niti podijelilo hranu s
Kliničkim pokusima s antidepresivima potporu su također pružila druga istraži oboljelim od psorijaze (518). Iz ranijih istraživanja već je poznato da ova bolest ima
vanja. Ona su našla da uzimanje SSRI dovodi do povoljnih biokemijskih, pa čak i teške posljedice na bolesnikovo li/ičko. psihoemocionalno i socijalno stanje (519).
struklurnih promjena u mozgu. Patolozi su u astmom promijenjenim dišnim putovima Epidemiološke studije registriraju i neprimjereno dijagnosticiranje i liječenje odre
i moždanom tkivu oboljelih od multiple skleroze pronašli elemente upale, što podu đenih stanja. Značajan broj osoba u nas ne zna da ima povišeni krvni tlak, samo polo
pire primjenu kortikosteroida. Dio učinka na nepoželjne KV događaje ACE inhibitori vina se liječi, a tek 14-19,5% je dobro regulirano (474,475). Slična je situacija s hiper-
tenzijom i drugdje i istraživači se slažu u ocjeni d a j e takvo stanje neprihvatljivo (520). dnevna doza, korištenje satnih alarma, pomoć članova obitelji, češće naručivanje na
Premali je broj bolesnika kojima se mjere lipidi tijekom boravka u bolnici (521). Liječi kontrolne preglede (529). Na temu samo jedne od tih tehnika (podsjetnici, odnosno
se samo 3 5 % odraslih Amerikanaca koji trebaju intervenciju zbog hiperkolesterolemije vodiči za dijagnostiku i terapiju) napravljeno je najmanje 26 istraživanja (45).
i samo manjina njih postiže ciljne vrijednosti kolesterola (522). Studija koja je došla do Sve s t o j e izneseno u vezi s predmetom istraživanja odražava se, odnosno prenosi
podatka da tek 3 8 % liječenih ima zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola, zaključuje: u kliničke smjernice. Teme koje ne predstavljaju industrijske prioritete i ovdje su za
»Ovi nalazi znače d a j e potrebno agresivnije liječenje dislipidemije kako bi se postigli nemarene. Smjernicama obiluju područja zanimljiva proizvođačima lijekova, kao što
ciljevi utvrđeni N C E P smjernicama.« (523) U Europi je u prvoj polovini devedesetih su hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza, astma ili K O P B . Smjernice za anemiju u
hiperkolesterolemiju liječilo tek 3 2 % koronaropata. Podaci su dobiveni studijom za nefropata bile su motivirane plasmanom eritropoetina, mada se radi o javnozdravstve-
koju autori Europskih smjernica za KV prevenciju navode d a j e imala namjeru izmje nom problemu drugorazrednog značaja (322). Kad se pojavi tržišno zanimljiva tema,
riti kako »je u praksi ostvarena sekundarna prevencija (EUROASPIRE I). Ti rezultati odmah se prilazi izradi smjernica. »(A) trebaju nam i smjernice za liječenje aortalne
pokazuju postojanje nerazmjera između preporuka i onoga što je kod bolesnika po stenoze«, zaključuje članak o srčanoj grešci za koju je najavljeno da bi se mogla treti
stignuto. ... Godine 1999.-2000. u 15 europskih zemalja provedena je druga anketa rati statinima (365). Jasno je da dominacija znanstvenih dokaza vezanih uz lijekove u
E U R O A S P I R E . Ti rezultati pokazuju da još ima prilično potencijala za poboljšavanje odnosu na istraživanja nelaimakoloških metoda liječenja i prevencije ima svoj odraz
suzbijanja rizičnih čimbenika kod pacijenata sa srčanim bolestima, a usporedba s re u kliničkim preporukama. Ona pomiče smjernice na stranu medikamentoznih inter
zultatima ankete EUROASPIRE otkrila je d a j e u međuvremenu bilo malo poboljša vencija, pa se veći dio njihova sadržaja odnosi na lijekove, lako postoje podaci d a j e
nja.« (517,81) (U tijeku je EUROASPIRE III koja je proširila istraživanje na primarnu tjelesna aktivnost u pacijenata s depresijom učinkovita barem isto koliko i lijekovi,
zdravstvenu zaštitu, tj. uključila i zdrave osobe s povećanim rizikom.) Ciljnu vrijed preporuke za liječenje depresije Američkog psihijatrijskog društva naširoko elaborira
nost H b A l c manju od 7% ima tek 3 3 % liječenih dijabetičara (45). Osteoporoza je da ju medikamentoznu terapiju, dok tjelovježbu uopće ne spominju (530,196). Kliničke
leko podcijenjena i od strane liječnika. Istraživanjem je utvrđeno da se pri očitavanju smjernice uglavnom su posvećene liječenju bolesti, no i one kojima je tema preven
rentgenskih snimki učinjenih iz različitih razloga prijelom kralješka rijetko opisuje, cija, npr. Europske smjernice za sprječavanje KV bolesti, u velikom se dijelu bave
te se upozorava radiologe da »rutinske snimke torakalnih organa imaju potencijalnu medikamentoznim intervencijama. Iako nude i nefarmakološke postupke, u tom dijelu
ulogu alata za otkrivanje bolesnika s prijelomom kralješaka vezanih uz osteoporozu.« uglavnom ostaju na razini deskripcije i ne razrađuju njihovu sustavnu primjenu (81).
(524) Istraživanja su utvrdila da liječnici nedostatno propisuju lijekove. Identificirani Glavna orijentacija kliničkih smjernica ovisi o njihovu autoru, odnosno naručitelju.
Ako su sastavljene pod utjecajem i u interesu državnog tijela ili osiguravajućeg druš
su i razlozi nedovoljna razina svijesti, oslanjanje na nefarmakološke mjere, zabri
tva, više su okrenute populacijskim i nefarmakološkim intervencijama.
nutost zbog nuspojava i cijene lijekova, korištenje krivih preparata i premalih doza i
slabo poznavanje i pridržavanje smjernica. Pacijenti također nisu svjesni opasnosti za Tip kliničkih preporuka koji danas prevladava, barem na internističkom području,
zdravlje i nedostatno surađuju (525,45). orijentiran je lijekovima, i to ne bilo kojim, nego skupim preparatima za dugoročnu
primjenu. Smjernice za hiperkolesterolemiju, odnosno za prevenciju KV bolesti izdaš
Istraživači idu i dalje, pa proučavaju tehnike i testiraju metode za poboljšanje ot
no citiraju statinske studije, obrazlažu potrebu za uzimanjem statina i detaljno propi
krivanja bolesti i propisivanja, odnosno pridržavanja terapije. Dolaze do zaključka da
suju njihovu primjenu (81,459). One za zbrinjavanje dijabetesa nalažu rano uvođenje
je rana identifikacija asimptomatskih osoba s većom vjerojatnošću obolijevanja kori
antidijabetika (409,465). Europske smjernice za prevenciju KV bolesti, usprkos vrlo
sna i provediva. Pretraga na kolesterol je obavezna. Postoje istraživanja koja su došla
skromnom učinku snižavanja glikemije na KV ishode, navode: »Liječenje inzulinom
do zaključka d a j e opravdan univerzalni probir na kolesterol u osnovnoj školi (526).
(samim ili u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima) može biti nužno u gotovo 5 0 %
Skrining osteoporoze je također neophodan, samo se j o š treba usuglasiti o lome koja bi
bolesnika, te je presudno prepoznali i prevladali možebitne otpore za započinjanje in-
populacija trebala bili obuhvaćena. Istražuju se tehnike prikaza krvnih žila. »Procjena
zulinske terapije.« (81) U prvom planu smjernica za liječenje srčanog zatajivanja ne
koronarnih plakova na karotidama, aorti, pa čak i na koronarnim arterijama s pomoću nalaze se efikasni i jeftini simptomatski lijekovi kao digitalis i diuretici, već novi sku
MRI mogla bi uskoro dovesti do njezine uporabe kao sredstva probira pri kvantilicira- pi preparati - A C E inhibitori i novi beta blokatori (319). Smjernice za astmu (GINA) i
nju subkliničke bolesti, predviđanju budućih kardiovaskularnih događaja i ocjenjiva kronični opslruktivni bronhitis ( G O L D ) bave se najnovijim beta 2 agonistima i korti-
nju terapijskih intervencija. ... Sudionici V Prevencijske konferencije preporučili su kosteroidima (419,531). Preporuke za liječenje osteoporoze koncentrirane su na skupe
da treba poticati što više studija o ulozi MRI u predviđanju rizika kardiovaskularnih bisfosfonate i raloksifen (57,61). Estrogeni, od nekih stručnih društava napušteni kao
bolesti. Na ovome području očekuje se dodatni tehnički napredak, koji bi trebao biti preparati za sprječavanje i liječenje osteoporoze, u smjernicama drugih društava i dalje
od velike vrijednosti za primjenu ove tehnologije u zamahu.« (81) Rezultati istraživa se preporučuju kao alternativna terapija (61,532). Smjernice za zbrinjavanje depresije
nja koja su se bavila tehnikama za poboljšanje propisivanja i uzimanja terapije ukazuju glavninu prostora posvećuju preporukama vezanim uz antidepresive, poglavito SSRI
na važnost motivacije bolesnika i suosjećajnosti liječnika, te na značaj dobre komuni (196,197). Iznimka koja potvrđuje pravilo su važeće međunarodne i američke smjer
kacije i upornosti liječnika u nastojanju da se postigne ciljna vrijednost tlaka ili lipida nice za hipertenziju koje još uvijek preferiraju jeftine antihipertenzive kao inicijalnu
(527,45). Uvođenje statina u tijeku hospitalizacije ima puno bolje izglede (p<0,()()l) terapiju nekomplicirane hipertenzije. Čini se. međutim, da neće dugo izdržali. U SAD
za dugoročno uzimanje nego kad se uvode ambulantno (528). Čitav je niz specifičnih su se 2004. godine pojavile »konkurentske« preporuke koje promiču strategiju puno
tehnika da se privole bolesnici na što redovitije uzimanje lijekova, npr. jednokratna bližu onoj većine kliničkih preporuka (120.404,463).
ka, tako i proizvodnja silne količine znanstvenih radova ima malo veze s kvalitetom
Nedostatak kreativne snage
te znanosti. U području interne i kardiovaskularne medicine, a lo je jedno od njenih
Kad se prosuđuje jedno područje znanosti, najhitnije je razabrati u kojoj su mjeri najvećih i najpropulzivnijih područja, ali vjerojatno i drugdje, medicinska znanost
njeni rezultati značajni za život ljudi. U slučaju medicinske znanosti lo znači procije proizvodi ogromne količine nerelevantnog, trivijalnog i beskorisnog znanja. Može se
niti kolika je njezina važnost za kliničku praksu, tj. korist za zdravlje ljudi. A lo se naj slobodno reći da je jedno od temeljnih obilježja moderne medicinske znanosti nein-
bolje vidi iz pitanja koja znanost postavlja. Na tome se manifestira njezin pravi značaj, ventivnost. Točnije rečeno, ta se ocjena odnosi na tzv. mainstream znanost, onu koja
svrha i smisao. je institucionalizirana i prihvaćena. Izvan loga postoje, kako tvrdi Ralph Moss, brojni
Svako istraživanje polazi od pitanja na koje želi odgovoriti. Na njega se nado- izvrsni istraživači koji predlažu uzbudljive nove ideje, no njih se uglavnom ignorira ili
vezuje hipoteza - tvrdnja koju će dokazali ili odbaciti. Pretpostavka vrijednog i re marginalizira (85). Moss govori o istraživanju raka, no to vrijedi i za druga područja
levantnog istraživanja je svrsishodno pitanje, odnosno plodna hipoteza. Hoće li se medicinske znanosti kao što su istraživanja ateroskleroze ili AIDS-a (535,376). U sva
primjenom dobivenih spoznaja poboljšati zdravlje populacije, unaprijediti kvaliteta i kom slučaju, većinu znanstvene produkcije koja je dostupna u vodećim medicinskim
povećati duljina života? - temeljno je pitanje od kojeg bi trebala polaziti medicinska časopisima karakterizira nedostatak inovativnosti. Tek manjina medicinskih istraživa
istraživanja. U sklopu log osnovnog okvira najvažnija su potpitanja: Kako spriječiti nja donosi originalne spoznaje. Novi radovi u velikoj mjeri ponavljaju obrazac već
nastanak bolesti? Kako bolest najbrže i najtočnije prepoznati? Kako je najuspješnije postojećih i često im je jedini značaj u tome da pridonose ukupnoj masi gotovo isto
liječiti? Kako najbolje provesti njegu i rehabilitaciju kad je bolest ostavila svoje po vjetnih prethodnika.
sljedice? Kako organizirati zdravstvenu službu da optimalno odgovori svojoj zadaći?
Klinički pokus koji je danas dominantna forma primijenjenog istraživanja u me
Suvremena medicinska znanost u značajnom je dijelu zaokupljena pitanjima koja dicini, u stvari je tehnička i više-manje formalna procedura postavljena kao uvjet za
nisu relevantna. Bavi se onim aspektima zdravlja i bolesti koji ne donose očekivanu licenciranje terapijske intervencije. Kliničke studije postavljaju uvijek ista pitanja,
korist, primjerenu novcu, vremenu i energiji koji se u nju investiraju. sličnog su dizajna, eksperimentiraju uglavnom s lijekovima i beskrajno se ponavlja
A u nju se doista ulažu ogromna financijska sredstva i kadrovski kapaciteti. Me ju s minimalnim varijacijama. Testiraju preparate slične prethodnicima koji većinom
dicina istražuje više nego ikad. Na djeluje svojevrsna hiperprodukcija znanstvenih ra ne predstavljaju nikakav novitet, kombinacije postojećih lijekova ili isti pripravak u
dova. Procjenjuje se da danas u svijetu izlazi oko 16 000 medicinskih časopisa i svake različitim dozama. U kardiovaskularnoj medicini već se godinama proizvode tisuće
se godine bilježi velik broj novih. Na području medicine godišnje se objavi oko 2 mi istraživanja koje se svode na uspoređivanje sličnih preparata - par desetaka lijekova
lijuna članaka. Medline, najpoznatija elektronička medicinska bibliografija zabilježila iz. nekoliko glavnih grupa. Posljedično, nema dokaza o stvarnoj razlici u učinkovitos
je 2000. godine 496 085 novih članaka (533). Cochrane Library 2003. godine navodi ti, pa niti terapijskog napretka. U nedostatku toga, prednost novih preparata »izvlači«
ukupno više od 360 000 publiciranih pokusa slučajnog odabira (276). Autori sustavnog se na nekom novopronađenom svojstvu ili manjoj škodljivosti, no to je u kliničkom
pregleda učinkovitosti hipokolesterolemika u bazama podataka do 2003. godine našli smislu od zanemariva značaja i silno preuveličano. Iza »nove kvalitete« najčešće stoji
su 1731 randomizirani pokus na tu temu (141). Pravastatin je do sada istražen u preko vrlo malo ili ništa, kao u primjeru antihipertenziva indapamida čiji je novi, tzv. SR
200 većih kliničkih studija s više od 110 000 pacijent/godina. U razdoblju od tri godi
(engl. slow release) oblik nazvan »inovativnim«, a inovativnost je tek u formulaciji
ne nakon objavljivanja važnijeg istraživanja o CRP, samo u velikim časopisima publici
koja omogućava postupno otpuštanje supstancije i ujednačenu koncentraciju u krvi.
rano je oko 250 znanstvenih radova na tu temu (343). U modernim kliničkim pokusima
Nerijetko je jasno da istraživanje neće moći demonstrirati niti minimalnu prednost
sudjeluje vrlo velik broj izvođača. Na kraju izvještaja o studiji ASCOT-LLA naveden je
novog preparata. N o , kao što je već opisano, to ne znači da se medicinska znanost
popis više od tisuću istraživača iz nordijskih zemalja i Velike Britanije (138). Pokusi s
ne treba time baviti. Pripravci ekvivalentni postojećima, tzv. »i ja«-lijekovi, danas su
lijekovima traju više godina i izvode se na sve većem broju ispitanika. Prosječan broj
predmet istraživanja kliničkih studija poznatih pod nazivom studije neinferiornosti.
uključenih pacijenata u istraživanjima liječenja akutnog inzulta u 1950-ima iznosio
Kompanije se sve više orijentiraju na ovaj tip istraživanja čija ideja nije, naravno, pru
je 38, a u 1990-ima 661 (221). S ACE inhibitorima se u osamdesetima eksperimenti
žiti novu spoznaju o liječenju bolesti, nego zadovoljiti minimalni uvjet za registraciju,
ralo na nekoliko stotina bolesnika, u devedesetima na 2000-4000 osoba, da bi 2000.
a taj je da novi lijek nije lošiji od postojećeg. Novi preparati kemijski se upravo toliko
godine objavljena HOPE studija imala 9 297, a 2003. godine EUROPA - 12 218 ispi
tanika. U 4S studiji sa simvastatinom (1994.) bila su uključena 4 444 pacijenta, u HPS razlikuju od prethodnika da se mogu registrirati kao originalni proizvod i prodati pod
(2003.) njih 20 000. Na području hipertenzije i hiperlipidemije velike tvrtke danas izvo novim imenom i po višoj cijeni. Kao rezultat ovakve znanstvene i regulacijske prakse,
de kliničke pokuse s 15 000 do 20 000 ispitanika, pa i više. ASCOT-BPLA uključio zadnjih se godina stalno pojavljuju novi statini, ACE inhibitori i blokatori AT recepto
je preko 19 000, a PROSPER, tzv. pooling projekt više od 20 000 bolesnika. Studija ra, kojih i u nas već ima po 5-6 iz svake grupe. Tržište je tako preplavljeno praktički
INVEST unovačila je 22 576 ispitanika na 862 lokacije u 14 zemalja, a O N T A R G E T istovrsnim preparatima koji su puke varijacije starijih pripravaka s malo ili nimalo do
25 620 ispitanika u 730 centara u 40 zemalja. Potonja studija samo je dio velikog datne terapijske vrijednosti za bolesnika (17). Svaki takav lijek ima redovito još gene
projekta kliničke evaluacije telmisarlana (blokalor AT receptora) koji obuhvaća j o š i ričke varijante, a to su čiste kopije koje pod različitim tvorničkim imenima proizvode
PR( VfECTION i ProFESS program s daljnjih 21 500 sudionika (534). druge farmaceutske kuće pošto su proizvođaču originala istekla patentna prava. Rezul
tat beskrajnog imiliranja i kopiranja jest laj da iza mnoštva zaštićenih imena stoji tek
Nažalost, kako je već prije spomenuto, veličina pokusa obrnuto je proporcionalna nekoliko stvarno različitih lijekova kao u slučaju antihipertenziva, ili u suštini jedan te
djelotvornosti agensa. I kao što veličina studije ne govori u prilog djelotvornosti lije-
isti preparat, kao s t o j e slučaj sa statinima. Istraživanja u pozadini ovakvih proizvoda tržište.« (87) Slijedom ovakvih razmišljanja, nije pretjerano konstatirati da je s da
teško da zavrjeđuju naziv originalnih doprinosa kakvima se deklariraju u medicinskim našnjim pristupom zdravstvenim problemima, vođenim krivim motivima, suvremena
časopisima. Najčešćim kliničkim istraživanjem i sinonimom moderne medicinske zna medicinska znanost zastranila i postala besplodna i irelevantna.
nosti sve više postaje studija neinferiornosti. Apsurdno, ali istinito, tipično istraživanje Enorman napor, novac i vrijeme troši se na osmišljavanje i provedbu suvišnih
kojim se danas opravdava stavljanje novog skupog lijeka na tržište ima u suštini ovaj istraživanja, ali i na njihovo publiciranje u stručnim časopisima, citiranje i inkorpora-
zaključak - utvrđeno je da novi lijek nije lošiji od slabo djelotvornog prethodnika. cijii u kliničke smjernice. Oko njih se koncentriraju stručne debate i simpoziji, vode
Moderni klinički pokus kao s t o j e studija CAMELOT, čiji se autori hvale d a j e »pru beskorisne rasprave, nagađa o patomehanizmima, važu pretpostavke, uspoređuju se sa
žila značajne nove nalaze«, uspijeva dokazati uglavnom ono što znamo već 30 godina sličnim jalovim radovima, a značaj svega toga za kliničku praksu i zdravlje ljudi prak
- antianginalni učinak antagonista kalcija (265). Velik dio primijenjene medicinske tički je ravan nuli. Medicinski su znanstvenici u stanju beskrajno lamentirati o značaju
znanosti zaokupljen je, dakle, intervencijama dubiozne terapijske vrijednosti i prona CRP-a i patomehanizmima upale u aterosklerozi. objavljivati tisuće stranica o nekom
laženjem onoga što je već nađeno. anlikoagulansu i tone teksta o trombogenim činiocima i primjeni lijekova u vezi s tim
Glavni predmet interesa suvremene medicinske znanosti kemijski su pripravci (istovremeno prestanak pušenja uvelike eliminira tu cijelu patologiju). U stanju su se
koji tek u selekcioniranim populacijama bolesnih ljudi uspijevaju skromno produlji »natezati« oko trivijalnosti - dokazano beskorisnoj estrogenskoj terapiji tražiti ipak
ti život, a nisu se primakli ni blizu temeljnoj zadaći terapije - izlječenju, za kojim pravu dozu, kombinaciju i trajanje uzimanja koje će reducirali sletu na minimum, a još
vape ne samo srčanožilne, već i mnoge druge bolesti poput raka, All)S-a i različitih uvijek zadržali neki povoljni učinak (532). Stručnjaci Međunarodnog društva za me-
neuroloških patoloških stanja. U suštini trivijalna, današnja istraživanja dizajnirana da nopauzu dokazivat će tako d a j e u određenoj skupini žena u WEI1 studiji analiza ipak
istražuju lijekove, a ne bolesti, ne daju odgovor na bitna pitanja zaštite i unaprjeđenja pokazala »drugačiji učinak s tri manje slučaja koronarne bolesti i samo jedan slučaj
zdravlja. Uzroci oboljenja, stvarno učinkoviti i jeftini lijekovi, prirodni preparati, ne više venske tromboembolije i 0,1 moždanih udara, na 10 000 žena.« (537)
farmakološke intervencije, sve ono što bi društvu bilo bitno, slabo se istražuje. Pitanja Kad je znanost osmišljena na ovakav način, od nje se ne može očekivati nika
koja postavlja moderna medicinska znanost imaju malo veze s potrebama i interesima kav kvalitetan pomak. Skromni rezultati kliničkih istraživanja imaju svoju potvrdu u
ljudi. Grupa istraživača pozabavila se literaturom o terapiji gonartroze (osteoartritisa činjenici da već godinama u medicini nema značajnijeg iskoraka. Niti za najnoviju
koljena). Pronašli su 509 studija o svim tipovima liječenja. Od toga su 414 (81,3%) veću klasu antihipertenziva, blokatore AT receptora, ne postoje dokazi da su učinko
bili pokusi s lijekovima, od kojih su se mnogi bavili nebitnim pitanjima. Onda je or vitiji u odnosu na prethodnu skupinu, ACE inhibitore (538). U stvari, nakon desetaka
ganizirana radionica i pozvani su bolesnici, liječnici i fizioterapeuti da razmotre po tisuća terapijskih pokusa, s anlihipertenzivima smo otprilike tamo gdje smo bili prije
trebe za istraživanjem na ovom području. Većina je smatrala da su aktualni prioriteti 40 godina kad su nam na raspolaganju stajali samo diuretici i beta blokatori. Usprkos
neprimjereni i da treba više proučavati fizikalne, kirurške i edukativne intervencije intenzivnom istraživanju na području neuroznanosti, novi antidepresivi nisu ništa dje
(536). Iako se u SAD na istraživanje raka troši 14,4 milijarda USD godišnje, nalazi lotvorniji od prvih M A O inhibitora i imipramina slučajno otkrivenih pedesetih godi
su većinom irelevantni i imaju malo veze sa stvarnim problemima s kojima se susreću na prošlog stoljeća. U zadnjih 20 godina, unatoč intenzivnim istraživanjima i brojnim
bolesnici, smatraju poznavatelji. Eksperimentira se na krivim modelima koji se bitno novim preparatima, nije otkrivena nijedna nova grupa antibiotika koja bi predstavljala
razlikuju od tumora u ljudi. Djelotvornost lijekova procjenjuje se na pogrešan način stvarni iskorak u infektologiji. Iako se stalno pojavljuju novi antineoplastic!, zadnji
- smanjenjem tumora, dok se ono što je doista važno i što ubija većinu pacijenata hitniji pomaci u liječenju raka datiraju od prije 30 godina; nema solidnog tumora neiz
- metastaze, zanemaruje. Od ukupnog broja znanstvenih projekata financiranih od Na lječivog 1976. koji bi bio izlječiv danas (85,86). Moderni lijekovi rijetko predstavljaju
cionalnog instituta za rak SAD (NC1), samo 0,5% primarno je istraživalo metastaze. stvarni novitet i donose važniji terapijski napredak. Od 1223 nova kemijska entiteta
Od 8 900 projekata odobrenih u 2003. godini 9 2 % nije niti spomenulo metastaze (85). komercijalizirana između 1975. i 1997. godine, 30,9% se može smatrati terapijskim
»Strašna opasnost ovakvog zatvorenog kruga je ta da temeljna pitanja niti se postavlja inovacijama, no dio nije potekao iz farmaceutske, već iz vojne industrije i veterinar
ju, niti se na njih odgovara«, upozorava Thomas Moore komentirajući NCEP, projekt stva (510). Najviše 2 2 % novih lijekova koji su se pojavili u zadnja dva desetljeća bili
borbe protiv kolesterola pokrenut osamdesetih godina u SAD i nastavlja: »Najveća su uistinu inovativni i predstavljali su pomak u nekom kliničkom području. Dvije tre
dugoročna cijena NCEP-a mogla bi biti odgađanje potrage za boljim razumijevanjem ćine farmaceutskih preparata odobrenih od FDA između 1989. i 2000. godine modifi
srčane bolesti.« Bez obzira hoće li napredak prema djelotvornijoj prevenciji koronar cirane su verzije ili su čak identični postojećim pripravcima (539). Istraživanje u Fran
ne bolesti doći na ovaj ili onaj način, »on može samo biti usporen od strane onih koji cuskoj pokazalo je da od 3 096 pripravaka odobrenih između 1981. i 2004., njih 6 8 %
su pogrešno uvjerili sami sebe da su prepoznali lopova.« (89) David Healy slaže se nije ništa pridonijelo postojećoj terapiji. Od svih novopatentiranih proizvoda u Kana
d a j e na suvremenom konceptu medicinske znanosti izrastao istraživački i edukacijski di, tek je 5% predstavljalo kvalitetan iskorak (10). Broj registriranih novih lijekova
establišment koji sprječava otkrivanje djelotvornih načina liječenja. Smatra da su kli na godinu sada je znatno manji nego ranije. FDA je 1987. slavila u promet 318 novih
nički pokusi udruženi sa sustavom patentiranja namijenjeni stvaranju novca, dok isto molekula, do 1996. taj je broj pao na 53, a 2005. je iznosio samo 28 (540). Zajedno s
vremeno drugi nespecifični, a djelotvorni pristupi ostaju neotkriveni. Tvrdi: »Dobra američkom znanstvenom zajednicom, FDA konstatira da se »napredak u pretvaranju
znanost će rezultirati samo iz studija koje su osmišljene da odgovore na znanstvena biomedicinskih otkrića u korisne medicinske proizvode zadnjih godina usporio« i da
pitanja, a ne iz onih dizajniranih da bi poduprle zahtjeve za registraciju ili prodor na su »mnogi procesi ... razvoja proizvoda neefikasni, suvišni i skupi« (392).
U današnjem svijetu ubrzanog razvoja znanosti i tehnologije koja je u zadnjih se tu ne radi o racionalnosti jer izdatak za skeniranje daleko nadilazi eventualnu, vrlo
20-30 godina donijela napredak na svim područjima života, u farmakoterapiji nema dubioznu korist. Drugi smjer koji se proglašava budućnošću medicine je genska tera
bitnog pomaka. Činjenica je, međutim, da znanstvenici u medicini toga nisu svjesni. pija, tj. eliminiranje ili zamjena disfunkcionalnih gena normalnima. Ovaj nedovoljno
»Tijekom proteklog desetljeća dolazi do izvanrednog napretka u kliničkim i temeljnim istraženi postupak liječenja, koji je za neke pacijente bio fatalan, nezaustavljivo ide
kardiovaskularnim istraživanjima uz obećavajuće izglede na mnogim područjima. Brzi naprijed - stotine kliničkih pokusa su u tijeku i registriran je velik broj proizvoda.
na današnjeg napretka u kliničkim i temeljnim istraživanjima čini vjerojatnim znatno Ovdje je riječ o liječenju vrlo rijetkih bolesti i efekti tih intervencija na zdravlje popu
unaprjeđenje kakvoće i dužine života osoba s rizikom od kardiovaskularnih bolesti«, lacije su minorni. No oni se isplate proizvođačima sofisticirane rekombinantne DNK
tvrdi se u sažetku preglednog članka objavljenog u vodećem medicinskom časopisu. tehnologije i drugih molekularnih tehnologija koje se primjenjuju u dijagnostici i tera
S nekritičnošću i entuzijazmom autori promišljaju budućnost istraživanja na polju kar piji. Isti motiv leži u pozadini intenzivnih istraživanja na području bioloških lijekova.
diologije. »Važnim dostignućima« i »uzbudljivim istraživačkim područjima«, te pers Oni nastaju uz pomoć genetičkog inženjerstva i, premda vrlo skupi, zadnjih godina
pektivom u borbi protiv srčanožilnih bolesti proglašavaju se polimorfizam gena za fi ulaze u kliničku uporabu. U svijetu ih je danas registrirano stotinjak i na globalnom
brinogen, trombocitni receptori u srčanom zatajenju, intrakoronarno zračenje s ciljem farmaceutskom tržištu sudjeluju s oko 1.0%. Kako je u kliničkom razvoju još oko 500
smanjenja restenoze i prepoznavanje »ranjivih« plakova lermografijom i magnetskom novih bioloških preparata, a oko 3000 molekula je u ranoj fazi razvoja, računa se da će
rezonancijom (i to je više-manje sve) (541). Usprkos činjenici da se radi o N N T reda do 2015. njihov udio narasti čak do 5 0 % (540). Takvi su preparati, primjerice, hnuno-
veličine nekoliko tisuća žena godišnje, dakle irelevantnim i neisplativim zdravstvenim mođulatori (elanercept, alefacept, imfliksimab) koji predstavljaju specifična protutijela
intervencijama, jedan od vodećih znanstvenih autoriteta za osteoporozu ovako trasi ili agense s učinkom na protutijela i djeluju potencijalno opasnim mehanizmom mije
ra budućnost medicine na tom polju: »Studije koje slijede trebale bi se usredotočiti njanja imunološkog odgovora.
na teme kao što je ona smanjuje li alendronat nevertebralne frakture u mlađih žena s U SAD je u tijeku I faza kliničkih istraživanja »tablete za mozak« i u tome je
osteopenijom i povećava li dodatak kalcija učinak alendronata na frakture.« (184) angažirano 12 farmaceutskih kompanija. Riječ je o navodnom lijeku protiv zaboravlji
Uz ovakav način razmišljanja, j a s n o je da nema razloga za optimizam u vezi s vosti, tableti koja po mehanizmu djelovanja pripada skupini tzv. »pametnih« lijekova
inovativnošću i svrhovitošću medicinske znanosti u skoroj budućnosti. Velike studije i djeluje na način da ciljano aktivira specifični gen odgovoran za formiranje mode
nastavit će se, postajati još veće i dokazivali »djelotvornost« lijekova (uglavnom ina la pamćenja. Supstancija je u svjetskim znanstvenim krugovima proglašena jednim
čica onih koje već imamo) na područjima gdje to još nije demonstrirano (npr. hipogli- od najintrigantnijih mogućih otkrića, a kandidati za liječenje su zdravi ljudi srednje
dobi sa teškoćama zapamćivanja (542). Ovaj primjer vrlo je ilustrativan. On pokazuje
kemika za KV komplikacije - više velikih studija je u tijeku). Prioritete će određivati
što možemo očekivati od nove medicinske znanosti u budućnosti. Na njemu se dobro
prolltabilnost, a ne• javnozdravslveni kriteriji. Veliko i zahvalno područje prevencije
vidi do koje je mjere moderna medicinska znanost zastranila u svojoj irelevantnosti.
ostat će i nadalje aktualno, počevši od cijepljenja, preko osteoporoze do čimbenika
Istovremeno, svjedoči o neobičnoj hrabrosti kojom svojim potencijalno vrlo opasnim
KV rizika. Naveliko se eksperimentira s različitim tipovima polypill-^ u završnoj fazi
zahvatima ulazi u složeno i slabo istraženo područje genske strukture čovjeka. Bioteh-
ispitivanja su analozi PIDL-a (zaštitnog kolesterola), a u primjenu ulaze nove skupi
nologija i farmakogenetika otvaraju, u odnosu na klasičnu farmakologiju i farmakote-
ne antihipertenziva i hipokoleslerolemika, čiji je predstavnik ezetimib već na tržištu.
rapiju mnogo veće opasnosti i izazove ljudskom integritetu i opstanku. Znanost poka
Istraživanja će i dalje biti brojna na područjima bez ikakvog kliničkog značaja, odnos
zuje d a j e spremna upustiti se u tu opasnu avanturu čak i u najbanalnijim situacijama
no utjecaja na prognozu bolesti kakvo je, primjerice opisivanje morfologije i patofizio-
i u apsurdnim indikacijama. Osim kredibiliteta i kreativne snage, modernoj znanosti
logije (aterosklerotski plak i si.) koje angažira skupe postupke i aparaturu. Znanstveni
nedostaju i etičke norme.
napor usmjeravat će se sve više prema traženju premorbidnih slanja i rizičnih biološ
kih konstelacija za razvoj bolesti, kako bi se već u loj fazi uveli preventivni lijekovi
(onkologija, psihijatrija, ateroskleroza). Tu će naročito pomoći genetika koja već sad Gubitak etičkih normi
omogućuje da se otkriju zdravi pojedinci s povećanim rizikom obolijevanja.
Genetika otvara brojne perspektive u liječenju - mogućnost rasvjetljavanja pri Istraživači u medicini eksperimentiraju daleko izvan granica sigurnosti. Mnogo
rode bolesti, intervencija na novim točkama razvoja bolesti i pronalaženja novih li puta se pokazalo da su spremni dovesti u opasnost sudionike u pokusima. Kad se eks
perimentira s novim preparatima ili na područjima gdje još nema dovoljno znanja i
jekova. Međutim, poznavajući praksu farmaceutske industrije, malo će od toga biti
iskustva, kakvo je genska terapija, postoje značajni rizici. Poznat je tragičan način na
iskorišteno na dobrobit bolesnika. Industrija lijekova trenutno je, uz pronalaženje poje
koji je završio pokušaj ulaska te vrste liječenja u kliničku primjenu. Jesse Gelsinger,
dinaca s rizikom bolesti, s t o j e neevaluiran, sa stajališta korisnosti upitan i etički dvoj
18-godišnji Amerikanac s urođenom metaboličkom bolešću zbog nedostatka specifič
ben projekt, zaokupljena farmakogenomikom. Riječ je o novoj znanstvenoj disciplini
nog enzima, odnosno defekta gena koji regulira njegovu proizvodnju, podvrgnut je
koja uz pomoć genske analize omogućuje testiranje odgovora na lijekove, na temelju
1999. godine genskoj terapiji. Ubrzo po uvođenju virusa koji je služio kao nosilac ne
čega se mogu pronaći osobe koje na njih bolje reagiraju, odnosno »dizajnirati« pre
dostajućeg gena, mladić je razvio septično stanje i umro. Pokazalo se da su istraživači
parati za određene grupe bolesnika. Najavljuje se masovno skeniranje kao uvjet za
bili svjesni potencijalne opasnosti, ali se nisu ponašali u skladu s time, niti u odnosu
uvođenje lijekova, s obrazloženjem da se lako dobiva racionalnije propisivanje, ogra
na ispitanika niti u odnosu na nadređene institucije. FDA je tada utvrdila niz sigurnos
ničeno samo na pojedince na koje lijek djeluje i nema nuspojava. Razumljivo je da
nih propusta u istraživanjima s prijenosom gena. Nađeno je da su slični pokusi bili
razlog smrti još nekolicine bolesnika i da velik broj nuspojava genske terapije nije bio U kontekstu marginalne djelotvornosti lijekova koji se ispituju, odnosno besmislenos
prijavljen. Pokrenuta je istraga o kvaliteti nadzora nad tom vrstom eksperimentiranja i ti današnjih istraživanja, od kojih neka nikad ne ugledaju svjetlost dana, opravdano
genski pokusi na ljudima do daljnjega su zabranjeni (543,544). je postaviti pitanje suvišnog maltretiranja ispitanika. U lažnom uvjerenju da poma
žu svome zdravlju i čine plemenito djelo pridonoseći dobrobiti drugih ljudi, oni su
Ispitanici u pokusima, a onda i korisnici lijekova mogu biti dovedeni u opasnost
podvrgnuli svojevrsnim torturama i potencijalno opasnim postupcima, invazivnim
ako registriranje štetnih učinaka nije adekvatno. U vezi s preparatima koji su zbog tok
pretragama i iscrpljujućim mjerenjima, najčešće bez ikakve kompenzacije. Slična etič
sičnosti povučeni iz primjene, utvrdilo se da su opasne nuspojave uočene već tijekom
ka dvojba može se preslikati na cijelo društvo i na medicinsku znanost općenito, pa se
kliničkih ispitivanja, no bile su namjerno prikrivane. Skrivanje nepoželjnih informaci
mogu postaviti sljedeća pitanja: Ne zloupotrebljava li znanost povjerenje društva kad
ja, ali i općenita tajnost u vezi s proizvodom kao zaštita od konkurencije, uobičajeno su
dovodi do njegova iscipljivanja umjesto da pridonosi boljitku? Ima li znanost, ovakva
pravilo u funkcioniranju biznisa. Međutim, načela znanstvene etike potpuno su suprot
kakva je danas, pravo prikazivati se kao djelatnost na dobrobit ljudi? Gdje se »zagubi
na. Ona obavezuju na promptno širenje i dijeljenje novih informacija na dobrobit boles
la« odgovornost suvremene znanosti i znanstvenika'.'
nika. Prodor profitnih kompanija u medicinska istraživanja donio je promjenu načina
ponašanja. Tajnovitost u vezi s detaljima pokusa - postupcima, aktivnom tvari i rezulta Kreirati kliničku studiju, izvesti je i interpretirati na način na koji se to danas radi,
tima, polako postaje uobičajena i prihvaćena praksa. Ugovori obavezuju istraživače na od znanstvenika prečesto zahtijeva da zatvori oči pred načelima znanstvenoistraživač
kog poštenja. To se posebno odnosi na onaj aspekt znanstvenoistraživačke čestitosti
šutnju o svim aspektima studije. Patentni zakoni, strani znanstvenicima, onemogućuju,
koji uključuje društvenu odgovornost. Ona podrazumijeva prosudbu i uvažavanje zna
primjerice, iznošenje rezultata istraživanja na otvorenom skupu do trenutka patentira-
čaja istraživanja u širem kontekstu života u društvu, pa i na cijeloj zemaljskoj kugli.
nja proizvoda. Autori meta-analiza koji traže dodatne podatke od istraživača nailaze na
Postavljajući okvir za etičku prosudbu kliničkih istraživanja, američki etičari od sedam
velike teškoće, iako je dužnost znanstvenika da odgovara na sva moguća pitanja svojih
su zahtjeva na prvo mjesto stavili vrijednost studije, tj. poboljšanje zdravlja i poveća
kolega i javnosti. Opisujući ovu novu pojavu u medicinskoj znanosti, jedan je znan
nje znanja (tek iza toga slijedi metodološka ispravnost, neškodljivost i zaštita ispitani
stvenik zaključio: »Moje osobno iskustvo ukazuje d a j e problem dramatično eskalirao
ka) (547). Pitanja koja se u tom smislu postavljaju su: Je li konkretan znanstveni rad
u posljednjih deset godina i da usporava napredak medicinskih istraživanja.« (545)
u skladu s društvenim prioritetima, tj. pridonosi li rješavanju značajnog društvenog
Farmaceutske kompanije obavezne su danas provoditi istraživanja prema među problema? Služi li čovjeku i društvu? Uključuje li financijsku odgovornost, tj. kreće
narodno utvrđenim propisima i standardima (He/sinška deklaracija. Smjernice dabre li se u okvirima financijske održivosli? (548) Na ova pitanja današnji znanstvenik u
kliničke prakse. Smjernice međunarodne konferencije o harmonizaciji. Univerzalna medicini vrlo često neće moći potvrdno odgovoriti.
deklaracija o hioetici i ljudskim pravima). U prvom su redu dužne od bolesnika za
Tvorca i izvođača suvremenog znanstvenog istraživanja ne zanima sadržaj, niti
tražiti pristanak na sudjelovanje u studiji i obavijestiti ih o svim aspektima istraživa
vrijednosni (etički) aspekt projekta. On je koncentriran na tehničku stranu znanstve
nja. Pitanje je koliko ispitanika sudjeluje u testiranjima, a da toga nije svjesno. Naša
nog rada i na zadovoljavanje zahtjeva za metodološkom kvalitetom j e r to je jedino
zemlja donijela je zakone koji reguliraju to područje, no udruge pacijenata posjeduju
što se od njega očekuje. Sadržaj, svrha, smisao i vrijednosno opredjeljenje se ne utvr
izjave bolesnika koji tvrde da se na njima eksperimentiralo bez njihova znanja (546).
đuje, niti procjenjuje. To je slučaj s primarnim i sekundarnim istraživanjima, ali i s
Brana zlouporabi trebali bi biti etički odbori i odbori za sigurnost ispitanika, koji odo
kliničkim smjernicama, što je naročito zabrinjavajuće j e r one imaju drugačiji značaj
bravaju i nadziru istraživanja na ljudima. Međutim, oni nekad nisu dovoljno kvalifi
od pojedinačnih istraživanja i morale bi biti odraz potreba, stavova i vrijednosti jed
cirani i pod utjecajem su interesnih grupa. U razvijenim zemljama pravila izvođenja
ne sredine. Na tom je području i ono od etičkih zasada i društvene odgovornosti što
kliničkih pokusa dobro su definirana i kompanije ih se pridržavaju strahujući, između
je prije desetak godina još postojalo, u međuvremenu erodiralo. Modeli za procjenu
ostalog, od velikih odšteta. Stanje u zemljama Trećeg svijeta je drugačije. Loši stan
kvalitete smjernica iz devedesetih uvažavali su i vrednovali kontekst i etičke kriteri
dardi regulacije istraživanja, niska razina edukacije i podložnost korupciji olakšava
je (kvalitetu polaznih istraživanja i njihovih ishoda, ishode implementacije smjernica,
ju manipulaciju, pojeftinjuju projekte i smanjuju rizik plaćanja obeštećenja. Stoga se
metode opredjeljivanja za određene vrijednosti, pristranost i financijski trošak primje
klinička testiranja, naročito ona riskantni ja, sele u Aziju, Afriku i Latinsku Ameriku.
ne) (549,309). Noviji instrumenti za evaluaciju smjernica, koji imaju ambiciju postati
Velika svjetska kompanija u Nigeriji je testirala novi antibiotik koji prethodno nije bio
internacionalnima, ne valoriziraju više ove kategorije - kvaliteta polaznih istraživanja
odobren za primjenu u djece. Mnoga djeca doživjela su oštećenje, a neka su umrla (9).
se ne analizira, ishodi su definirani kao surogatne kategorije, određenje ishoda primje
U zemljama poput Pakistana, za klinički je pokus dovoljno dobiti dozvolu lokalnog
ne smjernica nedostaje, cijena i isplativost marginalizirana je, a prosudba eventualne
čelnika, a ta se može kupiti televizorom (298). Ironija s istraživanjima u siromašnim
pristranosti ne postoji, već je dovoljna izjava o sukobu interesa (550).
zemljama je u tome da lijekovi koji se tamo pokažu djelotvorni tom istom stanovniš
tvu nikada neće bili dostupni.
Kad se govori o kliničkom pokusu, u slabosti mu se ubrajaju etičke dvojbe. Pri Industrija kao vlasnik znanstvenog istraživanja
tom se uglavnom misli na mogućnost uskraćivanja učinkovite terapije placebo skupi
ni. Međutim, u istraživanju kojem nije cilj poboljšanje zdravlja ljudi i dobrobit onih Obilježja i trendove suvremene medicinske znanosti nemoguće je ne dovesti u
na kojima se eksperimentira, već profit za sponzore projekta, ispitanici su tretirani kao vezu s trendovima i promjenama u njezinu financiranju. Još donedavno medicinska je
sredstvo, a ne kao cilj, što predstavlja kršenje jednog od univerzalnih etičkih načela. znanost pretežno bila financirana javnim novcem. U zadnjih 25 godina privatni sektor.
tj. medicinska industrija, ušao j e u značajnoj mjeri u ovo područje. Riječ j e o profitnim sveučilišta, no evidentan je rastući trend odvajanja znanosti od akademskih institucija
subjektima koji proizvode i trguju različitim medicinskim proizvodima, a najmoćnije i prelazak pod izravni patronat privatnog sektora. Donedavno su farmaceutske tvrtke
medu njima su farmaceutske kompanije. Proizvođači lijekova u SAD 1980. godine fi trebale akademske institucije za istraživanja jer nisu imale svoje eksperte i pacijente i
nancirali su 3 2 % biomedicinskih istraživanja; ostalo su plaćale akademske institucije. koristile su prestiž koji su im donosila imena sveučilišnih znanstvenika, navodi Tho
Dvadeset godina kasnije, 2000. godine, udio farmaceutske industrije porastao je na mas Bodenheimer analizirajući odnose kliničkih istraživača i farmaceutske industrije
6 2 % (378). Primjerice, prije 1970. farmaceutske su tvrtke financirale 3 8 % pokusa lije u SAD. Sada im to više nije potrebno, konstatira, farmaceutska industrija danas sama
čenja akutnog inzulta, a u devedesetima već 6 8 % (221). Količina novca koju su 1984. zapošljava vrhunske znanstvenike i stručnjake za kliničke i druge studije. Ispitanike
godine investirale u istraživanja na visokoškolskim ustanovama iznosila je svega 26 pribavlja preko ugovornih istraživačkih organizacija - C R O (engl. contract research
milijuna USD, da bi se u 2000. godini popela na 2,3 milijarde U S D ili 90 puta više organization). C R O predlaže zdravstvene ustanove, dijeli protokole ispitivanja i šalje
(233). Industrija lijekova danas je glavni izvor financiranja znanosti u medicini i to rezultate kompaniji. Za male farmaceutske tvrtke C R O rade kompletno istraživanje
na način d a j e uglavnom preuzela kliničke pokuse, dok su temeljna istraživanja ostala uključujući i pripremu za publiciranje i registraciju preparata. U SAD postoji neko
u domeni države. Ona je pokrovitelj 7 0 % kliničkih pokusa u SAD (220). Studije s liko stotina CRO koje se međusobno natječu za studije. Kad se istraživanja ne vode
najprodavanijim lijekovima gotovo su u potpunosti financirane od njihovih proizvo u akademskim ustanovama, nego preko liječnika na terenu, na sceni je još jedan »in-
đača. Takav j e slučaj sa statinskim studijama. Istraživanja opioidnih analgetika koja lermedijarni igrač« - S M O (engl. site management organization). Studije se, dakle,
su devedesetih godina dovela do proširenja njihovih indikacija, sva osim jednog bila izvode na četiri razine: proizvođač lijeka - C R O - SMO - liječnik istraživač. Tako j e
su plaćena od industrije (236). Kad je riječ o farmakoekonomskim studijama, većina Stvorena tzv. komercijalna mreža za lijekove čije su karakteristike brzina, fleksibilnost
ih se provodi unutar farmaceutskih kuća, a kad to nije slučaj, rade ih izvođači plaćeni i manji troškovi. Naime, akademska procedura odobravanja pokusa s lijekovima odu
farmaceutskim novcem (251). Danas se više ni sustavni pregledi, koji ne zahtijevaju govlači početak istraživanja, ono se odvija sporo jer istraživači imaju i druge obaveze
višegodišnje istraživanje na terenu već samo analizu postojeće literature, ne izvode i razmjerno je skupa. Farmaceutskim se tvrtkama žuri - za svaki dan odgađanja regi
bez potpore industrije lijekova (184). stracije mogu izgubiti više od milijun dolara. Osim toga, sveučilišne je znanstvenike
teže kontrolirati. Voditelj jedne C R O sažeo je slabosti suradnje sa sveučilištima u jed
Kad je riječ o preuzimanju znanstvenih istraživanja od strane medicinske indus
noj rečenici: »Akademski centri na lošem su glasu medu farmaceutskim tvrtkama jer
trije, neobično je važno ukazati na činjenicu da se ono ne ograničava i ne iscrpljuje
previše obećavaju, a premalo daju.« Opisani model vezanog poduzetništva danas ipak
samo kroz izravno financiranje znanstvenih projekata. Vlasništvo, a lime i utjecaj, širi
doživljava kritiku u SAD. Zamjera mu se udaljavanje od znanosti, a posebno su pro
se i na znanost plaćenu poreznim novcem. Naime, velik broj znanstvenika na javnim
zvane SMO zbog loše kvalitete podataka i nedovoljno obučenih istraživača (220).
projektima financijski j e povezan s privatnim kompanijama. Primjerice, najmanje 12
od 22 glavna istraživača u kliničkom pokusu s troglitazonom, koji je bio u potpuno Bilo to unutar sveučilišta ili izvan njega, financiranje neminovno povlači za so
sti plaćen državnim novcem, bilo je u nekoj vrsti financijske veze s proizvođačem bom nadzor nad znanstvenim radom. To, naravno, nikad neće priznati niti sponzorska
tog preparata (233). Tako se utjecaj privatnog sektora prenosi i na javne znanstvene tvrtka, niti izvođači istraživanja. U izvještaju o studijama redovito se može pročitati da
projekte i kroz njih također ostvaruje njegov interes, a to znači d a j e i vjerodostojnost su nastale bez upliva farmaceutske industrije. »Studija A S C O T je nezavisna, od strane
javne znanosti ugrožena, a objektivnost i nepristranost njenih nalaza također upitna. istraživača i započeta i vođena multicenlrična studija slučajnoga odabira«, konstatira
ju njezini autori (138). Istraživači studije INVEST imaju potrebu tu tvrdnju opširni
Proces preuzimanja znanosti od strane privatnog kapitala nije specifičnost medi
je potkrijepiti: »Studiju su osmislili i postavili istraživači Sveučilišta na Floridi, prije
cine i farmacije, već je prepoznatljiv u znanosti općenito. Biotehnologija mu je naroči
nego što se započelo tragati za sponzorima. Nakon s t o j e tvrtka B A S F Pharma/Knoll
to podložna i na djeluje rastuća privatizacija tog područja. Glavni zamah privatizaciji
AG (sada Abbot Laboratories) pristala sponzorirati studiju, dali su nekoliko sporednih
znanosti dao je paket zakona, tzv. Bayh-Dole Act, donesen u SAD osamdesetih godi
sugestija vezanih uz protokol studije. ... Sponzor nije imao nikakvu ulogu u prikuplja
na. Njime je sveučilištima i znanstvenim institutima dopušteno patentiranje temeljnih
nju, raščlambi ili interpretaciji podataka. Sve radne inačice članka pripremili su istraži
otkrića financiranih od strane države i prodaja licencija industriji. Tako su farmaceut
vači Sveučilišta na Floridi, a sponzoru je, u skladu s ugovorom, na komentar podastrta
ske kompanije dobile mogućnost kupovanja znanstvenih otkrića i njihove preprodaje
radna inačica rukopisa, no ugovorom je izrijekom isključena mogućnost da potonji
u obliku farmaceutskih proizvoda. Znanstvene spoznaje do kojih se došlo poreznim
urednički zadire u rezultate ili zaključke iznesene u članku.« (243) Autori izvještaja o
novcem, koje su bile svima dostupne i čija je primjena bila vođena javnim interesom,
istraživanju efalizumaba u liječenju psorijaze bili su nešto iskreniji: »Dr. Walicke i dr.
postale su zaštićeno privatno vlasništvo kojim u skladu sa svojim prioritetima raspo
Dummer, djelatnici Genentech Inc-a, sponzora ovog kliničkog pokusa, pridonijeli su
lažu profitna poduzeća (17). Trend ulaska privatnog novca u sveučilišta i znanstveno
oblikovanju protokola i pojašnjenju rezultata. Osim toga, baza podataka ... održavana
istraživačke institute bilježi se danas širom svijeta. Zbog uvijek nedostatnih državnih
je od sirane (ienenteeha. a statističku je analizu u Genenetechu proveo dr. Li zajedno
proračuna za znanost, ove ustanove lako i brzo prihvaćaju privatno financiranje, osi
s dr. Gorđonom, vodećim autorom ovog članka.« (551) Htjeli to znanstvenici priznali
guravajući na laj način vlastitu djelatnost i opstanak. Projekti s industrijom sada već
ili ne. plaćajući istraživanje industrija postaje njegovim vlasnikom. Postoje dokazi da
čine značajan dio, ponegdje i većinu prihoda akademskih institucija. §to znači d a j e
farmaceutske tvrtke danas kontroliraju ključne točke znanstvenog istraživanja (220).
i većina znanosti koju ove ustanove produciraju pod utjecajem komercijalnih subje
Kao prvo, u njihovim razvojnim odjelima osmišljava se dizajn studije. Polom biraju
kata. Pomak od javnog prema privatnom financiranju većinom se još događa unutar
istraživače. Provedba postupaka kao što su randomizacija i prikrivanje uglavnom je u - j e d n a je od tvrdnji liječnika koji problematiziraju vakcinaciju (212). Farmakoindustri-
potpunosti u rukama sponzora. Prikupljanje i obrada podataka također su u njihovoj ili ji odgovaraju i postojeći problematični modeli interpretacije nalaza istraživanja i po
nadležnosti ('KO koje oni plaćaju. Bazu podataka redovito održava sponzorska kom jednostavljeni koncept »medicine utemeljene na dokazima«. Klinički pokus nametnut
panija koja često vrši i usluge obrade i statističke analize. Konačno, tvrtka sastavlja je kao vrhunac medicinske znanosti i jedini kriterij za registraciju lijekova. Iza njega
završni tekst istraživanja i odlučuje o načinu publiciranja. sasvim sigurno stoje proizvođači lijekova koji, ako ga već nisu kreirali, sasvim su ga
Znanstvenici-istraživači imaju sporednu ulogu u osmišljavanju studije; obično sigurno »dotjerali« kako bi bio u skladu s njihovim ciljevima.
samo formalno potvrđuju njezin dizajn. Ograničen im je pristup podacima i uglav Industriju ćemo morati prozvati i za gubitak kreativne snage medicinske znanosti.
nom im je dostupan samo jedan njihov dio. Ispitivanja su pokazala da je 12-34% Privatnom se kapitalu očigledno ne isplati ulagati u projekte koji donose kvalitetno
akademskih istraživača doživjelo da su im, kad su zahtijevali uvid u rezultate studije, novo znanje, dakle unaprjeđuju borbu protiv bolesti i vode boljem zdravlju ljudi. Far
industrijski sponzori to uskratili (378). Kad je na sastanku Međunarodne federacije maceutske se tvrtke ne trude oko inovacija, nije im cilj i interes tražiti i proizvesti
za osteoporozu prigodom prezentacije svog istraživanja s bisfosfonatom glavni istra nove, originalne lijekove. Razlog je u opasnosti od ukidanja tržišta (nestanka boles
živač upitan na koji je način došao do zaključka studije, nije mogao odgovoriti jer je ti) i u činjenici d a j e pronalaženje novih lijekova vrlo složena i riskantna djelatnost.
obradu podataka radio statističar tvrtke-sponzora, a zaključak su napisali zaposlenici Razvoj novog lijeka mukotrpan je i neizvjestan posao koji traje godinama. Vlasnici
kompanije (231). Nadzor nad istraživanjem i tajnost kojom je obavijeno, omogućuje velikih investicijskih fondova i spekulativnog kapitala (engl. venture capitalists) koji
sponzoru manipulaciju s podacima. U spomenutom slučaju kasnije se inzisliralo na ulažu u istraživanja u farmaceutskom sektoru nemaju za lo vremena; njihov je cilj
uvidu u originalne podatke. Tvrtka se dugo opirala s obrazloženjem d a j e ograničava ostvariti što brži povrat uloženog novca. Praksa »brzog izlaska investitora«, prisutna
nje pristupa podacima standardna praksa farmaceutske industrije, no kad je konačno u svijetu biznisa, ima loše posljedice na kreativnost medicinske znanosti, odnosno na
morala popustiti, vidjelo se da 4 0 % podataka nije bilo uključeno u analizu (231). Irski kvalitetu i uspjeh razvojnih programa i sposobnost farmaceutske industrije da isporuči
psihijatar David Healy tvrdi: »Između skupljanja podataka u kliničkim pokusima i nji djelotvorne i sigurne lijekove (392).
hove prezentacije kliničarima postoje intervencije na ključnim mjestima.« Izbor poda
Dugoročan i neizvjestan posao oko pronalaženja novih lijekova kompanije prepu
taka koji dolazi pred čitatelja »dobiva naziv znanost i pojavljuje se u najprestižnijim
štaju temeljnim istraživačima plaćenim javnim novcem. Smatra se da na ovaj ili onaj
časopisima i pod jasnim autorstvom vodećih osoba u tom području. To može izgledati
način javni sektor (porezni obveznici i akademske institucije) financira 8 5 % razvojno-
kao znanost, ali to je kukavičje jaje u gnijezdu znanosti.« Po mišljenju Healyja, riječ
istraživačke djelatnosti farmaceutskih kompanija. U nastanku ACE inhibitora kapto-
je o praksi koja je nedopustiva i njeno toleriranje predstavlja sramotu za akademsku
prila i enalaprila platioci poreza sudjelovali su sa 6 3 % , javne znanstvene ustanove s
zajednicu (393).
2 3 % , a industrija i vlasnik patenta s 14% ulaganja. U slučaju antivirusnog preparata
Neke od afera koje su izbile u javnost pokazale su nemoć znanstvenika koji su se aciklovira odnosi su bili 7 2 % + 2 3 % prema 5% (539). Razvoj antikanceroznog lijeka
pokušali oduprijeti neprihvatljivom ponašanju tvrtki, te pritisak kojem su bili izloženi paklitaksela financirali su američki porezni obveznici kroz Nacionalni institut za rak
(220). 5 2 Svoje vlasništvo nad znanstvenim radom kompanije osiguravaju i pravnim (NCI) (40). Cjepivo protiv HPV virusa nisu izumile dvije velike kompanije koje ga
sredstvima. Ugovori koje istraživači sklapaju sa sponzorom ukidaju njihovu nadlež prodaju, već istraživači američkog Nacionalnog instituta za rak, te sveučilišta u VVa-
nost nad istraživanjem kad je ono dovršeno. To uključuje i odluku o publiciranju, pa shingtonu, New Yorku i Brisbaneu (553). Gotovo svi novi lijekovi u zadnjih četvrt sto
znanstvenici ne smiju objaviti studije s nepoželjnim nalazima, npr. one koje su poka ljeća u SAD potekli su iz laboratorija Državnog instituta za zdravlje (NIH). Činjenica
zale štetnost ili neisplativosl lijekova (552). je da najskuplja i najneizvjesnija temeljna istraživanja bez kojih nema novih lijekova
U prošlosti je izvještaj o studiji pisao glavni istraživač. Zadnje vrijeme to čine vode znanstvenici u državnim ustanovama. Pošto su napravili najveći dio posla, far
zaposlenici farmaceutskih tvrtki ili komunikacijskih kompanija, nekad i profesionalni maceutske tvrtke samo preuzimaju dalju aktivnost oko provođenja kliničkih pokusa,
medicinski pisci. 5 3 Takav gotov, već uobličen završni tekst istraživanja dostavlja se primijenjenih istraživanja jednostavnijeg tipa, te oko puno manje zahtjevnog i riskant
»voditeljima« projekta samo na potvrdu, a nekad vrlo vjerojatno tek na potpis (393). nog posla vezanog uz dotjerivanje i proizvodnju samog preparata. Kad su jednom
Kako je većina znanosti o lijekovima u rukama farmaceutske industrije, jasno je kupile patentna prava od javnog sektora, farmaceutske tvrtke u potpunosti raspolažu
da njoj moramo pripisati glavninu odgovornosti za njezine kvalitete i slabosti. U ta lijekom - proizvode ga i prodaju kao svoj i ubiru profit. Državne institucije prisiljene
kvim okolnostima farmaceutska industrija diktira i formu i sadržaj medicinske zna su prodati patente jer nisu u stanju platiti skupe kliničke pokuse koji su neophodni za
nosti. Nesavršena metodologija kliničkih i drugih istraživanja nije slučajna; industriji stavljanje lijeka u promet (554,17). A klinički pokusi u stvari su tehnička procedura
ne trebaju pravila koja vode preciznim i vjerodostojnim rezultatima i smanjuju prostor postavljena kao uvjet za registraciju preparata. Izvode se po relativno jednostavnoj,
za iskrivljenja. »Moji podaci dokazuju da su istraživanja koja se rabe kao uporište za uniformnoj shemi koja nema ništa od kreativnosti i izazovnosti znanstvenog istraži
intimizaciju tako neadekvatna d a j e nemoguće reći koristi li cijepljenje ikome i društvu vanja i teško da zaslužuju pretenciozan naziv R & D (engl. research and development)
u cjelini. Na to pitanje mogu odgovoriti samo prave studije koje nisu nikad izvedene« istraživanje i razvoj, pod kojim se vode. Tako se ruši jedan od mitova koji je o sebi
samoj stvorila farmaceutska industrija - d a j e ona glavni izvor inovativnih istraživa
52
nja. Ima još pokazatelja koji govore o tome da kreativnost nije njeno bitno obilježje.
Vidi sir. 316 i 336.
53
Stope rasta investiranja u R & D padaju zadnjih godina u osam najvećih farmaceutskih
Vidi str. 2 7 5 .
tvrtki, a vrijeme za istraživanje i razvoj farmaceutskog preparata skraćeno je od kraja i sretnije. S komercijalizacijom znanosti dolazi do zloćudne promjene i preuređenja
osamdesetih do kraja devedesetih sa 109 na 71 mjesec, dakle za 3 5 % (539). znanstvene paradigme koja prilagođena logici profita postaje jalova i nesposobna da
dohvati istinu, riješi probleme društva i unaprijedi život pojedinca, konkretno oslobodi
Sadašnji sustav koji proizvodima farmaceutske industrije omogućuje lagano zauzi
ga bolesti i sačuva mu zdravlje. U kulturnom smislu mijenja se predodžba zdravlja i
manje tržišta i iznimno povoljan status - dugogodišnju tržišnu zaštitu i ekskluzivitet,
bolesti i zdrave se ljude pretvara u ovisnike o medicinskoj tehnologiji i establišmentu.
čini se da je u vezi s činjenicom da se registrira sve manje novih lijekova. Količina
Industrijsko financiranje iskrivljuje cjelinu objavljenih znanstvenih dokaza i ima ne
inovativnosti, pa i napredak u liječenju bolesti, stagnira kad se novac zarađuje pre
gativan utjecaj na određivanje prioriteta u programima znanstvene djelatnosti. Čitavu
lagano i predugo. Sve dok registraciju može dobili preparat testiran na zamjenskom
veliku granu ljudske djelatnosti kao što je medicina odvlači stranputicom na slijepi
ishodu ili onaj minimalne djelotvornosti istovjetan već postojećem, tvrtke se neće tru
kolosijek s kojeg će povratak biti dug i mukotrpan. Korist od privatizirane znanosti
diti oko inovacija. Ponavljat će dizajn istraživanja zadnjeg pripravka koji se isplatio. izvlači samo zanemariva manjina vezana uz industrijski kompleks, i to daleko najviše
U situaciji u kojoj nema vanjskog ograničavanja i usmjeravanja, farmaceutske kom vlasnici velikih korporacija i spekulativnog kapitala u bogatom dijelu svijeta. Njihovi
panije, odnosno vlasnici kapitala koji u njih investiraju, ulažu i istražuju područja i bankovni računi rastu na račun iscrpljivanja zdravstvenih proračuna ostatka svijeta.
preparate koji odgovaraju njihovu prioritetu. A to nije zdravlje ljudi kao sastavnica du Na tom se zadatku dokazuje značajan dio suvremene medicinske znanosti i na to se
goročnog boljitka društva, već kratkoročni korporacijski interes - zarađivanje novca. znatnim dijelom svodi njezin stvarni cilj i svrha.
Interes farmaceutske industrije je povećanje potrošnje lijekova i tome su prilagođena
istraživanja. Orijentirana su komercijalno zanimljivim područjima i onome što se krat
koročno isplati - skupim preparatima, kroničnim bolestima i sve više prevenciji, jer Komercijalizacija znanosti -
tu je tržište neograničeno, a liječenje dugoročno. Cilj je istraživanja dokazati da treba
znanost kao sredstvo marketinga
liječiti što više ljudi, što većim brojem i višim dozama lijekova, i što dulje, po mo
gućnosti doživotno. Izbor ishoda ovisan je o interesu farmaceutske kompanije - SSRI Farmaceutske tvrtke u Europi na istraživanje i razvoj (R&D) troše više od 14 mi
imaju veći učinak na neke seksualne funkcije nego na depresivno raspoloženje, no lijarda USD, a u SAD više od 21 milijarde USD godišnje (neki podaci govore o čak
kompanije su procijenile da im se više isplati registrirati ih za liječenje depresije (87). 40 milijarda). Velike kompanije investiraju u tu djelatnost 2 0 - 3 0 % svojih sredstava.
Istražuju se nebitne teme kao C R P zbog proširenja indikacije za statine i profita od Pfizer, najveća svjetska farmaceutska tvrtka, ulaže u R & D oko 8 milijarda USD go
prodaje dijagnostičkog tesla. Epidemiološke studije služe za istraživanje tržišta. Po dišnje (17). Pliva grupa svojedobno je (2004.) u taj je sektor investirala 100 milijuna
kusi s »me-too« kopijama imaju za cilj osvajanje dijela tog tržišta. Tu su i istraživa USD. Ako se složimo s postavkom da suvremenu medicinsku znanost ne krasi naro
nja kojima je svrha »recikliranje« i produljenje života postojećih preparata. Na djelu čita kreativnost i inovativnost, postavlja se pitanje čime se u stvari bave i čemu služe
su i konkurentske igre - znanost u službi diskreditiranja suparnika. Tvrtka financira golemi odjeli za istraživanje i razvoj unutar farmaceutskih tvrtki. Ako ne istražuju i ne
studiju s konkurentskim anlidijabetikom i dokazuje njegovu škodljivost (555). U po razvijaju nove djelotvorne lijekove, što istražuju i razvijaju ovi veliki pogoni? Očito
kusu VALUE sponzorov se preparat valsartan pokazao slabiji u odnosu na amlodipin. nove slabo djelotvorne lijekove. Kako za to ne treba puno kapaciteta i energije, osta
Proizvođač amlodipina preuzima studiju, distribuira je i koristi je za reklamu svog pro tak je u stvari marketinška djelatnost.
izvoda (516). Riječ je o tisućama »znanstvenih« radova bez druge jasne svrhe osim da Prije smo vidjeli da dio medicinske znanosti ima prikriveni promidžbeni karak
vlasnicima tvrtke omoguće zaradu, a istraživačima osim zarade, ispunjavanje formal ter. Epidemiološke studije traže zdravstvene probleme u populaciji i preuveličavaju
nih zahtjeva za napredovanje u karijeri. njihove dimenzije stvarajući umjetnu potražnju za lijekovima. Druga istraživanja re
Usmjerenost na profit razlog je da znanost danas ustraje na eksperimentalnim i gistriraju nisku razinu svijesti o bolestima i lijekovima senzibilizirajući javnost što
terapijskim modelima koji ne vođe izlječenju bolesti. Znanstvenici u onkologiji izbje vodi istom cilju. Ovakva istraživanja niske znanstvene razine često se prezentiraju na
gavaju istraživanje metastaza jer je to područje bez izgleda da donese brze i lake re skupovima namijenjenim javnosti, koja ne može procijenili njihovu kvalitetu. Studija
zultate. Inzistiranje proizvođača lijekova na modelima smanjivanja tumora je pogreš koja je našla nisku razinu znanja o osteoporozi, na Svjetski dan te bolesti poslužila je
no, tvrdi jedan od najcjenjenijih istraživača raka Robert Weinberg, »ali s ogromnim za organiziranje okruglih stolova širom Europe, pa i u nas, o čemu su izvijestile brojne
profitima koje donose lijekovi koji smanjuju tumorsku masu ... kakvog poticaja imaju novine i časopisi (489). Slično istraživanje poznavanja psorijaze također je iskorišteno
da s time prekinu?« (85) Štoviše, u obrani svojih financijskih interesa, tvrtke idu i da u promidžbene svrhe u sklopu Prvog svjetskog dana borbe protiv psorijaze (518). Stu
lje - sustavno se angažiraju u borbi protiv afirmacije novih obećavajućih ideja i alter dije koje registriraju neprimjereno otkrivanje i liječenje patoloških stanja isto su pri
nativnih terapijskih postupaka. 5 4 mjer epidemiologije u službi marketinga. Postoji čitava znanost o tome kako povećati
Medicinska znanost pod patronatom industrije doživljava zlouporabu. Pretvara se propisivanje i uzimanje lijekova. Radovi s tom temom objavljuju se u medicinskim
u kvazi-znanost koja tumači da beskorisne tvari liječe, pronalazi etiologiju i patolizio- časopisima, no prije bi spadali u literaturu namijenjenu marketinškoj struci.
logiju koja ne odgovara istini ili barem nije bitna, te postavlja kriva pitanja, od kojih Epidemiološka istraživanja marketinškog tipa naročito su česta u malim sredina
je i ono zadnje pitanje možda suvišno - kako živjeti dulje, umjesto kako živjeti bolje ma kakva je naša. Zbog nedostatnih kapaciteta za inventivna istraživanja, naši struč
njaci u najboljem se slučaju priključuju nekom većem multicentrićnom projektu obič
no niže znanstvene razine i marketinških obilježja. Dobivaju razmjerno jednostavne
u krvi (GUK, H b A l c ) , a ispunili su i upitnik o kvaliteti života. Osnovna namjena ove
zadatke u čijoj je podlozi komercijalni interes sponzora. Opservacijska studija LIBS
»studije« bila je prodor na tržište i pritisak na vlasti da se novi inzulin slavi na listu
(TASPIC-CRO) provodi se u Hrvatskoj svake godine po uzoru na E U R O A S P I R E
zdravstvenog osiguranja. To potvrđuje i njezin naziv - »Early Access Programme«
istraživanja. Financira je velika farmaceutska kuća. Ima za cilj »odrediti stanje glavnih
- Program za ranu dostupnost glargina. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini čita
faktora rizika koronarne srčane bolesti u pacijenata s utvrđenom koronarnom srčanom
vim nizom postera izviješteno je o istraživanjima koja su u sklopu tzv. »Škole zdravog
bolešću u Hrvatskoj i utvrditi slijede li se preporuke Združenih europskih društava
mršavljenja« provodili liječnici diljem Flrvatske. Znanstveni rad sastojao se u tome da
za prevenciju koronarne bolesti u Hrvatskoj i je li se praksa sekundarne prevencije
je ispitanicima na dijeti i preparatu za mršavljenje tijekom nekoliko mjeseci mjerena
poboljšala...« Nakon pet godina istraživači zaključuju: »Iako veća primjena slatina,
težina, opseg struka i bokova, krvni tlak, puis i laboratorijski parametri, uz registraciju
inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima i beta blokatora ohrabruje, činjenica da
nuspojava preparata. Pokrovitelj svih ovakvih istraživanja je farmaceutska industrija.
većina bolesnika s koronarnom srčanom bolešću još uvijek ne postiže preporučene ci
Ona je u Hrvatskoj isključivi ulagač u klinička ispitivanja. Voditelji su klinički liječni
ljeve je zabrinjavajuća.« (556) Uporno citirana na našim kongresima, simpozijima i
ci koji na ovim projektima grade svoju profesionalnu karijeru i utjecaj.
u literaturi, LIBS studija podiže senzibilitet za ovu problematiku. Pod krinkom zna
nosti krije se, osim monitoringa implementacije smjernica, ispitivanje tržišta za po U velikim kompanijama većina aktivnosti odjela za istraživanje i razvoj otpada na
trebe farmaceutskih tvrtki i, posredstvom pritiska na kliničare, alat za uvođenje sku kliničke pokuse. Je li možda i njihova osnovna priroda marketinška, a ne znanstvena?
pih antihipertenziva i hipolipemika. Prema rezultatima ove studije statini su se 1998. Vidjeli smo d a j e klinički pokus često pristran i da nerealno prikazuje svojstva terapij
propisivali u 4 2 % , a 2003. u 7 1 % koronarnih bolesnika otpuštenih s bolničkih odjela skog agensa. U tom smislu predstavlja svojevrsnu obmanu. Manipuliranje činjenicama
(25). U Bjelovarskoj bolnici broj je u tom razdoblju narastao s 14% na 7 0 % (557). Na i stvaranje lažno uljepšane slike o proizvodu nisu obilježja znanosti, čije je poslanje
Petom hrvatskom kongresu o aterosklerozi 2005. izvješteno je o istraživanju stavova potraga za istinom. To su obilježja koja nalazimo u marketingu. Dolazimo tako do
hrvatskih liječnika o prevenciji KV bolesti, poznavanju međunarodnih smjernica i nji porazne spoznaje d a j e klinički pokus, taj sinonim kvalitete medicinskog istraživanja
hovu mišljenju o tome kako provode preventivne mjere. Velika većina odgovorila je druge polovice 20. stoljeća (221), u stvari marketinški proizvod. Njegova svrha nije
da dobro poznaje najnovije smjernice i da ih se pridržava, no odgovori na pitanja o utvrditi istinu o farmakološkom pripravku; njegov je cilj prodati ga. Klinička studija
preporučenim koncentracijama kolesterola, triglicerida i pokazatelja pretilosti to nisu danas nastaje u marketinškim odjelima farmaceutskih tvrtki i u PR (public relations)
potvrdila (558). Studija je poslužila farmaceutskim tvrtkama za istraživanje tržišta, a agencijama. Tu se određuju što valja istraživati i kako, te na koji način to interpretirati
višestrukom prezentacijom na različitim stručnim skupovima i u publikacijama promi i prezentirati da bi proizvod imao što bolji uspjeh na tržištu. Tvorci kliničkog pokusa
če svijest o nužnosti propisivanja medikamentozne terapije, dakle u funkciji je marke nisu entuzijastični medicinski znanstvenici; oni su samo izvršitelji. Autori su marke
tinga. tinški stručnjaci kojima je posao dizajnirati znanost na način da najbolje služi interesi
ma privatnog kapitala.
Devalvacija pojma medicinske znanosti naročito je vidljiva na primjeru tzv.
postmarketinških istraživanja. Radi se o studijama nadzora čija bi svrha trebala biti Kad se radi o liječenju bolesnih ljudi, nema potrebe za kliničkim pokusom. Ako
praćenje preparata u širokoj primjeni nakon registracije, no u praksi im je glavni cilj je lijek učinkovit, patološko stanje ili tegoba nestaju i to je vrlo brzo jasno i liječniku i
povećanje propisivanja. To potvrđuje činjenica da je gotovo 7 5 % tih studija u nad pacijentu (87). Klinički pokus pojavio se i u punoj mjeri afirmirao na području sekun
ležnosti komercijalnog, a ne kliničkog sektora farmaceutskih tvrtki (559). Poslmar- darne i primarne prevencije gdje se radi o zdravoj populaciji ili onoj bez većih tegoba.
ketinška istraživanja se svode na kratkotrajno davanje nekog novijeg lijeka i praćenje Tu učinak lijekova nije više moguće procijeniti na temelju kliničkog suda, iskustva i
zamjenskog parametra i nuspojava. Osim uvođenja preparata u kliničku praksu, ova se zdravorazumskog zaključivanja. Ishodi na koje se djeluje u dalekoj su budućnosti, a
»istraživanja« isplate i zbog kasnijeg izlaganja na stručnim sastancima i publiciranja uzorak je malen, i liječnik se mora osloniti na dokaze koje mu priskrbljuje znanost. I
u časopisima. U svome međunarodnom kodeksu farmaceutska industrija se deklara upravo na tom prostoru na kojem je moguće manipulirati, marketingu se otvorilo širo
tivno distancira od postmarketinških istraživanja (79), no u praksi ih potiče. U nas je ko polje rada. Tu je svoje mjesto pronašao klinički pokus.
ova vrsta »znanosti« dosta popularna i raširena. Na Hrvatskom kardiološkom kongre Klinički pokus kvaziznanstveni je uradak koji samo »glumi« znanost. Predodžba
su 2004. godine u formi usmene prezentacije izneseni su rezultati meduanalize rada koja je o njemu stvorena kao o vrhunskom znanstvenom proizvodu i »fenomenu« koji
u kojem je sudjelovalo 76 ispitivača iz 21 grada u Hrvatskoj. Istraživanje je uključilo je donio »revoluciju u kliničkoj medicini« (221), samo je još jedna obmana motivira
380 hipertoničara kojima se mjerio tlak prije i poslije uvođenja novog antihipertenziva na komercijalnim razlozima. Medicini zasnovanoj na dokazima (EBM), tom koncep
lelmisartana (blokatora AT receptora), te bilježile moguće nuspojave. Praćenje je traja tu upitnog utemeljenja i vrijednosti, pripisana je nesporna kvaliteta i od njega stvoren
lo četiri, odnosno osam tjedana za koje su vrijeme ispitanici paralelno i nekontrolirano brand i marketinški slogan kojim se namiče veliki državni novac i promoviraju poje
uzimali više drugih različitih antihipertenziva. Preparat je proglašen učinkovitim i si dinci i institucije (402). Slično se može reći za glamuroznu sliku stvorenu o farmaceut
gurnim. Na Hrvatskom internističkom kongresu iste godine prikazana je LEAP studija, skoj industriji. Obrazlažući svoju misiju, najveća svjetska kompanija navodi d a j e kroz
»multicentrična studija IV faze za potvrdu učinkovitosti i sigurnosnog prolila inzulina »otkrivanje i razvijanje lijekova od prijelomnog značaja« i »pružanje informacija o pre
glargina u svakodnevnoj liječničkoj praksi«. Radilo se o globalnom projektu s 30 000 venciji, dobrobiti i liječenju« »posvećena boljem zdravlju i većoj dostupnosti zdrav
uključenih bolesnika, a u nas se provodio u šest gradova. Do kongresa je bilo obrađe stvene skrbi« i »pomaganju ljudima da žive dulje, zdravije i sretnije« (560). Riječ je,
no 520 dijabetičara koji su praćeni tri mjeseca na način da im je mjerena razina šećera dakako, samo o prividu. »Fenomenalni« uspjesi industrije lijekova odnose se, na žalost,
samo na njene financijske učinke. No obmanama tu nije kraj. Epidemiološka i druga pročitati, no bit će impresionirani imenom glasila iz kojeg dolaze. Kvaliteta časopisa
istraživanja, uključujući klinički pokus, imaju i drugu marketinšku funkciju - stvaranje preslikat će se u kvalitetu preparata.
umjetne potrebe za lijekovima. Preventivna medicina područje je u kojem za skupe Do unatrag nekoliko godina liječnici praktičari nisu imali puno dodira s medi
medikamentozne intervencije koje nam se aktualno nude uglavnom nema opravdanja i cinskom znanošću. Danas im se pokusi s lijekovima prezentiraju na svakom koraku.
potrebe. No farmaceutska industrija »znanošću« nas je uvjerila da su te potrebe realne Farmaceutski predstavnici donose ih u ordinacije (tvrtke ulažu velike svote u njihove
i da ona za njih ima odgovor. Klinička studija kroz konstrukciju s rizičnim čimbenici pretiske i distribuciju) i glavna su tema stručnih predavanja i simpozija. Liječnicima
ma i ciljnim vrijednostima koje se izvode iz njezinih zaključaka, kreira lažnu, prividnu se sve manje izravno nude lijekovi. Nude im se kliničke studije - to je ono što u stvari
potrebu za uzimanjem lijekova. Kroz dokazivanje učinkovitosti preparata u prolaznim, »kupuju«. Na isti način »kupuje« ih zdravstvena administracija i osiguravatelji kad
prijelaznim i fiziološkim stanjima, širi granice bolesti i stvara nove »patološke« entitete odlučuju o stavljanju preparata na listu zdravstvenog osiguranja. Kliničke su studije
koji zahtijevaju farmakoterapiju. Jedno od određenja modernog kapitalizma je d a j e on sve više namijenjene i laicima. U situaciji u kojoj je javna promidžba lijekova zabra
sustav za proizvodnju umjetnih potreba. To se njegovo obilježje sasvim jasno prepo njena, reklamiraju se terapijska istraživanja. O njima se danas čita u popularnim ča
znaje u medicini. Kao dobar dio onoga što nam nudi današnja industrija, i ono što nam sopisima i govori u emisijama o zdravlju. Baš kao mnogi »obični« proizvodi imaju
se nameće kao zdravstvena potreba u velikom je dijelu nepotrebno. svoje internetske stranice (562). Pojava novih studija praćena je pravim marketinškim
kampanjama i privlači veliku medijsku pozornost. One se najavljuju tjednima unapri
Ulazak privatnog kapitala u primijenjenu znanost dovodi do njenog prilagođava-
jed, nalaze mjesta na naslovnicama najutjecajnijih svjetskih novina i prva su vijest na
nja industrijskim prioritetima i instrumentaliziranja za potrebe stvaranja profita. Zna
vodećim radio i TV postajama.
nost je svedena na razinu uslužne djelatnosti (561). Pretvorena je u marketinšku strate
giju, odnosno marketinški alat. Istraživanja na području lijekova postala su sredstvo za Farmaceutske kompanije oduvijek su proizvodile lijekove, no zadnjih godina one
njihovu promidžbu. U takvoj situaciji znanost i marketing se počinju preklapali i više jednako tako proizvode znanstvena istraživanja. Obzirom da im nije cilj kreirati doista
se ne može reći gdje završava jedno, a počinje drugo. djelotvorne nove preparate (jer time ukidaju svoje tržište), može se pretpostaviti da će
u budućnosti većinu napora i invencije ulagati u proizvodnju znanosti (i izobrazbe- 5 )
Farmaceutska industrija je lijekove, iako to ne bi trebali biti, pretvorila u robu
kojoj je zadaća stvoriti potražnju za svojim uglavnom beskorisnim proizvodima. Svi
poput bilo koje druge na tržištu. Međutim, posredstvom privatnog kapitala, sada i
se poznavaoci slažu da djelatnost farmaceutskih kompanija ima sve više marketinška
znanstveni rad doživljava ovu zloćudnu transformaciju. Dolazimo do sljedeće porazne
obilježja. Veliki angažman koji ta industrija, pod pritiskom zarade i rasta i uz činjeni
spoznaje - znanstveno je istraživanje, odnosno otkriće poprimilo karakteristike robe.
cu da nudi robu slabe kvalitete, mora uložiti u plasman svojih proizvoda, dovodi do
Znanstveni se nalaz, kao svaki proizvod koji se mora prilagoditi tržištu, dotjeruje i
promjene same njezine strukture i funkcije - njena se djelatnost od proizvodne i ino
preuređuje kako bi se bolje prodao. Pritom, naravno, stradava istina. I po svojoj formi,
vativne pretvara pretežno u marketinšku. Više se ne može reći gdje prestaje kreacija
znanstveni uradak sve više liči proizvodu namijenjenom prodaji. Rezultat znanstvenog
proizvoda, a gdje počinje marketing. On se uključuje već u trenutku kad je supstancija
istraživanja, odnosno izvještaj o njemu, uvijek je bio seriozan i odmjeren materijal otkrivena, ili bolje rečeno kupljena od neke državne znanstvene institucije. Marketing
koji se mogao pronaći u znanstvenom časopisu. Nije bilo potrebe da ga se »pakira« u joj određuje mjesto na tržištu, formulira klinička istraživanja, osmišljava edukaciju i
privlačnu ambalažu, reklamira i dostavlja konzumentima. Međutim, s kliničkom stu osigurava uvjete za dobru prodaju. Tvrtke, naročito kad treba opravdati visoku cije
dijom događa se upravo to. Korporacijski dizajneri i PR ulažu veliki napor u opremu i nu lijekova, vole navoditi vrtoglave troškove razvoja novog preparata - oni iznose
promidžbu studije kako bi privukla pozornost i imala najbolju moguću tržišnu recep od nekoliko stotina tisuća, pa čak do milijun USD. Međutim, trećina tog novca (po
ciju. Studije dobivaju upečatljive i lako pamtljive nazive (akronime) (LIFE, HOPE, nekima i više) ide u agresivnu marketinšku kampanju. Od sedamdesetih godina kad
PROSPER, P R O G R E S S , ADVANCE, CURE, OPT1MAAL). Inscenirano ranije pre se unutar tvrtki odvojio od prodaje, marketing stalno jača i postao je najveća stavka u
kidanje pokusa zbog »jasno povoljnog učinka«, koje pogoduje karijeri istraživača, po rashodima, koja odnosi više od trećine prihoda kompanija. To je više nego dvostruko u
većava utjecaj časopisa u kojem su publicirani i diže vrijednost dionica proizvođača odnosu na ulaganje u istraživanje i razvoj, a obzirom da se R&D u značajnoj mjeri ta
preparata (256), jedan je od marketinških trikova usporediv s onima u reklami bilo kođer svodi na marketing, on je postao dominantna i primarna djelatnost farmaceutske
koje druge robe. Veličinu pokusa tvrtke-sponzori koriste u promidžbene svrhe kao ar industrije. Industrija lijekova danas je, kako kažu njeni analitičari, u suštini pretvorena
gument za kvalitetu i prestiž studije i preparata. Sasvim neuobičajeno i u neskladu sa u veliki marketinški stroj (17,220,559,9).
standardima publikacije kliničkih pokusa, autori HPS studije dopuštaju si slobodu da
lako tipična veća studija stoji više desetina milijuna eura, svjedoci smo prave eks
Raspravu podijele u tri dijela s naslovima jasno marketinškog karaktera: »Korist za
plozije, inflacije kliničkih pokusa. Kompanije su svjesne da, kolikogod skupe bile,
široku populaciju visokorizičkih pacijenata«, »Nedostatak dokaza za donju graničnu znanstvene studije uz dobru promidžbu višestruko vraćaju uloženi novac. To je zato
vrijednost LDL-kolesterola« i »Primjerenija strategija liječenja visokog rizika«. Na što imaju izniman utjecaj. Riječ je o ekskluzivnom i vrlo »sofisticiranom« proizvodu.
kraju članka, pozivajući se na rezultate u sprječavanju moždanog udara (koji je u Kini Njegova je posebnost u tome što, zahvaljujući legitimitetu i značaju koji znanost danas
razmjerno čest), simvastatin otvoreno nude kineskom tržištu (93). 1 izbor časopisa u ima, a taj je d a j e praktički poistovjećena s istinom, predstavlja snažan i neupitan argu
kojem će se studija publicirati također ima marketinšku dimenziju. Kompanijama je ment za korporacijske ciljeve. Preuzimanje znanosti najproduktivniji je i najisplativiji
stalo objavljivati u renomiranim publikacijama j e r zvučno ime časopisa daje važnost
istraživanju. Pretiske studija koji će biti dostavljeni liječnicima oni najčešće neće ni
način zarađivanja novca i predstavlja najprotitabilniji poduzetnički pothvat kojem se medicine udžbenici predstavljaju glavni izvor informacija, a nakon diplome tu ulogu
domislio privatni biznis. preuzimaju znanstveni članci i časopisi, te različiti oblici trajne medicinske izobrazbe.
U najnovije vrijeme, zahvaljujući razvoju globalnih komunikacija i interneta, liječni
cima je na dohvatu praktički svo suvremeno znanje s najrazličitijih područja medicine.
MEDICINSKA EDUKACIJA Rezultati primarnih istraživanja, sustavni pregledi, sadržaji simpozija i kongresa, kri
tički osvrti, debate r sve to kliničaru stoji na raspolaganju. Međutim, takvim se infor
macijama služi tek manjina liječnika koji se bave znanstvenim radom na svom užem
Edukacija je, kao i znanost, djelatnost od presudnog značaja za život i budućnost
subspecijalističkom području. Vjerojatnost da će prosječni klinički specijalista, da ne
društva. Te dvije kategorije u velikoj mjeri dijele istu sudbinu. Mnoga obilježja i po
govorimo o liječniku opće medicine, sam posegnuti za tim informacijama, a naročito
jave koje karakteriziraju modernu znanost, prepoznatljive su u edukaciji. I u područ
da će se njima svrsishodno poslužiti, u stvarnosti je vrlo mala. Prema istraživanju
je medicinske izobrazbe zadnjih je godina u značajnoj mjeri ušao privatni kapital i
Davida Sacketta i suradnika, kad bi htio biti u tijeku s medicinskom literaturom, liječ
on je prilagođava svojim potrebama. Medicinska je izobrazba, baš kao i znanost, pod
nik opće medicine morao bi pročitali 19 članaka dnevno; britanski doktori priznaju da
patronatom industrije u značajnoj mjeri postala nevjerodostojna, pristrana, nekritič
u tom poslu provode manje od jednog sata tjedno (399). Prosječni kliničar jednostav
na, selektivna u sadržaju, komercijalizirana, neraspoznatljiva od marketinga i u svojim
no nema vremena za čitanje i očekivati da bi mogao pratiti literaturu i bili u lijeku s
ciljevima podređena interesu privatnog kapitala. I dok korporacijska znanost stvara
najnovijim spoznajama na iole širem medicinskom području, sasvim je nerealno. Pre
»znanstvenu« osnovu, kvazi-edukacija proizvodi uvjete za plasman terapijskog prepa
zaposleni praktičar u svojoj će se edukaciji ograničiti na ono što mora, odnosno šio mu
rata. Podržavajući znanost u promicanju skupe farmakolerapije, stvaranju novih indi
j e nametnuto kao obavezno, te na ono što mu se samo nudi. Osim nedostatka vremena,
kacija i novih bolesti, izobrazba je pretvorena u sredstvo koje služi prodaji lijekova i
dodatne prepreke za služenje literaturom su nedostatno poznavanje stranih jezika, ne
medicinske opreme. Važnu ulogu u tom procesu imaju agencije za odnose s javnošću
snalaženje u gomili izvora i informacija, i ono najvažnije, čak i kad bi sve spomenuto
(engl. public relations, PR) koje oblikuju profesionalnu i javnu svijest na način koji
bilo zadovoljeno - manjak znanja o osnovama znanstvenog istraživanja u medicini i o
odgovara proizvođačima lijekova. Zahvaljujući financijskoj moći i agresivnosti, a u
tome kako tumačiti rezultate istraživanja. Poučavanje o ovoj materiji na medicinskim
uvjetima bez regulacije i ograničenja, industrija lijekova i medicinske opreme postala
fakultetima do nedavno uopće nije postojalo. Većina liječnika koji trenutno prakticira
je dominantan čimbenik profesionalne izobrazbe i zdravstvenog prosvjećivanja.
ju kliničku medicinu o toj iznimno bitnoj tematici, sada jednako važnoj kao uzimanje
Medicinska edukacija je širok pojam i djelatnost koja nije namijenjena samo jed anamneze, fizikalnog statusa ili tumačenje laboratorijskih nalaza, nemaju niti mini
noj profesiji i nije ograničena samo na sustav zdravstvene zaštite. Osim liječnicima, malnog znanja. Ne poznaju osnovne pojmove i alate potrebne za vrednovanje jednog
usmjerena je i djelatnicima drugih prolila u sustavu zdravstva ljekarnicima, bioke izvještaja o znanstvenom istraživanju i nisu ga u stanju stavili u znanstveni i klinički
mičarima, medicinskim sestrama, polom zdravstvenoj administraciji, a sve više i bo kontekst. Mlada generacija u nešto je boljoj poziciji jer spomenuti su sadržaji sada
lesnicima, odnosno građanstvu. Ipak, glavni »kupac« farmaceutskih preparata i naj uključeni u programe dodiplomske nastave (naši studenti slušaju predmet »Uvod u
hitniji čimbenik njihove potrošnje su liječnici. Farmaceutska je industrija loga svjesna znanstveni rad u medicini« i imaju na raspolaganju istoimeni udžbenik (222)). Među
i zato većinu edukacijskih napora usmjerava prema doktorima. I mada su negativna tim, nerealno je očekivati da će kliničar, naročito ako se bavi širim područjem, ikada
obilježja i aspekti na sličan način prisutni u izobrazbi svih ciljnih grupa, te su ten imati toliko znanja i vremena da se sam upusti u traženje, provjeru i kritičku analizu
dencije naročito zloćudne i dalekosežne kad se radi o obuci liječnika. Zahvaljujući informacija i preporuka na kojima se temelji njegova praksa. Tipični liječnik praktičar
nedefiniranosti i neuređenosti sustava, odnosno inertnosti onih koji bi trebali braniti uvijek će biti ovisan o edukatorima, profesorima kliničke medicine - ekspertima za
interes društva, trajna medicinska izobrazba postala je područje kojim danas suvereno određeno područje, čija j e zadaća da nove spoznaje i trenutno važeća stajališta prenose
i nesmetano vladaju proizvođači medicinskih proizvoda koji su svjesni da kroz eduka u obliku jasne, obrađene i lokalnoj praksi i situaciji prilagođene informacije i upute. I
ciju liječnika mogu na lagan način ostvariti svoje ciljeve. baš zato što se zbog nedostatka uvida i kompetencije prosječnom liječniku može »pro
dati« bilo kakva stručna informacija, velika je odgovornost medicinskih nastavnika
za vjerodostojnu prezentaciju znanstvenih nalaza i za njihovu primjerenu sintezu i in
Edukacija liječnika terpretaciju. U malim zemljama gdje nema značajnije znanstvene produkcije i gdje se
znanost uglavnom »preuzima« iz razvijenog dijela svijeta, edukacija je ono područje
Kad je riječ o liječnicima, analiza edukacije ograničit će se na poslijediplomsku na kojem se stručni autoriteti mogu najviše iskazati i demonstrirali svoje sposobnosti
izobrazbu, i to na onaj njezin dio koji se odvija izvan fakulteta. Riječ je o trajnoj me - kreativnost, integritet i odgovornost.
dicinskoj izobrazbi (TMI) koja se ostvaruje putem sudjelovanja na stručnim predava
njima, specijaliziranim tečajevima, simpozijima i kongresima, te posredstvom medi
cinskih časopisa u klasičnoj ili elektroničkoj formi. Međutim, obilježja i tendencije
svojstvene tom obliku izobrazbe nalazimo i u edukaciji na fakultetima, pa i u dodi Izvori informacija
plomskoj nastavi, već zbog same činjenice d a j e osmišljavaju i izvode isti nastavnici. Uobičajeni način proširivanja znanja i stručnog Usavršavanja za većinu liječnika
Poznato je da količina spoznaja u medicini raste velikom brzinom. To od liječ su različiti oblici trajne medicinske edukacije, te znanstveni članci i časopisi u klasič
nika zahtijeva redovito obnavljanje i dopunjavanje stručnog znanja, lijekom studija noj ili elektroničkoj formi. Trajna medicinska izobrazba (TMI) u tom smislu prevla-
dava s obzirom da je obave/na. Stručne se publikacije koriste rjeđe zbog prije spo paratima. Oni im se šalju i na kućne adrese. U stručnim časopisima i strukovnim glasi
menutih ograničenja; izuzetak su one koje se distribuiraju besplatno. No postoji način lima lijekovi se reklamiraju plaćenim oglasima i sponzori nmim člancima.
informiranja, odnosno vrsta informacije koju liječnici najviše konzumiraju jer najlakše Kad je riječ o oglasima, oni imaju karakteristike tipičnih reklama. Obzirom da su
pronalazi put do njih. Službeno se ne vodi kao edukacija, no svakako ulazi u ovo po im predmet lijekovi i da su namijenjeni profesionalcima, očekivalo bi se da su naprav
dručje. Riječ je o prijenosu informacija koji se ostvaruje u izravnom kontaktu liječnika ljeni ozbiljno i s mjerom. No reklama za lijek nekad je infantilna i ispod razine dobrog
s predstavnicima farmaceutskih tvrtki, odnosno o promidžbenom materijalu koje se ukusa, baš kao i svaka druga. »Svako jutro jedna tableta, povišenje tlaka ometa« i
tom prigodom, i na druge načine nudi liječnicima. Ova, po svim karakteristikama čista »Naš vam lijek popravlja stanje, noge tanje, tlaka manje« - glupavi su reklamni slo
marketinška aktivnost ima svoje promptne efekte u kliničkoj praksi, vjerojatno veće gani uz antihipertenziv. Farmaceutske tvrtke spremne su za oglas angažirati estradnu
nego bilo koji drugi oblik edukacije. zvijezdu, a sintagma »hrvatska kvaliteta proizvoda« ušla je i među lijekove.
Promidžbene brošure sadrže najpoželjnije brojke i grafikone iz istraživanja (naro
Interakcija s farmaceutskim predstavnicima i promidžbeni materijal čito su popularne debele strelice okrenute prema dolje na kojima stoji 3 0 % ili 40%) i
opremljene su privlačnim fotografijama koje asociraju na zdravlje i zadovoljstvo. Obi
Farmaceutski predstavnici zaposlenici su kompanija. Oni u određenim vremen
luju pretjeranim tvrdnjama o kvaliteti preparata. »U srcu kardiovaskularne zaštite«, na
skim razmacima obilaze liječnike na njihovim radnim mjestima s ciljem da ih upo
slov je marketinškog materijala za blokator AT receptora u kojem se mogu naći ove i
znaju s novim lijekovima, podsjete ih na postojeće i čuju od liječnika o njihovim
slične formulacije - »dokazana učinkovitost«, »snažan učinak u sniženju tlaka«, »iz
iskustvima. Na farmaceutskom tržištu vlada velika konkurencija i nastoje se istaknuli
vrsna kardiovaskularna protekcija«, »superiorna podnošljivost i suradljivost«, »snaga
prednosti vlastitog preparata. Reklamiraju sc. naravno, skupi novi lijekovi. Nitko od
i zaštita ... za život«, »novi zlatni standard u hipertenziji i kardiovaskularnim bolesti
farmaceutskih zastupnika nikad ne dolazi nudeći tiazide, atenolol ili ampicilin.
ma«. Izraz »superioran« u toj je brošuri od svega tri lista upotrijebljen ravno deset puta.
Jasno je da se ovdje radi o klasičnoj promidžbi. Posjete »jedan na jedan« naj »Znanstveni dosije«, promidžbena brošura o antihipertenzivu indapamidu predstavlja
efikasniji su način promicanja lijekova doktorima. Pri tom se koriste različite marke liječnicima »inovativni« oblik preparata karakteriziran »moćnim antihipertenzivnim
tinške tehnike. Prva je uporno ponavljanje, odnosno česti dolasci - liječnici propisuju učinkom«, »optimalnom kardioprotekcijom« i »jedinstvenim mehanizmom djelovanja«
lijekove čija imena najčešće čuju. Daljnje uobičajene metode su pozivanje na auto (u podlozi »nove kvalitete« je farmakokinetičko svojstvo od zanemarivog kliničkog
ritet citiranje velike studije ili uglednog eksperta, potom izravno ili manje izravno značaja). U reklamnom materijalu može se naići na apsurdne argumentacije. »Učinak
nagovaranje na propisivanje lijeka, ljubaznost, te razvijanje osjećaja obaveze prema (našeg antihipertenziva) na sve sekundarne ciljeve usporediv je s diuretikom« i »Uče
tvrtki ili njenom predstavniku, što se najčešće postiže davanjem poklona. Kad je riječ stalost koronarne smrtnosti i nesmrtonosnoga infarkta miokarda u hipertoničara liječe
0 manjim poklonima, ideja nije toliko u očekivanju reciprociteta, tj. propisivanja, nego nih (našim preparatom) ili diuretikom bila je usporediva« - ističe proizvođač hvaleći se
u olakšavanju pristupa i mogućnosti da se prezentira informacija. Medu tvrtkama po d a j e njegov antagonist kalcija jednako učinkovit kao više puta jeftiniji klortaliđon.
stoje manje razlike u stilu; neke gaje nenametljivu, prijateljsku atmosferu, dok su dru
Osim pretjerivanja, promidžbeni materijal nekad sadrži i sasvim neutemeljene
ge agresivnije. Predstavnici farmaceutskih kompanija stručnjaci su za komunikaciju i
tvrdnje, odnosno neistine. »Zaštita srca i krvnih žila«, »pomoć u prevenciji ateroskle
poruka posjete je uvijek - propisi moj preparat (563,10).
roze« - stoji uz reklamu za B vitamin i folnu kiselinu (565). Za te je supstancije doka
Ova vrsta medicinske edukacije, odnosno marketinga vrlo je raširena. Posjete far zano da snizuju serumsku razinu homocisteina koji je povišen u KV bolestima, no do
maceutskih predstavnika svakodnevna su pojava u ordinacijama naših liječnika, kao nosi li to i poželjne KV učinke nije poznato jer klinički pokusi j o š nisu dovršeni (81).
1 onih širom svijeta. Jedan je malezijski doktor izračunao da su mu stručni suradnici Reklamni materijal dostavljen liječnicima opće prakse u Australiji sadržavao je izjavu:
različitih tvrtki u pet tjedana potrošili 17 sati; u Pakistanu liječnik prima i po sedam »Više Australki umire od osteoporoze, nego od svih ženskih karcinoma zajedno«. Ova
predstavnika dnevno (10). Posjete se odvijaju u radno vrijeme koje j e namijenjeno pa tvrdnja nije imala nikakva znanstvenog pokrića; osteoporoza nije u 12 vodećih uzroka
cijentima (ili u tzv. vrijeme pripreme). Otvoreno je pitanje u kojoj je mjeri ova praksa smrti, niti u 10 vodećih kroničnih bolesti u Australiji (566). Stanje je naročito loše u
kontrolirana i kakav je njezin status. Službeno se ne tretira kao oblik trajne medicinske zemljama u razvoju, gdje između popratnog teksta u oglasima za lijekove i znanstve
edukacije (564). Ako se smatra promidžbom, to bi vrijeme zdravstvenom sustavu tre nih činjenica postoji izraziti nesklad (10).
balo biti plaćeno.
Neovisni istraživački institut iz Kolna proveo je analizu 175 brošura o lijekovima
Obavezan sastavni dio posjeta farmaceutskog predstavnika je promidžbeni ma namijenjenih liječnicima opće medicine u Njemačkoj. Utvrđeno je da je 9 4 % infor
terijal. To može biti pretisak kliničke studije koja potvrđuje djelotvornost i sigurnost macija koje su sadržavale bilo bez uporišta u znanstvenoj literaturi - 15% uopće nije
lijeka ili pregledni tekst o relevantnoj lemi. U novije su vrijeme popularni mali ča sadržavalo reference, 22%) je citiralo nepoznati izvor, a 6 3 % je bilo povezano s istra
sopisi posvećeni određenom preparatu (aspirin, lacidipin, rosiglitazon). koji izlaze u živanjima, ali nije odražavalo njihove rezultate. Najčešće se radilo o preuveličavanju
redovitim razmacima i donose nalaze novih istraživanja, ekspertna mišljenja, prepo terapijskog efekta, minimiziranju nuspojava. iskrivljavanju preporuka stručnih društa
ruke za praksu i si. Na raspolaganju su i razni jednostavni podsjetnici za dijagnostiku va, citiranju rezultata dobivenih na životinjama i si. Samo 6% materijala sadržavalo je
i terapiju, za brzo izračunavanje KV rizika i si., koji su u službi što većeg propisivanja tvrdnje koje su se mogle poduprijeti dostupnom literaturom (567). Španjolski istraživa
lijekova. Ono što se neizostavno ostavlja liječnicima su brošure, odnosno letci o pre- či usporedili su tvrdnje i pripadajuće reference (uglavnom kliničke studije) u oglasima
za antihipertenzive i hipolipemike u svojim medicinskim časopisima. 18% referenci držaja objavljuju saželke ili kratke preglede znanstvenih istraživanja, novosti iz me
nisu uspjeli pronaći, a od onih koje su našli, 4 4 , 1 % nisu podupirale tvrdnje kojima su dicine i izvještaje sa stručnih skupova. Medicinski časopisi sa statusom znanstvenih
bile pridružene (568). To ne treba čudili kad se zna da su i u vodećim svjetskim časo publikacija, koji najčešće izlaze u izdanju medicinskih stručnih ili znanstvenih društa
pisima recenzenti oglasa našli da bi njih 4 4 % vodilo u neprimjereno propisivanje. Od va i sveučilišta, trebali bi biti glavni medij za edukaciju jer pretežno donose originalna
svih oglasa koje su analizirali, za 2 8 % ne bi preporučili publiciranje, a za daljnjih 3 4 % znanstvena istraživanja i pregleđne članke. Međutim, oni se među prosječnim liječni
zahtijevali bi reviziju (569). Istraživači se slažu da proizvođači lijekova u oglasima cima čitaju puno manje, odnosno čitaju se oni koji se dostavljaju besplatno (u nas je
nude iskrivljenu sliku o svojim preparatima, s t o j e krajnje zabrinjavajuće zna li se da to hrvatsko izdanje američkog časopisa JAMA). Kad je riječ o tiskovinama koje izlaze
liječnici terapijske odluke u značajnoj mjeri donose na temelju ove vrste informacija. pod pokroviteljstvom farmaceutskih kuća, marketinška je dimenzija vrlo naglašena.
Kliničari općenito smatraju d a j e način na koji rade svoj posao određen znanjem Strukovni i stručni, odnosno znanstveni časopisi trebali bi gajiti veću objektivnost i
i iskustvom, te uglavnom nisu svjesni i podcjenjuju suptilne, ali dalekosežne efekte uravnoteženost u izboru znanstvenih radova koje će objaviti i u pristupu drugim tema
farmaceutske promidžbe (570). Često nisu u stanju prepoznati krive tvrdnje i vlastitu ma od značaja za medicinu. Međutim, u stvarnosti to nije tako, a razlog je u tome što
sklonost neracionalnom propisivanju (571,572). Međutim, postoje dokazi da interakci su i izdavači i časopisi financijski ovisni o sponzorima iz industrije. Uostalom, znača
ja s farmaceutskom industrijom utječe na donošenje terapijskih odluka (573). Oni koji jan dio sadržaja stručnih časopisa danas zauzima čisti marketinški materijal - oglasi
češće viđaju farmaceutske predstavnike bit će skloniji propisali lijek koji nije indiciran za lijekove, sponzorirani članci koji se bave nekom medicinskom temom i usput otvo
(574). Susreli s predstavnicima kompanija imaju za posljedicu veće propisivanje pre reno promoviraju farmaceutske preparate, te dodaci časopisu, tzv. suplementi.
parata tih kompanija (575-577). Oni vode i porastu propisivanja novih i originalnih, a Najveći edukacijski potencijal u medicinskom časopisu ima pregledni članak. On
smanjenju propisivanja generičkih lijekova, te povećanju troškova za farmakoterapiju je zamišljen kao forma u kojoj autor daje pregled aktualnog znanja o nekoj stručnoj
(578,572,579). temi. Takav tekst trebao bi uključiti relevantnu literaturu, njezinu sintezu, kritičko tu
mačenje i predviđanje budućeg razvoja na području koje tretira. Kliničke smjernice,
Medicinski časopisi i publikacije osim što posjeduju karakteristike znanstvenog proizvoda, po svom sadržaju i namjeni
su edukacijski materijal i u tom smislu imaju elemente preglednog rada. Pregledi su
Kad je riječ o medicinskim časopisima, valja reći da su oni potencijalno važan nezamjenjiv izvor informacija i za kliničare i za istraživače jer skraćuju vrijeme koje
medij za edukaciju. To naročito vrijedi danas kad ih je velik broj dostupan u elek bi trebalo provesti u pretraživanju medicinske literature. Liječnici koji traže znanstve
troničkom obliku. Internet je i inače otvorio nevjerojatne mogućnosti za učenje i in na uporišta za svoju praksu oslanjaju se upravo na ovaj tip tekstova. Moć preglednih
formiranje. Prepun je najrazličitijih medicinskih informacija koje putem svojih we.b članaka stoga je velika, a lime i odgovornost sastavljača. Treba naglasiti d a j e vrlo teš
stranica i portala prezentiraju medicinska slručna društva, fakulteti, civilne udruge i ko i zahtjevno napisali uravnoteženi prikaz nekog kliničkog, naročito terapijskog pro
različite druge organizacije s područja medicine i zdravstva, pa i pojedinci koji sma blema. S obzirom da pregledni članak pripada puno više području interpretacije nego
traju da imaju nešto reći o medicinskim temama. No kako je prije navedeno, aktivno egzaktnoj znanosti, on krije velike opasnosti proizvoljnog i subjektivnog pristupa i
traženje informacija, i to redovito samo iz područja svog užeg profesionalnog interesa, tumačenja. Može se napraviti na različite načine, počevši od uvoda, preko literature
prakticira tek manjina liječnika koja se bavi znanstvenim radom. Zbog niza okolnosti koja će se upotrijebiti za argumentaciju, pa do naglaska koji će se staviti na ovu ili onu
prosječni će kliničar od svega toga konzumirati samo ono što mu je najlakše dostupno, tezu, pristup ili konkretni farmaceutski preparat. U literaturi ima objektivnih i uravno
tj. ono što mu se samo nudi - pisane ili elektroničke publikacije koje mu se dostavljaju teženih preglednih tekstova koji problem rasvjetljavaju s različitih strana i redovito su
putem farmaceutskih predstavnika ili klasičnom, odnosno elektroničkom poštom. A ta pisani s priličnom dozom rezerve i nesigurnosti. Međutim, postoje i nekritični i pri
vrsta materijala puno je bliža reklami nego edukaciji. strani radovi sastavljeni ispod standarda profesionalnosti.
Naime, treba jasno razlikovali dva tipa glasila (a to vrijedi za medicinske infor Slično vrijedi za komentare na pojedine teme ili na nove kliničke studije, te za
macije općenito). Prvi tip odnosi se na časopise, bilo tiskane, bilo elektroničke (i druge uvodnike koje pišu urednici časopisa ili drugi istaknuti članovi znanstvene i stručne
medije - knjige, CD-ROM i si.), koji se distribuiraju besplatno. Oni lako nalaze put do zajednice. I tu ima autora koji o kvaliteti znanstvenih radova i o terapijskoj praksi pro
liječnika i imaju veliku čilanost. Kako se financiraju od promidžbe medicinskih pro govaraju objektivno ili s kritičkih pozicija. Međutim, općenito se može reći da postoji
izvoda, u pristupu i sadržaju prisutan je značajan marketinški utjecaj. S druge strane manjak kritički intoniranih tekstova. Najviše neslaganja i p r o b l e m a t i z i r a l a dolazi od
postoje publikacije koje su u manjoj mjeri ovisne o komercijalnim sponzorima. One u »običnih« liječnika koji, od nedavno i preko interneta, komentiraju objavljene teksto
pravilu nude objektivnije, vjerodostojnije i raznolikije informacije. Problem je u tome ve. Tako nastaju vrlo zanimljive debate, naročito u velikim medicinskim časopisima
da njihovo pronalaženje zahtijeva više napora, vremena, a često i novac, pa ih liječnici općeg tipa. Nažalost, oni se u nas ne čitaju.
slabo poznaju i njihov je doseg ograničen.
Medicinska literatura koja je danas vrlo raširena i čitana je ona koju izdaje i dis Trajna medicinska izobrazba
tribuira farmaceutska industrija. To su različite knjige, brošure i stručni časopisi. Vrlo
Liječničko zvanje oduvijek je zahtijevalo permanentno učenje. No, donedavno je
dostupna liječnicima su i strukovna glasila, tj. listovi koje izdaju strukovne udruge
stručno usavršavanje bilo dragovoljno i prepušteno profesionalnoj savjesti svakog li
liječnika. Oni u jednom dijelu služe profesionalnoj izobrazbi jer osim cehovskih sa-
ječnika. U najnovije vrijeme, s obrazloženjem da medicinske spoznaje rastu velikom
brzinom, za liječnike se kontinuirano usavršavanje uvodi kao obaveza. Mnoge europ bava sastavni su dio svakog većeg kongresa. Po bodovanju rangirani su kao vrhunski
ske zemlje prešle su na sustav obavezne trajne medicinske izobrazbe, čemu se priklju oblik trajne medicinske izobrazbe.
čila i Hrvatska. Trajna izobrazba liječnika (TMl) je vrsta edukacije koja je namijenjena Zadnje vrijeme pojavila se nova forma TMI - on-line edukacija. U nas liječni
doktorima nakon završenog medicinskog fakulteta i odvija se izvan poslijediplomskih ci uglavnom ispunjavaju testove objavljene na inlernetskim stranicama farmaceutskih
studija i specijalizacije. Postavljena je kao uvjet liječnicima za redovito licenciranje tvrtki ili njihovih časopisa. Bodovanje je uređeno ugovorima s Hrvatskom liječničkom
- akreditirani nastavni sadržaji ulaze u sustav bodovanja, a određeni broj bodova uvjet komorom.
je za produljenje dozvole za rad. TMI podrazumijeva pasivno i aktivno sudjelovanje u Nakon ovog kratkog uvida u način na koji se u praksi odvija stručno usavršavanje
edukaciji; potonje, tj. objavljivanje radova i izlaganje na stručnim sastancima praktici liječnika, podrobnije ćemo se pozabaviti njezinim obilježjima i sadržajem.
ra tek manjina liječnika.
Kao organizatori T M l liječnika pojavljuju se s j e d n e strane medicinski fakulteti,
Nevjerodostojnost medicinske edukacije
a s druge strane strukovne udruge, u nas Hrvatski liječnički zbor, odnosno njegova
stručna društva (npr. Hrvatsko internističko ili nefrološko društvo), te Hrvatska liječ Odlika je vjerodostojne medicinske edukacije da vjerno i uravnoteženo distribuira
nička komora. U rjeđim slučajevima T M l organiziraju zdravstvene ustanove i neke znanstvene (i druge) spoznaje. Kao posljedica loga nastaje klinička praksa koja odra
druge institucije i organizacije. U T M l organiziranoj od strane fakulteta prevladavaju žava znanstvene nalaze i oni se primjenjuju u svakodnevnom kliničkom radu. Svje
tečajevi s propisanom formom i definiranim sadržajem, a plaćaju ih polaznici na raču doci smo d a j e suvremena terapijska praksa u neskladu s rezultatima istraživanja. Bez
ne fakulteta. S druge strane, izobrazba koju provode stručne udruge ili ustanove osim pravog znanstvenog utemeljenja prekomjerno se koristi farmakoterapija, a u sklopu
kroz tečajeve, odvija se velikim dijelom kroz predavanja, simpozije i kongrese, te zad toga neopravdano se pretjeruje s novim, skupim preparatima. Kako je profesionalna
njih godina sve više putem računalne, on-line komunikacije. U ovoj vrsti T M l sadržaj izobrazba ključna odrednica svakodnevnog kliničkog rada, glavne razloge za ovo ne
i forma slabije su definirani, a financiranje nije transparentno. Zna se, međutim, tko je suglasje moramo potražiti u medicinskoj edukaciji.
glavni sponzor kontinuirane edukacije. To je medicinska industrija koja u tom slučaju
plaća predavače i pokriva troškove polaznicima. Naši doktori obiteljske medicine, in Nesklad kliničke prakse i nalaza znanstvenih istraživanja
t e r n i s t (kardiolozi, dijabetolozi, gastroenterolozi itd.), neurolozi, infektolozi, pedijatri,
Aktualna terapijska praksa u raskoraku je sa spoznajama do kojih su došla znan
dermatolozi i drugi, bodove potrebne za licenciju u najvećoj mjeri stječu putem obuke
stvena istraživanja. Jedna od najpropisivanijih skupina lijekova danas su statini. Pro
koju organizira farmaceutska industrija. Kirurzi i dijagnostičari, npr. radiolozi, ostva
pisuju se ženama iako u njih nemaju učinka, a i muškarcima se uvode bez razmatranja
ruju to posredstvom edukacije kojoj je pokrovitelj industrija medicinske opreme.
ukupnog KV rizika, kako nalažu smjernice. Daju se s idejom prevencije ponovnog
Kad je riječ o oblicima TMI, najčešća su predavanja. Naši su autori pokazali da u i prvog moždanog inzulta, iako njihov učinak u tom smislu nije dokazan (128). U
edukaciji koju organiziraju podružnice i stručna društva Hrvatskog liječničkog zbora kontekstu koronarne bolesti propisuju se i pacijentima sa zatajivanjem srca, premda o
ta forma izrazito prevladava (580). Liječnici vole predavanja jer su besplatna, kratka učinkovitosti i sigurnosti u tom stanju nema podataka (235). Sličan agens, gemfibro
- obično samo jedno ili nekoliko u ukupnom trajanju 1-2 sata, a Komora ih honorira zil, također se često propisuje za hiperlipidemiju, naročito kad su značajnije povišeni
sa solidna 4 boda. Nekad se održavaju unutar zdravstvenih ustanova što liječnicima trigliceridi. Činjenica je da za taj preparat indikacije uopće nisu definirane j e r nema
odgovara jer obavezu mogu odraditi u tijeku radnog vremena. Tvrtka-sponzor obično dovoljno dokaza iz kliničkih istraživanja. Naročito ne postoje preporuke za njegovo
prezentira kliničku studiju ili predavanje o svom preparatu. davanje u visokoj hipertigliceridemiji, jer kad trigliceridi prelaze 10 mol/l, lijekovi op
Vrlo popularan oblik edukacije su sponzorirani simpoziji. Obično se odvijaju ćenito nemaju učinka (81). Stari antihipertenzivi propisuju se sve manje, unatoč tome
u ambijentu privlačnog turističkog mjesta, nekad i u inozemstvu, uz dosta zabavnih što klinički pokusi pokazuju da su jednako djelotvorni kao novi, a uz to su značajno
sadržaja. Primarna funkcija ipak je edukativna, odnosno promotivna. Kako ovaj tip jeftiniji. ACE inhibitori su etablirani kao prvi izbor u dijabetičara i nefropata, mada
izobrazbe ponekad nije bodovan od Komore, dakle ne smatra se striktno edukacijom, meta-analize ne pokazuju njihovu nesumnjivu prednost. Slično je s blokatorima AT
tvrtka si uzima veću slobodu promidžbe, pa trpi kritičnost i objektivnost. Izlažu se receptora. Na temelju dijastoličke disfunkcije srca, s t o j e čest ehokardiografski nalaz,
opet sponzorove kliničke studije, nekad i one koje nisu recenzirane, i to često na vrlo kardiolozi uvode A C E inhibitore. Međutim, učinak te, kao i drugih skupina lijeko
pristran način, otvoreno sugerirajući izbor terapije. Sponzorirani, tzv. satelitski simpo va u tom je stanju nedokazan, a i sam taj klinički entitet prilično je problematičan
ziji u režiji farmaceutskih tvrtki neizostavan su dio velikih kongresa. Oni imaju jasnu (319,581). Peroralni antidijabetici i inzulini propisuju se dijabetičarima tipa II u veli
promotivnu namjenu, no kao takvi trebali bi, prema europskim standardima T M l , biti kim količinama, usprkos marginalnoj učinkovitosti. Milijuni zdravih ljudi (računa se
jasno deklarirani i odvojeni od drugih sadržaja kongresa. samo u SAD 20 milijuna) svakodnevno uzimaju aspirin ne bi li spriječili kardiovasku
Kongresi su veći stručni skupovi koji se organiziraju u redovitim vremenskim larnu bolest. Aspirin za tu indikaciju uopće nije registriran. Antireumatik rofekoksib
razmacima, obično jednom godišnje. Kad je riječ o kliničkoj, internoj medicini, mogu (COX-2 inhibitor) u nekoliko je godina od pojavljivanja do afere zbog toksičnosti,
biti šireg prolila, kao što su internistički ili kardiološki kongresi, ili su uže specijalizi postao lijek broj jedan u ordinacijama mnogih obiteljskih liječnika u zapadnim ze
rani, posvećeni nekoj određenoj bolesti ili dijagnostičkoj, odnosno terapijskoj proce mljama (582). Prednost u odnosu na klasične anlireumalike u pokusima bila je upitna.
duri. Većinom ih financira medicinska industrija, no za razliku od mini-simpozija koji Antidepresive iz klase SSRI uzimaju milijuni ljudi širom svijeta. Riječ je o priprava
su plaćeni od strane jedne tvrtke, ovdje postoji više sponzora. Turistički sadržaji i za- ma koji, osim za tešku depresiju, nemaju učinka povrh placeba. Tijekom 2002. u SAD
je djeci i adolescentima ispisano preko 2 milijuna recepata za jedan od preparata iz te U pojmovnom smislu liječnici imaju teškoća s entitetima koji nisu prave kliničke
skupine, paroksetin. Lijek je odobren samo za odrasle (583). Malim Amerikancima bolesti (hiperlipidemija, hipertenzija, osteoporoza), j e r nije jasno je li bolest definirana
propisuju se antipsihotici koji uopće nisu istraživani na djeci, niti su registrirani za laboratorijskim ili drugim tehničkim parametrom (kolesterol, tlak, glukoza), paloana-
liječenje djece. Citostatici se često primjenjuju bez znanstvenih potvrda o učinkovito tomskom osnovom (ateroskleroza) ili kliničkim simptomima (angina pektoris, infarkt,
sti, te u uznapredovaloj fazi bolesti kad su beskorisni. Antibiotici se masovno daju u moždani udar). Kad se sve to međusobno isprepliće i preklapa, liječnik ne zna što u
slanjima za koja nisu indiciram i često se nepotrebno koriste skupi, novi preparati. Ci stvari dijagnosticira i liječi - rizični faktor, aterosklerozu ili anginu pektoris. Sveopća
jepljenje protiv gripe masovna je pojava. Vakciniraju se stariji ljudi, osobe s kroničnim orijentacija na medikainentoznu prevenciju stvorila je novo veliko područje nejasnoća
bolestima, trudnice, djeca, zdravstveni radnici i osoblje koje njeguje starije i djecu. U i unijela dodatnu zbrku. Liječnicima nije dovoljno ukazano na razliku između liječe
zimi 2004.-2005. preko Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje protiv gripe se nja bolesti, sekundarne prevencije i primarne prevencije. Nije svejedno dajemo li sta
cijepilo 550 000 osoba, a uz plaćanje još tko god je zaželio. Znanstvena podloga? Broj tin zdravoj osobi koja ima samo blažu hiperkolesterolemiju, osobi s povećanim uku
umrlih zbog gripe, pa onda i učinak vakcine nije točno poznat (584). pnim KV rizikom, ili bolesniku koji je prebolio infarkt. Kad se propisuje alendronat ili
Praksa propisivanja lijekova općenito je u značajnoj mjeri iracionalna (kao poziti HNL, to može značiti prevenciju osteoporoze ili njezino liječenje, a liječenje se može
van primjer u tom smislu može poslužiti Nizozemska), a stanje u zemljama u razvoju odnositi na smanjivanje šanse za prvu frakturu ili za opetovanu frakturu. Kada uvode
je lošije od onog u bogatom dijelu svijeta. Računa se da se i do polovine lijekova u si antiđijabetik, liječnici nisu nacistu s tim liječe li lime šećernu bolest, preveniraju li
romašnim zemljama neadekvatno propisuje i koristi. Nacionalna zdravstvena komisija kliničku komplikaciju, poboljšavaju li prognozu te komplikacije ili smanjuju šansu za
utvrdila je d a j e 2005. godine 10 od 25 najprodavanijih lijekova u Indiji bilo nepotreb njeno ponavljanje. Djelotvornost lijekova u različitim se situacijama razlikuje, pa lijek
no propisano, neracionalno korišteno ili čak opasno za zdravlje (10). učinkovit u prevenciji recidiva infarkta ili ponovnog koštanog prijeloma ne mora biti
Kad se razmišlja o razlozima za ovakav raskorak između znanstvenih spoznaja djelotvoran u sprječavanju prvog događaja ili prevenciji koronarne bolesti i osteopo
i terapijske prakse, treba priznati da dio odgovornosti snose sami kliničari. Riječ je o roze. Kad je granica između liječenja, sekundarne i primarne prevencije zamagljena i
njihovoj vlastitoj nezainteresiranosti i inerciji. Jednostavnije je i brže uvesti tablete, kad se ne zna što se liječi ili prevenira i kakav se uspjeh očekuje, lako se zamjenjuju
npr. statinske preparate, nego razgovarati s pacijentom o važnosti prestanka pušenja ili pojmovi i šire indikacije za lijekove.
tjelesne aktivnosti. Sigurnije je i komfornije propisati antibiotik za grlobolju, iako je
Vidjeli smo da se znanstvenici nisu jasno odredili o standardima kliničke učinko
tegoba najčešće uzrokovana virusima na koje ovi lijekovi ne djeluju. Neracionalnost
vitosti i isplativosti i nisu na razvidan način definirali populaciju koju je vrijedno lije
u propisivanju potaknuta je i strahom od sudskog uluživanja u slučaju komplikacija i
čiti, pa onda niti indikacije za liječenje, trajanje terapije i primjereni preparat ili grupu
loših ishoda, naročito u nas gdje liječnici u tom smislu nisu sustavno zaštićeni. Ne tre
ba zanemariti ni druge nevidljive »prisile« koje utječu na prepisivačke navike. Riječ lijekova. Nažalost, to nisu učinili niti edukatori. Izgleda nevjerojatno, ali je istina da
je o potrebi da se slijedi ustaljena doktrina i o bojazni od reakcije kolega i pacijenata za skupine lijekova koje se danas najviše propisuju, kao i za njihove pojedinačne pred
na prakticiranje nečega što odudara od postojećeg terapijskog obrasca. Oportunizam i stavnike indikacije nisu j a s n o određene. Važeće indikacije za statine su različite, neja
konformizam redovito prevladaju čak i kad se vlastito iskustvo, osjećaj, zdrav razum, sne i međusobno se preklapaju - dokazana koronarna bolest, visoki koronarni rizik u
pa i znanje stečeno na druge načine, kose s informacijama dobivenim uobičajenim zdravih ljudi, zatim ateroskleroza općenito, dakle sve manifestacije kardiovaskularne
kanalom medicinske edukacije. U igri je i pomodarstvo, te osobna taština. Niti liječnik bolesti, potom dijabetes, pa hiperkolesterolemija, umjereno povišeni trigliceridi i sni
ponaosob, niti ustanova na »periferiji« ne žele zaostajati za praksom propisivanja no žen HDL-kolesterol. Neke statine indicirano je uvesti nakon hospitalizacije zbog akut
vih, modernih lijekova koja se primjenjuje u velikim kliničkim centrima. nog koronarnog događaja i radi sprječavanja napredovanja ateroskleroze. Ne samo da
postoji zbrka na razini klase, nego i za isti statin u različitim materijalima nalazimo
Međutim, glavni razlog za nesklad između znanstvenih činjenica i medicinske
različite indikacije. U deklaraciji uz pakiranje pisat će samo da je preparat indicirati
prakse je u tome da liječnici u procesu edukacije dobivaju parcijalne i pristrane infor
/a hipeiiipidemiju, na Internetu će kao indikacija biti naveden povećani rizik atero
macije i da su uskraćeni za uvid u cjelinu znanja i u njegovu sintezu. Tu su u prvom
skleroze zbog hiperkolesterolemije, u preglednom članku povećani rizik ateroskleroze
redu zakazali nositelji medicinske izobrazbe - profesori kliničke medicine i predavači
bez spomena hiperkolesterolemije, a u reklamnoj brošuri koronarna bolest bez obzira
čija je dužnost da na jasan, objektivan i sveobuhvatan način prezentiraju i prenose
na vrijednost kolesterola. Slična je situacija s ACE inhibitorima - i tu postoji čitav
medicinsko znanje. Oni su u prvom redu propustili definirali i razgraničiti osnovne pa-
raspon indikacija i njihovih kombinacija, od hipertenzije, preko koronarne bolesti,
tofiziološke pojmove i terapijske indikacije. Onda su na tom nejasnom i neodređenom
kardijalnog popuštanja, nefropalije, pa do ateroskleroze općenito, ovisno o preparatu
terenu izabrali i podastrli uglavnom onu vrsfti informacija koja potiče farmakoterapiju
(nedosljedno) i o materijalu u kojem se nalazi uputa. Velike nejasnoće postoje i u in-
i njihovu interpretaciju prilagodili promociji lijekova.
diciranju aspirina. Dok ga se negdje preporučuje samo za sprječavanje KV događaja u
vaskularnih bolesnika, drugdje ga uz. to preporučuju i za primarnu prevenciju u osoba
Nejasnoća edukacije s visokim KV rizikom, a ponegdje i u onih sa srednjim i niskim KV rizikom. Slično je
Ranije je opisano d a j e znanost na području interne medicine prilično kontradik s lijekovima za osteoporozu. Poseban problem predstavlja tumačenje sve češće nove
torna, nejasna i nesigurna. Oni koji podučavaju medicinu nemaju ambicija rastumačiti indikacije za statine, A C E inhibitore i antagoniste kalcija - prevencija ateroskleroze.
i kvalitetno i racionalno sintetizirali znanstvene spoznaje. Koje osobe spadaju u kategoriju korisnika? Možda svi. Vjerojatnije ipak samo oni koji
su navedeni u Smjernicama za prevenciju KV bolesti - pacijenti s vaskularnom bo kazuju da TMI sponzorirana od industrije lijekova ističe njihove preparate više nego
lešću, osobe s ukupnim KV rizikom većim od definiranog, te pojedinci sa značajno drugi T M l programi (572,571). Pristranost se ostvaruje kroz izbor teme i znanstvene
povišenim vrijednostima pojedinačnog čimbenika rizika (81). No koliki broj liječnika literature, te kroz način na koji se ta literatura prezentira i interpretira.
uopće poznaje ove preporuke? Sasvim je pouzdano, i istovremeno sasvim apsurdno, Prvi uvjet koji mora zadovoljiti kvalitetna prezentacija jedne teme, jest iznošenje
da kliničari danas ne znaju indikacije za najčešće lijekove koje propisuju. Za taj je sveobuhvatnih podataka i znanstvenih nalaza koji su za nju relevantni. Kad je riječ o
»propust« dijelom odgovorna činjenica da se radi o vrlo dinamičnom području u ko preglednim tekstovima na određenu temu, od presudne je važnosti uključiti svu dostup
j e m se učinkovitost pronalazi, pa onda i indikacije mijenjaju, odnosno šire doslovno nu literaturu i dati uravnoteženi prikaz problema, tj. osvijetliti ga s različitih strana i iz
iz godine u godinu s pojavom novih istraživanja i novih konsenzusa. Međutim, niti različitih perspektiva. Na tom zadatku autori preglednih tekstova mogu zatajiti i to se
informacije o onim indikacijama koje su definirane, ne prenose se liječnicima na jasan u praksi događa. Literatura se nerijetko citira selektivno. Britanske smjernice za hiper
i nedvosmislen način. tenziju izostavile su neke od temeljnih studija liječenja povišenog tlaka (315). Nailazi
Sljedeće mjesto nejasnoće, odnosno praznina u znanju liječnika je podatak o se na neuravnoteženost u tretiranju izvora. Jednak prostor posvećuje se velikim i ma
stvarnom efektu farmaceutskih preparata. Zbog evidentnog nedostatka volje da se lim studijama. Veliki pokus koji je pokazao djelotvornost jeftinih lijekova neutralizira
informacija o učinkovitosti lijekova kliničarima prezentira na primjeren način (apso se opisivanjem malih pokusa koji su pokazali suprotno (586). Pregledni članak morao
lutna učinkovitost, produljenje života, preeiziranje ciljne populacije), oni ne poznaju bi citirati sustavne preglede, odnosno meta-analize i velike randomizirane studije. Po
realnu vrijednost preparata koje najčešće propisuju. Dijabetičari, hipertoničari, osobe jedinačni pokusi trebali bi se spominjati samo iznimno, ako predstavljaju posebnu za
s hipeiiipidemijom ili osleoporozom trebale bi znati da na pitanje hoće li im i koliko nimljivost ili su dovoljno veliki da mogu s priličnom sigurnošću dati odgovor na neko
lijek pomoći, jedini iskreni odgovor njihova doktora glasi: ne znam. Sami doktori su kliničko pitanje. Neobično je da temeljni pregledni tekst s temom hipertenzije kakav
za to najmanje krivi. su Europske smjernice, u više navrata spominje, pa čak i detaljno opisuje relativno
Suvremena klinička praksa odvija se danas bez oslonca u respektabilnim udžbe mala i sasvim beznačajna istraživanja s blokatorima AT receptora koja nisu pokazala
nicima i fannakoterapijskim priručnicima. Njihovo su mjesto zauzele kliničke smjer redukciju bitnih ishoda (111). Grubi propusti ove vrste nalaze se u preglednim teks
nice, no one ne udovoljavaju standardima kvalitetnog edukacijskog materijala, a i tovima koje sastavlja farmaceutska industrija. U dokumentu izdanom od Europskog
liječnici se njima slabo koriste. Mjerodavni stručnjaci i edukatori propustili su defi saveza farmaceutskih kompanija razmatrano je 20 bolesti i stanja i zaključeno da je
nirati elementarne gabarite za orijentaciju. Područje indiciranja lijekova izmaklo je pacijentima uskraćen pristup važnim terapijskim intervencijama. Materijal je previdio
sustavnom nadzoru i propisivačka praksa postala je u velikoj mjeri iracionalna. Pre osnovna načela sinteze znanstvenih informacija. Nijedno od 20 stanja nije se analizi
ma uputama farmaceutskih predstavnika i predavača na sponzoriranim simpozijima, ralo na temelju sustavnih pregleda, iako u bazama podataka postoji 5-15 sustavnih
liječnici danas uvode slatine, blokatore AT receptora, bisfosfonate i najnovije inzuline pregleda za svaku od tih bolesti. Citiranje samo dio pozitivnih studija, dok su negativ
s nejasnom idejom o njihovim indikacijama i efektu. Propisuju ih rutinski, napamet, ne ignorirane. U dijelu o Alzheimerovoj bolesti zaključeno je da određeni preparat po
ravnajući se prema apstraktnom uvjerenju i osjećaju da li lijekovi pomažu. Farmaceut većava kvalitetu života i proizvodi velike uštede za društvo, a kao uporište je poslužila
skom kompleksu koji danas vlada profesionalnom edukacijom, nije cilj razjasniti me samo jedna pozitivna referenca (587).
dicinske pojmove i staviti stvari na svoje mjesto. U neuređenoj situaciji liječnici su Kad je riječ o pisanom edukacijskom materijalu koji dolazi do liječnika, a dis
puno »lakši plijen«. Kad nije jasno što se točno liječi, pod kojim uvjetima se uvodi tribuiraju ga uglavnom farmaceutske tvrtke, to su većinom pojedinačne studije s lije
terapija, koji se učinak očekuje i koliko je dugo valja primjenjivati, farmaceutska je kovima ili pristrani pregledni tekstovi. Selektivnost pri izboru literature vidljiva je i u
industrija u poziciji da nameće svoja pravila po kojima je lijekove moguće preporučiti sadržajima T M l . Na predavanjima, stručnim sastancima i kongresima, teme se izlažu
u najrazličilijim zamislivim stanjima i propisivati ih godinama. Medicinska edukacija na način da se prezentiraju pojedinačne studije, i to u pravilu one financirane od pro
koja podržava i održava nedefinirano stanje u vezi s određenjem bolesti i uvođenjem izvođača lijekova, nekad i nerecenzirane, dakle upitne metodološke valjanosti (251).
farmakoterapije stvara uvjete za stihiju u kliničkoj praksi i dovodi do nekontroliranog Predavači ih često poprate prikazima slučajeva i anegdotalnim opservacijama iz vla
propisivanja lijekova kojemu smo svjedoci. stite prakse. Problem s iznošenjem pojedinačnih istraživanja je u tome da se gotovo
uvijek može pronaći istraživanje koje podupire bilo koju tvrdnju u medicini. U kon
Proizvoljnost i pristranost tekstu činjenice da postoji meta-analiza koja dokazuje ekvivalentnost starih i novih
Edukacija, kao i znanost, ima svoju metodologiju (metodiku) i standarde interpre lijekova, izolirana prezentacija jedne studije koja demonstrira superiornost novog an
tacije sadržaja koji se prenosi publici. Temeljna obilježja kvalitetnog poučavanja su tihipertenziva predstavlja zavođenje slušatelja. Da bi informacija bila objektivna, ona
utemeljenost na valjanim i raznovrsnim podacima, nepristranost i kritičnost (585). Na mora imati iza sebe solidnu količinu podataka, tj. mora uključiti i iznošenje rezultata
žalost, trajna medicinska izobrazba i edukacijski materijal koji stiže do liječnika ne sustavnih pregleda.
udovoljavaju tim kriterijima. Vjerodostojnost T M l još je puno manja od vjerodostoj Pregledni članci polaze od primarnih i sekundarnih istraživanja sa svim njiho
nosti znanosti jer se standardi edukacije slabije poznaju i poštuju. To je, u najvećoj vim slabostima. No, pregled ima i veliki potencijal korekcije kroz njihovo kritičko
mjeri opet posljedica dominacije farmaceutske industrije u ovom području. Obuka u preispitivanje. Ipak, česta je pojava, i to sasvim sigurno nije slučajno, da se greške
režiji proizvođača lijekova karakterizirana je prislranošću (573). Istraživanja jasno po- u metodologiji i interpretaciji originalnih istraživanja jednostavno preslikavaju u pre-
gledni tekst. Štoviše, nerijetko se j o š i potenciraju, pa konačna informacija doživljava kazi iz ranđomiziranih kontroliranih pokusa da dobra metabolička kontrola sprječava
još veće iskrivljenje. Rezultati pokusa i ovdje se često izlažu samo u formi sniženja komplikacije na malim krvnim žilama. U pogledu prevencije kardiovaskularnih doga
relativnog rizika, a navode se i oni koji nisu bili statistički pouzdani. U preglednom đaja također ima razloga uzeli za cilj dobru regulaciju glukoze koti oba tipa dijabete
članku o medikamentoznoj prevenciji moždanog udara, namijenjenom našim liječni sa«, »dokazi iz kliničkih pokusa koji potvrđuju široku uporabu librata nisu tako uvjer
cima, o minornim apsolutnim učincima perindoprila dobivenim u metodološki pro ljivi kao dokazi za slatine. Zapravo, zaključak nekoliko meta-analiza jesi da ne postoji
blematičnom kontekstu (PROGRESS) izvještava se samo kao o »25%-tnom smanje opravdana indikacija za uporabu lijekova iz. skupine librata. ... Prave indikacije za
nju relativnog rizika za moždani udar«. Na isti se način, jedino u obliku redukcije uporabu librata trebaju stoga biti definirane u studijama koje su u tijeku ... Kada su
relativnog rizika iznose i rezultati pokusa koji su pokazali učinkovitost blokatora AT trigliceridi između 5 i 10 mmol/1 (oko 450-900 mg/dl), bilo fibrati bilo statini trebaju
receptora i statina. Nasuprot tome, kad se spominje ALLHAT studija koja je pokazala biti odabrani kao lijekovi prvoga izbora...« (81) U drugom temeljnom preglednom
prednost diuretika u odnosu na ACE inhibitor, navode se apsolutne stope inzulta (5,6% tekstu. Europskim smjernicama za hipertenziju, autori konstatiraju tla blokatori AT re
prema 6,3%). Izlažu se nalazi ELSA studije - »Učestalost kadiovaskulamih incidenata ceptora usporavaju bolest bubrega u dijabetičara. Pri tom se pozivaju na studije od ko
i sniženje krsnog tlaka bili su podjednaki u obje skupine, premda je relativni rizik za jih su samo dvije eksperimentirale s bitnim kliničkim događajem (terminalno renalno
moždani udar. kardiovaskularne incidente i mortalitet bio nešto niži u grupi bolesnika zatajivanje) i samo jedna je dokazala efekt AT blokatora i to u uvjetima u kojima je
koji su primali lacidipin«, te C A R D S studije - »Stopa smrtnosti je smanjena za 2 7 % u krvni tlak u eksperimentalnoj grupi bio niži nego u kontrolnoj (111,123,124). Na dru
atorvastatinskoj grupi...« U oba slučaja radilo se o rezultatima koji nisu bili statistički gom mjestu u istom materijalu tvrdi se da je »studija LIFE ustanovila d a j e ... losarlan
pouzdani (586). U drugom preglednom tekstu, u dijelu koji se bavi učincima slatina u djelotvorniji od atenolola u sprečavanju kardiovaskularnih događaja, pogotovo mož
žena. kao argument za djelotvornost nabrajaju se slatinski pokusi sa statistički nepo danog udara.« Istina je d a j e ta studija utvrdila smanjenje inzulta, ali ne i pad infarkta i
uzdanim redukcijama KV rizika i tek se uz jednu studiju priznaje d a j e mali broj doga angine pektoris koji su bili neznačajno češći, kao i drugih KV događaja gdje je učinak
đaja u žena onemogućio statističku signifikantnost (290). Podaci o RRR u preglednim bio ispod razine statističke pouzdanosti (111,270). Smjernice za skrining osteoporoze
se tekstovima u pravilu iznose bez raspona pouzdanosti (Cl) i razine značajnosti (p), navode da svaka druga žena u postmenopauzi doživi osteoporoličnu frakturu; riječ je
tako da ostaje nejasno koliko je podatak pouzdan. Redovito se ne spominje vremen o neutemeljenoj i apsurdnoj tvrdnji (396). Autori preglednog članka o zbrinjavanju
sko razdoblje u kojem su nastupili navedeni učinci preparata. Često se olako kom migrene tvrde da »gotovo svaka peta žena i svaki dvadeseti muškarac ima onesposob
parira djelotvornost lijekova iz različitih istraživanja i proizvoljno grupiraju rezultati ljavajući! migrenu« pri čemu se pozivaju na rad koji je pokazao da je učestalost tog
/a različite populacije i različite komparatore, što nije uvijek dopustivo i znanstveno stanja oko 5% u žena i manje od 2% u muškaraca (422,589).
ispravno. S druge sirane, u sadržaju preglednih članaka nekad ćemo naći dijelove koji
Često nije jasan način na koji autori preglednih članaka dolaze cio stavova i pre
tamo uopće ne spadaju. »Pregled liječenja akutnog moždanog udara« ima poglavlje o
poruka u svojim tekstovima, lako se izrijekom navodi da su dokazi o koristi lijekova u
slatinima u kojem se općenito razmatra njihov učinak; nije naveden niti jedan dokaz
bolesnica s anginom pektoris i urednim koronarnim arterijama nepouzdani jer pokusi
o djelotvornosti tih preparata u bolesti koja je tema članka, čak niti podatak da su u
slučajnog odabira nisu provedeni, u preglednom članku ipak se kaže: »Statini i inhibi
tom kliničkom entitetu uopće istraživani (588). U ovom postupku lako se prepoznaje
tori angiotenzin-konvertaze poboljšavaju endotelnu disfunkciju. mogu se suprotstaviti
marketinška strategija - važno je ponavljati tvrdnje o učinkovitosti lijekova ili barem
oksidalivnom stresu i mogu koristiti bolesnicama s 'normalnim' angiogramom.« U zak
što češće spominjati njihovo ime. Treba ih »ubaciti« u što više tekstova, pa makar i ne
ljučku sažetka toga teksta preporučuje se: »Liječenje treba usmjeriti na ublažavanje
spadali u temu članka.
simptoma tricikličkim lijekovima i beta blokatorima, te na agresivno antiaterosklerol-
Na predavanjima u sklopu TMI barata se isključivo relativnim brojevima i odnosi sko liječenje statinima, inhibitorima angiotenzin-konvertaze ili, u slučajevima kada
ma, a kao pokazatelji učinkovitosti liječnicima se često podmeću zamjenski parametri. su prisutni čimbenici rizika ili j e prognostički rizik velik, treba primijeniti oba liječe
Na Trećem hrvatskom inlernističkom kongresu izlagaču studije PROSPER, koji je sve nja.« (590) Unatoč nedostatku dokaza, knjiga pod naslovom Dislipicleinija i koronama
rezultate iznio u relativnim veličinama, upućeno je iz. auditorija pitanje koliki je bio srčana bolest donosi ovakvu tvrdnju: »lako bi trebalo provesti dodatne studije, ove
NNT. On na to pitanje nije znao (ili s t o j e vjerojatnije, nije htio) odgovorili. Iskreniji subanalize pružaju snažnu podršku agresivnom liječenju dislipiđemije u žena sa i bez.
je bio strani predavač na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji koji je na pitanje alerosklerotske bolesti.« (290) Za arterijsku bolest nogu, usprkos lome s t o j e značajno
koje je problematiziralo RRR kao način prikazivanja rezultata odgovorio: »Da, svi se češća u dijabetičara nego u nedijabetičara, prema jednoj respektabilnoj analizi »nema
mi služimo istim prljavim trikom.« dokaza da striktna regulacija glikemije. agresivno liječenje krvnog tlaka ili primjena
U sadržaju medicinske edukacije nalazimo obilje proizvoljnosti u vidu neuteme antitrombocitnih preparata smanjuje incidenciju intermitentnih klaudikacija ili kritič
ljenih tvrdnji. Toga nisu lišeni niti respektabilni pregledni materijali. U tekstu Europ nu ishemiju ekstremiteta.« (158) Ipak. u preglednim člancima o dijabetesu uporno se
skih smjernica za KV prevenciju mogu se pronaći vrlo problematične rečenice poput nalaže stroga regulacija glikemije i za tu komplikaciju, kao uostalom i za sve druge
ovih: »Premda nema niti jednoga dokaza iz studija učinkovitosti liječenja duljem od makrovaskularne komplikacije, za što su dokazi također vrlo »tanki«. Autori pregleda
nekoliko godina, bilo bi razborito i sigurno nastaviti terapiju aspirinom doživotno«, nerijetko si uzimaju slobodu da interpretiraju i preporučuju prema osobnom viđenju. U
»Povoljan učinak (slatina, op. L.G.) u žena i u starijih također je potvrđen i u HPS. te prikazu zbrinjavanja kronične opstrtlktivne plućne bolesti kaže se: »Iako je dostupan
u studiji PROSPER«, »U bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa 2 postoje uvjerljivi do- tek mali broj podataka o tome kakve učinke na oboljele od COPD-a ima cijepljenje
protiv gripe i pneumokoka, pokazalo se da ovakva cijepljenja općenito smanjuju uče sa šećernom bolešću, dobro kontroliranom arterijskom hipertenzijom i u muškaraca s
stalost bolničkog liječenja i smrtnih ishoda u vremešnoj općoj populaciji, s tek neznat više kardiovaskularnih čimbenika rizika.« Konačno, »aspirin je preporučen kao lijek
nim rizikom po primatelje, te ih se stoga preporučuje većini bolesnika koji boluju od prve linije u osoba s niskim do umjerenim rizikom za kardiovaskularne događaje.«
simplomatskog COPD-a.« (206) Neki pisci preglednih članaka misle da pri uvođenju (418) Ove »indikacije« obuhvaćaju, dakle, većinu odrasle populacije i nemaju veze sa
lijekova baš i ne moraju poštovati definicije bolesti. Osteoporoza je definirana brojča zdravim razumom, niti su utemeljene u postojećim smjernicama.
nim vrijednostima vezanim uz. mineralnu gustoću kostiju, no: »U kliničkoj praksi, ovaj Kad si arbitrarnost dopuštaju autori tekstova u časopisima, čak i onim uglednim,
strogi kriterij je manje upotrebljiv jer liječnik često želi započeti liječenje pacijenta i jasno je da si izlagači na stručnim skupovima uzimaju još više slobode. N a j e d n o m od
prije nego je potvrđeno postojanje osteoporoze.« (502) U pregledne tekstove prenose naših sponzoriranih simpozija u sklopu »Kardiovaskularne škole« rečeno je i u po
se (hotimice?) neprovjerene tvrdnje iz istraživanja. Prije je na primjeru PROGRESS pratnom materijalu napisano da je u studiji LIFE »losartan učinkovitiji od atenolola
studije opisano kako u njenom zaključku stoji neistinita konstatacija o učinkovitosti u sprečavanju kardiovaskularne smrti, moždanog udara i infarkta miokarda«, prem
perindoprila na sprječavanje inzulta/ 6 Ipak, zaključak te studije ušao je u pregledne da pozitivni učinak na KV mortalitet nije bio pouzdan, a broj infarkta uz losartan bio
tekstove i perindopril se pozicionirao kao preventivna terapija moždane kapi. Kanad je čak neznačajno viši. Europske i američke smjernice trigliceride i I IDL-kolesterol
ski autori pronašli su pregledne članke u kojima se preporučuje uvođenje perindoprila spominju samo kao markere povišenog rizika, a ne kao ciljeve liječenja jer još uvijek
- »većini pacijenata (koji su preživjeli inzult) terapija ACE inhibitorom se može uvesti nema dokaza iz kliničkih pokusa koji bi definirali do kojih bi vrijednosti ovi parametri
u vrijeme otpusta iz bolnice ili tijekom kasnijeg praćenja«, ili se tvrdi d a j e »perindo trebali biti snižavani (81,459). Na predavanjima se, međutim, susreće dijapozitiv na
pril djelotvoran u sekundarnoj profilaksi« akutnih poremećaja moždane cirkulacije i kojem se trigliceridi niži od 1,7 i 11DL viši od 1,0 mmol/l proglašavaju poželjnim cilje
da »liječenje temeljeno na perindoprilu značajno reducira moždani udar« (274). Feno vima terapije. Minorni rezultati U K P D S studije u predavanju dijabetologa pretvaraju
men »pokvarenog telefona« u preglednim tekstovima dobro se vidi na primjeru C-re- se u tvrdnju da uz dobru regulaciju glikemije incidencija komplikacija pada za trećinu.
aktivnog proteina. Primarna istraživanja utvrdila su d a j e C R P povišen u KV bolestima Prije je opisano kako znanstveni uradak već prilikom izlaženja u javnost sadrži u
i zaključuju da postoji međusobna povezanost, ali ne spominju uzročno-posljedičnu sebi interpretaciju, nerijetko pristranu. U procesu distribucije, informacija će doživje
vezu - »CRP je značajno povezan s povećanim rizikom kardiovaskularnih događaja« ti daljnje promjene. Sve one neprihvatljive metode koje se rabe od strane istraživača
(445), »CRP je đeterminanala budućih kardiovaskularnih događaja« (413). Međutim, u - generalizacija, simplifikacija, redukcija, preuveličavanje, nelogična objašnjenja, mi-
preglednim člancima pojavljuju se ove formulacije: »Postoje dokazi o tome da bi CRP nimiziranje, prešućivanje - j o š više dolaze do izražaja u procesu edukacije. Cilj je isti
mogao igrati izravnu ulogu u patogenezi ateroskleroze« (359) i »(u) nekim slučajevi - sugerirati poželjne stavove i preporuke. Primjera ima bezbroj.
ma ovi bilježi upalnog procesa (npr. C-reaktivni protein) mogu direktno doprinositi Epidemiološka studija povezanosti glikemije i smrtnosti na koju se pozivaju Eu
upalnom procesu« (541). Uspostavlja se veza s lijekovima: »Retrospektivne raščlambe ropske smjernice za KV prevenciju pratila je samo muškarce, no u tekstu smjernica
podskupina ukazale su na mogućnost da statini i aspirin (koji smanjuju razine CRP-a) oni su pretvoreni u »osobe« (344,81). Malo I k o j e od liječnika svjestan d a j e učin
mogu u bolesnika koji nemaju klinički jasnu hiperlipidemiju dovesti do smanjenja uče kovitost losartana demonstrirana na visokorizičnoj populaciji hipertoničara (onima s
stalosti srčanožilnih očitovanja.« (359) Konačno, evo i preporuke za terapiju: »Ipak hipertrofijom lijeve klijetke). Kad se o LIFE studiji govori na stručnim sastancima, taj
ako imate mladog bolesnika sa samo jednim čimbenikom rizika, ali s visokim bio- se podatak redovito izostavlja i njeni se rezultati, odnosno učinkovitost losartana gene
markerima koji upućuju da bi mogao imati određeni rizik, treba se razmotriti početak ralizira na cijelu populaciju hipertoničara. Pri prezentaciji log istraživanja redovito se
liječenja.« (359,591) Kad je riječ o utemeljenosli tvrdnji u preglednim člancima, valja pokazuju samo podaci koji govore o pozitivnom učinku na skupni ishod i na moždani
još primijetiti da se u tekstovima niže razine za pojedine tvrdnje niti ne navode izvori, udar, ali ne i oni iz kojih bi se vidio nedostatak učinka na infarkt, kardiovaskularnu i
a nekad se potkrepljuju referencama u kojima za njih nema uporišta. ukupnu smrtnost.
Sloboda interpretacije znanstvenih nalaza raste što je manja znanstvena sredina Napisane su tisuće članaka koji upućuju d a j e razumijevanje nastanka i progresije
i što je tješnja veza s industrijom. Pregledni rad o statinima iz pera našeg eksperta ateroskleroze još daleko od potpunoga. Različiti paloliziološki mehanizmi komplek
objavljen u časopisu čiji je pokrovitelj farmaceutska tvrtka, sadrži neistinite tvrdnje sno se isprepliću u procesu aterogeneze i istraživači na ovom polju još uvijek barataju
poput one da su rezultati CARE studije nalikovali rezultatima 4S (bili su značajno sla samo pretpostavkama. Do uha kliničara, međutim, dolaze simplificirane jednoznačne
biji) i d a j e studijama VVOSCOPS i AFCAPS/TexCAPS pokazano da davanje statina tvrdnje koje aterosklerozu i njene posljedice svode na jednostavnu uzročno-posljedič
dovodi do značajnog smanjenja ukupne smrtnosti (u prvoj studiji nalaz je bio granično nu vezu s LDL-kolesterolom, povišenim tlakom i glukozom. Složena etiologija KV
značajan, a u drugoj učinka na mortalitet nije bilo) (592). U jednom našem pregledu bolesti krajnje se pojednostavljuje, pa se npr. tvrdi d a j e povećana stopa ovih bolesti u
u formi sponzoriranog članka s temom KV prevencije aspirinom, može se pročitati da nas u odnosu na druge mediteranske zemlje uzrokovana višom razinom kolesterola i
»aspirin i ostali antitrombocitni lijekovi mogu doći u obzir u gotovo svih bolesnika s stoga treba povećati primjenu statina (Treći hrvatski internistički kongres). Nejasne i
klinički dokazanom kardiovaskularnom bolešću i u gotovo svih bolesnika s visokim složene kategorije i odnosi u procesu prijenosa informacija bistre se i pojednostavljuju
rizikom za okluzivnu bolest perifernih arterija«, potom »u asimptomatskih bolesnika i na kraju pretvaraju u kristalno jasne i nedvojbene apsolutne tvrdnje.
Ako se biološki odgovori ne uklapaju u ponuđene koncepcije o djelovanju lije
kova, to nije razlog da napustimo terapiju. Porast gustoće kosti uz lijekove vrlo je
Š6 Vidi sir. 89.
skroman, može izostati, a nekad se usprkos liječenju i dalje smanjuje. »Nedostatak od velikog dijela globalne stručne zajednice. Zanimljivo je d a j e koncept i dizajn stu
promjene ili čak blaga redukcija mineralne gustoće kosti, međutim, nije dokaz terapij dije bio dostupan javnosti više od deset godina, no svo to vrijeme gotovo da i nije bilo
skog neuspjeha i ne nalaže promjenu liječenja.« (57,61) kritičkih opaski. P o s t o j e studija publicirana, mnoga nacionalna profesionalna društva
Postoji i drugačije znanje od onog koje se dominantno prezentira liječnicima - obrušila su se na nju kritizirajući dizajn, analizu i interpretaciju, a neke od zamjerki
istraživanja sa suprotnim rezultatima, smjernice koje se razlikuju od onih koje pozna naveli su i autori Europskih smjernica za hipertenziju. Ukazivalo se na to da istraživači
j e m o , kritičko pisanje, drugačiji pristupi bolestima i terapiji. Međutim, liječnici o tome u većini centara nisu imali dovoljno iskustva, d a j e izostao wash-out period prije ran
ne znaju ništa j e r im se o tome ne govori ili se te spoznaje marginaliziraju. domizaeije i d a j e prije početka 9 0 % populacije već bilo liječeno antihipertenzivima.
Upozoreno je na neuobičajenu kombinaciju lijekova, prekratko praćenje i neproporcio
Pristranost u edukaciji možda se najočitije iskazuje u reakcijama na studije koje
nalno velik udio crnačke populacije koja bolje reagira na diuretik, te na činjenicu da sr
su došle do rezultata nepovoljnih za proizvođače lijekova. Ti osvrti i komentari dobra
čano zatajivanje nije bilo prespecificirano kao ishod. Naglašavalo se d a j e tlak u grupi
su ilustracija pristranosti »na djelu«. Kad su »državne« studije WHI i ALLHAT poka
na klortalidonu bio niži, a glukoza viša i ukazivalo na tzv. Australsku studiju (ANBP2)
zale nedostatak prednosti favoriziranih industrijskih preparata, vrlo je brzo uslijedila
čiji su rezultati pokazali prednost A C E inhibitora nad diureticima. Istraživačima je
reakcija stručnih društava i kliničkih eksperata. Otkrivajući praksu dvostrukih mjerila, pripisana pristranost u interesu države. Autori i drugi branitelji ALLHAT-a uspjeli su
sve slabosti u dizajnu i statističkom prikazivanju rezultata koje inače pomno skrivaju argumentirano odgovorili na primjedbe. Ukazali su na činjenicu da u većini pokusa
u »svojim« istraživanjima, odjednom su bili spremni potanko analizirati i kritizirati. pacijenti već uzimaju antihipertenzive, da je ALLHAT jedna od studija s najduljim
Tako je na Will studiju, koja je otkrila da preventivno uzimanje estrogena čini više trajanjem, d a j e srčano zatajivanje bilo prespeciliciran i evaluiran ishod i da su razlike
štete nego koristi. Međunarodno društvo za menopauzu reagiralo ističući d a j e ekspe u tlaku medu grupama čest nalaz, u studijama (587). Istina je d a j e bolji ishod u crnaca
rimentirala na specifičnom uzorku žena i »rezultati u tim populacijama ne mogu se i mogao nešto pridonijeli ukupnom rezultatu i da su tiazidski diuretici bili povezani s
ne smiju generalizirati na žene koje ne odgovaraju onima koje su testirane«. Snaga stu vrlo malim povećanjem razine glikemije, no potonje se nije odrazilo u kliničkim isho
dije, prema kritičarima, bila je premala za detekciju ranih kardioprotektivnih učinaka, dima. Analiza Australske studije otkrila je moguće pristranosti i činjenicu d a j e korist
neki ishodi su pogrešno klasificirani, a problemaliziran je i tip preparata (prethodno su od ACE inhibitora bila tek marginalna (119).
svim vrstama i kombinacijama neselektivno pripisivana pozitivna svojstva). Nasuprot
Ono što se u vezi s ALLHAT studijom pokazalo kao upadljivo bila je pretjerana
uobičajenom skrivanju podataka kad istraživanje vodi farmaceutska tvrtka, u ovom
i neuobičajena reakcija »struke« koja inače šuti kad se radi o metodološki sličnim ili
slučaju zahtijevalo se »trenutno stavljanje na raspolaganje cjelokupne baze podataka
još slabijim i potencijalno također pristranim istraživanjima industrijskog porijekla. I
iz estrogensko-progestinske grane WHI i M W S baze podataka za neovisnu recenziju«
hrvatski su se eksperti priklonili napadima na ALLHAT. Ova studija d o naših liječnika
(537). Išlo se, dakle, na diskreditiranje VVHI studije stoje dio uobičajene korporacijske
uglavnom nije dospjela, no za svaki slučaj farmaceutski su predstavnici dijelili časopis
strategije smanjenja štete. Akcija je bila vodena sinkronizirano i na globalnom planu, a
s kritičkim osvrtom. U tekstu su navedene prije spomenute zamjerke studiji, a upozo
svoj prilog dali su i naši stručnjaci. Odmah su se oglasili s argumentima i objašnjenji
reno je i na neke propuste u interpretaciji i manju ustrajnost hipertoničara u uzimanju
ma kojima su relativirali nalaze američke studije. Naglasili su da Amerikanci primje
diuretika u odnosu na druge antihipertenzive. Iznesena je mogućnost d a j e američki dr
njuju drugačije preparate, s većom dozom estrogena nego u Europi i Hrvatskoj, da se
žavni institut za zdravlje (U.S. NIH) »odlučio dizajnirati studiju koja bi argumentirano
u studiji nije vrednovala kvaliteta života, tj. da su uključene žene bez klimakteričnih pokazala d a j e upotreba diuretika neopravdano u padu, ili bolje rečeno studiju koja bi
simptoma, te žene »visoke životne dobi, prekomjerne tjelesne težine i bolesne« (žene pokazala da tzv. novi lijekovi nemaju dodatnu prednost, a uz to su i skuplji«. Autor je
su inače imale prosječno 63,3 godine, BMI 28,5 s t o j e prosjek za tu dob u SAD i bile smatrao da s njegove strane nije riječ o »insinuaciji« i da na to ukazuju i druge činjeni
su zdrave - 1-3% imalo je koronarnu bolest). Sasvim neuobičajeno za tipično izvješ ce »koje potkrepljuju sumnju d a j e ALLHAT dizajniran upravo s tim ciljem« - većina
tavanje o rezultatima pokusa, upozorili su na slabosti prikazivanja relativnih veličina autora koji su bili uključeni u studiju radila je i na novim JNC 7 smjernicama, a te su
i odjednom su imali potrebu objasniti razliku između apsolutnog i relativnog rizika: smjernice objavljene neposredno nakon studije. Kritičar ALLHAT-a ne smatra da su
»Dokaz o štetnim učincima u vijestima ojačan je podacima koji pokazuju relativni ri diuretici inferiorni drugim skupinama antihipertenziva, no nisu toliko superiorni kako
zik, umjesto apsolutnog. Podaci o apsolutnom riziku za rak dojke medicinskim profe se pokušalo prikazali studijom i ne predstavljaju imperativno prvi izbor i razlog da se
sionalcima, ženama koje primjenjuju HNL i laicima mnogo su razumljiviji: počevši od zapostavi propisivanje ostalih preparata. Osim toga, u Europi je regulacija hipertenzije
5. godine uzimanja HNL-a 37 slučajeva u korisnica HNL-a nasuprot 30 u nekorisnica, sve bolja, prijevremena KV smrtnost je u padu, a »ovaj pozitivni trend postignut je u
izračunato na godinu dana i 10 000 žena. To je manje od 0,1 posto godišnje za ženu vremenu kada su najčešće propisivani kalcijski antagonisti (amlodipin je najpropisi-
koja uzima HNL.« Ranije prekidanje studije koje se inače ne dovodi u pitanje, štoviše, vaniji antihipertenziv u SAD-u), ACE inhibitori i sve češće blokatori AT receptora.
smatra se izrazom etičnosti, u ovom slučaju postaje sporno: »Međutim, način na koji Povećana kontrola vjerojatno je odraz veće ustrajnosti bolesnika u uzimanju terapije
je ispitivanje tako iznenada prekinuto nije dobar i zato je izazvao senzaciju, strah i zbog manjeg broja nuspojava uz. tzv. nove skupine antihipertenziva, a smanjenje pri
smetenost.« (593) jevremene smrtnosti posljedica učinka i neovisnog o samom učinku na arterijski tlak.
Zbog loga dodatno čudi pokušaj da se ti lijekovi stave u drugi plan.« (594)
Na sličan način pokušalo se diskreditirati studiju ALLHAT koja nije pokazala
prednost skupih antihipertenziva u odnosu na điuretike. To istraživanje, pozitivno oci Osporavanje isplativosti starih lijekova zadatak je na kojem će stručnjaci rado de
jenjeno ođ sirane recenzenata i objavljeno u uglednom časopisu, dočekano je »na nož« monstrirati odanost proizvođačima skupih pripravaka. S neobičnom lakoćom barata se
pojmom isplativosti, premda se radi o kompleksnoj i slabo definiranoj kategoriji. U hr ima onesposobljavajuću migrenu što daje iznenađujuću sliku migrene kao j e d n o g od
vatskom komentaru na američku studiju koja je pokazala mogućnost značajnih ušteda najvažnijih javnozđravstvenih problema. Iako su procjene različite, migrena j e ne
uz veće korištenje diuretika, to je istraživanje neopravdano degradirano na cost-mini dvojbeno odgovorna za milijune izgubljenih radnih dana i dana smanjene aktivnosti, te
mization farmakoekonomski model koji ima za cilj samo usporediti cijene liječenja, a milijarde dolara zdravstvenih troškova prouzročenih gubitkom produktivnosti.« (422)
ne i njihov učinak {cost-benefit). Rezultati studije u interpretaciji našeg eksperta relati- Uvodnik uglednog časopisa Lancet s temom cijepljenja protiv humanog papiloma vi
virani su činjenicom d a j e zatečeno neobjašnjivo malo bolesnika na diuretskoj terapiji, rusa (HPV), poziva na uvođenje obaveznog cijepljenja svih djevojčica u dobi 11-12
da nisu navedene vrijednosti tlaka postignute propisanom terapijom, niti uračunati če godina, sugerirajući da bi vakcinu trebali dobivati i dječaci (596). Riječ je o znan
šći kontrolni pregledi i pad ustrajnosti u uzimanju diuretika, te d a j e zanemarena novo
stveno neutemeljenom stavu opterećenom velikim etičkim dvojbama. HPV virus se
nastala šećerna bolest. Navode se dodatni troškovi koje bi tu mogli nastati - promjena
prenosi vaginalnim spolnim odnosom i infekcija je povezana s ranim početkom spol
antihipertenziva sama po sebi dovodi do povećanja cijene liječenja za 1333 USD, a
nog života i mijenjanjem partnera. Sama HPV infekcija je asimptomatska, a problem
loša ustrajnost za 873 U S D . Bilo bi zanimljivo vidjeti kojom se metodologijom došlo
karcinoma vrata maternice koji se povezuje s HPV virusima može se riješiti redovitim
do tih preciznih brojki, kao i do sljedeće tvrdnje: »Kroz vremenski period od nekoliko
ginekološkim pregledima uz Papa testiranje. Cjepivo ne štiti od svih vrsta HPV i nje
godina, zbog napredovanja procesa na ciljnim organima, ta suma zasigurno raste ne
gova je djelotvornost u smislu morbiditeta i mortaliteta vezanog uz karcinom nepo
koliko puta.« Potom je spomenuto istraživanje koje je pokazalo d a j e prosječni tlak u
znata, kao i trajanje eventualne zaštite i spektar nuspojava (213).
SAD i Kanadi niži nego u zapadnoj Europi, s t o j e dovedeno u vežu s činjenicom da se
u SAD i Kanadi najviše propisuju antagonisti kalcija i ACE inhibitori, a u Njemačkoj Količina nekritičnosti raste kako pada renome časopisa i veličina lokalne sredine.
i Velikoj Britaniji beta blokatori i tiazidski diuretici. Čvrsta podrška industriji lijeko U već spomenutom našem preglednom članku o statinima, pojava ove grupe lijeko
va vidljiva je i u nastavku teksta: »U Hrvatskoj se troše velika sredstva za liječenje va označena je kao »prava revolucija«, tekst obiluje riječima »značajno« i »ključno«,
srčanožilnih bolesti, posebice arterijske hipertenzije, ali iz statističkih zavoda stižu in konstatira se da »iako svi navedeni podaci jasno upućuju na to da bi bar svaki bolesnik
formacije da srčanožilni pobol i smrtnost i dalje raste. To nije pokazatelj da su novi i s dokazanom koronarnom bolešću ili izrazito velikim rizikom drugog podrijetla (dija
skuplji lijekovi (koji se i u nas češće propisuju od starih i jeftinijih) neučinkoviti. Ne betes, hipertenzija) trebao dobiti statin, to se nažalost ne događa« i zaključuje »da je
rriOŽe se očekivati da se u roku od nekoliko mjeseci ili godina zaustave procesi koji su, danas potpuno neupitna korist statina u primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne
nažalost, zbog grešaka iz prošlosti, u velikog broja bolesnika sada već ireverzibilni.« bolesti no da, usprkos tomu, mnogi bolesnici koji bi trebali dobiti statine ostaju bez
Na kraju osvrta ipak se priznaje da studija ukazuje na neopravdano malo propisivanje njih ili uzimaju prenisku dozu«. Autor se nada da će se to ubrzo promijeniti nabolje
tiazidskih diuretika u starijih bolesnika, s t o j e inače medicinski utemeljeno i moglo (592).
bi donijeti uštede. 1 kad se čitatelj ponađa da se analitičar ipak priklonio racionalno Kad je riječ o komentarima na nove kliničke studije ili druge teme, vodeći se
sti, slijedi: »Ta sredstva bi se tada mogla kanalizirati za liječenje skupljim lijekovima
eksperti afirmativno, a nerijetko i neprimjerenim superlativima izjašnjavaju o istraži
mladih osoba kod kojih su procesi još uvijek reverzibilni, a očekivano trajanje života
vanjima koja su iznjedrila sasvim trivijalne nalaze. Kad su se pojavili rezultati istraži
duže.« (595)
vanja s orlistatom, koji je u ispitanika koji su težili oko 100 kg uspio skinuti 4 kg više
od placeba, komentar u jednom od vodećih svjetskih medicinskih časopisa bio je da se
radi o »prekretnici u naporima za efikasnim liječenjem debljine« (249). U osvrtu na
Nedostatak kritičnosti
EUROPA studiju, njezin autor navodi: »Povrh svoje dokazane djelotvornosti u spušta
Kao s t o j e već spomenuto, važna značajka kvalitetne edukacije je kritički diskurs. nju krvnog tlaka, pokazalo se da A C E inhibitori imaju najveći utjecaj od svih lijekova
On uvelike nedostaje u današnjoj medicinskoj izobrazbi. U malim sredinama manjak u kardiovaskularnoj medicini, reducirajući rizik smrti, infarkta, inzulta, dijabetesa i
kritičnosti prema medicinskoj znanosti i drugim aspektima i dilemama moderne me bubrežnog oštećenja. ... Ako se slatini mogu smatrati jednim od najvećih napredaka
dicine posebno je izražen. U nas evidentno nema volje za otvaranje stručnih rasprava, zadnjeg desetljeća u liječenju kardiovaskularnih bolesti, onda je perindopril vjerojatno
već se liječnike pasivno prepušta informacijama koje dolaze od proizvođača lijekova. sljedeći veliki iskorak s izgledima da mijenja kliničku praksu.« Ove postavke argu
Nedostatak kritičnosti naročito je prisutan u edukaciji koja se provodi kroz predavanja mentira podatkom da bi liječenje perinđoprilom na razini Europe »moglo prevenirati
i često prelazi u pretjerivanje koje ponekad poprima karikaturalnu formu. oko 330 000 smrti ili srčanih infarkta svake četiri godine« (597). Osim što pretjeruje
Na nekritičnost i pretjerivanje nailazi se i u ozbiljnim preglednim tekstovima. u vezi s ACE inhibitorima, autor EUROPA-e je znanstveno nekorektan kad uz brojku
»Bilo je stoga dojmljivo kada su objelodanjeni rezultati učinkovitosti statina u sma od 330 000 na prvo mjesto stavlja smrtne ishode. Učinak lijeka u toj studiji dobiven
njenju učestalosti CV1 u pacijenata s visokim rizikom koronarne bolesti«, navode, je na račun nefalalnih infarkta, dok smanjenje mortaliteta nije bilo statistički značajno.
sasvim neumjesno, Europske smjernice za KV prevenciju (81). U uvodu preglednih Nadalje, ono o čemu ne govori je da bi za spomenuti efekt četiri godine trebalo liječiti
tekstova često nalazimo preuveličavanje problema kroz iznošenje problematičnih epi sedamnaest i pol milijuna ljudi što bi moglo stajati oko 20 milijarda eura (!).
demioloških podataka. Tipični pregledni članak započinje na ovakav način: »Odavno Medicinska znanost je, kako smo vidjeli, u značajnom dijelu nepouzdana i nesi
je poznato d a j e migrena bolan i onesposobljavajući poremećaj koji snažno utječe na gurna. To se, međutim, ne \ idi iz izlaganja predavača na stručnim skupovima. Njima
život pojedinaca i njihovih obitelji. Populacijske studije provedene tijekom posljed je uglavnom sve jasno, a ponajviše činjenica da raspolažemo vrijednim i učinkovitim
njeg desetljeća, ukazuju na to da gotovo svaka peta žena i svaki dvadeseti muškarac lijekovima koji zaslužuju svaku pozornost i pohvalu, fascinira količina nekritičnosti u
pohvalama preparatima koji su razmjerno novi i još nedovoljno dokazani u kliničkoj U popis žena kojima je »neophodno hormonsko nadomjesno liječenje« uvršten je či
praksi. Mnogi će se liječnici sjetiti entuzijazma s kojim im je rofekoksib svojedobno tav niz ciljnih grupa, te »većina žena u prirodnoj postmenopauzi«. Uz klimakterične
prezentiran od strane predavača na simpozijima. Slično oduševljenje postojalo je u simptome i osteoporozu, »dosadašnja znanost nedvojbeno je uvrstila nove indikacije
slučaju estrogena. Naši su stručnjaci slijedili strane uzore u izradi preporuka za hor za H N L : migrena, pušenje, pretilost, arterijska hipertenzija, kardiovaskularne bolesti,
monsko nadomjesno liječenje. Simpozij koji je imao za cilj donošenje konsenzusa o nepokrelnost, Alzheimerova bolest i sekundarna profilaksa cerebrovaskularnog inzul
HNL, održan u Poreču 1998., nekritički je slavio HNL u vrijeme kad su dokazi o dje ta, infarkta miokarda i frakture kostiju.« U »indikacije za HNL« uvrštene su i trombo-
lotvornosti i sigurnosti estrogena stajali na vrlo slabim temeljima. Naši vodeći eksperti embolija u anamnezi, varikoziteti, bolesti jetre i žučnog mjehura, dijabetes, gineko
nabrajali su dokaze o korisnom efektu hormona i uvjeravali da postoji »obilje objavlje loški rak, epilepsija i benigne bolesti dojke. Što se tiče karcinoma dojke, »HNL do 10
nih radova o učinku HNL na osteoporozu, kardiovaskularne bolesti, psihu i Alzheime- godina korištenja ne povisuje relativni rizik za rak dojke (RR=1,01). Nakon 10 godina
rovu bolest, te urološke i dermatološke probleme«. Štoviše, »danas se sve više govori korištenja taj rizik je blago povišen (RR=1,4-1,5).« Usprkos činjenici da se karcinom
dojke smatra sistemskom bolešću s mikroskopskom diseminacijom metastaza, za koju
0 mogućem uvođenju H N L u oftalmologiju, reumatologiju, te uporabi HNL kod nekih
se nikada sa sigurnošću ne može reći d a j e izliječena i činjenici d a j e uporaba HNL u
imunoloških bolesti.« Citirane su brojne studije koje potkrepljuju djelotvornost HNL
žena s preboljelim karcinomom dojke od strane većine stručnjaka i stručnih društava
(npr. ona u kojoj je od 16 žena s poremećajem mokrenja koje su liječene estrogenima
već tada bila konlraindicirana, u prijedlog konsenzusa ušla je i ova formulacija: »Da
»čak 12 imalo poboljšanje«), medu njima i one koje su utvrdile smanjenje rizika za
nas se smatra da žene s liječenim rakom dojke u kojeg su steroidni receptori negativ
osteoartritis kuka, reumatoidni artritis, Alzheimerovu bolest, poboljšanje kognitivnih
ni može koristiti HNL. ... Kada nema obnove osnovne bolesti nakon 3 godine, HNL
funkcija i simptoma demencije, a iznesena je i ova pretpostavka: »Izgleda da estro-
(E+G) nije više kontraindicirana.« (598)
geni imaju učinak konzerviranja organa i usporavanja starenja...« Bez ikakvih ogra
da navedeni su rezultati opservacijskih istraživanja: »Tako se relativni rizik za akutni Nije zgorega, u svjetlu navedenih »indikacija« i formulacija kao što su »nedvoj
infarkt smanjio za 2 0 % u žena koje su primale HNL, dok se rizik za inzult smanjio beno« i »neoborivo« j o š jednom ponoviti da su 1998. postojale tek pretpostavke o pre
za 10%«, »brojne studije pokazuju da petogodišnja uporaba estrogena smanjuje broj ventivnim učincima ELNL. Kasnije je utvrđeno da H N L povećava učestalost KV bolesti
prijeloma vrata bedrene kosti za 50%, a broj prijeloma kralješaka za 90%«. Evo još (koronarne i inzulta), raka dojke, tromboembolije, bolesti žučnog mjehura i demencije.
nekih tvrdnji izgovorenih na tom simpoziju i tiskanih u pratećem pisanom materijalu Vezano uz prevenciju osteoporotičnih prijeloma, neke meta-analize pokazale su poziti
(prijedlogu konsenzusa): »Nadomjesno hormonsko liječenje u svakom slučaju pobolj van učinak, dok u drugima on nije dosegao statističku pouzdanost. Za mnoštvo drugih
šava zdravstveno slanje postmenopauzalne žene i kvalitetu života«, »Sloga primjena slanja spominjanih na Porečkom simpoziju, osim skromnog učinka na neke karcino
estrogena kod žena u menopauzi može značajno smanjili rizik nastanka koronarne bo me, potvrde o djelotvornosti nije bilo, kao ni dokaza o lome da ovi preparati produžu
lesti, što su pokazale mnogobrojne studije«, »Doza estrogena koja ženi pruža zaštitu ju život.
od osteoporoze i krvožilnih bolesti nije udružena s bilo kakvim jasnijim povećanjem Pojava WHI studije 2002. godine dovela je do negativne reakcije velikog dijela
rizika za karcinom«, »Konferencija o konsenzusu Europskog društva za menopauzu stručne i laičke javnosti (predsjednik Njemačke državne komisije za sigurnost lijekova
zaključila je da nije nikada prekasno za početak uzimanja HNL, ali da može biti prera nazvao je H N L »nacionalnom i internacionalnom tragedijom« (48)) i većina smjernica
no prestane li se s ovim liječenjem, ako se mogu očekivati preventivne koristi i ako ne isključila je HNL iz prevencije koronarne bolesti. No kao što su zagovornici rofekok-
postoje kontraindikacije.« I premda su neki predavači istupali s više opreza (»Utjecaj siba kasnije izjavljivali d a j e njegovo povlačenje bilo preuranjeno i vjerojatno nepo
HNL na karcinom dojke još je uvijek konlroverzan«, »moguće je da su zaštitni učinci trebno, lako su i najgorljiviji zastupnici estrogena ostali vjerni svojim stavovima. Naši
HNL-a u žena sa šećernom bolešću manje naznačeni nego u ostalih žena«), završ stručnjaci i dalje zagovaraju primjenu hormona, ne samo za liječenje menopauzalnih
no predavanje, koje je sumiralo sva prethodna i djelomično ušlo u tekst konsenzu simptoma i osteoporoze, nego i za prevenciju KV bolesti. I dalje tvrde: »Dokazano je
sa sadržavalo je sljedeće tvrdnje: »U posljednjih 20 30 godina brojna mullicentrična kako HNL povoljno utječe na čimbenike rizika za razvoj bolesti srca i krvnih žila. U
istraživanja i meta analize neoborivo su dokazala da hormonsko nadomjesno liječenje zdravih žena povoljan učinak HNL u sprečavanju i usporavanju razvoja ateroskleroze
znatno smanjuje rizik od brojnih bolesti, pa i onih zloćudnih. To su: kardiovaskularne čini se neupitnim.« (593) Godine 2003. pod pokroviteljstvom proizvođača HNL na
bolesti - za 4 0 - 6 0 % , osteoporoza - 50%, rak jajnika - 50%, rak enđomelrija - 60%, Plitvicama je održan Hrvatsko-slovenski simpozij o menopauzi i andropauzi koji je
osteoartritis - 19-40% i rak debelog crijeva - 30^40%. Takva se učinkovitost postiže imao za cilj razjasniti »preostale dileme« oko ove vrste liječenja. H N L se više ne pre
sa 5-7 godišnjim HNL«, »Estrogeni su temeljno liječenje, bezopasni su ... produžuju poručuje masovno, već se koristi individualizirani pristup kojim se isključuju žene s
radnu sposobnost žene; produžuju život žene za oko 3 godine; HNL smanjuje godišnju KV bolestima i povećanim rizikom KV bolesti i venske tromboze. »Međutim, H N L i
smrtnost žena u dobi od 65-75 godina za oko 3 0 % (za RH l o j e 400-500 umrlih); zna dalje ima vrlo čvrste indikacije i nezamjenjivo je za postmenopauzalne simptome i do
čajno smanjuje troškove zdravstva za sve već navedene bolesti, njihove posljedice te sada tome ni blizu nije pronađena neka alternativa. HNL je najdjelotvornije ili najma
rehabilitaciju«, »Medicinska, moralna i etička dužnost svakog liječnika je briga za sta nje jednako djelotvorno kao i bisfosfonati na očuvanju kostiju i sprečavanju osteopo
rije. Nedopustivo je mišljenje da hormoni što se daju ženi te dobi policu sklonost raku roze. Lomovi kostiju su velik rizik i za život pacijentice i HNL tu ima veliku ulogu u
svim indikacijama vezanim za funkciju središnjeg živčanog sustava. ... Zaključak je
1 pojačanoj dlakavosti. Jajnik je najkratkotrajnija i nesavršena žlijezda s unutrašnjim
da hormoni imaju apsolutno mjesto u održanju kakvoće života.« (599)
izlučivanjem, pa kada prestane proizvoditi estradiol, treba ga egzogeno nadomjestiti.«
Kao što vodeći autoriteti s područja ginekologije i endokrinologije čvrsto brane smo uvjerili Komoru biokemičara da snizi normale«, »možemo učiniti puno dobra«,
hormonsko nadomjesno liječenje, tako kardiolozi nepokolebljivo stoje iza antihiper »implikacije su duboke i široke«, »živjeli smo u zabludi«, »još uvijek se previše osla
tenziva i statina. Bez ikakvih se ograda ovim lijekovima pripisuju karakteristike koje njamo na osjećaj, na zdravi razum, na ono što pacijent kaže«, »za razliku od SAD,
su često upitne. Za kardiologinju koja je izlagala n a j e d n o m od naših simpozija pod Europa je svoje smjernice donijela sa zakašnjenjem, Europljani uvijek kompliciraju«,
farmaceutskim pokroviteljstvom, nema nikakve sumnje d a j e lacidipin anlioksidans i »moramo ići agresivno prema HZZO-u, uspjeli smo da prihvate jedan dio, ali moramo
antialerosklerotik. Njezin kolega, koji je izlagao na nacionalnom kongresu o hiperten još dosta toga izborili«, »zahvaljujući smjernicama, mi se sada možemo obraniti jer to
ziji, smatra da uz. ACE inhibitore, antagonisti kalcija prednjače u antiaterosklerotskim lako piše, hijene samo čekaju, no sada to više nitko ne može osporiti«...
svojstvima i »(v)jerojatno ćemo uskoro imati priliku za odluku je li ateroskleroza sama Naglašeno suprotstavljen, gotovo neprijateljski stav demonstriraju naši stručnjaci
za sebe indikacija za primjenu blokatora kalcijevih kanala.« (600) N a j e d n o m drugom prema Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. U raspravama nakon predavanja
sponzoriranom predavanju jedan od naših vodećih kardiologa s apsolutnim uvjere na stručnim skupovima prevladava ratni rječnik: »borba s HZZO-om«, »ne odustaje
njem izjavljuje da je perindopril uspješan i da bi trebao biti obavezan za sve pacijen mo od bitke za dolazak inzulina glargina na listu HZZO-a«. »učinili smo sve da pro
te sa stabilnom koronarnom bolešću. Poziva se na studiju EUROPA koja je primjer guramo klopidogrel na listu HZZO-a, ali nismo uspjeli«, » H Z Z O je imao primjedbe
pokusa s marginalnim rezultatima. Sličnu takvu studiju. ASCOT-BPLA, citira strani na cijenu rosiglilazona, no lijek će uskoro bili na listi«, »uspjeli smo u HZZO-u izbo
predavač na našem kongresu o hipertenziji proglašavajući je »prekretnicom koja već riti da se dijabetičarima s niskim kolesterolom prihvati indikacija, ali za sada nismo
ima veliki utjecaj na nacionalne smjernice« i naglašavajući njene »impresivne i visoko uspjeli s nekim drugim stanjima, npr. stenozom arterija potkoljenica«, »treba ignori
statistički značajne« rezultate (u stvarnosti 1,6 spašenih života na 1000 liječenih go rati strukture koje određuju financiranje, uvjeriti liječnike opće prakse da mogu pisati
dišnje) (601). Sličan značaj d a n j e studiji C A R D S u predavanju na Petom hrvatskom prema smjernicama«, »treba podijeliti smjernice liječnicima opće prakse da ih mogu
kongresu o alerosklerozi. Na istom skupu ukazano je i na »alarmantne dokaze nepo dati kontrolorima HZZO-a na uvid kad im ograničavaju propisivanje«. Autoritarnost
voljnog učinka postprandijalne hiperglikemije«, za što su odmah ponuđeni djelotvorni i agresivnost obilježja su stila naših nastavnika i usmjerene su prema HZZO-u, ali i
preparati (602). Prikaz studije PROSPER na našem internističkom kongresu počinje prema liječnicima, poglavito opće medicine, kojima se naročito zamjera suzdržanost
dijapozitivom na kojem su podaci o pacijentici staroj 84 godine s koronarnom bolešću u terapiji.
i dijabetesom. Odgovor na pitanje treba lije liječiti statinom je, naravno, potvrdan jer
Navedeni izrazi i formulacije dolaze od vrste predavača koju se često susreće na
tako je pokazala spomenula studija (u kojoj je statin malo smanjio koronarnu smrtnost
stručnim sastancima. To su oni koji izravno zagovaraju lijekove na prepoznatljiv, ne
na račun češće smrti od inzulta i karcinoma, pa učinka na produljenje života nije bilo).
kad i upadljiv način. Nastup je tek donekle nijansiran ovisno o okruženju i prigodi. U
Zastupnici statina uvijek ponavljaju d a j e otkriće tih lijekova značilo pravu revoluciju.
manjim sredinama (kao naša) i na simpozijima namijenjenima liječnicima šireg profila,
1 u spomenutom predavanju čulo se da »(s)talini inhibiraju sve moguće procese i dje
demonstrira se izravna promidžba, dok mjesta veće i respeklabilnije reputacije zahti
luju protektivno na svim razinama nastanka plaka«; riječ je o »spektakularnom«, »dra
jevaju pristup s više taktike i diplomacije. Pritom nema veće razlike između stranih i
matičnom« učinku za koji postoje »čvrsti dokazi« i koji nalaže »agresivno liječenje«.
domaćih predavača. Oni iz inozemstva dolaze uz potporu farmaceutskih kompanija
Mini-simpoziji u režiji proizvođača lijekova mjesta su na kojima se može čuti čiji su osvjedočeni zastupnici i obično prezentiraju kliničke studije u kojima su sudje
najviše hvalospjeva preparatima sponzora i njihovim studijama. Pohvale su često ne lovali.
umjesne, pa i na rubu dobrog ukusa. Na prezentaciji pokusa LIFE u sklopu »Kardio Dio predavača je manje izravan. Ponekad je prepoznatljiva dvojna uloga - poku
vaskularne škole« organizirane od proizvođača losartana, kardiolog-predavač govorio šaj da se sjedi na dva stolca, tj. da se zadovolji sponzora, a istovremeno zadrži struč
je o znakovitom imenu ove studije, nazvao je »prekretnicom u liječenju hipertenzije i na vjerodostojnost, što vodi tome da se u istom predavanju mogu čuti kontradiktorne
njenih komplikacija«, »međašem u koncipiranju anlihiperlenzivne terapije« i bitnim izjave. Rjeđi su predavači koji se postavljaju neutralno. Oni će u izlaganju navesti i
iskorakom kojim je po prvi puta dokazano da su »neki antihipertenzivi (konkretno studije koje ne govore u prilog lijekova, nekad će spomenuti i cijenu. No to neće bili
losartan) uvjerljivo učinkovitiji od starih, provjerenih i jeftinih - u smanjenju rizika popraćeno komentarom ili stavom. Među predavačima na našim stručnim sastancima
pogubnih komplikacija hipertenzije«. Ponekad, kao u spomenutom slučaju, postoji po (i u časopisima) nema onih koji bi kritički promišljali i izlagali ponuđenu problemati
pratni pisani materijal koji svjedoči o stilu i rječniku predavača na simpozijima. Češće, ku ili je pokušali proširiti. Na Trećem hrvatskom internističkom kongresu, od mnoštva
međutim, o tome nema pisanih tragova. Ovo su formulacije iz usta nekih naših preda predavača svega su dvojica blago i stidljivo problematizirala kliničke pokuse. Prvi je
vača koje su se mogle samo čuti, ne i pročitati, na sponzoriranom simpoziju u pro to u raspravi nakon izlaganja učinio autor jedinog objektivnog i uravnoteženog preda
ljeće 2004. u Budimpešti: »fenomenalno«, »spektakularni rezultati«, »čvrsti dokazi«, vanja o lijekovima na skupu. Drugi je bio umirovljeni doajen kliničke farmakologije
»ogroman korak naprijed«, »vrlo uvjerljivo«, »dramatično snizuje«, »čarobnih 25%«, koji se na početku izlaganja predsjedniku kongresa obratio pitanjem: »Smijem li biti
»izgleda kao namješteno, ali nije«, »statini su ušli na velika vrata u našu kliničku per kritičan?«, a u predavanju spomenuo đa ga smela šio se snizuju vrijednosti bioloških
cepciju«, »što ćemo mi, kardiolozi, raditi kad nestane koronarne bolesti«, »naglasiti parametara i šire terapijske indikacije, te izrazio sumnju u vjerodostojnost statističke
da treba doživotno uzimali«, »nema dijabetičara s normalnim tlakom«, »pacijente koji analize i kliničku relevantnost efekta koji lijekovi pokazuju u pokusima.
kažu da imaju normalni tlak treba upozoriti«, »pacijenti nisu educirani, ali niti kolege
Moderatori sekcija na kongresima također su uglavnom pasivni. Rjeđe je slučaj
ne surađuju«, »dugi) mi je trebalo da prisilim kirurge da određuju kolesterol«, »jedva
da se netko odvaži predavaču uputiti pitanje o tome što misli o prikazu učinka lijeko-
va u relativnim odnosima ili o stvarnom značaju nuspojave jeftinog preparata, s t o j e industrije ili materijale na koje industrija ima bitan utjecaj. Oni su, naravno, izravno
bio slučaj na Prvom hrvatskom kongresu o hipertenziji. Niti iz auditorija nema diso- ili neizravno uvijek vezani uz njene proizvode. Većinu stručnih informacija kojima
nanlnih tonova. Rasprava nakon predavanja, ako je ima, vodi se oko neke periferne su kliničari izloženi čini ili izravna reklama za lijekove posredovana farmaceutskim
ili superspeeijalističke trivijalnosti ili pojedinačne situacije. Na umjesno, ali naivno predstavnicima i oglasima, ili neizravna reklama koja se ostvaruje kroz prezentaciju
pitanje slušača, hoće li starijem pacijentu s tlakom 160/70 mm Hg dati antihiperten kliničkih pokusa, te predavanja i pregledne tekstove o lijekovima, liječenju i bolestima
ziv, predavač hladnokrvno odgovara: »Pa naravno.« Jedino mjesto prijepora na Tre podložnim farmakoterapiji. Pritom j e i opet riječ o skupim preparatima, redovito za
ćem inlernističkom kongresu bilo je oko J-krivulje krvnog tlaka. Pitanje su potaknuli dugoročno uzimanje u čestim bolestima, mada je moguća i kombinacija - vrlo skupi li
liječnici starije generacije ne mogavši prešutjeti bezrezervno inzistiranje na agresivnoj jekovi, dugoročno uzimanje, rijetke bolesti. Hrvatsko kardiološko društvo, primjerice,
antihipertenzivnoj terapiji. Kratka diskusija završila je podjelom na one koji vjeruju u pozvalo je liječnike na predavanje sponzorirano od velike biotehnološke tvrtke kako
J-krivulju i na one koji smatraju da su je zadnja istraživanja »ispravila«. bi prikazalo jedan jedini do sada otkriveni i liječeni slučaj Anderson-Fabryjeve bolesti
Stručni sastanci trebali bi biti mjesta rasprave i sučeljavanja različitih mišljenja. u Hrvatskoj. Evo primjera kako, zahvaljujući komercijalnom čimbeniku, nesrazmjeran
Na žalost, debata ne samo da se ne potiče, već se obeshrabruje. Ako iz publike slučaj značaj u edukaciji dobivaju problemi od zanemarive javnozdravstvene važnosti.
no dođe neka kritička opaska, bit će vrlo brzo prigušena od sirane moderatora. Svaki Trajna medicinska edukacija koju pohađa većina liječnika fokusirana je na lijeko
pokušaj ozbiljnijeg pristupa izloženim temama na ovakvim je mjestima bespredme ve i teme koje su s njima povezane. Riječ je o razmjerno uskom dijapazonu sadržaja.
tan. Neopterećeno, ležerno ozračje u kojem se održavaju kongresi, ponekad na rubu
U većini farmaceutski sponzoriranih predavanja održanih u podružnicama i stručnim
estradnog stila, svako problematiziranje i »kompliciranje« čini neumjesnim. Edukacija
društvima Hrvatskog liječničkog zbora, od mnoštva tema u medicini ponavljalo se njih
u pravom smislu riječi, razmjena znanja i znanstvena debata, na marginama je stručnih
svega deset (580). TMI u režiji farmaceutske industrije daje neprimjeren značaj samo
skupova, a u središtu je promidžba u okruženju turizma i zabave. Bili toga svjesni ili
jednom aspektu liječenja i medicine, a zanemaruje druge s mogućim većim efektom
ne i htjeli to priznati ili ne, polaznici ovakvih skupova stavljeni su u poziciju u kojoj ih
na zdravlje.
se podcjenjuje i infantilizira te, kao na mnogim drugim područjima, svodi na pasivne i
nekritične konzumente informacije, a kasnije na isto takve potrošače - kupce ponuđe Na takvim predavanjima i mini-simpozijima nefarmakološke intervencije ni
nih proizvoda. kad nisu tema. U sklopu većih stručnih sastanaka i kongresa zastupljene su skromno
i »reda radi«, obično u neatraktivnim ranojularnjim terminima ili se usput spominju
Rijetku prigodu da u našoj sredini doživimo neslaganje oko lijekova imali smo
u predavanjima o farmakoterapiji. Iako se pušenje, uz hipertenziju i hipeiiipidemiju
2006. godine zahvaljujući strukovnim novinama. Ugledna umirovljena profesorica ja
smatra glavnim uzročnikom ateroskleroze, odnosno KV bolesti, na Petom hrvatskom
vila se argumentiranom kritikom fentanilskog naljepka i ponudila druge jednako dje
kongresu o aterosklerozi 2005. nije bilo niti jedne prezentacije koja bi adresirala ovu
lotvorne, sigurnije i jeftinije preparate (603,604). Nažalost, odgovor nije bio na razi
temu. Na Prvom hrvatskom kongresu o debljini (2003.) nijednom riječju nije spome
ni stručne rasprave. Kroz usta kliničkih eksperata farmaceutska je kompanija žestoko
nuta potreba za javnozdravstvenim preventivnim programima i projektima na područ
branila svoj preparat, zagovaranje alternativnih lijekova proglašeno je »nekorektnim«
ju debljine, a kamoli pokrenula takva inicijativa. Glavna tema Trećeg hrvatskog in-
i »dubioznim«, a kritičarku se pokušalo diskvalificirati. Stavovi profesorice proglaše
ternističkog kongresa u Opatiji 2004. bio je metabolički sindrom. Taj složeni entitet
ni su pogrešnima, neprihvatljivima, tendencioznima i plašenjem nepostojećim proble
mom, te je postavljeno pitanje stručnosti članova čitavog hospicijskog pokreta (605). uključuje pretilost, hipertenziju, poremećaj regulacije šećera i masnoće, i povećava
Riječ je o uobičajenom korporacijskom odgovoru u situaciji kad se pojavi mišljenje šansu za nepoželjne KV događaje. Evo što Europske smjernice za prevenciju KV bo
koje se suprotstavlja njegovu interesu. U vezi sa statinima ekipa stručnjaka s jednog lesti kažu o njegovu zbrinjavanju: »Budući da način življenja ima snažan utjecaj na
kanadskog sveučilišta došla je do vlastitih zaključaka koji su se razlikovali od opće pri sve sastavnice metaboličkog sindroma, glavni naglasak u pristupu problemu rizika u
hvaćenih i uvriježenih stavova. U stručnim su novinama diskvalificirani j e r u analize ljudi s ovim sindromom, treba bili profesionalni nadzor nad životnim navikama, uklju
nisu uključili specijaliste za metabolizam i liječenje hiperlipidemije, a medicinski časo čujući nastojanja za smanjenjem prekomjerne tjelesne težine i povećanjem tjelesne ak
pis u kojem su objavili sustavni pregled neistinito je proglašen nerecenziranim (346). tivnosti.« (81) Teško je vjerovati, no nefarmakološkim aspektima i intervencijama na
kongresu nije bilo posvećeno niti jedno jedino predavanje. Štoviše, o prehrani, mršav
ljenju, tjelesnoj aktivnosti i pušenju nije izrečena niti jedna konstruktivna rečenica.
Sadržaj edukacije Zdrav način života neki su predavači čak obeshrabrivali: »Naši su bolesnici komotni i
U vezi s trajnom medicinskom izobrazbom, baš kao i u vezi sa znanošću, postav nemotivirani, ne prestaju pušili, ne hodaju, lakše prihvaćaju tablete. Na pušenje i de
lja se pitanje njene produktivnosti i svrsishodnosti. TMI u svome značajnome dijelu bljinu možemo vrlo malo utjecati. Potrebna je društvena klima, mediji, odgovornost«,
distribuira irelevantno znanje; i u njoj dominiraju komercijalne teme na štetu sadržaja »Zašto optuživati naše pacijente i doktore? Odavno je j a s n o da je debljina bolest.«
bitnih za zdravlje ljudi. Slični stavovi mogli su se čuti u sklopu prezentacije o metaboličkom sindromu na
Kad se razmatraju stručni časopisi i trajna medicinska izobrazba u cjelini, u njiho Četvrtom hrvatskom internističkom kongresu 2006. godine. Dijabetolog je upozorio:
vu su sadržaju zastupljene različite medicinske leme. Međutim, od sadržaja onoga što »Budimo svjesni, mi kao liječnici dajemo najbolje savjete ... ali naši pacijenti nas ne
je ponuđeno, važnije je i relevantnije analizirati sadržaj onoga šio se stvarno konzu slušaju ... bolesnik neće nakon godinu dana promijenili način života kojim je živio
mira. A kliničari danas većinom čitaju i slušaju materijale koji dolaze iz farmaceutske 50, 60 godina.« Nefrologu se činilo d a j e uvjerenje kako se loše životne navike mogu
promijeniti utopija jer se radi o »iskonskom nagonu za hranom« i genskoj determina broj trombocita, reguliraju rad vegetativnog sustava, smanjuju broj napadaja angine
ciji. Osim toga »tko si u našoj državi može priuštiti luksuz zdravog života« - novac za pektoris - »razlike možda nisu statistički značajne, ali klinički mogu biti značajne«,
zdravu hranu i vrijeme za njeno pripremanje? (606) Umjesto da afirmiraju promjenu a mehanizam učinka »još ne znamo, ali pojave zavređuju pozornost«. Na upozorenje
životnog stila i u tom smislu potiču i usmjeravaju liječnike, stručni autoriteti su uglav kliničkog farmakologa da spominje tvornički naziv preparata, spremno se ispravlja:
nom skeptični i zauzimaju defetistički stav. U pregleđnom članku s naslovom »Su »Da, u pravu ste, treba koristiti generički naziv lijeka.«
vremeno zbrinjavanje kronične opstruklivne plućne bolesti« autori iznose d a j e ona u U predavanju o pripremi i liječenju bolesnika s uznapredovalom bubrežnom bo
više od 8 0 % slučajeva uzročno povezana s cigaretom i d a j e prestanak pušenja jedini lešću doznajemo d a j e uveden pojam »pređijaliznog liječenja«, tj. da se više ne čeka
stvarno produktivni način liječenja i prevencije. No, umjesto da nastave na tom tragu, »pasivno« lerminalna faza bolesti, već se eritropoetin uvodi čim hemoglobin padne
navode da »vrednovanje različitih metoda prestanka pušenja izlazi izvan okvira ovog ispod 110 g/l. Teškoća je u tome s t o j e u nas primjena tog preparata indicirana samo za
članka«. Rezignirano konstatiraju da je prestanak pušenja teško postići i »nažalost, pacijente koji su već na dijalizi, dok se u svijetu on uvodi i prije. Doznajemo da eritro
čak i u okviru najboljih programa, trajno prestaje pušiti tek (!, op. L. G.) manje od poetin djeluje i na lipide. Na »odlično pitanje« iz auditorija zašto H Z Z O ne participira
trećine pušača. Nadalje, jednom kad se u osoba razvije dokaziva opstrukcija dišnih za taj preparat, predavač sa žaljenjem konstatira da H Z Z O i dalje ima primjedbe, iako
putova, simptomi (kašalj i/ili zaduha) mogu zaostati čak i nakon prestanka pušenja.« je niz studija dokazalo potrebu za primjenom eritropoetina, a Hrvatsko nefrološko
(206) Potcjenjivanje i obeshrabrivanje promjena u načinu života u funkciji je uvođe društvo izradilo terapijske smjernice koje je ovjerilo Ministarstvo zdravstva.
nja lijekova. Kako su nemedikamentozne mjere u metaboličkom sindromu u pravilu Postprandijalna hipoglikemija afirmira se kao glavni pokazatelj prognoze dija
neuspješne, »tu treba pomoć farmakologije«. Pri tom nije potrebno čekati kao ranije: betesa i postavlja kao najvažniji cilj regulacije šećerne bolesti. Bez obzira što do sada
»Mi smo bili previše permisivni prema pacijentima, dozvoljavali s m o godinama nere nije demonstrirano da lijekovi koji snizuju PPG smanjuju komplikacije ili smrtnost,
guliranu hipertenziju ... ja predlažem da se rok promjene načina života koji je bio do slušateljstvu se prezentiraju dijapozitivi s mogućom koristi - 21 do 2 9 % spriječenog
sada dva do tri mjeseca značajnije skrati« - ako se za 15-20 dana ne postigne uspjeh, mortaliteta (kao izvor podatka navedeno je usmeno priopćenje).
uvodi se farmakoterapija (606). Predavanje pod naslovom »Nuspojave statina - što je prava istina?« otkrilo je
Evidentan je nedostatak volje i znanja da se u sklopu edukacije analiziraju uzroci slušateljstvu da atorvastatin ima manje nuspojava nego placebo i d a j e na djelu »mit o
loših životnih navika i druge determinante bolesti koje leže izvan uskog biomedicin rabdomiolizi« i »mit o mijalgijama«. Statini se hipodoziraju što nije dobro i »ne treba
skog kruga. Javnozdravstvene institucije naglašavaju da su socioekonomske okolnosti se bojati jer nam cilj nije kozmetika, nego stvarno sniženje kolesterola«. Stanje se iz
najjači prediktor rizika srčanih bolesti i dijabetesa. Međutim, predavanje o javnozdrav- godine u godinu poboljšava, no još je daleko od zadovoljavajućeg.
slvenim aspektima vezanim uz šećernu bolest na Trećem internističkom kongresu, na U izlaganju o mokraćnoj kiselini kao mogućem neovisnom čimbeniku rizika za
kon statističkih podataka o zdravstvenom i društvenom teretu dijabetesa, završilo je KV bolesti izneseno je da losartan smanjuje uricemiju za 2 0 - 2 5 % , te da je upravo
zaključkom da važan dio rješenja leži u inzistiranju na niskim vrijednostima šećera, dovršena subanaliza po prvi puta izravno pokazala da snižavanje razine mokraćne ki
masnoće i tlaka. seline u krvi smanjuje KV rizik.
Ako se zadržimo na Trećem internističkom kongresu i malo ga podrobnije anali Među rijetkim našim izvornim istraživanjima koja su zavrijedila da budu usmeno
ziramo, naći ćemo da su najveći prostor na tom skupu dobili dijabetes, hipertenzija i prezentirana na Kongresu bilo je ono koje je mjerilo razinu glikemije i zadovoljstvo
hiperlipidemija. Od ukupno 66 izlaganja samo u jedne petine nije se mogao razabrati dijabetičara uz novi tip inzulina i drugo koje je bilježilo zastupljenost ostalih lijekova
komercijalni interes. Većina prezentacija ili je direktno bila posvećena lijekovima (i u pacijenata na statinu i tražilo eventualne interakcije i nuspojave (kojih, očekivano,
u manjoj mjeri medicinskoj opremi) ili je to bilo neizravno, na način d a j e bila izne nije bilo).
sena tema zanimljiva farmaceutskoj industriji. U četiri petine izlaganja spominjali su Analiziramo li tematski bilo koji drugi stručni skup iz interne medicine, naći ćemo
se konkretni preparati, nerijetko i tvorničkim nazivima. Nekoliko stranih predavača puno sličnosti s Trećim intemisličkim kongresom. I na Petom hrvatskom kongresu o
došlo je uz potporu farmaceutskih kompanija o čijim su proizvodima održali prezenta aterosklerozi 2005. većina se predavanja bavila lijekovima - statinima i antihiperten-
cije. Jedan od njih predstavio je studiju koja je pokazala isplativost sibutramina u lije zivima, a »prikrpali« su se i antidijabetici, iako medikamentozno snižavanje glikemije
čenju debljine. Značajan broj predavanja imao je formu prikaza studije, npr. I N V E S T nema veći učinak na komplikacije ateroskleroze. Iz naslova nekih predavanja nije se
i PROSPER, pri čemu su rezultati izloženi samo u formi redukcije relativnog rizika i moglo razabrati da se u stvari radi o lijekovima. Štoviše, neka izlaganja potpuno su se
vrlo su često spominjane ciljne vrijednosti tlaka i lipida. Iz nekih naslova bilo je jasno razlikovala i od odgovarajućeg pisanog teksta u Knjizi sažetaka. Sažetak predavanja s
o čemu će se govoriti, npr: »Inzulin aspart i regulacija postprandijalne hiperglikemi- naslovom »Regulacija postprandijalne glikemije u liječenju dijabetesa tipa 2 i atero
je«, dok su drugi mogli zavarati - iza predavanja s nazivom »Tip 2 šećerne bolesti« skleroze« govori općenito o postprandijalnoj glikemiji, no u predavanju su dominirali
krilo se u stvari izlaganje o metforminu. »Suvremeno liječenje koronarne bolesti« sve peroralni antidijabetici i inzulin, pri čemu su se za preparate pokrovitelja predavanja
lo se na priču o čudotvornom učinku statina. Za bolju predodžbu o lome koje su teme i koristili tvornički nazivi, a za ostale generički (602). Prezentacija koja se nije izravno
s kojim naglascima iznesene na ovom kongresu, evo još nekoliko tipičnih primjera. bavila lijekovima, ali je imala jasnu komercijalnu namjenu, bila je ona koja je izvijesti
Vodeći psihijatar, preporučujući antidepresive u nereguliranom dijabetesu i hiper la o stavovima naših liječnika o sprječavanju KV bolesti, poznavanju međunarodnih
tenziji naglašava da neki predstavnici SSRI snizuju tlak, tjelesnu težinu, glikemiju, smjernica i mišljenju o tome kako provode preventivne mjere. Izlagač je izjavio d a j e
za još većim propisivanjem, što se obrazlaže nedovoljnom regulacijom rizičnih fakto
bio vrlo razočaran rezultatima istraživanja. Našao je »zaprepašćujućim« da čak 8% li
ra, ili na nabrajanje nuspojava pojedinih lijekova. Tako problem jatrogeneze i njezin
ječnika opće prakse i 6% kardiologa smatra da je poželjna vrijednost HDL-kolesterola
stvarni uzrok prevelika primjena lijekova i drugih postupaka u medicini, ostaju izvan
za žene manja od 1,0 mmol/1, »začuđujućim« d a j e 7% kardiologa zadovoljno koleste
dosega edukacije. U najboljem slučaju općenito se konstatira da se lijekovi u određe
rolom između 5,6 i 6,5 mmol/1 i »zabrinjavajućim« da čak 10% kardiologa misli da
nom području neracionalno propisuju, a eventualna kritika usmjerena je tek liječni
se dijelom može spustiti kolesterol. Smatrao je da je »daleko previše odgovorilo da
cima opće medicine u vezi s nepotrebnom primjenom antibiotika (609). Nuspojave
je optimalni arterijski tlak za osobe s povećanim rizikom onaj ispod 140/90 mm Hg«.
lijekova lema je o kojoj će posjetilac kongresa i simpozija rijetko nešto čuti, najmanje
»Silno fruslrirajuća« bila je spoznaja da neki preporučuju preparate ginka i jabučni
u formi sistematičnog prikaza ili analize. Stručnjaci su u stanju uvjeravati auditorij i
ocat. Zaključio je: »Iako većina liječnika smatra da bi se u nas prevencija kardiovas
pisati o tome da je farmaceutski preparat siguran usprkos postojanju štetnih učinaka
kularnog rizika mogla poboljšati prvenstveno boljom obaviještenošću pacijenata ...
ili nedovoljnoj istraženosti. To je bio slučaj s testosteronskim naljepkom koji je zbog
čini se da bi ipak daleko važnije bilo bolje educirati same liječnike o čimbenicima
nuspojava FDA na kraju odbila registrirati (56).
rizika i načinima prevencije te postići bolju implementaciju smjernica za prevenciju
kardiovaskularnih bolesti.« (558) Slično internističkim izgledaju i kongresi obiteljskih liječnika, kao i mnogi drugi
klinički stručni sastanci. Evo što novine donose o Hrvatskom kongresu o osteoporozi:
I dok se u sklopu naših internističkih kongresa o pojedinim predstavnicima novih
»Aktualna i mnogima zanimljiva tema privukla je oko 400 liječnika različitih specijal
skupina lijekova održavaju simpoziji, o diuretieima nema ni riječi. Naši liječnici nisu u
nosti. ... Posebna je pažnja posvećena mogućnostima liječenja osteoporoze, a uz prije
prigodi čuli o značajnim istraživanjima koja pružaju dokaze u prilog ovim lijekovima,
poznate lijekove - alendronat i raloksifen (čija su ispitivanja i prezentacije tih ispiti
niti znaju da su prema američkim smjernicama tiazidi postavljeni kao antihiperten-
vanja popunili velik dio satnice kongresa) - predstavljen je kroz nekoliko izlaganja
zivna terapija izbora. Zbog velike »galame« koja se stvara oko novih antihipertenziva
kao novost u terapiji i PTH.« (610) PTH (parathormon) je, inače, vrlo skup hormonski
nisu svjesni činjenice da su prema europskim smjernicama za terapiju nekomplicirane
pripravak.
hipertenzije diuretici ravnopravni svim drugim skupinama. Autorica jednog od rijetkih
allrmativnih predavanja o diuretieima (hrvatski kongres o hipertenziji 2006., nedjelja, Nedavno se u kliničkoj medicini pojavio pojam »beskrvnog liječenja«. U nas je
prvi jutarnji termin) upozorava da su liječnici u stvari uskraćeni za medicinu uteme ubrzo nakon toga osnovano Hrvatsko društvo za unaprjeđenje beskrvnog liječenja,
ljenu na dokazima, koja se, izgleda, tumači i prenosi selektivno i prema potrebi (607). koje je 2004. organiziralo Prvi hrvatski mini-simpozij, a godinu dana kasnije i prvi
Istina, o diuretieima se zadnje vrijeme nešto više govori, no isključivo u kontekstu kongres s tom temom. Ideja ovih sastanaka vidljiva je iz opisa Prvog mini-simpozija
metaboličkih nuspojava demonstriranih u istraživanjima, što je u funkciji stvaranja koji je uzet iz novina: predsjednik Društva je »prezentirao preparat eritropoetin koji se
negativne percepcije i vrlo vjerojatno vodi njihovoj degradaciji i isključivanju iz te pokazao kao poželjan nadomjestak za transfuziju krvi naročito kada se radi o planira
rapijskih smjernica. Na sličan se način na stručnim sastancima govori o (starim) beta nim operacijama«, hemalologinja je »argumentirala zašto se i u našim klinikama treba
blokatorima, što već ima svoje posljedice na njihov status u kliničkim smjernicama. više koristiti ovaj lijek«, kirurg »je prezentirao primjenu ... aparata u abdominalnoj
kirurgiji, kojim se pri operaciji može zaustaviti krvarenje tehnikom direktnog zatva
O cijeni lijekova na kongresima se nikad ne govori sustavno. Ako je spomene
ranja krvnih žila«, anesteziologinja je iznijela iskustva s uređajem koji krv skupljenu
netko iz auditorija, odgovori predavača-eksperata su uvijek slični - mi smo se opredi
s operacijskog polja čisti, oksigenira i ponovo vraća u krvotok, a potom je govorila o
jelili za medicinu utemeljenu na dokazima, svojim pacijentima moramo davati samo
tome kako se »kod planiranja kirurških zahvata davanje tuđe krvi može izbjeći odgo
najbolje; obzirom da su lijekovi koje koristimo za prevenciju KV bolesti tako djelo
varajućom pripremom bolesnika koja započinje nekoliko tjedana prije operacije, na
tvorni u sprječavanju kasnih komplikacija, trošeći sada relativno mnogo, mi u stvari
primjer liječenjem anemije preparatima željeza« (611). Čini se da bi umjesto naziva
smanjujemo troškove liječenja u budućnosti; bogati su bogati jer djeluju preventivno;
»Simpozij o beskrvnom liječenju« ovome skupu bolje pristajao naziv »Sajam o bes
treba misliti na budućnost...
krvnom liječenju«.
Medicinske pogreške polako ali sigurno ulaze u percepciju stručne javnosti. Raz
Na temelju ove skice naših tipičnih kliničkih kongresa može se steći uvid u sadrža
matraju se u svjetlu velikog broja smrti i oštećenja zbog rastuće količine dijagnostič
je koje oni nude, a i prilično jasna predodžba o tome što su i čemu služe ta središnja
kih i terapijskih intervencija. U nas se la tema. međutim, razmatra u sasvim drukčijem
mjesta medicinske izobrazbe (kao uostalom i većina TMI). No prije no što se to sa
kontekstu. U predavanju s naslovom »Liječničke pogreške u kardiologiji« naš pro
svim otvoreno kaže, j o š jedna tema medicinske edukacije zavrjeđuje da joj se posveti
fesor navodi da greške u prvom redu nastaju zbog nedostatnog obnavljanja znanja i
nekoliko rečenica. To su kliničke smjernice. Unatrag nekoliko godina postale su važan
nepraćenja napretka medicinske znanosti. Toleriraju se previsoke vrijednosti tlaka i
sastavni dio profesionalne izobrazbe. Smjernice Europskog kardiološkog društva, pri
premalo se vodi računa o hiperlipidemiji - predavač je više puta pledirao da se svim
mjerice, izlažu se na predavanjima i skupovima u sklopu TMI, ulaze u nastavu na me
liječnicima pošalju smjernice o dijagnostici i terapiji u kardiologiji i da te smjernice
dicinskom fakultetu, publiciraju se u časopisima i dostupne su na internetskim strani
budu obvezujuće. Naglašava da liječničke greške nastaju i zbog »grijeha struktura«
cama stručnih društava. Do liječnika stižu i u formi letaka, poslera i knjižica džepnog
odgovornih za razvoj i financiranje zdravstva. Pita se zar manjak kardioloških centara
formata. Intenzivna promocija kliničkih smjernica rezultat je aktivnosti farmaceutske
i »samo 20-30 implantiranih delibrilatora godišnje, istina, skupih, nije također gri
industrije. Prije je pokazano da su smjernice moćan alat za povećanje potrošnje lije
jeh struktura!« (608) Povremene diskusije i okrugli stolovi o farmakoterapiji. obično
kova; njihov j e značaj u tome što predstavljaju svojevrsnu infrastrukturu za uvođe-
naslovljeni »Najčešće pogreške u primjeni lijekova«, svode se uglavnom na zahtjeve
nje farmakoterapije. Informacija o smjernicama dalekosežnija je od one o bolestima znanstvena, stručna i strukovna glasila koja izdaju sveučilišta i profesionalne, odnosno
i lijekovima i ima multiplicirajuće učinke na potrošnju lijekova. Stoga farmaceutska cehovske udruge, imaju manju ili veću promidžbenu dimenziju jer su i oni uglavnom
industrija nc samo da sudjeluje u njihovoj »proizvodnji«, već ih promovira kroz edu ovisni o industriji. Prvo, sami izdavači financijski su povezani s proizvođačima me
kaciju i sudjeluje u njihovoj distribuciji. U nas su tekstovi smjernica Europskog kardio dicinske tehnologije, i drugo, glavni izvor prihoda ovih časopisa je oglašavanje me
loškog društva tiskani zahvaljujući velikom proizvođaču antihipertenziva, a dostava dicinskih proizvoda, najviše lijekova. Reklamiranje je danas važan izvor financiranja
liječnicima također se odvija uz pomoć farmaceutskih tvrtki. »Od velike je važnosti medicinske periodike, u prvom redu one koja se distribuira besplatno. Kako je isto
da obavijest o postojanju smjernica bude naširoko razglašena i da su postojeće smjer vremeno industrija vrlo zainteresirana za oglašavanje (smatra se da proizvođači lije
nice lako dostupne. Internet pruža za to odlične mogućnosti, ali je također poželjno kova upravo na taj način ostvaruju najveći povrat novca), medicinski časopisi obiluju
da su podaci iz smjernica pohranjeni u manje digitalne uređaje, tzv. dlanovnike«, stoji oglasima. Gotovo trećinu strukovnog glasila naših liječnika čini komercijalni sadržaj.
u tekstu Europskih smjernica za KV prevenciju. Osim poduke o kliničkim preporu Osim reklama, uglavnom za lijekove, tu spadaju i sponzorirani članci. U njima se, u
kama, potrebno je osigurati i njihovu implementaciju: »Smjernice zahtijevaju 'alat' formi koja podsjeća na pregledni članak, raspravlja o nekoj komercijalno zanimljivoj
ili okolnosti, kako bi se mogle ostvarivati u svojoj cjelovitosti i na najbolji način.« medicinskoj temi i otvoreno promovira farmaceutski preparat. Takvi bi članci morali
Neki iz arsenala tih alata su »dnevni multidisciplinarni skupni sastanci« u bolnicama, biti jasno označeni kao marketinški sadržaj, no to nije uvijek slučaj. Ponekad stručni
»angažiranje vodećih sestara i liječnika«, »terapijski protokoli«, »kritički poslupnici« časopisi sadrže dodatke, tzv. suplemente, koji naizgled objektivno tretiraju izabrane
itd. (81) Kako bi se prevladala »klinička inercija«, u medicinsku obuku valja ugraditi medicinske teme, pa čitatelj nije svjestan da se često radi o promidžbenom materijalu,
»sustav koji će osigurali provedbu neophodne skrbi«. U lijeku je formuliranje takvih odnosno plaćenoj reklami.
edukacijskih programa jer liječnike »učimo što bi trebali raditi, ali ih ne učimo kako Moglo bi se dugo raspravljati o tome koliko marketing lijekova spada u medicin
da to doista i rade.« (45) ski časopis i ako spada, koji bi mu bio primjereni obim. Bilo kako bilo, takva je otvo
rena promidžba ipak puno manje »opasna« od one prikrivene, teško prepoznatljive,
Industrija kao vlasnik medicinske izobrazbe - a isto vrlo raširene. Časopis financijski ovisan o sponzorima izlazi im u susret i onda
edukacija kao marketinški alat kad izravno ne plaćaju promidžbu, podilazi im i u dijelu koji ne bi smio imati veze
s marketingom. Evo nekih primjera.- 1 Jedan od kriterija za odabir teksta za rubriku
Vidjeli smo da je moćni farmaceutski kompleks zauzdao i u svoja kola upregnuo »Izbor iz stručne literature« može biti pogodovanje proizvođačima lijekova. Objavi
znanost. Ne manje, i ne manje zloćudno preuzeo je i medicinsku edukaciju. Njegov se, primjerice, prikaz studije s najnovijim preparatom. U rubriku »Novosti sa struč
se utjecaj vidi već u dodiplomskoj, j o š više u poslijediplomskoj izobrazbi gdje poči nih skupova« uključi se izvještaj o simpoziju ili predavanju koje je za temu imalo
nje diktirati sadržaj i formu medicinskog obrazovanja (nove specijalizacije, nastavne novu metodu liječenja. Tako npr. doznajemo indikacije, doziranje, način primjene, pa
katedre), no posebno dolazi do izražaja na području trajne medicinske edukacije. Pod i detalje farmakokinetike i farmakodinamike transdermalnog fentanila ili eritropoetina
utjecajem medicinske industrije ona je u velikom dijelu pretvorena u marketing. (614,615). Rubrika »Vijesti« donosi izvještaj o sastanku Hrvatskog društva za kliničku
Proizvođači lijekova raspolažu podacima o svakom kliničaru i mreža njihovih psihijatriju koje je raspravljalo o smjernicama za liječenje depresije moklobemidom.
predstavnika dopire i do onih u najzabačenijim dijelovima država. 8 0 - 9 5 % kliniča- Članak navodi indikacije za lijek, uspoređuje ga s drugim antidepresivima i prenosi
ra redovito viđa zastupnike farmaceutskih kuća, učestalost posjeta je velika i u toj se zaključak skupa d a j e preparat učinkovit, dobro podnošljiv i siguran (616). U rubrici
interakciji odvija intenzivna edukacijska aktivnost (612). U SAD jedan predstavnik »Za stručno usavršavanje« tiska se »stručni« članak u kojem se naglašava »velika važ
dolazi na 5 liječnika, s t o j e edukacijski standard o kojem fakulteti mogu samo sanjati nost« studije MOSAIC koja je za razliku od »većine ranijih kliničkih ispitivanja« koja
(613). Na sličan način liječnici su »zatrpani« gomilom promidžbenog materijala koji su »isticala ekvipotentnost antibiotika u ambulantnom liječenju bolesnika s akutnom
im dostavljaju farmaceutske kompanije. Ova vrsta edukacije pod isključivim j e nadzo egzacerbacijom KOPB«, pokazala da moksilloksacin ima »značajno bolji klinički
rom industrije i ima obilježja čistog marketinga. učinak, višu stopu izliječenja i poboljšanja, te viši stupanj bakteriološke eradikacije«,
Industrija lijekova izdaje velik broj knjiga i tematskih brošura o bolestima i li »superioran je u svim prognostičkim podgrupama«, »razdoblje do sljedeće egzacerba-
ječenju. S naslovima kao Hipertenzija, Dijabetes, Dislipidemija, Koronama bolest, cije bilo je duže«, a »primjena moksifloksacina se pokazala i ekonomski opravdanim,
Čimbenici rizika za infarkt srca i moždani udar i s potpisima uglednih medicinskih tj. jeftinijim oblikom liječenja« (423).
stručnjaka, ove publikacije pretendiraju izgledati kao udžbenici. Na taj način mogu za Znanstveni časopis financijski ovisan o oglašivačima pažljivo bira koja će istraži
varati konzumenta koji misli da pred sobom ima edukativni sadržaj, a u stvari se radi vanja objaviti, a koja neće. Vodeći časopisi najviše objavljuju pokuse s lijekovima. To
0 dobro »upakiranom« promidžbenom materijalu. Pitanje vjerodostojnosti i objektiv nije slučajno; kliničke studije imaju jasan promotivni karakter. Također se pazi na to
nosti može se postaviti i u vezi s nastavnim materijalom i udžbenicima koje izdaju kakvi će se pregledni članci i kakvi komentari ohrabrivati, a kakvi neće. Sadržaj uvod
neprofitni subjekti, jer industrija lijekova preko autora tekstova i financiranja ustanova nika, preglednih tekstova i izvještaja sa stručnih sastanaka često govori o uređivačkoj
1 tu ostvaruje značajan utjecaj.
Kad je riječ o medicinskim časopisima, velik broj ih izlazi pod izravnim pokrovi 57
Uzeti SU i/ s t r u k o v n o g g l a s i l a h r v a t s k i h l i j e č n i k a - radi n j e g o v e e i l a n o s t i . a n e / b o g n a m j e r e ela s e
teljstvom farmaceutskih kuća i kao takvi su jasno marketinški orijentirani. Međutim, i lisl naročito apostrofira zbog u s t u p a k a proizvođačima lijekova.
politici časopisa i o intenzitetu ovisnosti o industrijskim sponzorima. S t o j e veći udio kompanije postale su im glavni, nerijetko jedini distributer stručnog znanja i izvor in
prihoda od industrije, to će u pristupu i sadržaju biti prisutniji marketinški utjecaj. Iz formiranja. Asimetrija, odnosno neravnoteža u distribuciji informacija prepoznata je
rezultata nekih istraživanja dade se iščitati d a j e taj utjecaj vrlo velik (617). kao ključna slabost u trajnoj izobrazbi liječnika i kao glavna barijera za kvalitetnu
Trajna medicinska edukacija u području kliničke medicine danas je najvećim kliničku praksu (587). Za provođenje racionalnog liječenja neophodno je da su podaci
dijelom financirana od strane industrije lijekova i opreme. Intenzitet TMI zadnjih se koje dobiva propisivač ispravni i sveobuhvatni. No oni su često neistiniti, parcijalni i
desetak godina silno povećao, i to uz pomoć i na račun komercijalnih sponzora. Far jednostrani; u najmanju ruku predstavljaju poluinformaciju, a nekad i čistu dezinfor
maceutske kompanije u SAD financirale su u 1998. godini 120 000 edukacijskih do maciju. S medicinskom se izobrazbom dogodilo isto ono što se dogodilo medicinskoj
gađaja namijenjenih liječnicima, a u 2004. taj je broj narastao na 371 000. Više od znanosti kad je postala pretežno vlasništvo privatnog kapitala. On ju je obilježio svim
6 0 % ukupnih izdataka za TMI dolazi iz komercijalnih izvora (559,618,585). U malim onim nepoželjnim značajkama koje nalazimo u medicinskoj znanosti. Točnije, stanje
zemljama sa slabijim mogućnostima javnog sektora taj je omjer veći u korist industri s edukacijom još je gore jer su ovdje standardi izvedbe i kvalitete slabije definirani
je. Naše istraživanje pokazalo je da su tijekom 2002. godine farmaceutske tvrtke fi nego u znanstvenim istraživanjima, a manipulaciji u nastavi pogoduje činjenica da iza
nancirale 7 8 % edukacije (predavanja, okrugli stolovi i simpoziji) u stručnim društvi predavanja nerijetko ne ostaje nikakav trag. Unatoč tome, sustavi koji bi trebali voditi
ma Hrvatskog liječničkog zbora i 62,9% u njegovim podružnicama (580). Kad je riječ brigu o kvaliteti izobrazbe rade vrlo malo ili ništa kako bi se stanje korigiralo. Nema
0 kliničarima, te brojke su još veće. Uvjete za produljenje licencije oni danas stječu u aktivnog odnosa prema informaciji koja dolazi od proizvođača lijekova i nedostaju
daleko najvećoj mjeri, a nerijetko i isključivo putem obučavanja koje organiziraju ko neovisni službeni izvori znanja koji bi mogli konkurirati farmaceutskom kompleksu.
mercijalni subjekti. Još donedavno bilo je sasvim drugačije - organizirana TMl nije ni Liječnici su prepušteni samo jednom, selekcioniranom lipu obrazovnih sadržaja. Oni
postojala, a tečajevi trajnog usavršavanja bili su u nadležnosti akademskih institucija. sami nisu svjesni opasnosti takvog načina edukacije. Nemaju uvid u opisanu neravno
Kako smo se našli u sadašnjoj situaciji? težu u informiranju, a konzumirajući ono što im nudi farmaceutska industrija uvjereni
su da dobivaju objektivne i nepristrane stručne informacije.
Preuzimanje profesionalne izobrazbe od strane farmaceutske industrije uslijedilo
je kao normalna posljedica činjenice da su se vrata medicinske edukacije privatnim »Organizator je dužan osigurati da odobreni obrazovni program nije pod utjeca
izvorima financiranja širom otvorila. Institucije nadležne za izobrazbu liječnika, pro jem komercijalnih subjekata«, navodi Europska zajednica specijalista (UEMS) u popi
vodeći nacionalnu politiku i slijedeći međunarodna pravila, ne samo da dopuštaju ula su kriterija za akreditaciju T M l (619). Ovakvo stajalište prilično je idealistično. Jasno
zak privatnog sektora u edukaciju, nego i ohrabruju njegovu participaciju. Prihvaćaju, je da onaj tko plaća izobrazbu diktira njezinu temu i sadržaj. Prije spomenuto naše
kako se to obično formulira, dobru volju kompanija da pomognu organizatorima T M l istraživanje našlo je da je u slučaju kad je edukaciju u podružnicama Hrvatskog li
u troškovima obrazovnih programa. Akreditacijski savjet za TMI Europske zajednice ječničkog zbora financirala farmaceutska industrija, ona odlučivala o lemi u 96%, a o
liječnika specijalista (UEMS) u vezi s komercijalnim izvorima financiranja smatra da predavaču u 9 5 % događanja (580). Organizatori sponzorirane T M l , najčešće stručna
»takva potpora može značajno pridonijeti kvaliteti aktivnosti u sklopu T M l « (619). Uz društva, nemaju mogućnost kontrole teme i sadržaja nastave i oni su samo formal
činjenicu d a j e medicinskoj industriji omogućen pristup u područje edukacije, na njeno ni pokrovitelji. Naivno je smatrati da danas, kao ranije, medicinsku edukaciju osmiš
je širenje ipak presudno utjecala činjenica da nadležna tijela istovremeno nisu izradila ljavaju stručnjaci - liječnici, odnosno akademski nastavnici. I površnom promatraču
nikakve planove i programe T M l . Ni dan-danas ne postoje programi koji bi osigurava jasno je da mali broj eksperata vodećih u nekoj kliničkoj grani, uz svoje redovite oba
li tematsku i sadržajnu raznolikost i ravnotežu onoga što se nudi u sklopu TMI. Tako veze (pacijenti, studenti, znanstvena istraživanja, praćenje literature, ekspertna izvje
je propuštena mogućnost da se količina nastave koju isporučuje medicinska industrija šća, poslovi organizacije) nisu u stanju još i stalno nastupati na stručnim sastancima i
ograniči i svede na prihvatljivu mjeru, te omogućeno da ona ovlada profesionalnom producirati brojne članke i edukativne tekstove, bez podrške farmaceutske industrije.
obukom. U situaciji bez regulacije, logično i očekivano došlo je do njezine dominaci Osim što predlažu temu, kompanije u pravilu priskrbljuju podatke, sugeriraju naglas
je. Uz financijsku moć i agresivnost, kompanije su vrlo brzo pronašle put do doktora. ke predavanja i opremaju izlaganje dijapozitivima, često na engleskom jeziku (10).
Privukle su ih vabeći ih poklonima, plaćenim večerama i putovanjima u atraktivna Sasvim je izvjesno da u nekim slučajevima, primjerice kad se radi o prikazu studije,
mjesta, svime onime što ne može ponuditi edukacija u državnoj režiji, koju često treba tvrtke opskrbljuju predavače gotovim izlaganjem. Referenti na kongresima, a naroči
1 platiti iz vlastitog džepa. Šaljući liječnicima besplatne časopise i promidžbeni mate to na mini-simpozijima, predstavljaju često samo ukras i pokriće za ono što izlazi iz
rijal, u situaciji u kojoj nemaju vremena i novca za druge oblike edukacije, istisnula je radionica farmaceutskih i PR tvrtki.
sve ostale izvore informiranja. Ne treba zaboraviti da se sve događa u okolnostima u Osim teme i sadržaja, sponzor TMf određuje i njezinu formu. Farmaceutske kom
kojima se T M l ne može ignorirati jer je postala obavezna. Pri tome je sasvim vjero panije vole predavanja i mini-simpozije. Jedna tvrtka ovdje pokriva sve troškove, što
jatno d a j e i samo uvođenje te obaveze bilo potaknuto i posredovano interesom farma joj omogućuje izbor teme i potpuni nadzor nad sadržajem izlaganja. Najvažnije je
ceutske industrije. T M l opremiti na način da privuče što više slušatelja. Zato se predavanja održavaju u
Stručno usavršavanje liječnika danas je svedeno na ono s t o j e obavezno - TMI, boljim hotelima ili restoranima i popraćena su večerom i sitnim poklonom. Domjenak
i na ono s t o j e najlakše dostupno - besplatne časopise i članke koji »sami« dolaze do je sastavni dio edukativnog događanja i kad je ono organizirano u zdravstvenoj usta
doktora. A iza te vrste informacija stoji industrija lijekova. Do tipičnog kliničara dolazi novi. Sponzorirani simpoziji vrlo su popularni jer se odvijaju na atraktivnim mjestima
uglavnom ona vrsta znanja koja je tjerana agresivnim interesom profita. Farmaceutske u zemlji (primjerice Brijuni, Hvar) i u bližem inozemstvu (Budimpešta, Beč). Oba-
vezni su izleti, zabavni i kulturni sadržaji. Tvrtke se nadmeću u tome koja će bolje nik može dobiti kakav poklon. Sajmišno ozračje osjeća se i u predavaonicama gdje
ugostili liječnike. Ljubaznost i gostoprimstvo naročito su naglašeni. »Mi vas volimo«, kroz usta predavača tvrtke hvale i ističu svaka svoj proizvod. Na našim kongresima
obratila se direktorica velike tvrtke liječnicima okupljenima n a j e d n o m takvom sim oralne prezentacije većinom su rezervirane za »atraktivne«, komercijalno zanimljive
poziju. »Poštovani i dragi doktori«, stoji u pozivnici druge velike kuće, »prošlo je već teme vezane uz. nove lijekove. Izvorni znanstveni radovi liječnika uglavnom ne zaslu
2 godine od druženja u C'atežu. pa smo zaključili d a j e vrijeme za organizaciju novog žuju da budu izneseni u formi predavanja, već ih nalazimo izložene u obliku postera.
događanja. Mi smo Vas se zaželjeli, a nadamo se da i Vi osjećate isto. ... U međuvre obično u posebnom prostoru dislociranom od glavnog mjesta događanja. Tako pre
menu smo registrirali Vama već poznati antihipertenziv iz. skupine antagonista angio- zentacija konkretnih znanstvenih postignuća i edukacija u pravom smislu riječi ostaju
tenzina. ... Novosti iz struke ima na pretek, a za dobru zabavu smo pretpostavljamo u drugom planu i na marginama onoga što akreditacijska tijela rangiraju i boduju kao
svi Z A ! Razmišljali smo d a j e rujan idealan mjesec da se ponovo okupimo, proći će vrhunski edukativni događaj. Zanimljivo je primijetiti da nijedna oralna prezentaci
godišnji odmori, pa će temperatura na Bjelolasici biti idealna da se osvježimo i napu ja iznesena na Trećem hrvatskom internističkom kongresu, osim jedne (o stavovima
nimo baterije da bi u ostatku godine uspješno radili. Stoga nanije veliko zadovoljstvo studenata o liječničkom zvanju), nije objavljena u Zborniku radova s tog kongresa. U
pozvati Vas na dvodnevno druženje 24. i 25. 9. 2004. u Hrvatski olimpijski centar na njemu su publicirani samo posteri. Tako osim nešto popratnog materijala koji je dije
Bjelolasici.« ljen uz neka izlaganja, o predavanjima s toga važnog i od strane Hrvatske liječničke
Kongrese većinom linancira više sponzora s interesom u temama kongresa, a je komore visoko bodovanog edukativnog skupa, nije ostalo nikakvih pisanih tragova.
dan od njih je obično glavni sponzor. Treći hrvatski internistički kongres 2004. u Opa Međutim, što zahvaljujući predavanjima, a što izravnom oglašavanju na izložbenim
tiji stajao je oko 2 milijuna kuna i gotovo u potpunosti platile su ga farmaceutske kom prostorima, polaznici kongresa bez sumnje su »ponijeli kući« poruku da dijabetes, hi
panije, uglavnom proizvođači antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika i sredstaut pertenziju i hiperlipidemiju treba agresivno liječiti, i to novim, skupim preparatima,
za mršavljenje. Svaka tvrtka ugošćava »svoje« doktore i predavače i pokriva dio osta lime su pokrovitelji kongresa realizirali jedan od najvažnijih zadataka u prodaji svo
lih troškova poput zakupa kongresnog prostora i zabavnih i turističkih sadržaja, koji su jih proizvoda. A to je i bila glavna svrha ovog i drugih sličnih skupova.
sastavni dio svakog većeg stručnog sastanka. Na našim kongresima uobičajen je nastup Trajna medicinska izobrazba poprimila je i po svojoj funkciji, i po sadržaju i for
glazbene grupe ili poznatog zabavljača, a nekad i koncert ozbiljne glazbe u crkvi. Evo mi, sasvim jasan komercijalni karakter. Po svemu sudeći, stigli smo do točke u kojoj
što ižvjeStavajil novine o zabavnom dijelu Trećeg internističkog kongresa: »Sudionici više nije moguće odijeliti poučavanje od reklame. Prijenos medicinskih informacija
su imali prilike uživati u bogatom društvenom programu. Koncert Maiumi Kobay, so- kliničarima toliko je prožet promotivnom komponentom d a j e između edukacije i pro
pranistice svjetske klase, te koncert grupe 'Parni valjak' bili su trenuci odmora nakon midžbe vrlo teško povući granicu. Tome u prilog govori činjenica da su suplemen-
radnog dana. a kulturni i društveni program, uz svečanu večeru, glazbeno je uzdignuo ti, dodaci časopisa u kojima se objavljuje promotivni materijal, te posebno označeni
Kemal Monteno.« (620) Obavezno je uključen odlazak u najbolje restorane i svečana sponzorirani članci, danas gotovo nestali. Marketinški stratezi premjestili su ih u regu
Večera, a hrana i smještaj su uvijek vrhunski. Luksuza nikad previše - raskoš otvore larni sadržaj medicinskih časopisa znajući da tako imaju veći utjecaj. Suprotno propi
nja uveličana je vatrometom. Nacionalni kongresi obično se održavaju u Hrvatskoj, sanoj i uobičajenoj europskoj praksi, na nekim našim kongresima (Treći internistički
no to nije uvijek slučaj. U strukovnom glasilu naći ćemo ironičan osvrt na kongres kongres, Peti kongres o aterosklerozi) sponzorirana predavanja se ne označavaju, tj.
održan na Malti u veljači 2004.: »Posebno me veseli što se HRVATSKI simpozij o boli nisu odvojena od nesponzoriranih. Tako je, dakle, ono što po svom značaju predstavlja
održao na Malti, istina izvan sezone, ali se od srca nadam da su svi sudionici uživali reklamu i ono što bi trebalo biti objektivna informacija, i formalno stopljeno u j e d n o .
u boravku na tom lijepom otoku. ... Budući se čini d a j e svih osamdesetak sudionika Privatni kapital u medicinskoj je edukaciji prepoznao izvanredno oruđe za proda
bilo iz Hrvatske, siguran sam d a j e simpozij imao lijep uspjeh i d a j e puno dao razvoju ju svojih proizvoda (622). Na sličan način na koji je medicinsku znanost transformirao
hrvatskog zdravstva i hrvatske medicinske znanosti.« (621) I pozivi na međunarodne u polugu marketinga, u njegovu produženu ruku pretvorio j e i profesionalnu izobraz
kongrese u inozemstvu redovito su uklopljeni u turistički aranžman podrazumijevaju bu. Potvrđuju to svjedočenja ljudi »iznutra« (insidera), kao i povjerljivi dokumenti
razgledavanje grada, kulturno-umjetničku priredbu i večere u dobrim restoranima. Pri koji su »iscurili« iz odjela za marketing velikih kompanija. Iako se nazivaju progra
marna ideja takvih putovanja nije izobrazba, pa čak niti promidžba, već čisti turizam. mima medicinske izobrazbe, radi se u stvari o instrumentu za oblikovanje percepcije o
59
Stoga se tu više ne radi niti o edukaciji niti o marketingu lijekova, nego o korupciji." 18 korisnosti farmaceutskih pripravaka i o relevantnosti stanja za koja su namijenjeni.
Da bi se »uhvatio« smisao i cilj današnjih stručnih skupova u kliničkoj medicini, Predodžba koja se kreira ima malo veze sa stvarnošću. Riječ je o oblikovanju umjet
nije neophodno analizirati njihov sadržaj. Glavna ideja vidi se i osjeća već kroz njihov nog tržišta, odnosno lažne potrebe i lažnog odgovora na tu potrebu, pa se opet nameće
vanjski izgled i atmosferu. Kongresni prostori pretvoreni su u izložbene paviljone u usporedba sa znanošću - i medicinska edukacija stavljena je u službu stvaranja arti 11-
kojima proizvođači lijekova i medicinske opreme nude svoju robu. Sa šarenih štando cijelnih zdravstvenih potreba.
va ukrašenih balonima, reklamnim plakatima i video zidovima poziva se na nagradne
Edukacija liječnika predstavlja danas jednu od marketinških aktivnosti farmaceut
igre i dijele pokloni. Doktori, s torbama punim majica, kalkulatora i kišobrana, lutaju
skih kompanija, financira se iz dijela proračuna koji je namijenjen marketingu (622).
medu tezgama razmjenjujući informacije o tome gdje se u zamjenu za ispunjeni upit-
Prema podacima s početka ovog desetljeća, od 11 milijarda USD koje je američka
59
58 Vidi poglavlje o PR-u, str. 2 7 4 .
Vidi str. 3 1 7 .
258 259
-
farmaceutska industrija godišnje trošila na promidžbu usmjerenu liječnicima, većina je profitne tvrtke, tzv. medicinske edukacijske i komunikacijske kompanije ( M E C C ) ,
jc otpadala na trgovačke predstavnike i izravno reklamiranje lijekova, no 1,4 milijarde kojih je iz dana u dan sve više. Riječ je u stvari o PR agencijama 0 0 čiji stručnjaci
odlazilo je na akreditiranu TMI liječnika. Za promidžbene aktivnosti trošilo se više oil izrađuju programe TMI po narudžbi i uputama farmaceutskih kompanija. Sastavljaju
8000 USD po svakom liječniku (571,618). Međutim, riječ je o vrlo propulzivnoj dje tekstove predavanja, kreiraju prezentacije, izrađuju dijapozitive i druge popratne edu
latnosti ulaganje u marketing usmjeren liječnicima povećalo se između 1996. i 2004. kacijske materijale, a pišu i gotove članke za medicinske časopise. Glavno američko
-olovo tri puta, a broj larmaceutskih predstavnika je toliko narastao da sada iznosi stručno tijelo za akreditaciju TMI (ACCME) ovlastilo je velik broj ovih kompanija
umjesto jedan na 15, tek jedan na 5 liječnika. Prema novim podacima, farmaceutske za obavljanje edukacijske djelatnosti. Uz potpunu slobodu organiziranja obrazovnih
tvrtke u SAD troše 22-33,5 milijarda USD na marketing prema liječnicima, odnosno i programa i bez provjere tih programa, tvrtke plaćene od industrije lijekova provode
prema »najskromnijim« procjenama oko 25 000 po liječniku. Najnovija analiza, koja danas medicinsku izobrazbu liječnika. A C C M E je nedavno u tom smislu akreditirao i
je uključila i različite prikrivene promidžbene aktivnosti, došla je do brojke od čak jednu veliku farmaceutsku kompaniju, te nekoliko zaklada i instituta blisko vezanih s
57,5 milijarda ili 61 000 USD po svakom liječniku (563,613,559). Tvrtka Pfizer u Hr industrijom lijekova. Relman to smatra nedopustivim i skandaloznim. »Farmaceutska
vatskoj odvaja oko 2 milijuna kuna godišnje na »troškove za liječnike« - plaćanje su je industrija otišla predaleko«, konstatira, »prisvojila je ulogu u trajnoj medicinskoj
djelovanja na kongresima, putovanja, organizaciju seminara i si. (623) U zemljama u izobrazbi (TMI) koja je neprimjerena za industriju s interesom u propisivanju lijeko
razvoju »ulaganje u liječnike« naročito je isplativo jer ih se može pridobiti puno lakše va. ... Rezultat toga je d a j e TMI sada tako usko vezana s marketingom farmaceutskih
i uz manje troškove (10). Iz veličine ulaganja i iz činjenice da ono iz godine u godinu preparata da njezin integritet i vjerodostojnost dolazi u pitanje. Problem nije nov, ali je
rasle, jasno je da se radi o vrlo profitabilnom »biznisu«. Postoje istraživanja koja su u zadnje vrijeme narastao do alarmantnih razmjera.« (622) Na sličan način razmišlja
dokazala da T M I , na način na koji se danas izvodi, ima dalekosežne učinke u kliničkoj njegova kolegica Marcia Angell koja o dominaciji farmaceutske industrije u medicin
praksi. Pohađanje sponzorirane nastave utječe na prosudbu znanstvenih informacija skoj edukaciji govori kao o »korupciji distribucije znanosti« (17).
i vodi većem propisivanju sponzorova preparata (571-573,624). Nakon simpozija u
Farmaceutski kompleks danas globalno upravlja širenjem medicinskog znanja.
atraktivnom turističkom mjestu, primjerice, polaznici će propisivati preparat svog po
Kao infrastrukturu koristi najrazličitije institucije, od nacionalnih stručnih društava do
krovitelja oko tri puta češće nego ranije (570). Posljedica toga je rast potrošnje lijeko
Svjetske zdravstvene organizacije, a stvara i nove organizacijske forme. Kao primjer
va kojem smo svjedoci. Prema izjavi britanskih obiteljskih liječnika, COX-2 inhibitor
jedne od njih može poslužiti Međunarodni ured za informacije o lipidima (IL1B). Čine
roiekoksib u nekoliko je godina od svoje pojave, zahvaljujući intenzivnim programima
ga vodeći svjetski istraživači i kliničari na području đislipiđemije i aterosklerotskih
»edukacije« dosegnuo 4 0 % od ukupne količine propisanih lijekova u njihovim ordi
bolesti. Ured »služi kao izvor informacija za liječnike i druge medicinske profesional
nacijama (582). Porast broja recepata za HNL u SAD od 58 na 92 milijuna godišnje u
ce, javnost i medije. Njegova je aktivnost usmjerena boljoj skrbi za pacijente i sma
razdoblju od 1995. do 2000., također je bio rezultat agresivnih promotivnih aktivnosti
njenju svjetskog tereta pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.« (290) Glavna
usmjerenih liječnicima i javnosti (16).
djelatnost ILIB-a sastoji se u prezentaciji istraživanja, smjernica i lijekova na polju
Kolikogod izdašna bila, investicija u edukaciju brzo se i mnogostruko vraća. Odatle, đislipiđemije. To se ostvaruje redovitim izdavanjem priručnika i vodiča za evaluaciju i
kao i u medicinskoj znanosti, globalna ekspanzija edukativnih događaja. Svake godi liječenje lipidnih poremećaja, publiciranjem članaka u stručnim i drugim časopisima,
ne održavaju se tisuće međunarodnih, regionalnih i nacionalnih stručnih sastanaka i tiskanjem materijala za liječnike, izravnim linijama komunikacije s liječnicima, orga
taj se broj stalno povećava. Novi organizatori, odnosno sredine osnivaju kongrese o niziranjem internacionalnih i nacionalnih kongresa i simpozija, te sustavnom komuni
»starim« problemima (Hrvatsko društvo za hipertenziju 2006. organizira Prvi hrvatski kacijom s medijima. U sklopu ILIB-a nalaze se i niži uredi na lokalnoj razini. Osniva
kongres o hipertenziji) ili se otvaraju nove teme (2005. godine Prvi međunarodni kon nje Ureda 1987. poklapa se s prvim preporukama Europskog društva za aterosklerozu
gres o »predijabetesu« i metaboličkom sindromu). Skupovi o osleoporozi umnožavaju i s početkom američkog eđukacijskog programa za hiperkolesterolemiju (NCEP), od
se velikom b r z i n o m j e r posla ima za endokrinologe, ginekologe, reumatologe. lizija- nosno s pojavom prvog preparata iz grupe statina. Ured financira tvrtka Pfizer, pro
tre. ortopede i radiologe. Hrvatsko kardiološko društvo u 2004. godini organiziralo je izvođač vodećeg svjetskog statina.
22 simpozija, odnosno stručna sastanka, znači skoro dva svaki mjesec (625). Današnji
Farmaceutska industrija ključno ovisi o liječnicima. Međutim, ne podcjenjuje ni
veliki godišnji kongresi, npr. Europski kardiološki ili dijabetološki kongres, skupovi
ulogu drugih prolila u zdravstvu, zdravstvenu administraciju, kao i široke slojeve pu
su golemih razmjera koji traju i do tjedan dana u više paralelnih sekcija i broje po ne
čanstva. Stoga su edukacijski napori usmjereni i prema tim ciljnim grupama. Sve ono
koliko desetaka tisuća sudionika. 1 hrvatski kongresi dosežu gotovo tisuću učesnika.
s t o j e svojstveno izobrazbi liječnika, nalazimo i u tim segmentima medicinske eduka
Naši su liječnici zadnjih godina doslovno zatrpani pozivima na predavanja i stručne
cije, pa valja imati na umu da je učinak i utjecaj takvog obučavanja velik i dalekose
skupove. I sami organizatori priznaju da se muče kako bi izbjegli preklapanja.
žan.
U medicinsku edukaciju ulažu se sve veća novčana sredstva i kadrovski kapaci
Ljekarnici su struka vrlo zanimljiva farmaceutskoj industriji, lako lijekove pro
teti. Prema pisanju Arnolda Kclmana, bivšeg urednika časopisa New England Journal
pisuju liječnici, postoji i prostor u kojem ljekarnici preporučuju terapiju. Govorimo o
of Medicine, u SAD je kontinuirana medicinska izobrazba postala jedno od najpro-
preparatima koji se nabavljaju bez recepta i o mogućnosti zamjene jednog pripravka
pulzivnijih područja i svojevrsna industrija za sebe. Baš kao i znanost, izla/i iz okri
lja akademskih institucija i postaje privatizirana komercijalna djelatnost. Preuzimaju
Vidi sir. 2 7 5 .
drugim. Farmaceutske tvrtke educiraju ljekarnike nastojeći se i u tom segmentu izbo s naslovom »Zdravlje« i si. u dnevnim i tjednim novinama, a osmišljavaju i specijali
riti za što veći plasman svojih proizvoda. Medicinski biokemičari također su neizrav zirane časopise koji pišu 0 medicinskim temama na popularan i laicima razumljiv na
no uključeni u promidžbu bolesti i lijekova. Poučava ih se o vrijednostima normala i čin. Prijenos informacija, naravno, nije lišen selektivnosti i subjektivne interpretacije.
ciljnih razina biokemijskih parametara kako bi ih ugradili u svoje normative. Službe Osim toga, poznato je da novinari ne djeluju samo u funkciji posrednika, nego i kao
nici u zdravstvenoj vlasti i osiguravajućim društvima moraju biti educirani kako bi kreatori informacije i percepcije o događajima i pojavama. Primjerice, Zbor novinara
mogli kvalificirano odlučivati o zdravstvenoj politici. Farmaceutska industrija i u tom koji prate zdravstvo i medicinu Hrvatskog novinarskog društva organizira okrugle sto
je dijelu ostvarila značajan utjecaj. Osiguravateljima danas prodaje gotove »pakete« love o astmi, hipertenziji i cijepljenju.
informacija koji sadrže podatke o pojedinim bolestima, komplikacijama, učincima te
Treba znati da dio zdravstvenih informacija u medijima ne izlazi iz pera novinara,
rapije i njenim troškovima. Posredstvom medicinskih stručnjaka organizira tečajeve i
već se radi o promidžbenim člancima porijeklom iz farmaceutske industrije. Priprem
simpozije o farmakoterapiji i izrađuje smjernice za zdravstvenu administraciju kojima
ljeni od strane PR (engl. public relations) agencija da izgledaju kao neutralna informa
olakšava uvođenje lijekova. Preporuke američkih liječničkih udruga u vezi sa zbrinja
cija, u svojoj suštini su više ili manje otvorena reklama koja se najvjerojatnije plaća
vanjem depresivnih poremećaja sugeriraju zdravstvenim vlastima ove mjere: osigurati
vlasniku medija. Takvi članci vrlo su česti u besplatnim novinama s velikom tiražom;
primjenu kriterija za detekciju depresivnih poremećaja, poboljšati prepoznavanje de
za primjer jedan s naslovom »P. 6 1 budi stare neurone« i podnaslovom »Antidepresiv P.
presije u pacijenata koji se zbog različitih tegoba obraćaju liječniku više od pet puta
pomlađuje moždane stanice te obnavlja stare, odumrle veze među neuronima.« (628)
godišnje, povećati broj pacijenata s depresijom koji se liječe antidepresivima, pobolj
Kad je riječ o medicinskom prosvjećivanju javnosti putem medija, valja reći da
šati održavanje terapije kontrolnim pregledima i unaprijediti komunikaciju liječnika
se piše i govori o različitim aspektima zdravlja i bolesti o prevenciji, simptomima,
opće medicine s psihijatrima (626).
ranom otkrivanju bolesti, pa onda i o terapiji. Lijekovi su česta tema, između ostalog
Stvarni i potencijalni bolesnici vrlo su važni proizvođačima lijekova jer su činilac
i stoga što to publika traži. Nije teško primijetiti da se o lijekovima nerijetko govori
koji može bitno utjecati na potrošnju njihovih proizvoda. Farmaceutska industrija ula
nekritički i s pretjerivanjem. U aferi s pokušajem prodora pegiliranog interferona na
že sve veći angažman u zdravstveno prosvjećivanje stanovništva u cjelini, ali i ciljano,
listu HZZO-a mediji su pisali da se njime može liječiti 40 000-100 000 bolesnika, a
u informiranje oboljelih od određenih bolesti. U njenoj režiji edukacija se, naravno,
indikacije je, prema HZZO-u imalo njih svega 89 (629). Suviše je senzacionalizma
svodi na promidžbu lijekova. Te aktivnosti vrijedi podrobnije opisati.
u napisima o novim preparatima. U jednom od članaka s velikim naslovom »Tableta
protiv debljine i pušenja uskoro na tržištu«, pripravku se predviđa »veliki uspjeh«, a
Edukacija javnosti i bolesnika riječ »čudotvoran« upotrijebljena je više puta (439). Neprimjereni publicitet dobiva
skupa tehnologija upitne vrijednosti - puno se pisalo i govorilo o prvom kateterskom
Informiranje, odnosno medicinsko prosvjećivanje bolesnika i stanovništva opće zahvatu na srcu pacijenta s hiperlroličnom kardiomiopatijom. U cijeloj Hrvatskoj po
nito, odavno se smatra važnim instrumentom za čuvanje zdravlja. Problem je u tome stojao je još samo jedan kandidat za takav postupak (625). S premalo kritičnosti no
što su i ovo područje u velikoj mjeri preuzeli proizvođači lijekova. Oni su svjesni d a j e vinari medijski prostor ustupaju stručnjacima koji evidentno brane interese kapitala, a
vrlo bitno prenijeti zdravstvene informacije pučanstvu jer su potencijalni i stvarni bo ne društva. Suviše komotno preuzimaju instant-informacije od farmaceutske industri
lesnici snažan pomagač u prodaji proizvoda. Važno je imati pacijente na svojoj strani. je, odnosno njihovih PR agencija. Članci s naslovima poput »Plati ili umri - okrutna
Oni su medij kojim se vrši pritisak na liječnike i zdravstvenu administraciju u smjeru štednja države na skupim lijekovima«, sigurno ne pridonose realnom sagledavaju ove
propisivanja i olakšavanja dostupnosti lijekova. I područje medicinskog prosvjećiva problematike (33). Za veliku sporost u afirmaciji generičkih preparata u našoj sredini
nja farmaceutska industrija zlorabi za svoje interese. Znanstvena razina i točnost in dio odgovornosti snose i novinari koji su pokušaje u tom smislu redovito dočekivali
formacija namijenjenih javnosti često j e niska. Iza eđukacijskih aktivnosti stoji u stva »na nož«, služeći se lažnim argumentom zaštite prava pacijenata. Inicijative za jačanje
ri promidžba lijekova. Na obavijesti koje javnosti dolaze od farmaceutske industrije uloge liječnika primarne zdravstvene zaštite u propisivanju lijekova, s ciljem racio
treba gledati poglavito kao na marketing - stajalište je Stalnog povjerenstva europskih nalizacije primjene skupih originala, nisu imale podršku vodećih stručnjaka, ali niti
liječnika (CPME), krovne liječničke udruge Europske unije. Zadaća je farmaceutske novinara i morale su biti povučene (630).
industrije da o svojim proizvodima informira liječnike. Obavještavanje pacijenata o U najnovije vrijeme internet je »preskočio« novinare i medicinske sadržaje učinio
lijekovima, kao i o bolestima i zdravlju, nije njezina funkcija. Svaka informacija o izravno dostupnima javnosti. Uz veliku korist i mnoge pogodnosti koje pruža, nosi i
zdravlju koju odašilje farmaceutska industrija, ističe C P M E , mora se sagledavati u opasnost manipulacije lažnim informacijama.
svjetlu njezina osnovnog cilja - stvaranja profita (627).
Izravno reklamiranje lijekova na recept širokoj javnosti dopušteno je u svega ne
Potražnja za zdravstvenim informacijama oduvijek je bila velika. Zadnjih se go koliko zemalja među kojima su Sjedinjene Države. Takva praksa predstavlja iznimnu
dina ta vrsta sadržaja i više nudi, pa se o zdravlju i bolestima piše i govori više nego pogodnost za industriju lijekova. Ona potiče ljude da traže medicinsku pomoć za tego
ikad. Između medicine i javnosti stoje sredstva javnog priopćavanja, odnosno novi be koje bi prošle spontano ili za asimptomalska slanja. Pacijenti izloženi oglašavanju
nari. Obično su to profesionalci specijalizirani za područje medicine i zdravstva - oni od svojih liječnika zahtijevaju više lijekova. 'Iako postaju »pješadija« farmaceutskih
govore i pišu o čuvanju zdravlja, bolestima i njihovu liječenju i o zdravstvenoj politici.
Izvještavaju s medicinskih skupova, imaju svoje emisije na radiju i televiziji, rubrike 1,1
ZaStiĆeni naziv lluoksetina. skratila L. G.
kompanija, puno jeftinija od trgovačkih predstavnika (631). U uvjetima slobodne jav prostora u medijima se nude informacije s prikrivenom porukom: učinite pretragu, pi
ne promidžbe potrošnja farmaka raste. Kad su SAD 1997. liberalizirale oglašavanje tajte svog doktora, zatražite lijek. Na taj način poslana poruka redovito pada na plodno
lijekova, samo u godinu dana (1998.-1999.) broj recepata za reklamirane preparate tlo. Svaki kliničar ima iskustvo s pacijentima koji dolaze sa zahtjevom da im se propi
porastao je za 34,2%. Istovremeno se broj recepata za lijekove koji nisu bili oglašava še »najnoviji, najbolji« anlihiperlenziv za koji su čuli na televiziji ili inzulin o kojem
ni povećao za samo 5 , 1 % (9). Farmaceutska industrija u SAD na javno reklamiranje su čitali u novinama. Istraživanja su pokazala d a j e medijsko izvještavanje o larma-
lijekova troši oko tri milijarde U S D godišnje. U 1999. godini prosječni je gledatelj koterapiji neprecizno i nepotpuno (633). Pretjeruje se s pozitivnim efektima liječenja,
američke televizije bio u prilici vidjeti na dan devet reklama za lijekove na recept! umanjuju se negativni i skrivaju se veze citiranih eksperata s kompanijama (634).
Najčešće su oglašavani preparati za depresiju, kostobolju, masnoće u krvi, ulkusnu Stručni sastanci ne služe samo informiranju zdravstvenih radnika. Oni su odlična
bolest i gastritis, alergiju i impotenciju (632,571). prigoda za promociju bolesti i lijekova širokoj javnosti. Na takve događaje uvijek su
Marketing namijenjen laicima zlorabi se u smislu pretjerivanja i iznošenja ne pozvani novinari i o njima se redovito izvještava u medijima. Na Prvom hrvatskom
istinitih tvrdnji. Ogroman tržišni uspjeh koji su u SAD u nekoliko godina sasvim ne simpoziju o beskrvnom liječenju naglašeno je da »je potrebno educirati ne samo li
opravdano postigli COX-2 inhibitori, u velikoj je mjeri rezultat agresivne i nekritične ječnike, nego i same građane o prednosti koju pruža beskrvno liječenje« (611). »Naša
direktne promidžbe stanovništvu: »Od trenutka kada su postali komercijalno dostupni, je zadaća podučavati ne samo liječnike, već i opću populaciju, pri čemu se moramo
ovi su lijekovi masovno i neposredno oglašavani potrošačima (bolesnicima) uz ne koristiti svim mogućim sredstvima«, bio je jedan je od zaključaka Trećeg hrvatskog
realna očekivanja u pogledu ublažavanja boli, izražene želučanocrijevne zaštite i si internističkog kongresa (620). Evo kako se u novinskom izvještaju s istog skupa re
gurnosti.« (74) Slično vrijedi za anlidepresive. Tvrdnja da SSRI ispravljaju kemijsku klamira novi preparat: »Tijekom Trećeg internističkog kongresa u Opatiji koji se u
neravnotežu u mozgu tek je jedna od poruka bez znanstvenog utemeljenja, koja se u organizaciji Internističkog društva Hrvatskog liječničkog zbora održavao od 7. do 9.
oglasima za ove lijekove godinama odašilje američkoj javnosti (371). listopada, predstavljen je novi inzulin - I. 6 3 , o čijem stavljanju na listu ovih dana odlu
U većini zemalja, uključujući članice EU i Hrvatsku, izravno reklamiranje lijeko čuje HZZO.« Naziv preparata napisan je malim slovom kao što se inače navode gene
va koji se propisuju na recept dopušta se samo kad je namijenjeno zdravstvenim rad rička imena lijekova, no radi se o zaštićenom nazivu pod kojim se pripravak pojavljuje
nicima, npr. u stručnim glasilima.'' 2 Navođenje zaštićenih naziva preparata u javnom u ljekarnama. Potom slijedi izjava predsjednice Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga
priopćavanju je zabranjeno, dok se generičko ime može koristiti. Valja odmah naglasi (HSDU): »L. je 24-satni bazalni inzulinski analog bez vršnog djelovanja koji oponaša
ti da se u nas taj propis ne poštuje. U novinama, radio i TV emisijama često se koriste djelovanje prirodnog inzulina. On se stabilno i sporo otpušta u krv čime se smanjuje
tvornički nazivi lijekova - kojiput ih novinari i stručnjaci upotrebljavaju bez usteza rizik hipoglikemije, premalo razine šećera u krvi.« Slijedi opis djelovanja postojećih
nja, drugom prilikom ih se piše malim slovom kao da se radi o generičkom nazivu, inzulina i načina na koji glargin uspješno prevladava njihove slabosti. Konačno, pred
a nekad se rabe generička imena, no dopušta se javljanje gledatelja i slušatelja koji, sjednica zaključuje kako se osobno i u ime IISDU-a nada da će se preparat uskoro
naravno, koriste originalne nazive. Ovakva praksa predstavlja jasno kršenje zakona i naći na listi HZZO-a. Po četvrti put u članku inzulin se originalnim imenom spomi
podliježe sankcijama, no izgleda da nitko nema hrabrosti tužiti počinitelje. Maksimum nje u vezi sa sastankom Europske asocijacije za proučavanje dijabetesa u Miinchenu.
reakcije su upozorenja Ministarstva zdravstva Hrvatskom novinarskom društvu, no Tema tog skupa bile su i inzulinske pumpe, pa je predsjednica i o tome opširno izvijes
ona nemaju nikakav efekt i praksa korištenja originalnih naziva se nastavlja. U nekim tila (635).
slučajevima kršenje zakona je čak »regulirano«. Dogovorom između Hrvatskog novi Cesta tehnika u promidžbi lijekova pučanstvu je organiziranje okruglih stolova i
narskog društva i Hrvatske liječničke komore korištenje originalnog imena dopušta se javnih tribina, najčešće u prigodi »dana« neke bolesti ili »lansiranja« novog preparata.
kad se radi o »lansiranju« novog preparata. Promoviraju se bolesti, smjernice, kliničke studije i lijekovi. Riječ je o prilično inten
Lokalni propisi vezani uz restrikciju oglašavanja dolaze u pitanje u eri interneta, zivnoj aktivnosti - krajem 2004. u Zagrebu je upriličen okrugli stol o hipertenziji, u
koji je preplavljen marketingom lijekova pod tvorničkim imenima. I u nas, gdje je veljači 2005. o cijepljenju djece, a u travnju 2005. o metaboličkom sindromu.
javno reklamiranje lijekova zabranjeno, neometano egzistiraju domaće web stranice s Pod pokroviteljstvom velike farmaceutske kuće, okrugli stol o astmi održava se
tvorničkim imenima farmaceutskih pripravaka. svake godine na Svjetski dan te bolesti i uvijek je dobro medijski popraćen. Godine
2003. u toj smo prigodi, koja se održavala pod nazivom »Kako živjeti s astmom«,
doznali d a j e broj oboljelih u Hrvatskoj 150 000, da ih čak 4 4 % ima loše kontrolira
Neizravno oglašavanje širokoj javnosti
nu bolest, da se ne liječe u skladu s G I N A smjernicama i da je najčešća greška koju
U situaciji kad se lijek ne smije izravno reklamirati potrošačima, nalaze se putovi čine prekidanje liječenja kad se osjećaju bolje. Za zdravstveni je sustav najskuplja loše
indirektnog oglašavanja. Ono se provodi kroz izvještavanje s medicinskih kongresa kontrolirana astma, pa se ulaganjem u preventivu, tj. u protuupalne lijekove može posti
i okruglih stolova, u vezi s pojavom novih studija i kroz »priču« o bolestima i njiho ći značajna ušteda. Farmakoekonomska studija dokazala je isplativost inhalacijskih
vu liječenju, dakle kroz promociju bolesti. Pod krinkom zdravstvenog prosvjećivanja, kortikosteroiđa, te se oni preporučuju i u fazama bez simptoma (357). Na okruglom
objektivnog izvještavanja ili pod »firmom« novosti iz medicine, bez plaćanja oglasnog stolu godinu dana kasnije ponovljeno je manje-više isto, osim s t o j e broj oboljelih u
02
Lijekovi koji se izdaju bez reeepta mogu se slobodno oglašavati. Zaštićeni naziv glargina. skratila L. G.
međuvremenu porastao na 200 000 (636). Od predstavljanja novog lijeka farmaceut Novinski članak s naslovom »Novosti u liječenju reumatoidnog artritisa« reali
ske tvrtke uvijek nastoje napraviti medijski događaj. To je ponovo prigoda da priznati ziran je kao razgovor s našim istaknutim reumatologom. Najprije se konstatira da je
stručnjaci govore o proširenosti i važnosti zdravstvenog problema i, naravno, izlože reumatoidni artritis »teška kronična progresivna bolest« od koje u svijetu i u nas obo
sve kvalitete novog preparata. Stoga se ne čeka novi Dan astme, već se okrugli stol o lijeva sve više ljudi i koja »u većini slučajeva dovodi, ako se ne liječi, do teške inva
novom antiastmatiku organizira i prije loga. Broj astmatičara u Hrvatskoj sada je već lidnosti«. Skreće se pozornost na činjenicu da bolest treba otkrili što ranije, da za po
250 000, naglašava se d a j e riječ o opasnom oboljenju koje može završiti smrću i da stavljanje dijagnoze nije potreban dokaz antitijela kao što se prije tražilo i da liječenje
su kliničke studije pokazale da novi lijek (u stvari varijanta već poznate kombinacije) treba započeti što prije, i lo najjačim preparatima. U dijelu teksta o terapiji, tabletama
optimalno kontrolira bolest (637). je posvećeno mnogo više prostora nego nefarmakološkim mjerama (fizikalna terapija,
Bolesti i zdravlje postali su zadnjih godina česte leme tiskovina, radio i TV emi odmor, ishrana), koje su spomenute u dvije rečenice. Nabrojene su sve vrste lijekova i
sija. Postoje popularni časopisi i emisije koji su tome u cijelosti posvećeni, no medi moglo se doznati s kojim novim citostatikom (generičko i originalno ime) reumatolog
cinske sadržaje naći ćemo i u tzv. ženskim listovima, dnevnim novinama i u TV dnev ima najviše iskustva (420).
niku. Upozorava se na visoku prevalenciju i potrebu prepoznavanja bolesti (poziva se U rubrici »Vijesti« u dnevnim novinama izvještava se o aktivnostima u povodu
na preglede) i skreće pozornost na učinkovitu terapiju najnovijim skupim lijekovima. Tjedna hiperlenzije i usput mnogo saznajemo o tom patološkom stanju, ali i o hiper-
Time se podiže senzibilitet za patološka stanja i njihovo liječenje. Kad je riječ o tema lipiđemiji i debljini (639). Članak u rubrici »Zdravlje« upoznaje nas s činjenicom da
ma izravno ili neizravno vezanim uz farmaceutske preparate, njihovo je pojavljivanje približno polovica (!) svih muškaraca nakon četrdesete godine pati od erekcijske dis-
u medijima rijetko slučajno. U pravilu se radi o promišljenoj kampanji koja se provodi l'unkcije, da pomoć traži tek manjina, a d a j e lijek, naveden pod originalnim nazivom,
s jasnom svrhom - to može bili, primjerice, upoznavanje javnosti s novim preparatom nadohvat ruke (640). Na trećem mjestu može se pročitati napis o cjepivu za dijabetes
ili pritisak na zdravstvene vlasti i osiguravajuća društva da uvrste lijek na listu onih u kojem se daje i prikaz liječenja te bolesti. Pritom se ne spominju dijeta i tjelovježba,
koje pokriva osiguranje. Medijska prezentacija zdravstvenih sadržaja služi i promidžbi ali se ne propušta iznijeti: »U liječenju bolesnika ovisnih o inzulinu sve se češće koris
medicinskih stručnjaka i ustanova. te tzv. dugođjelujući analozi humanog inzulina kojima se postiže dobra regulacija še
Tipični članak s promotivnom pozadinom u popularnom »časopisu za zdravlje i ćera već s jednom ili dvije dnevne doze, poput inzulina glargina.« (641) U rubrici »Ži
ljepotu« ima, npr. naslov »Repaglinid u liječenju šećerne bolesti«. Nakon kratke pa- votni stil« iznosi se opis kliničke studije intenzivnog tretmana šećerne bolesti (642).
tofiziolOgije dijabetesa s naglaskom na štetne učinke postprandijalne hiperglikemije. Ništa neobično kad se zna da su o terapijskim pokusima pisali veliki svjetski časopisi
dan j e pregled standardne terapije s naglaskom na njene slabosti i nuspojave i kon kao Herald Tlibune i Wall Street Journal.
statacijom da je »još prije desetak godina prepoznata potreba za novim hipoglikemi- Uz dnevne novine sve češće nalazimo različite dodatke, pa i one koje distribuira
kom«. Slijedi opis repaglinida kao »predstavnika takve nove skupine«, sa svim njego farmaceutska industrija. U seriji Plivinih brošura »Živjeti s ...« koje izlaze kao privi
vim svojstvima i prednostima. U pođrubrici »Zapamtite« debelim je slovima naveden tak novinama, nalazimo i onu o depresiji, koju potpisuje predsjednik Hrvatskog psihi
tvornički naziv lijeka i podatak da se može propisivati na teret HZZO-a bez učešća jatrijskog društva. Tekst započinje izrekom: »Ako postoji pakao na zemlji, naći ćete
osiguranika. Članak potpisuje profesorica endokrinologije (638). U istom broju ča ga u srcu melankoličnog čovjeka!« Doznajemo d a j e depresija četvrti po redu globalni
sopisa naći ćemo i članke s naslovima »Novi lijek protiv gripe«, »Podcijenjena moć zdravstveni problem, da je to »prava bolest« koja se mora liječiti j e r se u protivnom
aspirina« i »Progestin smanjuje rizik od raka jajnika« (ali i članke o samoliječenju, pogoršava i ima značajnu smrtnost. Zbog neupućenosti bolest često ostaje neprepo-
prirodnim pripravcima, akupunkturi i jogi), preporuku za posjet internetskom portalu znata, a najčešće zablude su da će brzo proći sama od sebe pa liječenje nije potrebno,
velike farmaceutske tvrtke i niz oglasa za lijekove koji se dobivaju bez recepta. te da se depresivan čovjek može sam izliječiti. Nakon opširnog opisa simptoma i kri
Dnevne novine i tjedne tiskovine o lijekovima i bolestima pišu u pođliscima po terija za dijagnozu, navedena je i đistimija kao blaži oblik depresije, za koju »u tera
svećenima zdravlju, u rubrikama »Zanimljivosti« ili »Novosti«, a ponekad i u grad piji prvo mjesto zauzimaju antidepresivi«, a posebno su istaknule depresija u starijih
skoj, odnosno društvenoj rubrici kad, primjerice, promociji novog lijeka na atraktiv ljudi »koja se pravilnom terapijom može liječiti«, poslijeporodajna depresija koju je
nom mjestu nazoči estradna i stručna elita (pegilirani interferon). Čak i politički »važno pravovremeno dijagnosticirali i pravilno liječiti«, te neki drugi depresiji slični
tjednik na naslovnici bombastično najavljuje »10 novih lijekova protiv raka u Hrvat poremećaji, npr. predmenstrualni disforični poremećaj za koji su antidepresivi također
skoj«. Istoimeni članak počinje rečenicom: »Pametni lijekovi koji ciljano napadaju dobar izbor. Što se tiče terapije, »osnovu u liječenju ovih poremećaja predstavljaju
rak, sve bolje metode liječenja i kombinacije lijekova, individualno 'krojene' terapije lijekovi - antidepresivi«. U nekoliko navrata upozorava se da njihovo djelovanje na
za svakog pacijenta (tzv. tailored therapy), cjepiva protiv virusa koji izazivaju rak ... stupa s latencijom od više tjedana i da je jedan od čestih uzroka terapijskog neuspje
to su oružja kojima se danas sve uspješnije vodi bitka protiv zloćudnih bolesti.« Slije ha nedovoljna doza ili prerano prekidanje. Ako uz jedan preparat nema poboljšanja,
di detaljan opis osam novoodobrenih skupih preparata, te dva »koja bismo rado vidjeli treba ga zamijeniti drugim, a često su nužne i kombinacije lijekova. Potom su dane
na listi«. Za sve j e naveden originalni naziv. I premda su kasnije u tekstu tvrdnje i/ osnovne informacije o psihoterapiji i o biljnom preparatu. U zadnjem poglavlju brošu
uvoda ponešto relativirane, a iz podataka o pojedinim preparatima mogla se razabrati re na pitanje kako obitelj i prijatelji mogu pomoći depresivnom bolesniku, navedeno
njihova slaba učinkovitost, ostaje dojam d a j e članak naručen i da iza njega stoji inte je: »Najvažnije što netko može učiniti /a depresivnu osobu je pomoći joj da dobije
res korporacija (32). odgovarajuću liječničku pomoć. To obuhvaća ohrabrivanje bolesnika da ne prekida
terapiju ili da potraži korekciju terapije ako ne dode do poboljšanja. Nekada to može gantno zagovaraju skupu intervenciju za koju se s priličnom sigurnošću može reći da
zahtijevali ugovaranje pregleda kod psihijatra ili pratnju bolesnika u ordinaciju. Tako nema medicinskog opravdanja. Licemjerno umotavši svoje aktivnosti u dušebrižništvo
đer, ta pomoć obuhvaća praćenje uzima li bolesna osoba redovito propisanu terapiju.« pod parolom »Svaka majka i dijete su važni«, izravno potkopavaju održivost zdrav
Tek nakon toga navedena je emotivna podrška koja se, između ostalog, sastoji u uvje stvenog sustava i domaću industriju, te su jedan od uzroka, a ne rješenja problema
ravanju oboljele osobe kako će se uz adekvatno liječenje s vremenom počeli osjećali malog izdvajanja za zdravstvenu skrb djece i problema »bijele kuge« koju spominju
znatno bolje (643). na početku emisije.
U radijskim emisijama o zdravlju lijekovi su česta tema. U jednoj od njih iz usta Kad neki od farmaceutskih proizvoda doživi »štetu«, proizvođači posežu za me
odgovarajućih stručnjaka najprije slušamo o fentanilskom naljepku, potom o inzulinu dijima znajući da je to najbolji i najbrži put da je ublaže. Početkom 2005. pojavila
glarginu (tvornička imena), pa o hormonskom nadomjesnom liječenju i konačno o pe- se i u nas informacija o istraživanju koje je pokazalo porast samoubojstava uz anti-
giliranom interferonu (644). U drugoj prigodi, pošto smo opširno čuli o sindromu ne đepresiv, a spominjao se i razvoj ovisnosti. Naši ugledni psihijatri odmah su u razli
mirnih nogu i njegovu efikasnom liječenju, doznajemo o najnovijem kontraceptivu s čitim medijima osporili vjerodostojnost istraživanja i demantirali njegove nalaze. U
niskom koncentracijom estrogena (tvornički naziv), a potom o obljetnici antiaslmatika TV emisiji dana im je mogućnost da ponovo opširno obrazlože svoje teze i gledaoci
(tvornički naziv) koji je »u ove dvije godine doista unaprijedio liječenje astme« (645). su imali prigodu čuti da preparat »ne stvara suiciđalnost ... jedan je od najistraženijih
Sasvim očekivano televizija, kao najutjecajniji medij, nudi brojne emisije o zdrav lijekova ... zato smo tu, moramo to prenijeti liječnicima opće prakse jer su oni puno u
lju kroz koje se prakticira promidžba lijekova. Vrlo gledana specijalizirana tjedna emi kontaktu s pacijentima ... dobro je da se pravovremeno reagiralo jer ljudi nama dok
sija u jednom od izdanja posvećena je novom skupom anliastmatiku koji se višekratno torima vjeruju, znaju da nemamo nikakvog interesa da dajemo baš ovaj ili onaj lijek
spominje pod tvorničkim imenom. Pulmologinje, poticane od voditelja, naglašavaju ... nanesena je šteta našim pacijentima, strašno je što su dovedeni u sumnju ... radi
da »antiastmatike treba uzimati svakodnevno, dugotrajno, i kad nema simptoma boles se o tendencioznom skandalu ... postavlja se pitanje što motivira novinare da prenose
ti ... u protivnom astma prelazi u trajnu bolest - K.OPB ... na to treba uporno upozo takve vijesti - jeftini senzacionalizam i tiraža na štetu svom narodu ... gdje je odgo
ravati pacijente, ali i liječnike primarne zdravstvene zaštite kojima se astmatičari naj vornost tih ljudi ... ne bi bilo naodmet da se za to snose sankcije...« Emisija završava
prije obraćaju ... unaprijed nemamo parametara za procjenu hoće li KOPB uz terapiju zahvaljivanjem profesorice na pruženoj mogućnosti da se demantira ova dezinforma
napredovati brže ili sporije; moje osobno iskustvo je da u ambulanti vidim poboljša cija, te zadovoljstvom urednika s t o j e panika stišana i porukom gledateljima: »Nasta
nja, mi smo optimistični ... lijek djeluje brzo i dugotrajno, simptomalski i uzročno...« vite uzimati antidepresive. Ne prekidajte terapiju...« (649) Vrlo slična emisija s istim
(646) Ista je emisija u drugom navratu posvećena kliničkoj studiji s atorvastatinom. sugovornicima emitirana je tri godine kasnije povodom istraživanja koje je demonstri
Voditelj inzislira na pitanjima o značaju i ciljnim razinama kolesterola, endokrinolo- ralo nedjelotvornost SSRI (650).
ginja naglašava štetni učinak kolesterola i važnost snižavanja njegovih vrijednosti, I televizijske emisije općeg tipa često se bave bolestima i lijekovima. Popularna
kardiolog se slaže sa zaključcima studije koja je »nepobitno dokazala da se isplati li tjedna emisija državne televizije koja problematizira različita društvena pitanja u više
ječiti«, a u telefonskom upitu gledatelj spominje zaštićeno ime statina (647). U jednoj je navrata tematizirala hepatitis, osteoporozu, hormonsko nadomjesno liječenje, tera
od sljedećih prigoda u emisiji sudjeluju dva pedijatra. Započinje se jadikovkom nad piju malignih bolesti i si. Izdanje s naslovom »Zdravlje kao luksuz« tretiralo je, izme
demografskom slikom Hrvatske, nedostatnim brojem pedijatara i činjenicom da se na đu ostalog, skupe lijekove - rituksimab, interferon i eritropoetin (651). Vrlo gledani
školsko dijete odvaja mjesečno 9 kuna iz zdravstvenog proračuna. To treba poslužiti laik show na komercijalnoj televiziji ima za temu menopauzu. Najprije se pojavljuje
kao uvod za nastavak razgovora koji se ubrzo svodi na zagovaranje skupog stranog korisnica hormonskog liječenja koja nabraja svoje velike smetnje prije početka terapi
kombiniranog cjepiva, čija je jedina prednost u odnosu na domaće da u prve dvije je, a potom ginekolozi koji hvale HNL, odbacuju alternativne biljne lijekove, ukazuju
godine života smanjuje broj injekcija s dvadeset na »manje od deset«, čime se smanju na osteoporozu (»osteoporoza je najraširenija i podmukla bolest«), te skreću pozornost
je »traumatiziranje« djece. Doznajemo da nije točno da djecu ne treba cijepiti (kako na »mušku menopauzu« koja se u odabranim slučajevima isto liječi nadoknadom hor
bi stekla prirodni imunitet) jer »zašto bi dijete moralo ležali deset dana kad se može mona (652). U informativnoj TV emisiji koja dnevno analizira aktualna pitanja, kao
cijepiti«. Pedijatar monopolizira pravo na odluke o cijepljenju, te epidemiologe, koji tema se pojavljuje depresija. Psihijatri ukazuju na »planetarne« dimenzije depresije i
su jednako nadležni za ovu problematiku i koji su zauzeli racionalniji stav, naziva »ta naglašavaju da će bolest za 20 godina biti vodeći zdravstveni problem. Doznajemo da
kozvanim stručnjacima«, nekvalificiranima za područje vakcinacije. U nemogućnosti je to »podmukla bolest s tisuću lica«, da stvara »najteže tegobe od svih bolesti« i da
da svoj monolog nazove polemikom, j e r u studiju nema druge strane, eksplicitno svoj »od nje boluje cijela obitelj«. Treba je što prije dijagnosticirati i podvesti pod terapij
nastup naziva »napadom« na one koji »moraju položiti račune, povući konzekvence, ski tretman; u Finskoj je stopa mortaliteta pala kad se povećalo uzimanje antidepresi
navesti u čemu je problem i opravdati svoj stav koji se teško može opravdati ... mi va. U emisiji, na sreću, gostuje i sociolog koji relativira ove stavove (653). Bolesti i
kao struka smo zauzeli stav, ali ne znamo s čime se borimo, istina je samo jedna, a iz lijekovi probijaju se i u središnje informativne emisije. Na početku jutarnjih indijskih
vrtanja je mnogo.« Prijeti i sudovima j e r »naši roditelji ne moraju trpjeti neinformira- vijesti novinar nam priopćava d a j e danas Svjetski dan osteoporoze. Njegov kolega u
nosl«, a poseže i za političkim argumentima: »Ljudi iz veleposlanstava čitaju novine, večernjem izdanju izvještava s Europskog kardiološkog kongresa i ističe značaj buke
pa i o cjepivu, tako se slaže slika o društvu...« (648) U ovom slučaju medijski prostor i tamne čokolade, ali i ACE inhibitora i blokatora AT receptora. () inzulinu glarginu
ustupljen je evidentnim lobistima strane farmaceutske industrije koji agresivno i aro- i rituksimabu (tvorničkim nazivima) slušamo višeniinutne priloge u TV Dnevniku, a
ista nas emisija krajem zime upozorava da su proljetne alergije blizu i d a j e vrijeme da promotivnim obilježjima - tablice za upisivanje tlaka i šećera u krvi ili upute o dijeli s
se preventivno poene s uzimanjem antialergijskih lijekova (654-656). Otisnutim nazivom farmaceutskog preparata. U zapadnim zemljama paketi informacija
individualnog tipa, koji sadrže podatke o bolesti, komplikacijama i liječenju, u obliku
Pisanje, odnosno govorenje o bolestima, jednako kao o lijekovima, vodi poveća
DVD-a i CD-a šalju se na kućne adrese bolesnika.
noj potrošnji l'armaka. U situaciji kad se na plakat ili u novine ne smije staviti lijek,
može se staviti bolest. U zimi 2004.-2005. u našim smo gradovima na uobičajenim Internet je unio značajnu promjenu u sustav medicinskog informiranja. U tom je
prostorima za oglašavanje, uz reklamu za parfem i pivo. mogli vidjeli oglas ilustriran prostoru po nekim procjenama dostupno više od milijun adresa koje nude podatke o
presjekom jetre na kojem je pisalo sljedeće: »Otkrij, spriječi, izliječi ... Hepatitis B i zdravlju i bolestima. One su otvorene svim korisnicima inlerneta, no stvarno će ih
C«. Potpisana je bila udruga oboljelih od hepatitisa »Hepalos« iz Splila i Američka potražiti oboljeli ili članovi njihovih obitelji. Otprilike polovina odraslih Amerikanaca
ambasada u Hrvatskoj. Kasnije je ista udruga oblijepila gradove puno drastičnijim pla posegnula je za informacijom o zdravlju na internetu. U Danskoj to prakticira trećina
katom, a pojavili su se i oglasi koji su na sličan način reklamirali hipertenziju.'" 4 bolesnika prije odlaska liječniku (479).
Internet ima veliki potencijal u podizanju zdravstvene svijesti i samoizobrazbi
bolesnika, ali uz određene uvjete. Informacija mora biti obrađena i predočena na ra
Edukacija bolesnika i udruge oboljelih
zumljiv način. Osim toga, trebala bi biti objektivna i nepristrana. Postoje kvalitetne;
Prilozi sa zdravstvenom tematikom u sredstvima javnog priopćavanja, osim stručno osmišljene stranice zdravstvenih ustanova, medicinskih institucija i časopisa
pučanstvu općenito, namijenjeni su i pacijentima od određenih bolesti. No njima se koje su namijenjene bolesnicima. No i tu se mogu prepoznati marketinški elementi.
upućene i različite ciljane informacije. Znajući da su korisnici farmakoterapije snažni Članci su. primjerice, opremljeni Hnkovima koji vode komercijalnim temama - uz opis
saveznici u borbi za dostupnost i plasman lijekova, farmaceutske tvrtke sve se više osteoporoze ili hiperlipidemije nudi se informacija ili istraživanje o bisfosfonatu ili
usmjeravaju i obraćaju izravno pacijentima. Obrazloženje za takav pristup glasnogo slatinu. S druge strane, na web-i\ se mogu naći stranice upitne vjerodostojnosti i jasno
vornik jedne kompanije ovako je formulirao: »Najbolji potrošač je educirani potrošač promidžbenog sadržaja, izrađene od različitih komercijalnih subjekata. Farmaceutski
... tko može bolje nego proizvođač pomoći u tom procesu?« (288) marketing osmislio je korporacijske portale i stranice koje reklamiraju kompaniju, nje
Pod pokroviteljstvom farmaceutske industrije danas se organiziraju simpoziji i ne proizvode i kliničke studije. Lijekovi se danas putem interneta izravno oglašavaju, a
izdaju specijalizirani časopisi namijenjeni oboljelima od određenih bolesti. Na kon u nekim se zemljama mogu i kupiti elektroničkim putem. Farmaceutske kuće privlače
gresima za bolesnike klinički eksperti govore im o međikamentoznoj terapiji. Godišnji pacijente zanimljivim sadržajima. U sklopu edukacije bolesnika tvrtka Pliva na svom
sastanak naših dijabetičara uključio je predavanja s naslovima »Novosti u inzulinskoj portalu svaki mjesec donosi novu temu. Započela je s lijekovima i njihovom pravil
terapiji«, »Primjena lijekova u redukcijskim dijetama« i »Liječenje čimbenika kardio nom upotrebom, potoni se pisalo o astmi i alergijama, zdravlju mladih, srčanožilnini
vaskularnih komplikacija dijabetesa« (657). U jednom od naših časopisa za bolesnike bolestima i njihovim rizičnim faktorima. Predstavljene su edicije Živjeti s visokim krv
od šećerne bolesti proizvođač oglašava »Lakši i sigurniji život uz inzulinske analoge«, nim tlakom. Živjeti s visokim kolesterolom, živjeti s lijekovima. Živjeti s alergijama itd.
reklamira se pribor za davanje inzulina i nadzor glikemije, a čak je i strip u funkciji Tvrtka je otvorila svoje stranice pitanjima bolesnika na koja odgovaraju pozvani struč
promidžbe aparata za samokontrolu (657). U drugom glasilu za dijabetičare tema bro njaci (479). Jasno je da je sadržaj ovakvih portala marketinški obojen, čega korisnici
ja je osteoporoza i njezino liječenje (658). najčešće nisu svjesni. Situacija je ipak relativno prihvatljiva dok stranica ima navede
Proizvođači lijekova osmišljavaju programe namijenjene pacijentima u sklopu nog i poznatog vlasnika i razvidne komercijalne sastavnice. Međutim, danas doslovno
kojih ih podučavaju o prirodi njihove bolesti i najboljim načinima liječenja. U poza svatko može izraditi svoj web site. Na internetu se mogu pronaći stranice i blogovi
dini naizgled hvalevrijednog projekta komercijalni je interes koji se koncentrira oko raznoraznih subjekata, pa i pacijenata (i »pacijenata«) koji nude zđra\st\cne i n f o r m a
profitabilnih bolesti i neizravno nudi farmaceutske proizvode. Jedan od takvih edu- cije, preporučuju i hvale farmaceutske preparate i upozoravaju na najnovije smjernice,
kacijskih »paketa« namijenjen je pacijentima od koronarne bolesti nakon hospitali lako izvjesna Jenny poručuje: »Mnogi liječnici koji nisu specijalisti za šećernu bolest
zacije zbog infarkta ili zahvala na srčanim žilama (PCI). Uključuje seminare u tijeku i neki koji jesu - još tumače pacijentima da su vrijednosti glukoze i mnogo više od
hospitalizacije i rehabilitacije, brošure, viđeokasetu i dalju trajnu edukaciju i nadzor. 140 mg/dl (7,8 mmol/1) sigurne ... Ako vaš doktor ne naglašava važnost održavanja
Projekt financira proizvođač statina i antihipertenziva, a izvodi se u suradnji s Hrvat stvarno sigurnih razina šećera u krvi, otisnite AACE smjernice (gornji link) i uzmite ih
skim kardiološkim društvom (659). Farmaceutske tvrtke organiziraju savjetovališta u sa sobom na sljedeći pregled. Ako ne pomogne, nađite drugog liječnika.« (660) Realna
koja se može doći bez liječničke uputnice. Ulaze svojim aktivnostima u klubove bole je pretpostavka da iza dijela ovakvih, ali i nekih naizgled respektabilnih adresa stoje
snika, organiziraju predavanja u staračkim domovima i školama, lijepe plakate i dijele proizvođači lijekova. Svjesna da ne postoji kvalitetan međunarodni sustav intemetskog
promidžbeni materijal po domovima zdravlja. Putem pedijatrijske službe knjižica s obavješćivanja, krovna udruga liječnika Europske unije, C P M E , stoji na stanovištu da
popisom cjepiva distribuira se roditeljima. U ambulantama opće medicine pacijenti informiranje pacijenata samo putem e-komunikacije nije u skladu s profesionalnom
ma su na raspolaganju različite popularno pisane brošure i »vodiči za bolesnike« s etikom (627).
naslovima Hipertenzija, Osteoporoza ili Dislipidemija. Tu su podsjetnici i pomagala s Ipak. kolikogod nosi opasnost od manipulacije, internet je istovremeno demokra
tičan. Ljudima koji su zainteresirani pruža i alternativne informacije. Nasuprot onima
koje promoviraju skupo liječenje, mogu se naći obavijesti o nefarmakološkim naei-
nima terapije i škodljivosti lijekova, te kritički napisi i analize medicinske znanosti i listu lijekova koji se mogu dobiti na teret socijalnog osiguranja i na taj način omogući
prakse farmaceutske industrije. Ta vrsta znanja najčešće se nalazi na adresama udruga liječenje svim bolesnicima s osleoporozom.« (662)
potrošača zdravstvenih usluga, na stranicama kritičnih pojedinaca i onih koji su doži Udruge oboljelih služe, dakle, i kao skupine za pritisak. U slučaju kad zdravstve
vjeli štetu od lijekova. ne vlasti ili »struka« nisu spremne podržali farmaceutsku industriju, posao će »odradi
Strategija izravnog obraćanja industrije lijekova potrošačima pada na plodno tlo ti« zainteresirana skupina bolesnika. Ona biva pažljivo instruirana, odnosno uvjerena
aktualnog pokreta za jačanje uloge bolesnika (engl. patient empowerment). Taj novi u korisnost i neophodnost preparata i podučena kako će formulirati zahtjeve prema
proces u medicini ima za cilj informiranog i educiranog bolesnika koji postaje subjekt, medijima i zdravstvenoj administraciji. Vlast prije ili kasnije popušta, uglavnom iz
odnosno partner u procesu liječenja. U tom smislu on sudjeluje i u odlučivanju o pri političkih razloga. Aktivnosti udruga u ovom su kontekstu koncentrirane na nastupe u
mjeni lijekova, što često ide u prilog farmaceutskoj industriji. medijima i razgovore s predstavnicima zdravstvene administracije ili parlamentarnim
zastupnicima. Pritisak pacijenata redovito se primjenjuje u postupku dolaska skupih
Utjecaj potrošača zdravstvenih usluga jači je i prodorniji kad istupaju organizi
lijekova na liste zdravstvenih osiguranja. U naporima da inzulin glargin dođe na listu
rano, u formi udruge. Zato su edukacijski napori industrije lijekova naročito usmjere
našeg državnog Zavoda naročito se istaknuo Savez dijabetičkih udruga, čija je pred
ni prema udrugama pacijenata (661). Štoviše, kako one mogu biti moćno sredstvo za
sjednica višekratno javno prosvjedovala zbog duljine postupka. »Mi smo jako zabrinu
promociju lijekova, farmaceutske ih kompanije pomažu na različite načine - planiraju
ti jer HZZO tu temu odgađa od sjednice do sjednice«, izjavila je jednom prigodom, »ja
njihove aktivnosti, osiguravaju sredstva za rad. a Često potiču i samo njihovo osni
sam reagirala, rečeno m i j e da će biti uskoro ... u svijetu je u velikoj upotrebi, postoje
vanje. Temeljna je namjera manipuliranje udrugama s ciljem promidžbe vlastitih pro
brojne publikacije koje dokazuju da ima prednosti« (663). Kao rezultat tih napora lijek
izvoda i utjecanja na odluke u sferi politike lijekova. Pacijenti s određenim patološkim je konačno dospio na listu HZZO-a, ali uz ograničenje, s čime predsjednica nije zado
slanjem udružuju se vjerujući da se tako mogu lakše izboriti za svoje interese i ostvari voljna, »pa Udruga ne odustaje od pritisaka prema zdravstvenoj administraciji« (33).
ti zdravstvene potrebe. Svjesno ili nesvjesno padaju pod utjecaj proizvođača lijekova i
»Osobe s kroničnim hepatitisom C od nedavno imaju više prava u liječenju«, navo
svojim aktivnostima i zahtjevima počinju raditi za njihove interese. Udruge se nerijet
de dnevne novine. »Akcije splitske Udruge liječenih i oboljelih od hepatitisa 'Hepatos'
ko osnivaju i djeluju pod patronatom liječnika specijalista koji preko njih neformalno
djelomično su urodile plodom. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje usvojio je,
reklamira i lobira za lijekove tvrtki uz koje je vezan. Udruga pacijenata može se sa
naime, neke od njihovih opravdanih zahtjeva. U novoj HZZO-ovoj listi lijekova, koja je
stojati pretežno od bolesnika i tada postoji usporedno s odgovarajućim stručnim druš
stupila na snagu prije nekoliko dana, proširena je lepeza pacijenata koji imaju pravo na
tvom kojeg čine profesionalci. Nekad se liječnici i bolesnici nalaze unutar jedinstvene
liječenje novom vrstom interferona, takozvanim pegiliranim koji je znatno učinkovitiji
udruge. Postoje i udruge šireg prolila koje u svom nazivu imaju prava bolesnika. One
od onog konvencionalnoga.« (664) Na ovom zadatku uspjelije zabilježila i grupa obo
bi trebale braniti interese potrošača zdravstvenih usluga općenito i na višoj razini, npr.
ljelih od GIST-a (gastrointestinalni stromalni tumori). Ukupno dvadesetak bolesnika od
raditi na legislaciji i uređenju sustava. Međutim, i neka od društava s tim nazivom tek
te rijetke bolesti preko Udruge oboljelih od leukemije i limfoma i uz pomoć svog vo
su produžena ruka farmaceutske industrije - j e d n o od takvih dobilo je prostor u TV ditelja onkologa, pokrenulo je široku kampanju, te nakon tri godine aktivnosti uspjelo
Dnevniku »braneći prava« na skupi antineoplastik rituksimab (655). postići uvrštenje imatiniba za tu indikaciju na listu HZZO-a. Između ostaloga, poslužili
Udruge pacijenata farmaceutskim tvrtkama u prvom redu služe za promociju lije su se tužbom protiv Ministarstva zdravstva (665). Spomenuta udruga istaknula se i u
kova i bolesti. To se može ilustrirati na primjeru Hrvatskog društva za osteoporozu. aktivnostima oko ulaska na listu vrlo skupog preparata rituksimaba (33).
Registrirano je 1998. godine (po dolasku prvih lijekova na tržište), ima 1500 članova O beskrupuloznosti farmakoindustrije i o tome koliko je daleko spremna ići u
i podružnice po cijeloj Hrvatskoj. Predsjednik Društva je liječnik specijalista iz ovog manipulaciji bolesnicima, govori sljedeći novinski članak: »Zbog nestašice heparina,
područja, a glavni sponzor proizvođač vodećeg preparata za liječenje osteoporoze. eritropoetina i kalcijevog karbonata, 2600 pacijenata, koji svakodnevno idu na dijali
Društvo »okuplja građane, bolesnike, liječnike i sve zainteresirane radi promicanja zu, zaprijetili su štrajkom. Kako objašnjava D. II., predsjednik Udruge dijaliziranih i
,(>
znanja o osteoporozi, praćenja i izvještavanja o najnovijim dostignućima i zbog pot transplantiranih bubrežnih bolesnika, najproblematičniji je lijek e/ koji sprečava po
pore bolesnicima«. Na inlernetskoj stranici Društva, odnosno u njenom časopisu može javu anemije. ... 'Resorno ministarstvo i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
se saznati sve o osteoporozi, između ostalog da je to jedna od pet najčešćih bolesti traže da se taj hormon pri dijalizi koristi samo kad razina hemoglobina padne na 70 do
od koje pati više od 2 0 % žena starijih od 50 godina. Dostupni su detaljni podaci o 90. a ne kao stoje dosad bilo od 100 do 110. Nepotrebno se ugrožava život pacijenata!
lijekovima koji se spominju pod originalnim imenima. Rubrika »Novosti iz literatu Vrijednosti treba hitno vratiti', napominje H., ističući kako pacijenti razmišljaju o pre
67
re« donosi, primjerice, informaciju o tome d a j e risedronat djelotvoran i u muškaraca, sedanu - odbijanju dijalize.« ( 6 6 6 )
te da i simvastatin povećava koštanu masu. Aktivnost Društva sastoji se u »edukaciji Lobiranje od strane udruga oboljelih uobičajena je praksa u cijelome svijetu. Jed
što većeg broja ljudi« putem javnih tribina, predavanja i izdavanja časopisa, potom u no od zdravstvenih osiguravajućih društava u SAD htjelo je svojedobno psihofarmak
organizaciji besplatnog mjerenja gustoće kostiju, a posebno se navodi: »Jedna od vrlo olanzapih, koji je dvostruko skuplji od sličnih lijekova, isključiti iz svoje liste. Na
uspješnih akcija Društva koja ne smije ostati nezapažena jest dogovor s Ministarstvom mjeru je osujetio Nacionalni savez za duševne bolesnike (National Alliance for the
zdravstva da troškove liječenja osteoporoze preuzme IIZZO, te da se lijek F.'* uvrsti u
Zaštićeni naziv eritropoetina. skratila L. G.
Zaštićeni naziv alendronata. skratila L. G. Ime i prezime skratila L. G.
Mentally III) serijom oglasa i napisa u novinama i pismima državnim službenicima informacija stoji jedan specifični posrednik - agencije za odnose s javnošću, odnosno
(207). Američka udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti poznata je po PR (engl. public relations). Riječ je o vrsti savjetodavne službe, odnosno djelatnosti
angažmanu u prodaji i promociji metilI'enidata, te po naporima usmjerenim smanjenju koja za potrebe klijenta informaciju i poruku koju on želi poslati formulira lako da
zakonskih restrikcija vezanih uz taj lijek. Europski forum bolesnika (European Patients/ ona đode do ciljne publike i postigne željeni efekt. PR je jedan od najpropulzivnijih
Forum), udruga koja se izborila za poziciju središnjeg zastupnika pacijenata na razini sektora u današnjem svijetu stvaranja umjetnih potreba i manipulacije javnim mnije
Europske unije, u procesu donošenja političkih odluka brani interese farmaceutske in njem. Farmaceutske tvrtke jedan su od najvećih kupaca njegovih usluga. PR prak
dustrije s kojom je snažno povezana (667). tički više ne postoji unutar farmaceutskih kuća; njime se danas bave specijalizirane
Najbolji pokazatelj stvarnih ciljeva bolesničke udruge je izvor iz kojeg se finan agencije, obično pod nazivom medicinskih edukacijskih i komunikacijskih kompanija
cira. Novac za djelovanje ovih društava većinom potječe iz medicinske industrije. 6 8 ( M E C C ) . Pet najuspješnijih takvih tvrtki zaradilo je 2002. godine preko 300 milijima
Indikativan je i sastav udruge. U Međunarodnoj zakladi za osteoporozu (Internatio U S D . »Zdravstveni« PR obraća se različitim ciljnim grupama - liječnicima, bolesni
nal Osteoporosis Foundation, IOF) koja predstavlja asocijaciju čak 179 nacionalnih i cima, novinarima, ljekarnicima i zdravstvenoj administraciji, a djelokrug rada je širok
regionalnih društava, jednu od ključnih uloga ima Odbor korporacijskih savjetnika u i obuhvaća »edukaciju« doktora, pisanje izvještaja s kongresa, članaka za medicin
kojem su predstavnici 31 industrijske kompanije. Pod plastom »misije« koja se sastoji ske časopise, »obradu« bolesničkih grupa, opskrbu novinara informacijama, pripre
u »unaprjeđivanju razumijevanja osteoporoze i promicanju prevencije, dijagnostike i mu medija za »lansiranje« (engl. launch) novog preparata ltd. (661) Jedna od najvećih
liječenja te bolesti širom svijeta«, uz moćnu infrastrukturu (kongresi, sastanci, publi reklamnih agencija oglašava se ovim riječima: »Mi pružamo usluge od početka razvo
kacije, časopis, tiskovni centar) i konkretne projekte s definiranim rokovima, osnovna ja lijeka pa sve do puštanja u prodaju.« (585) Prava narav i cilj edukacije u režiji PR
aktivnost ove udruge sastoji se u političkom lobiranju na visokim razinama' 1 '' (668). tvrtki najbolje se otkriva u njihovu vlastitu promidžbenom materijalu: »Medicinska
Jasno je da u takvoj, vrhunski organiziranoj udruzi posvećenoj kumulaciji profita, pa edukacija je moćno sredstvo koje može prenijeti poruku ključnom auditoriju i usmje
cijenti služe samo kao sredstvo i svojevrsni ukras. Valja j o š spomenuti da farmaceutska riti ga da djeluje na korist vašeg proizvoda«, »Iskoristite medicinsku znanost za svoje
industrija, kad je riječ o civilnim udrugama, nije ograničena samo na grupe bolesnika,
potrebe. Pripremanje i izgradnja tržišta kroz profesionalnu izobrazbu.« (622) Jedna od
već »surađuje« i s različitim drugim neprofitnim društvima, pa čak i s dobrotvornim
konzultantskih agencija tvrdi da posjeduje kapacitet i raspolaže čitavim nizom tehnika
ustanovama. IOF je, primjerice, u svoje aktivnosti uključila udruge za ženska prava,
kojima može dokazati znanstveno utemeljenje stavova svojih klijenata, naročito u vezi
pa i kroz njih promiče osteoporozu i njezino liječenje.
s obranom njihovih proizvoda od prigovora javnosti i odštetnih zahtjeva, te uvjera
Svaka rasprava o udrugama oboljelih i pravima pacijenata opterećena je etičkim va: »Upotrijebit ćemo naš znanstveni i intelektualni kapital s jednim ciljem - stvo
pitanjima. Činjenica je da svatko ima pravo boriti se za svoja prava, što u ovom slu riti rezultate kakve naš klijent zahtijeva.« (561) Farmaceutska industrija spremno je,
čaju nekad znači i doslovno za život. Međutim, kad u ovoj sferi nedostaje regulacija, dakako, prihvatila ovakve ponude. No sasvim neprimjereno, ulazak PR-a u medicinu
neki postaju povlašteni. To su oni koji su najglasniji, koji iza sebe imaju najjaču po dopustila je i medicinska struka. Umjesto odbijanja ili barem opreza, vodeći stručni
dršku. A ta podrška nema veze s h u m a n i z m o m i pravdom, već je motivirana željom za autoriteti zdušno su se uključili u njegove projekte.
zaradom - riječ je uvijek o zahtjevima za skupim preparatima i postupcima. Rezultat
Spoznaja da je izobrazba liječnika postala posao reklamnih agencija krajnje je
takve borbe za prava pacijenata su veliki iznosi troškova za liječenje, s kojima bi se na
uznemirujuća. Čini se nevjerojatnim, no istina je da u preglednim člancima potpisa
drugim mjestima u sustavu mogli postići puno veći efekti. Dvojbe pojačava činjenica
nima od strane uglednih akademskih stručnjaka, oni često samo ustupaju svoje ime,
da se najčešće radi o pripravcima upitne djelotvornosti. Za imatinib, lijek za koji su se
odnosno titulu, a sve ostalo je posao eksperata za komunikaciju. Pojava je prepoznata
tako gorljivo borili pacijenti oboljeli od GIST-a, do tada je bilo utvrđeno samo da zau
još početkom devedesetih, a kasnije je o njoj pisalo više svjedoka (669-671). Far
stavlja rast tumora; nije bila dokazana sposobnost izlječenja i bilo je nepoznato produ
maceutska tvrtka angažira kompaniju za medicinske komunikacije s narudžbom za
žuje li život. Mjesečna cijena iznosila je 18 000 kn. a liječenje je doživotno (665,32).
članak s određenom temom. PR agencija raspolaže popisom tzv. autora-duhova ili
Uz uvažavanje činjenice da u slučaju kad se radi o teškoj bolesti, svaka politika lijeko
»nevidljivih« pisaca (engl. ghost authors, ghost writers), koji se onda pozivaju da na
va, kolikogod bila racionalna, vjerojatno mora pokriti trošak spasonosnog lijeka, čini
pisu tekst. To mogu biti osobe medicinskog profila. Niz liječnika posvjedočilo je d a j e
se da u spomenutom slučaju, a i u mnogim sličnima u kojima je efekt terapije neizvje
bilo pozvano od PR tvrtki da sastave članak prema danom nacrtu, referencama, popisu
stan, šteta nadmašuje potencijalnu korist.
formulacija odobrenih od farmaceutske tvrtke i uputama o tome što tvrtka od pisca
očekuje, što treba naglasiti, a što prešutjeti. Suradnja je uključivala i potpisivanje ugo
Odnosi s javnošću - public relations vora o tajnosti projekta. Danas se, međutim, za ovaj posao sve više angažiraju osobe
bez formalnog medicinskog obrazovanja, no dobro upućene u stručne teme i termi
Edukacija liječnika i bolesnika, odnosno javnosti, ne pripada više ni medicinskim nologiju, čak specijalizirane za određena klinička područja. Riječ je o novoj profesiji
Stručnjacima ni novinarima, već medicinskoj industriji. A između industrije i potrošača - medicinski pisac (engl. medical writer), od koje danas dobro živi zavidan broj ljudi.
»Aulor-duh«, dakle, sastavlja tekst i ako je naručitelj zadovoljan, pronalazi se ekspert
08 s akademskim naslovom koji je voljan potpisati članak uz dogovoreni honorar. Kupo
Vidi str. 3 2 1 .
(,y
Vidi str. 307. vanje preglednih članaka i uvodnika postalo je uobičajena praksa. David Mealy tvrdi
d a j e barem polovina članaka o efikasnosti lijekova u najvećim medicinskim časopisi teno izravno reklamiranje farmaceutskih preparata, ali i na internetu, novi se priprav
ma kao BMJ, Lancet ili NFJM, napisana od farmaceutskih kompanija i da najcjenjeni ci opisuju superlativima koji graniče s euforijom. Bevacizumab, jedan od preparata
ji autori s uglednih sveučilišta koji ih potpisuju, nikad nisu ni vidjeli izvorne podatke kojem je PR nadjenuo naziv »pametnog« lijeka, na internetu je najavljivan kao »pra
(582,87). vo otkriće«, »čudesni lijek za rak«, »najnoviji prodor kemoterapije«, »biotehnološko
spasonosno rješenje« i »revolucija u terapiji raka« (672). Međutim, izravna reklama
Slično je s predavanjima i stručnim sastancima. P o s t o j e farmaceutska industrija
lijekova bolesnicima i širokoj javnosti u većini zemalja nije dopuštena. Kako njiho
odredila lemu, agencija za odnose s javnošću priprema relevantne podatke, oprema
vo promicanje na stručnim simpozijima i u medicinskoj literaturi ima ograničene do
izlaganje dijapozitivima, a nerijetko sastavlja i kompletan tekst predavanja. Sudjeluje
mete, pribjegava se drugim tehnikama. Jedna od njih je promidžba kliničkih pokusa
u koncipiranju kongresa ili edukacijskog tečaja ili čak samostalno formulira određeni
s lijekovima. Pojavu novih studija PR je pretvorio u medijske događaje. Od objave
program izobrazbe. Zadatak je PR-a da privuče pozornost ciljne publike i edukacijski studije D R E A M 2006. godine stvorena je prava senzacija - lansirana je simultano na
događaj oblikuje na način da poruka naručitelja bude prihvaćena na najbolji mogući europskom dijabetološkom kongresu i u časopisu Lancet i već je sutradan osvanula na
način. U tom smislu PR izlazi i izvan standardnih okvira nastave, u područje koje se naslovnicama svjetskih novina i na vodećim TV postajama. Pomoću kliničke studije
sasvim približava estradi. Za primjer može poslužiti prezentacija antidijabetika rosigli- komunikacijski su eksperti privukli pozornost na rosiglitazon, poručujući javnosti da
lazona, odnosno njegove kliničke studije na Četvrtom hrvatskom internističkom kon je pronađen lijek protiv dijabetesa.
gresu 2006. godine. Zamišljena je kao pandan »Piramidi«, popularnom laik sho\v-\\
HTV-a. Urednica i voditeljica te emisije predstavila je sudionike - trojicu vodećih kli Međutim, strategija kojom se postižu daleko najbolji rezultati u prodaji lijekova
ničkih stručnjaka (ncfrolog, kardiolog i dijabetolog), i tri teme s t o j e metabolički sin je promicanje bolesti. Uz pomoć agencija za odnose s javnošću farmaceutska industri
drom, kako liječiti metabolički sindrom i što je pokazala DREAM studija. Uvodničari ja danas »sponzorira« bolesti i promiče ih propisivačima i potrošačima (288). Na lom
su imali na raspolaganju po dvije minute, za replike je bila predviđena jedna minuta, a području PR se uistinu ima priliku dokazati i u punoj mjeri ispoljiti svoju kreativnost.
voditeljica je postavila i više »svojih« potpitanja. Nakon svake leme publika (liječnici) Proizvođač lijeka angažirat će tvrtku za odnose s javnošću onda kad ima novi prepa
su glasovali dizanjem znaka one boje koja je pripadala njihovom favoritu i ti su se gla rat. Ako se radi o pripravku za neko poznato patološko stanje, dotičnu bolest treba
sovi zbrajali. Kao i originalna emisija, i ova je »Piramida« bila duhovita i dinamična, realirmirati, pri čemu se obično preuveličava u smislu proširenosti i ozbiljnosti poslje
jer su izlagači bili dobro pripremljeni. Prepuna dvorana reagirala je čestim pljeskom, dica. Kad je riječ o preparatu koji ima neki novi učinak na određeni tjelesni ili psihički
smijehom, čak i uzvicima »bravo«. Pobjedu je odnio natjecatelj koji je najizravnije proces, pa bilo to i fiziološko stanje, to stanje treba proglasiti nenormalnim i učiniti
zagovarao primjenu lijekova, dok je onaj koji je pledirao za racionalnost dobio najma nepoželjnim. Nakon toga lako je prodati sredstvo koje rješava ili ublažava taj »pro
nje glasova. Uz pohvalu voditeljice da su sva trojica bila »stvarno odlična« na kraju blem«. U strategiji promidžbe bolesti koriste se klasične metode za kreiranje javne
su im uručeni pokloni, a mali dar dobili su i slušači, te su se nakon sat vremena dobre percepcije o nekom fenomenu ili proizvodu (661). Prva je angažiranje »neovisne treće
zabave zadovoljno razišli uz zvuke popularne pjesme »I have a D R E A M « . Priredba strane«. Izjavama iz područja medicine nedostaje vjerodostojnost kad o tome govori
je postigla svoj cilj. Osnovne poruke - da metabolički sindrom zahtijeva intervenciju, predstavnik farmaceutske tvrtke. Sloga se u tu svrhu angažira stručnjak za relevantno
da će ona većinom uključivati farmakoterapiju i d a j e rosiglitazon u tom smislu pravi područje, najčešće renomirani akademski kliničar, kao tobože neovisni ekspert u funk
izbor, prenesene su na zanimljiv, atraktivan i sasvim sigurno uspješan način. Sponzor, ciji stavolvoritelja (engl. opinion maker). Na taj je način poruka odvojena od zaintere
proizvođač rosiglitazona, mogao je biti više nego zadovoljan (606). sirane strane i dobiva kredibilitet. Istina je, međutim, da se radi o profesionalcima pla
ćenima, a često i samim stvorenima od strane PR-a. Drugi je važan element strategije
Osim liječnicima, PR se obraća ciljnim skupinama bolesnika. Za potrebe veli
uključivanje »neovisnih« udruga potrošača. Iz njihovih redova regrutiraju se »žrtve«
kog proizvođača statina, 2006. godine našim je bolesnicima nakon zahvata na srčanim
bolesti, pojedinci koji putem medija plasiraju svoje autentične priče s ciljem da privu
arterijama ponuđen edukacijski program »Putovnica za život«. Njime se nudi prilika
ku pozornost na bolest i njezino liječenje, odnosno pobude interes i zabrinutost. Zapo
za »novi početak« života, čiji bi nastavak trebao bi biti obilježen novim životnim sti
slenici farmaceutske tvrtke, liječnici i bolesnici formiraju tako svojevrsni savez, npr.
lom koji uključuje i lijekove, poglavito staline. Za nastavak putovanja neophodna je
»Alijansu protiv artritisa« ili »Alijansu za inicijative vezane uz mozak«, obično na
putovnica, pa svaki bolesnik dobiva knjižicu - »putovnicu«, u koju upisuju podatke
globalnoj razini, okupljen oko zajedničkog projekta - promocije bolesti i sredstva za
o sebi i svojoj bolesti, a onda u redovitim razmacima vrijednosti kolesterola, krvnog
liječenje. Gotove informacije »proizvedene« u takvim savezima nude se onda novina
tlaka i šećera, te lijekove koje uzima i njihovu dozu. Očekivanja od bolesnika su jasna:
rima. A oni ih, zbog slabog poznavanja specifičnog problema i nevoljkosti da ga sami
»Ključ uspjeha u liječenju ste Vi sami. ... Koristite putovnicu za bolesnike za bilježe
istražuju, u »needitiranom« obliku samo prosljeđuju javnosti. Ponovljene više puta i s
nje napretka. ... Prilikom svake posjete liječniku trebali biste mu pokazati ovu putov
različitih mjesta, takve obavijesti penetriraju u pamćenje i bivaju usvojene. Konačni
nicu. ... Redovnim posjetama liječniku, uzimanjem propisanih lijekova i neophodnim
rezultat - korporacijsko znanje implantirano u javnu svijest bez spoznaje d a j e prošlo
promjenama u životnom stilu možete pomoći svojem srcu da se oporavi i opet bude
posebnu vrstu obrade i d a j e vrlo upitne valjanosti, a često i sasvim neistinito.
zdravo.« (659)
Uključivanje neovisnog stručnjaka i bolesnika tehnike su koje će poslužili u iz
PR ima naročitu važnost u edukaciji široke javnosti koja se izvodi putem sred gradnji kampanje za osvješlavanje javnosti o poremećaju koji treba liječiti. Naime,
stava javnog priopćavanja. Jedna od najčešće korištenih tehnika promocije lijekova je bez obzira radi li se o »staroj« ili »novoj« bolesti, njeno promicanje ostvaruje se kroz
pretjerano hvaljenje i preuveličavanje njihovih mogućnosti. U zemljama gdje je dopuš-
građenje, odnosno podizanje razine svijesti o zdravstvenom problemu. Cilj kampanje kazališna je skupina izvela edukativnu dječju predstavu na temu astme i djeci je daro
je učiniti poremećaj prepoznatljivim, raširenijim ili ozbiljnijim nego što lo uistinu jest. vana slikovnica Ti to možeš Desmonde koja na jednostavan način govori o toj bolesti.
Kad se radi o poznatim kliničkim entitetima, njihova reatirmacija zahtijeva povod Godine 2004. organizirana je besplatna spiromelrija, a 2005. i 2006. donirani spiro-
da se o njima piše i govori. U tu svrhu izmišljen je pojam »Svjetskog dana« bolesti. metri i potpora u obnavljanju Poliklinike za bolesti dišnog sustava. PR je inače za ovu
To je popularan i čest alat u kampanji osvještavanja i svjedoci smo da se svake godine farmaceutsku kompaniju osmislio imidž poslovnog subjekta koji »razvija Programe
pojavi neki novi »Dan«. Tako imamo Svjetski (međunarodni) dan srca. Dan šećerne ulaganja u zajednicu čime ističe posvećenost tvrtke da, na temeljima svog uspjeha i
bolesti, Dan križobolje, Dan osteoporoze, Dan psorijaze, Međunarodni dan artritisa. rasta, prepoznaje odgovornost za zajednicu u kojoj djeluje radeći tako na njenom ra
Svjetski dan kronične opstruktivne plućne bolesti... Ponekad se »Dan« protegne na zvoju. Posvećenost se odražava spojem inovativnosti, sponzorstvima i inicijativama
Ijedan, godinu, pa i na desetljeće (Tjedan mozga, Tjedan hiperlenzije, Godina oslo usmjerenim povećanju razine svjetskog javnog zdravlja.« Visoki standardi humanosti
bađanja od boli, Desetljeće kostiju i zglobova). Na taj dan ili u tom razdoblju održa kojima se rukovodi ova kompanija s epitetom »partnera globalnoj zajednici«, sažeti
vaju se različite akcije, okrugli stolovi i predavanja, s ciljem da se upozori na veliku su u sloganu: »Unapređujemo kvalitetu života, omogućavajući ljudima da čine više,
proširenost i ozbiljnost bolesti, te postojanje efikasnog liječenja. Zadatak je medija da osjećaju se bolje i žive duže.« (675)
promptno i opširno prenose te informacije. U povodu Svjetskog dana osteoporoze konferenciju za tisak organizirao je Hrvat
Dan migrene u Hrvatskoj je prvi puta obilježen 2004. godine u organizaciji Hr ski nacionalni odbor »Desetljeće kostiju i zglobova«. Obzirom da se za svoj dio kola
vatskog društva za neurovaskularne poremećaje i Društva za promicanje i čuvanje ča u unosnom poslu s osteoporozom bore različite medicinske struke endokrinolozi,
zdravlja mozga »Zdravi mozak«, a uz suradnju s »Akademijom za mozak« (»Brain ginekolozi, lizijatri, reumatolozi, ortopedi, radiolozi i specijalisti nuklearne medicine,
academv«) velike farmaceutske tvrtke. Na taj dan »neurolozi i neuropedijatri savje Odbor se sastoji od različitih stručnjaka i bolesnika. Na tiskovnoj je konferenciji upo
tovali su oboljele, a građani su mogli ispuniti upitnik i uključiti se u epidemiološku zoreno da je najveći razlog što je osteoporoza j o š uvijek nedovoljno poznata, taj što
studiju, te dobiti edukativni materijal i dnevnik glavobolje koji su važno dijagnostičko su žene iznad 50 godina nedovoljno svjesne rizika i zanemaruju zdravlje kostiju. Tek
sredstvo«. Prema uobičajenom obrascu ugledna neurologinja »održala je predavanje 2 8 % shvaća da osteoporoza može dovesti do invalidnosti, a samo 2% da može pro
za građanstvo o nužnosti odlaska liječniku, opasnostima samoliječenja te o principi uzročili smrt. Liječnika je zbog osteoporoze posjetilo tek 2 5 % žena i samo polovica
ma dijagnostike i liječenja migrene. U Hrvatskoj je osnovni problem neprepoznavanje njih je učinila denzitomelriju (489). Ovi i slični podaci u funkciji su upozoravanja na
migrene i stoga i pribjegavanje samoliječenju koje ne daje dobre rezultate.« Upozo ovo stanje i poziv su ženama da se jave liječniku i testiraju gustoću kostiju. Doktor,
reno je da više od 400 000 (!) Hrvata boluje od migrene. Epidemiološko istraživanje prethodno dobro pripremljen, spremno indicira dijagnostičku obradu, a onda i farma-
u Bakru pokazalo je da »od 7 3 , 3 % stanovnika, njih 6 5 , 3 % pati od migrene« (!). To je koterapiju. Ovakvi pozivi koji se na Dan osteoporoze i u drugim prigodama iz godine
potaknulo dodatna istraživanja raširenosti tog poremećaja u Zagrebu, Splitu, Osijeku i u godinu upućuju s brojnih mjesta, urodili su plodom. Milijune zdravih žena širom
Rijeci, koja je pokrenula Klinika za neurologiju jedne zagrebačke bolnice. Naglašeno svijeta regrutiralo se u sustav zbrinjavanja osteoporoze, uvjerilo ih se da su bolesne i
je i postojanje Savjetovališta za glavobolju u Zagrebu i plan da se slična savjetovališta danas uzimaju lijekove za osteoporozu. Kampanja je postigla svoj cilj.
otvore u svim županijskim središtima. Konačno, Hrvatska po prvi puta preuzima i me Ključni čimbenik koji ovdje pokreće žene-korisnice medicinske informacije je
đunarodne smjernice za dijagnostiku i liječenje glavobolje (673). zabrinutost i strah od posljedica bolesti - uvjerenje da su praktički osuđene na fraktu
Svjetski dan srca obilježen je 2006. godine u nizu hrvatskih gradova. Na glavnom ru kuka, invalidnost, a možda i preranu smrt. Riječ je o uobičajenoj metodi, odnosno
zagrebačkom trgu, primjerice, prolaznicima su dijeljeni edukacijski letci i brošure, rekvizitu iz PR radionice. Medicinska zaklada »Osteoporosis Australia« u tiskanom
majice i jabuke, mogli su ispuniti anketu, izmjeriti krvni tlak i izvaditi krv za određi materijalu kojim potiče na otkrivanje osteoporoze navodi: »Tu bolest zovemo tihim
vanje masnoće i šećera u krvi (674). kradljivcem: ako niste pažljivi, može vam se prišuljati i posegnuti za vašom kvalite
Na okruglom stolu u povodu Tjedna hipertenzije predstavljeno je najnovije istra tom života i dugoročnim zdravljem.« (288) Promidžbeni oglasi obično nose pozitiv
živanje o broju oboljelih u Hrvatskoj i Europske smjernice za hipertenziju. Stručnjaci nu poruku, slave vitalnost i si., no u slučaju osteoporoze, pozivajući na denzitometri-
koje se bave liječenjem KV bolesti naglasili su da u Hrvatskoj 4 4 % ljudi živi s povi ju, prikazuju pogrbljenu ženu izmučena lica - budućnost koju bismo svakako željeli
šenim tlakom, polovica njih to ne zna i tek manjina se liječi. Navedene su granične i izbjeći.
ciljne vrijednosti tlaka i lipida i prenesena konstatacija da nedostaje svijest o tome da U jesen 2006. godine slušaoci Hrvatskog radija u promidžbenom su dijelu pro
hipertenziju treba liječiti do kraja života. Jedan od stručnjaka, inače zagovornik skupe grama svakodnevno mogli Čuti ovakvu poruku: »Postoje gosti koje ne biste poželjeli
farmakolerapije koja iscrpljuje javne fondove, ukazao je na značaj socijalnog statusa niti smrtnom neprijatelju. Barem je moj bio takav. Kako se i kada točno uselio, ne
i naglasio da 4 8 % hiperloničara ima prihode ispod 1800, a 7 5 , 5 % ispod 3000 kuna mam pojma. Zajedno smo studirali, zajedno radili, zajedno vidjeli svijeta. Zajednički
(639). je život koštao sve više i više. Sve više me umarao, ubio i volju za jelom. Hepatitis C.
Svjetski dan astme obilježava se u nas od 2002. godine, a organizator i sponzor Izvući me moglo samo liječenje. Reagirajte na vrijeme. Rano otkrivanje hepatitisa C
je vodeći proizvođač anliastmalika. Njegov PR prvih se godina usredotočio na dje bitno doprinosi izlječenju.« Oglas za hepatitis bio je dio kampanje za podizanje javne
cu i aktivnosti su se odvijale u zagrebačkom zvjermjaku - tvrtka je osnovnoškolcima svijesti o hepatitisu C koja je pokrenuta u proljeće iste godine. Uključila je niz aktiv
darovala 3000 ulaznica. Godine 2003. na pozornici u zagrebačkom parku Maksimir nosti, između ostaloga distribuciju 20 000 brošura, letaka i 100 000 plakata (676). Na
plakatima je bilo prikazano unakaženo lice, a tekst je glasio: » D a j e hepatitis C ovako te da bi kombinirano cjepivo trebalo priuštiti svoj djeci, i onima koji to ne mogu pla
i a/orio vaše lice, a ne jetru, nešto biste poduzeli. Poduzmite i sad! Ostavite hepatitis C titi.« Pošto su iskorištene emocije, nije naodmet i malo politizacije: »Tako su, eto, već
iza sebe. Testirajte se u Zavodu za j a v n o zdravstvo.« na pragu života djeca dobila lekciju o socijalnoj nejednakosti...« Iza suosjećajnosti
.loš izravniji i drastičniji, odnosno »maštovitiji« u zastrašivanju poka/ali su se prema djeci i prizivanja društvene pravde leži hipokrizija s vrlo prozaičnim motivom
kreatori oglasa za jednog domaćeg proizvođača antihipertenziva. Na tramvajskim - profitom koji će uslijedili pošto uz pomoć ovakvih aktivnosti cjepivo bude uvršteno
postajama u našim gradovima osvanule su na asfaltu bijelom bojom ocrtane konture na listu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Na PR. osim sadržaja upućuje i oprema
čovjeka. S plakata u blizini, prolaznika je kroz nišan pištolja promatrao lik s tamnim teksta - naslov - »Plaču li samo siromašna djeca?«, te fotografije. Uz izjavu epidemio-
naočalama ispod kojeg je velikim slovima pisalo »TIHI UBOJICA«. Slijedio je tekst: loginje, koja tvrdi da nema dovoljno podataka o vrijednosti nove vakcine i poručuje
»Povišeni krvni tlak (hipertenzija) viši od 140/90 mm Hg ... Bolest bez simptoma ... roditeljima da su standardna cjepiva najuspješnija, stavljena je njena ozbiljna, stroga,
3 0 0 % veći rizik od infarkta ... 7 0 0 % veći rizik od moždanog udara ... Kontrolirajte čak pomalo namrgođena fotografija. Uz izjave pedijatrice stoji lice sa širokim osmje
tlak.« Na dnu oglasa stajalo je ime farmaceutske kuće i njezina internetska stranica. hom koje odaje brižnost i ulijeva povjerenje (680).
Još morbidniji bio je oglas kanadskog ogranka velike svjetske kompanije koji je prika
U promociji psorijaze, odnosno lijekova za tu bolest, PR je zaigrao na kartu tjes
zivao stopala trupla u ladici mrtvačnice s ceduljom na kojoj je pisalo: »Muškarac, dob
kobe zbog društvene isključenosti. Kad je na inicijativu udruga pacijenata i liječnik;-,
42; uzrok smrti: srčani udar.« Naslov plakata: »Što biste radije, test na kolesterol ili
2004. u nas obilježen prvi Svjetski dan borbe protiv psorijaze, u novinskom članku
Posljednji sud?« (346) Šok, strah, briga, tjeskoba, uznemirenost - negativne su emo
(znakovito nepotpisanom) moglo se pročitati: »Obilježavanje ovoga dana potaknuto
cije koje proizvode ovi plakati. Ti će negativni osjećaji nestati pođete li svome liječni
je željom za podizanjem svijesti javnosti koja još uvijek ne zna osnovne činjenice
ku, izmjerile tlak i kolesterol i dobijete lijekove. Velika kampanja protiv kolesterola u
0 psorijazi i dalje izolira oboljele iz društva. S druge strane, njime se želi potaknuti
SAD bila je utemeljena na strahu: »Svijet je učio koliko novca se može zaraditi plaše-
zdravstvene službe, liječnike i vlade da osiguraju bolji pristup liječenju oboljelima
ći ljude kolesterolom.« (89)
od psorijaze i posvete tom problemu veću pozornost. ... Žalosno je ali istinito, što
Marketing nekih lijekova zahtijeva pobuđivanje straha. S drugim preparatima
se i vidi iz međunarodnog istraživanja ... da su oboljeli i dalje društveno izolirani.
postoji potreba da se on otkloni. U terapiji reumatoidnog artritisa, odustajanje od ci
Naime, istraživanje provedeno na pet tisuća osoba pokazalo je da gotovo polovica is
tostatika i kortikosteroida zbog straha od nuspojava jedan je od glavnih uzroka ne
pitanika ne bi plivala ili podijelila hranu s oboljelim od psorijaze, ne bi ga zagrlila ili
uspjeha u liječenju. Ništa od predrasuda vezanih uz citostatik u slučaju ove bolesti
poljubila. ... Oboljeli od psorijaze iz čitavog svijeta donijeli su svoj Proglas u kojem
nije istinito, a kortikosteroida se »plaše liječnici koji ne poznaju njihovo fiziološki)
pozivaju zakonodavce, zdravstvene djelatnike, farmaceutsku industriju i opću javnost
djelovanje« (420). Kad je riječ o fentanilu, »strah pred opijatima - opiofobija - danas
da im omogući sedam zahtjeva kako bi poboljšali kvalitetu života.« U zahtjevima se
mora predstavljali prošlost za liječnika« (677). Ako se radi o bolestima koje izazivaju
traži »dostojan život bez društvene izolacije i diskriminacije«, »dostupnost najboljim
negativne emocije, kao s t o j e slučaj s karcinomom vrata maternice, odbojnost i nela
goda suzbijaju se tako da se kao zaštitni znak uzme npr. »biser mudrosti« jer se »biseri 1 najpristupačnijim načinima liječenja«, »podrška kroz kampanje za podizanje razine
povezuju sa ženskošću i predstavljaju prikladan simbol za kampanju prevencije raka svijesti javnosti o psorijazi radi uklanjanja zabluda o toj bolesti, te uvid u inovativno
vrata maternice« (678). U nas je za tu prigodu izabrana mimoza »sa željom da proda istraživanje fizičkih, psihosocijalnih i društvenih aspekata povezanih s psorijazom.«
j o m grančica mimoze, lijepog i vrlo nježnog cvijeta koji prkosi hladnoći, simbolično (518) Na prvi pogled ovaj »Proglas pacijenata za bolje sutra«, odnosno izvještaj o
pokažemo mladim djevojkama d a j e potrebno štititi i nježni epitel vrata maternice od Danu psorijaze nose duboki emotivni naboj i upućuju na humanu inspiraciju pro
infekcije s HPV-om.« (679) jekta. Znajući, međutim, tko stoji u pozadini i s t o j e stvarni pokretač ovih aktivnos-
li, proglas, odnosno napis se otkriva kao marketinški potez koji lukavo i rafinirano
Iskorištavanje straha ili ugode u promidžbi proizvoda spada u tehnike iz sfere
koristi simboličku dimenziju pojmova hrana, zagrljaj, poljubac, te priziva osjetljive
manipulacije osjećajima. Područje zdravlja i bolesti obiluje emocijama i PR se lime
vješto služi. Naročita perfidnost vidljiva je kad se u promidžbene svrhe iskorištavaju kategorije dostojanstva, žalosti, diskriminacije i izolacije. Pristajući na ovakvu pre
djeca, odnosno roditeljski osjećaji. Obiteljski podlistak dnevnog lista donosi članak o zentaciju psorijaze, onaj tko bi trebao pomagati oboljelima, u stvari bezočno zlorabi
kombiniranom, tzv. »pet u j e d a n « cjepivu. Jedina j e prednost te vakcine nešto manji njihove osjećaje i na bolan način preuveličava njihovo stanje, gotovo do sramote i
broj ubadanja djece, no zato je puno skuplje i treba ga platiti iz vlastitog džepa. Članak stigmatizacije. U drugoj prigodi, u TV emisiji o psorijazi u kojoj se razgovaralo i
je ilustriran pričom o dvomjesečnoj Marti koja je »nakon injekcije žestoko protesti o spomenutom istraživanju, predstavnik naše udruge psorijatičara sam je izjavio da
rala što je potrajalo, na što je jednako tužna mama rekla da nikad još nije tako dugo mu se čini da su rezultati pretjerani i da on nije nikad imao loša iskustva u odnosu s
plakala. Pedijatrica veliki plač pripisuje i nepotrebno debeloj igli i daje naslutiti da ljudima.
nikad ne bi odabrala cjepivo i pribor za Hib "tog i tog' proizvođača koji se. opet, una Farmaceutska industrija svoju ulogu prodavača, odnosno trgovca ne igra otvo
toč protivljenju struke, našao u službenom kalendaru.« Slijedi priča 0 malom Nikoli: reno, jer materijalni motiv na terenu zdravlja i bolesti etički je problematičan i ne
»Mali Nikola prošao je bolje. Na dvije dosadašnje injekcije s 'pet u jedan', kako je ostavlja dobar dojam. Zato ona svoj financijski interes skriva pod krinkom humano
Vjesnikovim reporterima rekla majka, jedva da se oglasio, a nuspojava nije bilo. Na sti i altruizma. Ako netko i posumnja u manipulaciju, neće se to usuditi verbalizirati,
kon peđijati ičina objašnjenja nije dvojila o tome koje cjepivo je za njezina mališana. jer u osjetljivom kontekstu patnje i prijeteće smrti bolesnika to bi bilo doživljeno kao
čin bezosjećajnosli, neprihvatljiv i neetičan. Tako si proizvođači analgetika, poglavi i drugi primjeri na kojima se može pokazati kako farmaceutska industrija, odnosno
to opioida, odnosno njihov PR, u slučaju liječenja bola mogu bez ustezanja dopustili PR ponovno aktualizira stare bolesti na način da ih redizajnira u skladu s novim pri
pompoznost i patetiku na rubu neukusa: »Mi, sudionici skupa "Europa i Osijek pro pravkom koji je razvila. Relluksni ezofagitis, poznat od ranije kao »običan« klinički
tiv boli' svoju pripadnost europskoj tradiciji izražavamo kroz razumijevanje problema entitet s čestim simptomom koji narod zove žgaravicom, pojavom inhibitora protonske
kronične boli u Hrvatskoj. ... Pozivajući se na temeljne odredbe o ljudskim pravima pumpe doživio je revival u novoj, dotjeranijoj »ambalaži«. Dobio je malo drugačije
i vrijednostima u zdravstvenoj zaštiti Europske deklaracije o pravima pacijenata iz ime (gastro-ezofagealna refluksna bolest, GERB), neka novopridodana obilježja (npr.
1994. godine. Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini iz 1996. godine, te sve me povezanost s drugim bolestima - KOPB, astma) i upečatljive podatke o prevalenci-
đunarodne dokumente na kojima se temelje naprijed navedene deklaracije i konvenci ji. te postao glavna tema članaka i predavanja i »mora« današnje gastroenterologije.
je dana 10. svibnja 2003. godine donosimo OSJEČKU DEKLARACIJU O PRAVIMA Sindrom nemirnih nogu, godinama zaboravljen, nedavno je reafirmiran na način da ga
B O L E S N I K A S K R O N I Č N O M BOLI.« Deklaracija sadrži osam točaka u kojima se je znanost ponovno »otkrila«, nakon čega su uslijedili stručni sastanci, uključene su
naglašava da bolesnik ima pravo na sprječavanje i kontrolu bola, informaciju o priro udruge bolesnika, a mediji su odradili zadatak da senzibiliziraju javnost. Pojavom lije
di bola, mogućnostima liječenja, te rizicima i prednostima različitih načina liječenja, kova iz skupine SSRI, depresija ne samo s t o j e »narasla« do globalnih razmjera, nego
pravo na slobodan izbor načina liječenja bola uključujući i pravo na promjenu načina je od nje stvorena neka vrsta pomodne, pa čak i prestižne bolesti. U tom kontekstu PR
liječenja, pravo na drugo mišljenje o mogućnostima liječenja, pravo na sudjelovanje je uzimanje antidepresiva učinio ne samo društveno prihvatljivim, već, u današnjem
obitelji u donošenju odluka o načinu liječenja itd. Ukratko, deklaracija predstavlja u svijetu punom stresa i frustracije, gotovo neophodnim, na neki način čak i popularnim.
suštini zahtjev za većom dostupnošću nove klase lijekova. Cilj skupa »Europa i Osijek Od lluoksetina mediji su napravili sliku čudotvornog lijeka koji liječi depresiju, ali po
protiv boli« koji su, između ostalih organizirali Hrvatsko društvo za liječenje boli i maže i zdravim ljudima da se osjećaju bolje. Zbog velike popularnosti i potrošnje log
Centar za prava pacijenata Osijek, bio je uključivanje Hrvatske u širi projekt »Europa antidepresiva, Amerikanci su dobili epitet fluoksetin-nacije. U tom dijelu svijeta mar
protiv boli«. Na skupu je naglašeno d a j e bol specifičan zdravstveni problem i zasebna keting je uvjerio roditelje da psihofarmake trebaju i njihova djeca. »Nestašnoj« djeci
bolest, a jedan od problema u Hrvatskoj je slaba edukacija liječnika i činjenica da u
namijenio je slikovnicu koja im nudi »malu bijelu tabletu«. Moderna kultura velikim
državi postoji samo 15 ambulanta za bol (681). Osječka deklaracija nadovezuje se na
je dijelom zaslužna da se pretilost smatra bolešću. PR strategije farmaceutske industri
deklaraciju koju je usvojio Europski parlament kad je 2002. godinu proglasio »Eu
je dodatno to potenciraju pridonoseći negativnoj percepciji i stigmatiziranju tog stanja.
ropskom godinom oslobađanja od boli«. O n o što odmah pobuđuje sumnju u humane
motive ovakvih planetarnih aktivnosti j e njihov tajming - vremensko poklapanje s po Nekad je medicina tražila lijek za bolest. Danas ona traži bolest za lijek. PR će
javom novog farmakološkog odgovora na klinički problem koji je u pitanju. Ovdje se najviše doći do izražaja u situaciji kad treba preuveličati neki realno mali klinički pro
radi o opioidnim analgeticima u obliku tableta i kožnih naljepaka. blem, kad neko prolazno ili fiziološko stanje treba učiniti »ozbiljnim« zdravstvenim
problemom, ili kad treba kreirati novu bolest. Osteoporoza se smatra klasičnim pri
Beskrvna medicina, kao razmjerno novi projekt, temelji se na programima izbje mjerom korporacijskog projekta »proizvodnje« bolesti. Entitet klinički relevantan tek
gavanja transfuzijskog liječenja u hematološkim bolestima i u vezi s kirurškim zahva za vrlo mali broj ljudi, koji medicina i patologija nisu prepoznale tisućljećima, dove
tima. Radi se o primjeni farmakoloških preparata i poštednih metoda koje smanjuju kr den je u zadnjih dvadesetak godina do razine globalne epidemije. Ključnu je ulogu u
varenje (novi biotehnološki proizvodi koji potiču stvaranje krvnih stanica, kontroliraju tome odigrala definicija bolesti koja se bez sumnje može smatrati zlouporabom zna
krvarenje ili prenose kisik, plazma ekspanderi, preparati željeza, oprema za inlraope-
nosti. 7 0 Potom je uslijedila zamašna kampanja kreiranja javne svijesti. U vrlo kratkom
rativnu kontrolu krvarenja i specijalizirani mikrokirurški instrumenti). Transfuzija krvi
razdoblju osteoporoza je poslala »zlatna koka« za svoje promotore. Na njoj danas žive
bez sumnje nosi određene rizike (realno vrlo male) i zagovaranje izbjegavanja primje
brojni proizvođači lijekova i dijagnostičke opreme, odnosno njihovi dioničari, hrani
ne krvi ima svoje stručno uporište. U stvaranju koncepta beskrvnog liječenja, međutim,
se vojska istraživača i edukatora, niču udruge oboljelih i profesionalna društva i cvatu
na PR upućuje prenaglašavanje rizika transfuzije i promišljenost projekta koji je uspio
PR agencije.
ujediniti raznorodne medicinske struke, naizgled oko skrbi za pacijente, a u suštini oko
zarađivanja novca. Razmišljajući o najboljem načinu plasmana spomenutih proizvoda, Stratezi oblikovanja osteoporoze vjerojatno su učili na iskustvima nešto ranije po
majstori PR-a strategiju su utemeljili na nepopularnosti, gotovo odioznosti krvi kao krenute kampanje koja je od kolesterola, uglavnom nezanimljivog biološkog markera
lijeka. Koristeći svijest o rizicima transfuzije, potreba za beskrvnim liječenjem argu i rijetko traženog biokemijskog parametra stvorila zdravstveni problem od prvorazred
mentira se eliminacijom opasnosti od prijenosa bolesti i neželjenih transfuzijskih reak nog značaja. Pošto je američki program edukacije o kolesterolu (NCEP) stavljen na
cija, ali i shvaćanjem da je transfuzija svojevrsna transplantacija (»Beskrvno liječenje papir 1982. godine, poduzeto je detaljno istraživanje o stavovima liječnika i javnosti,
krv ne smatra lijekom, nego organom«), te tobožnjom vjerskom tolerancijom i zašti kako bi se na temelju toga formulirala PR strategija. Ona je kao polazište uzela kon
tom autonomije pacijenta (»U središtu je bolesnik kao aktivni subjekt koji ima pravo ferenciju o konsenzusu održanu 1984. - tom je skupu dan veliki publicitet i njegov je
odlučivati o načinu svog liječenja«). Projekt se u praksi implementira na način da se sažetak stigao do svakog liječnika. Zatim se krenulo s aktivnostima oko senzibilizacije
liječnik, odnosno klinika »opredijeli« za beskrvno liječenje. To je učinilo već nekoliko javnosti. Zahvaljujući stalnom pritisku na liječnike i pacijente, do kraja desetljeća po
stotina tisuća liječnika i nekoliko stotina klinika diljem svijeta (611). višeni kolesterol postao je najomraženiji medicinski pojam, glavna tema razgovora u
290 291
•
kove i drugdje u Europi. Početkom devedesetih takve su ustanove zamijenile postoje rijazu i reumatoiđni artritis (693). U svibnju je usvojena lista s čak 49 novih preparata
ća vladina tijela u Švedskoj, Njemačkoj i drugim europskim državama (689,692). (694). Krajem 2006. godine stupile su na snagu dvije liste lijekova, osnovna, koju po
»Kornereijalizaeija« na području regulacije u EU dobila je novu potvrdu 1995. kriva osnovno zdravstveno osiguranje i dopunska s preparatima za koje je predviđe
godine uvođenjem zajedničkog postupka registracije za koji su lobirale korporacije. na doplata bolesnika. Nakon velikog pritiska farmaceutskih tvrtki na prvoj su se listi
On omogućuje proizvođaču da slobodno bira agenciju za tržišnu autorizaciju prepara našla čak 1953 oblika, a na dopunskoj tek 302 (19). Po objavljivanju obiju lista, i na
ta. Prihvaćanjem ovog zahtjeva industrije, u EU je stvorena situacija u kojoj sc regu- jednu i na drugu nastavili su se uvrštavati pojedinačni preparati.
lacijske agencije međusobno natječu za poslove s farmaceutskom industrijom. To ne Novi lijekovi razmjerno lako dolaze na listu Zavoda iz više razloga. U sastavu
minovno vodi skraćivanju roka za registraciju i snižavanju standarda za odobravanje Povjerenstva za lijekove nalaze se suradnici farmaceutskih kompanija. Stoga, bez ob
i kontrolu lijekova. U sklopu spomenutog postupka odbačen je i propis o obnavljanju zira što bi rad Povjerenstva trebao biti vođen objektivnom ekspertizom i strogim stan
licenciranja lijekova svakih pet godina (689,692). Kad je riječ o drugoj važnoj funkciji dardima, u izvjesnoj ga mjeri karakterizira pristranost u korist farmaceutskih kompa
agencije za lijekove, a to je praćenje sigurnosti pacijenata, odnosno nuspojava lijekova nija. Međutim, korporacijski utjecaj manifestira se i mimo tog stručnog tijela koje je
u širokoj primjeni, i tu ima problema. Sa sustavom nadzora godinama se oteže i ni često stavljeno pred gotov čin. Jedan od članova svjedoči: »Prijedlozi članova Povje
dan-đanas još nije implementiran (689). renstva za lijekove HZZO-a nisu bili prihvaćeni ... Stoga je Povjerenstvu ostala samo
Farmakoinđustrija ne samo d a j e uspjela zauzeti pozicije i osigurati utjecaj na rati mogućnost da prihvati ili ne prihvati stavljanje lijeka na Listu HZZO-a.« (695) Inter
agencija za lijekove, već je izborila da se drugim zainteresiranim grupama - udrugama feron beta za liječenje multiple skleroze ušao je na listu lijekova HZZO-a izvan svih
potrošača, odnosno pacijenata i širokoj medicinskoj i znanstvenoj zajednici onemogu procedura i usprkos negativnom mišljenju Povjerenstva za lijekove (609). Vrlo skupi
ći pristup regulacijskom procesu. On je u zemljama kao što su Francuska, Njemačka anlineoplastik kapecitabin »provukao« se na listu u vrijeme dok je liječnik koji je pret
i Nizozemska zaštićen kao poslovna tajna. Pokušaj da sc to spriječi zakonom o medi hodno radio klinička istraživanja s tim preparatom obnašao dužnost doministra zdrav
cinskim informacijama 1993. u Velikoj Britaniji, također nije urodio plodom (689). stva (696). Uključivanje u režim bez plaćanja često je rezultat »vanjskih« čimbenika,
Opisani nepoželjni trendovi ubrzanja i pojednostavljenja procedure odobravanja primjerice zahtjeva za poštivanjem standarda Europske unije, pa je kapecitabin iz tog
lijekova izravna su posljedica prijelaza regulacije u ruke farmakoindustrije. Poznavao razloga ostao na listi (694). Slično vrijedi za pegilirani interferon, s kojim je prethod
ci tvrde d a j e sadašnji sustav regulacije i kontrole lijekova vrlo podložan industrijskom no izbio skandal. Taj skupi preparat za liječenje hepatitisa našao se na listi HZZO-a,
utjecaju, d a j e njegova neovisnost ozbiljno ugrožena i da takva praksa predstavlja pri mada nikad nije bio formalno uvršten u dnevni red sjednica Povjerenstva za lijekove.
jetnju javnom zdravstvu (689). Nakon toga je smijenjeno čitavo Povjerenstvo. Predsjednik Upravnog vijeća HZZO-a
smatrao je neobjašnjivim tadašnje postupke članice Povjerenstva i autorice smjernica
Režim propisivanja za primjenu lijeka, te stručnjaka iz Referentnog centra za kronične bolesti jetre, koji su
iznosili prevelike brojke oboljelih i pretjerane tvrdnje o učinkovitosti preparata (629).
Drugo važno mjesto na kojem farmaceutske tvrtke žele ostvariti utjecaj je režim Izjavio je: »Način na koji je pegilirani interferon na mala vrata dospio na listu lijekova
propisivanja lijekova. O njemu ovisi dostupnost lijekova potencijalnim korisnicima. zapravo je najbolji primjer kako farmaceutske tvrtke preuzimaju kontrolu nad H Z Z O -
Uključivanje preparata u režim propisivanja bez participacije ili s minimalnim sudje om i to preko svojih poklisara u liječničkim krugovima i zdravstvenoj administraciji.
lovanjem pacijenta u plaćanju, jedan je od glavnih uvjeta za široku primjenu proizvo ... Radi se o uglednim imenima u zdravstvu koji svojim autoritetom vrše pritisak na
da i predstavlja veliku pogodnost za proizvođača. Takvu povlasticu imaju lijekovi na HZZO.« (696)
osnovnim listama državnih ili privatnih zdravstvenih osiguranja, oni koji se financira Način na koji se vrši taj pritisak dobro ilustrira sljedeće pismo: »Upravni odbor
ju iz posebnih fondova osiguravatelja i cjepiva uvrštena u nacionalni kalendar obavez Hrvatskog društva za aterosklerozu na svojoj sjednici održanoj 13. veljače obratio se
nog cijepljenja. Upravnom vijeću HZZO-a s upozorenjem na važan propust pri formiranju Liste lije
Kad je riječ o listama lijekova koje plaća zdravstveno osiguranje, zahvaljujući kova. U njoj je, naime, za sve lijekove koji smanjuju povećanu razinu masnoća u krvi
aktivnostima farmaceutskih kompanija one danas uključuju mnoge skupe preventiv ili antilipemike (skupina CIO) u primarnoj prevenciji određena participacija i to u naj
ne kardiovaskularne preparate, antineoplastike upitne djelotvornosti i simptomatske višem iznosu od 5 0 % cijene lijeka. To začuđuje kad se zna da u Hrvatskoj svaki drugi
lijekove s minimalnim učinkom (npr. antialergike koji za 2 0 % smanjuju začepljenost građanin umire od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti i da su srčani infarkt
nosa i kihanje). Na liste osnovnog državnog osiguranja vrlo siromašnih zemalja dola i moždani udar naši najveći javnozdravstveni problemi. ... U praksi ova odluka znači
ze najnoviji i najskuplji predstavnici terapijskih skupina. odustajanje od primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih hiperkole-
U nas prijedlog liste lijekova najvećeg, državnog zdravstvenog osiguravatelja - sterolemijom, a takvu prevenciju ne samo što preporučuju sve svjetske stručne udruge,
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, donosi njegovo stručno Povjerenstvo za već je to i deklarirana službena hrvatska zdravstvena politika. ... molimo Upravno
lijekove. Ono u određenim vremenskim razdobljima predlaže nove lijekove za listu, a vijeće HZZO-a u novom sastavu da izmijeni odluku o participaciji tako da primarna
odobrenje je u nadležnosti Upravnog vijeća HZZO-a. Početkom 2005. godine^ prepo prevencija hiperlipidemije bude dostupna svima koji je trebaju. Naše Društvo ponovo
ručena su, primjerice, 22 nova lijeka, medu ostalima novi inzulin, oralni antidijabetik. nudi svoju pomoć pri koncipiranju kriterija za antilipemičku terapiju, jer smatramo da
antihipertenziv, antipsihotik, dva antidepresiva, lijek za osteoporozu, za migrenu, pso- je loše ako te kriterije ne određuje struka.« (697)
Stručna društva, tj. klinički eksperti glavna su poluga kojom farmaceutske tvrtke 76
i rubeole, nakon upornih pritisaka početkom 2008. istisnuto je domaće iz Kalendara
kreiraju liste lijekova. Iz izjava tih eksperata doznajemo d a j e bitka oko uvrštenja na cijepljenja. Potonje se, prema izjavi ravnateljice Hrvatskog zavoda za javno zdrav
listu skupog pripravka IV generacije antiepileptika, sintetičke GABA-e bila uspješ stvo, nije dogodilo zbog bolje kvalitete strane vakcine, nego zbog njene protuzakonite
na, te da je inzulin glargin prošao komisiju za lijekove i još preostaje da se osigu reklame i upornog kompromitiranja domaće vakcine. što je stvorilo nepovjerenje u
ra pristup listi (698,644). Društvo za hematologiju lobira da na listu HZZO-a dode sustav i prijetilo odbijanjem cijepljenja od strane roditelja (701).
novi lijek za piazmocitom, a Hrvatsko reumatološko društvo »gura« skupe biološke Uključivanje farmaceutskih preparata na listu lijekova i u kalendar cijepljenja
preparate za reumatoidni artritis. Na sastanku Hrvatskog društva za debljinu krajem čini se d a j e manje rezultat evaluacije vođene objektivnim standardima i kriterijima, a
2004. dogovara se strategija pritiska na H Z Z O kako bi preuzeo plaćanje preparata za više posljedica utjecaja proizvođača koji se ostvaruje posredstvom lobista iz stručnih
mršavljenje. Osniva se stručna grupa za izradu prijedloga, a akciji se pridružuje Druš krugova, udruga bolesnika, zdravstvene administracije i visoke politike. U nas država,
tvo za dijabetes i bolesti metabolizma. Na stručnom sastanku Hrvatskog kardiološkog odnosno politika kontrolira zdravstveno osiguranje i odluke koje se tiču lijekova do
društva krajem 2006. jedna od točaka dnevnog reda je rasprava o mjestu pripravka nose se u uvjetima monopola i centralizacije. U takvim okolnostima, bez konkurencije
omega-3 masnih kiselina na novoj listi lijekova HZZO-a i o prijedlogu stručnog miš zdravstvenih osiguravajućih društava, a s druge strane bez utjecaja javnosti, stječu se
ljenja. idealni uvjeti za korupciju i odlučivanje u interesu privatnog kapitala.
O ulozi udruga bolesnika u aktivnostima oko dolaska preparata na liste zdravstve
nih osiguranja bilo je govora ranije. 7 5
Godine 2002., nesumnjivo kao posljedica pritiska kompanija, u HZZO-u, od
Zakonodavstvo
nosno u državnom proračunu utemeljenje fond za posebno skupe lijekove za rijetke Zakonodavstvo na području lijekova vjerojatno je najhitnija odrednica općenite
bolesti. Usporedo s time akreditirane su ustanove širom Hrvatske u kojima se mogu sudbine farmaceutskih preparata u jednoj sredini. Zakonima kao što su, u nas, Zakon
izdavati takvi preparati i koje ih dobivaju izravno i izvan bolničkih limita za lijekove 0 zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o lijekovima i medi
(699). U taj je fond uz lijekove za A I D S , hemofiliju i si., ušao i preparat za liječenje cinskim proizvodima, s pripadajućim pravilnicima, regulira se registracija i dostupnost
Gaucherove bolesti. Računa se da u Hrvatskoj ima ukupno 20-25 takvih pacijenata, lijekova, njihova cijena, nadzor i promidžba, a drugim zakonima porezi, znanstvena
od čega je otkriveno šestoro koje se liječi uz godišnju cijenu od ukupno 900 000 eura. istraživanja, edukacija o farmakoterapiji, obeštećenje osoba koje su stradale od nus
Hematolog u čijoj su skrbi ti bolesnici za novine je obrazložio d a j e taj iznos »manji pojava itd. I opći zakoni koji ureduju gospodarstvo i politički sustav odražavaju se,
od 0,5 posto ukupnog budžeta za lijekove, a oboljelima pruža nadu da prožive norma dakako, i u sferi lijekova. Propisi određuju uvjete za plasman lijekova i daju okvir koji
lan život. S druge sirane, ako se oboljeli od Gauchera ne liječi - država će izgubiti 2,5 regulira njihovu potrošnju. Jednaku važnost u tom smislu ima i njihovo nepostojanje
milijuna cura. budući bolesnik neće moći normalno raditi i imat će vrlo lošu kvalitetu - namjerno nedonošenje regulative pruža mogućnosti za zlouporabu.
života« (700) (!). Kroz usta stručnjaka progovara proizvođač preparata, treća po ve U zemljama liberalnog kapitalizma zakoni općenito brane interese kapitala. No
ličini svjetska biotehnološka tvrtka. U prilogu članka je fotografija našeg eksperta i agresivna i nerijetko etički neprihvatljiva praksa farmaceutske industrije izaziva odgo
menadžerice kompanije. vor države u vidu mnoštva različitih propisa koji nastoje regulirati područje lijekova.
Ulogu liste lijekova u slučaju vakcinacije ima Nacionalni kalendar cijepljenja. I Industrija teži što više odgoditi i olabaviti restriktivne norme koje bi ograničavale do
ovdje se vodi borba za ulazak skupih cjepiva u program obavezne intimizacije. U Sa stupnost farmakoterapije. U interesu im je donošenje poreznih propisa koji im smanju
vjetodavni odbor za intimizaciju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, 2004. godine ju troškove. Predstavništva stranih farmaceutskih tvrtki ne plaćaju porez u Hrvatskoj
po prvi su puta ušli pedijatri i predstavnici velikih kompanija - proizvođača cjepiva. jer su svrstana u kategoriju »istraživača tržišta«. »Ovo je nevjerojatan apsurd«, izjavio
Pedijatri se u tom Odboru zauzimaju za tzv. antigenski kalendar »i to ne zato što su je s tim u vezi jedan od poznavatelja, »strani farmaceuti imaju svoju mrežu i prodaj
ih. kako tvrde epidemiolozi, podmitile farmaceutske kompanije (proizvođači cjepiva), ne bonuse, prema tome ovo je čista pljačka države u kojoj se posluje.« (623) Velike
nego su za najbolje cjepivo prema znanstvenoj argumentaciji«. Predsjednica Povje kompanije djelovanjem na legislaciju u svojim državama zaustavljaju uvoz jeftinijih
renstva za cjepivo Hrvatskog pedijatrijskog društva izjavljuje: »Program Nacionalnog lijekova iz inozemstva, bore se za izuzimanje od zakona protiv karlelskog udruživanja
kalendara i ove godine donesen je jednostrano, bez peđijatara koji su se zbog toga 1 za imunitet od sudskih tužbi zbog štete od farmaka. Nastoje izboriti javno oglaša
obratili i mjerodavnom ministarstvu ... U pismu ministru, uz zauzimanje za jednokrat vanje lijekova. Sjedinjene Države imaju zakon koji omogućuje kažnjavanje roditelja
koji odbiju liječenje svoje djece, uključujući farmakoterapiji!. Nije slučajno da se pro
no kombinirano cjepivo, kaže se da nema opravdanja za nastavak cijepljenja trima za
pisi vezani uz lijekove ne bave njihovom djelotvornošću, kao i to da nema sankcija
sebnim injekcijama što ne samo da boli nego i komplicira (više reakcija) i poskupljuje
za nepojavljivanje nuspojava: prekoračenje u propisivanju kažnjava se samo iznimno.
intimizaciju itd. ... od svega je u ovom trenutku važnije uvođenje cjepiva protiv he
Godine 1992. Američki kongres usvojio je zakon po kojem farmaceutske kompanije
patitisa B u prvu godinu života.« (680) Cijepljenje protiv hepatitisa B doista je uskoro
plaćaju regulacijskoj agenciji zahtjev za registraciju lijeka i dodatne pristojbe, čime
uvedeno u prvu godinu života, a i strano kombinirano cjepivo protiv ospica, zaušnjaka
je FDA učinjena financijski ovisnom i podložnom industrijskom utjecaju. Slično su
omogućili propisi u Europi. Zahvaljujući liberalizaciji na području edukacije i znanos se s njima sklapaju međudržavni ugovori. Američke kompanije ostvarile su u EU i do
ti onemogućeno je ograničavanje ulaska privatnog biznisa u medicinsku izobrazbu i 6 godina više dodatnog ekskluziviteta nego u SAD, pri čemu svaka godina pacijente
istraživanja. Zakoni slobodnog tržišta doveli su u pitanje slobodu tijela nadležnih za i zdravstvene sustave stoji do 100 milijuna eura po preparatu (539). SAD sklapaju
trajnu medicinsku edukaciju u izboru nastavnih programa koje će akreditirati. Kreirani bilateralne ugovore s različitim državama u kojima ih obavezuju na poštivanje svojih
su povoljni uvjeti za implementaciju kliničkih smjernica. Izvođači znanstvenih stu patenata i dulje od 20 godina. Time je u lim zemljama onemogućena proizvodnja i dis
dija izborili su oslobađanje od obaveze izvještavanja o svim podacima do kojih su tribucija znatno jeftinijih generičkih lijekova (703). Male kompanije iz Indije i srednje
došli i ograničili pristup dokumentaciji vezanoj uz istraživanja. Godine 2004. skupina Afrike pokušale su proizvoditi i prodavati anti-HIV lijekove po nižoj cijeni pristupač
je znanstvenika stala u obranu postojećih europskih propisa vezanih uz izvođenje kli noj vlastitim državama. Vlasnici patenata onemogućili su to tuživši ih za piratstvo (9).
ničkih pokusa. Naime, farmaceutski lobi Europskom je parlamentu podastro prijedlog Krajem 2004. u Hrvatskoj su u saborsku proceduru po žurnom postupku ušle izmjene
uredbe po kojoj bi administrativni troškovi istraživanja narasli do te mjere da bi kli Zakona o lijekovima i medicinskim proizvodima. Ministar zdravstva izjavio je da će
nički pokusi bez komercijalnog motiva i industrijskog sponzoriranja postali praktički tim izmjenama Hrvatska zaštititi intelektualno vlasništvo i patente na način na koji
neizvedivi (702). se oni štite u Europskoj uniji, te SAD s kojima smo sklopili Memorandum o zaštiti
Naročit napor farmaceutska industrija ulaže oko zakonodavstva na području zaš intelektualnog vlasništva. Oporba je žestoko kritizirala izmjene zakona navodeći da
tite patenata. Tvrtka koja razvije lijek i financira klinička istraživanja, a riječ je u pra one onemogućuju registraciju generičkih lijekova u skraćenom postupku, a produljuju
vilu o velikoj kompaniji, u određenom je razdoblju isključivi vlasnik prava na njegovu monopol originalnih proizvođača i nakon isteka patentne zaštite, čime se poskupljuju
proizvodnju i prodaju. Nakon što zaštita prava istekne, kopije zvane generički lijeko lijekovi i guši domaća proizvodnja (704).
vi, fabricirane od drugih, obično manjih proizvođača, ulaze na tržište. Time cijena, Kao primjer zakonodavstva u službi korporacijskog kapitala može poslužili naš
kao i prodaja originala značajno pada. Ono što se isplati u farmaceutskom biznisu su Zakon o zdravstvenom osiguranju iz 2002. godine. Njime je više od polovine osigu-
skupi patentirani izvorni lijekovi. Biti u posjedu patenta i imati jamstvo da se proizvod ranika po različitim osnovama oslobođeno participacije u cijeni lijeka, a za ostale je
ne smije kopirati, zahvalna je pozicija monopola u kojoj se stječu uvjeti za održavanje uveden model dopunskog zdravstvenog osiguranja koji je uz nisku cijenu police tako
visokih cijena. Kako bi priskrbili isključiva prava na tržište, proizvođači su se izbori đer omogućio maksimalnu dostupnost lijekova. Sustav u kojem se praktički bez ogra
li za velik broj različitih vrsta zaštite. Danas je tipični farmaceutski ili biotehnološki ničenja propisuju i najskuplji lijekovi, savršeno skrojen po mjeri farmakoindustrije,
pripravak zaštićen s 20-40 različitih patenata koji se odnose na sam proizvod, kemij već u godini donošenja doveo je do prekoračenja izdatka za lijekove za 800 milijuna
ske ili fizikalne modifikacije (soli, izomeri, veličina, oblik, boja), formulaciju, proces kuna. Članovi tadašnjeg Povjerenstva za lijekove HZZO-a bili su protiv takvog zako
proizvodnje i primjenu (539). Osim toga, kompanije sc žestoko bore za produljenje na, no nisu uspjeli u pokušajima da ga izmijene. Jedan od njih kaže: »Međutim, i uz
ekskluziviteta jer svaka godina može donijeti i nekoliko milijarda dolara. Serija za vrlo restriktivan pristup bilo je jasno da nemijenjanjem uvjeta, koji su tada bili propi
kona u SAD prolongirala je monopole za lijekove sa zaštićenim imenima s prosječno sani Zakonom o zdravstvenom osiguranju ... neće biti moguće zaustaviti rast troškova
oko 8 godina 1980., na oko 14 godina 2000. godine. Produživši samo u jednom na za lijekove. Stoga je tražena zajednička sjednica s Upravnim vijećem HZZO-a i Mi
vratu tri godine ekskluzivitet za osam brane/ova, Američki je kongres priskrbio vlas nistrom zdravstva, ali nikada nije realizirana.« (695) Ovaj rastrošni model osiguranja
nicima patenata 11 milijarda U S D dodatne zarade (17). Od 1992. godine naovamo prava na lijekove dokinut je 2006. godine kad je donesen novi Zakon o zdravstvenom
u Europskoj je uniji doneseno čak 6000 novih zaštitnih certifikata, tzv. SPC (engl. osiguranju. Njime su uspostavljene dvije liste lijekova - osnovna i dopunska, te uve
supplementary protection certificates), čime su proizvođači originala nagrađeni s 15 000 den sustav referentnih cijena za preparate unutar iste skupine (705). Taj pristup ima
ekstra-godina ekskluziviteta i s t o j e praktički eliminiralo konkurenciju generičkih lije potencijal racionalizacije i očekuje se da će imati efekte na izdatke za farmakoterapi-
kova s europskog tržišta. Velike kompanije zapošljavaju vojske odvjetnika koji su osi ju, no oni bi bili veći d a j e prihvaćena osnovna lista temeljena na »generici«. Ovako
gurali da palenti danas traju i 20 godina, a dodatnim propisima mogu se produžiti još osnovna lista obiluje zaštićenim pripravcima još uvijek razmjerno visoke cijene, pa i
za 15 godina. Uobičajeni način obnavljanja patenta je taj da se stari lijek registrira za taj model pogoduje proizvođačima skupih originala.
novu indikaciju - tako je anlidepresiv lluoksetin pod novim imenom registriran za U istom »paketu« s novim zakonom o zdravstvenom osiguranju, 2006. je donesen
premenstrualni poremećaj. Isto se postiže »kozmetičkom« promjenom kemijske for Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaštiti. U njemu se po prvi
mule aktivne supstancije, promjenom doze ili pretvaranjem dnevnog oblika u tjedni. puta uvodi obaveza organiziranja preventivnih pregleda u primarnoj zdravstvenoj zaš
Jedna od tehnika za onemogućavanje drugih tvrtki da nakon isteka patenta preuzmu titi (706). Ne stoje li iza toga možda proizvođači lijekova za prevenciju srčanožilnih i
proizvodnju, jest tzv. »strateško povlačenje« preparata. Registracija generičke verzije drugih bolesti?
je blokirana, a kompanija lijek preformulira i ponovo pošalje na tržište (539).
Nepostojanje zakona i propisa na mnogim područjima vezanim uz lijekove moglo
Zadnjih 20 godina evidentan je trend sve rigoroznije zaštite intelektualnog vlas bi bili sljedeći argument za postavku da u nas legislativa štiti interese krupnog kapita
ništva na području lijekova. Koristeći fleksibilno i suradljivo zakonodavstvo i pravo la. Za razliku od zapadnih zemalja gdje je financiranje kliničkih studija jasno defini
suđe, vodeći proizvođači originalnih lijekova bore se jače no ikad ne bi li generičke li rano, u nas na lom području do nedavno nisu postojali gotovo nikakvi propisi. To nije
jekove zadržali izvan tržišta. Zaštita patentnih prava ne osigurava se samo »kod kuće«, slučajno jer takva je situacija pogodovala farmaceutskim tvrtkama i njenim pomagači
već se »izvozi« na način da se zakoni koji ih štite nameću manje moćnim državama ili ma. Najveći dio novca za studije završavao je u džepovima istraživača, a sponzori su
štedjeli na davanjima našim ustanovama i državi, između ostaloga i tako da su se pre
Izvršna vlast i pravosuđe
trage za potrebe istraživanja radile na račun HZZO-a (707). Godine 2003. donesen je
Zakon o lijekovima koji je trebao unijeli više reda u ovo područje. Međutim, pokazalo Proizvođači lijekova pobrinuli su se za to da imaju svoje ljude u samom vrhu vlas
se d a j e manjkav i nedorečen, te je praksa ostala više-manje ista. I armakoinđustriji ti. Nekoliko je najviših dužnosnika izvršne vlasti SAD prozvano direktnim izdancima
pogoduje i nedostatak propisa koji bi regulirali sadržaj i formu trajne medicinske izo farmaceutske industrije (711). Popis uključuje i samog predsjednika. Poznale su veze
brazbe, pravila promidžbe lijekova i odnose između zdravstvenih radnika i industrije. obitelji Bush i farmaceutskog giganta Eli Lilly&Co. Iz uprave te korporacije u politiku
Unatoč općenitom trendu liberalizacije zakonodavstva na području lijekova, u je ušao sam George Bush stariji. On je kao potpredsjednik u Reaganovoj vladi inten
nekim segmentima se potiču restrikcije. U EU su pripremljene uredbe koje bi treba zivno lobirao za industriju lijekova i izborio joj posebne porezne olakšice. U novije
le ograničiti proizvodnju i distribuciju ljekovitih dodataka hrani. Udruge proizvođača vrijeme dva direktora tvrtke postali su visoki dužnosnici administracije Busha mla
takvih pripravaka i civilni pokreti vode kampanju kako bi zaustavili donošenje tih pro đeg. Jedan od njih, dok je još radio u kompaniji, prikupio je 600 000 USD za izbornu
pisa (708,374). U SAD je 1998. akcijom građana spriječeno usvajanje zakona koji je kampanju Busha starijeg 1991. godine. Ušavši u politiku nastavio je raditi za interese
trebao zabraniti širenje informacija o vitaminima, mineralima i drugim dodacima hra farmakoindustrije. Godine 2003. postao je guverner države lndiane u kojoj je sjedište
ni. Tim se propisom i samo spominjanje tih tvari u kontekstu zdravlja i bolesti željelo tvrtke Eli Lilly. Drugi dužnosnik, postavljen u savjetodavni odbor prilikom sastavlja
učiniti nelegalnim i kažnjivim (374). Jedinstveno je mišljenje da su kreatori i lobisti nja sigurnosnog zakona 2002. godine (Homeland Security Act), uspio je u zadnji čas
tih restriktivnih propisa moćnici farma-kartela. U našem Zakonu o lijekovima iz 2003. prije izglasavanja u zakon ubaciti odredbu kojom je Eli Lilly zaštićen od sudskih tuž
godine prvi puta se spominju homeopatski pripravci Zakon zabranjuje njihovo ogla bi u aferi s cjepivom. Jedna od pogodnosti koju je Bushova administracija osigurala
šavanje i navođenje terapijskih indikacija. Na pakovanju mora pisati: »Homeopatski svom sponzoru je zakon iz 2003. kojim je omogućeno da zdravstveni osiguravatelji
proizvod bez dokazanih terapijskih indikacija.« (709) daju povjerljive medicinske informacije komercijalnim poduzećima. Eli Lilly je tako
Proizvođači lijekova pri zakonodavnoj vlasti lobiraju na različite načine - izrav došao do podataka koji su omogućili izravno slanje marketinškog materijala na kućne
no se obraćaju parlamentarnim zastupnicima, djeluju preko eksperata koji su članovi adrese pacijenata (207).
odbora za izradu zakona ili se usmjeravaju prema političkim strankama. U svakom Inicijativa za propise koji pogoduju proizvođačima lijekova dolazi iz izvršne
slučaju žele biti što bliže političarima. Kad je spajanjem dviju kompanija iz Njemačke vlasti. U »svoj« program za zaštitu mentalnog zdravlja Amerikanaca, George Bush
i Francuske nastao novi farmaceutski div Aventis, svoj je novi glavni ured premjestio je ugradio odredbu o liječenju svakog pojedinca za kojeg se utvrdi da ima psihičkih
u Strassbourg, sjedišle Europskog parlamenta. problema. Imenovao je posebnu komisiju za mentalno zdravlje koja je 2003. godine
Asocijacija američke farmaceutske industrije (Pharmaceutical Research and Ma preporučila skrining na mentalne poremećaje za svu djecu i mlade. Cilj je »da se osi
nufacturers of America) ima najveći lobi u VVashingtonu. U 2002. on je zapošljavao gura svim mladima provjera mentalnog zdravlja prije završetka srednje škole«, »rano
675 osoba (na 100 članova američkog Senata), uključujući 26 bivših kongresnika, i identificiraju mentalni problemi i, ako treba, osiguraju primjerene usluge ili pristup
stajao je 91 milijun USD. U takvom okruženju neki se senatori pretvaraju u glasno uslugama«. U slučaju indikacije slijedilo bi liječenje psihofarmacima. Od Kongresa se
govornike farmaceutske industrije. Donošenje zakona o izravnom reklamiranju lije očekivalo prihvaćanje i implementacija programa kroz zakonodavstvo i druge aktiv
kova potrošačima, a potom i oslobađanje obaveze navođenja svih nuspojava u takvim nosti. Jedan od kongresnika koji se suprotstavio donošenju tog propisa upozorio je na
oglasima, neki su od rezultata rada tog velikog lobističkog stroja. Vrijedi spomenuti i ulogu moćnog farmaceutskog lobija koji ne preže ni od medikacije djece (712).
odluku kojom je Kongres onemogućio velikom osiguravajućem društvu (Medicare) Milosti nema niti prema stanovništvu Trećeg svijeta. Na međunarodnoj konferen
snižavanje cijene lijekova, Aktivnosti pri zakonodavnoj vlasti SAD velikim su dijelom ciji o AIDS-u u Bangkoku 2004., francuski predsjednik Jacques Chirac javno je pro
zaslužne za nadprosječan rast prihoda farmaceutskih korporacija (17). zvao Sjedinjene Države i Bushovu administraciju za izigravanje dogovora postignutih
Iza pojma 'lobiranje' krije se u stvari korupcija. Ona naročito dolazi do izražaja na međunarodnoj razini. Otvoreno ih je optužio da u bilateralnim ugovorima sa si
u vrijeme izbora. Izdašnim donacijama za predizborne kampanje farma-kartel kupuje romašnim zemljama koje trebaju lijekove za AIDS inzistiraju na trostruko skupljim
budući politički utjecaj. Za vrijeme američkih izbora 1999.-2000. proizvođači lijeko patentiranim preparatima američkih proizvođača, uskraćujući im jeftinije generičke li
va potrošili su 262 milijima USD, više nego bilo koja druga industrija. Republikanska jekove. Znakovito je d a j e na čelu američkog tima za borbu protiv AIDS-a prijašnji iz-
je stranka tada primila obilatu potporu, ali i kasnije, u 2002. godini dobila je skoro tri v ršni direktor kompanije Eli Lilly koja proizvodi lijekove protiv te bolesti. Demokrati,
puta više farmaceutskog novca nego Demokratska stranka (710). Republikanci odu čini se, imaju nešto drugačiji pristup. Bill Clinton osnovao je zakladu iz koje financira
vijek slove kao zastupnici interesa industrije lijekova. Njezin procvat u SAD započeo kupnju generičkih lijekova i jeftinih dijagnostičkih testova za A I D S , te otvara klinike
je izborom predsjednika Ronalda Rcagana 1980. godine. Tada je doneseno nekoliko u Africi i Južnoj Americi. U svakom slučaju, činjenica je da od sve aktivnosti i nov
zakona od kojih je najvažniji paket tzv. Bayh-Dole Act. Njime je ubrzan prelazak te ca namijenjenog borbi protiv side pogođene zemlje imaju vrlo malo koristi, a najveći
meljnih istraživanja u primijenjene proizvode, te poboljšana pozicija američke visoke profit ubire američka farmaceutska industrija (703).
tehnologije na svjetskom tržištu- Tj zakoni dali su silan polet farmaceutskoj i mladoj Američka industrija lijekova uvijek je imala vjerne saveznike u vlasti. Uz. njihovu
biotehnološkoj industriji. Između I960, i 1980, prodaja lijekova na recept u SAD bila pomoć sve što joj je stajalo na putu brzo je bilo uklonjeno. Godine 1995. Ured za pro
je približno jednaka. U razdoblju od 1980. do 2000. se utrostručila (17). cjenu tehnologije (Office of Technology Assessment, OTA) objavio je sveobuhvatni
izvještaj o stanju i uspješnosti tehnologije u zdravstvenom sustavu SAD. Dokument je proces u suprotnosti s temeljnim pravosudnim normama - dokazi o nedjelotvornosti
je otkrio vrlo upitnu vrijednost suvremenih dijagnostičkih i terapijskih, uključujući i pripravka nisu podastrti, onemogućeno je dovođenje svjedoka koji bi potvrdili učin
larmakoterapijskih intervencija i kritički se s tim u vezi očitovao. Ubrzo nakon loga kovitost, isključena je porota, a pozivanje na činjenicu da preparat nije testiran prema
Ured j e ukinut ( K ) . pravilima FDA uopće nije bilo relevantno jer se za dodatke u prehrani to niti ne traži.
Političku vlast proizvođači lijekova osvojili su i u drugim moćnim državama. U procesu kojem je cilj bio zaštititi potrošače, na kraju uopće nije traženo da se inkri
Bivši njemački kancelar Melmuth Kohl izravni je »proizvod« farmakoindustrije - ona minirani preparat povuče s tržišta (71S). Poznato je da su brojni pojedinci koji su se
g a j e školovala i dovela na vodeću političku poziciju. U vrijeme njegova mandata nje suprotstavi li nemoralnoj i nezakonitoj praksi farmaceutske industrije, nakon toga sami
mački je farmaceutski koncern postao najveći svjetski izvoznik lijekova (711). doživjeli pravosudni progon. Osim izravne korupcije, kompanije se služe i različitim
Niti u malim državama nije drugačije. O bliskoj vezi politike i industrije lijekova drugim metodama, primjerice »edukacijom« pravosudnih djelatnika. Izdaju posebne
može se zaključiti i čitajući novine. Bivši ministar vanjskih poslova RH, poznat kao povjerljive priručnike koji pružaju stručnu i pravnu informaciju o lijekovima, te olak
američki lobist, član je Nadzornog odbora Plive. Ta se tvrtka kasnije prodaje ame šavaju obranu proizvoda u sudskim procesima (719).
ričkoj firmi Barr Pharmaceuticals u okolnostima koje upućuju na umiješanost vlade Ipak, treba reći da rasle broj tužba riješenih u korist osoba koje su pretrpjele štetu
(713). Pomoćnik ministra financija nakon smjene vlasti postaje direktor veledrogerije od lijekova. Isto tako, u prilog pravosuđu (ne i farmaceutskoj industriji) valja prizna
(714). Ministarstvo vanjskih poslova imenuje direktora hrvatskog predstavništva naj ti da su 2001. godine neke od najvećih kompanija osuđene na ukupno 871 milijun
veće svjetske farmaceutske kompanije gospodarskim savjetnikom u generalnom kon USD zbog tajnog udruživanja radi dogovora o dizanju cijena svojih proizvoda. Velika
zulatu u New Yorku (715). svjetska kompanija kažnjena je zbog promocije lijeka bez dokazanog učinka, druga
Službenici ministarstava ili vanjski članovi njihovih odbora mogu biti u sprezi s je izgubila spor jer je zatajila studije s nepoželjnim rezultatima, a istražuju se i slu
farmaceutskom industrijom. Povjerenstvo za transfuzijsku medicinu pri Ministarstvu čajevi podmićivanja liječnika (302). Proizvođač rofekoksiba je 2005. sankcioniran sa
zdravstva priprema Zakon o sigurnosti krvi kojem je cilj smanjenje potrošnje krvnih čak 250 milijuna U S D zbog štete uzrokovane tim preparatom. Ipak, kazne su redovito
pripravaka, što povlači za sobom uvođenje lijekova i različitih uređaja. Na jednoj od puno manje od prihoda koji je stečen protupravnim aktivnostima. Zbog propusta u
sjednica Povjerenstvo je odbacilo karantenu za plazmu kao metodu smanjenja rizika vezi s deklaracijom nuspojava antireumatika benoksaprofena, radi čega je umrlo više
infekcije HIV-om, već je raspravljalo o uvođenju novih dijagnostičkih testova (šansa od 100 ljudi, veliki američki proizvođač svojedobno je kažnjen samo s 25 000 USD
za infekciju iznosi jedan na 2,5-3 milijuna transfuzija) (716). U zdravstvenom sustavu (207). Najveća europska kompanija platila je 2,5 milijuna USD za neobjavljivanje
opterećenom velikim dugovanjima, isplata farmaceutskim tvrtkama prioritet je o ko istraživanja o štetnom učinku paroksetina u djece, a tim je preparatom na djeci zaradi
j e m ministar financija uvijek vodi računa. Kad se plaćanje lijekova ipak oduži, direk la 140 milijuna funta (302).
tor veledrogerije predlaže promjenu Zakona <> zdravstvenoj zaštiti na način da se sred Postoje situacije u kojima se pravnici otkrivaju kao gorljivi branitelji interesa
stva za investicije i održavanje zdravstvenih kapaciteta preusmjere na pokriće dugova farmaceutske industrije. Američki Akređitacijski savjet za trajnu medicinsku eduka
za lijekove. U nastavku dodaje: »Farmaceutske tvrtke bile bi zadovoljne da se barem ciju (ACCME) nedavno je predložio nove i strože standarde za komercijalnu potporu
pokaže dobra volja za takvo rješenje.« (714) Uz pritisak kojem su izložena, državna TMI, želeći ograničiti sudjelovanje industrije u nastavi. Pravnici (Washington Legal
tijela nemaju snage niti volje za racionalizaciju potrošnje na području farmakoterapije. Foundation) su odmah objavili vrlo kritički intoniran komentar u kojem preporučuju
Od projekta Nacionalne politike lijekova iz 2001., koji je trebao donijeti uštede, ništa da A C C M E povuče svoje prijedloge jer su nepotrebni, kontraproduktivni i vjerojatno
nije ostvareno u praksi. Jedan od autora dokumenta oprezno je to objasnio »dvojnom nelegalni. Sprega krupnog kapitala i pravnog i medicinskog establišmenta vidljiva je
ulogom političara, koji su j e d n o m na strani farmaceutske industrije, a drugi put na iz načina na koji su pravnici, odbacivši »predrasude« A C C M E . uzeli medicinske na
strani koja se brine o zdravlju stanovništva, pa tako i oni pridonose neracionalnoj po stavnike u zaštitu: »Čini se da se preporučeni standardi oslanjaju na pretpostavku da
trošnji lijekova.« (695) medicinski stručnjaci nisu u stanju pružati nepristrane znanstvene informacije samo
Postoje dokazi da farmaceutski kapital instrumentalizira i pravosuđe. U tom seg zato što su u nekoj odvojenoj vezi s proizvođačem lijeka. U odsutnosti dokaza koji po
mentu najhitnije je osigurali zaštitu od krivnje za štetne posljedice liječenja. Od 160 dupiru tu pretpostavku, to je napad na vodeće nacionalne medicinske profesionalce.«
tužbi zbog nuspojava iluoksetina u SAD, tvrtka-proizvođač nije izgubila niti jednu. U (585)
jednom predmetu utvrđeno je d a j e potkupila žrtve i njihove odvjetnike, te ih odvratila U državama kao što je naša, s pravosudnim sustavom opterećenim voluntariz
od prikazivanja ključnih dokaza pred sudom. O tome je kasnije napisana knjiga (207). mom, gdje moćnici krše zakone bez sankcija, rasprava o utjecaju velikih korporacija
Još jedna knjiga opisala je mukotrpnu pravnu bitku koju su protiv proizvođača morale na pravosuđe čini se pomalo bespredmetnom. Zakona koji bi stvarno štitili oštećenike
voditi žrtve pripravka za mršavljenje koji se svojedobno koristio u SAD (717). Više u procesima protiv farmaceutskih tvrtki, ograničavali monopole, regulirali znanstvenu
je američkih liječnika izgubilo dozvolu za rad zbog praklieiranja alternativnih metoda i edukacijsku praksu farmaceutske industrije ili sankcionirali korupciju nema, a kad
liječenja, a neki su osuđeni na zatvorsku kaznu (373). Korupcija američkog pravosud bi ih i bilo, uzaludno bi bilo na njima inzistirati jer je omogućeno da sc ne provode.
nog sustava spominjala se u vezi sa suđenjem Nealu Deoulu, vlasniku tvrtke koja je Zakonom j e , primjerice, zabranjeno javno oglašavanje lijekova i isplata honorara na
prodavala preparat cezija i aloje vere. On je optužen zbog širenja lažnih tvrdnji o lje sirane račune za usluge izvršene u Hrvatskoj, no za te prekršaje, kojima smo stalno
kovitosti tih tvari i navodnog kršenja propisa o zaštiti potrošača. Državni tužitelj vodio svjedoci, nitko ne snosi nikakve sankcije (623).
Projekti farmaceutske industrije kao politički projekti smjernica, potom koordinira raspravu i odobrava konačnu verziju preporuka. Na inter-
netskoj stranici Europskog kardiološkog društva može se pročitati da ono ima snažan
Proizvođači lijekova, kao što s m o vidjeli, u nastojanju da poboljšaju uvjete za program za razvoj smjernica vođen Odborom za smjernice i kvalificirane ekspertne
proizvodnju i plasman svojih proizvoda, djeluju i ostvaruju utjecaj na svim razinama grupe koje su sastavile i obnavljaju preporuke za različita područja kardiologije - od
državne vlasti. Oni to čine i u tijelima međunarodnih političkih asocijacija poput Eu aritmija do ugradnje stentova (721).
ropske unije, ali i kroz organizacije koje ne pripadaju vlasti kao što su profesionalna »Velika« (europska, međunarodna) stručna društva diktiraju i distribuciju, te im
medicinska društva i ostale civilne udruge, te mediji. Sve te aktivnosti odvijaju se uz plementaciju preporuka. Autori europskih smjernica za prevenciju KV bolesti ukrat
manje ili više vidljivu političku podršku koja često uključuje i financijsku potporu iz ko opisuju transfer do kliničara: »Zajednička grupa za provedbu poduzela je nekoliko
javnih izvora. Činjenica je da se veliki indusuijski projekti ostvaruju uz pomoć po inicijativa radi šireg objavljivanja preporuka da bi ih prilagodile i usvojile Nacionalne
litičkih institucija i organizacija. U uvjetima globalizacije, njima se provodi transfer radne grupe i prevele na različite europske jezike s krajnjim ciljem njihove primjene
tehnologije i centri korporacijske moći osvajaju nova tržišta. Bit će opisani neki od tih u svakodnevnoj kliničkoj praksi.« Članovi Zajedničke radne skupine »očekuju da će
industrijskih i istovremeno političkih projekata. nacionalna društva i liječnici pojedinci biti aktivno uključeni u proces primjene ovih
Američki nacionalni program edukacije o kolesterolu (NCEP) koji je započet u smjernica (ili njihovih prilagođenih inačica), koje bi trebale postati dijelom standar
osamdesetim godinama, bio je jedan od najzamašnijih pothvata u povijesti američke dne svakodnevne kliničke prakse.« (81) Očekivanja iz centra spremno se ostvaruju na
medicine i imao je jasna politička obilježja. Pokrenut od Državnog instituta za zdrav »periferiji«. Po uzoru na krovne udruge, i nacionalna društva osnivaju svoje odbore /a
lje, motiviran političkom argumentacijom (nužnošću da se uhvati u koštac s glavnim smjernice čija je obaveza usvajanje, dostavljanje korisnicima i provedba preporuka. U
uzročnikom smrti nacije), formuliranje kao vladin program i realiziran na način d a j e nas, primjerice, postoji Odbor za provedbu smjernica za hipertenziju i Odbor za pro
vlada naložila stručnim autoritetima da propišu medicinski nadziran režim liječenja vedbu GOLD-a (smjernice za KOPB). Potonji, oformljen 2002. godine, stavio s i j e u
(89). O tome da su pokroviteljstvo i operacionalizacija programa za zaštitu mentalnog zadatak da u 20 podružnica Hrvatskog liječničkog zbora predstavi GOLD-ov program
zdravlja Amerikanaca bili vezani uz sam vrh američke vlasti, već je bilo govora. U svim liječnicima obiteljske medicine i specijalistima koji liječe bolesnike s KOPB. Iz
uvođenje terapije metilfenidatom hiperaktivnoj djeci ( A D H D ) bile su uključene čak i među ostaloga, svaki je liječnik trebao dobiti tekst smjernica (370). Nacionalna druš
škole (504). tva već u procesu uključivanja u europsku asocijaciju dobivaju licenciju za preuzima
Programi ranog otkrivanja bolesti postaju zadnje vrijeme sastavni dio nacional nje europskih smjernica za bolesti iz svog djelokruga. Hrvatsko kardiološke) društvo,
nih zdravstvenih politika. Iz razgovora s ministrom zdravstva RH đoznajemo da »(i)z uz potporu drugih nacionalnih profesionalnih udruga preuzelo je smjernice Europskog
europskog IDF-a (Međunarodna dijabetička federacija, op. L.G.) stižu apeli da i Hr kardiološkog društva za dijagnostiku i liječenje visokog tlaka, infarkta, srčanog zataji
vatska, kao buduća članica Europske unije, podrži dokument koji sadrži preporuke o vanja, za prevenciju KV bolesti itd. Preuzimanje je u ovom slučaju, a l o j e uobičajena
prevenciji dijabetesa tipa 2. Pritom je najvažniji potez na državnoj razini upravo do praksa, i to ne samo u Hrvatskoj, značilo u stvari samo prevođenje materijala. Autori
nošenje Nacionalnog programa za zaštitu od dijabetesa. ... Upravo stoga, uvodimo europskih smjernica, međutim, dopuštaju, čak i potiču prilagodbu lokalnim resursima
organizirani sustav ranog otkrivanja šećerne bolesti kroz preventivne preglede svih i prioritetima. Navode da »na preporuke treba gledati kao na okvir, u kojem se mogu
hrvatskih građana starijih od 50 godina, svake druge godine, preglede koji uključuju načiniti sve neophodne prilagodbe kako bi odražavale različite političke, gospodarske,
mjerenje šećera u krvi, krvnog tlaka, koncentracije kolesterola i hemoglobina u krvi, socijalne i zdravstvene prilike.« Ipak, na drugom mjestu eksplicirat će »namjeru da
te analizu urina. ... Uvođenjem strogih standarda i informatičkim povezivanjem svih svaki bolesnik prima terapiju u skladu s postojećim smjernicama za određenu dijagno
akutnih bolnica i ordinacija primarne zdravstvene zaštite kroz jedinstveni program osi zu, osim ako ne postoji jasan medicinski razlog za povlačenjem dotične terapije.« (81)
gurali će se standardi praćenja bolesnika sa šećernom bolesti.« (720) Bit će da se ovdje ipak radi samo o deklarativnoj demokratičnosti i da je mehaničko
preuzimanje preporuka manje rezultat inertnosti lokalnih stručnjaka, a više je poslje
Koncept medicine utemeljene na dokazima (EBM) pogoduje proizvođačima me
dica političkog pritiska. Multinacionalnim kompanijama u interesu je uniformiranje
dicinske tehnologije. Projekt je u svega nekoliko godina uveden u zdravstvene sustave
kliničke prakse po modelu koji stimulira uvođenje lijekova, a malim državama koje su
čitavog razvijenog svijeta. Brzina i način na koji se lo događa (izdašno javno finan
se opredijelile za postojeći model globalizacije preoslaje samo da to prihvate. Usvaja
ciranje, prilagodba obrazovne infrastrukture) ukazuje na podršku politike. Naročito
nje europskih smjernica je, prema predsjedniku Hrvatskog kardiološkog društva koje
implementacija kliničkih preporuka, koje su jedan od praktičnih izraza EBM, sudeći
je na europskoj razini istaknuto kao primjer kako valja publicirati smjernice, »u skladu
po brzini širenja i ugradnje u kliničku praksu, daje čvrsti povod za pretpostavku o po
sa svekolikim nastojanjima naše domovine za punim priključenjem krugu zemalja ra
litičkom patronatu s prepoznatljivim elementima prisile, odnosno ukazuje na to da u
zvijene Europe.« Da se sve odigrava pod okriljem politike svjedoči sljedeća njegova
pozadini stoje centri ekonomske i političke moći. Ova postavka zahtijeva podrobniju
rečenica: »Koristim stoga priliku zahvaliti našem Ministru zdravstva i socijalne skrbi,
argumentaciju.
. . . i Državnom tajniku za zdravstvo, ... na podršci i razumijevanju, kako u pogledu
formalni nosioci oblikovanja i distribucije kliničkih smjernica su profesionalne objavljivanja naših smjernica, tako i u ostalim, konkretnim projektima IIKD-a.« (81)
udruge. Projekt kreće iz međunarodne asocijacije; za nas su relevantna europska struč
Smjernice s područja kardiologije nisu jedine koje podupire Ministarstvo zdravstva
na društva. U okviru sekcije koja se bavi određenom kliničkom problematikom osni
RH. Uvođenje nacionalnih (čitaj: prepisanih europskih) kliničkih smjernica sveobu-
va se odbor za smjernice čiji je zadatak da formira radnu grupu koja sastavlja nacrt
h v a t a n j e projekt ministarstva koji se primjenjuje u različitim područjima medicine i stupke, i nakon što neovisna ekspertna revizija dokaže pogreške, morali bi biti suočeni
stomatologije i sastavni je dio reforme zdravstvenog sustava. s oduzimanjem dozvole za rad. ... 1 obrnuto, oni liječnici koji dosljedno pokazuju iz
O tome d a j e uvođenje kliničkih preporuka sustavni projekt govori sistematičnost vrsnost u praksi, trebali bi bili nagrađeni za svoje napore.« (722)
li pristupu implementaciji i promišljeno izgrađena infrastruktura. Riječ je o »stalnom Moguće je da se ovakva perspektiva sprema i europskim liječnicima. U svakom
procesu usmjeravanja, provedbe i cvaluacijc« (81). »Radi promicanja razvoja nacio slučaju u tekstovima kliničkih smjernica dade se već sada prepoznati rječnik diktata,
nalnih smjernica za prevenciju koronarne bolesti, u veljači 1999. sazvan je Europski koji uz praktičnu provedbu koja sadrži elemente prisile upućuje na to da se radi o na
forum u "Kući srca' kojem je prisustvovalo 162 predstavnika iz 41 europske zemlje«, metnutom projektu, kako prema liječnicima ponaosob tako i prema državama, koje se
podsjećaju autori smjernica na početke projekta i dodaju da je Europsko kardiološ- nisu u stanju oduprijeti globalnim centrima korporacijske moći u njihovoj strategiji
ko društvo imenovalo Europskog koordinatora za prevenciju KV bolesti, a regionalni osvajanja tržišta. Osim u kardiologiji, sustav je prepoznatljiv i provodi se i u drugim
sastanci praćenja održani su diljem Europe (81). U svakoj je sredini imenovan nacio područjima medicine.
nalni koordinator za smjernice čiji je zadatak da ih, uz pomoć stručnog društva imple Kad je riječ o gastroenterologiji, Europska grupa za proučavanje Helicobactera
mentira u kliničku praksu, odnosno ugradi u standarde zdravstvene zaštite. U Velikoj pylori sastala se u Maastrichlu po prvi puta 1996., a potom 2000. kako bi formulirala
Britaniji kliničke preporuke ulaze u ugovore koje liječnici primarne zaštite potpisu i dopunila europske smjernice za zbrinjavanje infekcije tom bakterijom. Nakon toga
ju s državnim zdravstvenim osiguranjem. Realizacija smjernica u praksi provjerava slične su smjernice razvijene u više regija širom svijeta i eradikacija Helicobactera
se E U R O A S P I R E 7 7 studijama. Izvršena je detaljna analiza barijera koje stoje na putu skupim klasama lijekova prihvaćena je kao nova klinička praksa (317).
provedbi smjernica i razrađene su mjere za njihovo prevladavanje. 7 8 Osim prepreka »Kaskadni« način širenja smjernica zorno ilustriraju preporuke za liječenje ane
vezanih uz liječnike i pacijente, identificirane su i one u vezi sa sustavom zdravstvene mije u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Najprije je »svjetska nefrološka zajednica«
skrbi. Najveća je od njih visoka cijena lijekova koja je u sukobu s naporima svih vlada zaključila d a j e liječenje anemije »jedno od ključnih područja nefrologije koje može
da ograniče zdravstvene troškove. Stav je promotora smjernica da taj prigovor treba utjecati na ishod u bolesnika«. Od 1995. u SAD se utvrđuju mjerljivi pokazatelji kva
ignorirati (321). litete života na dijalizi. Godine 1998. Inicijativa za poboljšanje dijaliznog ishoda ame
ričke Nacionalne bubrežne zaklade donosi praktične smjernice. U zapadnoj Europi
Tvorci preporuka ne kriju namjeru da njihovu primjenu nametnu mehanizmima
inicijativa se pokreće 1996. kad nadležni savjetodavni odbor započinje rad na temu
nadzora. Istraživanja su pokazala da velik broj bolesnika ne dobiva terapiju prema
liječenja eritropoetinom. Godine 1999. objavljuju se zapadnoeuropske smjernice za
smjernicama, no isto tako »nekoliko malih i velikih studija s ishodišnim ciljem, poka
liječenje anemije. Godine 1996. osniva se Srednje- i istočnoeuropski savjetodavni od
zalo je da u dobro kontroliranim uvjetima gotovo svi bolesnici mogu primati priklad
bor za kronično zatajivanje bubrega u kojem su i predstavnici Hrvatske. Dvije godine
nu terapiju.« »Na temelju sustavnog pregleda literature od unatrag nekoliko godina,
kasnije Hrvatsko društvo za nefologiju, dijalizu i transplantaciju pokreće Inicijativu za
može se zaključili da primjena smjernica u uvjetima stroge kontrole, pruža najveće
poboljšanje ishoda liječenja dijalizom. Polom se 1999. osniva radna skupina za anemi
šanse za poboljšanje kliničke prakse.« (81) Europsko kardiološko društvo, uz Program
ju koja 2000. godine donosi smjernice za liječenje te bolesti (322).
za razvoj smjernica, ima s njim usko vezan Program za nadzor kojem je cilj pratiti ak
Kad su se pojavili opioidni analgetici za peroralnu uporabu i uporabu u obliku
tualnu praksu u pojedinim europskim državama i upozoriti na točke gdje se ona mora
naljepaka, marketinška strategija uključila je i donošenje smjernica za zbrinjavanje
mijenjati (721). Koliko će agresivna biti Europa u nametanju EBM, pokazat će se u
bola. Na tom primjeru može se vrlo dobro vidjeti kako se izgrađuje infrastruktura za
godinama koje slijede. Nadajmo se da se neće povesti za nekima iz SAD koji bi na ovaj
plasman smjernica i lijekova. Pokazuje se način na koji bol kao medicinski problem,
način osigurali njezinu implementaciju: »Ubrzanje prihvaćanja (EBM, op. L.G.) među
ali i sadržaj zanimljiv farmaceutskoj industriji, prodire u sustav medicinske edukacije
liječnicima zahtijevat će dva odsudna koraka. 1. Sva medicinska učilišta moraju se
i zdravstvene zaštite, širi sc, police stvaranje novih organizacijskih oblika, angažira
usredotočiti na poučavanje svojih studenata medicini utemeljenoj na dokazima. Tre
sredstva i resurse, te profesionalnu izobrazbu i zdravstvenu službu postupno prilago-
nutačno, samo 11 od 125 medicinskih fakulteta u SAD ima zasebne tečajeve medicine
đava i podređuju interesu industrije. U pregledu liječenja bola u Hrvatskoj navodi se
utemeljene na dokazima. Pošto studenti medicine diplomiraju i krenu u praksu, ovaj
da su aktivnosti započele j o š 1979., no intenzivirale su se tijekom devedesetih. Godi
tip školovanja treba jačati kroz trajnu medicinsku izobrazbu lijekom cijelog radnog ne 1994. Hrvatsko društvo za anesteziju i intenzivno liječenje »pokreće pitanje znan
vijeka. Istraživanja moraju pratiti one koji su završili edukaciju kako bi se utvrdilo pri stvenog pristupa liječenju boli i posvećuje jedan od simpozija intenzivne medicine toj
mjenjuju li ono čemu ih se podučilo. 2. Prisila je prijeko potrebna. Kako bi se izbjeglo problematici pod naslovom 'Organizacija i liječenje boli', nakon čega su izdani algo
da liječnici svojevoljno ignoriraju smjernice, državni zdravstveni uredi moraju pro ritmi ... U Ministarstvo zdravstva poslani su 1996. prijedlozi za organizaciju mreže
cjenjivali u kojoj mjeri slijede smjernice za česte bolesli kao što su dijabetes, srčana jedinica za liječenje boli i u Hrvatskoj, a 1998. osnovan je i ogranak za bol u okviru
bolest, hipertenzija, astma i kronična plućna bolest. ... Međutim, jedino jamstvo za Hrvatskog anesteziološkog društva ... 1997. g. počela je serija posebnih sastanaka/
provedbu su državne agencije za licenciranje koje trebaju uspostaviti sustav suspenzije jednodnevnih simpozija o boli ... Ovakvi su simpoziji opetovani 1998.. 1999., 2000.
za tvrdoglave doktore. Liječnici koji opetovano odbijaju korigirati svoje terapijske po- i 2001. g.« Godine 1999. Ambulanta za bol karlovačke Opće bolnice »je uključena u
međunarodnu, multicenlričnu studiju ispitivanja d. 7 9 u pacijenata s tumorskom bolesti.
77
Vidi str. 220.
78
Vidi str. 2 5 4 . Zaštićeni n a / i \ l e n l a n i l a . s k r a t i l a L. Ci.
Godine 2000. i 2 0 0 1 . Odsjek za bol u Karlovcu služi kao nastavna baza za praktič usavršavanja u liječenju boli i primjeni opioidnih analgetika. Drugi po važnosti zada
nu poslijediplomsku nastavu o boli. ... Godine 2000. o d r ž a n j e prvi poslijediplomski tak bio bi osnivanje Nacionalnog programa za kontrolu raka koji bi onda omogućio
tečaj stalnog usavršavanja liječnika 1. kategorije ... Posljednjih se godina i Katedra koordinaciju, te lakše i bolje funkcioniranje niza već postojećih institucija i društava
za anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu uključuje uvo kao i eventualno osnivanje nekih novih. U sklopu tog programa liječenje boli bi sva
đenjem patomehanizma nastanka bolnih procesa i njihovog liječenja u dodiplomsku i kako bilo jedan od prioriteta.« (724)
poslijediplomsku nastavu.« Konačno, »koordiniranom akcijom« više subjekata »došlo Sudeći prema aktivnostima SZO na području zbrinjavanja bola, reklo bi se da i ta
je do uvoza prvog peroralnog pripravka morllna s produženim djelovanjem u Hrvat institucija popušta pod industrijskim i pratećim političkim pritiscima. Ima još indicija
sku. Sve je to pokazalo potrebu osnivanja društva koje bi bolje koordiniralo rješavanje da proizvođači lijekova koriste utjecaj koji ima SZO. Komisija za osteoporozu SZO
algološke problematike te je 2000. u HLZ-u osnovano Hrvatsko društvo za liječenje bila je ta koja je usvojila problematičnu definiciju ove bolesti i redovito organizira
boli s ovim osnovnim zadacima: a) definiranje boli kao entiteta/bolesti i uključivanje simpozije s tom temom. Na Listi esencijalnih lijekova SZO, koja sadrži popis osnov
u zdravstveni sistem Hrvatske, b) edukacija o suvremenom liječenju boli, c) nacional nih, neophodnih i najjeftinijih preparata i služi za orijentaciju siromašnim zemljama
ni konsenzus o liječenju boli po propozicijama IASP-a i SZO-a. ...« Društvo je vrlo pri nabavi lijekova, nalaze se i neki skupi, upitno djelotvorni pripravci.
aktivno na području izobrazbe, pa »u svim gradovima već postoje educirani stručnjaci
Sve institucije i civilne udruge podložne su političkoj instrumentalizaciji. Neke
koji otvaraju ambulante i nastavljaju s edukacijom.« (723)
od njih, čija je tobožnja djelatnost borba protiv bolesti, prave su političke organizacije
Opisane aktivnosti na području bola u Hrvatskoj dio su globalne strategije za plas sa zadatkom lobiranja za interese multinacionalnih kompanija. Međunarodna zaklada
man opioidnih analgetika. One su kulminirale 2002. godine, koja je od strane Europ za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation. IOF) jedna je takva utjecajna
skog parlamenta proglašena »Europskom godinom oslobađanja od bola«. U sklopu nevladina udruga. Kad se radi o Europi, njena se strategija s jedne strane usmjerava
projekta »Europa protiv boli« donesena je Europska deklaracija o kroničnoj boli kojoj prema nacionalnim vladama. One se posebnim projektima educiraju o osteoporozi i
se 2003. pridružila i Hrvatska svojom Osječkom deklaracijom.^ Njeno donošenje naši senzibiliziraju za davanje prioriteta tom problemu, te ih se obavezuje na izvršavanje
su akteri vidjeli »kao korak približavanju europskim integracijama ... budući da pre konkretnih zadataka. S druge se strane lobira u tijelima Europske unije. Pod utjecajem
poruke Vijeća ministara Europske unije zahtijevaju sveobuhvatno uključivanje građana Zaklade, u Europskom je parlamentu osnovana Interesna grupa za osteoporozu, koja
u procese donošenja odluka u zdravstvu.« (681) U ovoj planetarnoj kampanji s jasnim je izradila projekt »Poziv na akciju«. On okuplja političare i eksperte za osteoporozu
političkim dimenzijama sudjelovala je i Svjetska zdravstvena organizacija. Godine u okviru savjetodavnog panela koji radi na »strategijama za poboljšanje pristupa di
2002. njezin je Centar za liječenje bola u malignim bolestima pokrenuo istraživački jagnostici i dokazanoj terapiji« i na »uključivanju tih strategija u ključne dokumente
projekt pod nazivom »Bol i politika«. Iste godine u organizaciji SZO u Budimpešti je EU«. Akcijski plan promoviran je 2003. u Europskom parlamentu. Panel održava sa
održan sastanak pod nazivom »Osiguranje dostupnosti opioidnih analgetika u palija stanke svake godine od 2002. i njegove aktivnosti, odnosno aktivnosti Interesne grupe
tivnoj skrbi«. Novine izvještavaju: »Liječenje boli i palijativna skrb trenutno se ubra naročito su usmjerene prema Europskoj komisiji. Od nje se očekuje dovršavanje »Za
jaju medu glavna područja interesa SZO. Aktivnosti SZO u tom području sve su veće i ključaka o osteoporozi« koji se onda »mogu koristi kao sredstvo utjecaja na lokalne
opsežnije, a trenutno su usmjerene uglavnom na definiranje i usuglašavanje smjernica vlade«. Ovo su neke od preporuka Zaklade koje je prihvatila Europska komisija: oba
za liječenje boli te na procjenu realnog stanja liječenja boli (prvenstveno malignih bo veza prevencije osteoporoze kao prioritet zdravstvene politike, kampanje osvještava-
lesnika) u svjetskim razmjerima. Upravo to je i bio razlog organiziranju ovog skupa, nja i edukacije zdravstvenih profesionalaca, prikupljanje podataka o osteoporozi po
koji je imao za cilj da se dobije realniji uvid u stanje u zemljama istočne Europe. Pre državama, osiguravanje financijske potpore u zdravstvenim proračunima, dostupnost
ma nekim (ne baš najadekvatnijim) procjenama SZO-a, one ne zadovoljavaju kriterije rane detekcije bolesti (denzitometrija), oslobađanje pacijenata participacije u troško
adekvatnog liječenja maligne boli. Naravno da cilj nije bio samo uvid u stanje već i vima liječenja, izrada terapijskih smjernica, financijska pomoć stručnim i bolesničkim
nastojanje da se potakne i pomogne u poboljšanju kvalitete liječenja boli malignih, udrugama koje se bave problemom osteoporoze, te pomoć u znanstvenim istraživa
ali i ostalih bolesnika. ... Nakon uvodnih predavanja, predstavnici svake delegacije njima osteoporoze. Europska komisija financijski je znatno pomogla aktivnosti IOF.
iznijeli su ukratko trenutno stanje u svojoj zemlji. Ta kratka izvješća odnosila su se na Zaklada je imala i važnu ulogu u nastanku »Strategije SZO za osteoporozu« u sklo
ukupnu potrošnju opijala u zemlji, ukupan broj i vrstu pojedinih opioidnih analgetika, pu koje će svaki liječnik primarne zdravstvene zaštite širom svijeta dobiti priručnik o
na njihovu potrošnju, restriktivne mjere u propisivanju i eventualne probleme. ... De zbrinjavanju osteoporoze (668).
taljnom analizom pojedinih točaka naša delegacija je utvrdila da, u biti, u našoj zemlji
Sa sličnim ciljem je formirana i na identičan način djeluje Europska udruga za
nema posebnih restriktivnih normi, ni zakonskih ni administrativnih, koje bi ograni
rak vrata maternice (European Cervical Cancer Association, ECCA). Financirana od
čavale dostupnost opioidnih analgetika. Zaključeno je da najveći problem predstavlja
četiri velike kompanije od kojih dvije proizvode cjepivo protiv HPV (humani papilo-
nedovoljna educiranost liječnika i u primarnoj i u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti.
ma virus), a druge dvije dijagnostičke testove za HPV, te od francuskog grada i regi
Mjere koje bi morale biti što hitnije provedene za poboljšanje stanja bile bi promjene
je - sjedišta proizvođača cjepiva, ova organizacija ima zadaću »koordinirati europske
u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi te uvođenje kontinuiranih tečajeva trajnog
javnozdravstvene edukacijske programe s ciljem podizanja razine svijesti i znanja o
raku vrata maternice i načinima njegove prevencije« (725). U nas ECCA-u zastupaju
s
" Vidi sir. 282. dvije državne ustanove - Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Institut Ruder Bošković,
te jedna nevladina udruga - Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata ma zemalja upoznati s »najnovijim informacijama o europskim institucionalnim mjera
ternice (726). U Hrvatskoj je već 2003. pokrenuta javnozdravstvena kampanja koja je ma, akcijama i planovima za podršku implementaciji programa za prevenciju raka grla
uključila nekoliko edukativnih akcija. Jedna od njih, pod nazivom »Reci da znanju« maternice širom Europe« (678). Poslovni projekt vezan uz HPV ostvaruje se i preko
provedena je od strane Hrvatskog društva za kolposkopiju i cervikalnu patologiju i SZO koja je 2007. održala konferenciju o strategiji prevencije raka vrata maternice u
Odbora za ljudska prava Vlade RH. Cilj akcije bio je širenje informacija o raku vrata Europi. Na nju su pozvani izaslanici nacionalnih ministarstava zdravstva, a zaključak
maternice političarima, institucijama koje se bave ženskim pravima, nastavnicima i sastanka bio je da »se borba protiv raka vrata maternice (prevencija) u Europi treba
odvijati na 3 glavna polja: 1) edukacija, 2) organizirani screening (»probir«) primje
mladim ženama. U sklopu unaprjeđenja javnozdravstvenih obrazovnih programa, što
nom Papa testa i 3) cijepljenjem protiv HPV-a.« (679) Rezultati ove recentne, ali sve
se postavlja kao zadatak Hrvatskoj vladi u približavanju Europskoj uniji, sadržaji ve
obuhvatne i agresivne političke akcije već se vide: »Danas se u brojnim zemljama svi
zani uz reproduktivno zdravlje uključeni su u posebnu internetsku stranicu Hrvatskog
jeta provodi cijepljenje protiv HPV-a cjepivom G . 8 2 koje je registrirano i u Hrvatskoj.
zavoda za javno zdravstvo, u sadržaj novoosnovanog Hrvatskog časopisa za javno
Od početka listopada cijepljenje djevojaka je počelo i u Hrvatskoj. Interes djevojaka
zdravstvo, te u osnovnoškolske i srednjoškolske obrazovne programe. Edukacija jav
i njihovih majki je velik.« (679) Za sada dobrovoljno, cjepivo je na putu da postane
nosti o raku vrata maternice provođena je posredstvom popularnih časopisa o zdravlju,
obavezno za sve djevojčice (a možda i dječake) u Europi. U SAD je već učinjen prvi
novina i drugih medija, a prigodna brošura je prevedena na hrvatski i distribuirana po
korak - država Michigan uvela je obavezno cijepljenje za djevojčice u šestom razredu
gradovima i elektroničkim putem (725). U sklopu daljnjih aktivnosti 2006. je u okrilju
osnovne škole (596). S 3
Hrvatske lige protiv raka osnovana udruga »Zdravka«. Ona je 2007. u Ministarstvu
zdravstva predstavila akcijski plan edukacije o raku vrata maternice, a Ministarstvo je
pristalo biti njegov pokrovitelj. Pokrenuta je kampanja »Budi Zdrav(k)a« i Ministar
stvo je, kako se izvještava na web stranici »Zdravke«, »značajnim financijskim sred
Farmaceutska industrija kao politički čimbenik
stvima potpomoglo akcijski plan tiskajući edukativne brošure ( l 1 0 stvari koje biste Industrija lijekova danas je, bez sumnje, snažan politički čimbenik. Njezina po
morali znati o raku vrata maternice')«, koje su zahvaljujući medijskom pokrovitelju litička moć ne proizlazi iz njenog stvarnog značaja za države i društva. Farmakoin-
EPH distribuirane putem ženskih časopisa. Kako je zadnji tjedan u siječnju proglašen dustrija nema realnih argumenata kojima bi mogla braniti i boriti se za svoje moćne
Europskim tjednom borbe protiv raka vrata maternice, udruga »Zdravka«, Hrvatska pozicije. Prije smo vidjeli kolika je stvarna vrijednost njenih proizvoda. Argument da
liga protiv raka i ECCA planirale su taj tjedan organizirati brojna predavanja, tribine i zapošljava mnogo radnika, pridonosi izvozu i da predstavlja značajan izvor poreznih
nastupe u medijima na kojima će se govorili o načinima prevencije te bolesti »s poseb prihoda za državu, također ne stoji. Udruživanja unutar industrije lijekova zadnjih su
nim osvrtom na cjepivo protiv HPV G . s l koje je registrirano i u našoj zemlji«. Završni dvadesetak godina imala pogubne posljedice na radna mjesta. U zemljama u kojima te
događaj bit će »Dan mimoza« na Cvjetnom trgu u Zagrebu (679). Na »Danu mimoza« grane privrede nema, broj zaposlenih u predstavništvima stranih kompanija i u trgovini
koji je održan 26. siječnja 2008. mnogi su prolaznici uzeli brošure i kupili mimozu pri- je malen i vrlo ograničen krug ljudi (stručni i politički establišment) ima od toga zna
donijevši i financijski ovoj kampanji, no isto su tako u velikom broju potpisali peticiju čajnije koristi. U zajednicama s razvijenom farmakoindustrijom, ona ima gospodarsku
»STOP raku vrata maternice u Europi«. Tom peticijom, koju je u Hrvatskoj organizi važnost. Međutim, premašuje li u zadnje vrijeme korist od zarade na lijekovima ra
rao Nacionalni odbor za promicanje prevencije raka vrata maternice, ECCA poziva stuću štetu zbog njihove rastrošne i nepotrebne primjene, veliko je pitanje. Također je
»Europski parlament, Europsku komisiju, te nacionalne vlade da primjene organizira pitanje koliki broj ljudi ubire te pro lite i kamo se ulaže zarađeni novac.
ne programe prevencije jednako u svim europskim državama bez daljnjeg odgađanja.«
Sa stajališta interesa društva malo je, dakle, racionalnih razloga za podilaženje
(726) Peticija će biti od velike pomoći u poticanju europskih institucija i nacionalnih farmaceutskim kompanijama. Ipak, vlade u pravilu prihvaćaju njihove zahtjeve. Ra
vlada na primjenu osnovnih programa prevencije, naglasila je predsjednica ECCA-e, zlog je u tome što pregovaraju jezikom novca. Politička moć farmaceutske industrije
jer je eliminacija raka grla maternice predmet europske zdravstvene politike, a ne zna leži u njenoj financijskoj moći - kapital vodećih kompanija veći je od BDP-a manjih
nosti (727). Potpisi s Cvjetnog trga pridodani su onima koji su već bili skupljeni - njih država. Nacionalne tvrtke kupuju strukture vlasti u svojim državama i utječu na njiho
38 329, od čega je 28 122 dobiveno samo u jednom danu u trgovinama poznatog lanca vu unutarnju politiku. Velike transnacionalne korporacije uređuju globalni ekonomski
kozmetike i jednom trgovačkom centru. Peticiju su potpisale i sve viđenije hrvatske poredak. Putem snažnih asocijacija proizvođača lijekova na regionalnoj i svjetskoj ra
političarke, a uručena je i ministru zdravstva (728). Cilj ECCA-e je širom Europe pri zini, međunarodnih medicinskih društava, organizacija kao što je SZO, institucija po
kupiti više od milijun potpisa i onda peticiju predati europskom Povjereniku za zdrav put Svjetske trgovinske organizacije i moćnih globalnih političkih čimbenika, kreiraju
stvo i nacionalnim ministrima zdravstva (727). Planirano je da prije toga peticiju pot gospodarski i politički sustav koji odgovara vlasnicima kapitala i omogućuje im dalje
pišu i članovi Europskog parlamenta na posebnoj ceremoniji koju organiziraju ECCA bogaćenje.
i Interesna grupa za rak vrata maternice Europskog parlamenta, koja upravo širom
farmaceutske korporacije promotor su neoliberalnog ekonomskog modela koji
Europe stvara »političku mrežu posvećenu eliminaciji cervikalnog karcinoma«. Oba
štiti krupni kapital i danas dominira suvremenim svijetom. Nade li se netko tko se tome
tijela organiziraju i Europski summit o raku grla maternice koji će političare europskih
Za jednu od najvećih svjetskih kompanija dokazalo se d a j e zatajila ona istraživa Ranije je bilo riječi o nedostatku etičkih standarda u odnosu farmaceutske indu
86
nja paroksetina na djeci koja nisu demonstrirala djelotvornost ili su ukazivala na opa strije prema Trećem svijetu. Također je bilo govora o tajnosti koju biznis unosi u
87
snost od samoubojstva. Zbog toga je kažnjena na sudu (301). Kad su rezultati studija medicinsku znanost. 1 ne samo u znanost. Pokušaji djelatnika organizacije Consumers
nepovoljni, tvrtke vrše veliki pritisak na istraživače. Postoje svjedočenja liječnika ko International da dođu do informacija o marketinškoj praksi velikih kompanija u zem
j i m a su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraživanja ljama u razvoju, ostali su bez rezultata (10). Gotovo sve vezano uz praksu farmaceut
s neželjenim nalazima ili su pokušavale promijeniti rezultate (582,220). Betty Dong u skih kompanija proglašava se poslovnom tajnom. Postupak ulaska lijeka na listu osi
svome je radu našla da je proizvod naručioca istraživanja (hormon štitnjače) ekviva guranja obavijen je tajnošću, odnosi sa stručnim društvima su netransparentni, vanjske
lentan, odnosno nije bolji od triju paralelnih generičkih pripravaka. To nije pogodova suradnike obavezuju ugovori o diskreciji. Upitan od strane novinara za stanje u tvrtki
lo sponzoru koji je na originalu zarađivao 600 milijuna USD godišnje. Znanstvenica Pliva u kojoj je država imala 17%-tni udio, član Nadzornog odbora je rekao da »ne
je najprije bila izložena pritisku da promijeni rezultate istraživanja. Kad na to nije pri smije komentirati jer je potpisao ugovor po kojemu ne smije govoriti o poslovanju
stala, pokušalo se diskreditirali studiju. Tvrtka je pronašla konzullanle koji su tvrdili Plive« (733). Svi zaposlenici kompanija već prigodom stupanja na posao obavezuju
d a j e istraživanje promašeno, čime se pokušalo djelovati na urednika časopisa J A M A se na šutnju čije kršenje povlači za sobom ozbiljne financijske posljedice. U sudskom
kako bi se spriječilo objavljivanje. Budući da urednik nije odustao, pribjeglo su ucje procesu protiv proizvođača »Fen-Phen-a« tvrtka je od oštećenika iznudila potpis ko
ni. Zahvaljujući manipulaciji s ugovorom koji zabranjuje objavljivanje bez pristanka jim im je zabranjeno istupanje o toj temi (717). Ugovori o šutnji razlog su što se o ne
sponzora, tvrtka je zaprijetila sudskom tužbom i velikom odštetom, na što se povuklo moralnoj praksi proizvođača lijekova razmjerno malo zna i što oni rijetko dospijevaju
sveučilište koje je do tada podupiralo dr. Dong i članak nije publiciran (objavljen je u ruke pravosuđa. »Prljavo rublje« izlazi na vidjelo tek kad se poneki vanjski suradnik
ipak dvije godine kasnije) (552). nađe naročito revoltiran ili netko od otpuštenih ili bezobzirno šikaniranih insidera od
luči progovoriti. Nedostatak otvorenosti redovito je znak etički ili pravno problematič
Krajem osamdesetih godina epidemiolozi u Novom Zelandu uočili su porast KV
nih postupaka.
smrtnosti uz anliastmatik lenoterol. Proizvođač lijeka, velika njemačka tvrtka, ospo
rila je kvalitetu istraživanja i njegove zaključke s namjerom da zaustavi objavljivanje farmaceutska industrija unosi u medicinu i zdravstvo metode iz svijeta privat
članka u časopisu Lancet. Na pismo upozorenja koje je novozelandsko ministarstvo nog poduzetništva, kao s t o j e poslovna špijunaža (business intelligence). Liječnici su
zdravstva poslalo liječnicima, odgovorila je pozivajući ga na odgovornost za »medi svjesni da farmaceutske kuće posjeduju neku vrstu informacije o tome koje lijekove
cinske i pravne posljedice«. Studija je ipak publicirana, a zatim su slijedile druge s propisuju. Međutim, »vaš liječnik bio bi zaprepašten kad bi doznao što sve farma
istim nalazom i fenoterol je 1990. povučen (735). ceutski predstavnici o njemu znaju prije nego što uđu u njegovu ordinaciju«, kazao
je novinarki jedan od bivših suradnika velike kompanije. Većina doktora ne zna da
Mnogi kritičari farmaceutskih kompanija uvjereni su da one, štiteći vlastitu za
proizvođači lijekova raspolažu tajnim izvještajima o njihovu »propisivačkom profilu«.
radu, namjerno ustraju na krivim eksperimentalnim modelima i slabo djelotvornoj
Riječ je o praksi u SAD, no ona je bez sumnje prisutna i drugdje. Do informacija se
kroničnoj farmakoterapiji. To vrijedi za rak, srčanožilne bolesti i za A t D S (204,364,
uglavnom dolazi preko ljekarni, a često su uključene tvrtke specijalizirane za industrij
374-376). Industrija lijekova ignorira ili j o š gore, aktivno potire pristupe koji nude
sku špijunažu koje kupuju podatke po narudžbi farmaceutskih kompanija. Informacije
alternativne, prirodne preparate s potencijalom za izlječenje tih bolesti. Jedan od naj
se koriste kako bi se »snimile« propisivaćke navike i registrirali eventualni prelasci
poznatijih kritičara, Ralph Moss, u svojoj knjizi Karcinomska industrija {The Cancer
na konkurentske preparate, te tome prilagodio individualni pristup svakom liječni
Industry) govori o financijskoj i političkoj korupciji »karcinomskog establišmenta«;
ku. Drugi razlog za ovu vrstu praćenja je provjera lojalnosti. Spomenuti farmaceutski
tumači d a j e pokretačka snaga u istraživanju i liječenju raka moć i novac, a ne izlje
predstavnik priznao je da su ga nadređeni prije svakog obilaska liječnika snabdijevali
čenje bolesnika i da zbog toga korisni i djelotvorni, ali neisplativi prirodni lijekovi ne
izvještajem za prethodni mjesec, kako bi imao uvid u njihovu »suradljivost«: »Doktori
nalaze mjesto u službenim terapijskim protokolima (373). Nastavljamo koristiti ke-
s kojima nije funkcioniralo nisu više dobivali poklone j e r bi to bilo bacanje novca.«
moterapiju »ne zato što djeluje, nego zato što su oni koji je primjenjuju tako odlučno
(736)
eliminirali svaki drugi izbor«, smatra jedan od Mossovih istomišljenika. Iako sadašnja
situacija na području liječenja malignih bolesti vapi za novim pristupom, »mnoge tzv. Sukob interesa predstavlja sklop okolnosti koji pogoduje korupciji. Korupcija,
alternativne terapije su, bez obzira na potencijalnu ili dokazanu korist, stavljene izvan kao uostalom i sam sukob interesa, nastaje na liniji dodira javnog i privatnog sektora,
zakona« (86). Doista, već i samo širenje informacija o prirodnim načinima terapije u a ona se danas provlači kroz čitav sustav medicine i zdravstva. Liječnici, ljekarnici,
nekim sredinama podliježe sankcijama, dok pojedinci koji prakticiraju »neslužbene« predsjednici udruga oboljelih, eksperti i političari - svi su u situaciji da mogu biti pot-
načine liječenja mogu biti osuđeni na zatvorsku kaznu. Matthias Rath sam sc osvje
dočio da industrija lijekova nije zainteresirana za proizvodnju stvarno djelotvornih Vidi str. 2 0 0 . 212 i 297.
pripravaka i da ih smatra nepoželjnima. Kad se sa svojim spoznajama o prirodi KV Vidi str. 2 1 2 i 216.
kupljeni; pitanje je samo hoće li se to dogoditi. Naime, osim sklopa okolnosti, drugi Opisani postupci - skrivanje loših strana proizvoda, eliminacija konkurencije, taj
uvjet za korupciju je spremnost aktera da ponude, odnosno prihvate poklon. Farma nost, špijunaža i korupcija, kolikogod s etičkog stanovišta neprihvatljivi, u poslovnom
ceutske kompanije vrlo su motivirane za korupciju i ona je dio njihove poslovne poli su svijetu uobičajeni. Uprave farmaceutskih tvrtki ne vide ništa sporno u plaćanju tu
tike (što se, dakako, javno ne priznaje). Obzirom da i na drugoj strani postoji sklonost rističkih putovanja liječnicima i u financiranju nogometnih klubova, iako taj izdatak
prihvaćanju mita, koruptivna praksa je vrlo prisutna. Međutim, o njenoj proširenosti, dodatno diže ionako visoku cijenu lijekova (41). U diskursu privatnog poduzetništva
kao i o vrijednosti poklona, odnosno honorara ne može se govorili eg/aklno jer su po također je logično i samorazumljivo da se tvrtka ne bavi proizvodnjom i promidž
daci oskudni. Tajnost je jedno od temeljnih obilježja korupcije. U nas financijski od bom proizvoda koji se ne isplate, npr. prirodnih preparata koji liječe kronična slanja
nosi liječnika i farmaceutskih tvrtki nisu transparentni. O visini iznosa može se samo ili jeftinih lijekova za tropske bolesti od kojih umiru milijuni ljudi. Radije proizvodi
nagađali jer se honorari isplaćuju na tajne inozemne račune ili na druge nevidljive još jedan beskorisni hipokolesterolemik koji će joj donijeti zaradu. U svijetu biznisa
načine. U svakom slučaju vrijednost poklona kojim se pojedinac korumpira propor ne vladaju načela etike, nego vlada novac. U kapitalističkom društvu funkcioniranje
cionalna je njegovoj važnosti, odnosno značaju njegove aktivnosti za onoga tko daje profitnih subjekata u svakom sektoru, bio on automobilski ili farmaceutski, ovisi o
mito. Kad »obični« liječnici bez utjecaja izvan svojih ordinacija dobivaju prekoocean poštivanju tržišnih pravila, lako većina ljudi medicinu smatra specifičnim područjem,
ska putovanja, može se pretpostaviti da bankovne račune suradljivih profesora krase za poduzetnike koji u njoj participiraju i zarađuju ona se ne razlikuje od bilo koje
poprilične svote i smiješe im se moćne profesionalne i političke pozicije. druge djelatnosti. Jedan od njih kaže: »U očima javnosti postoji kriva percepcija da
U nedostalku dokaza, o intenzitetu korupcije se općenito, pa i u medicini i zdrav je, zbog nekog razloga, medicina ponešto drugačija od ostalih poslova, no činjenica je
stvu, zaključuje prema javnoj percepciji. Medicinska profesija prepoznaje korupciju da nije ... Javnost mora shvatiti d a j e medicina biznis.« (661) Korporacije ulažu no
u poslu s lijekovima, ali o njoj govori vrlo stidljivo. Korupcija u zdravstvu glavna je vac i upravljaju poslovanjem tako da lo donosi maksimalnu dobit. U svijetu privatnog
tema jednog od brojeva strukovnog glasila, no ona vezana uz lijekove spominje se tek poduzetništva profit je legitiman motiv i njegovo je promicanje glavna odgovornost
u pola rečenice: »... Svejedno da lije korumpiran liječnik u neposrednoj zdravstvenoj aktera u tom svijetu. Temeljna dužnost industrije je ona prema dioničarima - priskrbiti
zaštiti, naš kolega ravnatelj u obavljanju svojih poslova rukovođenja ustanovom ili ko im što veći povrat investicije i privući novi kapital.
lega koji pod velikim pritiskom farmaceutske industrije zaboravlja da prije svega kao Međutim, osim prema dioničarima, farmaceutska industrija ima i odgovornost pre
liječnik mora postupati po najboljem znanju i savjesti, a ne pod dojmovima luksuznih ma društvu. Njen osnovni smisao i svrha je liječenje bolesti i čuvanje zdravlja. U Ko
putovanja.« (737) Novinari su oštriji i ne ustručavaju se stvari nazvati pravim ime deksu Međunarodnog saveza društava proizvođača farmaceutskih proizvoda (1FPMA)
nom: »Ta više ili manje vulgarna korupcija u zdravstvu koja nesmetana desetljećima stoji: »Međunarodna farmaceutska industrija posvećena je poboljšanju zdravlja čovje
cvjeta u Hrvatskoj, itekako diktira potrošnju lijekova na teret države, goleme profite čanstva kroz istraživanje i razvoj novih lijekova, te proizvodnju i prodaju farmaceut
kompanijama i solidne zarade primateljima nagrada.« (738) Svojedobno su novinari skih proizvoda pouzdane kvalitete u skladu s međunarodno definiranim standardima
izvijestili o financijskim ugovorima između farmaceutske tvrtke i dvojice naših kli dobre prakse.« (79) Riječ je, dakle, o dvije različite dužnosti, odnosno o dvostrukoj
ničkih stručnjaka kojima je više godina za nepoznate aktivnosti isplaćivan novac na odgovornosti. Prije je navedeno da konflikt interesa ne dolazi do izražaja ako se djelu
bankovne račune u inozemstvu. Iako se, prema izjavi ministra zdravstva, radilo o jasno je uz razumna očekivanja prihoda i u realnim okvirima zarade. Uz taj uvjet moguće je
protuzakonitoj aktivnosti, predstavnici farmaceutske industrije nisu u tome vidjeli niš istovremeno i uspješno poslovati i liječiti ljude. Na taj način industrija lijekova funk
ta sporno: »... ni u kojem slučaju to nisu korupcijski ugovori. Tvrtka je plaćala znanje cionirala je do pred kraj prošlog stoljeća i zahvaljujući svojim postignućima sačuvala
liječnika, a ne njihov eventualni utjecaj.« Slično je razmišljao i jedan od prozvanih je život i olakšala patnje velikom broju ljudi. Međutim, u novije vrijeme istodobno
profesora, klinički farmakolog - u isplati na neprijavljeni račun u inozemstvu nije vi stvaranje zarade i liječenje bolesti postalo je nemoguće. Farmaceutska industrija danas
dio ništa nelegalno; kompanija g a j e plaćala za predavanja, pisanje stručnih mišljenja, je u situaciji da mora birati između profila i zdravlja. U novim okolnostima načela
recenzije o proizvodima i praćenje nuspojava (623,739). Da se ipak radi o konkretni- humanizma stavljena su u drugi plan i tvrdnja iz spomenutog kodeksa, koja je nekad
jim poslovima, pokazalo se s drugim profesorom. Mjesečni iznos koji je dobivao od odgovarala istini, više ne vrijedi.
tvrtke varirao je u ovisnosti o količini hormona rasla koju je indicirao. Polovica onoga
Da bismo razumjeli zašto se to dogodilo, treba najprije ukazati na specifičnost
što je od tog skupog pripravka u Flrvatskoj propisano ordinirana je u ustanovi gdje je
farmaceutskog proizvoda. Većina industrija stvara proizvode čija je kvaliteta upravno
dotični obnašao funkciju šefa Klinike, a računa se da je svojim autoritetom utjecao
razmjerna veličini tržišta koje će osvojiti, pa onda i profitu koji će ostvariti. Zato one
na prodaju još daljnjih 10-15% (740). U vezi s kliničkim istraživanjima koja su zbog
nastoje napraviti što bolji proizvod. Tržište farmaceutske industrije su bolesni ljudi.
neuređenosti naročito plodno tlo za korupciju, zabilježena je afera s ispitivanjem no
Kreirajući kvalitetne, što znači djelotvorne preparate koji liječe bolesti, proizvođači
vog lijeka za osteoporozu. Kao naručitelj pokusa pojavilo se stručno društvo, što po
lijekova smanjuju ili ukidaju svoje tržište. U biti same farmaceutske industrije postoji,
pravilima nije moguće i implicira da predsjednik društva, ugledni ekspert koji inače
dakle, kontradikcija. Ipak, ta kontradikcija nije predstavljala problem prije pedeset ili
godinama radi kao savjetnik tvrtke koja proizvodi testirani preparat, nastupa kao nje
osamdeset godina. Tada se j o š mogla prevladati i kontrolirati. Dva je interesa bilo mo
zin zastupnik. Dužnosnik Ministarstva zdravstva izjavio je s tim u vezi da se »radi o
guće pomiriti zahvaljujući drugačijem ethosu i primjerenim dimenzijama farmaceut
klasičnoj zloporabi položaja i pravljenju privatne tezge u državnim institucijama«, te
skog sustava. »Tržište« još nije bilo zasićeno - postojalo je dovoljno stvarno bolesnih
d a j e riječ o »financijskim udruživanjima radi bogaćenja« (740).
ljudi koje se moglo liječiti. U međuvremenu je farmaceutski kompleks, hranjen neza-
sitnom pohlepom svojih dioničara i ravnodušnošću onih koji su dopuštali da guta sve oportunistički. Najlakše je reći: odgovorna je farmaceutska industrija. Time se uzrok
pred sobom, globalno hiperlrofirao do fenomenalnih razmjera. Na današnjem stupnju problema stavlja izvan našeg dosega, u sferu privatnog poduzetništva koja je i građa
ekspanzije, kad više nema bolesnih ljudi a da nisu liječeni, i uz današnju razinu očeki nima i državi teško dohvatljiva.
vanja dioničara, osnovna zadaća farmaceutske industrije postala je »nemoguće posla Pravi »krivac« je negdje drugdje. Farmakoindustrija ne bi mogla funkcionirati bez
nje«. U ovoj fazi stvarno liječili ljude značilo bi smanjivali i slabiti vlastiti organizam. svojih pomagača, u prvom redu u politici, medicinskoj znanosti i edukaciji. A njihova
To je u suprotnosti s logikom privatnog poduzetništva i od poslovnih se subjekata ne je odgovornost i dužnost sasvim različita od one industrije lijekova. Riječ je o držav
može očekivati. Stoga industrija lijekova ne radi na eliminaciji bolesti, nego se tru nim službenicima plaćenima javnim novcem, oko čijeg primarnog interesa - dobrobiti
di zadržati ih, i štoviše, pod stalnim imperativom rasta, širiti ih i izmišljati nove. U bolesnika i društva, nema nikakvih dvojbi. Međutim, dovedeni u sukob interesa oni se
današnjem gigantskom, predimenzioniranom sustavu, svaka od tisuća farmaceutskih opredjeljuju za onaj sekundarni, svoj osobni probitak. Dopuštaju da ih privatni kapital
tvrtki u svom prirodnom nastojanju da se održi, u stvari čuva postojeće bolesti i pro »kupi« i instrumentalizira za svoje potrebe. Korupciji su, općenito govoreći, podle
izvodi nove. U tome participiraju razmjerno svojoj veličini i moći - glavninu »zaslu gli svi, od predsjednika bolesničkih udruga i novinara, preko »običnih« kliničara do
ga«, odnosno odgovornosti snose najveće kompanije. eksperata i političara. No posljedice koje iz toga proizlaze nisu iste, pa i odgovornost
I tako se industrija lijekova našla u situaciji da isporučuje uglavnom loš proizvod, nije jednako raspoređena.
pripravak koji ima neka pozitivna svojstva kojima se može opravdali njegova primje Sto se tiče bolesnika, novinara, pa i liječnika praktičara, njihova je »krivica«
na, no koji u pravilu ne iskorjenjuje bolest. Potpomognuti patologijom današnjeg svi uglavnom u neznanju. Za tu činjenicu pacijente ne treba nimalo optuživati, a novi
jeta kojom dominiraju degeneralivne, odnosno bolesti starenja, proizvođači lijekova ih nare i liječnike nešto više, ali ne toliko da bismo ih smatrali odgovornima. Naime,
nastoje održali kroničnima i podložnima doživotnoj terapiji. Postavka da farmaceutska zbog nedostatka znanja i uvida, tj. manjka objektivnih informacija, novinari uglavnom
industrija ne želi izliječiti srčanožilne bolesti, rak ili AIDS, kolikogod se činila nevje nisu svjesni da reklamiraju, a kliničari uglavnom nisu svjesni da propisuju beskorisne
rojatna i pretjerana, prikazuje se kao nužna posljedica opisanog slijeda događaja. Ne i preskupe lijekove, da bacaju društveni novac i time čine štetu. Poklon farmaceutske
radi se ni o kakvoj paranoji i nema mjesta tvrdnji d a j e posrijedi organizirana zavjera kuće stoga i ne smatraju korupcijom u pravom smislu riječi. Sasvim su u drugačijoj
protiv bolesnika. Riječ je samo o tome da oni koji su u medicinu došli iz svijeta podu poziciji stručnjaci - glavni istraživači, akademski nastavnici i savjetodavci. Po svojoj
zetništva imaju svoje vlastite interese koji se razlikuju od interesa bolesnika, a kako su funkciji oni su dužni poznavati područje kojim se bave i imati točnu predodžbu o kori
prodorniji od drugih i imaju »odriješene ruke«, njihov je interes prevladao. snosti specifičnih intervencija. Nedostatak znanja i uvida ovdje ne može biti opravda
nje za pseudo-znanost i kvazi-edukaciju. Riječ je o svjesnom odricanju od povjerene
Zbog agresivnih i koruptivnih metoda mnogi su danas skloni optuživati farma
društvene uloge i svrstavanju na siranu onih koji plaćaju više. Medicinski stručnjaci
ceutsku industriju kao »jednu od najsebičnijih, najdrskijih i najtajnovilijih industrija«
i, naravno, političari, koji često donose konačne odluke u ovoj sferi, oni su koje treba
(17) i kao »nemoralnu interesnu grupu« »čije je poslovanje, utemeljeno na održava
prozvati za preveliku potrošnju lijekova i za druge deformacije kojima smo svjedoci u
nju bolesti, neetično i inkompalibilno s temeljnim ljudskim pravima« (711). Najvećim
današnjoj medicini i zdravstvu.
kompanijama nadjenut je kolektivni ironični naziv »Big Pharma« koji je postao si
nonim za pohlepu i beskrupuloznost. Ovakvi stavovi imaju svoje opravdanje. Umje Počnimo ipak od onih čija je odgovornost najmanja.
sto da zarađivanje na ljudskoj nesreći, koje samo po sebi već nosi etičko opterećenje,
maksimalno amortiziraju praksom temeljenom na visokim etičkim standardima, pro
izvođači lijekova manifestiraju ekstremnu gramzljivost i u bolesnicima ne vide drugo Bolesnici
nego izvor prihoda. Kad velika kompanija odbija spustiti cijenu anli-HIV preparata
Udruge bolesnika danas su u najvećoj mjeri financirane od farmaceutskih kompa
za potrebe bolesnih u siromašnom svijetu i kad izjavljuje da »ne očekuje da bi lijek
nija. Industrija ne štedi na donacijama. Za civilnu udrugu Impotence Australia utvrđeno
zbog svoje visoke cijene mogao ikad biti prikladan za primjenu u Africi« (741), to se
je d a j e primila 200 000 australskih dolara od proizvođača sildenafila (288). Američki
ne može nazvati drugačije nego nedostatkom profesionalnog morala. Industrija lije
Nacionalni savez za duševne bolesnike ( N A M ) između 1996. i 1999. od farmako-
kova uzrok je i pokretač niza negativnih i nepoželjnih pojava i njezine neprihvatljive industrije je namaknuo čak 11,7 milijuna USD, od toga od proizvođača olanzapina
postupke svakako treba problematizirati. Vlasnici, odnosno dioničari kompanija zna 2,9 milijuna (207). Udruga roditelja i djece sa sindromom hiperaktivnosti ( C H A D D )
ju kakvu robu proizvode i na koji je način plasiraju i morali bi biti svjesni poprat u razdoblju od 1991. do 1994. dobila je 748 000 U S D od kompanije koja proizvodi
nih etičkih problema. Međutim, nerealno je očekivati da će se farmaceutski kompleks metilfenidat. Glavni američki proizvođač hormonske nadomjesne terapije godinama je
odreći svoje pozicije i eliminirati svoje upitne metode, kao stoje nepravedno smatrati financirao Sjevernoameričko društvo za menopauzu ( N A M S ) koje je bilo vodeći akter
ga glavnim i jedinim »krivcem«. Naprotiv, farmaceutsku industriju u krajnjoj bi se u promociji estrogena. Dvije istaknute međunarodne federacije, Međunarodni savez
liniji čak moglo amnestirati od odgovornosti. Ona se danas nalazi u procjepu između bolesničkih organizacija (IAPO) i Globalni savez za zastupanje duševnih bolesnika
liječenja ljudi i vlastitog opstanka i tu u stvari nema izbora. Uhvaćena u konflikt in (GAMIAN), osnovani su i financirani ođ farmaceutskih kompanija (742). Europsku
teresa ona se, a l o j e legitimno u svijetu privatnog poduzetništva, opredjeljuje za svoj. udrugu za rak vrata maternice (ECCA) pomažu proizvođači cjepiva i dijagnostičkog
primarni interes, za profit kao sinonim vlastitog održanja. Optuživati ju kao glavnog testa za HPV (725). U Hrvatskoj su društva oboljelih redovito sponzorirana od ko
krivca za ono što se događa s medicinom i zdravstvom pogrešno je, neproduktivno i mercijalnih subjekata. Primjerice, glavni sponzor Hrvatskog društva za osteoporozu
je proizvođač alendronate, a generalni sponzor Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga nja s temom impotencije. Neke farmaceutske tvrtke uvele su nagrade za »medicinsko
veliki proizvođač inzulina (662,743). Općenito, rijetka su društva koja ne primaju pot istraživačko novinarstvo« ili za »izvrsnost u novinarstvu«, primjerice na temu žen
poru farmaceutske industrije. U Europskom forumu pacijenata (EPF), tijelu koje na skog zdravlja (čitaj: promidžba hormonskog liječenja). Kritičko pero primjećuje: »Uz
europskoj razini predstavlja interese bolesnika, samo se jedna udruga izjasnila da ne dokaze koji govore da uske veze s industrijom mogu utjecati na ponašanje liječnika,
prima donacije od proizvođača lijekova (667). U nas je to, primjerice. Hrvatska udru nema razloga očekivati da bi s novinarima moglo biti išta drugačije.« (744) U onome
ga za promicanje prava pacijenata. što pišu i govore o liječenju, lijekovima i zdravstvenoj politici, u sugovornicima koje
U financijskoj suradnji i pacijenti i industrija nalaze svoj interes. Udruge dobiva pozivaju i okruglim stolovima koje organiziraju, može se nerijetko uočiti pristranost
88
ju novčana sredstva za tekuće poslovanje; proizvođač olanzapina spomenutoj je udru koja nekad poprima formu izravne reklame fannaceutskih proizvoda.
zi za mentalne bolesti (NAMI) plaćao čak stalnog namještenika (207). Iz industrijskih Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za činjenicu da medicinska industri
izvora financiraju se posebni projekti - udruga Osteoporosis Australia dobila je iz ja zloupotrebljava medijski prostor. Izvještavanje o temama iz medicine prečesto se
dašne donacije za kampanju osvještavanja osteoporoze, a NAM1 za kampanju protiv koristi kao kanal za promidžbu lijekova. Među novinarima općenito nema dovoljno
skidanja olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (288,207). Tvrtke rado plaćaju za volje ili mogućnosti da se kvalitetno analiziraju problemi društva, pa ne čudi da nema
edukaciju članova. Europski forum pacijenata (EPF) svoje kongrese i radionice orga konstruktivnosti niti u pristupu fenomenu velike potrošnje lijekova. Ipak, bilo bi ne
nizira na račun farmaceutske industrije (667). Na isti način udruge šalju svoje vodi pravedno pripisivati novinarima odgovornost veću nego što realno jest. Oni nisu kva
telje na stručne ili manje stručne sastanke u privlačim turističkim mjestima. Posebno lificirani za stručno-medieinsku raspravu, a dosljednih kritičara unutar struke, barem
vrijednim projektima (odnosno posebno zaslužnim udrugama) dodjeljuju se nagrade. u nas, nema. Tako novinari, a to i jest njihov osnovni posao, samo prenose informacije
Veliki svjetski proizvođač inzulina na natječaju Međunarodne dijabetičke federacije koje dobivaju od medicinskih stručnjaka. Treba priznati da su pisali o koruptivnim
(IDF) nagradio je s 10 000 eura Program Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga za aktivnostima farmaceutskih tvrtki. To u svakom slučaju dovodi do porasta svijesti o
osnaživanje osoba sa šećernom bolešću (635). Uz pomoć sponzora, članovi udruge toj pojavi, što će možda imati za posljedicu određenu redukciju te prakse. Doznaje se,
imaju mogućnost sebi i svojima osigurati teže dostupan skupi lijek, te savjet i vezu s primjerice, da je nakon napisa u novinama dio ravnatelja bolnica i domova zdravlja,
medicinskim stručnjakom. a potom i sam organizator - veledrogerija, odustao od puta u Tunis na Svjetsko ruko-
metno prvenstvo (745).
Prihvativši usluge svojih donatora, udruge pacijenata, odnosno njihovi vodeći
članovi našli su se u sukobu interesa. U zamjenu za povlastice pristaje se na zahtjeve Novinari, mada ih to ne oslobađa odgovornosti, u značajnoj su mjeri tek izvršitelji
sponzora ili se djeluje u skladu s njegovim očekivanjima. Glavni je inleres farmako- naloga svojih urednika, odnosno vlasnika sredstava priopćavanja za koja rade. Jasno
industrije iskoristiti bolesnička društva za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje je da ne mogu napisati sve što možda smatraju da bi trebali. Novinarska pera koja su
protiv restriktivne zdravstvene politike. 1 to je upravo ono na što se svodi velik dio kritički izvještavala o fenomenu farmaceutske industrije, nailazila su na teškoće. Žele
aktivnosti udruga. Spomenuti međunarodni savezi 1APO i G A M I A N lobiraju pri Eu li zadržati posao, novinari su prisiljeni slijediti uređivačku politiku svoga poslodavca.
ropskoj komisiji za izravno reklamiranje lijekova (742). NAM1 je spriječila skidanje S priličnom sigurnošću može se pretpostaviti da iza medijskog napada na Plivin gene
olanzapina s liste zdravstvenog osiguranja (207). Naša dijabetička udruga pridonijela rički eritropoetin ne stoji samo novinar, nego i vlasnik novina, odnosno interes mul
je dolasku skupih hipoglikemika i inzulina na listu HZZO-a (33). tinacionalne kompanije koja proizvodi original (34). Isto vrijedi za pretjerane hvalo
Vjerodostojnost udruga, odnosno njihovih istupa i aktivnosti, treba procjenjivati spjeve pojedinim preparatima koji vjerojatno i »ne vide« novinara, već iz PR agencije
prema načinu njihova financiranja. Udruge koje su ekonomski ovisne o proizvođačima izravno dolaze u ruke urednika. Publicitet u masovnim medijima moćno je sredstvo za
lijekova ili drugih medicinskih proizvoda treba shvatiti kao produženu ruku industrije. privlačenje ulagača. Bombastični članak o novim obećavajućim lijekovima protiv raka
Iza krinke zastupanja prava pacijenata krije se u stvari interes kapitala. Društvena šteta najavljen na naslovnici New York Timesa doslovno preko noći podigao je nekoliko
koja proizlazi iz ove prakse, kao s t o j e ranije obrazloženo, sastoji se u rasipanju novca puta vrijednost dionica proizvođača (634). Takvi se ozbiljni poslovi s velikim finan
na skupe neučinkovite medicinske postupke i u zakidanju onih koji nemaju moćne cijskim reperkusijama dogovaraju na visokim razinama ili se za njih plaćaju velike
sponzore. Ipak, pozicija bolesničkih udruga razmjerno je najmanje sporna u kontekstu svote. Tajne isplate farmaceutske industrije komercijalnoj radio-postaji za promotivno
sukoba interesa unutar medicine i zdravstva. intonirane priloge o medicinskim preparatima dokazane su u Australiji (634).
Sredstva priopćavanja, pisana i elektronička, danas su u značajnoj mjeri u rukama
krupnog kapitala i u njegovoj su funkciji. Velike korporacije preuzele su medije baš
Novinari
kao što su preuzele medicinu. Pravo mjesto sukoba interesa nije među novinarima,
O vezama između novinara i farmaceutske industrije teško je govoriti, jer su in kao što nije ni medu liječnicima-praktičarima, već u strukovnom establišmentu - u
formacije o tome nedostupne (ne očekuje se da novinari pišu o eventualnim nepri uredništvu medija i u predsjedništvu novinarske udruge. Pojedinci na tim pozicijama,
mjerenim postupcima unutar svog ceha). Ono što promatrač može zamijetiti jest da ne samo u pitanju medicine i lijekova, već i u drugim važnim temama, javni su interes
pohađaju različita, od farmaceutskih kompanija organizirana stručna događanja i su uvelike pretpostavili interesu političke i gospodarske elite.
djeluju u popratnim turističkim i zabavnim sadržajima. Proizvođač sildenafila vodio
je australske novinare na konferenciju u Pari/; polom je uslijedila medijska kampa- 8X
Vidi str. 2 6 3 .
Liječnici i ljekarnici Uobičajeni način »darivanja« doktora je onaj u sklopu trajne medicinske izobraz
be, kroz plaćanje aktivnog ili pasivnog sudjelovanja na stručnom sastanku (kotizacija,
Liječnici su u konfliktu interesa onda kad su u situaciji da svoja profesionalna
putni troškovi, smještaj, izleti) ili potporu drugim edukacijskim programima. Simpo
uvjerenja i odluke mijenjaju pod utjecajem ponuđene osobne pogodnosti. Treba nagla
ziji i kongresi često se odvijaju u ambijentu privlačnog turističkog mjesta i u prvom je
siti da su takvim okolnostima izloženi liječnici onih struka koje su u doticaju s indus
planu odmor i zabava. Pohađanje predavanja na velikim se kongresima ne kontrolira
trijom lijekova i medicinske opreme, a to su oni koji preporučuju i propisuju lijekove,
(osim satelitskih simpozija sponzora), pa liječnici uglavnom uživaju u obilasku zna
provode terapiju koja uključuje različite aparature ili su angažirani u dijagnostici bo
menitosti ili u šopingu. Poziv na međunarodni kongres često j e uklopljen u turistički
lesti. Medu kliničkim specijalistima koji indiciraju farmakoterapiju, a o tome svjedoči
aranžman čija je glavna ideja turizam, a ne edukacija. Međunarodni kongres o profe
top lista najprodavanijih lijekova, proizvođačima su najzanimljiviji internisli, poglavi
sionalnim dišnim bolestima u Pekingu 2005. nudio se našim liječnicima u obliku jeda-
to kardiolozi, ali i gastroenterolozi, dijabetolozi, potom psihijatri, liječnici obiteljske
naestodnevnog aranžmana koji uključuje posjet Kineskom zidu, Zabranjenom gradu,
medicine kao najveća skupina, pedijatri, infektolozi, onkolozi, ginekolozi itd. Ostali
krstarenje rijekom Li. obilazak drugih gradova uključujući Šangaj, posjet brdima u
koji nisu u toj poziciji kritički gledaju na pojave korupcije u redovima kliničara. A ona
obliku glave šećera, vožnju kroz rižina polja, večer u pekinškoj operi, usputni razgled
je vrlo raširena.
Istanbula itd. Što se stručnog dijela tiče, jedan dan bilo je predviđeno »popodne kraće
Liječnici se. a da toga uglavnom nisu svjesni, nalaze u svojevrsnoj konfliktnoj sudjelovanje u radu Kongresa«. Riječ je. dakle, o čistim turističkim putovanjima u
poziciji već time što su pozvani činiti najbolje svome pacijentu, a što je nerijetko u kojima pola dana provedenog na simpoziju služi samo kao pokriće. Dijabetolozi su
suprotnosti s interesom društva, odnosno drugog pacijenta. No sukob interesa postaje 2002. na petodnevnom simpoziju u Lgiptu ođslušali tek četiri predavanja: ostatak vre
sasvim razvidan u situaciji u kojoj se propisuje farmaceutski preparat koji je nepotre mena proveli su u obilasku Kaira, Aleksandrije i piramida. Slično se ponovilo 2005.
ban, ili je potreban a istodobno postoji jeftiniji jednake djelotvornosti. Farmaceutske prigodom desetodnevnog putovanja na Kubu; usput su vidjeli i Pariz. Kad su kardiolo
tvrtke tada poklonima nastoje ktipiti propisivanje. Vrijednost darova dovoljna je da zi iste godine četiri dana boravili na Siciliji, na predavanjima su proveli nekoliko sati,
zainteresira liječnike, no prosječno je razmjerno mala, manje radi toga što bi takav bio a ostatak su vremena razgledavali Cataniju, Siracusu, Taorminu, vulkan Etnu, uživali
značaj propisivača, a više stoga što zbog nedostatka uvida oni nisu svjesni sukoba in u ribljoj večeri i lokalnoj seoskoj fešti. Prosječni naš kliničar iz »atraktivne« struke
teresa i činjenice da značajno pogoduju proizvođačima. Ipak, bez obzira na vrijednost može računati s nekoliko stručnih sastanaka godišnje, a daleke destinacije i popust za
poklona, a naročito ako je on skuplji, svaki bi se liječnik trebao upitati koji je razlog bračne drugove nisu neuobičajeni niti za »obične« praktičare. Zaslužniji i probitač
darivanja, što se od njega očekuje zauzvrat i tko lo u konačnici plaća. niji pojedinci na račun farmaceutskih tvrtki sve više putuju, a sve manje rade. Naše
U nas praksa darivanja liječnika nije bila naročito prisutna do devedesetih godina. Ministarstvo zdravstva identificiralo je liječnike koji su na »službenim« putovanjima
Tada su, nakon rata, otvorena predstavništva velikih stranih kompanija. One se. u nasto proveli i više od 100 dana u godini (748).
janju da liječnici propisuju baš njihove lijekove, natječu u darežljivosti. Gotovo svaki Liječnici uglavnom misle da su imuni na komercijalni utjecaj, pa čak i kad se radi
posjet farmaceutskog predstavnika uključuje poklon. Najčešće su to mali darovi poput o plaćenom prekooceanskom putovanju. Istraživanja su pokazala da su iznenađujuće
kemijskih olovaka i blokova za pisanje; povremeno se dobije šalica, kalkulator, majica naivni u prosudbi mogućih pristranosti i da su prilično permisivni u vezi s poklonima
ili kišobran, no nije rijedak ni poziv na večeru, koncert ili izlet. Liječnici tako jedu u farmaceutske industrije (572,749). Pacijenti češće nego liječnici industrijske poklo
najboljim restoranima, jedre Kornatima. kupaju se na Brijunima, uživaju u raftingu na ne percipiraju kao neprimjerene i smatraju da utječu na praksu propisivanja i podi
Mrežnici i skijanju na Pohorju. »Zaslužniji« doktori dobit će mobilni telefon, klima ure žu zdravstvene troškove. To se poglavito odnosi na poklone veće vrijednosti i one za
đaj, plazma televizor ili prekooceansko putovanje. Postoje manje razlike među tvrtkama osobnu uporabu, dok bi sitni darovi kao olovke, blokovi za pisanje i si., bili prihvat
u darežljivosti i stilu. One agresivnije ne libe se otvoreno ponuditi novac za svakog pa ljivi (624). Međutim, čak i silnice, pa i uzorci lijekova mogu kompromitirati prosud
cijenta kojem se propiše (ili promijeni) lijek (738,746). Druge će novčanu ponudu »po bu medicinskih informacija i odluku o liječenju bolesnika. Općenito postoji snažna
pratiti« obrascima u koje se upisuju podaci o bolesnicima kojima je preparat uveden. povezanost između prihvaćanja poklona od proizvođača i favoriziranja njegova pro
Kad se ispuni određeni broj obrazaca, slijedi novčana nagrada. Riječ je najčešće samo o izvoda (572,571,624). To je u skladu s rezultatima istraživanja s područja društvenih
formalnoj proceduri. U slučajevima kad se radi o opsežnijim upitnicima, kompanije na znanosti koja su utvrdila da darivanje u gotovo svim kulturama izaziva osjećaj obveze
taj način vrlo jeftino provode fazu IV kliničkih istraživanja. Liječnici uglavnom pristaju na reciprocitet. Toga su, naravno, svjesni proizvođači i darivanje liječnika važan je dio
na ovaj tip »suradnje«, a nerijetko čak i postavljaju uvjete (739). strategije u promociji lijekova. Stoga značajan dio iznosa koji tvrtke odvajaju za mar
Praksa ugošćavanja liječnika i davanja poklona prisutna je u cijelome svijetu. Jed keting, 8 9 odlazi na osobne poklone liječnicima (571).
no je kanadsko istraživanje pokazalo da su pojedini specijalizanti psihijatrije u godini Manji ili veći, pokloni su postali uobičajeni i očekivani dio komunikacije između
dana konzumirali i do 70 »industrijskih« ručkova i primili poklona u vrijednosti do proizvođača farmaceutskih preparata i liječnika. Ipak, i u redovima profesije posto
800 USD (747). Više afera koje su izbile zadnjih godina otkrilo je da liječnici širom je mišljenja da je takvo slanje kompromitirajuće za doktore. »Darežljivost kojom su
svijeta raskošno putuju, odmaraju se i zabavljaju na račun farmaceutskih kompanija. okruženi liječnici u usporedbi s drugim javnim službama je sramotna. Da su policajci,
Pojava je naročito raširena u zemljama u razvoju jer tamo ne zahtijeva velika »ulaga
nja« (10). Vidi str. 2 6 0 .
učitelji ili parlamentarni zastupnici izloženi ovakvoj količini poklona, to bi već dovelo vi oni su iznimno zanimljivi farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojanim razinama
do javnih prosvjeda«, upozorava jedan britanski liječnik (582). ona s njima uspostavlja više ili manje vidljive, izravne i neizravne financijske veze.
U poziciji sličnoj liječnicima nalaze se i ljekarnici. Poklon slijedi za određenu ko Za neke poslove, poput znanstvenih istraživanja, nastave u sklopu T M l i ekspertiza
ličinu prodanog preparata, npr. deset recepata - glačalo na paru, kaže jedan od pozna za tvrtku, izravno su plaćeni. Za druge su nagrađeni indirektno - obavljaju li ili u in
valaca (738). Do novinara je došla ponuda jedne naše veledrogerije koja za narudžbu teresu farmaceutske industrije, angažira ih se za buduće dobro plaćene poslove ili ih
definiranih količina preparata određenih proizvođača, ljekarnama nudi klima uređaj ili se postavlja na utjecajne pozicije u kompaniji (savjetodavni odbori i upravna tijela,
plazma televizor (746). I ljekarnici putuju. Farmaceutski kongres u Singapuru 2001. udio u vlasništvu tvrtke ili u profitu od prodaje proizvoda), odnosno u struci i politici,
posjetilo je 200 naših stručnjaka, a usput su obišli egzotična otočja jugoistočne Azije. koje donose daljnji materijalni probitak, moć i ugled. Činjenica je d a j e bavljenje lije
Ukupni trošak iznosio je milijun eura (738). Prije nekoliko godina liječnici i farma kovima u suvremenom svijetu postalo unosan posao, tj. sredstvo za bogaćenje. Hono
ceuti bili su u Keniji, gdje su uživali u čarima safarija. Na Europskom nogometnom rari koje akademskim stručnjacima isplaćuju farmaceutske tvrtke toliki su da daleko
prvenstvu u Portugalu 2004. činili su značajan dio hrvatskih navijača (745). Godine nadmašuju njihove osnovne prihode od zdravstvene ustanove i sveučilišta, naročito u
nas. Na taj način farmaceutska industrija postaje njihov glavni poslodavac. Klinički
2003. ljekarnici su putovali na kongres u Australiju, a godinu dana kasnije velelrgovci
profesori nisu više zaposlenici države-, nego privatnog sektora; oni postaju dio farma
su njih 150 vodili na Svjetski farmaceutski kongres u SAD. Iste godine jedna od naših
ceutskog kompleksa. U skladu s time uspostavlja se i njihova profesionalna dužnost,
najvećih veledrogerija povela je dvadeset ljekarnika na čisto turističko putovanje u
odgovornost i lojalnost.
Južnoafričku Republiku (750). Novinski članak citira djelatnika jedne zagrebačke ve
ledrogerije: »Ovakva nagradna ili posve turistička putovanja pretvorila su se u Hrvat Slično, ali u užem okviru koji se odnosi na lijekove, vrijedi za kliničke farmako
skoj od povremenih slučajeva, nažalost u pravilo. Nagrade se najčešće vežu uz ostva loge. Klinička farmakologija nova je grana medicine nastala u doba tzv. farmakotera-
reni promet u ljekarni, ali mogu biti i način zbližavanja. Na različita sponzoriranja pijske eksplozije pedesetih i šezdesetih godina kad je u medicinu uvedeno mnogo no
ljekarnika neka malo veća veledrogerija potroši godišnje, sasvim sigurno, najmanje vih medikamenata. U središtu interesa kliničkih farmakologa su lijekovi, i to klinička
pet-šest milijuna kuna ... Ima, naravno, j o š metoda. Između ljekarnika i veletrgovaea istraživanja, te primjena i praćenje lijekova. Oni su medu glavnim nosiocima kliničkih
u četiri se oka dogovaraju bonusi. Primjerice, ako se određeni preparat proda u do pokusa, angažirani su kao nastavnici, recenzenti i nezaobilazni savjetodavci u zdrav
govorenoj količini, dobavljač će ljekarniku umanjiti fakturu oko 20%, s t o j e izravna stvenim ustanovama i državnim tijelima kad se odlučuje o lijekovima. Prema izjavi
financijska korist.« (750) našeg eksperta te struke, »(o)bjektivnost i sagledavanje šireg konteksta za pojedini
lijek ili farmakoterapijsku skupinu« temeljni su zadaci kliničkog farmakologa. Zbog
svoje kompetencije on je tu u prednosti: »Pristranost ostalih sudionika u širenju in
Stručnjaci formacija o lijekovima ograničava kvalitetu informacija koju koriste ... Objektivnost
koja je na strani kliničara određene specijalnosti opterećena entuzijazmom, a na strani
Sve faze i aspekti »života« farmaceutskog preparata, od razvoja, preko promidžbe farmaceutske tvrtke marketinškim interesom, za kliničke je farmakologe nezaobilazna
i nadzora primjene, pa do njegova povlačenja, ovise o stručnjacima različitih prolila. radi prirode njihove izobrazbe i svakodnevnog posla koji se temelji na dobivanju, sa
Naročitu važnost za plasman lijekova i njihovu sudbinu na tržištu imaju vodeći eks kupljanju i širenju objektivnih informacija o lijekovima.« (751) Svijest o zadaći i od
perti u primijenjenim, kliničkim granama medicine. Riječ je o specijalistima s aka govornosti očigledno postoji, no sudeći prema kvaliteti »izvedbe« zadatka, financijske
demskom titulom - voditeljima klinika, zavoda, nastavnih katedri i stručnih društava. veze s matičnom industrijom presnažne su da bi omogućile njegovu realizaciju.
Kao autoriteti za određena klinička područja, oni predstavljaju slavotvoritelje {opinion
I eksperti drugih prolila, npr. farmakologije, toksikologije i biologije, posebno
makere), mjerodavne u pitanjima patoiiziologije, dijagnostike i terapije bolesti. Poje
molekularne, uspješno »uspijevaju« na plodnom tlu industrije lijekova. Bliskost s pro
dinac na takvoj poziciji nosilac je mnogo različitih uloga. On je voditelj istraživačkog
izvođačima opreme, pak pogoduje prosperitetu stručnjaka u dijagnostičkim discipli
projekta, recenzent znanstvenog rada, član uredničkog odbora stručnog glasila, nastav
nama kakve su radiologija, nuklearna medicina i biokemija. Kad je riječ o stručnjaci
nik koji osmišljava i provodi edukaciju, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustano
ma bližim javnom zdravstvu, oni nemaju toliko dodira s komercijalnim poduzećima.
vom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvješća o farmaceutskom preparatu za
Sukobi oko hormonskog nadomjesnog liječenja ili cijepljenja između epidemiologa
regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, konzultant u farmaceutskoj tvrtci, savjetnik s jedne i ginekologa, internisla i pedijatara s druge strane, mogu se promatrati u tom
u državnim tijelima koja uređuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vještak na kontekstu i biti argument protiv tvrdnje o sveopćoj instrumentalizaciji struke. No
sudu, te izvor medicinskih informacija za medije, odnosno javnost. Akademski klini- iako je konflikt interesa puno snažniji u sklopu s industrijom jer je veća i nagrada, ni
čari stoje na mnogim ključnim mjestima u sustavu zdravstva, znanosti i obrazovanja stručnjaci javnog zdravstva nisu imuni od lojalnosti svome poslodavcu, državi, čiji
- predlažu, usvajaju ili odbijaju projekte, odlučuju o kadrovskoj politici i si., jednom se interesi također ne moraju poklapati s interesom društva. S druge strane, neki od
riječju imaju upliv na modeliranje i usmjeravanje tih sustava. Nekad su u službi sa javnozdravstvenih stručnjaka uspješno surađuju s industrijom na projektima podizanja
vjetnika visokih političara ili su nosioci političkih funkcija, pa mogu izravno utjecati javne svijesti o bolestima (epidemiologija i statistika KV bolesti, hepatitisa i si.) i pro
na odluke iz najšire sfere ekonomije i politike. jektima medikamentozne prevencije. Činjenica je i to d a j e industrija u situaciji da im
Klinički profesori i docenti, a riječ je o razmjerno maloj skupini ljudi, predstav može ponuditi naknadu za šutnju o neracionalnosti medicinskih intervencija, primjeri
ljaju danas medicinsku elitu u čijim je rukama koncentrirana izvanredna moć. Kao tak- ce farmakoterapije.
Ipak, kako je ranije spomenuto, najveću važnost i značaj za proizvođače lijekova Većina istraživača koji sudjeluju u industrijskim projektima vanjski su suradni
imaju akademski kliničari. Kao utjelovljenje znanstvenika, nastavnika i savjetodavaca ci, zaposlenici sveučilišta i bolnica. No farmaceutske kompanije i same zapošljavaju
i kao izvor i nositelj legitimiteta svih tvrdnji o njihovim proizvodima, klinički struč znanstvenike kao svoje stalne namještenike. Da se tu radi o evidentnom i snažnom
njaci uživaju najveću pažnju i povlastice farmaceutskih kompanija. No oni ih i zavrje sukobu interesa ne treba posebno objašnjavati. Zadnjih godina sve j e češća pojava da
đuju svojim aktivnostima. znanstvenici otvaraju vlastite male profitne znanstveno-istraživačke pogone ili veće
institute u kojima imaju vlasničke udjele. Tamo za potrebe farmaceutskih i bioteh-
noloških tvrtki izvode istraživanja ili samo »sele« svoja, poreznim novcem plaćena,
Znanstvenici
znanstvena otkrića i potom tvrtkama prodaju ili iznajmljuju licenciju. Riječ je o novoj
Stručnjaci kliničkih i drugih medicinskih područja, te klinički farmakolozi uklju pojavi, »akademskom poduzetništvu« u kojem su medicinski eksperti i farmaceutske
čuju se kao istraživači u znanstvene projekte farmaceutskih tvrtki. Angažman uvijek korporacije do te mjere tijesno vezani da prerastaju u jedinstven medicinsko-industrij-
podrazumijeva dobru zaradu, naročito za glavne istraživače. Njih je u većem klinič ski kompleks. Uloga znanstvenika u takvom je sustavu gotovo u cijelosti postala ko
kom pokusu obično desetak i raspoređeni su u nekoliko odbora koji nadziru pokus, mercijalna. Ipak, kolikogod problematična, pozicija znanstvenika zaposlenih u privat
vrše završnu analizu i objavljuju rezultate. U SAD je honorar vodećih istraživača oko nim poduzećima i projektima, još je uvijek manje sporna od pozicije onih koji rade u
200 000 USD po studiji i godišnje mogu zaraditi između 500 000 i milijun USD. Za javnom sektoru i na javnim projektima, a financijskim su ugovorima povezani s indus
svakog uključenog pacijenta dobivaju 1000 do 6000, a u nekim slučajevima i do 30 000 trijom. Takvih je znanstvenika vrlo velik broj. U kliničkom istraživanju troglitazona, u
USD (752,753). U nas se za svakog ispitanika liječniku isplaćuje 1500-2500 USD potpunosti plaćenim poreznim novcem, najmanje 12 od 22 glavnih istraživača bilo je
(prema drugom izvoru 1500-5000 eura). Obzirom da u Hrvatskoj pedesetak liječ u nekoj vrsti financijske veze s proizvođačem tog preparata (233).
nika izvede godišnje između 100 i 150 istraživanja, a svaki prosječno uključi pede Istraživači u sukobu interesa ne priznaju svoju spornu poziciju i njezine moguće
setak bolesnika, na taj način mogu ostvariti zaradu od nekoliko stotina tisuća USD posljedice. 9 0 U opisu industrijski financiranog istraživanja, u kojem je popis autora
(696,730,623). u naslovu rada istovjetan popisu onih s financijskim ugovorima s farmaceutskim ku
Honorar za znanstveni projekt, kolikogod se činio visok, nikad nije jedino što ćama koji je naveden na kraju izvještaja, autori će ravnodušno napisati d a j e »pokus
medicinski stručnjak dobiva od kompanije. Gotovo uvijek su posrijedi višestruke fi zamišljen, proveden i analiziran neovisno o izvorima financiranja« i da »sponzor stu
nancijske veze jer je ekspert angažiran na različitim poslovima za tvrtku (378). Kako dije nije imao ulogu u dizajnu, prikupljanju podataka, analizi podataka, njihovoj inter
od nedavno postoji obaveza deklariranja sukoba interesa prilikom publiciranja rezulta pretaciji ili pisanju izvještaja« (131,93). No ovakve su tvrdnje uvjerljivo demantirane
ta studija, može se jasno vidjeti da većina autora od ranije prima potporu za istraživač studijama koje su dokazale snažnu ovisnost zaključaka istraživanja o financijskoj vezi
ki rad, predavanja, putovanja, vještačenja i savjetodavne poslove, a neki su u posjedu autora s proizvođačima lijekova. 9 1 Zaključak jedne od tih studija je glasio: »Financij
vlasničkih udjela u kompanijama. U uobičajenoj izjavi o sukobu interesa, npr. onoj u ske veze između industrije, znanstvenih istraživača i akademskih institucija su vrlo
studiji koja je dokazala korist od statina, možemo pročitati da su glavni istraživači, raširene. Konflikt interesa koji izrasta iz tih veza na važne načine može utjecati na
poimence, »radili kao savjetnici farmaceutskih kompanija koje trguju hipolipemicima biomedicinska istraživanja ... i predstavljati prijetnju znanstvenom integritetu.« (378)
i od njih primali sredstva za pokrivanje troškova putovanja, honorare za predavanja Nepristranost istraživača u industrijski sponzoriranim studijama je nemoguća.
na skupovima, te potporu za istraživački rad.« (138) U studijama koje su dokazale ne Znanstvenik plaćen od farmaceutske tvrtke nužno je pod kontrolom (inače ne sudjelu
povoljan profil preparata vidljivo je da su istraživači prethodno radili za konkurenciju je u projektu) i »proizvodi« rezultate koji tvrtki odgovaraju. To je prilično lako shvat
- autori pokusa koji je pokazao štetnost atenolola vodili su studije SCOPE, LIFE i ljivo ako se stavimo u kožu istraživača kojem je, primjerice, predložena mala promje
ALPINE - sve su demonstrirale korist od novih antihipertenziva (326). Prije spome na u dizajnu studije ili u obradi podataka. On je svjestan da na buduće projekte može
nuti autori Law i Wald, koji su u svojim istraživanjima došli do dokaza o fenomenal računati samo pod uvjetom da djeluje u skladu s očekivanjem sponzora; dobra surad
noj učinkovitosti slatina, linearnoj vezi kolesterola i koronarnih događaja, le izmislili nja zalog je za budući angažman. U situaciji kad postoji snažan materijalni motiv i, još
polypill, ne samo da su na platnim listama proizvođača statina, nego su prijavili patent važnije, kad o suradnji s farmaceutskom industrijom ovisi znanstveno napredovanje,
za tu kombiniranu tabletu (127). Glavni istraživač CRP-a i zagovaratelj testiranja na vrlo je riskantno ne pristati na taj mali ustupak. Ubrzo mali ustupci postaju veći, pa
CRP, Paul Ridker, vlasnik je patenta za test na CRP, što se može pročitati u izjavi o su konačno i veliki. Tako se neumitno, u okolnostima privatnog financiranja gubi znan-
kobu interesa na kraju izvještaja njegovih istraživanja (343,412). 1 taj znanstvenik ima stveno-istraživačka čestitost i autonomija. Uvjeti u kojima industrijsko poduzetništvo
snažne financijske odnose s kompanijama koje proizvode statine, što ne čudi ako se dominira medicinskom znanošću i proizvodi sukob interesa širokih razmjera - gotovo
zna za vezu C R P i statina (76). U danskom istraživanju koje je testiralo intenzivirano 9 0 % autora koji su publicirali u časopisu JAMA dobili su sredstva za istraživanje od
liječenje šećerne bolesti, trojica od šest autora navela su da posjeduju dionice danske farmaceutskih tvrtki ili su u njima radili kao savjetnici (393) - to neminovno rada
tvrtke - vodećeg europskog proizvođača inzulina (469). Glavni istraživač u eksperi znanost za potrebe privatnih naručitelja. Znanstvenici služe tek da »osiguraju kompe-
mentu s genskom terapijom u kojem je stradao Jesse Gelsinger imao je financijski
interes u tehnologiji genskog prijenosa od čije bi primjene, d a j e pokus uspio, mogao
90
Vidi str. 2 1 5 .
ostvariti veliku zaradu (544).
Vidi sir. l i j .
tentnu podršku naručenoj istini« (561). Perpetuiraju se sve unutrašnje sadržajne i me mjestima veće reputacije, npr. na svjetskom kongresu ili u uglednom časopisu, gdje
todološke slabosti znanosti jer tako odgovara sponzoru. Gledano kroz prizmu sukoba ne »prolazi« izravna promidžba kao na lokalnom simpoziju. Teško je, primjerice, za
interesa, nije čudno d a j e metodologija znanstvenih istraživanja manjkava i nedovolj mislili da sirani predavači koji na našim kongresima vrlo pristrano prezentiraju svoja
no definirana vodeći statističari i metodičari također žive i prosperiraju na istraživa izlaganja, na isti način govore pred iole »respektabilnijom« publikom. U j e d n o m kri
njima plaćenima farmaceutskim novcem. Kao s t o j e vidljivo na primjeru AIDS-a, gdje tičkom članku talijanski su autori upozorili svoje kolege da govore »dvama različilim
znanstveni establišment izrastao na dubioznim postavkama i falsificiranim podacima jezicima - znanstvenom u recenziranim časopisima i jezikom osobnih mišljenja kad se
proizvedenim po mjeri proizvođača antirelroviralnih lijekova onemogućuje svaki po obraćaju izravno liječnicima i zdravstvenoj vlasti.« (587) Na većim kongresima može
mak u razumijevanju bolesti, pa onda i u liječenju, sukob interesa znanstvenika ozbilj se čuti izlagače koji su manje izravni u promidžbi, no svjesni u kojem kontekstu na
na je prepreka napretku medicine i poboljšanju zdravlja ljudi (375). stupaju, ne upuštaju se u problematiziranje i kritiku farmakoterapije. Edukatore koji bi
to činili, odnosno nudili objektivnu informaciju o lijekovima i liječenju, na velike se
sastanke ne poziva, niti se od njih naručuju članci za medicinske časopise.
Edukatori
Usprkos vlastitom priznanju d a j e »jedan od vrlo značajnih zadataka kliničkih far
Nije teško pokazati d a j e konflikt interesa temeljni problem medicinske edukaci
makologa da objektivne informacije o lijekovima učine dostupnima liječnicima koji ih
je. To je glavni razlog da o stvarnoj vrijednosti lijekova znamo tako malo i d a j e činje
koriste« (751), od predstavnika ove struke liječnici mogu doznati vrlo malo o stvarnoj
nica da ne djeluju ili djeluju minimalno, tako dobro skrivena od liječnika, bolesnika i
vrijednosti lijekova. Kritiku suvremene farmakoterapije koja vapi za temeljitim preis
javnosti.
pitivanjem, klinički su farmakolozi sveli na analizu nuspojava, povremene konstataci
Vrlo je teško održati objektivno predavanje ili napisali uravnoteženi članak o li je o neracionalnom propisivanju antibiotika od sirane liječnika obiteljske medicine, te
jekovima i liječenju kad autora plaća farmaceutska kompanija. U uvjetima sveopće općenite prigovore na visoku cijenu lijekova. Izbjegava se govoriti o pravim razlozima
kontrole profesionalne izobrazbe od strane industrije lijekova, takvo se predavanje velikih troškova farmakoterapije - slabostima kliničkih istraživanja i korupciji eduka
m o ž e održati samo jednom i nikad više, a šansa da članak bude objavljen gotovo je cije. U rijetkim prigodama kad se klinički farmakolog (umirovljeni!) odvaži pokrenuti
ravna nuli. Sponzor angažira samo one stručnjake koji njegov proizvod prezentiraju pitanje velike potrošnje lijekova, objasnit će je navikama bolesnika da dobivaju sve
u dobrom svjetlu. S druge strane krug se zatvara - tvrtke se trude zadržati vodeće što zažele, borbom liječnika opće medicine za što veći broj pacijenata, nerealnošću
stručnjake kako ne bi postali neskloni njihovu proizvodu, pa udovoljavaju i bahatim liste lijekova HZZO-a, odsustvom kontrole propisivanja. Pravi uzrok, sprega farma
zahtjevima (739). Američki i britanski predavači dobivaju obično 2000-3000 U S D po ceutske industrije i kliničkih profesora, bit će umotan u neodređene eufemizme po
predavanju (naši oko 7000 kn), uz plaćene troškove putovanja i smještaja, no neki put - nedostatak »objektivnih izvora informacija o lijekovima« i »neracionalni savjeti
honorari iznose i 5000, pa i 10 000 USD (582,671). Budući da se predavanja i članci sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite«. Popis aktivnosti s ciljem racionalizacije
naručuju razmjerno često, a broj izvođača je ograničen, na ovaj se način može dobro propisivanja sadržavat će: ocjenu što si možemo priuštiti, farmakoekonomsku analizu,
zaraditi. Jedan je američki ekspert s područja psihijatrije samo za jedan od niza pripra prosudbu kompetencije tijela i osoba koji određuju različite aspekte potrošnje lijeko
vaka koje je reklamirao, primio gotovo milijun USD. Posjedovao je i vlasništvo nad va, praćenje propisivanja, razotkrivanje »najvećih grješnika«, prihvaćanje nacionalne
patentom za litijev transdermalni naljepak. Pozornost je izazvao kad je u preglednom politike lijekova, participaciju za skupe lijekove te, kao zadnju aktivnost na popisu,
članku o eksperimentalnim metodama liječenja psihijatrijskih poremećaja, upadljivo oprezno i stidljivo formulirano - »ispitivanje ev. sukoba interesa (nekih) propisivača«
hvalio samo neke preparate (233). (609). O sukobu interesa kliničkih farmakologa ni riječi. Očigledno, klinički farma
Edukatori spremni na ovakav tip suradnje glavni su akteri izobrazbe u režiji far kolozi nemaju ni volje, ni snage, ni motiva »zagristi« u prave probleme farmakotc-
maceutske industrije. Za sponzorirana predavanja, simpozije i članke u časopisima rapijske prakse. Oni koji bi u postojećoj situaciji s lijekovima trebali biti vrlo glasni,
industrijskog porijekla angažiraju se dosljedni promotori farmakoterapije i pouzdam svojom šutnjom i pasivnošću odaju da u stvari rade za interese farmakoinđustrije i za
suradnici, dokazano lojalni proizvođačima lijekova. Takvi predavači, s popisa poželj osobni probitak.
nih koji ima svaka kompanija, putuju onda od jednog do drugog grada i od jednog
Sukob interesa pri izradi kliničkih smjernica posebno je poguban, j e r se njima glo
do drugog stručnog sastanka, obično prezentirajući kliničke studije sa sponzorovim
balno utječe na praksu velikog broja liječnika. On je itekako aktualan jer je farmaceut
preparatom. Redovito ih se viđa u društvu predstavnika farmaceutskih tvrtki s koji
ska industrija i tu nametnula svoju dominaciju. Projekt nerijetko isključivo financiraju
ma gaje bliske i prijateljske odnose. Neke od tih predavača, koji upadljivo zagovaraju
farmaceutske tvrtke; primjer su internacionalne smjernice za dijabetes (409). Ponekad
lijekove i čija izlaganja ponekad graniče s dobrim ukusom, auditorij prepoznaje kao
se deklarira samo sponzoriranje publiciranja, no činjenica je da preporuke izrađuju eks
trgovačke putnike farmaceutskih kuća. Sličan dojam prisutan je svuda; autori članka
perti povezani s industrijom lijekova (57). Osam od devet glavnih članova radne grupe
u JAMA-i govore o »trgovcima«, »glasnogovornicima« i »članovima ureda za odnose
koja je donijela reviziju ATP 111 smjernica, surađuje s farmaceutskim tvrtkama kao
s javnošću« medicinske industrije (754). Takvi pojedinci obično surađuju s više kom
savjetnici, predavači i korisnici financijskih potpora za istraživanje, edukaciju i drugih
panija i spremni su u različitim prigodama hvaliti konkurentske preparate. U neza
vrsta honorara (755). Indikativni su podaci do kojih se došlo istraživanjem veza i/me
hvalnoj situaciji kad se moraju opredijeliti za jedan lijek ili klasu, diplomatski važu
đu autora kliničkih preporuka i farmaceutske industrije. Od 192 američka, kanadska i
riječi da ne oštete drugu stranu. Taktika je potrebna i u prigodama kad se izlaže na
europska stručnjaka kojima je upućen upitnik, odgovorilo je 100 (najslabiji odaziv bio
je iz SAD), od kojih je 87 potvrdilo neki oblik interakcije s proizvođačima lijekova Preporuke savjetodavaca u državnim tijelima utječu na političke odluke s važnim
(87%). Prosječno, svaki je bio povezan s više od deset različitih tvrtki. Većina je su posljedicama. Stručnjaci u sukobu interesa mogu u tom smislu imati razoran učinak.
rađivala s proizvođačima lijekova koji su ra/matrani u smjernicama u čijoj su izradi Umjesto da pridonose unaprjeđenju života ljudi, eksperti često čine suprotno. Svoje
sudjelovali. Tek je 7% smatralo da njihova veza s farmaceutskim tvrtkama utječe na iznimno utjecajne i odgovorne pozicije koriste za djelovanje u interesu korporacija.
preporuke (756). Iza ovako malog broja svjesnih autora i iza izjava poput one na kraju Prezentiranjem »uvjerljivih« kliničkih studija, farmakoekonomskih analiza i eksperti
teksta europskih smjernica za zbrinjavanje srčanog infarkta - »Smjernice su nastale zom vezanom uz lijekove, svojim stručnim autoritetom utječu na zdravstveni menađ-
bez upliva (farmaceutske) industrije« (145) - ipak će prije stajati licemjerje i »guranje žment pogodujući uvođenju i širenju skupih i slabo djelotvornih farmaceutskih pre
glave u pijesak«, nego iskreno neznanje i zabluda. U najmanju ruku neozbiljno djeluju parata. Sasvim je razumljivo da se globalno vodi rastrošna politika lijekova, kad je
i metodičari smjernica kad kao kriterij po kojem vrednuju njihovu neovisnost uzimaju kreiraju oni koji lobiraju u korist skupe farmakoterapije, ekspertna izvješća o vrijed
tek »eksplicitnu tvrdnju da stavovi i interesi tijela koje je financiralo smjernice nisu nosti pripravaka izrađuju oni koji žive od njihove prodaje, a u »kliznim stožerima« za
utjecali na konačne preporuke« (550). potrošnju lijekova sjede oni koji potkopavaju racionalizaciju. I dok djeluju kao kvazi-
Tvorci kliničkih smjernica u sukobu interesa, »proizvode« preporuke koje pro konzultanti u državnim tijelima, isti eksperti stvarno savjetovanje prakticiraju u farma
moviraju skupu farmakoterapiji!. Zanemarivanje cijene lijekova jedan je od »propu ceutskim kompanijama i PR agencijama. Tamo u pravom smislu riječi pomažu u pla
sta« U njihovu formuliranju koji je proizašao iz tog konflikta. Argument d a j e posao smanu i prodaji farmaceutskih preparata sudjelujući u kreiranju znanstvenih uradaka.
»struke« samo vrednovati djelotvornost i štetnost lijekova (321), u stvari je lažan i ne marketinških strategija i obrana pred odštetnim zahtjevima i kritikama javnosti (561).
može sakriti pravu motivaciju autora - pogodovanje velikim kompanijama. Zavidnu
aroganciju i licemjerje u tom su smislu pri donošenju smjernica demonstrirali voditelji
Odgovornost vodećih stručnjaka u svemu što je vezano za lijekove ne može se
američkog projekta edukacije o kolesterolu (NCEP). Oponentima su odgovorili tezom
dovoljno naglasiti. Za mišljenje o svim mogućim aspektima primjene i politike lije
da bi cijenu i korist od NCEP-a bilo ne samo teško odrediti, nego bi to bilo i »nepri
kova ekspertu se obraća i liječnik, i bolesnik, i novinar, i političar (i proizvođač pre
mjereno«. Jedan od njih je rekao: »Kad razmišljate o troškovima, budite svjesni da
parata, naravno). Nažalost, vodeći profesionalci nisu čak ni pouzdani izvor objektivne
koronarna bolest stoji 60 milijarda dolara. Pa kolika je to svota isplativa da se oslobo
informacije o farmaceutskim preparatima, a kamoli aktivni ispravljači slabosti i de
dimo log troška?« Drugi je zaključio raspravu riječima: »Ne mislim da bismo se ovdje
formacija u terapijskoj praksi i graditelji boljeg sustava za zaštitu zdravlja. Jasno je da
trebali koncentrirati na pitanje koštanja. Smatram da smo tu da bismo odlučili s t o j e
sadašnje slanje s lijekovima zahtijeva naglašenu kritiku. U situaciji kad se masovno
u najboljem interesu zdravlja nacije. Prepustit ćemo nekim drugim ljudima na nekom
primjenjuje nepotrebna i preskupa farmakoterapija, umjesto d a j e obeshrabruju, medi
drugom kongresu da to riješe.« (89)
cinski je profesori još potiču. Klinički farmakolozi, koji bi po svome znanju i funkciji
trebali djelovati kao brana od farmaceutske industrije, uglavnom šute. Reklo bi se da
Savjetodavcl su kao struka nastali više zbog potreba proizvođača lijekova, a manje zbog interesa
pacijenata i društva. Akademski kliničari čine vrlo malo na afirmaciji drugih učinko
Kao poznavaoce i autoritete za određena područja, vodeće kliničare i kliničke far
vitih pristupa liječenju i sprječavanju bolesti, kao što su prestanak pušenja i pijenja
makologe poziva se kao savjetnike pri odlučivanju o zdravstvenoj politici i politici
alkoholnih pića, fizička aktivnost, redukcije tjelesne težine, prevencija prometnih ne
lijekova. Oni su članovi različitih savjetodavnih odbora u ministarstvu zdravstva, pri
sreća i si. Oni kojima je temeljna zadaća čuvanje zdravlja ljudi i temeljna dužnost da
parlamentu, u agenciji za lijekove, u osiguravajućim zavodima i si.
znaju sve o najproduktivnijim načinima za ostvarenje te zadaće, ne pridonose ništa
Čini se da države, odnosno zdravstveni osiguravatelji, nemaju volje i načina da
na brojnim razinama funkcioniranja društva koje su bitne za zdravlje. Ne sudjeluju u
nadu ili same educiraju kvalificirane stručne savjetnike bez konflikta interesa. Članovi
ispravljanju slabosti u medicinskoj edukaciji, znanstvenim istraživanjima, organiza
odbora i povjerenstava za lijekove redom su ljudi koji »sjede na dva stolca«. Ponekad
ciji sustava zdravstvene zaštite i ne rade na smanjenju društvenih razlika i nepravde.
i službeno obnašaju više međusobno sukobljenih funkcija. U lom kontekstu u nas se
Konačno, globalna nejednakost u zdravlju vapi da bude prepoznata i da se napokon
najčešće spominjalo ime kliničkog farmakologa uključenog u brojna klinička istraži
počne ispravljati. Vodeći liječnici, međutim, između svih tih aktivnosti izabrali su onaj
vanja, koji je 2003. istodobno sjedio u četiri tijela. Bio je predsjednik Upravnog vije
najmanje produktivan, ali najunosniji reklamiranje tableta. Njihovom zaslugom aka
ća Zavoda za ispitivanje i kontrolu lijekova, član Povjerenstva za lijekove HZZO-a,
demska klinička medicina srozava se na razinu sajmišta na kojem proizvođači vabe
Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i član menađžmenta
liječnike na kupovinu svoje robe, a društvo se, točnije njegov siromašniji dio, dovodi
Plive (696).
u sve veću oskudicu. 9 2
U glavnoj američkoj regulacijskoj agenciji (FDA) više od polovice članova savje
Vodeći su medicinski profesionalci danas glavna marketinška poluga korporacij
todavnih odbora ima financijske veže s farmaceutskim kompanijama, a u nekim ih je skog kapitala. Na njegovu su se stranu svrstali kad su, našavši se u sukobu interesa,
razdobljima imalo njih čak 90%. Sedamdesetih godina Ministarstvo zdravstva Velike izabrali osobni probitak. Dopustili su da farmaceutska industrija postane njihov glavni
Britanije zahtijevalo je potpunu neovisnost nacionalne regulacijske agencije. Kako se poslodavac i njoj sada duguju lojalnost i odgovaraju za svoje postupke. »Psihijatri su
udruženje farmaceutske industrije nije složilo, to nikad nije ostvareno. Godine 1996.
samo četvrtina ekspertnih savjetnika te agencije nije bila u sukobu interesa (689,9).
postali sluge farmaceutskih kompanija«, riječi su poznatog američkog psihijatra Lorcna zašto u stručnoj zajednici nema kritike i suprotstavljanja mišljenja. Radi se o tome
Moshera s kojima je napustio nacionalno stručno društvo (757). Za situaciju u ko da među kliničkim autoritetima, neovisnih ljudi koji bi bi!i u stanju oponirati aktual
joj smo se našli s lijekovima, kako je prije ukazano, privatni kapital ne snosi glavnu nim stavovima, naprosto nema. Profesionalci koji bi mogli problematizirati teme iz
odgovornost. Njegovo je pravo, pa moglo bi se reći čak i dužnost da promiče svoj te farmakoterapije u te krugove ne mogu (i ne žele) ući. Tvrdnje eventualnih kritičara
meljni interes. No pravo je i dužnost medicinskih stručnjaka da mu postavljaju granice bivaju brzo neutralizirane s pozicija stručnog autoriteta i monopola na znanje, a oni
i reagiraju kad ta praksa postane štetna za društvo. »Farmaceutske tvrtke nisu S a m a sami diskreditirani i onemogućeni u stručnom napredovanju. Kritičnost prema farma
r k a n d , nego prodavači, pa se tako i ponašaju! Samo o savjesti liječnika ovisi hoće li ceutskoj industriji bitno smanjuje izglede za karijeru. Spominjani psihofarmakolog
podleći zovu novca ili struke«, ispravno primjećuje novinarka (707). I kritičari unutar David Healy trebao je 2001. godine dobiti bolji posao u Centru za ovisnost i mentalno
medicinske struke ne libe se prozvati pravog krivca i motive; jedan od njih kaže: »Pri zdravlje u Torontu. P o s t o j e održao predavanje u kojem je ukazao na potencijalnu štet
pisujem krivnju izravno medicinskim 'ekspertima' koji, da bi stekli osobnu korist (od nost jednog antidepresiva iz skupine SSRI, poziv na to radno mjesto je otkazan (759).
svojih veza s industrijom), da bi zadovoljili svoju narcističnu potrebu za javnim odo Kritičare aktualne prakse čeka marginalizacija i toga su kliničari svjesni. Znaju da su
bravanjem ili u lošem pokušaju da čine dobro, zagovaraju 'preventivne' postupke koji u svoje karijere uložili previše godina i truda da bi ih se samo tako odrekli. Vođeni ta
nikad nisu evaluirani u strogim randomiziranim pokusima.« (499) Ni bivši urednik kvim razmišljanjem i inercijom, doveli su se u situaciju u kojoj više nema odstupanja
časopisa NEJM Arnold Relman ne optužuje industriju: »lako je farmaceutska indu i povratka, ne samo zbog gubitka profesionalnih pozicija, već i zbog činjenice da je
strija ozbiljno zavedena lako intenzivnim uključivanjem u T M l , veća krivnja leži na porazno i vrlo bolno priznati sebi i drugima da javnu sliku kompetentnih, zaslužnih i
profesionalnim organizatorima akreditiranih programa trajne edukacije jer su dopusti uglednih akademskih profesionalaca u stvari ne zavrjeđuju niti mogu opravdati.
li, čak i poticali razvoj takve prakse. Konačno, farmaceutska industrija čini ono što se Postojeći stručni eslablišment, dakle, svoje pozicije više-manje zahvaljuje medi
očekuje od svakog biznisa, pokušava povećati svoju prodaju. Međutim, profesionalni cinskoj industriji. Kroz industrijske projekte današnji vodeći klinički autoriteti aka
edukatori u T M l programima vezanim uz farmaceutske proizvode ne rade ono što od demski su napredovali i izgradili svoj položaj i reputaciju u struci. Što su pri tom bili
njih očekuje medicinska struka i društvo u cjelini. Oni bi trebali učiti liječnike kako odaniji i osjetljiviji za potrebe svoga sponzora, to su se više popeli na profesionalnoj
služiti interesima pacijenata djelujući kao informirani, nepristrani evaluatori i propisi- ljestvici. Oni su svjesni da su dužnici farmaceutske industrije. Žele li otplatiti stare
vači terapijskih sredstava. Vjeruje li doista itko da medicinski nastavnici ispravno rade dugove i zadržati stečene pozicije, moraju i dalje djelovati u njenom interesu; u protiv
svoj posao« i mogu li oni sami »uopće smatrati da ispunjavaju svoje odgovornosti kao nom će ih istisnuli netko probitačniji. Ponešto drastično, ali ne daleko od istine, moglo
edukatori jedne profesije za koju se pretpostavlja d a j e neovisna?« (622) bi se reći da proizvođači lijekova u stvari formiraju, odnosno kreiraju kliničke eksper
Na prvi pogled izgleda apsurdno, no kad se radi o racionalnoj farmakoterapiji. te i dovode ih na vodeće pozicije u struci kako bi radili za njihove interese. Oni su
ne treba tražiti savjet stručnih autoriteta. Zbog sukoba interesa u kojem se nalaze, cm proizvod industrije koji joj, stavljajući se u njenu službu, svojom akademskom titulom
ne mogu dati doprinos u rješavanju problema prekomjerne potrošnje i cijene lijeko priskrbljuje legitimitet. Međusobno si pomažući, uzajamnim uvećavanjem financijske
va. Naprotiv, od njih se, kao i do sada, može očekivati da miniraju mjere i aktivnosti moći i utjecaja, farmaceutska industrija i akademski kliničari funkcioniraju u savrše
oko štednje proglašavajući ih »ograničavanjem prava pacijenata« ili »uskraćivanjem noj simbiozi.
slobode liječnicima na određivanje optimalne terapije«, odnosno »onemogućavanjem
liječnicima da postupaju prema načelima 'Evidence Based Medicine' i pacijentu pruže
najkvalitetniju zdravstvenu zaštitu« (630,758). U raspravi o ekspanziji farmakoterapi Političari
je vodeći stručnjaci ne priznaju svoju odgovornost. Na upit o društvenim posljedicama
svojih postupaka odgovorit će: »Ja sam akademski klinički liječnik. To je pitanje za Bez obzira na sve s t o j e rečeno, ne bi bilo ispravno i pošteno glavnu odgovornost
nekog filozofa.« (287) Nastavit će zagovarati neutemeljene i suvišne terapijske po za negativne pojave i trendove u vezi s lijekovima pripisati samo stručnjacima. Iznad
stupke. Usprkos nedostatku dokaza o korisnosti, ustrajat će u obrani medikamenata struke svemoguća je politika koja u konačnici uređuje sve segmente i aspekte života
koji su ih »stvorili«, poput jednog zastupnika eslrogena: »Ja ću i dalje nastavili govo i često odlučuje neovisno i bez savjetovanja kako sa strukom tako i s drugim relevan
riti svojim pacijentima da hormonsko nadomjesno liječenje vjerojatno pomaže u pre tnim društvenim subjektima.
venciji koronarne bolesti.« (499) Vodeći kliničari zarobljenici su medicinske industri Sto se tiče konflikta interesa, politika je njegovo »rodno mjesto«; nosioci poli
je, ne samo zato što su uz nju vezali ugodnu sadašnjost i budućnost. S farmaceutskom tičkih funkcija u permanentnom su sukobu interesa. Primarni je interes svake javne
industrijom poput pupčane vrpce oni su povezani i svojom prošlošću. Akademska ti uprave, odnosno države dobrobit njezinih građana. Sudeći po razini blagostanja i za
tula u nekoj od kliničkih medicinskih disciplina može se danas steći jedino uz pomoć dovoljstva ljudi općenito, a i po tome kakva je njihova percepcija vladajućih struktura,
industrije. U situaciji u kojoj država oskudijeva u novcu za znanost, a drugih sponzora i ovdje dolazi do zamjene primarnog interesa sekundarnim.
nema, sudjelovanje u znanstvenim projektima fmanciranima farmaceutskim novcem Svakoj vladaj ućoj političkoj stranci glavni je cilj i prioritet zadržavanje vlasti, a
jedini je put kojim se može izgradili karijera (dijagnosličari su vezani uz. proizvođače onoj koja je u opoziciji, njezino osvajanje. Vlast se tek jednim dijelom zadržava uva
opreme). Među kliničkim profesorima (osim donekle u starijoj generaciji) nema onih žavanjem i ispunjavanjem potreba i želja stanovništva. Jednako je tako važno, ako
koji su do akademskog naslova došli neovisno o industriji. Tu je i odgovor na pitanje ne i važnije, imati dobar imidž u javnosti i jaku stranačku infrastrukturu, što naročito
dolazi do izražaja tijekom izbornih kampanja. Za to je potrebno mnogo novca, a on nije prihvatio, pa je znanstvenica zatražila podršku fakulteta. Međutim, nije ju dobila.
se namiče na različite načine, između ostalog od onih koji ga imaju najviše - velikih Ljudima koji su je podupirali poslana su prijeteća pisma, a nju se pokušalo stručno
privatnih kompanija i korporacija. Privatni sektor voljan je financirati stranačke kam diskreditirati. Konačno je smijenjena s funkcije voditelja laboratorija. Slučaj je dose
panje jer tako kupuje buduće povlastice na tržištu.'" Kad je riječ o politici, odnosno gnuo razmjere akademskog skandala kad se doznalo d a j e tvrtka koja je sponzorirala
donošenju političkih odluka, ne treba zaboraviti utjecaj vanjskih čimbenika. Sve drža istraživanje trebala Sveučilištu donirati 20 milijuna USD na godinu, između znanstve
ve* u naročito one slabije gospodarske moći, izložene su danas velikom ekonomskom i ne čestitosti i 20 milijuna »teškog« sponzora, ustanova je izabrala ovo drugo (760).
političkom pritisku globalnih centara moći. Da industrijsko financiranje ugrožava integritet znanosti svjesni su oni koji se
U opisanom kontekstu valja promatrati i situaciju s lijekovima. Ona je u najvećoj opiru ulasku privatnog novca u Cochrane Collaboration. Ta ugledna znanstvena insti
mjeri rezultat činjenice da su interesi moćnih grupa iz svijeta kapitala i interesi po tucija, u stvari međunarodna mreža istraživača koji izrađuju sustavne preglede kori
litičara stavljeni ispred zahtjeva i potreba naroda. Jadikovke političara nad visokom snosti terapijskih intervencija, poznata je kao objektivni izvor medicinskih informaci
potrošnjom lijekova, periodično »natezanje« s proizvođačima i veledrogerijama i do ja. Uglavnom javno financirana, zadnje je vrijeme pod sve većim pritiskom privatnog
nošenje tobože restriktivnih propisa, uključujući one o regulaciji sukoba interesa, veli sektora koji ima značajan financijski interes u rezultatima sustavnih pregleda. Unutar
kim su dijelom tek predstava za javnost. organizacije pojavio se sukob između eksponenata industrije koji ulazak privatnog
novca smatraju uvjetom za opstanak institucije, i onih koji se boje da će je to stajati
brižljivo građene reputacije nepristranosti. Za sada je Cochrane Collaboration uspjela
Institucije spriječiti prodor privatnog kapitala u glavna područja poput financiranja samih sustav
U institucionalnom je sukobu interesa javna ustanova koja dobiva novčanu pot nih pregleda i tijela koja izrađuju sustavne preglede, no dopušteni su neki drugi načini
poru od komercijalnog subjekta. Čitav niz takvih institucija postoji u sustavu zdrav potpore privatnim novcem (761).
stva, znanosti i obrazovanja i rijetke su one koje se u potpunosti financiraju javnim Bioetički, odnosno etički odbori (povjerenstva) i bioetički centri novi su tip in
novcem. No čak i takve ustanove mogu biti u sukobu interesa preko svojih rukovo stitucija, nastali zbog potrebe za regulacijom etičkih aspekata i rješavanjem etičkih
dećih službenika koji često imaju privatne financijske ugovore ili službene pozicije u dilema u suvremenoj znanosti i medicini. Bioetička povjerenstva danas su propisana
tvrtkama koje surađuju s ustanovom. Kad voditelji znanstveno-istraživačkih instituta
kao obavezna pri znanstvenim i drugim ustanovama i tvrtkama koje provode klinička
ili katedri na fakultetu, namještenici državnih nadzornih tijela, predsjednici stručnih
istraživanja na ljudima i njihov je zadatak da zaštite ispitanike od etički nedopusti
društava, članovi uredničkih odbora časopisa, povjerenstava za lijekove ili etičkih od
vih postupaka, osiguraju integritet znanstvenog rada i eliminiraju stručno i društveno
bora, imaju osobne koristi od suradnje s farmaceutskim kompanijama, lo se neminov
nepotrebne znanstvene projekte, flička povjerenstva u bolnicama, osim istraživanja,
no odražava na djelatnost spomenutih tijela. Osim toga, državne institucije angažiraju
imaju u svojoj nadležnosti i edukaciju, analizu pojedinih praktičnih situacija i dono
vanjske stručnjake koji su na različite načine vezani s farmaceutskim tvrtkama. Zato
šenje različitih smjernica. Praksa govori da etički odbori ne uspijevaju zadovoljiti
nema jamstva da će i ustanova financirana isključivo javnim novcem djelovati u skla
svoje funkcije, a isto su pokazala i istraživanja. Nakon studije provedene na našim
du s javnim interesom.
bolničkim povjerenstvima, autori su zaključili da ona ne ispunjavaju svoju zadaću i
Sveučilišta i državni znanstveno-istraživački instituti sve više surađuju s industri
da uglavnom postoje da bi zadovoljila formalne zahtjeve (762). Jedna provjera u ame
j o m u različitim znanstvenim projektima. Većina akademskih institucija u SAD ima
ričkom nacionalnom institutu za mentalno zdravlje našla je da gotovo 9 0 % (79 od
financijske veze s privatnim poduzećima. Ona su glavni partner manjim znanstveno
89) istraživanja odobrenih od bioetičkih povjerenstava nije imalo etičko ili znanstveno
istraživačkim pogonima u privatnom vlasništvu. Autori sustavnog pregleda o sukobu
opravdanje (753). Razlog za ovakvo slanje dijelom je u neupućenosti i nekompelenciji
interesa u biomedicinskim istraživanjima smatraju d a j e »upitno mogu li institucije
članova odbora. Međutim, dijelom je posrijedi opet sukob interesa. Kako elićari daju
koje imaju značajnu korist od komercijalizacije istraživanja, još uvijek vladali same
sobom« (378). Konflikt interesa neminovno se odražava na njihovo funkcioniranje. legitimitet industrijskim projektima, farmaceutske kompanije i njih nastoje staviti pod
Stradava kvaliteta »isporučenog« proizvoda (znanstveni radovi, edukacija), koji po nadzor. A etičari, kao i svi ostali, nisu odoljeli korporacijskom izazovu.
staje nevjerodostojan i tematski reduciran. Vodi se problematična kadrovska politika. Bioetičari su danas na različite načine financijski povezani s farmaceutskim i bio-
94
Znanstveni centar koji je trebao uposlili profesora Healyja, a naknadno je to opo tehnološkim kompanijama. Kao eksperti surađuju na industrijskim projektima, što
zvao, bio je izdašno financiran (1,5 milijun USD) od proizvođača antidepresiva protiv utječe na njihovo odlučivanje u etičkim povjerenstvima, čak i kad je članstvo u njima
kojeg je Healy govorio (759). U obrani sponzora koje nastoje zadržati, institucije su dragovoljno. Bioetički odbori sve češće djeluju izvan institucija i plaćeni su od indus
spremne na etički nedopustive postupke. Nancy Olivieri sa Sveučilišta u Torontu eks trije. U istoj su poziciji odbori u sklopu farmaceutskih i biotehnoloških kompanija.
perimentirajući s lijekom za talasemiju (vrsta urođene anemije) našla je d a j e toksičan Bioetički centri, relativno nove institucije kojih je svakim danom sve više, dobivaju
za jetru i zahtijevala je prekid istraživanja. Proizvođač pripravka i sponzor studije to potporu od privatnih tvrtki. Jedan ođ kritičara naveo je primjer američkog sveučiliš
nog bioetičkog centra kojem je velika farmaceutska tvrtka poklonila milijun USD za
program genetike i drugog koji je dobio više od pola milijuna za projekt o čestitosti
Vidi str. 2 9 8 .
u znanstvenim istraživanjima. Ovakvom praksom bioetički centri dovode se u sukob
"•' Vidi str. 3 3 5 .
interesa koji, po mišljenju kritičara, ozbiljno potkopava profesionalni integritet bio- ko kardiološko društvo (AHA) primilo je samo u jednoj prigodi 400 000 USD od proiz
etičara. Kako se bioetičare može shvatiti ozbiljno ako su na platnoj listi korporacija vođača statina za program edukacije liječnika o primjeni smjernica za hiperkolestero
čije postupke moraju evaluirati? Bioetičari se bave i sukobom interesa u znanstvenim lemiju (734). Hrvatska liječnička komora od farmaceutskih tvrtki dobiva novac preko
istraživanjima i zdravstvenoj skrbi i angažirani su u izradi smjernica za njegovo rješa akreditacije sponzoriranih programa TMI i strukovnih novina. Medicinski časopisi
vanje. U njima nalažu istraživačima i nastavnicima da se izjasne o eventualnom suko važan su izvor prihoda profesionalnih udruga, a on se ostvaruje kroz oglašavanje li
bu interesa, a liječnicima da ne uzimaju poklone. Oni sami, međutim, zarađujući kao jekova. Veliki časopisi objavljuju sadržaj znanstvenih skupova u obliku dodataka listu
savjetnici za farmaceutsku i biotehnološku industriju ne podliježu obavezi deklariranja ( s L i p l e m e n a t a ) , za koje od tvrtki sponzora tih sastanaka dobivaju i po nekoliko stotina
konflikta interesa. Nakon svega ne čudi da su smjernice za sprječavanje sukoba inte tisuća dolara (763). Časopisi u kojima se publiciraju kliničke studije zarađuju od nji
resa u medicini mahom napravljene po modelu koji dopušta i pozdravlja partnerstvo s hovih pretisaka koje kompanije naručuju za distribuciju liječnicima. Reprint prestižne
privatnim biznisom 9 5 (752). studije otkupljuje se od izdavača u desetinama, pa i stotinama tisuća primjeraka.
Državne agencije za lijekove institucije su koje bi morale biti neovisne o pro Profesionalna društva u sukobu interesa funkcioniraju na način da se ne zamje
izvođačima lijekova. Međutim, velik udio u njihovu financiranju imaju upravo oni. raju moćnim sponzorima. Svoja pokroviteljstva i akreditacije dodjeljuju skupovima
Početkom devedesetih godina FDA je dobila mogućnost da naplaćuje usluge od far koji imaju malo veze sa stručnim usavršavanjem, a puno više s promidžbom. Prostor
maceutskih tvrtki. Kompanije su danas obavezne uplatiti 300 000 U S D uz zahtjev za u časopisima ustupa se kvazi-znanosti koja se svodi na promociju lijekova, marketing
registraciju novog lijeka, 145 000 USD godišnje takse i j o š neke dodatne pristojbe. se uključuje i u druge sadržaje časopisa, a izbjegavaju se kritički tekstovi i stručne dis
Za djelatnost evaluacije lijekova FDA je u 2002. godini dobila 162 milijuna USD, što kusije o temama koje ne idu u prilog sponzorima. Vodeći svjetski znanstveni časopisi,
je gotovo polovina cijene loga posla (686). Na sličan je način privatni seklor tijekom uključujući Nature, odbili su tiskati čak i kratku izjavu Skupine za znanstveno preispi
devedesetih godina preuzeo regulacijska tijela u Europi. Naša glavna agencija za li tivanje H1V/AIDS hipoteze, koja broji preko 300 znanstvenika (375). Časopis Nature
jekove, iako u nazivu ima »državna«, financira se industrijskim novcem. U takvim Neuruscience nije želio objaviti pismo liječnika koji su upozorili na sukob interesa au
okolnostima i uz činjenicu da su zaposlenici ovih tijela i vanjski suradnici nerijetko u tora pristranog preglednog članka (233). Bivši glavni urednik JAMA-e, časopisa krov
financijskoj vezi s farmaceutskim kompanijama, 9 6 nadzorna funkcija agencija dolazi ne udruge američkih liječnika (AMA) svjedočio je o tome da »nije bilo dana ... da ja i
u pitanje i njihov odnos s proizvođačima lijekova postaje puno sličniji onome koji moj urednički odbor nismo morali brinuli o lome hoćemo li uvrijediti članove AMA-e
je j e d a n namještenik opisao kao »prirodnu i blisku zajednicu u kojoj je industrija ... onime šio smo objavili.« Svoj urednički mandat opisao je kao stalnu borbu i otpor
klijent, a klijenta se mora čuvati« (582). FDA priznaje da nije u stanju adekvatno pritiscima snaga iz AMA-e kojima je smetala urednička neovisnost. Između ostaloga,
odgovoriti na izvještaje o štetnim učincima lijekova, niti se primjereno baviti nadzo traženi su članci prije objavljivanja kako bi se mogli uskladiti s korporacijskim intere
rom kvalitete, informiranjem, kontrolom oglašavanja i cijenom lijekova. Pravda to sima stručnog društva, a dobivao je i prijeteće telefonske pozive. Konačno g a j e AMA
nedostatnim financiranjem tih aktivnosti (686). Pravi razlog, međutim, leži u sukobu smijenila 1999. godine. Za ovu je veliku stručnu udrugu jedan istraživački centar utvr
interesa. dio da troši više novca na lobiranje od bilo koje druge organizacije (764).
Uredi za procjenu tehnologije su tijela koja osnivaju države, između ostalog zbog Novcem proizvođača lijekova ne kupuje se, dakle, samo permisivan, pasivan od
nemogućnosti da se s pouzdanjem oslone na informaciju koja dolazi od znanstvenih nos udruge prema aktivnostima industrije, nego se stručna društva počinju transformi
institucija i industrije. Mada se u potpunosti financiraju iz državnih izvora, u njima su rati u aktivne promotore njezinih interesa, poglavito u sferi marketinške djelatnosti.
često angažirani eksperti povezani s komercijalnim poduzećima. Iz izjave o sukobu in Ta vrsta posla postaje osnovna briga i djelatnost stručnih društava. Ona postaju glavni
teresa na kraju istraživanja koje je pokazalo slabosti »starog« antihipertenziva, dozna promicatelj i distributer kliničkih smjernica koje potiču skupu farmakoterapiju. Lo
j e m o da sva tri istraživača rade za tvrtke koje proizvode nove preparate i da su istovre biraju za ulazak lijekova na listu zdravstvenog osiguranja. Redovni sastanci udruže
meno angažirani u švedskom nacionalnom Savjetu za procjenu tehnologije. Članovi nja koriste se za promidžbu novih pripravaka. Djelatnost se koncentrira oko priprema
su radne grupe za hipertenziju, a jedan od njih predsjedava toj grupi (326). Tako uredi kongresa, simpozija i okruglih stolova s lemom lijekova. Promidžba novog farmaceut
za procjenu tehnologije, nastali s ciljem da neutraliziraju štetni učinak sukoba interesa, skog preparata postaje glavni razlog za formiranje novog slručnog društva.
i sami upadaju u laj konflikt i postaju nekompetentni za povjerenu zadaću. O tome d a j e većina bolesničkih udruga u cijelosti dotirana od proizvođača lije
Liječnička (i druga) stručna društva velikim su dijelom potpomognuta novcem kova i o tome kako se taj sukob interesa odražava u njihovoj aktivnosti, već je bilo
farmaceutskih tvrtki. U manjoj mjeri to vrijedi i za strukovne udruge. Novac pritječe govora. 9 7
za programe trajne medicinske izobrazbe, izradu kliničkih smjernica, stručni ili stru Svjetska zdravstvena organizacija sve više ovisi o novčanim sredstvima industrij
kovni časopis, ali i na različite druge nelransparentne načine. Hrvatsko kardiološko skog porijekla. Financiranje od strane farmaceutskih kompanija omogućeno je i na
društvo više se godina isključivo financiralo od industrije lijekova i opreme. Prihodi područjima gdje je to nedopustivo. Ključni sastanak studijske grupe SZO posvećen
su bili toliko izdašni i stabilni da nije bilo potrebe za prikupljanjem članarine. Američ- definiranju osleoporoze dijelom su platile tri zainteresirane farmaceutske kompanije
(288). Iz aktivnosti SZO jasno je vidljivo da se ta institucija, utemeljena na načelima
95
Vidi str. 3 9 8 .
1,0
Vidi str. 2 8 9 .
javnog zdravstva i zaštite interesa slabijih i siromašnih, našla u procjepu između svoje
osnovne funkcije i zahtjeva privatnog sektora. SZO je dugo imala čvrst i racionalan Kako smanjiti izdatke za lijekove
stav u vezi s lijekovima. Potom je slijedilo razdoblje neutralnosti, a u najnovije doba
sve se više percipira kao »partner proizvođačima lijekova, što je sinonim za odnos u
kojem pritjecanje industrijskog novca u osiromašenu organizaciju često teži više od (Put p r e m a rješenju problema)
hrabrosti i visokih javnih načela.« (40)
Nova zdravstvena politika trebala bi osigurati da se čuju mišljenja i potrebe čla Bolje zdravlje ljudi, kvalitetnije liječenje i redukcija suvišne primjene medika
nova zajednice, da se uvaži njihova perspektiva, a ne samo ona davatelja usluga, i da menata ostvaruje se i kroz aktivnosti koje poboljšavaju vrsnoću medicinske znanosti
ih se aktivno uključi u kreiranje te politike. U dijalogu između pojedinaca i grupa iz i edukacije. Akademska zajednica, a sve više i stručna, pa i široka javnost, postaju
svjesne slabosti i manipulacija na području medicinskih istraživanja i izobrazbe. Na korisnicima koji to mogu platili (komfor i si.). Međutim, uzimajući medicinu u cje
različite načine nastoje unaprijedili objektivnost i ograničiti zlouporabe, poglavito u lini, a naročito znanost i edukaciju, uvođenje tržišnih odnosa pokazalo se kontrapro-
vezi s kliničkim istraživanjima. Mjere su većinom usmjerene zaštiti ispitanika u poku duklivnim. Izgubilo se iz vida da se interes medicinske industrije ne poklapa nužno s
sima, te poboljšanju metodologije znanstvenog rada i standarda publiciranja. Zadnjih interesom bolesnika i društva. Ulazak privatnog kapitala šteti medicini na više razli
se godina stručna zajednica sve više bavi konfliktom interesa i na tom području uvodi čitih načina. Prvo, evidentno je da tržišni odnosi ne donose efikasniju medicinu koja
preporuke poput one o obavezi očitovanja, odnosno deklariranja sukoba interesa. Me rješava zdravstvene probleme stanovništva. Drugo, umjesto da smanji troškove, tržište
đutim, sve ove mjere imaju ograničeni doseg jer ne dotiču temeljni problem znanosti i ih generira u sve većoj mjeri. Nadalje, stvorene su brojne etičke dileme u medicinskoj
edukacije. Akademska zajednica još uvijek ne vidi ili ne želi vidjeti d a j e glavni razlog znanosti, izobrazbi i kliničkoj praksi. Sve to zajedno derogiralo je autonomiju, dovelo
degradacije medicinske znanosti i izobrazbe porast utjecaja privatnog sektora koji se do erozije integriteta i potkopalo povjerenje javnosti u medicinsku znanost, edukaciju
ostvaruje kroz sve veći udio u njihovu financiranju. i liječničku profesiju.
Kad je riječ o liječnicima, industrija je, preuzevši znanost i edukaciju, u kliničku
praksu unijela nesigurnost i pomutnju u vezi s procesom dijagnosticiranja i liječenja
Utjecaj privatizacije i tržišta na medicinsku znanost i edukaciju bolesti. Kliničar je već sada nerijetko u situaciji da nije siguran je li čovjek koji mu
U sklopu općeg trenda privatizacije koju je nametnuo dominantni gospodarsko- dolazi u ordinaciju uopće bolestan, treba li mu medikamentozna intervencija ili ne. i
polilički model, privatni je biznis ušao i u medicinu. Sa sobom je donio pravila tržiš pridonosi li uvođenjem farmakolerapije rješavanju javnozdravstvenog problema. Od
nog ponašanja. Sudionici u sustavu i njihovi proizvodi poprimili su karakter robe. U lučivanje u domeni terapije poslajat će liječnicima sve teže i bremenitije sumnjama
izvjesnom smislu na prodaju (i kupovinu) su pacijenti (plaćanje zdravstvenih usluga zbog nesuglasja »znanstvenih dokaza« s j e d n e i osobnog iskustva i zdravog razuma s
po modelu glavarine, plaćanje po ispitaniku u istraživanjima), znanstvenici, nastavni druge strane. Industrijski marketing distribuira iskrivljenu informaciju koja je »gora
ci, liječnici praktičari, a onda i znanstveno istraživanje, ekspertiza, edukacijski tečaj ili nego nikakva informacija jer zbunjuje ljude«, smatra britanski profesor zdravstvene
predavanje, dakle medicinska znanost i izobrazba. Cak su i bolesti postale artikl koji politike koji je, po vlastitom iskazu, većinu vremena kao urednik stručnog časopisa
se oglašava, pa i kreira kao novi »proizvod« pomoću kojeg će se zarađivati. proveo ispravljajući spomenuta iskrivljenja (631). Osim zbunjenosti, medu liječnicima
Kad je znanost u posjedu privatnog kapitala, njezin proizvod, tj. znanje nije više će rasti Ilustracija zbog osjećaja manipulacije i nelagoda radi sukoba interesa. Proizvo
svima dostupno, već se pretvara u robu kojom se trguje pomoću patentnih prava. Bav đači lijekova vole se prikazivati kao partneri doktorima u zajedničkom poslu liječenja
ljenje znanošću postaje neodvojivo od poduzetništva, a znanstvenici su prometnuti bolesnika. Istina je. međutim, da industrija rastače bitna uporišta i načela liječničke
u privatne poduzetnike. Istraživački instituti, donedavno neprofitne i javnom intere profesije. Manipulacija i korupcija postaju legitimne metode djelovanja, a lojalnost
su podređene ustanove, sve više funkcioniraju kao profitna poduzeća. I medicinska liječnika je podijeljena. Suradnjom državnih liječnika s industrijskim kompleksom po
edukacija, odskora također na tržištu, postaje poduzetnički pothvat za sveučilišne na ljuljano je povjerenje u liječnike, smatra Mirko Štifanić, a »odbijanje da se suoče s
stavnike i medicinske laike. Otvaraju se privatna učilišta iza kojih stoji korporacijski ovim i sličnim pitanjima potkopava moralnu poziciju suvremene medicinske profesije
kapital i profitne organizacije za edukaciju i komunikacije. Akademska medicinska tranzicijskog društva, odvaja je i suprotstavlja interesima građana« (876). Zbog troš
središta pretvaraju se u »velika poslovna poduzeća koja sve više nalikuju na goleme kova koje proizvodi u sustavu, industrija otežava isporuku zdravstvenih usluga. Velika
korporacije«, »na kliničke odjele gleda se kao na 'profitne centre', a na kliničku skrb očekivanja koja pothranjuje dolaze u konflikt s ograničenim mogućnostima i stvara se
kao na proizvod koji se prodaje potrošačima (ranije poznatima kao 'bolesnici')«, dok napetost i sukob među svim sudionicima sustava - zdravstvenim radnicima, bolesnici
»se liječnici-zvijezde i čitave grupe liječnika s velikim financijskim sredstvima za ma i administracijom.
istraživanja ili kliničke grupe s velikim pogonima vabe od raznih institucija kao što Ulazak tržišta u sustav zdravstvene skrbi stvara konkurenciju, no ona je potaknuta
se sportske zvijezde nagovara da promijene klub.« (874) Uspješan znanstvenik danas logikom profita, a ne logikom dobrog zbrinjavanja pacijenta. Sustavi kojima dominira
je onaj sa sposobnošću da znanje pretvori u profitabilni proizvod, a uspješno sveučili tržišno; načelo gube na elikasnosli i pravednosti i postaju potencijalno opasni za svoje
šte ono koje sklapa milijunske ugovore s industrijom riječ je o novouspostavljenom korisnike. Privatno poduzetništvo u zdravstvu zainteresirano je za usluge na kojima se
sustavu vrijednosti i normi koji je donio novu znanstvenu i akademsku kulturu, kaže zarađuje, okrenuto je bogatijim pacijentima koji ih mogu platiti i orijentirano liječenju,
Sheldon Krimsky. Taj poznati kritičar komercijalizacije akademskog i znanstvenog a ne prevenciji. »Neprofitabilne« intervencije i »neprofitabilni« pacijenti zapostavljeni
sustava u SAD, upozorava da se radi o transformaciji na štetu javnog dobra, o eks su bez obzira na medicinske i socijalne potrebe, piše Mirko Štifanić. On upozorava
ploataciji znanosti i sveučilišta, koji pretvoreni u instrumente za stvaranje profita služe da rastuća »privatna 'industrija' zdravstvene zaštite ogromnih dimenzija može postati
privatnim interesima (875). snažna ekonomska i politička sila i mogla bi izazvati upadljiv utjecaj na zdravstvenu
Tržišno načelo ima svojih prednosti u gospodarstvu. Privatizacija, konkurencija politiku utječući da se ista kreira sukladno njenim potrebama, a suprotno potrebama
i logika profita spuštaju cijenu i u pravilu podižu kvalitetu roba i usluga. Kad je riječ građana;« Po uzoru na američkog predsjednika Eisenhovvera koji je svojedobno poru
0 medicini i zdravstvu, komercijalizacija vjerojatno ima svoje mjesto i svojih dobrih čio svojim sunarodnjacima da se čuvaju vojno-induslrijskog kompleksa koji stječe sve
sirana u segmentu zdravstvenog osiguranja jer posjeduje potencijal korekcije kvalitete veću ekonomsku i političku moć i ugrožava javni interes, Štifanić ukazuje na novona
1 cijene zdravstvenih usluga. I u nekim aspektima zdravstvene skrbi pruža pogodnosti stali tehnološko-medicinski kompleks »fenomen bez presedana sa širokim i moguće
negativnim implikacijama za budućnost sustava zdravstvene zaštite, odnosno za sigur sti ranije se razmatrao u kontekstu političke, odnosno ideološke zlouporabe. Sloboda
nost i ravnopravnost građana.« (876) znanosti branila se od upliva države i vlasti. U međuvremenu je znanošću zavladao
Tržišni element u isporuci zdravstvene zaštite, tj. komercijalizacija zdravstvenih privatni ekonomski interes i glavna prijetnja njenoj neovisnosti poslale su kompanije.
usluga ima svojih štetnih posljedica, no mnogo veća šteta nastaje zbog ulaska tržišta Sloboda istraživanja, j e d n o od osnovnih načela znanosti, danas je poglavito ugrože
u područje medicinske znanosti. Prijevara i manipulacija, koja ni u proizvodnji i pla na utjecajem privatnog financiranja, bez. obzira sudjeluje li istraživač u industrijskom
projektu, ili pak u javnom projektu, a na druge je načine interesno povezan s kompa
smanu »obične« robe nije prihvatljiva, a u medicinskoj praksi gdje je ulog ljudsko
nijom čiji proizvod testira. Stoga borba za autonomiju znanosti danas u prvom redu
zdravlje ima j o š dublje etičke konotacije, tek u znanosti postaje u pravom smislu de
podrazumijeva otpor korporacijskim centrima moći. Glavnu ulogu u tome trebali bi
struktivna. Iza većine kliničkih pokusa, kao i klinički usmjerenih temeljnih biomedi
imati država i javnost. Zahtjev za autonomijom koji dola/i iz znanstvenih krugova
cinskih istraživanja ne stoje znanstvena načela, već tržište sa svojim pravilima igre.
m o ž e biti neiskren i zavaravajući jer se u njemu pojam slobode znanosti često zlorabi.
Komercijalni interes i tržišna logika - svidjeti se kupcu da bi se što bolje prodalo i
Takav zahtjev, primjećuje Tonči Matulić, ima za cilj onemogućiti kritičare koji upo
kreirati lažnu potrebu - u konfliktu su s osnovnim postulatima i zadaćom znanstvenog
zoravaju na etički dvojben karakter i štetne posljedice mnogih znanstvenih projekata,
istraživanja. Znanost stavljena u službu profita udaljava se od svoga osnovnog posla
dakle krije u stvari poziv za oslobađanjem od etičkih normi. »U takvim okolnostima
nja - potrage za istinom. Prilagođavanje korporacijskim potrebama rada poluistinu ili
svoje pravo lice otkriva bučna obrana autonomije znanosti od etičkih zahtjeva, dok je
falsifikat. Jasno je da takva kvazi-znanost nije u slanju riješiti zdravstvene probleme
ta ista autonomija znanosti nerijetko 'rasprodana' trgovačkim lobijima.« Znanost nije
društva. U kliničkim istraživanjima dokazano »vrlo djelotvorni« lijekovi ne uspijevaju i ne može biti slobodna od etičkih normi i »sloboda znanstvenog istraživanja ne / n a e i
liječiti ljude. Znanstvenici sc bave komercijalno i kratkoročno zanimljivim temama da svatko može raditi što ga je volja«. Baš naprotiv, »sloboda znači da pojedinac ne
i istražuju na područjima bez stvarnog značaja, nebitnim za dugoročni boljitak ljudi. smetano i neovisno obavlja svoju znanstvenu djelatnost u svrhu unaprjeđenja znanosti
Korporacijska, profitabilna znanost ne samo d a j e beskorisna, nego je štetna za druš i povećanja znanja, a sve to za dobrobit pojedinog čovjeka i čovječanstva u cjelini.«
tvo j e r odvlači velike materijalne i ljudske resurse. Kao i privatizirana klinička praksa, (877)
privatizirana znanost ima za posljedicu pad dostupnosti zdravstvene zaštite, ne tako
očigledan i izravan, no puno zloćudniji i dalekosežniji j e r vodi pogoršanju zdravlja U situaciji kad u pitanje dolaze etičke norme i autonomija znanosti, polako se
i siromašenju širokih slojeva društva. Promašenost svrhe i pogrešni motivi istraživa gubi povjerenje društva. Crv sumnje u kredibilitet znanosti uvlači se ne samo u struč
nja govore o iskrivljenoj etici znanosti. »Medicinsko-znanslvena djelatnost je uvijek nu zajednicu, nego i u javnost. Jedna anketa u Velikoj Britaniji otkrila je da čak 6 6 %
usmjerena na neku buduću primjenu. To znači d a j e od početaka nečim i nekim moti ljudi više nema povjerenja u znanstvenike (879). Vjeru u medicinsku znanost mogu
virana. A motivi imaju etički naboj.« (877) Korporacije predstavljaju najozbiljniju pri još imati oni koji se s njome nisu susreli i nemaju nikakva uvida. Industrijski spon-
jetnju znanstveno-istraživačkoj etici. Medicinsko poduzetništvo i ispreplitanje znan- zorirana istraživanja n priori izazivaju skepsu, no sad se više ni za državne studije ne
stveno-istraživačkih institucija i industrije izbrisalo je granicu između akademskog i može znati jesu li objektivne ili su i one pristrane u pokušaju da neutraliziraju učinak
komercijalnog sustava vrijednosti. U igri novca i prestiža, vrlo se lako zaboravljaju onih prvih. Jasno je da ima puno istraživanja izvedenih po svim znanstvenim i etičkim
ljudi. Stvaraju se okolnosti za povredu ljudskog dostojanstva i zlouporabu do razine standardima, no problem je da korisnik nc može znati koja su vjerodostojna, a koja
ugrožavanja zdravlja i života. nisu. On više ne zna ima li pred sobom istinitu informaciju, poluinformaciju ili dezin
Degradacija znanosti posredovana njenom privatizacijom j e d n o je od najrazorni formaciju. Riječ je o devastiraj ućoj spoznaji d a j e izgubljen temeljni oslonac za ori
jih postignuća kapitalizma. Znanost je suviše važna da bi se prepustila nekontroliranoj jentaciju u donošenju odluka. Gubitak povjerenja u znanost jedna je od najzloćudnijih
ruci tržišta. Njezin rezultat nije običan proizvod koji se može ili ne mora kupiti. On je stečevina novog doba. Uz. znanost kakvu imamo, nemoguće je ocijeniti s t o j e i koliko
temelj za odluke koje se tiču života pojedinca, budućnosti zajednica i opstanka čitave korisno i isplativo i koje su intervencije ispravne i racionalne. Kad je riječ o medicini,
planete. to sc odnosi na odluke o postupku s pacijentom i na one koje se tiču razvoja medicine
i zdravstvene službe. Države su primorane osnivati nova neovisna tijela kako bi doš
Nemogućnost znanosti da pod patronatom privatnog kapitala i pritiskom tržišnih
le do objektivnih istraživanja i prosudbi. U Velikoj Britaniji utemeljen je Nacionalni
zakona odgovori svojoj zadaći, odnosno društvenim potrebama, govori o tome da je
institut za kliničku izvrsnost (NICE) sa zadatkom da opskrbljuje vlasti, zdravstvene
izgubila svoj integritet. A to je posljedica nedostatka autonomije. Idealna i apsolutna
profesionalce i pacijente vjerodostojnim i pouzdanim informacijama i smjernicama
autonomija znanosti u stvari ne postoji. Znanstvene aktivnosti odvijaju se u određe
za političko odlučivanje i kliničku praksu. Sa sličnom argumentacijom nastaju nacio
nom društvenom kontekstu. On utječe na pitanja koja znanstvenici smatraju važnima,
nalni uredi za procjenu tehnologije. Kao odgovor na komercijalnu znanstvenu mrežu
na određivanje smjera istraživanja i na rješenja koja se nude, piše Davorka Matić. Kad
(CRO, SMO), akademski sektor u SAD sada stvara svoju mrežu za klinička istraži
se radi o dogmi o vrijednosnoj neutralnosti znanosti, odnosno argumentu njezine auto
vanja (220). Nepouzdanost znanosti, odnosno nedostatak povjerenja u nju stvara tako
nomije, »u vrijeme kada sam opstanak znanosti postaje sve ovisniji o financiranju od
potrebu za paralelnim istraživanjima i institucijama, što uz ekspanziju regulacije silno
strane vlade, vojske i velikih korporacija, kada je rad u određenim dijelovima fizike
poskupljuje znanstveni pogon i predstavlja svojevrsni apsurd.
postao toliko skup da ga mogu financirati samo najbogatije države i kada komercijalni
interesi farmaceutske industrije direktno utječu na smjer i predmet istraživanja u me Sve što je rečeno za znanost, u velikoj mjeri vrijedi i za izobrazbu. Privatizirana
dicini i biologiji, taj je argument postao neodrživ.« (878) Problem autonomije znano- edukacija, umjesto da širi znanje, postaje distribucija dezinformacija. To ima nesagle-
dive negativne posljedice i stoga njeno preuzimanje od strane kapitala nije manje zna a izdaci rastu do neslućenih razmjera. Ono što se drugdje ne bi toleriralo, u medicini
čajno od preuzimanja znanosti. Problem kredibiliteta medicinske izobrazbe u zapad »prolazi« bez većih teškoća. Tu se može prodati ono što u drugim sferama života nitko
nim je zemljama prepoznat i unutar i izvan stručnih krugova. Nemoguće je slušajući nikada ne bi kupio neučinkovit, odnosno nepotreban skupi proizvod, za sada bez
predavanja u sklopu TMI ne pitati se koliko su stvarno objektivna i vjerodostojna. No znakov a zamora tržišta.
tek odmak od uobičajenog prijenosa znanja i pronalaženje alternativnih informacij
Zdravlje, dakle nema cijenu, a nema je stoga što je nezamjenjivo. Zdravlje, ži
skih kanala omogućuje uvid u prave razmjere jednostranosti i pristranosti institucio
vot i tijelo ne mogu se nadomjestiti. Tijelo nije imovina, nego bitan dio konstitucije
nalizirane medicinske izobrazbe. Vrlo brzo i u nas će uslijediti gubitak povjerenja u čovjeka. Po tome se razlikuje od drugih stvari i usluga i nadilazi ih svojom važnošću
akademske nastavnike, te u stručne i strukovne udruge čija je dužnost da organiziraju i značajem (880). Upravo stoga što nemaju cijenu, zdravlje, život i tijelo nemaju niti
kvalitetnu profesionalnu edukaciju. karakter robe u ekonomskom smislu riječi, pa se njima ne može i ne smije trgovati.
Vrsnoća znanosti i edukacije ugrožena je i kadrovskim promjenama koje do/is Zbog nemogućnosti da se definira cijena ovih fundamentalnih kategorija i zbog njiho
ijavaju sveučilišta. Suočena s nedostatnom brigom države i prepuštena na milost i ne va posebnog statusa koji utječe na kriterije prosuđivanja, uvođenje tržišta u medicinu
milost slobodnom tržištu, akademska zajednica u svoje redove sve više prima struč i zdravstvenu skrb stvara etičke i praktične probleme i ono ne funkcionira na dobrobit
njake koji donose novac iz industrije. Kvalitetni znanstvenici i nastavnici bez veza S kao što je slučaj u drugim područjima života. Privatnom poduzetništvu i slobodnom
privatnim sektorom polcijenjeni su i potplaćeni. Na isti način na koji nestašica novca tržištu nije mjesto u medicini jer generira prekomjerne troškove i etičke prijepore. Po
odvlači liječnike iz zdravstvenog sustava (medu farmaceutskim predstavnicima u nas glavito bi ga trebalo isključiti iz znanosti i edukacije, stoga što ugrožava svrhovitost i
prevladavaju liječnici), tako i u sustavu znanosti i obrazovanja otežava novačenje, od kredibilitet ovih esencijalnih djelatnosti. Ipak, aktualno prev lađava opredjeljenje d a j e
nosni) zadržavanje najkvalitetnijih i najinventivnijih na fakultetima. privatni kapital neophodan za razvoj i napredak medicinske znanosti i izobrazbe. Po
Ulazak privatnog poduzetništva i tržišnog načela u medicinsku znanost i eduka stojeće slabosti mogu se korigirati različitim zahvatima na razini njihove izvedbe.
ciju bio je omogućen prihvaćanjem odgovarajućeg gospodarsko-političkog modela.
Svjedoci s m o da se taj proces odvijao brzo i d a j e privatni biznis u kratkom razdoblju
preuzeo velik dio medicinske znanosti i izobrazbe. To je zato što medicinska znanost Mjere za korekciju znanstvene i edukacijske prakse
(a onda i edukacija koja širi njezine nalaze) pripada primijenjenoj sferi; njeni rezultati
U sklopu tzv. dobre kliničke prakse (engl. good clinical practice, GCP) definirani
imaju praktičnu, tržišnu primjenu. Lijekovi i druga dijagnostička i terapijska oprema,
su i međunarodno usuglašeni etički i znanstveni standardi dizajna, vođenja i izvješta-
materijal i postupci u sustavu zdravstvene zaštite mogu se prodavati. Ipak, glavni raz
vanja o kliničkim pokusima. Razmjerno najbolja regulacija postoji na području zaslite
log da se privatni biznis u zdravstvu toliko proširio je taj što se ovdje ne radi o uobi
ispitanika. Osnovni zahtjevi, od kojih je većina propisana zakonima, su: dragovoljno
čajenoj zaradi, nego o iznimno dobrom, izvanrednom profitu koji se rijetko postiže na
sudjelovanje, pristanak obaviještenog ispitanika (engl. informed consent), povjerlji
drugim tržištima. To je stoga što na terenu zdravlja i bolesti ne vladaju zakoni razuma, vost i tajnost podataka, povoljni izgledi za korist od intervencije a minimalni za štetu,
realnosti i svrsishodnosti. Riječ je o iracionalnom, emocijama nabijenom području na te formiranje etičkog povjerenstva koje mora odobriti plan istraživanja (881). Uspr
kojem se može jednostavno manipulirati i razmjerno lako prodati nepotreban i nekva kos tome, praksa potvrđuje da ispitanici u kliničkim pokusima nisu zaštićeni od etički
litetan proizvod. Naime, gdje god je privatni biznis, gotovo je uvijek prisutna određe upitnih i škodljivih postupaka.
na doza manipulacije. Preuveličava se kvaliteta proizvoda ili se stvara umjetna potraž
Kad je riječ o usavršavanju znanstvene kakvoće medicinskih istraživanja, izra
nja. Ipak, pretjerivanje ima svoju mjeru i granicu. Ona je zadana zdravim razumom i
đeni su kriteriji za prosudbu njihove metodologije. Pomoću tog alata recenzenti ocje
kupovnom moći pojedinca ili institucije koji će u određenom trenutku procijeniti da
njuju rad i odlučuju o njegovu publiciranju, čitatelju se daje uvid u kvalitetu rada.
je ponuđena roba preskupa ili nepotrebna. Manipulacija se tu zaustavlja jer više nema
a istraživačima vodič u izvještavanju o istraživanju. Kad se radi 0 pokusu slučajnog
efekta. Sve to vrijedi kad se radi o »običnoj« robi. U medicini to nije slučaj. Kad je
odabira, ocjenjuje se randomizacija. odnosno prikrivanje razvrstavanja, blinding, re-
riječ o obrani od smrti, potražnja je neograničena, piše Ivan lllich (214). Tu ne postoji
prezentativnost nalaza za populaciju, statističke metode, snaga pokusa, ishodi, te iz
uporište u zdravom razumu, niti gornja granica kupovne moći, pa onda ni brana protiv
vještaj koji mora uključivati iscrpan opis studije (882,883). Aktualni pristup naročito
prijevare. Sve stavke u državnom i obiteljskom proračunu imaju svoj »plafon«, osim
naglašava važnost kvalitetnog izvještavanja, ne samo zato da bi recenzent i čitatelj
onih za zdravlje. Kad je riječ o zdravlju i životu, nema ili gotovo da nema cijene koju mogli realno procijeniti nalaze studije i njezinu valjanost, nego i stoga što se smatra
pojedinac ili obitelj nisu spremni platiti. S državom, odnosno vlašću, stvar je potpuno da se time poboljšava metodologija istraživanja, tj. da poštivanje uputa smanjuje mo
ista - zdravstveni proračun nema gornju granicu jer o njemu ovisi »politički život«, gućnost iskrivljenja i grešaka u izvedbi studije. Sredinom devedesetih usvojen je, a
tj. ostanak na vlasti. Poznato je da je smanjenje zdravstvenih prava, između ostalog kasnije i nadopunjen tzv. C O N S O R T obrazac (engl. Consolidated Standards of Repor
prava na lijekove, gotovo jednako političkoj smrti. Mjere racionalizacije, ili čak samo ting Trials), jedinstveni standard izvještavanja o pokusu slučajnog odabira, odnosno
kritičko propitivanje, ma koliko mudri i korisni bili, na ovom terenu mogu biti po protokol po kojem se piše članak o toj vrsti znanstvenog rada (227,228). On nalaže
gubni. Kritika medicinske prakse i stručnjaka nezahvalna je i iz sasvim pragmatičnih, sljedeće dijelove - Naslov, Sažetak, Uvod, Postupci, Rezultati i Rasprava, te precizno
osobnih razloga - svakome će prije ili kasnije zatrebati kliničar-specijalista. Zbog sve definira njihov sadržaj. Osim metodologije, propisana su i pravila koja se odnose na
ga toga medicina je iznimno plodno tlo za prijevaru, manipulacija tu odlično uspijeva. interpretaciju i stil izvještavanja. Ona ne priznaju statistički nevjerodostojne nalaze.
preporučuju izbjegavanje formulacija »tendencija povišenja« ili »obećavajući trend« vaju da sva istraživanja budu uvedena u jedinstveni, sveobuhvatni registar i da to bude
i dopuštaju upotrebu izraza »značajno«, odnosno »signifikantno« jedino u slučaju kad uvjet za početak studije. Registar bi morao biti u potpunosti dostupan javnosti i voden
je razlika između rezultata doista statistički značajna. Rasprava treba sadržavati objek od strane neprofitne organizacije (889). Ovakvi upisnici sada su predviđeni i uredbom
tivne tvrdnje i treba je karakterizirati umjerenost. Zaključci se moraju izvoditi i pisati Europske unije i osnivaju sc u nacionalnim udruženjima proizvođača lijekova. Godine
oprezno (884). Kad je riječ o meta-analizama, i tu su formulirana pravila njihova opisa 2004. tvrtka GlaxoSmithKline, nakon kazne koju je platila za neobjavljivanje istraži
( Q U O R U M ) , a početni koraci napravljeni su i u izradi standarda za kliničke smjernice vanja s nepoželjnim rezultatima, osnovala je prvi takav registar unutar farmaceutske
(885,309). Jedan od definiranih modela, tzv. AGREE instrument (engl. Appraisal of industrije, dostupan liječnicima i javnosti (301).
Guidelines Research and Evaluation) koji je sastavila međunarodna grupa stručnjaka,
ICMJE j o š preporučuje liječnicima da prije početka istraživanja u ugovoru sa
sadrži 23 točke koje vrednuju cilj smjernica, rigoroznost formulacije, jasnoću, prezen
sponzorom osiguraju objavljivanje rada bez obzira na rezultat. Skupina je postigla do
taciju i primjenjivost, te neovisnost donosilaca (550).
govor o tome da se ne publiciraju studije provedene u okolnostima u kojima sponzor
Dokazi 6 prijevarama i manipulaciji podacima u znanstvenim istraživanjima po ima nadzor nad podacima i završnim tekstom istraživanja. Stručne udruge inače pozi
taknuli su početkom devedesetih godina znanstvene udruge u nekim europskim drža vaju liječnike da ne sudjeluju u istraživanjima u kojima su primorani zatajiti određene
vama i U SAD na osnivanje »odbora za nepošteno istraživanje«, odnosno »ureda za ishode, ili da to prijave etičkom odboru, odnosno državnoj agenciji za lijekove (624).
istraživačku čestitost«. U aktivnostima na ovom području aktivno sudjeluju i naši
Zahvaljujući primjeni pravila za unaprjeđivanje valjanosti znanstvenih radova i
znanstvenici (886). Pojam znanstvenoistraživačke čestitosti koncentrira se u najvećoj
kliničkih smjernica, te uvođenju alata za evaluaciju i standarda publiciranja, za pret
mjeri (uz poštivanje standarda publikacije, kolegijalnost - plagijati, lojalnost ustanovi)
postaviti je da se njihova kvaliteta popravila. Međutim, svjedoci smo da ove mjere
oko nastojanja da istraživanje bude u skladu s istinom. Una podrazumijeva da istra
ne uspijevaju osigurati uvjete za integritet i nepristranost znanstvenog rada, a kamoli
živač pošteno prikuplja i rukuje podacima - da ih ne izmišlja ili prepravlja kako bi
eliminirati stručno i društveno nepotrebne znanstvene projekte, lako je ideja regula
odgovarali hipotezi ili nekom drugom cilju, da ne prilagođava statističke postupke, da
cije na području znanosti nepopularna jer implicira zadiranje u slobodu i autonomiju
uklanja pogreške i pristranosti i objektivno prikazuje rezultate (548). Uredi za istraži
znanstvenika, nedostatak elementarnog zahtjeva za korisnošću i svrhom znanstvenog
vačku čestitost bave se sprječavanjem, istragom i kažnjavanjem znanstvenog nepošte-
istraživanja također je neprihvatljiv. Istina, llelsinška deklaracija Svjetske liječničke
nja. Takav američki ured (Office of Research Integrity) monitorira 4000 istraživačkih
udruge koja regulira istraživanja na ljudima kaže da je pokus opravdan ako postoji
institucija širom svijeta kroz edukacijske. preventivne i regulacijske aktivnosti. Razra
razumna vjerojatnost da će populacija od toga imati koristi (881). Etički kodeks na
dio je statističke i informatičke postupke za sprječavanje prijevara, a njihove sudioni
ših liječnika navodi da je liječnik obavezan podastrijeti plan istraživanja nadležnom
ke podvrgava administrativnom postupku, najčešće suspenziji iz istraživanja u trajanju
bioetičkom povjerenstvu kako bi ono ocijenilo njegovu znanstvenu opravdanost, te
od nekoliko godina. U 2003. godini taj je ured zaprimio 180 prijava (887).
da se podrazumijeva očekivana dobrobit za pojedinca i korist za društvo (890). Ipak,
Glavnom branom objavljivanju loših znanstvenih radova, odnosno jamstvom kva značajan dio znanstvene produkcije u medicini u društvenom je smislu sasvim bezvri
litete onih publiciranih, smatraju se danas veliki i respektabilni medicinski časopisi, tj. jedan. Kliničke smjernice, čiji bi glavni smisao trebala biti korisnost i primjenjivost,
njihovi urednici i recenzenti. Oni bi trebali postavljati visoke kriterije vrsnoće dizajna najmanje pozornosti pridaju upravo tom elementu. » A G R E E instrument dizajniranje
i metodologije kao uvjet za objavljivanje. No loši ili nedovoljno kvalitetni znanstveni da procijeni proces razvoja smjernica i način na koji je o njemu izvješteno. On ne pro
radovi ipak se publiciraju i u uglednim svjetskim časopisima. Mnogi dobri i kvalitetni suđuje klinički sadržaj smjernica«, kažu njegovi autori (550).
zasigurno ostaju neobjavljeni. Stoga se javljaju prijedlozi da se izradi etički kodeks za
Akademska zajednica već dulje je vrijeme svjesna slabosti u kvaliteti i izvedbi
urednike, te da se oformi sustav nadzora s vanjskim tijelom koje bi ih moglo opozvati.
znanstvenih istraživanja i radi na njihovu ispravljanju. Nedostaci i ograničenja trajne
U sklopu časopisa Lancet imenovanje ombudsman koji prima izravne pritužbe vezane
profesionalne edukacije prepoznaju se tek od nedavno. TMI u Europi poprima obiljež
uz uređivačku praksu i politiku. Nedostaci i slabosti u sadržaju stručnih publikacija
ja organiziranog sustava unatrag desetak godina. Legitimitet joj daje Europski savjet
bili s u j e d a n od razloga za okupljanje urednika 15 najuglednijih medicinskih časopisa
za akreditaciju TMI ( E A C C M E ) , savjetodavno tijelo pri europskoj udruzi liječnika
u Međunarodni odbor urednika (ICMJE), tzv. Vancouversku skupinu (medu njima je
specijalista ( U E M S ) . Savjet propisuje kriterije za akreditaciju sadržaja, način bodo
i urednica našeg Croatian Medical Joiimal-a). Oni su izradili pravila i kriterije publi
vanja, oblike izobrazbe i financiranje. Provedba T M l je u nadležnosti nacionalnih li
ciranja znanstvenih članaka u medicini i smjernice za urednike medicinskih časopisa
ječničkih udruga, u nas Hrvatske liječničke komore, tj. njezine Komisije za trajno usa
(888).
vršavanje (564). Unatoč tome s t o j e TMI već zaživjela, regulacija na ovom području,
Međunarodni odbor urednika je, između ostaloga, istaknuo zahtjev da se sva istra kako u nas tako i drugdje, tek je u povojima i za sada postoji uglavnom na razini pro
živanja obavezno registriraju u vrijeme dobivanja odobrenja za izvođenje. Time bi se pisivanja forme ili općenitih preporuka. Nema kriterija po kojima se određuje kvalite
izbjegla publikacijska pristranost, odnosno pojava da se radovi s neželjenim rezultati ta pojedinih sadržaja. Osim toga, nedostaje koncepcija TMl s postavljenim ciljevima,
ma ne objavljuju, s t o j e prilično raširena praksa usprkos tome što se kosi s načelima planom i programom koji bi izborom i udjelom tema osiguravali uravnoteženu ponu
znanstvenog rada propisanima Helsinškom deklaracijom Svjetske liječničke udruge du znanja, te s definiranom formom koja bi omogućavala ujednačeni način izlaganja.
(VVMA) (881). Osim toga, registracija, koja podrazumijeva i detaljan opis protokola, Od nedavno javljaju se zahtjevi za regulacijom TMI. SZO na svojoj skupštini 2007.
onemogućila bi naknadne promjene i podešavanja u dizajnu studija. Urednici zahtije- i civilna udruga Consumers International u j e d n o m od svojih izvještaja iz iste godi-
ne, traže neovisno informiranje medicinskih profesionalaca i kažnjavanje neprimjere što se danas naziva konfliktom interesa, kodeksi medicinske etike ograničavaju uglav
ne promidžbe lijekova od strane farmaceutskih tvrtki (10). Glavno američko tijelo za nom načelno i općenito. Svjetska liječnička udruga ( W M A ) u svom etičkom kodeksu
akreditaciju TMI propisalo je način na koji se izlažu nastavne teme; između ostalog navodi da liječnik ne smije dozvoliti da motiv profita utječe na slobodu i neovisnost
obavezno je iznošenje sustavnih pregleda* za razliku od uobičajene prakse prezentaci njegova profesionalnog suda (894). Kodeks medicinske etike Američkog liječničkog
je jedne studijo ili anegdotalnih opservacija iz vlastite prakse (891). U nas su u sklopu društva (AMA) dopušta financiranje biomedicinskih istraživanja i edukacije od strane
liječničke komore pokrenule neke aktivnosti s ciljem reguliranja ovog područja, a u industrije, ali ne i utjecaj na tijek i ishod istraživanja, odnosno sadržaj i način izvođe
planu je osnivanje nacionalnog tijela za cjeloživotno učenje liječnika koje bi trebalo nja nastave. Liječnicima se dozvoljava primanje darova simbolične vrijednosti (olov
izraditi strategiju TMI, predložiti uvjete koje moraju zadovoljiti organizatori i načine ke i si.) (895). Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatske liječničke komore i
nadzora (892). Kad je riječ o medicinskom informiranju javnosti, krovna udruga liječ zbora navode: »Liječnik će čuvati svoj stručni ugled i neovisnost, ne pristajući da mu
nika Europske unije (CPME) smatra da je nužno uspostaviti kvalitetni međunarodni se ime ističe i povezuje s trgovačkim poslovanjem radi stjecanja osobne koristi.« U
sustav u'c/)-obavještavanja i u lom je smislu izradila standarde za intemelske stranice dijelu koji se odnosi na znanstvena istraživanja stoji: »Istraživanje novih profilaktič-
sa zdravstvenim informacijama (627). kih, dijagnostičkih i terapijskih postupaka mogu provoditi samo neovisni istraživači u
okvirima odobrenog plana kliničkog pokusa.« (890)
Medicinska struka vrlo je spora u uvođenju regulacije u profesionalnu izobrazbu i
znanstvena istraživanja. Osim toga, efikasnost u uspostavljanju kvalitete ograničena je I farmaceutska se industrija u svojim etičkim kodeksima, kako na razini tvrtki
time što se aktivnosti usmjeravaju na posljedice, a ne na uzrok negativnih pojava. Pra lako na nacionalnoj i internacionalnoj razini, dotiče sukoba interesa u kliničkim istra
vi uzrok slabostima su financijske i profesionalne veze većine znanstvenika i nastav živanjima i marketingu. Kodeks farmaceutske marketinške prakse Međunarodnog
nika s privatnim kompanijama, zbog čega se oni prikriveno opiru uvođenju stvarnih saveza društava proizvođača farmaceutskih proizvoda (IFPMA) polazi, kako stoji u
pravila i kontrole u ovo područje. Stoga ne treba gajiti iluziju da će uvođenje propisa tekstu, od visokih etičkih standarda i odgovornosti za pružanje vjerodostojne infor
i poslupnika, ili ureda za znanstvenu čestitost i tijela za nadzor edukacije hitnije po macije i edukacije o farmaceutskim proizvodima. Informacija mora bili prenesena
objektivno, istinito i s mjerom - »tvrdnje ne smiju biti jače od znanstvenih dokaza«,
praviti stanje. Prema priznanju samih američkih liječnika (AMA), sustav akreditacije i
te mora uključivati izjave o nuspojavama, kontrainđikaeijama i mjerama opreza. To se
standardi u vezi s komercijalnom podrškom TMI postoje u SAD još od 1993. godine,
odnosi na marketing prema liječnicima, a i prema pacijentima. Sponzorstvo stručnih
no zlouporabe ne samo da se nisu smanjile, nego se stanje pogoršava. Propisi koji
sastanaka mora biti objavljeno, darovi skromni, a potpora liječnicima ne bi smjela biti
reguliraju izvođenje kliničkih pokusa ne poštuju se (707). Zahtjev za središnjim regis
uvjetovana promocijom proizvoda. Edukacijski program u nadležnosti je organizatora,
trom kliničkih istraživanja pojavio se j o š 1986. i od onda je višekratno obnavljan, no
honorari su primjereni i uobičajeni, kompanije ne plaćaju troškove osobama u pratnji
do dan-danas nije implementiran (251). Naročito je naivno vjerovanje da farmaceut
i izbjegava se neprimjerena gostoljubivost. Tzv. (post)marketinške studije bez znan
ska industrija može uspostaviti svoje vlastite mehanizme regulacije i kontrole. U vezi
stvene osnove ne bi se smjele provoditi kao sredstvo promocije proizvoda i utjecaja na
s upisnikom pri asocijacijama proizvođača lijekova, bivši zamjenik urednika JAMA-e
liječnike (79).
vrlo je skeptičan: »Napredak je postignut, ali dosadašnje iskustvo sugerira da zbog
Poznavajući medicinsku praksu, lako je uočiti d a j e ona u proturječju s preporu
inherentnog sukoba interesa nije vjerojatno da će industrija ikada moći uspostaviti ve
kama etičkih kodeksa. To je očekivano s obzirom da kodeksi nemaju zakonsku snagu i
lik, javni, sveobuhvatan, upotrebljiv, pouzdan, up-to-date i lako dostupan registar.«
za njihovo kršenje najčešće nema nikakvih, a naročito ne ozbiljnijih sankcija.
(893) Sasvim je nevjerojatno da bi »neovisni« sud koji, zbog pritiska vlade u svojim
redovima pokreću njemački proizvođači lijekova, mogao biti sposoban primjereno U najnovije vrijeme porast akađemsko-induslrijske suradnje doveo je do toga da
procesuirati neprihvatljivu praksu farmaceutske industrije (567). je sukob interesa postao vrlo raširen, a njegove posljedice značajne i nezaobilazne.
Negativna percepcija javnosti, ali i konkretni dokazi o utjecaju industrije na znanstve
Bez obzira dolazili prijedlozi i mjere za strukturiranje i nadzor znanstvenog rađa i
ni rad i stavove liječnika stvorili su potrebu da se ovo područje preciznije regulira.
izobrazbe od industrije, medicinske struke ili države, oni neće promijeniti slanje bude
Konflikt interesa dolazi na dnevni red profesionalnih društava i postaje temom struč
li se zaobilazilo pitanje financiranja i povezanosti znanstvenika i nastavnika s proizvo
nih sastanaka (298). Na godišnjem sastanku Međunarodnog odbora urednika medicin
đačima medicinskih proizvoda, koje je u suštini problema. Stvarne izglede za pobolj
skih časopisa (ICMJE) 2004. godine u Cavtatu, jedna od tema bila je financijski sukob
šanje vrsnoće medicinske znanosti i edukacije, kako u smislu metodologije i izvedbe
interesa urednika časopisa (888). Sastavljaju se upute, preporuke i odredbe o ponaša
tako i u sadržajnom smislu, daje jedino rješavanje sukoba interesa koji postoji unutar
nju i odnosima između trgovačkih društava i liječnika i ulaze u sastav različitih doku
njih. menata, poput Ilelsinške deklaracije o istraživanjima na ljudima ili u standarde koji
reguliraju trajnu medicinsku izobrazbu. Prilazi se osmišljavanju strategija za nadzor i
rješavanje konflikta interesa i izradi cjelovitih dokumenata, najčešće u obliku smjer
Rješavanje sukoba interesa nica za upravljanje sukobom interesa. One imaju za cilj ograničili utjecaj medicinske
Sukob interesa u medicini poslao je jasno prepoznatljiv i aktualan u novije vrije industrije na profesionalno ponašanje liječnika u procesu znanstvenog rada, edukacije
me, s intenzivnijim ulaskom privatnog kapitala u tu sferu. Međutim, negativni aspekti i kliničke prakse.
interakcije liječnika i komercijalnih subjekata uočeni su odavno i neke preporuke koje Ipak, aktivnosti na ovom području odvijaju se sporo i neodlučno, nedostaje hrab
se odnose na tu problematiku ugrađene su u etičke kodekse liječničke profesije. Ono rosti da se konflikt interesa jasno prozove kao glavni uzrok i pokretač negativnih po-
java u medicini, i s t o j e najvažnije, stručna se zajednica odlučila za pristup koji ima izvijestili o pokrovitelju svog teksta, odnosno predavanja. Na kongresima valja odije
ograničene domete i ne vodi stvarnom rješenju problema. lili promotivne aktivnosti od drugih medicinskih sadržaja - sponzorirani simpoziji i
predavanja moraju biti jasno označeni i odvojeni od znanstvenih predavanja, a prezen
Upravljanje sukobom interesa tacija proizvoda treba bili smještena u posebnom izložbenom prostoru. Akreditacijska
tijela za trajnu medicinsku izobrazbu moraju voditi računa o ovim odredbama.
Današnje je prevladavajuće stajalište liječničke struke d a j e sudjelovanje privat
Drugi zahtjev koji se postavlja u svim materijalima ove vrste je osiguranje neovis
nog novca u medicinskim istraživanjima i edukaciji prihvatljivo, štoviše vrlo korisno.
nosti istraživanja i edukacije. Nedopustiv je svaki pritisak na istraživača u pogledu
U tome se slažu profesionalna društva širom svijeta, od svjetske, preko europske i
rezultata znanstvenog rada i sva istraživanja, bez obzira na nalaze, moraju se publici
američke do, primjerice australske liječničke udruge i Hrvatskog liječničnog zbora.
rati. Na stručnim sastancima iznošenje materijala mora biti točno, nepristrano i urav
U njihovim dokumentima koji reguliraju odnose liječnika i industrije stoji: »Suradnja
noteženo. Dopušteno je uključivanje tema predloženih od komercijalnih subjekata, no
farmaceutske industrije i medicinske profesije u provođenju kliničkih pokusa, farma-
oni ne smiju imati utjecaj na sadržaj, prezentaciju i izbor predavača, s t o j e u potpunoj
koepidemioloških i famakogenomičkih studija bitna je za razvoj medicinskih proizvo
nadležnosti organizatora. Predavačima se sugerira da ne pristaju na gotove nastavne
da, produbljivanje znanja o njima i njihovo optimalno korištenje u interesu pacijen
materijale (predavanja, slajdove, članke).
ta« (896), »Nazočnost medicinske industrije svih oblika u zdravstvenim ustanovama
upravo kroz svoje proizvode i rad liječnika, dovodi do napretka medicine u svakom Kad je riječ o spouzoriranju istraživanja i edukacije, preporučuje se više sponzo
pogledu« (897), »Principijelno partnerstvo između industrije i akademije je ključno ra i uplata preko središnjih fondova nadležne institucije, tj. participiranje u ukupnom
želimo li sačuvati medicinski napredak i nastaviti unaprjeđivati zdravlje našeg stanov trošku, a ne izravno plaćanje sudionicima. Stupanj gostoljubivosti (smještaj, domjen
ci, zabava) ne bi trebao prelaziti onaj za usporedive skupove nekomercijalnih orga
ništva« (898), »Umjesto zabrane svih veza između liječnika i industrije, poželjno je
nizatora. Preporučuje se javnost podataka o honorarima i njihova isplata u gotovini,
utvrditi smjernice za ove odnose.« (899) Opredjeljenje za suradnju s komercijalnim
a ne u predmetima s protuvrijednošću. Dodatne pogodnosti na stručnim sastancima,
subjektima podrazumijeva, dakle, »upravljanje« sukobom interesa. Oni koji smatraju
poput plaćanja za članove obitelji, produženi boravak i si., nisu dopuštene. Smatra se
da konflikt interesa treba eliminirati, tj. isključiti privatni novac iz ovog područja, u
neetičnim sudjelovanje u tzv. postmarketinškim studijama u kojima se dobiva novac
velikoj su manjini. Takvima se poručuje da zabrana suradnje liječnika i farmaceutskih
za uključivanje, tj. pronalaženje pacijenata za medikamentoznu terapiju. Smjernice u
tvrtki »ne bi služila interesima niti jedne sirane«; naprotiv, treba razvijati »prijateljske
pravilu zabranjuju poklone od strane industrije, osim onih male vrijednosti koji su ve
odnose« i »preporuke bez prisile« (571). Sukob interesa je »sveprisutan i neizbježan«
zani uz posao. Olovke, rokovnici, stručna literatura, skromni domjenci i si., smatraju
u akademskom i profesionalnom životu. »Izazov akademske medicine nije u tome da
se prihvatljivima. Nije dozvoljeno uzimanje poklona značajne vrijednosti, a naročito
ga iskorijeni, što bi bilo nerealno i neprijateljski prema ciljevima javne politike, nego
gotovog novca. Autori se ne izjašnjavaju precizno o tome što podrazumijevaju pod
da ga prepozna i njime pažljivo i učinkovito upravlja.« (900) »značajnom vrijednošću«. U pravilu se liječniku prepušta ocjena o tome je li poklon
U skladu s osnovnim opredjeljenjem, a često i s osloncem u zakonima koji reguli prihvatljiv.
raju to područje, izrađuju su smjernice za nadzor sukoba interesa, odnosno preporuke
Hrvatski liječnički zbor, odnosno njegovo Povjerenstvo za medicinsku etiku i de-
o suradnji liječnika i komercijalnih poduzeća. Danas postoje brojni takvi materijali
ontologiju u cijelosti podržava stav Svjetske liječničke udruge o odnosu liječnika i tr
sastavljeni od različitih internacionalnih i nacionalnih subjekata - profesionalnih li
govačkih društava u trajnoj medicinskoj izobrazbi (stavovi koji zagovaraju prekidanje
ječničkih društava, stručnih časopisa, sveučilišta, regulacijskih tijela, civilnih udruga
odnosa s farmaceutskom industrijom u edukaciji nazvani su »ekstremnima«). »Skla
(SZO je j o š osamdesetih izradila smjernice za promociju lijekova), te farmaceutske
dan odnos s farmaceutskom industrijom te dogovoreno ponašanje uklonit će najvećim
industrije. Preporuke namijenjene liječnicima imaju za cilj dati im orijentaciju u od
dijelom svaki mogući sukob interesa te osigurati izobrazbu zasnovanu na podacima te
nosima s farmaceutskom industrijom u istraživanjima, edukaciji i kliničkoj praksi. Po
meljenim na neprijepornim dokazima.« Dozvoljava se i financiranje znanslveno-islra-
stoje i smjernice za regulaciju institucionalnog konflikta interesa; one su namijenjene
živačkog rađa od strane trgovačkih društava. Pritom je neophodno osigurali autonomi
fakultetima, stručnim društvima i si. U najnovije vrijeme izrađene su i preporuke koje
ju liječnika i neovisnost znanosti i izobrazbe. Ovi stavovi izneseni su na simpoziju
reguliraju odnose bolesničkih udruga i industrije (742).
posvećenom suradnji liječnika i industrije koji je HLZ organizirao 2003. godine (903).
Većina smjernica za regulaciju sukoba interesa, između ostalih one Svjetske li Godinu dana ranije u organizaciji Hrvatske liječničke komore održana je tribina na
ječničke udruge (WMA), europskih liječnika (CPME) i američkih stručnih udruga temu sukoba interesa u medicini. Istaknuto je d a j e on u hrvatskoj medicini prisutan, da
(ACP-AS1M, AAMC), zasnivaju se na vrlo sličnim postavkama (899,896,624,901,898. su mu razmjeri nepoznati, da najviše dolazi do izražaja u odnosu liječnici-proizvođači
902). Kao temeljili standard uzeta je transparenlnosl, tj. deklariranje sukoba interesa. lijekova, te da pravna regulacija na tom području ne postoji. Stavovi HLK o toj temi
To znači da treba eksplicitno objelodanili veze s komercijalnim subjektima. U sklopu nisu formulirani (904).
publikacije znanstvenog rada, a to je u nadležnosti medicinskih časopisa, obavezno je
Većina institucija koje su otvorile pitanje sukoba interesa, u svojim se dokumen
navođenje sponzora istraživanja i financijskih i poslovnih veza pojedinih istraživača s tima ne bave konkretnim postupcima za provedbu smjernica, odnosno mjerama za rje
industrijskim tvrtkama. Isto vrijedi za kliničke smjernice. Ako je edukacijski materijal šavanje i nadzor konflikta interesa. One koje su detaljnije razradile tu problematiku,
ili predavanje sponzorirano. to mora biti vidljivo označeno, tj. autor ili izlagač mora poput američkih medicinskih učilišta, preporučuju osnivanje Odbora za sukob inte-
resa. Takva tijela već postoje u sklopu nekih zdravstvenih ustanova koje sudjeluju u čimbenik prepoznavanja i dokazivanja sukoba interesa. Činjenica je da mehanizmi za
kliničkim pokusima. Istraživači su obavezni Odboru podnijeti izvještaj o eventualnom analizu prirode i intenziteta financijskih i drugih odnosa nisu ni izdaleka utvrđeni. Raz
značajnom financijskom interesu u istraživanju, a on onda istražuje, razmatra i prema ličiti načini povezanosti zahtijevali bi opsežnu specilikaciju, npr. s obzirom na razdob
određenim kriterijima utvrđuje postojanje ili nepostojanje konflikta interesa. Ovisno o lje na koje se odnosi sukob interesa, osobe na koje se odnosi (obitelj, odvjetnik) i na
značaju tog konflikta i dodatnim okolnostima, istraživač ostaje u projektu ili sc iz nje tip suradnje - ako je u sukobu interesa stručnjak koji surađuje sa sponzorom, je li to i
ga udaljava. Istraživač može biti isključen i u slučaju nesurađnje s Odborom ili lažnog onaj koji radi za konkurenciju? Kao kriterij za intervenciju u kontekstu sukoba intere
očitovanja. Slične mjere primjenjuju se za institucije, uključujući mogućnost odricanja sa uzima se značajan financijski interes. Međutim, oko toga s t o j e to značajno nema
pokroviteljstva nad istraživanjem (898,902). konsenzusa. Većina smjernica ne izjašnjava se o novčanim limitima jer je univerzalnu
Evidentno, na području sukoba interesa se dosta radi i postoji već velik broj doku vrijednost teško definirati radi individualnih specifičnosti. Nadalje, ako se granica po
menata koji razrađuju tu problematiku. Međutim, oživotvorenje antikonfliktne poli stavi visoko, osobe s konfliktom interesa ostaju u sustavu, a ako se spusti nisko, po
tike, kao i svake druge, zahtijeva osiguranje provedbe, nadzor i sankcije. Regulacija staje neodrživa zbog gubitka prevelikog broja eksperata. Općenito, najveća je prepre
sukoba interesa postavljena je u formi smjernica, a ne propisa jer je u raspravi o tome ka regulaciji sukoba interesa činjenica da vrlo velik broj liječnika dobiva potporu od
trebaju li preporuke biti clektivne ili obavezne prevladala prva opcija. Uređivanje je farmaceutskih tvrtki, pa bi isključivanje svih takvih pojedinaca dovelo do urušavanja
prepušteno samim ustanovama i nikog striktno ne obavezuje. Stoga mnoge institucije sustava. Urednica časopisa NEJM priznala je da je časopis imao velikih problema s
nemaju nikakvu antikonlliktnu politiku. One koje imaju, međusobno se uvelike ra pronalaženjem neovisnih recenzenata: kat) primjer je navela pisanje o antiđepresivima
zlikuju i primjenjuju je površno (378). Očitovanje o sukobu interesa od svog osoblja (634). Taj je časopis morao olabaviti svoju prvobitno strogu antikonlliktnu politiku
zahtijeva oko polovina američkih sveučilišta, a 19% je postavilo financijske limite. prema piscima uvodnika i preglednih članaka, jer nije mogao naći dovoljno stručnjaka
Manjina stručnih časopisa traži izjavu o konfliktu interesa istraživača u kliničkim po bez financijskih veza s industrijom lijekova. Isto razmatra Sveučilište Harvard (233).
kusima. Čak i u časopisima s proklamiranom antikonfliktnom politikom, samo dio au Poseban problem predstavlja formiranje Odbora za sukob interesa. Trebali hi ga sači
tora deklarira financijske veze. Jedno je istraživanje iz 1997. pokazalo d a j e od 61 134 njavati eksperti s dovoljno iskustva i bez financijskih, profesionalnih i osobnih veza s
članka u 181 stručnom časopisu, tek 0,5% autora priložilo izjavu o konfliktu interesa institucijom ili industrijom, a takve je vrlo teško naći.
u vezi s temom članka (233). Od recenzenata, pisaca preglednih članaka i uvodnika, Očigledno, postoje veliki problemi već na razini prepoznavanja sukoba interesa.
časopisi »očekuju« da nemaju financijskih interesa u tvrtkama koje proizvode rele\ ant- U takvim okolnostima vrlo je teško formulirati upute za njegovo rješavanje, a i osigu
ne preparate ili u konkurentskim kompanijama (669). A autori odgovornost prebacuju rati provedbu, pa stoga ne čudi da se te mjere najčešće ne spominju. Unutar prevlada
na urednike. Optužen za pristranost u preglednom članku o psihofarmacima, njegov vajućeg koncepta koji dopušta sudjelovanje privatnog sektora u medicinskim istraži
sastavljač je izjavio da bi »rado bio naveo svoje (brojne) veze s privatnom industrijom vanjima i edukaciji, učinkovitu je antikonlliktnu strategiju teško jasno definirati i još
- d a j e to časopis tražio« (233). Nekad se i samim autorima tekstova teško izjasniti o teže provesti. Zato su smjernice za rješavanje sukoba interesa neodređene, otvorene
sukobu interesa jer pojam nije jasno definiran. U slučaju kad je sukob interesa objelo različitim interpretacijama, teško primjenjive, pa onda i bez stvarnog učinka na znan-
danjen, nailazi se na daljnji problem - izjava ne mora biti istinita. Postoji mogućnost sts enoislraživačku, obrazovnu i kliničku praksu.
da će pojedinci jednostavno prešutjeti svoje odnose s industrijom ili lagati o njihovoj I dok na Zapadu antikonfliktna strategija postoji barem na papiru, a neke mjere
prirodi i obimu (233,393). poput deklariranja sukoba interesa donekle su zaživjele, u nas se ovaj problem niti ne
Mnoge se institucije, napose medicinski časopisi, prigodom objavljivanja znan pokušava rješavati. U interesno premreženoj maloj sredini kakva je naša, gdje su j o š
stvenih istraživanja i drugih edukativnih tekstova, zadovoljavaju tek izjavom o sukobu i financijske veze nerazvidne (honorari se isplaćuju na nepoznate račune), sankcije se
interesa njihovih autora. Iza toga ne slijedi nikakva istraga, niti mjere za rješavanje ne provode, a broj stručnjaka je vrlo ograničen i svi surađuju s industrijom, bilo bi to
eventualnog konflikta. Postavlja se pitanje s t o j e svrha i kakvi su dometi takve strate naprosto besmisleno. Tako u nas antikonfliktna praksa praktički ne postoji. Stručni
gije. Očitovanjem o sukobu interesa postaje razvidno da sudionik u istraživanju, odnos tekstovi ne sadrže izjavu o sukobu interesa. Predavači ne deklariraju veze s farmaceut
no nastavi, može imali osobnih interesa, te zbog toga izvedba može biti pristrana. No skim tvrtkama. Sponzorirani od neovisnih sadržaja na kongresima često nisu odvojeni.
što se time suštinski dobiva? Svakako ne ono s t o j e cilj i svrha istraživanja i edukacije Za regulaciju sukoba interesa u znanosti ne postoje ni osnovne pretpostavke, jer je pod
- istinita informacija i objektivna prezentacija znanja. Štoviše, i funkcija ukazivanja ručje financiranja istraživanja neuređeno i nerazvidno. Godinama se govori o tome da
na potencijalnu pristranost gubi na značaju jer, kako kaže bivši zamjenik urednika istraživači u studijama s lijekovima ne bi smjeli biti članovi etičkih odbora koji te stu
JAMA-e Drummond Rennie, konflikt interesa je toliko raširen da čitaoci na te izjave dije odobravaju, niti članovi povjerenstava koja odlučuju o stavljanju lijekova na Listu
više niti ne obraćaju pozornost (233). HZZO-a. Praksa, međutim, i dalje ide suprotnim tijekom. Godine 2002. sastavljen je
Upravljanje konfliktom interesa obično ostaje samo na očitovanju stoga s t o j e da prijedlog Pravilnika o ovlastima i načinu rada Povjerenstva za lijekove HZZO-a koji
lja istraga i rješavanje povezano s velikim teškoćama. Prvo se javlja problem neizrav predviđa da svi njegovi članovi potpišu Izjavu o sukobu interesa, odnosno očituju se o
nih i skrivenih financijskih odnosa stručnjaka i sponzora. Nadalje, veze često nisu suradnji s farmaceutskim tvrtkama. Članovi Povjerenstva dugo su se opirali, navodno
isključivo financijske prirode, a teško je i objektivno procijeniti sve okolnosti. Odnosi »uvrijeđeni što se uopće sumnja u njihovo poštenje i profesionalnost«. Konačno su
unutar sustava u ovom su smislu izrazito netransparentni i to je glavni otežavajući ipak napisali očitovanja, no za neka od njih utvrdilo se da su bila nepotpuna (696).
Bez obzira na veličinu i razvijenost sredine, aktualna strategija rješavanja suko fntegritet medicine može se održati samo tako da se sukob interesa eliminira, tj. da se
ba interesa pati od ključne slabosti - nemoguće ju je implementirati. To što je ipak isključi ili maksimalno reducira financiranje javnih institucija i njihovih namještenika
prihvaćen takav pristup rezultat je aktivnosti farmaceutske industrije, koja se opire od strane komercijalnih subjekata.
mjerama za ograničenje svoga utjecaja. Predstavnici farmaceutskih tvrtki u Hrvatskoj
naglašavaju da je »izostavljanje industrije iz procesa izobrazbe liječnika gotovo ne Eliminacija sukoba interesa
zamislivo« i plediraju protiv zahvata države koji bi mogli otežati, odnosno smanjiti
Eliminacija sukoba interesa podrazumijeva raskid financijske veze između zna
industrijsko sponzoriranje (905). Proizvođači lijekova uglavnom djeluju posredstvom
nosti i edukacije s j e d n e , i poslovnog svijeta s druge strane. Od upravljanja sukobom
medicinske struke; pokušaji čvršće regulacije konflikta interesa nailaze na žestok ot
interesa, odnosno njegova otkrivanja, uvijek je bolje njegovo izbjegavanje, tvrde kri
por liječničke profesije. Američka savezna uprava krajem osamdesetih godina planira
tičari sadašnjeg pristupa. Kad je riječ o trajnoj medicinskoj izobrazbi, zalažu se za
la je donijeti strože preporuke za upravljanje sukobom interesa, no to je propalo zbog
zabranu bilo kakvih poklona i plaćanja troškova liječnicima, te za povlačenje indu
burne reakcije znanstvene zajednice. I sama ideja zabrane (suradnje s industrijom)
strije iz izravnog financiranja TMI (754). Arnold Relman predlaže: »Nove smjernice
uzbudila je duhove zbog tobožnjih loših posljedica na politiku sveučilišta i negativ
trebale bi uključili nedvosmislene tvrdnje koje zabranjuju svaki 'input' u programe
nih sociokulturnih implikacija. Prijedlog je morao bili povučen, i potom su izrađene
TMI od strane komercijalnih sponzora ili kompanija za medicinsku edukaciju i komu
»mekše« smjernice kojima se upravljanje sukobom interesa povjerava ustanovama i
nikacije.« (585) To može dovesti do gubitka potpore farmaceutske industrije, »no to bi
temelji na njegovu očitovanju. Najviše što se uspjelo postići bilo je uvođenje praga bilo daleko manje štetno za medicinu od nastavljanja sadašnjeg stanja u kojem se TMI
značajnog financijskog interesa (900). Očekivano, proizvođači lijekova postavili su sve više koristi kao promotivni alat industrije«. Relman kritizira svoju profesiju jer je
svoje zastupnike na mjesta gdje se odlučuje o regulaciji konflikta interesa. Većinu u dopustila preveliku interakciju s proizvođačima lijekova: »Medicinska struka koja se
tijelima koja donose smjernice čine stručnjaci čije projekte i ustanove, drugim riječi u trajnoj edukaciji oslanja na potporu industrije čije bi proizvode trebala evaluirati i
ma radna mjesta, financira farmaceutska industrija (753,752). U sastavu radne grupe propisivati, teško se m o ž e nazvati neovisnom ili čak u pravom smislu profesionalnom
glavnog američkog akreditacijskog tijela za TMI (ACCME) koja je izradila smjernice ... Ako medicina želi nastaviti kao autonomna profesija, mora barem vratiti punu od
za regulaciju sukoba interesa u TMI, gotovo polovina su bili predstavnici industrije govornost za medicinsku edukaciju. To znači držati farmaceutsku industriju što dalje
lijekova i njihovi suradnici, a samo je nekolicina predstavljala akademske institucije od stručne izobrazbe.« (622)
(622). Kad je izrada smjernica za upravljanje sukobom interesa povjerena ljudima koji
U ovakvoj koncepciji, naravno, nema mjesta za farmaceutske predstavnike u li
se i sami nalaze u loj poziciji, jasno je zastoje na snazi postojeća koncepcija.
ječničkim ordinacijama. Da se radi o pojavi koja je postala netolerabilna, svjedoče
Profesionalna medicinska društva, zagovarajući aktualni model »suradnje« liječ vlade nekih velikih država koje su nedavno ograničile ovu praksu. Francuska je u pot
nika i industrije, sva do jednoga uvjerenja su da se na taj način može očuvati autono punosti zabranila kontakte liječnika i farmaceutskih suradnika, kao i stručne skupove
mija znanosti i izobrazbe. U svjetlu postojanja sada već velike i vrlo uvjerljive količi o lijekovima u režiji farmaceutske industrije. SAD su ograničile posjete predstavnika
ne dokaza koji govore suprotno, takvi stavovi i ležerne općenite preporuke poput one na dva puta godišnje, a u Europi se razmatra prijedlog da tvrtke koje žele zadržati
koju europska udruga liječnika specijalista (UEMS) navodi u popisu kriterija za akre- predstavnike, plaćaju državi godišnje oko 15 000 eura »glavarine« - naknade za izgu
ditaciju TMI - d a j e organizator dužan osigurati da odobreni obrazovni program nije bljeno vrijeme liječnika (746).
pod utjecajem komercijalnih subjekata (619) - teško se mogu smatrati dobronamjer Za razliku od edukacije u kojoj ne bi smjelo biti mjesta za farmaceutsku indu
nima i samo naivnima. Iza njih se krije interes i hipokrizija glavnih protagonista svjet striju, znanstveno je istraživanje legitimno pravo i interes proizvođača lijekova. No
skog medicinskog eslablišmenta i oportunizam njihovih satelita u manjim državama. znanost je također pravo i obaveza drugih subjekata, poglavito države. Država se iz
»Oni misle d a j e moguće istovremeno biti i pošten i bogat ... Predlažu pravila koja nje ne smije povlačiti i prepuštati je privatnom sektoru, kao što to čini s istraživanjem
su tako složena kako bi stvorili dojam da im je do loga stalo, no ono za šio su doista lijekova. Dužna ju je financirati kao neovisnu akademsku djelatnost, između ostalog i
zabrinuli je da im ne izmakne novac«, kaže o svojim kolegama bivša urednica časo zato da bi služila kao korektiv »privatiziranoj« znanosti, kritički je nadzirala i evalui-
pisa NEJM Marcia Angell (233). Postojeći model upravljanja sukobom interesa služi rala. To je neophodno stoga što znanost koja izlazi iz industrijskih radionica više nije
samo kao pokriće d a j e u vezi s problemom nešto poduzeto; on je nedovoljno strog da mjerodavna i na nju se ne možemo oslanjati u donošenju odluka. 1 o tome se postu
bi mogao zaštiti interes bolesnika i integritet znanosti (754). Slobodna znanost koja pno stvara svijest unutar liječničke struke. »Priznajem da mi je trebalo četvrt stoljeća
izučava relevantna medicinska pitanja i nepristrana, kritički orijentirana edukacija ne uredničkog rada da se probudim i shvatim što se događa«, kaže bivši urednik BMJ-a
mogu se održati ležernim načinom na koji je danas osmišljena antikonfliktna strate Richard Smith pledirajući za to da klinička ispitivanja lijekova financiraju i provode
gija. Dopuštanjem korporacijskog financiranja i modelom kontrole po kojem osobe javne, a ne privatne institucije (763). Američki profesor Stanton Glantz, došavši do
povezane s privatnim kompanijama ostaju u sustavu, proizvodi se inslrumentalizirana zaključka d a j e »čitav sustav znanosti narušen interesima kompanija«, ukazuju d a j e
i komercijalizirana znanost i izobrazba kojima se u punoj mjeri ostvaruju predatorske »vrlo važno osigurati zdravu akademsku zajednicu, čiji se glas neće moći kontrolirati
ambicije privatnog kapitala. Model koji podrazumijeva upravljanje sukobom interesa, novcem« (561). 1 sama američka država, ta »tvrđava« liberalnog kapitalizma, inzistira
o s i m s t o j e neprimjenjiv, ima laj temeljni nedostatak da polazi od koncepta koji nema da se, primjerice, u istraživanju ljudskog genoma zadrži javno-privatno partnerstvo i
potencijal za stvarno uklanjanje negativnih pojava u medicinskoj znanosti i edukaciji. da podaci budu pohranjeni u javnoj domeni i svima dostupni (392).
Kad je riječ o institucionalnom sukobu interesa, temeljno je načelo njegova sprje izvoda. Ako bi to bio slučaj, odnosno zaklada zamišljena na način da kompanije mogu
čavanja odvajanje odgovornosti vezanih uz istraživanje od onih vezanih uz financira ostvariti svoj interes, one bi uplaćivale novac, no osnovna ideja fonda bila bi promaše
nje ustanove. U situaciji u kojoj sama ustanova mora skrbiti o svom financiranju, od na. U protivnom, uz zakladu koja bi funkcionirala tako da eliminira utjecaj farmaceut
vajanje tih funkcija nije moguće i sukob interesa je neizbježan. S t o j e blagajna u koju skih tvrtki, novca u njoj ne bi bilo. I doista, usprkos entuzijazmu našeg minisiarslva i
se slijevaju i raspoređuju sredstva za istraživanje udaljenija od uplatitelja i korisnika, struke. Farmaceutske tvrtke nisu pokazale interes za ovakav aranžman (739).
to je sukob interesa manje izražen. S t o j e dalji i neizravniji izvor novca za znanstvene Po svemu sudeći, jedini način da se zaustavi dalja erozija kredibiliteta znanosti i
projekte, to je znanost vjerodostojnija. Isto vrijedi za obrazovanje i kliničku praksu. S edukacije je njihovo vraćanje pod okrilje države. Jačanje države na ovim esencijalnim
obzirom da je državna riznica ta koja »udaljava« i »briše« izvore financiranja, j a v n o točkama razvoja i opstanka društva, a pri tom se misli na pravednu i etičnu državu,
bi financiranje predstavljalo branu od instrumentalizacije i zlouporabe od strane medi jedino je jamstvo da će znanost i edukacija biti usmjerene rješavanju bitnih problema
cinske industrije. Slijedom toga, znanstvenoistraživački instituti, učilišta i zdravstve zajednice i da će služiti dobrobiti većine ljudi. U tome je jedna od najvažnijih uloga
ne ustanove sa stalnim i dostatnim državnim prihodima i istovremenom zabranom (ili države. Prepuštanje znanosti i obrazovanja u ruke privatnih poduzetnika, uz činjenicu
značajnim ograničenjem) privatnog financiranja, trebali bi biti razmjerno najneovisniji d a j e znanost danas glavni oslonac za sve moguće odluke, a edukacija najbolje sred
i najslobodniji u svojoj djelatnosti. Na individualnoj razini lo bi bili istraživači, na stvo za ostvarenje ciljeva, grubi je propust države i društva.
stavnici i liječnici praktičari s plaćama iz državnog proračuna ili fonda, bez moguć
Kad se zagovara nužnost prisutnosti privatnog biznisa u medicini, glavni je argu
nosti dodatnih prihoda od komercijalnih subjekata. U takvoj situaciji sukob interesa
ment nestašica javnih izvora financiranja, odnosno privatni novac kao jedino jamstvo
bio bi eliminiran ili minimalan. Sve to, međutim, vrijedi uz uvjet da državni službe
održanja sustava. Riječ je i ovdje o zamjeni teza. 1 " 1 Zastupnicima ove postavke treba
nici, odnosno političari koji imaju utjecaj na dijeljenje i raspoređivanje javnog novca,
vratiti pitanjem: Zašto nema novca u javnom sektoru? Sustav je postao rastrošan upra
sami nisu u funkciji korporacijskih lobija. To znači da se pri odlukama o financiranju
vo zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetništva. Neograničeni priljev privatnog
znanstvenih i obrazovnih institucija ili projekata rukovode općim, a ne parcijalnim in
novca u sustav medicinske znanosti i obrazovanja stvara dodatne izdatke, i to uglav
teresima. Osim toga, država bi morala biti oslobođena drugih opterećenja ideološkog
nom bespotrebne, bez efekta na poboljšanje zdravlja ljudi. Modema farmakoterapi
tipa kojima bi mogla manipulirali znanošću i obrazovanjem. Pod uvjetom da se radi o
ja je odličan primjer. Upravo odbacivanjem nepotrebne znanosti i edukacije u režiji
državi posvećenoj građanima, javno financiranje znanosti i edukacije bilo bi najbolji
privatnog sektora, te napuštanjem suvišne dijagnostike i terapije što će uslijediti kao
način za eliminaciju sukoba interesa i za održavanje autonomije znanstvenih i obra
posljedica, oslobađaju se financijska sredstva za plaćanje vjerodostojne i nepristrane
zovnih institucija i djelatnika.
znanosti i izobrazbe koje vode daljim uštedama u sustavu. Tu je i novac ušteđen na
Razmišljajući o lome kako izbjeći loše posljedice izravnog industrijskog plaća istovrsnim istraživanjima i novim neovisnim tijelima koja provjeravaju sumnjive na
nja, a na tragu postavke o poželjnom »udaljavanju« izvora financiranja, došlo se do laze, te novac za razne korektivne zahvate u znanstvenoj i edukacijskoj praksi. Sva ta
zamisli o istraživačkim i edukacijskim zakladama ili fondovima. Umjesto direktnog sredstva ostaju u proračunu za znanost, obrazovanje i zdravstvo i više su nego dostat
financiranja znanstvenog rada ili edukacijskog tečaja, farmaceutske bi tvrtke uplaćiva na za kvalitetnu medicinsku znanost i edukaciju.
le novac u fondove za istraživanja i izobrazbu pri akademskim medicinskim centrima Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava
ili drugim institucijama kao što su ministarstva, profesionalna društva i si. Odatle bi mogu zdravstvena osiguranja, sveučilišta, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove
se on raspoređivao za znanstvene projekte i nastavne programe (754). U Hrvatskoj i stručna društva, kao i sami liječnici. U zemljama razvijenog kapitalizma prije će se
postoji slaganje kad je riječ o edukacijskoj zakladi. Iz ministarstva zdravstva već dulje preporučiti plaćanje edukacije iz vlastitog džepa, nego što će se razmišljati o držav
vrijeme dolaze takvi prijedlozi, a model je prihvatljiv i Hrvatskom liječničkom zboru nom financiranju. Osim toga, doktori si tamo to mogu priuštiti. Izdatak se isplati: »Li
(897) i Komori: »Komora je svjesna da liječnici od svojih plaća ne mogu sebi priuštiti ječnici će možda morati platiti više za TMI, ali će je tada možda više cijeniti, tražiti
putovanja na kongrese i plaćali druge oblike stručnog usavršavanja na koje ih obvezu bolju kvalitetu i iz nje više naučiti.« (622) U gospodarski slabijim sredinama realnije
j e Zakon o lijećnišlvu, ali i obveza obnavljanja licencije za rad. Stoga je Slav HLK da je koncipirati pretežno državno financiranje stručne izobrazbe, čija bi cijena bila ugra
je dobrodošla podrška farmaceutske industrije, ali u drugačijem obliku od postojećeg. đena u cijenu zdravstvene usluge. Privatni liječnici sami bi snosili troškove TMI.
... Prijedlog ministra Hebranga o osnivanju fonda u koji bi farmaceutska industrija
Kad je riječ o cijeni znanstvenog rada i trajne edukacije, ona ne mora biti visoka.
uplaćivala određene svote za usavršavanje liječnika čini se prihvatljivim. Na laj bi se
Veliki klinički pokusi uz skroman proračun za znanost bili bi neizvedivi, no oni i nisu
način liječnici mogli stručno usavršavati bez iskušenja da favoriziraju pojedine farma
potrebni jer su beskorisni. Postoje puno jeftinija, a plodonosnija istraživanja. Predodž
ceutske tvrtke prilikom propisivanja lijekova. S druge strane, onemogućila bi se želja
ba da profesionalna izobrazba mora biti skupa također je pogrešna. Skromnijim plani
farmaceutske industrije da sponzoriranjem putovanja liječnika na kongrese utječe na
ranjem stručnih sastanaka i predavanja, bez suvišnog luksuza, troškovi mogu postati
prodaju svojih lijekova.« (906) Ideja na prvi pogled izgleda privlačno i može se per
podnošljivi i za državu kao s t o j e naša. Da se kvalitetno obrazovanje može provodi
cipirati kao prvi stupanj udaljavanja od sadašnjeg izravnog injieiranja industrijskog
ti s malo sredstava pokazao je voditelj nastave na jednom američkom medicinskom
novca u edukaciju. Međutim, već na »drugi pogled« postaje jasno da se radi tek o
učilištu. U želji da uspostavi neovisnu i objektivnu edukaciju, namjerno se odrekao
premještanju sukoba interesa na institucionalnu razinu i da je ideja u biti neostvari
va. Industrija ulaže novac samo u projekte koji vode povećanju primjene njezinih pro-
izdašne komercijalne potpore i smanjio godišnji proračun za izobrazbu na samo 8000 U prihvaćanju novog koncepta, od akademskih institucija i stručnih društava očekuje
U S D , čime se pokrivaju troškovi pozvanih predavača (618). Stručni članci, pa i cijeli se da krenu u susret državi. Oni bi internim propisima trebali obeshrabriti privatno
časopisi, danas se uz razmjerno male troškove objavljuju na internetu i mogu se lako investiranje u svoju djelatnost i u vlastitim redovima afirmirali stručnjake bez sukoba
distribuirali liječnicima. Tradicija i iskustvo neovisnih časopisa postoji odavno. Naš interesa. Postoje profesionalna društva koja funkcioniraju kao neovisna. Ona provode
Bilten o lijekovima, glasilo povjerenstava za lijekove dviju zagrebačkih klinika, izlazi vlastite analize i evaluacije i ravnaju se prema svojim nalazima, bez obzira što se ra
niz godina. Član je Međunarodnog društva biltena o lijekovima (ISDB) čiji je osnovni zlikuju od tvrdnji i stavova znanslveno-stručnog establišmenta (134). Postojeća vlada-
cilj širenje objektivnih, od farmaceutske industrije neovisnih informacija o farmako- juća struktura neće, naravno, lako odstupiti sa svojih pozicija, no pritisak osviještene
terapiji. U SAD također izlazi slično glasilo, The Medical Letter, i dobiva ga veliki stručne i široke javnosti s vremenom će neminovno dovesti do promjena.
broj liječnika uz simboličnu cijenu. Uredništvo ne smije biti povezano s farmakoin- Eliminacija sukoba interesa, za razliku od strategije njegova ograničavanja, od
dustrijom niti s distributerima, a list ne smije primati nikakve donacije. Epidemiološki nosno upravljanja njime, ima šansu popraviti slabosti i deformacije koje doživljava
bilten Panameričke zdravstvene organizacije (PA1-IO) ističe se kao primjer glasila koje moderna medicina. Sve dok to ne shvati, struka će se uzaludno gubiti i zapetljavati u
prikuplja i širi neovisne informacije o lijekovima (10). Naš Croatian Medical Journal definiranju prihvatljivih i neprihvatljivih, dopuštenih i nedopuštenih interakcija s in
egzistira kao kvalitetan i uspješan medicinski časopis bez industrijske potpore. dustrijom. Iscrpljivat će se u pisanju stranica i stranica uputa, smjernica i mjera bez
Osim nedostatka novca, drugi argument kojim se plaši javnost je taj da će isklju izgleda za ikakve realne pomake. Tek bitno ograničavanje trgovine u medicini put je
čivanjem komercijalnih izvora financiranja i stručnjaka koji surađuju s kompanijama, prema redukciji nepoželjnih fenomena, između ostalog primjene suvišne tehnologije i
pasti kvaliteta znanosti i edukacije i da će biti ugrožen dalji razvoj i napredak medi u sklopu toga prevelike potrošnje lijekova. Taj konkretni efekt nastat će kao posljedica
cine. To se temelji na pretpostavci d a j e vrsnoća znanosti i nastave koju plaćaju pro puno dubljeg i hitnijeg blagotvornog djelovanja odvajanja medicine od privatnog bi
izvođači lijekova i izvode stručnjaci angažirani u njihovim poslovima bolja od one znisa - povratka etike i odgovornosti u medicinsku znanost, edukaciju i praksu. Izla
koja dolazi od ustanova i pojedinaca koji nisu povezani s farmakoindustrijom. Vidjeli zak iz zagrljaja kapitala temeljna je pretpostavka da u medicinu uđe toliko potreban
smo da je znanost koju »proizvode« ovi prvi daleko od vrhunske, da je metodološki i kritički điskurs, da se u znanosti počnu postavljati relevantna pitanja i da se na njih
sadržajno slaba i umjesto prema napretku, vodi medicinu na jalovu stranputicu. Zato nađu pravi odgovori. Kad se isključi komercijalni interes, stječu se uvjeti da se zna
podrugljivo zastrašivanje i ucjenjivanje od strane zagovornika statusa (pio poput ovog nost okrene onim predmetima i sadržajima koji nude najveće izglede za unaprjeđenje
zdravlja. Isključivanje korporacijske svijesti iz medicine otvorit će ujedno put povrat
- »Oni koji predlažu nove lijekove za rješavanje financijskih sukoba interesa u aka
ka njenoj iskonskoj humanoj i holističkoj prirodi.
demskom biomedicinskom istraživanju trebali bi voditi računa o tome da u svojoj gor
ljivosti za ponovnim stvaranjem idealizirane države kreposti u kojoj financijski sukob
interesa više ne postoji, ne uskrate put razvoja od goleme društvene koristi.« (900)
- predstavlja ne samo licemjerje i demagogiju, nego i pravu ironiju. Baš naprotiv, tek OGRANIČAVANJE TEHNOLOGIJE, INTEGRACIJA,
isključivanje sukoba interesa stvara pretpostavke za to da znanost služi istini i napret
REDEFINICIJA BOLESTI I LIJEČENJA
ku. Studiju koja je demonstrirala štetnost hvaljenog i slavljenog rosiglitazona potpisao
je istraživač koji zahtijeva da farmaceutske tvrtke s kojima surađuje njegove honorare
Velika potrošnja lijekova ili komercijalizacija medicine epifenomeni su puno du
doniraju u dobrotvorne svrhe (59). Spomenuti primjer pokazuje kako se na jednosta
bljih, civilizacijskih kretanja koja obilježavaju povijesne epohe. Oni su odraz duha vre
van način može rješavati sukob interesa u praksi. Stručnjaci u konfliktu interesa glavni mena koji prožima medicinu, ali i sva druga područja života. Kad je riječ o zapadnom
su krivci i za srozavanje kvalitete trajne medicinske izobrazbe, koja je u značajnom civilizacijskom krugu, živimo u dobu kojim vlada znanost i tehnika, te materijalistički
dijelu danas izjednačena s promidžbom. Temeljna obilježja dobre edukacije su kritič i individualistički svjetonazor. Osim liječenja tabletama i drugim tehničkim postupci
nost, nepristranost i utemeljenost na valjanim i raznovrsnim dokazima, konstatira po ma na kojima se, između ostaloga, može dobro zaraditi, moderna je epoha u medicinu
znavalac i nastavlja: »Bez obzira na njihov ugled, manje je vjerojatno da će nastavnici donijela i niz drugih nepoželjnih značajki koje karakteriziraju današnju medicinsku
plaćeni od proizvođača lijekova zadovoljiti ove kriterije, u usporedbi s onima koji ne kulturu. To su orijentacija na liječenje posljedica, a ne na sprječavanje bolesti, gubitak
maju takvih veza.« (585) Industrija je liječnicima nametnula krivo uvjerenje da medi društvenog konteksta i solidarnosti, nedostatak holističkog i etičkog elementa - pitanja
cina nije u stanju istraživati i podučavati bez njezina partnerstva. Potrebno je odbaciti svrhe i smisla znanstvenog projekta ili praktičnog postupka, te koncept zdravlja, bole
dogmu da se bez industrije ne može i da je njena financijska podrška neophodna za sti, patnje i liječenja u kojem se gubi autonomija i snaga pojedinca, a jačaju institucije
napredak medicine i dalji razvoj znanosti. Naprotiv, uz manje privatnog financiranja, otuđene od njegovih potreba. Filozofi, sociolozi, teolozi, a i mnogi liječnici, slažu se
izgledi za prosperitet bit će znatno veći. da je današnja medicina u klizi. Suvremeni svjetonazor i sustav vrijednosti onaj je
Država i društvo morali bi shvatiti d a j e kvaliteta medicine na ovom stupnju ra »čimbenik« koji putem procesa kao što su industrijalizacija, tehnologizacija, specija
zvoja tehnologije obrnuto proporcionalna količini privatnog novca u sustavu i uložiti lizacija i međikalizacija, često ne samo da ne unaprjeđuje zdravlje, već ga pogoršava
napor da se ona smanji. Primjerenim propisima trebalo bi ograničiti prisutnost pri kroz kliničku, društvenu i kulturnu jatrogenezu.
vatnog kapitala u medicinskoj znanosti i edukaciji. Time bi se stekli uvjeti za racio Glavni pokretač i uzrok negativnih fenomena u medicini, kakav je i prekomjer
nalizaciju i s vremenom povećao dotok novca u proračune za znanost i obrazovanje. no korištenje lijekova, nalazi se u domeni humanističkih znanosti. Za rješenja ćemo,
dakle, morati pitati filozofe i znanstvenike društveno-humanističkog usmjerenja. Oni Činjenica da su tegobe u značajnoj mjeri društveno uvjetovane i nemoć da se u tom
će nam reći d a j e odgovor ne samo na probleme medicine, nego na globalne teškoće s smislu pomogne, te nedostatak vremena uzrokovan inflacijom bolesti i porastom po
kojima je suočeno čovječanstvo, u promjeni svjetonazora i vrijednosnog sustava, po tražnje medicinskih usluga, dodatno ih tjeraju u pisanje recepata. Tako se gube dru
glavito kroz proces afirmacije različitih aspekata života i pluralizam perspektiva, te gi važni elementi kompleksnog pojma liječenja. Slušanje, razmjena iskustva, objaš
njihovu međusobnu integraciju. To je izvedivo, ponajviše kroz edukaciju, naravno ne njavanje, savjetovanje, tješenje i hrabrenje pacijenta, nestaju kao terapijske metode
preko noći, jer riječ je o civilizacijskom iskoraku - promjeni epoha. Svi smo pozvani i sastavnice odnosa liječnik-bolesnik. Kategorije suosjećanja, emotivnosli, intuicije,
da se uključimo u izgradnju te nove, bioetičke epohe, a liječnici, kao humanisti, u iskustva i zdravog razuma proglašene su nepoželjnima i demodiranima. Označene kao
tome mogu biti vodeća snaga. neznanstvene i opterećene natražnjaštvom, gotovo misticizmom, protjerane su iz kli
Prije svega, bitno je imati uvid u to što se s medicinom danas događa. ničke prakse.
Znanstveno-tehnički pristup bolestima i liječenju uvodi u medicinu postupke koji
uključuju primjenu različitih tehničkih sredstava i pomagala. Riječ je o dijagnostičkim
Obilježja suvremene medicine i terapijskim aparatima, uz njih vezanom potrošnom materijalu, kemijskim supstan
i njihov odraz na bolesnika i društvo cijama za liječenje u obliku tableta, injekcija, infuzionih sustava itd. Svi ti proizvodi
i postupci, koje uobičajeno nazivamo medicinskom tehnologijom, povlače za sobom
Znanstveno-tehnička orijentacija i tehnologizacija težišne odnose. Oni se na plodnom tlu dominantnog materijalističkog svjetonazora i
u medicini brzo šire i učvršćuju, što onda pozitivno povratno djeluje na dalji razvoj i
Razvoj medicine od sredine 19. stoljeća nadalje, a naročito u 20. stoljeću, obilje
primjenu tehnologije. Tako na ovom zahvalnom području u kojem se gotovo sve može
žila je prevlast znanosti i tehnologije. To je potpuno promijenilo karakter tradicionalne
prodati, tehnologija doživljava neslućeni procvat. U velikom je dijelu ovladala današ
medicine. Do tada primarno humana djelatnost koja se rukovodila iskustvom, osje
njom medicinom - troši sve više zdravstvenog novca, dominira medicinskom znanoš
ćajem i vjerovanjem, medicina je prihvatila znanstveni pristup utemeljen na eksperi
ću i izobrazbom, izgrađuje profesionalne karijere, diktira pojavu novih medicinskih
mentalnim dokazima i racionalnim principima. U najnovije vrijeme, usvojivši koncept
grana i smjerove razvoja. Sustav koji bi trebao postojati radi bolesnika, sve više se
medicine zasnovane na dokazima (EBM), j o š se više približila egzaktnoj prirodnoj
okreće oko medicinskih proizvoda. Umjesto d a j e podređena čovjeku, tehnologija po
znanosti i sve se više oslanja na statističke i informatičke metode. Osim znanstvenog,
staje sama sebi svrhom.
medicina je preuzela i tehnički pristup - poprimila je obilježja tehničke struke i tehno-
kratizirala se (907). To znači d a j e njome zavladao tehnički način mišljenja i dominant
no znanje postalo je ono inženjersko pomoću kojeg se vlada procesima na način da se Specijalizacija
uklanjaju, mijenjaju ili poboljšavaju (dis)funkcije.
Daljnji proces koji je utjecao na transformaciju medicine iz humane u znanstve-
Ljudsko tijelo u praksi je poistovjećeno sa strojem. Umjesto osobe kojoj se poma no-tehničku struku bio je razvoj specijalizacije. Znanost se nužno razvija kroz speci
že da ozdravi, pacijent je sveden na predmet koji se popravlja (214,877). Liječnik mu jalizaciju, što proizlazi iz njenog analitičkog karaktera. U medicini se ona javila kao
prilazi i analizira ga mehanicistički, linearno i redukcionistički, kao mehanizam, a ne nužnost zbog povećanja obima medicinskog znanja koje jedan liječnik više nije mo
kao organizam. Ne respektirajući kompleksnost ljudske prirode, pristupa mu šabloni- gao u cijelosti svladati. Usmjeravanje u uža područja dovelo je do parcijalizacije me
zirano, bez nužne individualizacije, kao stanju, a ne kao osobi. Bolest se smatra fizi dicine, ali i do parcijalizacije bolesnika. On se rastavlja na niz zasebnih funkcija koje
kalnim poremećajem koji se pretežno opisuje objektivnim, numeričkim parametrima. se mjere i kvantiticiraju, bez uvida u cjelinu tijela i osobe. Liječnik se koncentrira na
Moderna medicina ponudila je iluziju da se sve funkcije mogu mjeriti i kvantificirati. proučavanje i liječenje organa, a gubi iz vida integralnu sliku i sposobnost za holistički
Čak se i psihoemocionalna stanja standardiziraju prema dijagnostičkim kriterijima i pristup bolesniku. Umjesto zbrinjavanja od strane obiteljskog liječnika koji je pružao
klasificiraju uz pomoć bodova, stupnjeva i tablica. Patnja i jad postaju tehnički proble kompletnu skrb i dobro poznavao svog pacijenta, uvedena je praksa slanja od jednog
mi podložni tehničkim intervencijama. Tradicionalni pojam bolesti podrazumijevao je do drugog specijalista.
nešto što osoba osjeća i prepoznaje osjetilima i što uključuje neki oblik patnje. Teh
Specijalizacija je dovela do dodatnog udaljavanja od bolesnika i do neefikasnosti
nički koncept bolesti, potaknut korporacijskim utjecajem, omogućio je konstrukciju
liječenja u kojem je čovjek postao žrtva neprikladne slike cjeline i djelomičnih spo
bolesti tamo gdje je prije nije bilo. Moderne bolesti ne stvaraju smetnje, one se pro
znaja (877). U uskom okviru razmišljanja lako se preuveličavaju parcijalni aspekti
glašavaju nakon mjerenja. S druge strane, stanja koja uzrokuju stvarne tjelesne tegobe,
(npr. značaj izoliranog laboratorijskog parametra) i nestaje osjećaj za realnu perspek
ali nemaju dokazivi organski supstrat - tzv. psihosomatski poremećaji, potejenjuju se i
tivu kroz koju bi trebalo razmatrati zdravstvene probleme. Vrhunski znanstvenici i su-
ignoriraju jer ne zadovoljavaju suvremenim kriterijima bolesti.
perspecijalisti idu kilometrima duboko u kvadratni centimetar, bez imalo zanimanja za
U skladu s tehničkom percepcijom bolesnika i bolesti prilazi se i postupcima li
ono što leži mimo žarišta njihova interesa; oni gledaju kroz svoju ključanicu najbolje
ječenja. Anatomski »kvarovi« otklanjaju se mehaničkim procedurama, a biokemijski
što znaju, ali bez. »oka« za širu sliku, za krajolik kojem pripadaju, kaže Fred Bosnian.
kemikalijama koje korigiraju patološke parametre. Liječenje se svodi na davanje ta
Subspecijalizacija u kojoj se udubljivanjem u detalje gubi iz vida cjelina, kontekst i
bleta. Obzirom da su farmaei u kliničkim pokusima demonstrirali djelotvornost u raz
smisao, često vodi apsurdnim zaključcima, kako u vezi s bolesnikom tako i u vezi
ličitim stanjima, liječnike se upućuje na njihovo nekritičko i masovno propisivanje.
sa zdravstvenim sustavom. Na kraju stručnjak potpuno kompetentan u svom uskom standardizirani način i učinjeni podložnima primjeni kratkoročnih tehničkih rješenja
području, nije više u stanju integrirati svoje znanje i vještine u koherentnu mrežu urav poput savjetovanja i uzimanja tableta (14). Medicinska struka depresiju je svela na
notežene zdravstvene skrbi (908). manjak serolonina u mozgu i rješava je lijekovima koji povećavaju njegovu razinu. U
pozadini ovog poremećaja, barem u blažim oblicima, najčešće su ipak teške okolnosti
života. Proglašavanje depresije jednim od vodećih zdravstvenih problema, kao što je
Biologizacija
lo učinila Svjetska zdravstvena organizacija, ima smisla samo ako iza toga slijede ak
Suvremena epoha iznjedrila je biomedicinski koncept zdravlja i bolesti. Učvršći cije usmjerene smanjenju siromaštva i unaprjeđenju ljudskih prava. U protivnom, radi
vanju takvog shvaćanja pripomogla je farmakoindustrija. Liječnik je usredotočen na se o ozbiljnom iskrivljenju koje odvlači pozornost od stvarnih uzroka ljudskog neza
biološke i tjelesne aspekte poremećaja i pretežno ih opisuje patoiiziološkim parame dovoljstva i očaja. Slično je s posttraumatskim stresnim poremećajem. Učinci velikih
trima. Zanemaruje se subjektivni osjećaj pacijenta, socijalno okruženje i kulturni kon negativnih društvenih događanja kao što su rat ili gospodarsko-politička tranzicija,
tekst. U ovom procesu kompleksni osobni, društveni i politički uzroci zdravstvenih predstavljaju se kao individualna bolest i liječe se u sustavu psihijatrije. Ne postavlja
problema, kao i mogućnosti za njihovo rješavanje, zaobilaze se u žurnoj potrebi da se pitanje uzroka i razloga za perzistenciju tegoba (razočaranje, nepravda). Broj djece
»dijagnosticiramo, označimo i propisujemo« (287). U tome sudjeluju i liječnici i paci s poremećajem pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) značajno se povećao zadnjih
jenti. Doktori traže obrasce, a bolesnici »donose« ono što smatraju primjerenim, lako godina i sve ih se veći broj medikamenlozno liječi. Međutim, zaboravlja se da se pro
nemaju nikakvih tegoba, inlernislu dolaze s nalazom lipida i dnevnikom tlaka. Psihi blem hiperaktivnosti javio u vremenu u kojem se djeca sve manje kreću i kad je gleda
jatru se žale na potištenost ili nemir i traže psihofarmake, ne zato što smatraju da ih to nje televizije i sjedenje za računalom postalo zamjena za igru. Ponašanje djece u koje
najviše muči i da će im lijekovi pomoći, nego stoga što takva prezentacija omogućuje je dijagnosticiran ovaj poremećaj preklapa se s ponašanjem djece koja se dosađuju,
interakciju s liječnikom (14). nezadovoljna su, potištena i napuštena. Masovno liječenje tabletama postalo je nova
U preglednom stručnom članku pod naslovom »Budućnost kardiovaskularnog strategija za rješavanje teškoća u obiteljskom i školskom životu (13).
istraživanja«, tema se analizira isključivo na molekularnoj i genskoj razini. Istraživa Biomedicinskom konceptu psihijatrije znanstvenici društvenog i humanističkog
njima čimbenika kao što su stil života, psihološke karakteristike i okoliš, koji u zna usmjerenja zamjeraju ozbiljna ograničenja. 1 iznutra doživljava kritiku. Psihijatri ko
čajnoj mjeri determiniraju ovu grupu bolesti, nije posvećena niti jedna rečenica (541). ji proučavaju i dokumentiraju njegove negativne posljedice uvjereni su da nema
Analizirajući razloge neuspjeha dijete u redukciji tjelesne težine, endokrinolog nudi znanstveno uporište (910). »Ovakva psihofarmakološka ograničenja onemogućuju
sva moguća metabolička i paloliziološka objašnjenja, dok psihološke i socijalne okol nam da budemo cjeloviti liječnici i reduciraju naše intelektualne horizonte. Mi više
nosti uopće ne spominje (909). Kliničari ne razmišljaju o lome da medicina možda ne pokušavamo razumjeti čovjeka u njegovom socijalnom kontekstu, već se bavimo
nije najbolje opremljena za bavljenje nekim područjima koje prisvaja. Profesor gine neurotransmiterima naših pacijenata. Problem je taj što je teško uspostaviti odnose s
kologije i urologije, suočen s protivnicima medicinskog koncepta seksualnih poreme neurotransmiterima«, kaže američki psihijatar Loren Mosher (757). Pripadnici anli-
ćaja, ovako brani »svoj teritorij«: »Ja volim psihologe, ali oni ne barataju dokazima. psihijalrijskog i post-psihijalrijskog pokreta PTSP i depresiju smatraju daleko predi
... Tko je najkompetentniji da se time bavi? Stručnjaci za hortikulturu? To je vrsta me menzioniranim pseudo-poremećajima i postavljaju pitanje legitimiteta psihijatrijskih
dicine. Ja mislim da su liječnici najpozvaniji.« Kliničar grubo i arogantno simplificira intervencija za osobne i socijalne probleme. Upozoravaju da mentalna zdravstvena
problem spolnosti jer nema uvida i ne želi znati da osim medicinskog, postoje i psiho skrb postaje panacea za različite osobne i društvene probleme i to stoga što to odgo
loški, interpersonalni, društveni i kulturni aspekti seksualnosti i da oni bitno utječu na vara i državi i stručnom establišmentu.
poremećaje u toj sferi (287).
Biologizacija medicine naročito je prisutna u psihijatriji koja se u tom smislu zlo
Medikalizacija
rabila u povijesti. Problem je i danas aktualan jer prevladavajući medicinski model
psihijatrije i dalje omogućuje shvaćanje da ljudi koji se ponašaju drugačije, na način Biologizacija psihijatrije, odnosno psihijatrizacija posljedica društvenih zbivanja
koji društvo ne razumije i ne odobrava, imaju neki poremećaj u mozgu koji zahtije i međuljudskih odnosa znači pretvaranje društvenih i osobnih teškoća u medicinske
va uzimanje psihofarmaka i druge intervencije. Na Trećem hrvatskom internističkom probleme. Riječ je o medikalizaciji, procesu kojim se problemi koji nisu medicinskog
kongresu auditorij je imao priliku čuti da se »nova« psihijatrija usmjerava prema lju porijekla i prirode počinju definirati i liječiti kao medicinski, u terminima bolesti ili
dima koji nemaju psihijatrijsku bolest, već samo određene nepoželjne crte ličnosti kao poremećaja. Značaj medikalizacije je u tome da fokusira neprimjerenu pažnju na far
što su impulzivnost ili razdražljivost. Ona uvodi tzv. »kozmetičku« farmakoterapiju makološka i individualizirana rješenja, prikriva prava objašnjenja za zdravstvene teš
i nada se da će dajući lijekove riješiti obiteljske i društvene probleme (npr. spriječiti koće i odvraća od istraživanja stvarnih uzroka. Većina ljudi koji se obraćaju psihijatru
nasilje u kući i ukinuti potrebu za udrugama za zaštitu žena). dolazi zbog zlostavljanja, obiteljskih trauma, siromaštva i nezaposlenosti, tvrdi Loren
Psihijatrija je disciplina u kojoj je društveni kontekst relevantniji nego u drugim Mosher - »Smatramo li doista da su lijekovi najbolji odgovor za te psihosocijalne pro
područjima medicine, a osim socijalne, psihijatrijski poremećaji imaju i svoju kultur bleme?« (757)
nu i povijesnu komponentu. Ipak, društveni, međuljudski i osobni problemi prevedeni S druge strane, međikalizacija širi područje bolesti. Kad je riječ o psihijatriji, bri
su u paloli/iološke. Jad i frustracija pretvoreni su u kliničke entitete, formulirani na šu se granice mentalnog zdravlja i poremećaja i mcđikaliziraju se svakidašnje, prolaz-
ne i podnošljive psihoemocionalne smetnje. Ljudi mogu kraće, pa i duže vrijeme biti bolesti, nego i kao odsutnost svih čimbenika rizika za sva moguća oboljenja (110). Na
uznemireni ili potišteni, ali to ne znači da su bolesni. Svjedoci smo širenja tradicional predak genetike donosi novo područje medikalizacije. Nakon genskog testiranja samo
nih granica depresije i PTSP-a. Činjenica je da nakon stravičnih masovnih stradanja u rijetki će se »izvući« bez genskog markera nekog budućeg oboljenja. Ako se ovako
Drugom svjetskom ratu ondašnja psihijatrija nije prepoznala PTSP ni medu vojnicima nastavi, predviđanja su crna, pisao je Ivan Illicit. Budućnost će pripasti bolesti jer će
ni medu civilima. Suvremena psihijatrija ne samo da ga masovno dijagnosticira u voj naša očekivanja u pogledu zdravlja bivali sve veća i sve izopačenija (214).
nika nakon povratka s ratišta, nego i u ljudi s puno manje dramatičnim iskustvima, pa
i u onih koji su pretrpjeli uvrede i slične vrste »duševnih boli« (14). To, naravno, vodi Štetne posljedice tehnologizacije i medikalizacije
silnoj ekspanziji psihijatrije, koja je vidljiva u rastu potrošnje psihofarmaka, porastu
broja usluga i broja terapeuta. U Velikoj Britaniji broj recepata za antidepresive tije Nema sumnje d a j e razvoj tehnologije donio dobrobit na mnogim područjima ži
kom devedesetih godina porastao je s 9 na 21 milijun, u 22 godine broj psihijatara se vota, pa tako i u medicini. Suvremeni aparati i tehnike za otkrivanje bolesti, njihovo
udvostručio, a u pet godina broj kliničkih psihologa narastao za 5 0 % (13). liječenje i olakšavanje tegoba, smanjile su patnju i pridonijele produženju života. Me
đutim, s porastom primjene tehnologije rasle i šteta koju ona proizvodi. Manifestira se
Pojam medikalizacije obuhvaća i pretvaranje drugih fizioloških i prirodnih po
kroz izravnu škodljivost za tjelesno zdravlje bolesnika, kroz psihoemocionalnu traumu
java i životnih procesa u patološka stanja koja se liječe. U tom smislu medikalizirana
zbog alijenacije i medikalizacije. te neizravno kroz odvlačenje resursa s područja gdje
je menopauza i osteoporoza (u svom najvećem dijelu). I jedno i drugo dio su starenja,
su potrebniji. 1 0 2 Mnogi kritičari smatraju da na sadašnjem stupnju razvoja i dominaci
koje je prirodni proces i sastavni dio života. Slično se desilo s fiziološkim stanjima je medicinom, moderna tehnologija već čini više štete nego koristi, te propituju njezi
poput trudnoće i porođaja. Na području kardiovaskularne medicine medikalizacijom ne etičke aspekte.
se može smatrati konceptualizacija faktora rizika kao bolesti. U tom sklopu ideja pre
Šteta od tehnologije nastaje kao posljedica njezine opsežne i agresivne primjene.
vencije bolesti, poznata i cijenjena u tradicionalnoj medicini, zloupotrebljava se svo
Za širenje tehnologije u medicini odgovorni su poglavito liječnici. Tjerani željom za
đenjem na uzimanje tableta. Spuštanjem donjih granica, odnosno ciljnih vrijednosti
stalnim inovacijama, oni predstavljaju »pogonsku snagu za usvajanje i upotrebu medi
kolesterola, krvnog tlaka i glukoze, sve veća populacija postaje »rizična« i podložna
cinske tehnologije«. Istraživanja su pokazala da su glavni motivi koji ih rukovode, uz
liječenju. »(T)reba priznati da su u Zapadnom društvu rizični čimbenici visoki u svih
bolju skrb za pacijente i strah od grešaka, u prvom redu želja za zaradom i prestižom
nas. pa je svatko ugrožen«, tumače autoriteti s ovog područja (218). Na pojavu je se
(912). Pri tom se nerijetko događa da se ekonomska vrijednost i profesionalno napre
damdesetih godina ukazao Ivan Illicit konstatirajući da se sužavanjem kriterija nor
dovanje svjesno stavlja ispred ljudskog dostojanstva, zdravlja i života. Ekspanziji teh
malnoga i pojavom definicije lošeg zdravlja društvo pretvara u kliniku i svi građani
nologije u medicini pomažu značajke suvremenog doba. Agresivnost je u samoj naravi
postaju pacijenti (214).
znanosti i tehnologije i u prirodi modernog čovjeka. »Tehnokratsko-pragmatični stav
Medikalizacija, kao tipični fenomen moderne medicine u velikom je dijelu nasta koji prevladava u prirodnoj znanosti nije više zaokupljen pitanjem kakva je priroda, ili
la kao posljedica potrošačkog mentaliteta. On zdravstvo, baš kao i čitavo društvo vidi u medicini kakva je ljudska anatomija ili fiziologija, nego je zaokupljen pitanjem što
i organizira kao 'ekonomiju', a ostvaruje se kroz uvođenje nove tehnologije. Medika se j o š s tom prirodom može učiniti«, piše Tonči Matulić. On ukazuje i na promjenu
lizacija nosi izravnu korist svojim promotorima. Brojni subjekti povećavaju svoje pri uloge liječnika u današnjoj medicini: »Dok je tzv. 'predmoderna' ili 'predznanstvena'
hode, status i utjecaj kad se novi teritorij definira kao medicinski. Najviše profitiraju medicina isključivo stavljala naglasak na dobrobiti pacijenta, na njegovo psiho-fizičko
proizvođači i trgovci lijekova i opreme, a odmah iza njih liječnici. Samo od prodaje i duhovno stanje, na njegove želje, očekivanja i strahove, a tek je onda dolazio liječ
Dijagnostičkog i statističkog priručnika (DSM), koji često doživljava nova izdanja jer nik, dotle se suvremena i znanstvena medicina sve više fokusira na liječnika, na njego
neprestano uključuje nove psihijatrijske entitete, Američko psihijatrijsko društvo zara vo obrazovanje i sposobnosti, na njegov status unutar znanstvene zajednice te stručnih
đuje godišnje 60 milijuna USD (14). Sredstva javnog priopćavanja hrane medikaliza liječničkih društava.« Kako je karijera liječnika nerijetko vezana uz tehnologiju, nje
ciju jer je riječ o sadržaju koji se rado konzumira. Državama, tj. vladama odgovara da govo profesionalno djelovanje koncentrira se oko lijekova, aparata i postupaka, a gubi
se društveni problemi percipiraju kao medicinski, odnosno javnozdravstveni kao kli se iz vida briga i dobročinstvo prema pacijentu. Želja za napredovanjem, natjecanje
nički, j e r tako skidaju sa sebe obavezu rješavanja stvarnih uzroka PTSP-a, depresije, za ponovne projekte, priznanje kolega, izdašni honorari - tu se negdje zagubio motiv
alkoholizma i delinkvencije. Kriminalci-prevaranti također prosperiraju. Prema pro - olakšanje bola i patnje. Zaslijepljen »svemogućom i sveznajućom« tehnologijom, li
cjenama SZO oko 10% lijekova je lažno (u zemljama u razvoju 25%), a brzo rastuće ječnik svog pacijenta ne smatra više subjektom koji uz medicinsku pomoć treba razgo
tržište krivotvorenih farmaka moglo bi 2010. godine doseći vrijednost od 75 milijarda vor, razumijevanje, pažnju i ohrabrenje, nego ga sve više promatra kao objekt za dijag
U S D . U Kini je uhvaćena grupa koja je na imitaciji preparata protiv ptičje gripe zara nosticiranje i liječenje (istovremeno je i sam liječnik svojevrsni objekt tehnologije jer
dila najmanje 200 000 USD (911). služi tek kao njezin opslužitelj). Liječnik dolazi u iskušenje uporabe tehnologije čak
i u banalnim bolestima i stanjima. Primjenjuje ekstenzivnu i invazivnu dijagnostiku
Zbog svega navedenog, medikalizacija će se i dalje nastaviti. Mogućnosti medi i terapiju i onda kad ona nema učinka na prognozu bolesti (877). Agresivnost, dakle,
cine da kolonizira najrazličitije aspekte života potencijalno su neograničene. Mi smo
već sada u opasnom područje gdje sve može, uz pomoć »znanosti« biti proglašeno pa
tološkim, i onda medicinski tretirano. Uskoro bismo se mogli naći u situaciji da nitko
"'- Hipertehnologizaeija ima i drut'c gtetae aspekte; npr. ekološki iscrpljivanje prirodnih resursa i
više neće biti smatran zdravim, a zdravlje će biti definirano ne samo kao nepostojanje zagađenje okoliša.
proizlazi i iz potrebe za potvrđivanjem liječnika, a afirmaciju redovito najbrže stječu zdravljem, pa čak i hipohonđrijom. Takvo okruženje proizvodi patološku obuzetost
oni koji su najagilniji i koji imaju najmanje obzira prema pacijentima. Bešćutnost je zdravljem koja je dobila i svoj naziv - healthism, što bi se moglo prevesti kao zdra-
još jedna osobina modernog liječnika strana nekadašnjoj medicini. Opterećenje i veli vizciin. Činjenica d a j e tlakomjer postao uobičajena sprava u domaćinstvu jedna je od
ko odricanje bolesnika u vezi sa zahtjevnim dijetalnim i terapijskim režimima za da manifestacija loga fenomena.
našnjeg je kliničara tek »cijena koja se mora platiti«, a kad se zbog visoke doze propi Medikalizacija, dakle, kroz stigmatizaciju onih kojima je pronađeno neko odstu
sanog inzulina desi hipoglikemija, to je »posljedica neodgovornog ponašanja i odluka panje, pa već i samim stvaranjem okruženja u kojem su medicinske teme prisutne više
bolesnika« (484). Povijesna transformacija liječnika-kliničara u liječnika-znanstveni- nego što to zaslužuju, nanosi psihološku štetu. Daljnje štete nastaju u tijeku zbrinja
ka dovela je do njegova zatvaranja u znanstvenu racionalnost lišenu topline i empalije. vanja »rizika«. Mnogi pacijenti uznemireni su zbog velike količine lijekova, najviše u
Moderna medicina, konstatira Tonči Matulić, pati od »viška stručnosti, profesionaliz vezi s mogućim nuspojavama i razvojem ovisnosti. »Stavljanjem bezbrojnih milijuna
ma i tehničkog znanja, a od manjka humanosti, etičnosti i neposrednosti« (877). ljudi na lijekove sasvim jasno nanosimo štetu. Kako bi to moglo biti dobro?«, konstati
ra jedan liječnik (110). Bez obzira radi li se o lijekovima ili tzv. higijensko-dijetetskim
Zahvaljujući opisanim fenomenima »stara dobra skrb je zaboravljena« i na nje
mjerama, pacijenti uglavnom ne uspijevaju postići niske vrijednosti šećera, tlaka i lipi
no mjesto stupile su »smione institucionalizirane intervencije« (305). Korisnici zdrav
da propisane novim smjernicama, što znači d a j e većina osoba s dijabetesom, hiperten
stvenog sustava danas prolaze kroz različite aparate, gutaju velike količine tableta i
zijom i hiperlipiđemijom nezadovoljna i zabrinuta. Osim toga, ljudima su nametnula
podvrgnuti su brojnim invazivnim zahvatima. To s j e d n e strane donosi korist, no stva sasvim konkretna ograničenja, odricanja i teškoće. Riječ je o posebnom režimu života,
ra i značajnu »kolaleralnu« štetu. Istraživanja pokazuju da velik broj ljudi gubi život poglavito u vezi s redukcijom unosa hrane i strogo propisanim sastavom dijete. Dija
i zdravlje zbog nuspojava lijekova, komplikacija dijagnostičkih i kirurških zahvata i betičari se iz dana u dan muče pri pogledu na hranu i proživljavaju krivnju kad pojedu
medicinskih grešaka u vezi s primjenom tehnologije (53,8). ono što ne bi smjeli. Frustracija bi bila puno manja kad bi znali da snižavanje glukoze
Osim što je škodljiva za tjelesno zdravlje, hiperlehnologizacija proizvodi psiho (osim kad se radi o visokim vrijednostima) nije presudno za buduće zdravlje. Kad bi
loške štete. Medicinska tehnologija stala je između liječnika i pacijenta i dovela do poznavali rezultate U K P D S studije, kaže jedan od njezinih kritičara, dijabetičari koji
depersonalizacije toga odnosa i dehumanizacije procesa liječenja (913). High-tech i se trude glikemiju održavati što nižom, shvatili bi da im to neće realno produžiti život;
science fiction okvir u kojem se danas odvija dijagnostička »obrada« i terapijski tret on će im se samo učiniti duži, mučniji i dosadniji (915). S istom gorčinom i ironijom
man, stvara osjećaj izgubljenosti i proizvodi otuđenje bolesnika. Nedostatak komuni drugi liječnik primjećuje da nakon što su doživotno osuđeni na statine, ako i ne umru
kacije jedan je od najčešćih razloga nezadovoljstva korisnika zdravstvenog sustava. kasnije, ljudi barem umru sretniji znajući da im je kolesterol uredan (687). U reakciji
Pacijent rijetko ima prigodu za razgovor s liječnikom; u pravilu ne dobiva objašnjenje na PROSPER studiju (u kojoj je statin na gotovo 3000 visokorizičnih pacijenata za tri
svoga stanja niti o d g o v o r n a pitanja koja ga muče, a kamoli ohrabrenje ili utjehu. Lju godine smanjio broj umrlih s 306 na 298) jedan se liječnik zapitao: »Kolika je cijena
di često ne žele lijekove i složene dijagnostičke postupke, no njihovo se mišljenje ne za to plaćena u percepciji dobrog zdravlja, ugodi ili zabrinutosti sudionika?« (916)
traži, niti se poštuje. Problem s preventivnom medicinom i farmakoterapijom je u lome da pacijentima i
doktorima nije rastumačeno kolika je stvarna opasnost od nepoželjnog događaja i koli
Daljnji, teže prepoznatljiv i etički još sporniji vid dehumanizacije bolesnika u su
ka je potencijalna korist i šteta od liječenja. Kad bi toga bili svjesni, mnogi bi bolesnici
stavu moderne medicine vezan je uz medikalizaciju. Proglašavajući ljude bolesnima
pristali na malo kraći, ali ležerniji i ugodniji život, a liječnici bi bili mnogo manje agil
ili rizičnima u stanjima čiji je klinički značaj upitan i izlažući ih intervencijama čiji je
ni i agresivni. U opterećenja nametnuta osobama proglašenim nosiocima rizika spada
učinak nepostojeći ili marginalan, nameće im se nepotrebno psihičko opterećenje, su
i angažman, odnosno briga oko dijagnostike, praćenja i tretiranja tih stanja. Višekratno
višna tortura, frustracija zbog ciljeva koje ne mogu ostvariti i financijski troškovi.
dnevno uzimanje tableta, aplikacija inzulina i četiri puta na dan, stalni samonadzor
Uvjeravajući ljude da su bolesni ili da imaju povećanu šansu obolijevanja, m e tlaka i glikemije, laboratorijske i druge pretrage i redovite liječničke kontrole - sve
dicina utječe na subjektivni osjećaj zdravlja koji bitno određuje razinu zadovoljstva to zahtijeva planiranje i vrijeme, te čini život složenijim i smanjuje mu kvalitetu. Dio
i životne energije. Spoznaja o postojanju hipertenzije ili nekog drugog stanja koje će financijskih troškova dijagnostičkih i terapijskih postupaka pada na leda bolesnika. U
zahtijevali doživotnu terapiju, rađa zabrinutost i uznemirenost i ono se doživljava kao situaciji u kojoj mnoge obitelji žive u oskudici, a lijek se uvijek percipira kao priori
hendikep. Svaki liječnik obiteljske medicine susreće ljude s pozitivnim testom na He tet, to predstavlja veliko materijalno i psihičko opterećenje. Zagrebačka umirovljenica
licobacter pylori ili s »patološkim« nalazom denzitometrije, koji su uvjereni kako su ispričala je novinarima d a j e podigla kredit za skupi antineoplastik i mjesečno otplaću
ozbiljno bolesni i strahuju od posljedica. Profesionalci polaze od pretpostavke da će je 550 kuna, a drugu ženu, majku oboljelog mladića, financijski pomaže njeno podu
saznanje o riziku budućeg oboljenja povećati nadzor pojedinca nad vlastitim životom zeće (917,33). Korisnica pučke kuhinje ne žali se na količinu i kvalitetu svojih obroka,
i u konačnici unaprijediti njegovu kvalitetu. No postoji mogućnost da će ta spoznaja već na visoku cijenu lijekova (855). Siromašnije obitelji i slabije stojeći pojedinci,
baciti sjenu sumnje i nesigurnosti na život osobe i potkopati njezin osjećaj zdravlja i poglavito iz staračkih domaćinstava, nesretni su jer nisu u stanju nabaviti skupi »spa
zadovoljstva. U svojoj samouvjerenosti i aroganciji preventivna medicina zaboravlja sonosni« lijek, a ako jesu, to je povezano s velikim odricanjima. Podržavanje lažnih
d a j e pravo pojedinca i da ne bude suočen s informacijom o biomedicinskim rizicima očekivanja i uvjerenja u korisnost krajnje upitnih intervencija od strane medicinske
(498,914). Svakodnevno medijsko zasipanje stanovništva velikom količinom zdrav profesije i njezina establišmenta, jedno je od etički najspornijih aspekata i tamnijih
stvenih informacija može se smatrati vrstom uznemiravanja. Na čestu medijsku pre lica suvremene medicine.
zentaciju bolesti i različita upozorenja dio ljudi reagira pretjeranom zaokupljenošću
Sljedeća novinska priča dobro ilustrira ono što se u današnjem tehnologiziranom i rovati da među njima nema žrtava smanjenog pristupa zdravstvenoj zaštiti. Svaki se
otuđenom medicinskom okruženju događa s bolesnikom. Riječ je o ispovjedi pacijen liječnik imao priliku susresti sa situacijama u kojima su pacijenti stradali zbog toga što
ta s multiplom sklerozom: se nije pravodobno interveniralo, a nije se interveniralo stoga što su pretraga ili tera
pijski zahvat bili nedostupni (riječ je o ljudima koji nemaju poznanstava u bolnicama
»'Godinama sam se liječio na Klinici za neurologiju KBC-a Zagreb, a već dvije
ni financijskih mogućnosti za zbrinjavanje u privatnoj praksi). Dakle radi se o lome
godine uspješno se nosim sa svojom bolešću. Međutim, nakon 18-godišnje terapije
da trošenje ograničenih sredstava zdravstvenih proračuna na skupe i nedjelotvorne li
kortikosteroidima, obolio sam od osteoporoze i svaka nepromišljena kretnja ili pad
103 jekove ima za posljedicu nedostatak tih sredstava na mjestima gdje su potrebnija i ko
za mene mogu biti kobni. Zato su mi liječnici preporučili da terapiju f. upotpunim
104 risnija. Skupa i neelikasna tehnologija ima potencijal stvaranja štete ne samo direktno
imunoglobulinskim pripravkom e . , koji stoji više od 7000 kuna. Trebao bih nasta
na razini pojedinca, nego i neizravno, na razini društva. Upravo zbog toga našem se
viti tu terapiju svakih šest do osam tjedana, jer mi o tome ovisi život, ali za to jedno
pacijentu može dogoditi da umre od neke izlječive bolesti.
stavno nemam novca', objašnjava L., pitajući se hoće li zbog toga sam sebi prepisati
smrtnu presudu. Ž. L. jedva preživljava od invalidske mirovine. Zbog lijeka koji je Učinak tehnologije u zdravstvu specifičan je i različit od onoga u drugim područ
prvi put sam kupio zapao je u dugove koje nema kako vratiti, pa se za pomoć obratio jima. U proizvodnim djelatnostima uvođenje nove tehnologije redovito znači uštedu i
Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, s nadom da će mu oni izaći u susret veću produktivnost. U zdravstvu ono ima za posljedicu sve veći rast troškova. Stvar je
te tla će ostvariti pravo na naknadu troškova. No njegova je žalba odbijena već dva u tome da bolja zdravstvena skrb dovodi do produženja života, a starenje populacije
puta. 'Kako taj lijek nije na listi HZZO-a za oboljele od multiple skleroze, liječničko nosi porast zdravstvenih potreba. Paradoksalno, kvalitetni dijagnostički i terapijski po
povjerenstvo ocijenilo je moj zahtjev neopravdanim, iako su mi već potvrdili da, ne stupci ne dovode do smanjenja, već do daljnjeg povećanja zdravstvenih troškova. To
nastavim li terapiju imunoglobulinom, mogu očekivati najgore', ogorčenje L. Najav je prihvatljivo i opravdano dok je tehnologija učinkovita. Međutim, pokazalo se da na
ljuje da će se, ako treba, za svoje pravo na život boriti i na Europskom sudu za ljudska određenom stupnju razvoja i ekspanzije ona postaje neefikasna. Investiranje u zdrav
prava.« ( 9 1 8 ) 1 0 5 stvo proizvodi krivulju koja ima oblik okrenutog slova J. Rast ulaganja u prvoj fazi
ima za posljedicu pad mortaliteta i morbiditeta. Nakon određene točke, dalje inves
Ovo je sudbina čovjeka koji nije žrtva svoje bolesti, nego žrtva suvremene medi
tiranje vodi ponovnom pogoršanju zdravstvenih pokazatelja (914,919).
cine, njezina koncepta bolesti i liječenja. On ima muliplu sklerozu, bolest nepoznata
uzroka i nepredvidljiva lijeka, za koju uzima lijek (kortikosteroid) koji oboljenje ne li Suvremena tehnologija u medicini postala je neisplativa zbog neučinkovitosti i
ječi, već ga samo drži pod kontrolom. Međutim, laj lijek dovodi do pojave nove bolesti visoke cijene. Pritom iznosi koji se plaćaju za lijekove i uređaje predstavljaju samo dio
(ili »bolesti«), osteoporoze, stanja za koje pacijent smatra da mu ugrožava život (čo troška. Postupci konzumiraju potrošni materijal, a aparati zahtijevaju održavanje, po
vjek bez sumnje pati i od drugih nuspojava kortikosteroida). Zbog toga mu je propisan nekad izgradnju i adaptaciju bolničkih prostora. Uvođenje novih procedura povlači za
lijek i za tu bolest - alendronat. Kako bi se, zbog štetnih nuspojava mogla smanjiti sobom investiranje u obuku liječnika i dodatno radno vrijeme, što nerijetko znači novo
doza korlikoida. preporučen je i treći lijek, problematične djelotvornosti (imunoglo- zapošljavanje. Cijena lijekova nerealno je visoka. Svaka nova generacija neproporcio
bulin). ali kojeg bolesnik drži spasonosnim, zadužuje se kako bi ga mogao kupovati, nalno je skuplja u odnosu na staru. Razlog je u troškovima marketinga koji mora kom
a kad to više nije moguće, pada u stanje krajnjeg zdvajanja i gorčine. U ovoj priči o penzirati nedostatak stvarne kvalitete proizvoda i u činjenici da se u zdravstvu lako
problematičnim lijekovima za nedefinirane bolesti koji stvaraju nove bolesti sigurno stvara umjetna potražnja. Stručnjaci ukazuju da se nešto starijom i jeftinijom tehnolo
je samo jedno - d a j e pacijent izbezumljen, bespomoćan i doveden na rub očaja. Sa gijom, npr. u slučaju hipertenzije, mogu postići značajne uštede uz jednake efekte na
svim je moguće da bi se osjećao puno zdraviji i zadovoljniji kad bi ga se pustilo živjeti zdravlje (291). U američkoj studiji autori su simulirali promjenu antihiperlenzivne te
s njegovom osnovnom bolešću bez ikakvog liječenja, odnosno tzv. medicinske skrbi. rapije u starijih korisnika jednog zdravstvenog osiguranja. Sukladno JNC 7 smjernica
ma jeftinije tiazidske điuretike uzeli su kao prvi izbor (uvažavajući prateće bolesti kao
Iskustvo ovog bolesnika zorno svjedoči o tome kako se moderna tehnologija, u
indikaciju za druge antihipertenzive), a originalne preparate zamijenili su genericima.
ovom slučaju primjena lijekova, odražava i prelama na konkretnom pojedincu u kon
Pokazali su da se na taj način, uz iste učinke na zdravlje, može ostvarili ušteda od 8,7
kretnom sustavu zdravstvene zaštite. Ona proizvodi Otuđenje medicine i zdravstva od
milijuna USD na 100 000 liječenih godišnje, odnosno 2 4 % od ukupnog izdatka za
bolesnika i njegovih potreba. U opredjeljenju za ono što impresionira svojim lažnim
antihipertenzive (uz dodatno sniženje cijena koje mogu ostvariti velika osiguranja, čak
sjajem, solisticiranošću i mogućnošću zarade, pogažena je ideja dobra i dobročinstva.
do 42%) (18). Došavši do podatka d a j e u SAD između 1982. i 1993. udio diuretika na
Priča ima snažan etički naboj - neetičnost je u stigmatizaciji, torturi, u stvaranju lažnih
račun znatno skupljih antihipertenziva pao s 5 6 % na 2 7 % , druga je grupa istraživača
očekivanja i u nedostupnosti lijeka. Sreća je bolesnika da mu preparat koji ne može
izračunala da se u tom razdoblju mogla uštedjeti 3,1 milijarda USD (36).
platiti najvjerojatnije niti ne treba. No činjenica je da si ne bi mogao priuštiti ni stvar
no potrebnu i korisnu terapijsku intervenciju ili dijagnostičku pretragu. Bolesni ljudi Ipak. praksa proturječi elementarnoj ekonomskoj logici. Vrlo skupa tehnologija
svakodnevno su suočeni s listama čekanja za zdravstvene usluge. Bilo bi naivno vje- koristi se unatoč tome s t o j e na raspolaganju ona znatno jeftinija i bez obzira na to što
su joj učinci minimalni ili nejasni. Jedno od područja primjene tehnologije na kojem
su njeni efekti potpuno nepoznati je skrining i dijagnostika upitnih kliničkih entiteta,
Zaštićcni naziv alcndronala, skratila L. G. primjerice masovna denzitometrija kostiju u žena. Drugo područje je obrada, odnosno
Zaštićeni naziv imunoglobulina. skratila L. G. opisivanje patolizioloških stanja bez stvarnih implikacija na liječenje i prognozu bo-
Ime i prezime bolesnika skratila L. G.
lesti. Pretrage poput ultrazvuka srca i 24-satnog mjerenja krvnog tlaka koje se u SAD znaju moralno problematičnu dimenziju moderne medicinske tehnologije. Analizira
(kao i u nas) često nepotrebno koriste u obradi hipertenzije, stvaraju dodatni trošak od jući dokument o prevenciji koronarne bolesti (NSF) Britanske nacionalne zdravstvene
nekoliko milijarda USD godišnje (291). Prema procjeni našeg liječnika, preko 3 0 % službe, liječnik primjećuje da će on »proizvesti male koristi uz enormne troškove« i da
pretraga koje se vrše nad bolničkim pacijentima u općim bolnicama (a u kliničkima i će, u nastojanju da dosegne njegove ciljeve, »primarna skrb morati prestati radili mno
više), je bespotrebno (920). Izdaci vrtoglavo rastu s primjenom skupih tehnika poput ge druge stvari. U prvom redu pokušavati pomoći ljudima koji boluju od bolesti, a ne
magnetske rezonancije, kompjuterizirane lomogralije, lermogralije i inlravaskularne od rizičnih čimbenika. ... U stvarnom svijetu u kojem radimo, inzistiranje na ciljevi
ultrasonogralije, koje se, primjerice, uvode kao rutinske metode u procjeni patoana- ma N S F odvlačenje je pozornosti od onoga što trebamo činiti. To bi moglo dovesli do
tomije i disfunkcije srca. Redovito postoji povezanost skupe bespotrebne dijagnosti štete. To u biti nije etično.« (497) Suvremena tehnologija i ono što uz nju ide, dovelo
ke i isto takvog liječenja. Europske smjernice za zatajivanje srca ovako anticipiraju je liječnike u situaciju u kojoj prestaju biti dobročinitelji, već postaju društvene šteto
perspektivu magnetske rezonancije u kardiologiji: »Zasad se C M R preporučuje samo čine koje potkopavaju temelje za bolje zdravlje ljudi. Suvremeni medicinski postupci
onda kad ostale tehnike prikazivanja nisu pružile zadovoljavajući dijagnostički odgo imaju svoju cijenu i kad se o njima odlučuje, primjerice o terapiji, treba ih razmatrati
vor. Međutim, C M R je moćna tehnika. ... Nije teško zamisliti kako će razvoj novih i u odnosu na »drugo liječenje koje si ne možemo priuštiti ako svoje ograničene resurse
vjerojatno skupih lijekova, koji imaju mogućnost usporiti napredovanje ili čak preo upotrijebimo za ovo liječenje« (323). Svaki novi trošak, npr. uvođenje skupljeg inzu
krenuti tijek srčane bolesti, zahtijevati veći stupanj kvantifikacije srčane disfunkcije.« lina i antihipertenziva, podrazumijeva da se nekome u zdravstvenom sustavu oduzelo.
(319) Europske smjernice za hipertenziju preporučuju da se svakom (!) hipertoničaru, Novac se u zdravstvu općenito smatra »prljavom« riječi, a spominjanje troškova, cije
osim uobičajenih pretraga, učini i ultrazvuk srca, te ultrazvuk karotidnih (i temoral- ne i isplativosti percipira se kao neumjesno i neprimjereno. Međutim, zanemarivanje
nih) arterija, a poželjno je (u dijabetičara obavezno) napravili i pretragu na mikroal- ekonomskih kategorija u medicini odraz je neodgovornosti i iza njega se krije nezna
buminuriju (indikacija za ACE inhibitore) (111). Kad je riječ o evaluaciji medicinskih nje ili osobni interes koji se prikriva lažnim humanizmom. Činjenica je da od uvođe
uređaja, odnosno s njima vezanih dijagnostičkih postupaka, ona je često manjkava ili nja novih medicinskih tehnologija jedna grupa ljudi ima iznimne koristi. Proizvođači
nedostaje, pa se skupe procedure uvode bez uvida u njihovu efikasnost i isplativost. lijekova i opreme, vodeći medicinski stručnjaci, menadžeri u zdravstvu, trgovci, poli
Slično vrijedi za neke terapijske intervencije, poglavito za komplicirane kirurške i tičari, voditelji udruga bolesnika i novinari povećavaju svoje prihode i utjecaj u vezi s
druge invazivne zahvate koji se primjenjuju u rijetkim slučajevima i vrlo su skupi. U implementacijom novih postupaka. Profitiraju i reklamne agencije, bankari i globalne
našoj se zemlji medicinska oprema nabavlja bez sustavne strategije, plana i kontrole i fmancijsko-investicijske grupe. Međutim, glavnina društva trpi štetu. Medu žrtvama
olako se otpisuje već za desetak godina ili manje. Veliko područje nekritičke primjene je i većina liječnika koji uvođenje nove medicinske tehnologije financiraju iz vlastitih
tehnologije su terminalna stanja teških neizlječivih bolesti, gdje se uz pomoć apara plaća.
ta i umjetnog hranjenja samo odgađa neminovni kraj i produžava agonija pacijenta Manjak zdravstvenih usluga koji nastaje na račun uvođenja nove tehnologije
i obitelji. Jedan od vidova hipertehnologizacije je primjena lijekova s nedokazanim prelama se na najsiromašnijem dijelu pučanstva. Bogatiji zadovoljavaju zdravstvene
ili minimalnim učincima, kao s t o j e masovno neselektivno korištenje preventivne far potrebe kroz privatni sektor i na druge načine koji stoje na raspolaganju ljudima iz
makoterapije. Sljedeće je obavezna vakcinacija protiv bolesti, pri čemu za kliničku višeg socioekonomskog sloja. Oni iz najnižeg, bez novca i moći, stradavaju tako od
djelotvornost mnogih cjepiva ne postoje stvarni dokazi. Konačno, ne smije se zabora sprječivih i lječivih bolesti, kao žrtve »vrhunske« tehnologije. U ime vrtoglavih pro
viti tretman iznimno skupim lijekovima za rijetke bolesti, npr. enzimska nadomjesna fita, proizvođači medicinskih uređaja i lijekova i njihovi pomagači oduzimaju pravo
terapija. Za dvoje pacijenata s mukopolisaharidozom tipa 6, jedine s tom dijagnozom na zdravlje siromašnoj populaciji. Skupa, beskorisna tehnologija lišava i čitavog niza
u Hrvatskoj, H Z Z O odvaja godišnje između 5 i 6 milijuna kn (35). Godišnji izdatak drugih elementarnih ljudskih prava, kao što su pravo na rad, stan, školovanje, osniva
za liječenje Gaucherove bolesti iznosi po bolesniku 150 000 eura. »Struka« je čvrstog nje obitelji itd. Ona ne zakida samo u zdravstvu, već i u drugim područjima i sferama
uvjerenja d a j e to prihvatljivo i isplativo (700). života. Novca utrošenog za suvišnu tehnologiju nema u socijalnim fondovima da naj
Tehnologija je poželjna i hvalevrijedna dok služi na korist i dobrobit ljudima. U siromašnijima život učini podnošljivijim. Ne ugrađuje se u institucije i projekte koji
uvjetima sveopće medikalizacije u kojima su zdravstvene potrebe stvorene na umjetan služe stvaranju pravednijeg društva. Nedostaje za investiranje u gospodarstvo čiji bi
način, ona postaje neracionalna i štetna. Njeno je bitno obilježje neetičnost. Visoko rast smanjio broj nezaposlenih i donio novu materijalnu vrijednost. Nekritički uvoz
tehnologizirani i praktički beskorisni postupci konzumiraju velika financijska sredstva. strane tehnologije u ekonomski slabijim zemljama zaustavlja razvoj vlastite tehnolo
To u uvjetima limitiranih resursa vodi uskraćivanju zdravstvene skrbi ljudima čije su gije i proizvodnje. Zaduživanje na koje su prisiljene stvara niz negativnih sustavnih
zdravstvene potrebe realne, koji su doista bolesni i kojima se može pomoći. Radi se o efekata koji onemogućuju napredak. Konačni rezultat hipertehnologizacije je jačanje
rasipanju dragocjenog društvenog novca koji je mogao biti uložen u korisne i produk najbogatijih i najmoćnijih na račun slabljenja najsiromašnijih, dakle povećavanje druš
tivne svrhe. Ispisivanje uputnice za denzitometriju ili recepta za statin u većini je slu tvenih razlika.
čajeva ravno bacanju novca. Njime je mogla biti plaćena ultrazvučna pretraga jajnika Najveću cijenu nove tehnologije plaća siromašni dio svijeta. Iako su izdaci za tu
koja spašava glavu, zahvat na srcu koji produžuje život, operacija kuka koja smanjuje namjenu u razvijenim zemljama ogromni, oni su za njih još uvijek podnošljivi. Jedna je
patnju ili invalidsko pomagalo koje olakšava život. Liječnici uglavnom nemaju ovu stvar odvajali novac za skupe lijekove u bogatim državama gdje je godišnja zdravstve
vrstu uviđa. Tek rijetki, poput jednog britanskog doktora obiteljske medicine prepo- na potrošnja gotovo 4000 U S D po stanovniku, a sasvim druga u siromašnim zemljama
gdje ona iznosi svega 24 USD i gdje je svaki dolar važan (10). Zdravstveni sustavi s na produbljivanju njihova siromaštva. Trivijalna prednost najnovijeg antihipertenziva
malo novca ovakvim su troškovima opasno uzdrmani, a pritisci instrumentalizirane ili elegantnija primjena pribora za aplikaciju inzulina nije dovoljan razlog za njihovo
javnosti i političke oporbe stvaraju potrese u političkoj sferi. S t o j e država gospodarski propisivanje. Ono u stvari proizvodi štetu. Ako se sadašnja praksa nastavi, a po neki
slabija, to je jedinica cijene tehnologije veća. ne samo u relativnom, nego često i u ma smo već prešli tolerabilnu granicu, ući ćemo u opasno područje u kojem više neće
apsolutnom smislu. Hrvatska premašuje Australiju u potrošnji antibiotika, a primjena biti novca za stvarno liječenje bolesnika i u kojem će zdravstvena skrb biti privilegi
statina razmjerno je tri puta veća nego u Francuskoj, Italiji ili Velikoj Britaniji (23). ja imućne ili »zaslužne« manjine (921). Stoga se propitivanje moderne medicinske i
Razlog je u tome što u siromašnijim državama ne postoji strategija razvoja zdravstve druge tehnologije javlja kao moralno pitanje ijedan od etičkih prioriteta suvremenog
nog sektora, edukacija je manjkava, kao i regulacija, a korupcija raširena. Ipak, skupa društva, a inzistiranje na ograničavanju minimalno djelotvornih skupih postupaka po
tehnologija najviše se uvozi zbog vanjskog političkog pritiska. O nametnutom transfe stavlja kao više nego opravdano. Dolazi vrijeme da se etika stavi ispred tehnologije.
ru tehnologije kritički piše Želimir Jakšić: »Prijenos tehnologije globaiizacijom posta
je čest, nesmiljen i praktički prisilan. Pod utjecajem moćnih međunarodnih institucija Institucionalizacija i razvlašćivanje bolesnika (Ivan Illich)
iz Bretton Woodsa, tržište nije ograničeno na gospodarstvo, već prodire i u sve druge
društvene djelatnosti, obrazovanje, znanost, kulturu, a dakako i zdravstvenu zaštitu. Vratimo li se bolesniku s multiplom sklerozom, nije se teško suglasiti oko činje
Izolacija dovodi do zaostajanja, ali cijena sudjelovanja pod takvim uvjetima postaje nice da je on izgubio nadzor nad vlastitim zdravljem i životom. Uvjeren u lo da će
nepodnošljivo velika i traži žrtve mjerljive i ljudskim životima. Većina populacije Svi mu suvremena tehnologija pomoći, postao je potpuno ovisan o zdravstvenom sustavu.
jeta jedva plaća tu cijenu ili je ne može platiti, jer na tržištu uvijek više stradaju slabiji Slično njemu, i zdrave je ljude u eri medikalizacije laj sustav učinio svojim zarobljeni
cima. Perfidnim i teško prepoznatljivim metodama izvan nadzora javnosti, ređizajni-
zbog jeftinijeg rada, nametnutih propisa i slabosti proklamiranih etičkih norma koje
ranje koncept bolesti i zdravlja i promijenjena predodžba u glavama liječnika i laika.
bi trebale utjecati na ponašanje jačih«. U tom procesu dominiraju interesi profesional
Ljude bez ikakvih tegoba uvjerilo se u to da nisu zdravi ili da im prijeti bolest, namet
nih i drugih grupa, pohlepa, nekritičko podaništvo, sluganski provincijalni mentalitet,
nute su im pretrage, kontrole i liječenje, sve uz tvrdnju da će im liječnici i medicina
pomodarstvo i lažni elitizam - »nije važno radi li se o dobrom ili lošem proizvodu ili
pomoći. Međutim, suvremena institucionalizirana medicina u stvarnosti ne opravda
znanstvenom dokazu, već pripada li poznatomu proizvođaču, dolazi li iz prijateljske
va uvjerenja i očekivanja. »Sposobnost medicine da otkriva, misli i podučava, uruša-
zemlje ili je li riječ o 'međunarodno poznatom' stručnjaku. Takav se stav ogleda u
va se«, tvrdi grupa izdavača oko časopisa British Medical Journal (BMJ Publishing
čašćenju razvikanih ili onih koji dolaze iz velikog Svijeta, služenju moćnima te lakom
Group). Ova ugledna skupina, kojoj pripadaju Lancet i naš Croatian Medical Journal.
pristajanju na kompromis sa savješću, na osobnu korist i na štetu općeg dobra. ... Ono
krajem 2003. godine jasno je proglasila krizu akademske medicine. Ustvrdili su da su
što se vidi od prijenosa tehnologije samo je vrh skrivenog brijega odnosa i interesa,
vremena (akademska) medicina ne rješava najveće zdravstvene probleme populacije,
u kojem se krije sve od milosrđa i suradnje do oštrih sukoba, nepoštenih podvala i da se udaljila od služenja općem dobru i da snosi dio odgovornosti za nejednakost u
nesmiljene korupcije. Radi se očito o važnom i unosnome poslu, koji nije samo mate zdravlju na globalnoj razini (922). Kritiku doživljava i medicinski profesionalac, po
rijalne prirode i neposrednih koristi, već ima dugoročne utjecaje i na moć i ugled onih glavito onaj s akademskom titulom. Tehnološkim svjetonazorom udaljen od bolesnika
koji u tom sudjeluju. Kod nas se, kao i drugdje, mogu pratiti serije znanstvenih radova i rastrgan između osobnog i općeg interesa, on više ne može odgovoriti svojoj zadaći,
i jačanje položaja pojedinaca, grupa i institucija u znanosti i zdravstvu, povezanih s odnosno zadržati društvenu odgovornost i sačuvati profesionalni integritet (923).
prijenosom novih tehnologija (npr. lijekova, cjepiva, nuklearne medicine, ultrazvuka,
telemedicine). ... U uvjetima oskudice i drugih ograničenja vlastiti interesi lako i če Ohrabrujuće je da krizu medicine sada na otvoreni način priznaju sami liječnici
sto nadvladaju opće, a odluka se uvijek može braniti floskulama o razvoju znanosti, i da konačno prepoznaju ono na što drugi intelektualci upozoravaju već desetljećima.
međunarodnom ugledu i dugoročnoj koristi domovine, premda se katkad radi samo Briljantnu kritiku suvremene medicine, kao i rješenje problema, sedamdesetih je godi
na prošlog stoljeća iznio teoretičar našega porijekla, Ivan Illich u svojoj knjizi Medi
0 formiranju centra koji će trajno zastupali interese nekog proizvođača, donatora ili
cinska Neineza (214). U prvom redu ukazao je na lažni mit o medicinskoj efikasnosti.
strane zemlje.« (871)
Pisao je da medicina mnogo manje pomaže čovjeku nego što se vjeruje i što ona sama
Razvoj znanosti i tehnologije donio je u medicinu niz etičkih dilema. Prodorom tvrdi. U poboljšanju zdravlja i produženju života sudjelovala je razmjerno malo. Pre
u područje nastanka života, te razvojem tehnika genske manipulacije, transplantacije sudnu ulogu odigrali su opći životni uvjeti ishrana, stanovanje i rad. Illich je smatrao
1 umjetnog održavanja života o t v o r e n j e krug pitanja s jasnom etičkom dimenzijom. S da medicinski preparati jedva da imaju neku vrijednost i da »(m)edicini ne polazi za
druge strane, u primjeni tehnologije na području dijagnostike i liječenja »običnih« bo rukom izliječiti kardiovaskularne poremećaje, većinu malignih bolesti, artritis, odmak
lesti etički se aspekt teže prepoznaje. Vrhunski uređaji i lijekovi koje volimo nazivati lu cirozu jetre, pa čak ni običnu prehladu«. »Nepobitna je činjenica da ove službe pru
»sofisticiranima« i »pametnima« i koji nas impresioniraju svojim »performansama«, žaju vrlo malo u odnosu na svoju cijenu«, tvrdio je i nije se zaustavio samo na kri
naizgled nose samo korist i dobro bolesnicima. Pod uvjetom da su razmjerno sigurni, tici nedovoljne efikasnosti. Modernu medicinu optužio je za proizvodnju štete: »Na
ne vidimo razlog da ih ne primijenimo na pacijentima za koje skrbimo, baš naprotiv. svim životnim poljima suvremena industrijska ekspanzija ostavlja za sobom rastuće
Međutim, uporaba najmodernijih lijekova, uređaja i tehnika ima snažne etičke impli i nenadoknadive štete. U medicini se takve štete javljaju u vidu jatrogeneze.« Illich
kacije. Njihov lažni sjaj blijedi sa spoznajom da su stvoreni i održavaju se na neizrav je jatrogenezu podijelio u tri vrste ili stupnja. Klinička jatrogeneza je šteta (bol, bo
nom, ali ne manje stvarnom zakidanju manje imućnog i privilegiranog sloja ljudi i lest i smrt) od škodljive ili nedjelotvorne medicinske intervencije. Medicina je uvijek
ubijala, smatrao je, u njegovo vrijeme češće nego ikad, a ubuduće će to činiti još više piju.« »Liječnikova vlast nad životom otpočinje mjesečnim prenatalnim kontrolama,
ako je suvremeno društvo ne obuzda. Drugi tip jatrogeneze, društvena jalrogeneza, prilikom kojih liječnik odlučuje hoće li se i kako fetus roditi, a okončava se njegovom
nastaje zbog industrijalizacije medicine i medikalizacije života, zbog »dijagnostičkog naredbom da se prekine s daljim oživljavanjem.« Rezultat kulturne jatrogeneze su
imperijalizma« liječničke profesije. Šteta je u lažnom povjerenju u sustav u uvje »doživotni pacijenti«, medicinski i društveni ovisnici koji više ne nalaze načine noše
renju da on može unaprijediti zdravlje ljudi, d a j e rast broja medicinskih intervencija nja s bolešću i tegobama izvan medicinskog sustava i izvan sustava općenito. »Neme-
poželjan i da liječnici najbolje znaju kakve one trebaju biti. Na lome izrasta strukturna za se svodi na ckspropi iranje čovjekove borbene sposobnosti preko službe za brigu o
ili kulturna jatrogeneza. U povijesti čovječanstva bol, bolest i smrt bili su prirodni pro njegovu zdravlju, koja čovjeka održava u napregnutom stanju da bi njime raspolagao
cesi i pojave smatrane sastavnim dijelom života. Sve kulture propisuju pravila njihova industrijski sistem.«
podnošenja i na ovaj ili onaj način tumače d a j e trpljenje i patnja vještina koja razvija Uvjerenje da su bol i bolest nenormalne, a zdravlje normalno, jedno je od isho
sposobnosti i snagu pojedinca. »Pronalazak« bolesti zbio se s epohom racionalizma, dišta potčinjavanja čovjeka medicinskoj instituciji, smatra Ivan lllich. Na taj se način
kad je stvoren i pojam »normalnoga«. Bolest se počela percipirati kao odstupanje od bol i bolest »pretvaraju u potražnju za sve većim količinama lijekova, bolnica, medi
normale, s t o j e medicinskoj intervenciji osiguralo legitimitet u njezinu otklanjanju. Od cinskih centara i ostalih proizvoda korporativnog, bezličnog zdravstva, kao i u poli-
16. stoljeća nadalje smrt se više ne shvaća kao prelazak na drugi svijet. Božji poziv i učku podršku daljem razvoju ove korporativne institucije, bez obzira na njenu ljud
životni cilj, već postaje kraj života. Doživljava preobrazbu u »prirodni« događaj, kas sku, društvenu ili ekonomsku cijenu«. Hranjeni našim strahom od bola. bolesti i smrti
nije u »prirodnu silu«, a nakon sljedeće mutacije u »prerani« događaj. Konačno se medicina i zdravstvo doživljavaju silnu ekspanziju i »sve veće mnoštvo zdravstvenih
pretvara u ishod specifičnih bolesti koje je utvrdio liječnik. Osnovni zadatak doktora stručnjaka samo povećava broj simptoma, terapija i zahtjeva«. S rastom moći i »aro
postaje produljenje života. Njegova nazočnost sastavni je dio susreta sa smrću. U 20. gancije«, liječnička je profesija dograbila »radikalni monopol« i »vlast nad pacijen
stoljeću smrt kroničnog bolesnika pod tretmanom liječnika dobiva status građanskog tom čak i kad je eliologija njegove bolesti nesigurna, prognoza nepovoljna, a terapija
prava. Liječenje, bez. obzira na uspjeh, proglašava se dužnošću. Društvo ima obavezu eksperimentalne prirode«. »Medicinska struka je, uglavnom, prestala težiti ciljevima
sprječavati smrt svakog čovjeka, ono »donosi odluku kada će i poslije kojih poniženja udruženja obrtnika koji se oslanjaju na tradiciju, stručnost, znanje i intuiciju«, piše
i sakaćenja bolesnik umrijeti«. Čovjek zapadne civilizacije gubi nadzor nad vlastitim lllich, i postala sličnija trgovačkom društvu (»Članovi ove gilde proglašavaju se uče
činom umiranja. Dobra smrt postaje smrt standardnog potrošača medicinske skrbi. nicima Eskulapa, mada su u suštini obični torbari koji krčme ambroziju«), birokratskoj
Kroz analizu industrijski oblikovane predodžbe smrti, lllich poentira svoju kritiku ka strukturi i svećeničkom koru (»preuzela je ulogu koja je ranije pripadala svećenstvu,
pitalističkog društva: »Smrt koju društvo odobrava nastupa onda kad čovjek postane koristeći se znanstvenim principima kao svojom teologijom, a tehnoloziina kao svo
nekoristan, i to ne samo kao proizvođač nego i kao potrošač. ... Prema tome, s m i l j e jim đakonima«). Medicinskim tehnokratima više je stalo do interesa znanosti nego do
postala ekstremni oblik prestanka čovjekove potrošačke uloge.« potreba društva, a od medicinske znanosti očekuje se da pravilno liječi, bez obzira na
Suvremena medicinska kultura, dakle, učinila je kategorije bola, bolesti i smrti to hoće li pacijent nakon toga ozdraviti, ostati bolestan ili umrijeti (214).
nepoželjnima i kao cilj postavila njihovu eliminaciju. Po lllichu, riječ je o izopačenom Ivan lllich u MedicinskojNemezi krivnju za kliničku jatrogenezu pripisao je li
poimanju i pogubnoj stečevini m o d e m e civilizacije. Kulturnom (strukturnom) jatro- ječnicima, farmaceutima, bolnicama i društvenim stratezima. Socijalnu jatrogenezu
genezom ne samo da je uništen realističan stav prema stvarnosti, nego su potkopani dijelom je objasnio ovladavanjem privatnog nad javnim interesom. Za strukturnu ja
temelji za konstruktivan odnos prema životnim nedaćama i potisnuti individualni po trogenezu nije našao niti jednog konkretnog optuženika; smatrao je da »se razmno
tencijali za njihovo savladavanje. Upravo sposobnost nošenja s ovim manifestacijama žava zahvaljujući jednoj malignoj obmani o životu«. U svojim kasnijim tekstovima
stvarnog ljudskog života predstavlja zdravlje u pravom smislu riječi. Kroz pozitivan upozoravao je d a j e medicinski establišment poslao najveća prijetnja zdravlju. Legiti
odnos i stav prema bolnim čuvstvima, narušenom zdravlju i konačno prema smrti, čo mitet profesionalne moći, kako u zdravstvenom, tako i u drugim sustavima, nalazio se
vjek demonstrira i izgrađuje svoju neovisnost i snagu. Medicinska industrija nudi la u središtu lllicheva interesa. Bio je uznemiren i zabrinut zbog činjenice d a j e čovjek
gana rješenja za ove »probleme«. Prihvaćajući ih, ljudi se prepuštaju vođenju, pouča industrijaliziranog društva prenio svoju odgovornost i obavezu profesionaliziranim i
vanju i paternalizmu. Umjesto da uče i traže vlastiti put k osobnom osjećaju zdravlja, institucionaliziranim službama, slijepo stavio sudbinu u njihove ruke i postao o njima
postaju disciplinirani i pasivni medicinski potrošači. »Jatrogeneza je strukturna kad ovisan. Institucije su zavladale modernim društvom, preuzele su monopol ne samo nad
medicinska intervencija osakaćuje čovjekova osobna reagiranja na bol, invalidnost, potrebama, nego i nad vrijednostima (»institucionaliziranje vrijednosti«), pa društveno
oronulo zdravlje, agoniju i smrt ... jalrogeneza je strukturna i onda kad ponašanje i prihvaćeno biva samo ono s t o j e izašlo iz neke specijalizirane ustanove. Definirajući
obmane koje pothranjuje medicina suzbijaju vitalnu čovjekovu autonomiju, potkopa čovjekove potrebe i vrijednosti, institucije zarobljavaju njegovu percepciju stvarno
vajući njegovu sposobnost da slobodno odraste, da se brine o sebi i o svom bližnjem sti, te on više ne vidi drugi način zadovoljavanja svojih potreba, nego kroz potrošnju
i da stari«, piše lllich. Medicinsko etiketiranje različitih razdoblja u čovjekovu životu njihovih »proi/vođa«. Time je ukinuta temeljna sloboda i pravo pojedinca da odredi
»postaje sastavni dio jedne kulture kad laici prihvate kao trivijalnu istinu da čovjek još svoje vlastite potrebe u danom društvenom okruženju (924).
nerođen, novorođenče, dijete, klimakteričan ili star - ne može opstati bez rutinske me
Osim kritikom medicine. lllich se bavio i kritičkom analizom drugih institucija
dicinske intervencije. Kad se stvari tako shvate, život se, umjesto da bude niz različitih
modernog društva, osobito škole i crkve i pokazao je da su se više-manje sve izrodile,
zdravstvenih faza, pretvara u seriju razdoblja od kojih svako zahtijeva drukčiju tera-
lako nastale iz potreba zajednice, po prirodi stvari s vremenom teže oslobađanju od
svog ishodišta i same sebi postaju svrhom. Sve manje služe čovjeku, a sve više sami naziva autonomnom produkcijom dobara i usluga. Rješenje bi bilo u optimalnoj rav
ma sebi. Pretvaraju se u vreće bez dna i samo mali dio onoga što se u njih baea stvarno noteži industrijske i autonomne proizvodnje, a pravi omjer trebao bi se utvrditi istra
služi na korist. Skupi spektakli poput presađivanja srca dobivaju veliki publicitet, ali živanjima. Autonomna proizvodnja stvorila bi uvjete za povratak osobne autonomije,
sa zdravljem imaju malo veze. Tamo gdje doista pomaže, tvrdio je Illich. medicina je koja u području zdravstvene skrbi znači svojevoljno smanjenje potreba i korištenja
jednostavna i jeftina. Većina novca koji institucija troši odlazi na uzgajanje nje same. medicinskih usluga. Glavnu ulogu u tom procesu trebala bi imali država. Ona bi mo
na njezin autonomni rast koji, u konačnici više nije u bitnoj vezi s kvalitetom usluge rala osigurati političku suglasnost o ovom pitanju i u trenutku kad je dosegnuta toč
koju isporučuje. Sustavi postaju sve veći i veći, ali ne sve bolji i bolji; u stvari, prole- ka maksimalne podnošljivosti industrijske hegemonije, poduzeti političke i zakonske
sionalizirane institucije industrijskog društva više uzimaju nego što daju. One postaju mjere s ciljem obu/davanja tehnološke ekspanzije.
dio problema, a ne njegovo rješenje (925).
Na području medicine te bi mjere morale »dovesti do vrlo energične redukcije
Od sedamdesetih godina prošlog stoljeća naovamo, Illicheve postavke višestruko njene ukupne djelatnosti«, j e r »samo negativna stopa rasta medicinskog kompleksa
su dobile na značaju i aktualnije su nego ikad. Hiperindustrijalizacija i hipertehnolo- može dovesti do jednake dostupnosti zdravstvene skrbi«. Parcijalni zahvati, selektivna
gizacija postale su glavno obilježje modernoga društva. Institucije su u međuvremenu restrikcija i nadzor, po Illichu nemaju izgleda za uspjeh. Dotadašnje pokušaje uspo
dodatno ojačale, otuđile se od potreba ljudi i funkcioniraju izvan njegove kontrole. stavljanja kontrole nad suvremenom medicinom naziva »jalovim političkim protumje
»Obični« čovjek razvlašten je na različitim razinama, uključujući i političku, usprkos rama« i konstatira da su propali svi do jednoga. Analizira moguće modele razvlašćiva-
proklamiranoj demokraciji. Kapitalistički sustav u službi korporacija kultivira pasiv nja medicinskog monopola - strogi nadzor, ograničavanje financiranja, ravnopravnost
nog potrošača roba i usluga i produbljuje njegovu ulogu objekta. Suvremena zapadna alternativnih medicinskih postupaka - no dolazi do zaključka da neće polučiti značaj
kultura iznjedrila je koncept osobe čije je obilježje strah i ranjivost. Umjesto društva nije rezultate. Naprotiv, osnažit će profesionalnu moć i potaknuli daljnju medikaliza-
čvrstih i samouvjerenih ljudi koji međusobno surađuju i pomažu jedni drugima, dobili ciju. »Čak i kad bi se skupim zdravstvenim službama uskratio novac iz poreznih fon
smo zbroj individua koje svakodnevne životne probleme doživljavaju kao traumu i za dova, bilo bi neizvedivo da se one ukinu ili da se njihov ugled umanji ... jer medicina
njihovo rješavanje traže profesionalnu pomoć (14). nije samo tehnička služba, no i simbol društvenog standarda. ... U slobodnom društvu,
Medicina, u rukama korporacija i njihovih pomagača, sve manje služi bolesnici sve dok bude prevladavala sadašnja predrasuda u korist medikalizacije, vlast će bili
ma, a sve više proizvođačima medicinskih proizvoda i stručnom establišmentu. Njezin prinuđena da za medicinu odvaja novčana sredstva prema zahtjevima javnosti, čak i
je korisnik izgubio nadzor nad vlastitim tijelom i zdravljem. Hipertehnologizacija i ako ta sredstva ne budu u potpunosti ispunjavala njene želje. Pod takvim okolnostima,
medikalizacija postali su dominantni fenomeni današnje medicine, a među žrtve, uz politička kontrola službi za isporuku zdravlja mora, po prirodi stvari, jačati utjecaj nji
pacijente, ubrajaju se i zdravstveni radnici. Na njihovim leđima lome se posljedice hovih proizvođača.« Illich je kritičan i prema sociolozima koji determinante zdravlja
rasla potražnje uz nedostatne izvore. Niska plaća, rastuća količina posla, nezadovolj traže izvan zdravstvene službe i bave se planiranjem intervencija u okolišu. Zamjera
stvo bolesnika, socijalni problemi - sve se to poput bumeranga vraća liječnicima zbog im činjenicu da se nisu odmaknuli od shvaćanja medicine kao tehnološkog pothvata,
njihove rastrošnosti u dijagnostici i terapiji. jer: »Kakvog smisla ima razbijati glavu o nekakvoj manje ubojitoj sredini kad je in
Gdje je izlaz iz krize u kojoj se nalazi suvremena medicina? dustrija opremila liječnike za ulogu spasilaca života!« 1 pokret potrošača zdravstvenih
usluga, prisutan u začecima već u njegovo vrijeme, izazivao je u Illicha nepovjerenje.
Nije stvar u kontroli kvalitete pojedinačnog medicinskog artikla. Problem je u tome
Deindustrijalizacija i uspostavljanje autonomije (Ivan Illich) ima li isporuka takvog artikla veze s narodnim zdravljem. A potrošači to ne mogu pro
cijenili: »Medicinske usluge su neizvjesne i nepredvidljive: mnogi njeni potrošači ih
Ivan Illich, taj sjajni kritičar moderne civilizacije, temeljnim je problemom su ne žele, ne znaju jesu li im stvarno potrebne i ne mogu unaprijed izračunati koliko
vremenog društva smatrao hiperindustrijalizaeiju. Ona uništava prostor za autono će ih one stajati. Nisu u stanju učiti iz iskustva. Jedino im preostaje da se pouzdaju u
mnu proizvodnju i autonomno ponašanje. Iz nje raste moć tehnokrata, a slabe snage snabdjevača. ... Nabavljač ili politički bos. a ne njegovi klijenti određuje veličinu tog
i sposobnosti pojedinca i zajednice. »Moguće je dokazati da se iznad izvjesne točke u paketa.«
ekspanziji industrijske proizvodnje na bilo kojem značajnom polju vrijednosti, nužno
Illicheva namjera nije bila razoriti medicinsku službu i eliminirati organiziranu
gubi pravična raspodjela marginalnih potrepština i da istovremeno nastaje opadanje
zdravstvenu skrb. Zagovarao je opće zdravstvene mjere, zdravu arhitekturu i radne
sveukupne efikasnosti ... povećava se osobna patnja i u društvu nastupa raslojavanje«,
uvjete, zdravstvenu edukaciju, nadzor zaraznih bolesti, kvalitetnu prvu pomoć, univer
pisao je (214). Kao i drugi kritičari industrijske civilizacije i liberalne ekonomije, tvr
zalno dostupnu primarnu i zubozdravstvenu zaštitu, kao i razborito izabranu i razumno
dio je da forsiranje rasta iznad određene granice počinje stvarati štetu. Ono što se lju
dimenzioniranu specijalističku skrb. Nije tražio uskraćivanje financijskih sredstava za
dima prikazuje kao napredak, samo je iluzija. Prekomjerna industrijalizacija neizbjež
liječenje; zalagao se samo da se ne isplaćuju prema uputama članova medicinskog
no vodi unatrag; u medicini vođi pogoršanju zdravlja.
Ceha. Smatrao je da profesionalcima treba ograničiti medicinsku tehnologiju »sve dok
U Medicinskoj Nemezi Ivan Illich je izložio i rješenje problema. Izlaz je u ograni Se oni izumi i sredstva kojima bi bio u stanju baratati i laik, istinski ne nađu na raspo
čavanju ekstenzivne industrijske proizvodnje na svim područjima života, pa i u zdrav laganju svakom tko bude želio doći do njih«. Nije se zauzimao za ukidanje liječničke
stvu. Sa smanjenjem industrijske proizvodnje uslijedio bi povratak onome što Illich struke, nego za ograničavanje profesionalnog monopola. Pod deprofesionalizacijom
medicine podrazumijevao je demistifikaciju liječničkog posla i sprječavanje njihova situaciju ili problem vidjet će drugačijim očima, pristupa! će mu na različite načine i
međusobnog opunomoćivanja i uzajamnog vrednovanja umjesto kolega, to bi trebali dolazili do različitih rješenja. Djelovanje samo iz jedne pozicije neće dovesti do opti
radili obaviješteni potrošači: »novo zakonodavstvo bi za običnog čovjeka predviđalo malnog rezultata. Početak i prvi uvjet za realno sagledavanje i uspješno rješavanje
mogućnosti da odabranim liječnicima određuje posao u zdravstvu ... i nalagalo da ih svakog problema, pa i onog medicinskog, je postojanje cjelovite slike. Uz uvažavanje
ocjenjuje zajednica kojoj oni služe. ... takvo zakonodavstvo bi svakom čovjeku pri različitih aspekata i stajališta formira se zajednička istina, a potom se u interakciji tih
z m i \ a 1 o pravo da definira vlastito zdravlje ... umjesto da se oslanja na stručnu eksper svjetonazora gradi okvir u kojem nastaje odgovor na problem.
tizu ... i da jača monopolističku silu specijalista i državnih institucija.« Umjesto da Integracija i holistički pristup ono je što nedostaje našoj epohi. Modernizacija
povećava broj specijalista pozvanih da liječe pojedince »koji su se, u stvari, razboljeli društva dovela je do gubitka povezujućih svojstava njegova tkiva. Osim toga, znan
zbog svog načina rada i života, novo zakonodavstvo bi ljudima garantiralo pravo da stveni i tehnički svjetonazor, iako tek jedan od mnogih, neopravdano je na račun svih
se povuku i organiziraju jedan manje destruktivan oblik života u kojem bi imali veći ostalih ovladao modernom civilizacijom.
utjecaj na svoju sredinu.«
Za Ivana lllicha, ključ za rješenje problema modernog društva leži u deindustri-
Pozicija znanosti
jalizaciji i deinstitucionalizaciji. Kad je riječ o medicini, on je to vrlo jasno artikulirao
u dvije rečenice: »Društvo sposobno da profesionalnu intervenciju svede na najmanju Živimo u vremenu koje se naziva znanstveno-tehničkom epohom jer znanost pre
mjeru, izgradit će najbolje zdravstvene uvjete« i »Svijet optimalnog i sveopćeg zdrav sudno određuje našu stvarnost; između ostaloga, iz. nje izrasta industrija i tehnologija.
lja očigledno je svijet minimalne i tek povremene medicinske intervencije«. lllich pre Novovjekovna kultura proizvod znanosti smatra najpouzdanijim mogućim oblikom
poručuje ljudima da kad god mogu, svoju boljku odboluju sami, ne obraćajući se za spoznaje. Već stoljećima znanost se praktički izjednačava s istinom i uživa nepodije
pomoć medicini. Njegov je savjet da ne dopuste liječnicima da ih učine bolesnima ljeno povjerenje čovjeka zapadne civilizacije. Prirodna i tehnička znanost prodrla je u
kad se takvima ne osjećaju. Preneseno na područje farmakoterapije, njegova je poruka različite sfere života, nametnula svoja pravila i mjerila i samouvjereno se proglasila
propisivati i uzimati što manje lijekova. Svaka nepotrebna tableta čini nas siromašniji kompetentnom i samodovoljnom i u područjima koja ne pripadaju samo njoj, nego i
ma, neslobodnijima i ovisnijima o centrima moći. Moderna medicina je obmana i što etici, ekonomiji, sociologiji, teologiji.
prije je postanemo svjesni, prije ćemo vratiti vlastite moći i sposobnosti. Uspostavlja
U novije vrijeme, percepcija znanosti počela se mijenjati. Autoritet znanosti uzdr
nje individualne slobode i autonomije u sferi zdravlja i bolesti lllich je vidio kao neku
man je od strane kritičara koji ukazuju na njezine zlouporabe, zastranjenja i slabosti.
vrstu revolucije koja bi mogla pokrenuti promjene i u drugim važnim područjima ži
Poglavito od pripadnika lijevih, anliratnih i ekoloških pokreta znanost je prepoznata
vota: »kako je medicina sveta krava, njeno ubijanje bi imalo 'vibracijsko djelovanje':
kao produžena ruka kapitalističkog poretka i sredstvo eksploatacije ljudi, sukrivac za
tada bi ljudi sposobni podnijeti patnju i smrt bez posredništva vračeva i mistagoga bili
slobodni da ustanu i protiv ostalih oblika eksproprijacije koju danas vrše nastavnici, ratne pohode i utrku u naoružanju i suučesnik u devastaciji prirodnog okoliša. »Od
inženjeri, pravnici, svećenici i stranački dužnosnici.« (214) oslobođiteljske, produktivne sile znanost je poslala destruktivna sila i sredstvo re
presije, društveni problem čije rješenje zahtijeva široki politički angažman aktivista
Postavljanje granice industrijalizaciji, po Illichu je onaj ključni zahvat koji omo i zainteresirane javnosti«, primjećuju sociolozi znanosti (878). Ograničenja znanosti
gućuje početak stvaranja novog društva u kojem će tehnologije služiti politički pove u »proizvodnji« znanja i istine proizlaze s jedne strane iz mogućnosti da je se instru-
zanim pojedincima, a ne menadžerima i vlastodršcima. Riječ je o društvu uzajamnosti mentalizira i koristi za potrebe korporacija, države ili vojnog kompleksa. Međutim,
koje za razliku od industrijskog društva njeguje zajedništvo ljudi međusobno i s priro čak i kad bi se osigurala potpuna neovisnost znanstvenika u odlučivanju o tome što će
dom, gospodarstvo koje potiče lokalna tržišta i smanjuje rascjep između prodavalaca i kako istraživati, znanstvena spoznaja i opet ne bi bila objektivna i neutralna. Socio
i kupaca, izravnu političku participaciju, a ne predstavničku demokraciju i u kojem loška istraživanja pokazala su d a j e znanstvena spoznaja društveno uvjetovana; ona
institucije nastaju iznutra i razvijaju se u skladu s potrebama zajednice (924). je ovisna o generalnim obrascima političkog, religijskog i filozofskog mišljenja, od
Beskrajno mudre i istinite čine se ove misli i postavke Ivana lllicha. No mož nosno o vrijednostima i interesima djelatnima u njezinu socio-kulturnom okruženju.
da to i nije tako. Možda su jednostrane, ekstremne i neostvarive. Jedini način da ih »Slika znanosti koja je izrasla iz tih studija«, piše Davorka Matić, »nam kazuje da je
objektivno sagledamo i procijenimo koliko su blizu istini jest da ih konfrontiramo s znanost konstitutivno socijalnog karaktera, da na smjer njezinog razvoja i izbor istra
drugim, različitim i suprotnim stavovima. Pristup koji ravnopravno afirmira različite živačkih problema presudno utječe široki spektar društvenih interesa i potreba, te d a j e
perspektive i kroz njihovu interakciju traži odgovore na pitanja, po svoj je prilici onaj ono što se smatra pravim znanjem i ispravnom metodom dolaženja do i s t i n e ' obliko
koji nudi najbolju šansu za konstruktivno rješavanje problema suvremene civilizacije, vano pod utjecajem prevladavajućih socijalnih metafora i kulturno kontingentnih in-
pa i današnje medicine. terpretalivnih praksa. Idealiziranu predstavu znanstvenika kao racionalnog aktera, koji
potpuno nezainteresiran za sve osim otkriće istine slijedi pravila znanstvene metode i
dobrovoljno se podvrgava univerzalnim normama znanosti, zamijenila je slika znan
Pluriperspektivnost i integracija stvenika kao praktičnog mislioca čijim radom upravljaju naslijeđeni obrasci mišljenja
i često posve profane težnje, interesi i predrasude.« Između ostaloga, sociolozi zna
U filozofskom smislu istina je samo jedna, no ona ima svoje mnogostruke as
nosti analizirali su načine i tehnike kojima znanstvena zajednica postiže konsenzus o
pekte i različite perspektive u kojima se odražava. Nosioci pojedinih perspektiva istu
422 423
-
lome šio treba smatrati znanstvenom činjenicom. Došli su do zaključka d a j e »znanost na »promjene koje su se zbile u temeljima svjetsko-povijesne egzistencije i potvrđu
na djelu« sve drugo nego li neproblematično slijeđenje pravila »znanstvene metode«, ju dovršenost novog vijeka kao svjetsko-povijesne epohe, koja je bila utemeljena na
te da je »znanost, baš kao i svaka druga društvena aktivnost, bremenita neizvjesnošću, načelu da je znanje moć koja teži dobru i služi dobrobiti čovječanstva«. Znanstveno-
sukobima, intrigama i ad hoc koalicijama. Jednom riječju, d a j e daleko običnija nego tehnička civilizacija sa svojim znanstvenim monoperspektivizmom kao glavnim du
što se to može zaključiti iz. stupnja pruženog joj povjerenja i podrške.« (878) hovnim obilježjem, iscrpila se u svojoj jednostranosti i redukcionizmu i njezino dalje
Znanost je podvrgnuta kritici i od strane filozofije znanosti. Priznajući joj ne inertno perpetuiranje nosi u sebi globalnu opasnost. Pojava nepovjerenja u znanost
sumnjive kvalitete i doprinose, filozofi ipak ukazuju na insulicijenciju njezine meto predznak je novog vremena i mi se sada nalazimo na prijelomu civilizacijskih epoha,
de i ograničenja u spoznajnim dosezima. Prirodna znanost oslonjena je na paradigmu na prijelazu iz doba koje je »obilježavalo bezgranično pouzdanje u vođiteljsku moć
objašnjenja i ideju kauzaliteta, a u metodologiji koristi kvantitativne tehnike i ekspe znanosti, u novu, bioetičku epohu, koja nastupa s vizijom novog cilja i drukčije ulo
riment. Čak i u razmjerno jednostavnim sustavima, takav se pristup pokazuje nedostat ge znanosti« (927). Ona će nastati kao »odgovor na objektivistički monoperspekti-
nim i pouzdano predviđanje je nemoguće. Kad je riječ o složenim sustavima poput vizam novovjeke znanosti i na njene monopolističke pretenzije na istinu« i njeno će
ljudskog organizma, znanstvenim se metodama može objasniti tek jedan njihov dio. dominantno duhovno obilježje biti »pluriperspektivni koncept istine« i tome sukladna
Zato alternativni i socio-psihosomatski pristupi koji se temelje na paradigmi razumije znanstvena, integrativna metodologija. Na takvom konceptu moći će se stvarali ori
vanja i interpretacije u mnogim slučajevima postižu jednako dobre ili bolje rezultate, jentacijsko znanje i smisaona istina. Znanost će sudjelovati samo kao nositeljica jedne
/nanosi istražuje komadiće stvarnosti, fragmentirana je u svojoj strukturi i tome je pri od perspektiva uklopljenih u »paradigmu stvaranja orijentaeijskog znanja, koja je ne
lagođena njezina metodološka konstrukcija koja se temelji na analizi. Prioritet imaju samo bitno različita nego i obuhvatnija od njene vlastite paradigme« (926).
dijelovi, a ne cjelina. Polazi se od pretpostavke da se spoznaja o cjelini može izgraditi U takvom konceptu stvaranja spoznaje, informacije i nalazi koje priskrbljuje
iz razumijevanja odnosa medu dijelovima, što nije točno. znanost moći će doživjeti nadopunu, kritiku i korekciju. Ideja da »znanost otkriva či
Znanost je, prema suvremenim filozofima, tek jedan pogled na istinu. Paul Feyerabend njenice« i da je znanje isto što i rezultat znanstvenog istraživanja, bit će odbačena.
smatra da ona predstavlja samo jednu od mnogih tradicija znanja. Umjetnost i religija Naime, kako tumači Jerome Ravetz, spoznaja proizlazi iz dugotrajnog društvenog pro
također su putovi prema spoznaji i istini. Ne govori li nam Picassova slika »Guerni- cesa kontrole koji slijedi nakon završetka istraživanja (928). Davorka Matić smatra
ea« o užasima rata isto toliko ili više od neke znanstvene analize? Ne daje li vjera da »koncepciju znanosti kao autonomne i vrijednosno neutralne potrage za istinom
često odgovore, rješenja i putokaze koje znanost nikad ne bi mogla »proizvesti«? U treba odbaciti kao zastarjelu, pogrešnu i štetnu«, između ostalog i stoga što »oslobađa
razumijevanju i prosudbi drugih načina spoznaje, ne smiju se koristiti postupci i me znanstvenike svake odgovornosti za posljedice njihovih istraživanja i oduzima javnos
tode koji pripadaju znanosti, nego oni svojstveni tim oblicima znanja. Feyerabend je ti pravo da donosi bilo kakve ocjene o društvenoj vrijednosti, poželjnosti i isplativosti
jedan od filozofa koji tumače da znanost neprimjereno monopolizira znanje i lime pojedinih znanstvenih projekata«. Naprotiv, znanost valja promatrati kao socijalno i
sprječava alternative putove k istini, što u stvari predstavlja ograničavanje ljudske politički angažiranu aktivnost, što onda pruža uporište za njezinu evaluaciju i preispi
slobode (924). tivanje, te u uvjetima u kojima je »znanstvena zajednica teško kompromitirana svojim
Prema Friedrichu Kaulbachu, znanost nam daje istinu o objektu (njem. Objekt- savezima s industrijom, vojskom i državom«, omogućuje postavljanje »zahtjev(a) za
vvahrheit), dok istina o smislu (njem. Sinnvvahrheit) leži izvan područja znanosti. Na prevrednovanjem društvene uloge znanosti i sudjelovanjem laičke javnosti u procesu
sličan način Jiirgen Mittelstrass razlikuje uporabno ili tehničko znanje (njem. Verfii- donošenja odluka kojima se definira i oblikuje rad profesionalne znanstvene zajedni
gungswissen) koje proizvodi znanost i orijentacijsko znanje (njem. Orientierungswis- ce«. Taj zahtjev za demokratizacijom i sekularizacijom znanosti, tj. za »brisanjem asi
sen). koje znanost nije u stanju stvoriti (926). Znanstvenici, naročito ako su specijali metričnih odnosa moći između javnosti, oil koje se očekuje da se pokorava intelektual
zirani za usko područje, ne mogu sami zaključivati o svrhovitosti i smislu svoga rada. nom autoritetu znanstvene zajednice i znanstvenika, koji zadržavaju svoju slobodu od
Ante Čović smatra da je iz moderne znanosti uklonjena sintetička i integrativna, a i javne odgovornosti«, danas je sasvim jasno artikuliran. Od znanosti sc traži »otvaranje
moralna dimenzija znanja. Mišljenja je da suvremena znanost više »ne sadrži mjerila prema drugim tipovima znanja i priznavanje nužnosti da se napredak znanosti uskla
svoje uporabe, da ne može zadavati ciljeve egzistencije niti postavljati civilizacijske di s drugim važnim društvenim vrijednostima i ciljevima kao što su dignitet čovjeka,
okvire. Drugim riječima, znanost je izgubila mjerodavnost za ljudsku egzistenciju i jednakost i socijalna pravda. Demokratizirana znanost pretpostavlja promjenu stava
regulativnost za oblikovanje cjeline života, svedena je na ulogu moćnog sredstva čiju unutar same znanstvene zajednice. Ona više ne može zahtijevati slijepo povjerenje
uporabu valja osmišljavati izvan struke i izvan znanosti same.« Primjećuje da se odnos javnosti u prosudbe i tvrdnje njezinih glasnogovornika niti tvrdili apsolutni autoritet
prema znanosti promijenio: »umjesto bezgraničnog povjerenja i prepuštenosti, što je u pitanjima istine, objektivnosti i racionalnosti. Znanstvenici moraju opravdati povje
znalo poprimiti oblike sekularne religije, nastupila je skepsa, nepovjerenje«, što nago renje koje im se pruža i odbaciti nipodaštavajući, prezrivi odnos prema svima onima
vještava »kraj znanstvenog trijumfalizma« i »stvaranje drukčije duhovne klime u kojoj koji stoje van okvira znanstvene ekspertize. To, međutim, ne znaci da znanstvenici tre
ee znanstvena postignuća biti praćena sve tišim aplauzom i sve većim sumnjičenjem«. baju odustali od intrinzićnih vrijednosti i metodoloških normi znanosti ili predati istra
Novoj, promijenjenoj percepciji znanosti Čović daje povijesno-ci\ ilizacijski kontekst živački rad i laboratorije u ruke neobučenog osoblja. Radi se o potrebi da se premosti
i dimenziju. Gubitak vjere u orijentacijsku ulogu znanosti, te u pozitivnu usmjerenost postojeći jaz između znanstvene zajednice i ostatka društva, da se uspostavi zdrava
na njoj zasnovanog tehnološkog napretka, javlja se kao »biljeg vremena« koji upućuje ravnoteža između znanstvenog autoriteta i javnosti, a u cilju izbjegavanja zloupotreba
i politićko-ideoloških manipulacija njezinih otkrića. Znanost je danas postala previše znanost nije sposobna dati čvrste i brze odgovore. Riječ je o složenim i osjetljivim
moćna i važna da bi se ocjene o društvenoj vrijednosti pojedinih njezinih projekata problemima koji često nadilaze njezine mogućnosti i na koje ona niti može niti smi
prepustile samo znanstvenoj eliti i njezinim političkim i industrijskim saveznicima. je sama davati odgovore. Stoga »u mnogim slučajevima kompetencija znanosti mora
Odgovorna znanost zahtijeva dijalog između znanstvenika i predstavnika zainteresi ustupiti mjesto referendumu javnosti«. Postavlja se zahtjev da se ono šio znanstve
rane ne-ekspertne javnosti - od kulturologa, filozofa, sociologa i ekologa do novinara nici čine u svojim uredima i laboratorijima podvrgne kritičkom oku javnosti i da se
i političkih aktivista - neovisno o njihovim formalnim kvalifikacijama i institucional osigura sudjelovanje laika u procesu donošenja odluka kojima se definira i oblikuje
rad profesionalne zajednice. No tu se javlja otpor znanstvenika koji se obično pozivaju
nim alilijacijama.« (878)
na argument nekompetencije. »Kao kriterij kompetencije česlo se nameće ime, titula,
Širina znanja i čvrst moralni stav najbolje su predispozicije za produktivno pro
struka, disciplina, akademska institucija, broj publikacija...« U pozadini je, međutim,
mišljanje uloge znanosti (kao i različitih drugih problema). S tih je pozicija Slavko želja za »očuvanjem profesionalnog i intelektualnog autoriteta znanstvene zajednice
Kulić jasno formulirao - današnja konvencionalna, specijalna znanost insuficijentna je kao jedine mjerodavne i legitimne da govori o znanosti i donosi prosudbe o opravda
u proizvodnji istine i njezino je moralno utemeljenje upitno. Znanost je pretvorena u nosti njezinih projekata. Dakle, kompetencija kao pokriće za potpunu (i neodgovornu)
specifičnu moć za proizvodnju drugih moći. Ovu njezinu pogrešnu ulogu treba početi autonomiju znanosti. Kompetencija kao metamorfoza u instituciju moći pozicija
što prije ispravljali, i to kroz izgradnju humanističke kulture koja pretpostavlja moral je s koje se brani tumačenje istine.« »Znanost nema monopol u tumačenju istine«,
prije upotrebe znanstvenih rezultata (929). smatra Vrček, »štoviše, znanosti je potreban prigovor i asistencija javnosti u prevlada
I teolozi smatraju d a j e na djelu hegemonija istine proizvedene tehničkim ekspe vanju vlastite ograničenosti i samodostatnosti. ... Bez tih procesa otvaranja i svojevrs
rimentom. Znanost nudi malematičko-geonietrijsko poimanje istine koje se oslanja na ne katarze, znanost otuđuje od zdravog razuma {phronesis prema Aristotelu) i drugih
empirijski dokaz i eksperiment (za razliku od antičkog pojma istine kao otkrivanja tipova znanja i uvida bitnih za razumijevanje svijeta, ali i za samu znanost - intuicija,
osjećaj, predosjećaj, iskustvo, emocionalna inteligencija, memorija tradicije.« Rješe
naravi koje se događa putem razmatranja i razmišljanja, te kršćanskog razumijevanja
nje je u interakciji i zdravoj ravnoteži znanstvenog autoriteta i laičke javnosti čime se
istine kao spoznaje Božjeg sveznanja i volje s kojima se čovjek treba uskladiti). Riječ
olakšava kristalizacija činjenica i sprječava monopol znanosti nad istinom (928).
je o pragmatičnom konceptu koji se u svojim teorijama često zadovoljava parcijalnim
spoznajama. On nema snagu davanja smisla životu i usmjeravanja života prema višim
svrhama i ostaje nezainteresiran za vrijednosne izazove. Cilj znanosti nije objektivna Poziciju liječnika
spoznaja, nego subjektivno zadovoljenje čovjekovih interesa i koristi, odnosno kontro
la svega i svačega, pa i samog čovjeka (907). Iza krilatice »za dobrobit čovjeka« krije Sličnu dominantnu ulogu koju na civilizacijskoj razini ima znanost, u medicini
se »isprazna etička retorika suvremenih tehnokrata koji na prvo mjesto stavljaju osob imaju liječnici. Moderna je kultura medicinu i zdravstvenu skrb povjerila liječničkoj
profesiji i to je činjenica koja se smatra samorazumljivom i nitko je ne dovodi u pi
nu korist, probitak i uspjeh«; danas »kada presudnu riječ ima znanost, u ime znanosti
tanje. Zahvaljujući stručnom autoritetu koji uživaju, liječnici formuliraju i nadziru
i prosvijećenosti tehnokratska elita diktira kriterije prosudbe i uvjete života« (930).
medicinske postupke, te ureduju i usmjeravaju zdravstveni sustav. Takvo stanje stvari
Prirodne znanosti »nisu u stanju ponuditi konačne odgovore, vrijednosne sudove i kri
bilo bi prirodno i prihvatljivo kad bi liječnici bili osposobljeni za holističko shvaćanje
terije za etičko mišljenje te moralno vrednovanje. No, budući da znanstveni napredak
kategorija liječenja, zdravlja i zajednice. Međutim, uz način na koji se danas školuju
gaji svojevrstan mentalitet samodostatnosti, svako izvanjsko ograničenje, preusmjera
i pripremaju za svoje zvanje, i u današnjem trenutku specijalizirane i tehnologizirane
vanje ili upozorenje na devijacije biva osuđeno kao prelaženje granice kompetencija,
medicine, oni nisu dorasli spomenutim zadaćama. To se odnosi na kliničke specijali
ograničavanje slobode istraživanja i odbačeno kao ideološko suprotstavljanje samom
ste koji, potpomognuti industrijskom podrškom, danas dominiraju medicinom i zdrav
napretku. Time se znanstveni napredak otkriva kao ideologija jer drži da može sam od
stvenom skrbi. Liječnici u javnom zdravstvu i socijalnoj medicini shvaćaju medicinu i
sebe ponuditi odgovor na pitanje svoga smisla i svrhe. Znanstveni napredak sam po
Zdravstvenu zaštitu šire i cjelovitije. Međutim, oni ne sudjeluju u evaluaciji znanstve
sebi to ne može jer nije ni politika, ni etika, ni religija, ni sustav vrijednosti. Zbog toga
nih radova niti u izradi kliničkih smjernica i slabo su uključeni u kreiranje zdravstvene
znanstveni napredak mora bili podvrgnut vrednovanju koje je izvan njega samoga.« politike. Na sličan su način u drugi plan stavljeni i liječnici obiteljske medicine. Umje
(931) sto da kao čimbenik koji utjelovljuje holističko načelo, predstavlja ne samo protutežu
Kritika prirodne znanosti ne dolazi samo izvana. Na neprimjerenu glorifikaciju velikom broju specijalista, nego zauzima središnje mjesto u sustavu, liječnik opće me
znanosti, na njena spoznajna ograničenja i potrebu za demokratizacijom ukazuje se i dicine je podcijenjen, sveden na ulogu skretničara i administratora i praktički isključen
iz njezinih vlastitih redova (npr. poznati kemičari Labinger i VVeininger). »lako znan iz procesa odlučivanja u zdravstvu.
stveni eksperti ne predstavljaju instituciju za posljednje odluke, u današnjem društve Liječnici kliničari proglasili su se nadležnima za medicinu i liječenje. Doktori u
nom i političkom životu počeli su igrati zabrinjavajuće veliku ulogu: sve više sluša ambulantama uvjereni su tla čine dobro bolesnicima šaljući ih na različite pretrage i
mo stručnjake i na njih prebacujemo odluke«, piše kemičar Valerije Vrček. Međutim, propisujući im skupe preventivne lijekove. Eksperti smatraju da su kliničkim smjer
»(z)nanosi i struka i njezine 'kompetencije" česlo su kontaminirane taštinom i finan nicama koje teže savršenoj redukciji rizika napravili napredak u skrbi za pacijente.
cijskim interesima«. Osim toga, današnje postmoderno doba karakterizirano je neod Istraživači su ponosni na terapijsku ili farmakoekonomsku studiju koja je dokazala ko
ređenostima, nepotpunim informacijama i konfliktima i na mnoga pitanja suvremena rist i isplativost najnovijeg preparata ili na novu manipulaciju s genima ili embrijima.
Međutim, u značajnom dijelu radi se o postupcima koji proizvode kliničku, psihološ medicine. Medikalizacija nastaje zahvaljujući komercijalizaciji, ali jednako tako zbog
ku, ekonomsku i kulturno-civilizacijsku štetu. Liječnici to ne razumiju jer su formirani neznanja i nesnalaženja u odnosu na spomenute kategorije Liječnici koji su postavljali
u jednoobraznoj, redukcionističkoj, tchnicističkoj maniri koja nije proizvela svijest o dijagnostičke kriterije za hipertenziju ovako su razmišljali: »Hipertenzija treba biti de
slojevitosti i složenosti društva, bolesti i bolesnika. Sloga oni ne uvažavaju psihološki finirana kao vrijednosti arterijskog tlaka kod kojih dijagnosticiranje i liječenje čine više
i društveni aspekt medicine i zdravstvene skrbi i nemaju uvid u ekonomske posljedice dobra no štete.« (111) Pitanje j e koliko su kliničari kompetentni i kvalificirani ocijeniti
svojih odluka, odnosno postupaka i u njihovu etičku dimenziju. s t o j e dobro, a što šteta. Prema njihovim kriterijima danas gotovo polovica populacije
Medicina ima snažnu etičku, odnosno filozofsku sastavnicu. Ona se manifestira ima hipertenziju: imaju li svi ti ljudi doista od loga koristi? Može li se skupi lijek koji
na svim njenim područjima, u prvom redu u odnosu prema bolesniku, a isto tako u je pokazao djelotvornost u jednog od sto pacijenata nazvati korisnim? Nosi li doista
primjeni tehnologije, kako na novim područjima genetike i embriologije, tako u vezi dobrobit citostatik koji produžuje život za nekoliko mjeseci ako je kvaliteta tog života
s klasičnom kliničkom kazuistikom. Sociolozi upozoravaju da ono što zabrinjava u mizerna zbog nuspojava? Ono što se čini učinkovito i korisno u uskom kontekstu kli
vezi s tehnologijom, a liječnici su njeni glavni promotori, »jest činjenica da se ona širi ničke medicine, širenjem diskursa relativira se i često prelazi u svoju suprotnost. Učini
neproporcionalno poznavanju i poštivanju moralnih, odnosno etičkih normi i normi ti dobro osobi na jedan način, može značiti da smo je istovremeno unesrećili na drugi.
Koristiti jednom pacijentu može značiti da smo isti čas zakinuli drugih deset. Iako troše
ljudskih prava u medicini« (912). Svijest o pravima bolesnika kao osobe, pravima na
veliku količinu javnog novca, liječnici ne znaju ništa o pojmu distribucijske pravedno
potpunu informaciju i na sudjelovanje u odlučivanju o liječenju, te poštivanje tih pra
sti, a preuzevši moderni potrošački mentalitet, baš kao većina drugih ljudi, zaboravili
va zahtijeva mnogo više od stručnog i tehničkog znanja. Mogućnost interveniranja u
su da je vrlina skromnost, a ne rastrošnost. Ostavimo li po strani svjesne nemoralne
sferi stvaranja života i u njegovoj najranijoj fazi. te sposobnost umjetnog produžava
postupke motivirane osobnim probitkom, ostaje dojam d a j e percepcija dobra i dobro
nja života i eksperimentiranja sa samom genskom supstancijom čovjeka, otvorile su
biti u medicini pojednostavljena i pogrešna, iako je predmet liječničkog profesionalnog
brojne etičke dileme. Prakticiranjem svega onoga što moderna znanost i tehnologija
interesa čovjek i glavni bi pečat njegovu poslu trebale davati humanost i etika.
omogućuju mogu se potkopati temelji na kojima počiva život i opstanak čovjeka i
ugroziti njegova budućnost. U ovome trenutku, bez dodatnih znanja i uvida, liječnici nisu kvalificirani samo
Istraživanje i primjena lijekova također ima svoju etičku dimenziju. Znanstvenici stalno donositi odluke 0 korisnosti svojih stručnih postupaka i dobrobiti populacije
i liječnici vole se izjašnjavati u tom smislu. Svaka klinička i farmakoekonomska studi koju liječe. Razlog da odlučuju s takvom lakoćom leži u činjenici da toga nisu svjes
ja na kraju daje prosudbu koristi i štete, odnosno isplativosti istraživanog lijeka. Autori ni. U skladu s duhom vremena, liječnik razmišlja i djeluje kao prirodni znanstvenik i
tehničar i smatra d a j e to dovoljno za dobru zdravstvenu skrb. Ako i posjeduje svijest
smjernica za dijabetes, kad zagovaraju strogu regulaciju glikemije vjeruju da njihove
o vlastitim ograničenjima, ne želi se odreći tradicionalne uloge. U području medicine
preporuke »odražavaju najbolje procjene maksimalne koristi koja može proizići 1/ te
liječnici su navikli bili glavni i odlučivati samostalno. Deklaracija o autonomiji koju je
skrbi« (442). U preglednom tekstu koji se bavi »odnosom cijene liječenja i postignute
donijelo Udruženje europskih liječnika specijalista navodi: »U odabiru zbrinjavanja i
dobrobiti«, eksplicitno sc spominje pojam etičnosti: »Isto tako je medicinski i etič
liječenja svojih pacijenata liječnik specijalist treba biti neovisan od vanjskog ekonom
ki neprihvatljiv stav i n i živimo u Hrvatskoj, ne možemo imati švedsku medicinu'.«
skog ili birokratskog pritiska.« (932) Ovaj zahtjev podsjeća na onaj za autonomijom
(595) Na drugom mjestu ukazuje se da se »problemu arterijske hipertenzije ne smije
znanosti i postavlja se pitanje ne krije li i on želju za slobodom od etičkih normi i
pristupati simplificirano i da ne treba u prvi plan stavljati (kratkoročno) ekonomsku
društvene odgovornosti. Drugačija viđenja i sugestije doživljavaju se kao nametanje
stranu (šio je i etički dvojbeno)« (594).
kontrole i sužavanje profesionalne slobode, te kao izraz nepovjerenja u liječničku stru
Kategorijama korisnosti, dobrobiti i isplativosti liječnici barataju s neobičnom la ku. Međutim, »kritičko preispitivanje kliničke liječničke prakse nema za svrhu sijati
koćom, no ne samo to. Oni ih i prisvajaju, smatrajući da su u nadležnosti medicine. Naš sumnje u liječničku profesiju te njezine dobre i poštene nakane«, tvrdi Tonči Matulić,
stručnjak, pozivajući se na kliničkog eksperta međunarodne reputacije, piše: »Pravu »nego mu je svrha otkrivati i utvrđivati vrijednosne granice kliničke prakse koja se
farmakoekonomsku analizu liječenja hipertoničara morali bi raditi isključivo kliničari svakodnevno otkriva sve više tehničkom, a sve manje etičkom praksom« (930).
(internisti i klinički farmakolozi), koji najbolje poznaju prirodu bolesti i najbolje mogu
Reagirajući na prigovore, liječnici se vole pozivali na etički kodeks koji im na
u izračunavanje troškova uključiti sve čimbenike, od kojih se neki pojavljuju tek nakon
laže da čine najbolje svojem pacijentu i na definiciju kliničke medicine po kojoj je
nekog vremena. Jedino liječnici mogu najtočnije odrediti ukupnu cijenu i korist svako
ona usmjerena individualnoj medicinskoj potrebi i rješavanju zdravstvenog problema
ga načina liječenja. Sve ostale analize prema Costi mogu biti pogubne i za bolesnika i
pojedinca. S tim se m o ž e m o složiti, no u tom slučaju mora postojati svijest 0 tome da
za budući medicinski napredak.« (595) Istina je, međutim, upravo suprotna. Liječnici
je u kontekstu medicine klinička perspektiva samo jedna od mnogih i da, osposobljeni
kliničari ne znaju ništa ili gotovo ništa o etici i o ekonomiji. Nastava etike za medi samo kliničkim znanjem, liječnici imaju ograničenu mogućnost razumijevanja zdrav
cinare vrlo je insulicijeiuna i ne dotiče se tema iz. ovog kruga, a kolegija ekonomike stvenih problema. Konstruktivan pristup bolesniku i zdravstvenoj skrbi zahtijeva na
zdravstva s početka studija teško da se netko uopće sjeća. Kategorije koristi, dobrobiti, puštanje monopola i paternalizma, kako prema pacijentu tako i prema predstavnicima
štete i isplativosti ne pripadaju medicini, nego etici. Čvrsto uvjerenje liječnika da je drugih disciplina i uključivanje ostalih struka i svjetonazora koji imaju legitimno mje-
jedino i isključivo njihova prosudba jamstvo budućeg medicinskog napretka, potpu slo u promišljanju i odlučivanju na ovom području. Pristali na dijalog ne znači odreći
no je pogrešno. Upravo prisvajanje spomenutih kompleksnih kategorija od sirane onih se profesionalne autonomije i autoriteta, već imati dovoljno mudrosti za spoznaju da
koji o njima premalo znaju, jedan je od glavnih razloga slabosti i zastranjenja moderne je zdravlje suviše složena kategorija da bi bila odgovornost i nadležnost samo jedne
struke, te da je jedino pravo znanje s kojim se može gradili svrsishodan koncept medi kojem znanost gubi kredibilitet, sudjelovanje javnosti u njezinim pothvatima postavlja
cine ono koje apsorbira različita stajališta i svjetonazore i probleme shvaća u njihovoj se kao imperativ - uvjet za prevladavanje njezinih ograničenja i jamstvo valjanosti i
cjelovitosti. svrsishodnosti znanstvenih projekata. Za provjeru kakvoće znanstvenog rada ključan
postaje holistički pristup i uključivanje raznih načina validacijc, različitih perspektiva,
Afirmacija različitih perspektiva i njihova integracija vještina i vrsta znanja. »Interdisciplinarni dijalog danas«, naglašava Valerije Vrček,
»postaje osobito važna etička dužnost« (928).
Područje medicine iznimno je kompleksno. Tu se susreću i prelamaju različite
Medicina, kao i znanost, arena su u kojoj javnost ima pravo sudjelovati i pretresali
perspektive, od prirodoznanstvcne, preko ekonomske i socijalne do teološke. Reali
sve njihove društvene, kulturne i političke aspekte. U tu su raspravu pozvani i pripad
zacija zdravlja interdisciplinarni je pothvat. Osmišljavanje svrsishodnog koncepta
zdravstvene skrbi, kao i racionalno donošenje odluka nemoguće je bez uvažavanja raz nici šire znanstveno-stručne zajednice. Liječenje pojedinca po mnogočemu se razli
ličitih stavova i stanovišta i to ne na razini deklarativnog partnerstva, već stvarnog kuje od zdravstvene skrbi za cijelo stanovništvo. Stručnjak javnog zdravstva, kao no
inkorporiranja i integracije u procesu odlučivanja. Uspješna provedba dogovorenih silac specifičnog uvida i organizator intervencija na populacijskoj razini, neizostavan
mjera također zahtijeva suradnju različitih disciplina. U loj interakciji mora sudjelo je u multidisciplinarnom konceptu medicine i zdravstvene zaštite. Njegova je glavna
vati znanstvenik, liječnik kliničar, stručnjak s područja javnog zdravstva, medicinska domena čuvanje zdravlja, odnosno preventiva, uključujući zahvate na području druš
sestra, ekonomist (menadžer), sociolog, socijalni radnik, psiholog, pravnik, političar, tvenih determinanti bolesti. Medicina ima svoj socijalni i psihološki aspekt. Društvo i
filozof, teolog, a i još poneki nosilac nekog specifičnog pogleda na medicinu. No u psiha utječu na nastanak bolesti i na njihovo liječenje, ali i stanje zdravlja stanovništva
prvom redu, u laj razgovor treba uključiti bolesnika. ima povratni učinak na društvo, odnosno bolest pojedinca na njegovu psihu. Socijalna
U fokusu medicine i zdravstvene skrbi po definiciji se nalazi pacijent. Nevjeroja medicina, sociologija i psihologija, pružajući uvid u društveni kontekst i psihološki as
tan je apsurd i anomalija zdravstvenih sustava, d a j e bolesnik isključen iz odlučivanja pekt, imaju važno mjesto u humanizaciji medicine i u osmišljavanju njezina koncepta i
0 svom vlastitom zdravlju i iz procesa donošenja političkih odluka u sferi zdravstvene ciljeva. Njihov je zadatak da, uzimajući u obzir društvene, povijesne i kulturne poseb
zaštite. Na to već godinama upozorava Đula Rušinović-Sunara, predsjednica Hrvatske nosti određene sredine, ponude i modele razvoja medicinske tehnologije, te sudjeluju
udruge za promicanje prava pacijenata (933). Bolesnik, odnosno potencijalni bolesnik, u izradi kriterija za njezinu evaluaciju. Na isti način u raspravu je pozvan ekonomist.
danas se nalazi u ulozi objekta na kojem se »zadovoljavaju« interesi različitih drugih On je dužan upozoriti da nijedan zdravstveni sustav nema financijske mogućnosti da
grupa. Iz. te pozicije on mora prijeći u poziciju aktivnog sudionika i partnera u procesu isporuči svaku pretragu i liječenje koje nudi minimalnu potencijalnu korist. U svijetlu
zbrinjavanja svoje bolesti i organiziranju sustava zdravstvene skrbi. Svaka aktivnost ekonomskih datosti i ograničenja, od njega se očekuje da odredi financijski okvir u
na tom području treba polaziti od njegovih očekivanja, respektirati njegov doživljaj kojem se moguće kretati i predloži najefikasnije gospodarske modele u zdravstvu. U
zdravlja i bolesti i njegove želje i prosudbe vezane uz. liječenje. Općenito, javnost, ovom interdisciplinarnom projektu svoje mjesto ima i političar; njegov je zadatak uka
odnosno laici, bez obzira što ne posjeduju specifično znanje, pozvani su promišljali
zati na političke okolnosti i ograničenja.
problematiku medicine i zdravstvene skrbi. Subspecijalističko znanje nije uvjet za kri
tičko razmatranje medicinskih pitanja i dilema. Pozicija je ovdje u prvom redu etička Rasuđivanje i opredjeljivanje u području medicine i zdravstva iznimno je složeno.
Kategorije zdravlja i života teško su procjenjive i usporedive s drugim vrijednostima;
1 u tom smislu svatko ima legitimitet uključiti se u raspravu i participirati u donošenju
komplicirano je prosuđivati što je dobro i ispravno, a što nije i što se smije, a što ne
odluka. Evidentno je da postoji potreba za većim javnim nadzorom nad liječničkom
smije činiti. Oni koji donose odluke, na tom se osjetljivom terenu teško snalaze ili pak
praksom i funkcioniranjem sustava zdravstvene skrbi.
ignoriraju etički aspekt jer tehnički tip percepcije podrazumijeva moralnu (i političku)
Isto vrijedi za istraživački rad u području medicine. Javnosti treba omogućiti
neutralnost. Međutim, preduvjet za kvalitetan pristup medicinskim problemima je uvid
da formulira svoje zdravstvene potrebe i da od znanosti dobije odgovore i smjerni
u njihovu etičku dimenziju, dok je za donošenje ispravnih odluka potrebna specifična
ce. Stvarni i potencijalni bolesnici moraju biti uključeni u osmišljavanje istraživačkih
vrsta znanja orijenlacijsko znanje, znanje o svrsi i smislu, a ono se nalazi u domeni
projekata, ali i u nadzor njihove izvedbe. Kad je riječ o propitivanju i kontroli medi
filozofije i elike. Tu su kao savjetodavci dobrodošli intelektualci humanističke prove
cinske, i ne samo medicinske znanosti od sirane laika, znanstvenici često posežu za ar
nijencije. Oni će pomoći i u teorijskom definiranju zdravlja, medicine i zdravstvenog
gumentom nekompelencije - oni koji nisu obrazovani u znanosti i njome se aktivno ne
bave, nisu kvalificirani za kritičke sudove o znanosti i ne mogu sudjelovati u stvaranju sustava, te njihovih temeljnih vrijednosti, jer o osviještenosti i artikulaciji tih kate
njezine javne slike. To, međutim, nije točno. Znanstvenici bolje poznaju znanstvene gorija ovisi regulacija konkretnih pitanja. Teorijska manjkavost i nedorečenost može,
činjenice i tehnike, ali im često nedostaje osjećaj za složenost realiteta. Mnoge štetne kako ukazuje Hrvoje Jurić, negativno utjecati na medicinsku praksu (934). Medicina
posljedice znanslveno-tehnološkog razvoja vidljive su običnim ljudima, no znanstve je stoljećima bila usko vezana s religijom i vjera je ljudima uvijek bila oslonac u boles
nici ih ignoriraju jer ih svojim mjernim instrumentima ne mogu prikazati i dokazati ti i patnji. Zbog specifičnog humanističkog svjetonazora i etičko-normativnog stava
(928). Ne-znanstvenici nemaju znanja iz, područja tehničkog sadržaja predmeta istra prema životu i djelovanju koji je itekako relevantan za medicinu, teolog je apsolutno
živanja, ah ono i nije potrebno za vrednovanje znanstvenih projekata. Sudovi o znan pozvao sudjelovati u kreiranju koncepta medicine i zdravstvene skrbi, kao i u odlu
stvenim pothvatima oslanjaju se na znanja iz. područja povijesti, sociologije, etike i čivanju o bitnim praktičnim pitanjima i problemima. On će, kao što lo u nas dosljed
filozofije i upravo su la znanja ključna za prosudbu društvene vrijednosti, isplativosti i no čini Luka Tomašević. ukazati na potrebu prevladavanja jaza između materijalnog i
etičkih implikacija znanstvenih istraživanja (878). U današnjem složenom vremenu u duhovnog, koji je nametnuo moderni svjetonazor. Objasnit će da tek oslobađanje od
okova instrumentalne racionalnosti može vratiti medicinu, danas pretvorenu u ekspe pravcu, već o interdisciplinarnom, ili bolje rečeno, naddisciplinarnom području koje
rimentalnu djelatnost, svojoj humanoj i holističkoj prirodi, a liječnika svojoj osnovnoj obilježava sasvim poseban i originalan način razmišljanja i nova paradigma - pluri-
zadaći - skrbi za bolesnika. Podsjetit će liječnika »da ne smije bili samo tehničar, tj. perspektivizam - koja otvara vrata u novu civilizacijsku epohu (927).
mora najprije doznati tko je njegov pacijent, a tek onda ga liječiti«. Pozvat će, dakle, Bioetički pristup, odnosno paradigmu i pripadajuću integrativnu metodologiju
na napuštanje tehničkog koncepta medicine, šio otvara vrata autentičnoj humanoj etici možemo smatrati prikladnim i vjerojatno najfunkcionalnijim okvirom za raspravu i
kroz koju se bolesnik afirmira kao osoba i kao subjekt. »Upravo jer je osoba, čovjek nalaženje odgovora na pitanja današnje medicine, uključujući ona vezana uz medicin
posjeduje objektivnu vrijednost koja je transcendentna i nedodirljiva« i »nesvediva na sku tehnologiju, pa onda i uz lijekove. I Svjetska zdravstvena organizacija u svojim
objekt«. Teolog u diskurs uvodi kulturu života, a to je važno jer danas znanost i medi dokumentima j a s n o naglašava potrebu za integracijom zdravstvenih intervencija, zah
cinska vještina mogu »biti snažno iskušavane da se pretvore u začetnike manipulacije tjev za gledanjem izvan uskih profesionalnih granica i za novim savezništvom izme
životom ili čak izvršitelje smrti«. Teolog upozorava »današnjeg moćnog tehnološkog đu eksponenata zdravlja (781). U medicini i zdravstvenoj skrbi pluriperspektivizam i
čovjeka koji je samouvjeren i živi u istoj opasnosti da postane Bog«, da »sve što je integracija postavljaju se kao imperativ. Jednom kad se dođe do tog saznanja, i kad se
tehnički izvedivo, nije i moralno dobro«. Po kršćanskoj etici život je uvijek nepovre u odlučivanje u medicini uključe, uz prirodoznanstvenu i kliničku, i društveno-huma-
div i nedodirljiv, a kvaliteta života, i u toj etici vrlo važna, »nikako nije apsolutna jer nistička perspektiva i perspektiva potrošača usluge (bolesnika i potencijalnog bolesni
se u kvaliteti života ne nalazi njegova bit«. S kršćanskog je stanovišta stoga upitno ka), odlučivanje možda neće biti lakše i brže, no svakako će biti svrsishodnije i plodo
jedan život smatrati kvalitetnim, te ga poštovali, a drugi nekvalitetnim, te ga uništa nosnije. Rezultat će biti racionalniji sustav zdravstvene zaštite, zadovoljniji bolesnici i
vati. U vezi s kakvoćom života, teolog će ukazali na značaj trpljenja i bola u bolesti i zdravstveni radnici i bolje zdravlje ljudi. Kao posljedica dijaloga, odnosno interakcije,
postaviti pitanje »jesu li to zla koja se pod svaku cijenu trebaju izbjeći ili i zlo može način razmišljanja u medicini počet će se mijenjati i ravnoteža pomicati s danas domi
imati smisla i ljudskih vrijednosti«. Bez sumnje će postaviti pitanja - s t o j e bol, s t o j e nantnog znanstveno-tehničkog i komercijalnog poimanja ove djelatnosti, prema onom
patnja, što je smrt, što je život, te konačno ono najteže pitanje - što je čovjek, jer bez humanom, a etička dimenzija brige za zdravlje ponovo će dobiti na značenju. Otvorit
odgovora na ta pitanja teško je raspravljati o bolovanju i liječenju (935). će se novi pogledi na medicinu i zdravstvenu skrb, neki problemi nestat će sami od
Dakle, okupljeni n a j e d n o m mjestu, stručnjaci različitih profila i nosioci različitih sebe, a pojavit će se nova pitanja i područja istraživanja i rada.
svjetonazora, u međusobnoj bi raspravi i interakciji, svaki upozoravajući na specifične
datosli, okolnosti i dimenzije problema, dolazili do konsenzusa o primjeni znanja o
Stvaranje svijesti o krizi medicine
bolestima i liječenju. Tako bi se raspravljalo o prioritetima u znanosti, osmišljavao na
čin istraživanja i prosuđivali njegovi rezultati, definirali kriteriji učinkovitosti i ispla Proces mijenjanja medicine i osnaživanja njezine humane i etičke dimenzije za
tivosti novih postupaka i tehnologija i donosile odluke o njihovu uvođenju. Na isti počet će onda kada negativni i nepoželjni aspekti suvremene medicine poslanu sasvim
način usvajale bi se smjernice za kliničku praksu, formulirali nastavni programi, rješa prepoznatljivi. Ljudi osjećaju da sve više ovise o medicinskoj industriji, pisao je Ivan
vala pitanja organizacije zdravstvenog sustava, te različiti konkretni problemi koje bi lllich, no riječ je tek o mutnoj intuiciji i o vjerovanju da se ta ovisnost ne može preina
donosila praksa i razvoj medicine. Ovaj interdisciplinarni koncept nije samo ideja; on čiti. Prije ili kasnije doći će vrijeme, predviđao je, kad će se slutnja »zgusnuti u moćnu
ima razrađenu metodologiju i infrastrukturu i već je neko vrijeme u funkciji. silu«, a kad kriza povjerenja u medicinu konačno nastupi, »ona će imati duboke po
»Mjesto susreta« različitih stručnjaka i laika, odnosno institucionalna forma za sljedice« (214).
opisanu mullidisciplinarnu djelatnost definirana je, propisana zakonom i zaživjela je u Rekonstrukcija medicine neće krenuti »odozgo«. Tamo se nalaze predstavnici
praksi. To su bioetički odbori ili povjerenstva, lako ih se u medicini najčešće povezuje eslablišmenta i nosioci monopola kojima odgovara status quo i žele zadržati svoj »teri
s rješavanjem pitanja u vezi sa začećem, postupcima s embrijem, transplantacijom i torij«. Pokrenut će je ljudi »odozdo«, izvan institucija. Međutim, uvjet za to je znanje,
eutanazijom, osnivanje prvog bioetičkog odbora bilo je vezano uz problem dostupnosti odnosno informacija. Analitičari moderne civilizacije identificirali su i opisali negativ
medicinske tehnologije. On je osnovan u Seattleu 1962. godine sa zadaćom da odabire ne fenomene društva i medicine i ukazali na rješenja problema. No te su postavke sla
bubrežne bolesnike koji će se liječiti netom usavršenim i tek malom broju pacijenata bo poznate. Obični ljudi o tome ne znaju ništa, gotovo ništa ne znaju ni liječnici, a vje
dostupnim postupkom hemodijalize (936). Od tada, bioetičko povjerenstvo proširilo rojatno niti oni koji donose političke odluke. Liječnici se s humanističkim sadržajima
se izvan medicine na druga područja kao što su poljoprivreda, veterina i biologija, pa kratko susreću na studiju medicine, kada ih, nespremni i bez kliničkog iskustva, još
i dalje, j e r zahvaljujući specifičnom pristupu i metodologiji rada, predstavlja savršen ne mogu razumjeti na pravi način. Trajna profesionalna edukacija ne prilazi ni blizu
okvir za rješavanje mnogih složenih pitanja današnjice. Naime, razvoj znanosti i teh problematičnim stranama medicine. Senzibilizacija za kritičko promišljanje iznimno
nologije u najnovije je doba otvorio dvojbe koje se više ne mogu smatrati stručnim je bitna jer od nje kreće svaka aktivnost. Već i sama deskripcija negativnih pojava, kad
problemima i ne mogu se riješiti u okvirima jedne znanstvene grane. Bioetička po bi je netko prezentirao liječnicima i javnosti, povoljno bi se odrazila na kliničku prak
vjerenstva javila su se kao odgovor na tu novonastalu potrebu i utjelovljenje su novog su. Kritička analiza medikalizacije, subspecijalizacijc ili komercijalizacije, pružajući
pristupa i nove znanstvene discipline koja se rodila sedamdesetih godina prošlog sto drukčiji pogled na suvremenu medicinu od onog kakav nam se obično nudi, u najma
ljeća - bioelike. Bioetika je prostor susreta i razgovora stručnjaka različitih područja i nju bi ruku bila poticaj za razmišljanje, a vjerojatno i polazište za raspravu u kojoj bi
nosilaca različitih perspektiva; ona je mjesto ponovne afirmacije etike u sferi znanosti se formulirali stavovi i zahtjevi za promjenama sadašnje medicinske prakse, edukacije
i medicine. Tu nije riječ samo o novoj znanstvenoj disciplini ili novom filozofskom i znanosti. Mediji tu imaju iznimnu ulogu. Postoje mudre knjige i tisuće zanimljivih
i relevantnih članaka, a postoje i živi ljudi u područjima od javnog zdravstva, preko je vlastite bolesti. Svaka bolestJe društveno kreirana stvarnost. Njen značaj i sve što
sociologije do filozofije, koji bi znali usmjeriti i organizirati sve nas da radimo na je s njome povezano ima svoju povijest (proučavanje te povijesti omogućuje nam da
onim zadacima čije će rješavanje imati najveće učinke na zdravlje ljudi. To znanje i shvatimo do kojeg smo stupnja zarobljenici medicinske ideologije u čijem smo duhu
te stručnjake treba pronaći i prepoznati, te prezentirati javnosti. Na laj način novinari, odgojeni) (214). Koncept zdravlja i bolesti proizvod je određene kulture u određenom
kao bitan čimbenik u procesu osvještavanja krize medicine, mogu stvorili polazište za trenutku povijesti i tu nema univerzalne valjanosti. Suvremena zapadna civilizacija
izgradnju i oblikovanje novog koncepta medicine i zdravstvene skrbi. Nove spozna bolest uglavnom smještava u tijelo, no postoje elnomedicinski sustavi koji je određu
je bit će poticaj liječnicima koji u sadašnjem trenutku, impregnirani komercijalnim ju mnogo šire, uključujući u nju društvene, natprirodne i moralne elemente. Kritičari
utjecajem, nemaju dovoljno uvida i senzibiliteta. S vremenom će nastati kritična masa medicine smatraju da bi Zapad upravo od tih kultura imao štošta naučiti, umjesto da
unutar struke koja će pokrenuti promjene. Osviješteni liječnici počet će zahtijevati pod krinkom edukacije, razvoja i modernizacije, kroz kulturni pa onda i medicinski
drugačiju edukaciju, drugačiju medicinsku znanost i novu orijentaciju medicine. Od imperijalizam lokalno znanje proglašava manje vrijednim i tako razara tradicionalne
bacit će diktat privatnog kapitala i neugodnu poziciju sukoba interesa u koju su dove medicinske sustave (14).
deni. Pozvat će na pravedniju globalnu raspodjelu medicinske skrbi. Sada percipirani Zapadna medicina zastranila je u jednoobraznosti. Želi li vratiti funkcionalnost
kao promotori medikalizacije, doktori bi mogli postati pioniri demedikalizacije koji svome sustavu, morat će stvarno, a ne samo deklarativno prihvatiti holističku defini
će se oduprijeti pretvaranju životnih problema u medicinske i ohrabriti samozaštilu i ciju zdravlja proklamiranu od Svjetske zdravstvene organizacije, te kompleksno odre
slobodu pacijenta (919). đenje bolesti koje uključuje i njezine izvantjelesne sastavnice. U taj koncept treba vra
Istina, preduvjet za recepciju, a onda i za reakciju, je opća razina humanističkog titi sve indikatore zdravlja i bolesti, između ostalog subjektivni doživljaj zdravlja i
znanja i senzibiliteta jednog društva, pozicija koju na njegovoj ljestvici vrijednosti zadovoljstvo životom. Novi pristup mora pomiriti biološki s psihološkim, socijalno-
imaju profesionalna etika, društvena odgovornost, kritičnost, skromnost, empatija, a političkim i kulturno-povijesnim pogledom i razumijevanjem. Sve ove determinante
to su kategorije koje se grade kroz sustav opće edukacije, od dječjeg vrtića do visoke zajedno utječu na pojavu, ishod i doživljaj bolesti i čine kontekst u kojem se ona može
škole i koje se razvijaju kroz sadržaje koje nam svakodnevno prezentiraju sredstva uspješno liječiti i sprječavati.
javnog priopćavanja. Riječ je o vrednotama koje smo u novije vrijeme materijalistički Uvažavanje različitih odrednica bolesti ne znači da će njena definicija biti šira.
orijentirane znanstveno-tehničke civilizacije ponešto zagubili. Pred nama je zadatak Naprotiv, ako se bolest shvati kao subjektivni osjećaj tegobe ili poremećaja, to će zna
da ih vratimo u život i u sklopu općedruštvenog, pa i globalnog konsenzusa ponovo čajno reducirati broj patoloških stanja u kliničkim udžbenicima i priručnicima. Mo
izgradimo svijest inspiriranu vrijednošću života, uzajamnošću i solidarnošću, te du derna medicina bolest definira pomoću laboratorijskih i tehničkih parametara i progla
hovnim i etičkim vrednotama. šava je kad postoji značajniji otklon od normale, tj. od prosjeka. To obično znači d a j e
Zašto taj zadatak ne započeti upravo kritikom medicine? Prvi korak je, dakle, u svakom teslu nenormalno ili bolesno oko 5% ljudi. Ako se primijeni dovoljan broj
stvaranje svijesti o krizi medicine. Iz te svijesti nastat će promjena ponašanja bolesni pretraga, svatko će u nekom smislu biti bolestan (937). Najnoviji pristupi poput onoga
ka i ljudi općenito i promjena rada liječnika. Iz te svijesti »rodit« će se i medicinsko koji rabi ciljnu vrijednost parametara, dodatno olakšavaju proglašavanje bolesti. Ovak
bioetičko povjerenstvo u pravom smislu riječi. To je ono povjerenstvo u kojem će rav vo tehničko shvaćanje, potpomognuto korporacijskim utjecajem, rizik obolijevanja
nopravno i s uvažavanjem razgovarati i odlučivati nosioci svih relevantnih svjetona pretvorilo je u patološko stanje, a takvima su proglašeni i normalni životni procesi kao
zora u medicini. I onda će ono prići koncipiranju drugačije i kvalitetnije medicine i rođenje, starenje, seksualnost, nevolja i smrt. Riječ je o štetnom i neodrživom koncep
zdravstvene skrbi, na način da cjelovito osmišljava jedan za drugim sve njihove bitne tu i vrijeme je za njegovu temeljitu kritiku jer nam u protivnom svima prijeti opasnost
aspekte i sastavnice. Počet će, vjerojatno, od redefiniranja pojmova zdravlja i bolesti. da postanemo pacijenti. Neophodan je povratak tradicionalnom shvaćanju bolesti koje
podrazumijeva prisutnost simptoma ili disfunkcionalnost nekog dijela tijela ili osobe
u cjelini. To je put demedikalizacije koja mora bili postavljena kao jasno definiran i
Novi koncept bolesti i liječenja sustavno voden politički projekt (288).
Svrsishodan koncept medicine, funkcionalan ustroj zdravstvene skrbi i racionalno Međutim, najbolji je put ozdravljenju, tumače nam filozofi i teolozi, eliminacija
odlučivanje u sklopu zdravstvene politike i kliničke prakse, podrazumijevaju primjere shvaćanja bolesti kao nečeg neprirodnog i neprijateljskog. Najsvrsishodniji koncept
nu percepciju bolesti. Jedan od glavnih uzroka krize suvremene medicine je redukcija bolesti je onaj po kojem je bolest sastavni dio života koji treba prihvatili i s kojim se
pojmova zdravlja i bolesti na njihovu biomedicinsku sliku, tj. eliminacija svih drugih treba nositi (877). JKroz pozitivan i konstruktivan odnos prema bolesti, ona prestaje
sastavnica i aspekata tih višeslojnih i kompleksnih kategorija. Uz pomoć (medicinske) biti problem, već postaje sredstvo kojim jačamo osobnu snagu i autonomiju (214).
ontologije i epistemologije ove će pojmove trebati redefinirati i razjasniti njihov logič Patnja nije psihopatologija. Ne-zapadne kulture vide je kao način za osnaživanje vlas
ki status, kao i značenje drugih pojmova koji su s njima u vezi (214,934). Dijagnoze titih sposobnosti i ne rješavaju je u medicinskom, nego u socijalnom okruženju (14).
i klasifikacije bolesti nisu ateorijske i bezvijednosne. One sadržavaju ontološke poj Moderna zapadna kultura stvorila je svijest da su patnja, bolest i smrt neprihvat
move o tome s t o j e stvarni poremećaj, epistemološke pojmove o tome što predstavlja ljive i nametnula sukob između zdravlja i bolesti, te života i smrti. Ljudi se više ne
znanstveni dokaz i metodološke pojmove o lome kako treba vršiti istraživanja (14). mire s bolešću i starošću i od medicine zahtijevaju borbu protiv smili (938). Duljina
Ne postoji dogovor o lome kako definirati bolest, možda zato što je jednako teško života se povećala, no taj višak godina ljudi uglavnom provode u lošem zdravlju, op
odredili s t o j e to zdravlje (937). Svaka civilizacija, pisao je Ivan Illich, definira svo- terećeni reumatizmom, invalidnošću zbog cerebrovaskularnih bolesti, demencijom i
depresijom. U razdoblju od 1981. do 2001. životni se vijek u Velikoj Britaniji produ Odluka o uvođenju lijekova donosit će se pažljivo i nakon cjelovite prosudbe,
žio za 4-5 godina, no žene, primjerice, od očekivanih 80 godina, deset prožive u bo naročito u slučaju preventivne farmakoterapije. Izbor će se rukovoditi stvarnom, tj.
lesti i onesposobljenosti (939). Europljani u bolesti provedu prosječno oko 7,5 godina kliničkom učinkovitošću, sigurnošću i cijenom. Standardi djelotvornosti, škodljivosti,
života (Hrvati 8,2 godine) (6). Starenje stanovništva imat će duboke implikacije na isplativosti i korisnosti u kliničkim studijama bit će definirani multidiseiplinarno, a to
zdravstvenu i socijalnu sliku zajednica, te na dostupnost zdravstvene zaštite u godi će dovesti do porasta kriterija i do zahtjeva za puno uvjerljivijim rezultatima nego što
nama koje su ispred nas (781). Taj uvelike potcijenjen globalni problem zahtijevat će je danas slučaj. Time će sc suziti indikacije za lijekove, što će imati svoj odraz na
konsenzus oko izbora između kvantitete na jednoj, i kvalitete života na drugoj strani. postupak registracije lijekova. Postavljanjem evaluacije farmakoterapije na zdrave te
U najskorije vrijeme morat ćemo odlučiti hoćemo li, uz ogromne troškove, inzistirati melje, mnogi će preparati otpasti kao nepotrebni. To se naročito odnosi na područje
na produženju života (»više godina životu«), ili ćemo pristati na nešto manje godina, prevencije gdje će se propisivati puno manje lijekova nego danas jer će postati jasno
no provedenih u boljem zdravlju, s manje bola, invaliditeta i osamljenosti (»više živo da se radi o praktički beskorisnim sredstvima i neisplativim postupcima. Slično će se
ta godinama«), i s manje siromaštva i društvene nepravde. dogoditi u slučaju neizlječivih bolesti u terminalnoj, a možda i u ranijoj fazi bolesti,
ako se zaključi d a j e omjer koristi i štete od liječenja, npr. citostaticima, takav da ne
Redefinicija pojma bolesti imat će za posljedicu drugačija očekivanja od medi
opravdava njihovu upotrebu. U primjeni će ostati postojeći djelotvorni simptomatski
cine i njezinu drukčiju koncepciju. Medicina će se otvoriti za alternativne poglede na
i etiološki lijekovi za akutne i kronične bolesti i uvodit će se novi koji će u međuvre
zdravlje, bolest i liječenje i inkorporirat će ih u svoj sustav. Snažna tendencija super-
menu biti pronađeni zahvaljujući neovisnoj i ispravnim motivima vođenoj medicinskoj
specijalizaciji bit će obuzdana na račun integrativnosti. Liječnik opće i obiteljske me
znanosti. Preparati koji se danas masovno propisuju za prevenciju kardiovaskularnih
dicine dobit će središnje mjesto u sustavu zdravstvene skrbi. Njegovom afirmacijom
i drugih bolesti davat će se selekcioniranim grupama bolesnika u kojima su pokazali
bit će prevladan fragmentirani pogled na bolesnika i medicini vraćena holistička i sin
nedvojben i relevantan klinički učinak. Stariji ljudi, obzirom da se takva terapija isplati
tetička dimenzija. Sadašnji dominantni model okrenut liječenju i klinici bit će nado
na dulji rok, bit će u značajnom dijelu pošteđeni ove grupe lijekova. Studija isplativosti
mješten onim koji daje prednost preventivi i zdravom društvenom okruženju. Utjecaj
kakva se danas primjenjuje neće se koristiti zbog neizgrađenosti metodologije, a dok
tržišne ekonomije i korporacijska praksa bit će reducirani, trend »ekonomizacije« me
nova ne budu formulirana, odluke će se oslanjati na neposrednu cijenu lijeka, odnosno
dicine će biti zaustavljen i umjesto tržišnih, zdravstveni će sustav ponovo biti vođen
liječenja (940). Uz istu ili sličnu djelotvornost, prednost će imali jeftiniji pripravci.
ponajprije etičkim vrijednostima (934). Tehnološki i industrijski element medicine bit
će sveden na razumnu mjeru. To ne znači antitehnološku orijentaciju, niti zahtjev za Smjernice za kliničku praksu u današnjoj će formi biti odbačene. Razmotrit će
zaustavljanjem razvoja. Riječ je o izboru one tehnologije koja je učinkovita i održiva', se postoji li uopće potreba za preporukama tog tipa. Ako se to nađe potrebnim (neka
tj. ne služi samo uskoj grupi, već daje rezultate na dobro zajednice, i koja ne oponaša vrsta protokola je poželjna radi konflikata koje sam liječnik ne može razriješili), prići
praksu drugih zemalja, već je prilagođena lokalnim uvjetima (871). ee se njihovoj izradi, ali uz jasno definirane javnozdravstvene ciljeve, širi i raznolikiji
Na zdravom konceptu bolesti i medicine može se izgraditi i racionalna terapijska odbor sastavljača i drugačiju metodologiju od postojeće.
strategija. Suvremena medicina efikasna je u rješavanju akutnih bolesti i problema,
poglavito na području kirurgije i urgentnih intervencija. Taj dio zdravstvene skrbi tre
ba zadržati i dalje razvijati. Kad je riječ o konzervativnom liječenju i zbrinjavanju kro Nova edukacija
ničnih bolesti, međutim, liječenje se uglavnom poistovjećuje s davanjem medikame
Jedan od prioriteta u građenju »nove« medicine bit će medicinska edukacija. Ono
nata. Tablete se doista čine najjednostavnijim rješenjem medicinskih problema, kako
što se danas naziva trajnom profesionalnom izobrazbom liječnika, a predstavlja na-
za liječnike, lako za pacijente. Doktoru štede vrijeme, jednostavne su za primjenu i
sumični zbir predavanja i simpozija većinom u režiji medicinske industrije, trebalo
bolesnika oslobađaju napora oko liječenja i sprječavanja bolesti, kao i odgovornosti za
bi dobiti svoju uređenu formu i raznoliki i uravnoteženi sadržaj, u skladu s prethod
Vlastito zdravlje. Međutim, slijepo vjerovanje i isključivo oslanjanje na lijekove, kao
no definiranim ciljevima. A glavni cilj i smisao edukacije trebala bi biti ponuda ši
i shvaćanje liječenja kao uzimanja tableta treba biti prevladano. U medicini sc radi o
rokog spektra znanja relevantnog za kliničku praksu, kako bi se liječniku omogućilo
zdravstvenoj skrbi, dakle o cjelovitoj brizi za pacijenta. Razumijevanje, suosjećanje,
rješenje, uzajamna komunikacija i povjerenje - elementi su jednako važni, a nekad i donošenje stručno ispravnih, racionalnih, pravednih i humanih odluka. U tom smislu
važniji od davanja lijekova. Pacijenta valja poštedjeti nepotrebnih pretraga i terapij nezaobilazno je uključivanje društveno-humanističkih sadržaja iz područja etike, teo
skih postupaka, a kad je liječenje indicirano, mora mu se dozvoliti da sam artikulira logije, sociologije i socijalne medicine, ekonomije, zdravstvene politike i si. Liječnici
svoja očekivanja od terapije. Pošto su mu izloženi svi aspekti bolesti, prognoza, tera ma bi trebalo prezentirati aktualne dvojbe, stručne diskusije i kritike koje se vode oko
pijske mogućnosti i korist od liječenja, treba poštovati njegove želje i sklonosti. Dio različitih aspekata suvremene medicine, o kojima oni sada nemaju nikakvih saznanja.
ljudi voljan je prihvatiti veći rizik nepoželjnog događaja u zamjenu za ugodniji i bez- Također bi ih trebalo podučiti snalaženju u informacijama i njihovoj obradi (menadž-
brižniji život i »nije zainteresiran za \ ječnost, već za kvalitetu života i 'brz kraj* kad mentu), upozoriti ih na jednostranost informacija koje dolaze iz komercijalnih izvora i
za to dođe vrijeme« (305). U novi koncept liječenja bit će uključeni tradicionalni po upoznati ih s marketinškim tehnikama medicinske industrije.
stupci i oni iz kruga alternativne medicine, samopomoć, te podrška obitelji i zajednice. Liječnici ne uče o tome kako interpretirati znanstvene studije i kako rezultate me
Prednost pred lijekovima imat će nemeđikamentozne, javnozdravstvene i eđukacijske dicinskih istraživanja prenositi u dobre kliničke odluke. Činjenica dokazana znanstve
intervencije. nim istraživanjem prije primjene zahtijeva obradu, tj. ocjenu valjanosti, korisnosti i
upotrebljivosti. U lom sklopu od najvećeg značaja bilo bi rastumačiti liječnicima raz smatra Luka Tomašević. »Očito se uviđa da nije dovoljna samo informativna sprema,
liku između relativne i apsolutne redukcije rizika i između statističke i kliničke zna već daleko više ona formativna koja zadire u ljudsku nutrinu i stvara sustav vrednota.«
čajnosti, skrenuti im pozornost da se o učinkovitosti medicinske intervencije ne pro (935) Studij medicine trebao bi promovirali profesionalni moral i odgovornost i izgra
suđuje samo na temelju jednog istraživanja, nego na temelju sustavnih pregleda koji dili liječnika koji je u slanju odgovoriti etičkim izazovima koji ga čekaju u praksi. Ko
obuhvaćaju zadnjih dvadesetak godina i upozoriti ih na utjecaj medicinske industrije načno, zadatak medicinskog obrazovanja trebao bi biti formiranje kritičkog diskursa i
na znanstvena istraživanja. Neka su znanja iz ovog kruga dostupna (npr. projekti oko samopouzdanja potrebnog za samostalno istraživanje i prosuđivanje, za slobodu djelo
časopisa JAMA i BMJ) i sve se više uključuju u programe medicinskih učilišta. vanja po vlastitom znanju i savjesti i za otpor pokušajima manipulacije i smjernicama
Naročitu važnost u trajnoj edukaciji trebalo bi dobiti učenje o tome s t o j e dobro upilne valjanosti koje nameću autoriteti.
liječenje, a u sklopu toga, kako donijeti ispravnu iarmakoterapijsku odluku. O isprav Sama stručna zajednica konstatirala je d a j e akademska medicina u krizi. Inicija
n o m propisivanju lijekova, upozorava Nick Barber, ima iznenađujuće malo znanja i tiva za njen spas i revitalizaciju, artikulirana u obliku međunarodne kampanje, poziva
dostupnih informacija. Paradoksalno je da oni koji preporučuju lijekove ne poznaju na javnu debatu i traženje novih strategija i perspektiva, te predlaže promjenu njezine
njihove indikacije, djelotvornost i isplativost. Propisivačima treba razjasniti osnovne koncepcije i ustroja (922). Institucija medicinskog profesora, koja kliničkog subspe-
pojmove vezane uz farmaceutske preparate, a to su učinkovitost, neželjeni učinci i cijalistu promovira kao mjeru prestiža i uspjeha i kao uzor akademskog liječnika, ta
isplativost, te im skrenuti pozornost na značaj uvažavanja bolesnikove želje i izbo kođer mora doživjeti korekciju. Nužno je izgraditi drugačije kriterije napredovanja i
ra (940). Valja im ukazati na to da, što danas nije slučaj, uvode samo pripravke za kao uvjet za akademsko zvanje postaviti holistički pristup pacijentu, medicini i zdrav
koje postoje uvjerljivi dokazi o djelotvornosti i neškodljivosti, te one koji su jeftini, stvenoj skrbi, humane vrijednosti, profesionalni moral, širinu horizonta, kreativnost
odnosno lijekove koji ne pomažu samo pojedincu, već pridonose zdravlju populaci i viziju (a ne puko reproduciranje luđih spoznaja) i socijalnu inteligenciju, odnosno
je i ne štete društvu bespotrebno iscrpljujući njegovu materijalnu osnovicu. Poduka društvenu odgovornost (923). Takav će se ekspert onda moći distancirati od komer
0 kritičkom vrednovanju lijekova, u prvom redu onih namijenjenih prevenciji bole cijalnih pritisaka, planirati originalna i svrsishodna istraživanja, objektivno prenositi
sti, zaslužuje danas poseban naglasak u edukaciji. Neobično je važno da liječnik bude znanje i biti spreman na suradnju s predstavnicima drugih struka. Da bi mogao formi
osposobljen prosuditi koliko je pacijent realno ugrožen i treba li uopće terapijski in rati takvog znanstvenika i nastavnika, akademski medicinski sustav morat će doživjeti
tervenirati. Jedan od važnih zadataka TMl trebala bi biti i racionalizacija u mnogim preustroj na način da integracija različitih znanja i stručnih perspektiva postane njego
područjima sada preširoke i nepotrebne dijagnostičke obrade. vo glavno obilježje.
- promidžba 226, 236. 2 3 8 , 2 6 6 Celekoksib vidi COX-2 inhibitori Ć Dostupnost lijekova i zdravstvene zašlile 17. 156.
2 7 0 , 292, 2 9 5 , 297, 3 4 2 , 3 7 1 , 378, 3 7 9 , 386.
Astma (vidi i Antiastmatici) 2 1 . 2 4 . 3 3 , 5 6 . 82, Cerivastatin 29 Ćelavost 1 2 3 , 2 8 7 413,436
128, 130, 156, 189, 2 0 2 , 2 0 5 , 2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 8 .
Cijena
271.278, 364 Država (vidi i Politika - lijekova, zdravstvena i
- lijekova i liječenja 2 0 - 2 3 , 59, 6 0 - 6 2 , 9 2 - 9 4 .
Atenolol 15, 39, 6 1 , 87, 108, 109, 112, 114, 120, D socijalna)
103, 104, 125, 135, 145, 185, 192, 2 5 2 , 2 7 4 , - i potrošnja lijekova 17, 19, 23
200, 202, 2 3 7 , 2 3 9 »Dan bolesti« 278
290, 294, 3 1 3 , 3 3 2 , 3 4 2 - 3 4 6 , 3 7 3 , 4 1 3 , 415, - i znanstvena istraživanja i znanost 136, 2 4 1 ,
Ateroskleroza 79, 84, 127, 2 3 3 , 2 3 9 , 2 4 6 , 2 4 9 ,
437 Debata, stručna 2 2 9 , 2 4 8 , 3 3 9 , 4 3 7 387, 4 2 3
2 5 1 , 3 5 1 , 3 6 7 , 376
- dobivene godine (kvalitetnog) života 9 3 , 94, Debljina (vidi i Lijekovi za debljinu) 33, 49, 92. financiranje znanosti i edukacije 214, 217,
Atorvastatin 20, 29, 4 0 , 4 2 , 4 3 , 44, 60, 108, I I I .
125 157, 158, 180, 197, 199, 2 2 1 , 2 4 3 , 2 4 9 , 3 5 6 , 400
114. 117. 118. 119, 122, 163, 165, 182, 2 0 1 ,
- zdravlja i života 388 365,367 - povlačenje iz znanosti, edukacije i regulacije
236,251,268,313
- znanstvenog rada i edukacije 401 Debljina arterijske stijenke 79, 84. 117, 168 2 5 6 , 2 9 1 , 2 9 5 , 3 8 8 , 399
Ciljna vrijednost biološkog parametra Definicija bolesti - i stručni savjelodavci 3 3 2 - 3 3 4
B - općenito 100. 102, 171, 173 općenito 156. 169. 170. 1 9 4 , 4 3 5 - veze s farmaceutskom industrijom 299. 3 0 0
Beskrvno liječenje 2 5 3 , 2 6 5 , 2 8 2 - snižavanje 1 7 4 - 1 8 6 , 2 0 1 . 4 0 8 - širenje vidi Rast bolesti - sukob interesa 335
- krvni tlak 102, 171, 172, 177-179, 182, 183, Dellniranje populacije (u istraživanju) 68 - rješavanje sukoba interesa u znanosti i edu
Beta blokatori (vidi i Atenolol) 15, 37, 56, 6 1 . 126,
185 Demencija, statinska 29 kaciji 3 9 8 - 4 0 2
1 3 5 , 1 5 5 , 201
- lipidi 102. 154, 171, 1 7 5 - 1 7 7 , 182, 186 Depresija (vidi i Antidepresivi) - i medicinska tehnologija 387, 4 1 5 , 4 2 1
Bevacizumab 2 1 , 2 7 7
- glukoza 100, 171, 173, 179. 180, 182, 183, - općenito 53 - bijeg od odgovornosti za zdravlje 375. 4 0 7 .
Bezreceptni lijekovi 345
186 408
Bioetičari. bioetički odbori i centri 212, 337, 397, - proširenost i rast 156, 189
- hemoglobin 181, 182 - liječenje 5 3 , 205, 353 Dugodjelujući lijekovi 201
431,432,434
mineralna gustoća kostijli 181 - kao čimbenik KV rizika 168, 3 6 6
Bioetika 4 2 5 , 4 3 2
Cisaprid 29 - kao pomodna bolest 283
Biokemičari 247, 262 E
Citiranje znanstvenih radova 106, 131. 160. 220. - biologizacija i medikalizacija 407, 4 0 8
Biologizacija 3 4 9 , 4 0 6 ^ t 0 7 , 435 l-BM vidi Medicina utemeljena na dokazima
235,236 Digoksin (digitalis) 26, 30, 56, 71, 84, 2 0 5
Biološki lijekovi vidi Imunomodulalori Edukacija
Cjepiva (vidi i pojedine bolesti) I dijabetes (vidi i Antidijabetici, Glukoza u krvi)
Bisfosfonati - općenito 2 2 4 , 2 3 1 , 234, 235
- cijena 2 2 , 9 4 . 126 - općenito 14, 39, 129, 1 7 9 , 2 3 3
- cijena 22, 60 - liječnika 2 2 4
- štetni učinci 28 - proširenost i rast 24, 3 3 , 187, 188
- štetni učinci 28, 77 - javnosti 2 6 2 , 392
- djelotvornost 34, 58 - liječenje 45, 182, 183, 186, 3 5 3 , 3 5 6
- djelotvornost 5 2 , 164, 112, 113 - bolesnika 2 7 0
- istraživanja 7 2 , 130, 138, 2 1 6 , 2 1 7 - cijena liječenja 20, 2 3 , 62
- istraživanja 67, 70, 7 3 , 79, 112, 113. 120, trajna medicinska izobrazba (TMI) (općeni
- registracija 142 - prevencija 1 9 1 , 3 0 2 , 3 5 7
121,210,216 to) 2 2 4 , 2 2 5 , 2 2 9
- komplikacije 4 5 , 48
- indikacije 181, 1 9 1 , 2 3 3 - indikacije 155, 1 9 2 , 2 3 2
- pretvorba biološkog parametra u bolest 169, akreditacija i regulacija 2 3 0 , 256, 3 9 1 , 392,
- promidžba 2 0 5 , 2 5 3 , 2 7 2 , 4 1 2 - promidžba 2 3 8 , 2 4 3 , 2 6 8 , 2 7 0 , 2 8 0 , 2 8 4 ,
194 395-398
Blinding vidi Prikrivanje 294,307
- promidžba 237, 2 3 9 , 250, 2 5 4 , 2 7 0 - hiperprodukcija 260
Blokatori AT receptora (vidi i pojedine preparate) odbijanje cijepljenja 442
socioekonomski čimbenici 364, 365, 367, 377. - objektivnost i utemeljenost 227, 2 2 8 , 2 3 1 .
15, 2 1 . 38, 3 9 . 101, 122, 155, 166. 167, 2 0 1 , COX-2 inhibitori 29, 30, 76, 78, 88. 89, 127, 138, 2 3 4 - 2 4 8 , 2 6 1 , 2 6 4 , 2 7 1 , 3 8 7 , 388. 4 0 1 , 4 0 2
380
202, 2 0 3 . 206, 209, 227, 237, 313 155, 167, 2 3 1 , 2 4 4 , 2 4 5 , 2 6 0 , 2 6 4 , 2 9 1 , 3 0 1 , - nesklad nalaza istraživanja i prakse 231
Dijagnostička obrada, široka 165. 168, 204, 2 1 0 ,
Bol vidi Opioidni analgetici 313,315 jednostranost 2 4 9 , 2 5 6 , 2 5 7 , 3 8 8 , 4 3 7
414
Bolesnici (vidi i Udruge bolesnika) CRO (contract research organization) 215, 387 - privatizacija (vidi i Farmaceutska industrija,
Dijeta
- suradljivost 89, 148, 166, 168, 183, 1 8 4 , 2 0 4 CRP (C-reaktivni protein) 79, 8 0 . 127, 154. 167. preuzimanje edukacije) 2 6 0 , 296, 387
- dijabetička 356
- individualizacija liječenja 146, 149 182, 2 0 3 , 2 0 6 , 2 1 8 , 238, 328 - komercijalizacija (vidi i Marketing) 2 4 9 ,
- mediteranska 357
- nezadovoljstvo, tortura 17. 184, 3 6 5 , 3 6 6 , 250, 255, 259, 260, 384, 3 8 8
- redukcijska (za mršavljenje) 3 5 6
410,411,412 - sa smanjenim unosom masti 160. 163, 3 5 4 . - instrumentalizacija 224, 2 5 9 , 275, 384
- perspektiva pacijenta u istraživanjima i lije
č - neovisnost 257, 3 9 5 , 3 9 8 , 4 0 2 , 4 3 8
357,374
čenju 140, 147, 150, 3 2 5 , 4 3 0 Časopisi Edukatori
Diuretici 15, 21, 29, 38, 6 1 , 71, 126, 135, 2 4 1 ,
- pozicija u sustavu 2 7 2 , 3 8 2 , 4 3 0 , 4 3 2 , 4 4 2 - medicinski 1 3 1 , 2 0 6 , 2 2 2 , 2 2 8 , 2 2 9 , 2 5 4 - 2 5 6 , 252,413 - predavači na simpozijima 247, 330, 331
- autonomija 4 1 8 , 4 2 1 , 4 2 2 329, 339, 390, 396, 397, 4 0 2 formalni autori obrazovnih sadržaja 257,
Djeca i bolesti i lijekovi 26, 28, 78, 88, 96, 189,
Bolest i liječenje, koncept 23, 150, 194, 3 4 9 , 3 5 0 , - popularni 2 6 6 192, 197, 2 1 2 , 2 3 2 , 2 6 8 , 2 7 8 , 2 8 0 , 283, 295, 275,276
3 7 2 , 375, 3 7 6 , 4 0 3 , 4 0 4 . 4 1 2 , 4 1 7 , 4 2 0 , 4 3 4 - 4 3 7 - za bolesnike 270 299, 366, 373, 378, 4 0 7 , 4 4 2 - sukob ineresa 3 3 0 - 3 3 2
- odgovornost 147, 2 2 5 , 2 2 9 , 2 3 2 , 2 3 4 , 334, - pohlepa i beskrupuloznost 2 7 3 , 310, 312, - ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio Ilipolipemici (vidi i Statini. Fibrati. te pojedine
381,399,439 314, 3 2 0 , 3 7 2 loškog parametra preparate)
Bfalizumab 2 1 5 - kršenje etičkih normi 3 1 5 - 3 1 7 Granična vrijednost biološkog parametra 169, 170. - općenito 14
Efikasnost modeme medicine vidi Križa medicine - kao prepreka napretku znanosti i zdravlja 172,173,175 - potrošnja 20
2 1 6 , 2 1 7 , 2 1 8 , 3 1 6 , 320, 3 3 0 Greške u istraživanju - djelotvornost 4 0 - 4 4 , 164
Eksperimentalna istraživanja 65, 147
Farmakoekonomska istraživanja 60, 6 5 . 9 2 , 125, - greška uzorkovanja (selekcije) 69, 90, 95,
Ekslrasistolija 8 3 , 347 Hipoteza (u istraživanju) 68, 206
133, 138, 2 0 2 , 2 1 4 , 3 4 3 , 4 2 8 100, 235
Emocije u promidžbi lijekova 2 7 9 - 2 8 1 llofrichter, Richard 377, 381
Farmakogenomika 2 1 0 - greška detekcije 74
Enalapril61.79,217 Holistički pristup 349, 379, 4 0 3 , 4 0 5 . 4 2 3 , 4 2 7 ,
FDA (Američka uprava za hranu i lijekove) vidi - greška zbog odaziva ispitanika 89
Enzimi gušterače 129, 155 432, 435, 438, 4 3 9 , 4 4 0 , 4 4 1 , 4 4 2
Regulacijska tijela - greška zbog gubitka ispitanika 77, 89
Epidemiološka istraživanja 64, 90, 123, 137, 157, Homeopatski pripravci 298, 347, 3 4 9
Fentanil vidi Opioidni analgetici - greška zbog prelaska ispitanika u drugu sku
203,219 pinu 89 Homocistein 168, 2 0 3 , 2 2 7
Feyerabend, Paul 4 2 4
Erektilna dislunkcija 2 3 , 197, 2 8 4 , 343 - greška zbog nesuradnje ispitanika 89 Honorari suradnika farmaceutske industrije 3 0 1 ,
Fibrati 30, 4 4 , 87, 109, 164. 176, 2 0 3 , 2 3 1 , 2 3 7
Eritropoetin 2 1 , 3 1 . 129, 155, 181, 203, 2 0 5 , 2 5 1 , - greška primjene 85 311, 318, 327, 328, 330, 393, 395, 4 0 2
Filozof (u konceptu medicine) 4 0 3 , 4 0 4 , 4 2 4 , 4 2 8 ,
2 5 3 , 255, 2 6 9 , 273, 305, 323 - greška (pristranost) publikacije 96, 99, 134, I lormonsko nadomjesno liječenje
Elanercepl vidi lmunomodulatori 431
390 - potrošnja 1 9 , 2 3 , 2 4 , 5 0
Etičari vidi Bioetičari, bioetički odbori i centri Financiranje
Gripa 2 2 , 57, 7 2 , 9 2 , 94, 126, 138, 155, 2 3 2 , 2 3 8 , - djelotvornost i štetni učinci 50, 52, 164
- istraživanja 6 4 , 133. 136. 2 1 4 , 2 1 7 . 297, 3 2 9 ,
Etičke norme, kršenje 2 1 1 - 2 1 3 , 3 1 5 - 3 1 7 , 3 3 6 266, 2 8 4 - istraživanja 75, 77, 9 1 , 137
393, 394, 399, 401
Etički aspekti i dileme - ptičja 2 2 , 2 8 4 , 4 0 8 - indikacije 5 1 , 141. 191
- trajne medicinske edukacije 2 3 0 , 2 5 6 - 2 6 0 ,
- znanstvena istraživanja i znanost 75, 126. Grundy, Scott 173, 186 - promidžba 2 4 0 , 244, 2 6 8 , 2 6 9 , 285
393,394, 399,401
148, 2 1 1 - 2 1 3 , 386, 387, 424, 426, 4 3 0 . 440 Gubitak ispitanika (u istraživanju) 68, 76 Hospicij 3 7 9
- kliničkih smjernica 331
- medicinska praksa 169, 2 1 0 , 2 4 3 , 274, 348, I lospitalizacija 35, 85, 86
- medicinskih časopisa 2 2 8 . 2 2 9 , 255
385, 4 2 8 , 4 2 9 . 4 3 1 , 434, 4 3 6 , 4 3 8 , 439 HPV (humani papiloma virus) 58, 142, 217, 2 4 3 ,
- medicinska tehnologija 4 1 0 - 4 1 7 - stručnih društava 338 H 280, 307, 321
- farmaceutska industrija 3 1 9 - 3 2 0 - bolesničkih udruga 2 7 4 , 307, 3 1 0 , 321
Hartenbach. Walter 160, 4 4 3 Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje 247,
- regulacijskih tijela 2 9 1 . 2 9 5 , 3 3 8
Etički kodeksi 3 0 , 2 2 0 , 319, 3 9 1 , 3 9 3 , 4 2 9
- drugih institucija 3 3 6 Healy, David 142, 1 5 1 , 2 0 8 , 2 1 6 , 275, 3 3 5 , 3 3 6 2 5 1 , 290, 2 9 2 - 2 9 4 , 2 9 7 , 3 4 3 , 3 4 4 , 3 9 7
Etički odbori vidi Bioetičari, bioetički odbori i
- preventivnih zdravstvenih aktivnosti 3 5 9 Helicobacter pylori 101, 196, 2 8 6 , 3 0 5 , 4 1 0 Humanistički diskurs 99. 4 0 3 . 4 0 4 , 4 2 6 , 4 3 1 - 4 3 4 ,
centri 437-439
zdravstvene politike 3 8 0 Hemoglobin, glikOzilirani 79. 166
Evaluacija
Finski program prevencije KV bolesti 357, 363 Hepatitis (vidi i Interferon) 2 2 , 28, 3 1 , 57. 58. 269.
lijekova 25, 6 3 , 141, 143, 144, 146, 150, 192
Fluoksetin 53, 2 6 3 , 2 8 3 , 2 9 6 , 301 270, 2 7 3 , 279, 2 9 3 , 294, 3 2 7 I
- kliničkih smjernica 1 0 0 - 1 0 3 , 1 4 4 , 2 1 3 , 3 9 0
- znanstvenih nalaza i znanosti 152, 4 2 5 , 4 2 6 , Folna kiselina 6 1 , 97, 2 2 7 Hiperlipidemija (vidi i Ilipolipemici, Kolesterol, llich, Ivan 58, 3 8 8 , 4 0 8 , 409, 4 1 7 - 4 2 2 , 4 3 3 , 4 3 4
430,440 Framinghamska studija 123, 157. 158, 1 7 2 , 1 7 4 , 3 5 4 Trigliceridi) Imatinib21,273, 2 7 4
- tehnologije vidi Tehnologija - općenito 14, 1 7 0 , 2 3 3
lmunomodulatori (vidi i pojedine preparate) 2 1 ,
Ezetimib 4 4 , 142, 182, 2 0 1 , 2 1 0 - proširenost i rast 24, 3 3 , 187
G - liječenje 4 0 - 4 4 , 58
28.211,294
- čimbenik KV rizika 3 3 , 9 1 , 124, 128, 157, Lijekovi za debljinu (vidi i pojedine preparate) IV. Mineralna gustoća kostiju vidi Osteoporoza
Kalcij 5 2 , 7 7 , 2 1 0
158 4 9 , 76, 180, 2 2 1 . 2 9 4 Mittelstrass. JUrgen 4 2 4
(Calcitonin 77. 133. 164 Lijekovi za depresiju vidi Antidepresh i Mjerenje (u istraživanjima)(vidi i Kvantifikacija u
ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio
Kalendar cijepljenja, nacionalni 2 9 4
loškog parametra Lijekovi za osteoporozu vidi Bisfosfonati. Raloksi- medicini) 78. 82, 349
Kapecitabin 2 1 , 1 4 3 , 2 9 3 - ostalo 14, 173, 174, 1 8 3 , 3 5 4 fen. Kalcitonin. Vitamin D. Kalcij. Hormonsko Mlade osobe i lijekovi 37, 188, 191
Kardiovaskularne bolesti (općenito) 14, 32 nadomjesno liječenje Moklobemid 255, 2 8 7
Kulić. Slavko 4 2 6
Kaulbach, l-'riedrich 4 2 4 Lijekovi za snižavanje masnoće vidi Hipolipemici Moksonidin 142
Kvaliteta života 4 3 2 , 4 3 5
Kawachi, Ichiro 368 Lijekovi za snižavanje šećera vidi Antidijabetici Moore, Thomas 144, 2 0 3 , 208, 288, 3 5 4 , 4 3 3
Kvantifikacija u medicini 78, 94, 149, 170, 195,
Kcmoterapija vidi Antineoplastics Lijekovi za snižavanje tlaka vidi Antihipertenzivi Mortalitet (u istraživanjima) 35, 79, 80, 108. 117
349,404, 440
Kendrick, Malcolm 100 Linearnost veze rizičnog čimbenika i bolesti 124, Mosher. Loren 334, 3 7 9 , 4 0 7
1 5 7 , 1 7 2 , 360
Kennedy, Bruce 368 Lista lijekova 2 2 1 , 247, 2 6 5 , 2 6 6 , 273, 2 9 2 - 2 9 4 , Moss, Ralph 55, 56, 200, 207, 316, 4 4 3
Klinička inercija 151, 184, 1 8 6 , 2 5 4 297, 307, 322, 3 4 2 - 3 4 5 Moynihan, Ray 2 8 6 , 4 4 3
Klinički farmakolozi 327. 3 3 1 - 3 3 3 Lacidipin 20. 79, 84, 117, 2 2 6 , 2 3 6 , 246 Moždani udar 14, 29, 32, 35, 3 6 , 4 9 , 6 0 , 6 1 , 81, 199
Lizinopril 2 0 , 2 4 , 3 8 , 6 1 , 138, 154,201
Klopidogrel 6 1 . 87, 127. 2 4 7 Laici u medicini i znanosti (vidi i Iskustvo, Zdravi
Lobiranje 2 6 8 , 2 7 2 - 2 7 4 , 2 8 9 , 2 9 2 , 2 9 3 , 295, 2 9 8 - Multipla skleroza 2 2 , 128, 2 0 2 , 2 9 3 , 4 1 2
Klorlalidon 1 5 , 3 8 , 6 1 razum) 3 8 2 , 4 2 5 , 427, 4 3 0 , 4 4 2 300, 307, 322, 3 3 9
I aserska folokoagulacija mrežnice 4 6 , 85 Losartan 87, 88, 112, 114, 120, 126, 155, 2 3 7 , 2 3 9 ,
Kolesterol N
- zamjenski ishod u istraživanjima 83 Law, Malcolm i Wald, Nicholas 9 7 , 1 6 3 , 193, 3 2 8 246,313
čimbenik KV rizika 3 3 , 90, 122, 123, 127, Liberalni kapitalistički sustav 2 9 5 , 3 0 9 , 312, 3 6 3 . Lovaslatin 40, 4 2 , 111, 117, 120, 122, 141, 163 Namjera liječenja (načelo u istraživanju) 6 8 . 76
157 3 6 9 , 3 7 1 , 374, 377, 3 8 3 , 4 2 0 . 4 4 1 Naslov istraživanja 107, 2 2 2
- ciljna vrijednost vidi Ciljna vrijednost bio Nedostatno dijagnosticiranje i liječenje bolesti
Licencije za rad liječnika 230, 2 5 6 LJ
loškog parametra (predmet istraživanja) 2 0 3 , 204
liječenje vidi Bolest i liječenje
ostalo 15, 2 3 , 174, 183, 2 0 3 , 2 8 3 , 3 5 4 Ljekarnici 2 6 1 , 326, 345
Nefarmakološke mjere u liječenju i prevenciji 105,
liječnici (praktičari)
Komparator(u istraživanju) vidi Placebo 126, 136, 199, 205, 249. 346, 347, 3 6 3
- obiteljske medicine 102, 140, 150, 151, 193,
Kongresi, stručni 2 3 0 , 2 3 1 , 2 5 0 , 2 5 1 , 2 5 7 - 2 5 9 , M Neinferiornost lijekova 95, 2 0 2 , 2 0 7
304, 372, 3 7 9 , 4 2 7 , 4 3 6
265, 270, 276, 325, 326, 395 nedostatak informacija i uvida 35, 62, 107. Nejasnoće i nesigurnost (znanstveni nalazi, eduka
Maligne bolesti (vidi i Antineoplastici) 21, 2 2 , 31,
Kontradikcije (znanstveni nalazi, kliničke smjerni 225, 228, 234, 240, 252, 257, 325, 414, 4 2 8 , cija, smjernice) 102, 1 3 7 - 1 4 0 , 144, 170. 188,
32, 55, 130, 1 9 2 , 3 1 6 , 3 5 1 , 3 5 7
ce, praksa) 102, 127, 1 3 7 - 1 4 0 , 150, 231 429, 433 232-234,385
Nejednakost (društvene razlike) 366, 3 6 8 , 369, - stvaranje bolesti 1 9 5 , 2 8 3 Povlačenje lijekova s tržišta 28, 291 - recenzija znanstvenog rada 131, 134
3 7 1 , 3 7 3 , 377, 381 - ostalo 28, 102, 103, 134, 138, 141, 1 4 4 , 3 1 8 ,
PR (public relations) 2 2 1 , 2 2 2 , 2 2 4 . 257, 2 6 1 , 2 6 3 , - kliničke smjernice 1 3 4 - 1 3 6 , 2 3 5 , 3 6 0
Nerandomizirani pokusi 90 3 2 2 , 339. 4 0 8 , 4 1 2
274-288,323 edukacija 230, 232, 2 3 4 - 2 4 8 , 2 5 7 , 3 3 0 , 3 3 1 ,
Nezdrave navike 3 5 2 - 3 6 3 , 367, 374, 382 Oštećena tolerancija glukoze 112. 179, 1 9 1 , 3 5 7
Prag vrijednosti rizičnog čimbenika 124,170, 172 388, 3 9 6 , 4 0 2 , 4 3 8
N N T vidi Broj osoba koje treba liječiti OTC vidi Bezreceptni lijekovi
Pravastatin 40, 4 1 . 4 2 , 4 3 , 44, I I I . 116. 118. 119. Privatizacija (vidi i Znanost. Edukacija) 3 7 1 , 377,
Normalna i patološka vrijednost biološkog para 122,206 384
metra 170, 1 7 1 , 4 3 5 P Promidžba (vidi i Oglašavanje)
Pravnici 3 0 1 . 4 3 0
Novinari 2 6 2 - 2 6 4 , 277, 3 1 8 , 3 2 1 , 3 2 2 , 3 2 3 , 382, - kliničkih studija (vidi i Marketing, znanost)
P vrijednost vidi Značajnost, statistička Pravosuđe 3 0 0
434, 4 4 3 , 4 4 4 223,277
Paklitaksel 2 1 , 5 6 . 2 1 7 Predavanja, u sklopu TMI 2 3 0 , 2 3 5 , 2 3 8 , 2 5 7 . 270.
- bolesti 2 6 5 , 2 6 7 , 269, 2 7 0 , 2 7 7 - 2 8 0 , 2 8 3 - 2 8 7
Paradigma, medicinska i znanstvena 194, 2 1 9 . 276, 278, 330, 3 9 4
o 349, 3 7 9 , 4 2 4 , 4 2 5 , 4 3 3 , 4 4 0 Predijabetes 179, 191
- lijekova vidi Oglašavanje i Marketing
Promidžbene brošure 2 2 6 , 2 2 7 , 2 7 0
Obitelj, zaštita 378 Parathonnon 2 8 . 2 5 3 Predmet i sadržaj
Promjer koronarnih arterija 79, 84, 168
Odgađanje smrti ili nepoželjnog događaja (u istra Parkinsonova bolest 33, 197 - znanstvenog istraživanja 1 9 8 - 2 0 5 , 4 4 0
živanjima) 111 Propisivanje lijekova 113, 140, 228, 2 3 1 , 2 3 2 , 2 3 4 ,
Parokselin 2 1 . 96, 155, 196, 232, 3 0 1 , 3 1 3 , 3 1 6 - edukacije 2 4 8 - 2 5 4
260, 4 2 2 , 4 3 6 , 437, 4 3 8
Odnosi s javnošću vidi PR Participacija bolesnika u cijeni liječenja 2 3 . 2 9 2 . - kliničkih smjernica 205
Prosvjećivanje, zdravstveno 2 6 2 - 2 6 4
Oglašavanje i oglasi za lijekove 2 2 7 , 2 2 8 , 229, Predstavnici farmaceutskih kompanija 2 2 6 , 228,
345
249, 255, 2 6 3 , 264, 270, 3 3 9 234, 2 5 4 , 3 1 7 , 3 6 0 , 3 9 9 Psihijatrijske bolesti (vidi i pojedine bolesti i lije
Patenti za lijekove 2 2 , 199, 2 0 2 , 207, 2 1 2 , 2 1 4 , kove) 2 4 , 3 3 , 57, 7 2 , 76, 130, 151, 155, 189,
- slobodno oglašavanje lijekova na recept 263. Pregledni članak 2 2 9 , 2 3 5 - 2 3 8 , 242, 2 4 3 , 2 5 0 .
217, 296, 299. 328, 3 4 4 275 196, 299, 364, 366, 379. 406, 407, 408, 4 4 2
264, 2 7 1 , 2 9 8 , 3 0 1
Paternalizam u medicini 411 Prehipeilenzija 178. 187, 191 Psihosocijalni čimbenik i psihosocijalne interven
- neizravno (prikriveno) oglašavanje 2 4 9 , 2 5 5 ,
Patnja, u bolesti 150. 4 0 4 . 4 1 8 . 4 2 2 . 4 3 2 . 4 3 5 Prehrana 160, 3 5 4 , 3 5 7 , 3 6 1 , 3 6 3 , 3 7 4 cije 157, 1 9 9 , 3 5 2 , 3 6 6 , 3 7 5
264-270
OGTT (test oralnog opterećenja glukozom) 79, Pauling, Linus 351 Prekidanje istraživanja 78, 117. 2 2 2 , 2 4 0 Psihosomatske bolesti 348, 3 6 7 , 4 0 4
179 Peri teina arterijska bolest 4 1 . 45, 4 6 . 8 1 , 138, 154, Preklapanje skupina (u istraživanju) 89 Psorijaza 2 1 , 2 8 , 2 0 3 , 2 1 5 , 2 1 9 , 278, 281
Okoliš 3 7 1 , 3 7 6 158, 177 Premenstrualni sindrom i disforićki poremećaj 73, PTSP (posttraumatski stresni poremećaj) 155. 189,
Okrugli stol 126, 219. 2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 6 , 2 7 8 Perindopril 39, 6 1 . 87. 89. 112. 116, 122, 2 3 8 155, 196, 284, 2 9 6 407,408
Olanzapin 2 1 , 2 2 , 57, 2 7 3 , 3 1 3 , 3 2 1 , 322 Placebo 35, 5 3 , 55, 68, 75, 139, 348 Publiciranje istraživanja 95, 96, 99, 131, 134, 216,
Prerandomizacijski postupak (u istraživanju) 72
Olivieri, Nancy 336 Pluriperspektivnost i integracija 4 2 3 , 4 2 5 , 4 3 0 . 222,316
Prešućivanje i minoriziranje (u tumačenju istraži
Omega-3 masne kiseline 4 4 . 2 9 4 , 354 433 vanja i edukaciji) 106, 108, 116. 117, 239, 2 4 0 . Publikacije u izdanju farmaceutske industrije 2 2 8 ,
Ondansetron 97 Pokloni farmaceutske industrije 2 2 6 , 2 5 6 , 2 5 7 , 249,250, 252 229, 2 5 4
Operacija očne mrene 46, 85 258, 311. 3 1 8 . 321, 3 2 3 , 3 2 4 - 3 2 6 . 337, 395, Pretjerivanje i preuveličavanje (bolesti i lijekovi) Pušenje 33, 157, 167, 199, 2 4 9 , 2 5 0 , 3 5 2 , 3 5 3 ,
Opioidni analgetici 57. 70, 78. 96, 155, 2 1 4 , 2 4 8 . 399 92, 106, 107, 116, 210, 227. 239, 2 4 2 - 2 4 6 , 359, 360, 3 6 1 , 3 6 2 , 367
255, 268, 2 8 0 , 2 8 2 . 305, 3 0 6 Politableta 97, 165, 193, 2 1 0 , 3 2 8 2 6 3 , 2 6 5 , 2 6 9 , 277, 284, 2 8 5 , 2 9 3 , 3 2 3
Opservacijska istraživanja (vidi i Epidemiološka Političke stranke (donacije farmaceutske industri Prevencija bolesti R
istraživanja) 65 je) 2 9 8 , 3 3 6 , 3 7 1 - primarna i sekundama 34, 58, 120, 139, 2 3 3
Originalni lijekovi i nazivi (vidi i Patenti za lijeko Rak vrata maternice vidi HPV
Politički projekti farmaceutske industrije 3 0 2 - 3 1 0 - i randomizirani pokus 221
ve) 2 2 , 2 0 7 , 217, 264, 265, 266, 2 7 2 , 296, 299, Politika - djelotvornost i isplativost lijekova 120, 193 Raloksifen 2 2 , 52, 7 3 , 95, 1 6 4 , 2 0 5 , 253
345 - utjecaj farmaceutske industrije 2 8 9 - 3 1 0 kliničke i populacijske preventivne mjere Randomizacija 66, 68, 7 3 , 74, 146, 2 1 6 , 389
Orlistat 4 9 , 155, 163, 1 9 1 , 2 4 3 - sukob interesa 3 2 1 , 335 3 5 1 . 3 5 7 . 358, 363 Randomizirani klinički pokus 3 5 . 6 5 . 68, 147, 2 0 7 ,
Ortomolekularna medicina 3 5 0 - 3 5 1 - lijekova 289, 3 4 2 - 3 4 6 - kao orijentacija suvremene medicine 190-194 217, 2 2 1 , 3 4 9
Osiguravatelji, zdravstveni 136, 223, 2 6 2 , 2 6 6 , - socijalna 3 7 1 . 3 7 7 - promjena koncepcije (medikamenlozna pre Rano uvođenje lijekova 2 3 , 156, 182, 183, 184,
2 9 2 , 2 9 5 , 299, 343, 346 - zdravstvena 2 9 5 . 3 4 6 , 358. 3 6 1 , 3 6 3 , 388, vencija) 1 9 3 , 4 0 8 188, 190
Osteonekroza čeljusti 28 - »dvostruka« 191
421,442 Ranojutarnji skok tlaka 166
Osteoporoza (vidi i Lijekovi za osteoporozu) Prikrivanje (blinding) (u istraživanju) 4 8 , 6 6 , 6 8 ,
Populacija koja se liječi 24, 1 8 6 - 1 8 9 Raphael, Dennis 374, 377, 3 8 0 , 381
- općenito 5 1 , 139, 170, 181, 1 9 5 , 2 3 3 74, 90, 133, 1 4 6 , 2 1 6 , 3 8 9
Posebno skupi lijekovi 20, 2 1 0 , 2 9 4 Raspon pouzdanosti 109, 114, 116, 121, 2 3 6
- proširenost i rast 24, 9 2 , 107, 188 Prikrivanje razvrstavanja (u istraživanju) 67, 74,
Postmarketinška istraživanja 2 2 0 , 324, 3 9 3 , 395 133,389 Rasprava (kao dio izvještaja o istraživanju) 106, 115
- liječenje 50, 5 1 , 1 1 2 , 1 1 3 , 181
- skrining i prevencija 2 3 , 104. 143, 191. 192 Postprandijalna glikemija 166, 1 7 1 , 2 4 6 , 2 5 1 , 2 6 6 Rast bolesti 156, 157, 169. 174, 1 8 6 - 1 8 9 , 196,
Primarna zdravstvena zaštita vidi Liječnici obitelj
- mineralna gustoća kosti 5 1 , 79, 80, 8 2 , 104, Potraga za bolestima vidi Skrining ske medicine 197, 4 0 8
161,164,170.181,195 Potrošači, pokret za zaštitu 2 7 2 , 4 2 1 , 4 4 2 Prirodni lijekovi (vidi i Vitamini) 199, 298, 300. Rath, Matthias 3 1 0 , 316, 351
prijelom kosti 5 1 . 8 1 . 137, 161. 164, 193 Potrošnja 316, 3 5 0 Ravnskov. Uffe 160, 4 4 3
- osteopenija 181, 195 - lijekova 19, 156, 1 8 2 - 1 8 4 . 187. 188. 218, Pristranost Recenzija znanstvenih radova 131, 134, 136, 397
- promidžba 2 0 3 . 204. 2 0 5 , 2 1 9 , 2 3 7 , 238, 264, 295, 341, 3 4 3 , 346, 4 0 3 , 4 1 6 kao greška u metodologiji istraživanja 66 Redefinicija (redizajn)
240, 2 5 3 , 260, 2 6 9 . 270, 272, 274, 278, 2 7 9 , - zdravstvena 17. 18, 1 9 , 3 4 1 , 3 4 6 , 3 7 1 . 4 1 5 - znanstvena istraživanja i znanost 60, 66, - bolesti 128. 2 8 3
283,307 Povezanost i uz.ročnost 8 3 . 162 132-134, 136, 137, 147, 329. 396 medicine 152, 1 9 4 . 4 1 7 , 4 1 8 , 4 3 4 . 4 3 6
Redukcija apsolutnog rizika (ARR) 109. 110, 113, Simptomatski lijekovi 34, 39, 140
Statini (vidi i pojedine preparate) Sustavni pregled 35, 65, 94, 134, 138, 145, 2 1 4 ,
122, 146. 150, 161, 174, 190. 236, 2 4 0 , 4 3 8 Simvastatin 20. 4 0 , 4 1 , 44, 6 1 , 104. I l l , 116, 122, - općenito 15 235
Redukcija relativnog rizika (RRR) 109, 113. 122. 206,313 - potrošnja I '•), 20 Svijest o bolestima i liječenju, kampanje za osvješ-
146, 174, 1 9 0 , 2 3 6 , 2 4 0 , 4 3 8 Sindrom irilabilnog crijeva 2 9 . 2 8 6 , 2 9 1 , 3 4 8 - cijena 6 0 . 94, 104. 125 tavanje 2 0 3 , 2 6 6 , 2 7 7 - 2 8 6 , 3 2 7
Registracija Sindrom nemirnih nogu 197, 268, 283 štetni učinci 26, 29, 30, 4 4 , 108
- kliničkih pokusa 3 9 0 . 392 Svjetska zdravstvena organizacija 135, 138, 149,
Siromašni svijet 19, 149, 2 0 0 , 2 1 2 , 2 3 2 , 297, 2 9 9 , - djelotvornost 4 0 - 4 4 . 58
- lijekova 27, 49, 68, 76, 77, 86, 141, 142, 181, 189, 195, 197. 306, 3 0 9 , 339, 342, 343,
320, 372, 3 8 3 , 4 1 5 istraživanja 70. 72. 8 1 , 84, 86, 87, 91,108,
3 5 6 , 3 5 8 , 3 6 1 , 3 6 2 , 3 7 3 , 3 7 6 , 377, 3 7 8 , 3 8 1 ,
207, 2 0 9 , 2 1 8 , 290, 291 Siromaštvo 3 6 4 - 3 8 3 , 415 110, 111. 115. 117, 118, 120, 122, 133, 190,
3 8 2 , 3 8 3 , 3 9 1 , 4 0 7 , 4 3 3 , 4 3 5 , 442
Kcgtilacijska tijela Skrining 2 3 , 104, 144, 168, 192, 2 0 4 , 210, 297, 202
- općenito 2 8 9 - 2 9 2 299, 3 0 2 , 4 1 3 - indikacije 4 0 , 1 5 4 , 2 3 1 , 2 3 3
- i registracija lijekova 27, 65, 75, 76, 80, 86. Smanjenje tumorske mase 84, 143, 2 1 8 - promidžba 2 3 6 , 237, 2 3 8 , 2 3 9 , 2 4 2 , 2 4 3 , Š
141-143, 153, 2 0 7 , 2 0 9 , 290, 291 Smjernice za kliničku praksu 246, 2 5 1 , 2 6 8 , 276 Štampar, Andrija 352, 364, 375, 381
- i nuspojave lijekova 26, 27, 28, 30, 3 1 , 2 9 1 , Statistika, statističke metode i statističari 68, 79.
- općenito 98. 99, 2 2 9 , 2 3 4 , 253 Štetni učinci
292,315
- metodologija 9 9 - 1 0 5 , 1 4 1 , 2 3 5 , 3 9 0 , 4 3 7 114,152,330 - lijekova (vidi i pojedine klase i preparate)
- utjecaj farmaceutske industrije i sukob inte
znanstveno utemeljenje 100. 184. 188, 2 3 5 - Stres vidi Psihosocijalni čimbenik 2 5 , 83, 88, 108, 118, 139, 163, 1 8 4 , 2 0 0 , 2 5 3 ,
resa 2 8 9 - 2 9 2 , 295, 3 3 2 , 338
2 3 7 , 2 3 9 , 3 5 4 , 356 Stručna društva 230, 257, 2 9 4 , 3 0 2 , 3 0 3 , 338, 3 3 9 , 291, 2 9 2 , 295, 298, 300, 301, 315, 316, 3 3 6
Kclativiranje i racionalizacija (u tumačenju istraži
valjanost i primjenjivost 141, 146. 148-152, 360, 381, 403 - zdravstvenih sustava i medicine 27, 372,
vanja i edukaciji) 118, 135, 240, 2 4 2 , 2 5 0 183-186, 188, 1 9 4 , 3 9 1 , 4 1 1 385,409,410,417,418
Stručnjaci (eslablišmenl) (vidi i Edukatori, Znan
Relman, Arnold 2 6 0 , 3 3 4 , 399, 4 3 8 ekonomski aspekt 6 1 . 6 2 , 103, 104, 135. stvenici) - medicinske tehnologije vidi Tehnologija
Repaglinid 166, 2 6 6 1 3 6 , 1 4 9 , 185 - značaj i uloge 3 2 6 - 3 2 8 , 3 3 3 - 3 3 5 Štifanić, Mirko 385
Reprezentativnost uzorka (u istraživanju) 69 - snižavanje ciljnih vrijednosti bioloških pa
- kao savjetodavci i stavotvoritelji 277, 2 8 6 ,
Reumatoidni artritis 2 1 , 28, 96, 156, 267, 2 8 0 , 2 9 4 rametara vidi Ciljne vrijednosti bioloških
326, 3 3 2
Revaskularizaeijski zahvati 3 3 , 3 5 . 85, 86, 153 parametara T
- lobiranje 268, 2 7 2 , 2 8 9 , 2 9 3 - 2 9 5 , 3 3 9
Rezultati istraživanja - odbor sastavljača 9 9 . 101, 135, 1 9 3 , 3 0 2 , 3 0 3 . Tajnost (istraživanje, regulacija, praksa farmaceut
- kao dio fannaceutskog kompleksa 327, 3 3 3 -
- vrste 95 432
335 ske industrije) 30, 67, 212, 2 1 6 , 2 7 5 , 2 9 2 , 3 1 7
- nesignilikantni87,95, 108, 116,237 - sukob interesa pri izradi 136, 3 3 1 . 3 3 2 , 394
- u obrani larmaka 2 4 0 , 2 4 1 , 2 4 8 , 2 6 8 , 269 Tamoksifen 2 2 . 56
- prikaz 108-115 - implementacija 220, 247, 2 5 2 , 2 5 3 , 254, 2 6 2 ,
- sukob interesa 3 2 1 , 3 2 6 - 3 3 5 Tehnologija* medicinska
3 0 2 - 3 0 6 , 339
- interpretacija 105-130, 1 3 4 , 3 9 0 , 4 3 7 sužena i iskrivljena percepcija 150, 1 9 1 , 3 5 9 , - uvođenje 19, 302, 3 4 1 , 4 0 5 , 4 0 8 , 4 0 9 , 4 1 5 ,
hipertenzija 100, 102. 103. 104. 135. 138,
Režim propisivanja lijekova 2 9 2 - 2 9 5 406,428 416
149, 177-179, 183, 185, 187, 1 9 1 , 2 0 5 , 2 3 5 ,
Ridker, Paul 1 6 7 . 3 2 8 komoditet 147, 2 3 4 , 2 4 9 , 3 3 3 , 360, 374, 380, - cijena vidi Cijena lijekova i liječenja
237, 2 4 1 , 2 5 2 , 4 1 4
Rijetke bolesti (vidi i Posebno skupi lijekovi) 2 1 , 381,383 - štete 18, 3 5 0 , 3 7 2 , 3 7 4 , 4 0 9 ^ 1 1 7 , 4 2 8
- hiperlipidemija 100, 102, 103, 104, 138, 151,
23, 203,211,249, 294,414 - arogancija 186, 194, 2 8 8 , 332, 3 5 0 , 4 0 6 , - etički aspekti vidi Etički aspekti i dileme
175-177, 185, 186, 187, 188, 2 0 5 . 3 3 2 , 3 5 4
4 1 0 , 4 1 9 , 427 - evaluacija 18. 1 4 4 , 2 9 9 , 3 4 1 , 3 3 8 , 4 1 3 , 4 1 4
Risperidon 97 - hiperglikemija 100. 179, 180, 182, 183, 186,
205,239 - licemjerje i lažni humanizam 186, 2 6 9 , 3 3 2 - obuzdavanje 4 2 1 , 4 3 6
Rituksimab 2 1 , 2 6 9 , 2 7 2 , 2 7 3
- osteoporoza 28, 51, 102, 103. 134, 138, 141. - agresivnost i bešćutnost 186, 188, 247, 2 6 8 , Temeljna istraživanja 64, 127, 202
Rizik bolesti (općenito) 157. 194
144, 181, 192, 2 0 5 409-411
Rofekoksib vidi COX-2 inhibitori Temozolomid 2 1 , 55
- depresija 54, 101, 104, 1 3 6 , 2 0 5 - odgovornost 100, 131, 147, 3 2 1 , 327, 333,
Rosiglitazon 28, 118, 191, 2 2 6 , 247, 2 7 6 , 277, 4 0 2 Teolog (u konceptu medicine) 4 0 3 , 4 2 6 , 4 3 1 , 4 3 2
anemija 104, 1 8 1 , 2 0 5 , 3 0 5 334, 396, 4 0 9 , 4 1 5 , 4 1 7 , 4 3 9
RRR vidi Redukcija relativnog rizika Teratogenost lijekova 26
S M O (sile management organization) 215, 387 - stavovi Ivana lllicha 4 1 9 , 421
Rušinović-Sunara. Đula 4 3 0 - poželjne kvalitete 383, 4 3 9 Teslosleronski naljepak 27, 2 5 3 , 286, 287
Socijalna fobija 155. 189, 1 9 6 , 2 8 6
Studije ishoda (efektivnosti) 148, 4 4 0 Tiazidi vidi Diuretici
Socijalna izolacija 365
s Socijalna kohezija 369, 3 7 6
Stvaranje novih bolesti 169, 1 9 4 - 1 9 8 , 2 8 3
Sudske tužbe protiv farmaceutske industrije 96,
Tjelesna aktivnost 157. 2 0 5 , 2 4 9 , 3 5 3 , 3 5 9 , 361
Tomašević, Luka 4 3 1 , 4 3 9
Sackett, David 113, 1 9 4 . 2 2 5 Socijalni čimbenici bolesti i socijalne intervencije
295,299-301,310,313 Tradicionalna medicina 34, 140, 169, 194, 347,
Savez stručnjaka, bolesnika i farmaceutske indu 364-383
Sukob interesa (vidi i pojedinačne aktere) 404,435
strije 2 7 7 Socioekonomski status 3 3 , 2 5 0 , 3 6 4 , 3 6 5 , 367, 3 7 4
- općenito 1 3 6 , 3 1 0 - 3 1 2 , 3 4 1 , 3 8 5 Trajanje istraživanja i liječenja 2 7 , 28, 68, 73, 77,
Sažetak (kao dio izvještaja o istraživanju) 106, Sol u prehrani 354
- akteri 3 1 2 - 3 4 0 110,139,188,291
116 Specijalizacija 4 0 5
- rješavanje 3 9 2 ^ 4 0 3 Trajna medicinska izobrazba vidi Edukacija
Seksualna disfunkcija 9 2 , 198, 2 8 7 , 4 0 6 Sponzorirani članci 229, 2 5 5 , 2 5 9
- upravljanje 3 9 4 - 3 9 9 Trigliceridi 4 0 , 4 4 , 158, 175, 176, 177, 2 3 1 , 233,
Serotonin 1 3 0 , 4 0 7 Sponzorirani simpoziji 2 3 0 , 2 3 9 , 2 4 6 , 257 eliminacija 3 9 9 - 4 0 3 2 3 7 , 2 3 9 , 355
Serial in 1 4 2 , 3 1 3 SSRI vidi Antidepresivi - smjernice /a nadzor 393, 3 9 4 - 3 9 8
Triptani 156. 186
Sibutramin 49, 77, 2 5 0 Stari i novi lijekovi 15, 2 1 , 38, 54, 104, 135, 2 0 0 , - deklariranje 3 2 8 , 3 3 1 , 3 3 8 , 3 9 4 , 3 9 6 , 3 9 7
Troglitazon 28, 29, 77, 2 1 4 , 2 9 0 , 2 9 1 , 315, 329
Simplilikacija i redukcija (istraživanja, edukacija, 205,252 Sulfonilureja (odu derivati sulfonilureje; vidi i re
smjernice) 97, 115, 116, 132, 145, 150, 163, Tržište (načelo slobodnog tržišta) 2 9 6 , 3 4 2 . 3 7 1 ,
Starije osobe i lijekovi 27, 37, 4 3 , 4 9 , 7 1 , 8 1 , 100, paglinid) 47, 49, 119. 130, 162
239 372, 374, 377, 379, 3 8 3 - 3 8 9 , 4 0 5 , 4 3 6
126, 155, 159, 177, 183, 1 8 8 , 3 7 8 , 3 7 9 , 4 1 1 Suplementi časopisa 2 5 5 , 2 5 9 , 3 3 9
Tuberkuloza 3 2 , 2 0 0 , 3 6 4 , 373
u »Zdravi grad« 3 7 6 RJEČNIK STRUČNIH IZRAZA I KRATICA
Zdravi razum u medicini 36, 145, 146, 151, 173,
Učinak klase (lijekova) 118
221,382, 405,440
Udruge Zdravstveni sustavi 3 0 0 , 346, 347, 3 7 1 , 379, 3 8 5 ,
- bolesnika 2 7 2 - 2 7 4 , 277, 307, 308, 3 2 1 , 322, 430,435, 442
362
A
Značajnost nalaza istraživanja
- profesionalne vidi Stručna društva - statistička 114, 121, 1 4 0 , 2 3 6 , 2 9 0 , 4 3 8 Abdominalan trbušni
Ukupni KV rizik 124, 160, 164, 165. 170 - klinička 109, 114, 1 2 1 , 4 3 8 A C E inhibitori - blokatori angiotenzin-konvertirajućeg enzima; skupina lijekova za snižavanje krv
Umjetne zdravstvene potrebe 222, 2 5 9 , 275, 2 8 6 , Znanost i znanstveni nalazi nog tlaka i liječenje nekih srčanih (srčanog zatajivanja i nakon infarkta) i bubrežnih bolesti
386,414,440 - vjerodostojnost i objektivnost 64, 66, 137, Adhezija - prijanjanje
Urednici medicinskih časopisa 67, 95, 97, 131, 1 4 6 , 1 4 7 , 1 4 9 - 1 5 2 , 387, 4 0 1 , 4 0 2 , 4 2 3 , 425
A D H D - attention-deficit hyperactivity disorder (engl.); poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću -
316, 339, 385, 390, 3 9 3 , 396, 3 9 7 , 4 0 2 , 4 4 3 - relevantnost 64, 121, 140, 146, 148-152,
neurobiološki poremećaj koji karakteriziraju nedostatna pozornost, impulzivnost i hiperaktivnost
Uspoređivanje sličnih lijekova 2 0 1 , 2 0 7 , 2 0 8 206-210
Aditivni učinak učinak jednak zbroju učinaka svih dijelova
Uvod (kao dio izvještaja o istraživanju) 107 - inovativnost 2 0 7 - 2 1 0 , 217, 2 1 8
- zlouporaba 2 1 3 , 2 1 8 , 386, 3 8 7 , 4 2 3 , 4 2 5 Adrenalan koji se odnosi na nadbubrežnu žlijezdu
Uzorkovanje (u istraživanju) 68, 69, 73, 90, 95,
- privatizacija (vidi i Farmaceutska industri A D V A N C E ( e n g l . ) - napredak; naslov-akronim kliničkih studija na dijabetičarima
100
ja, preuzimanje istraživanja) 2 1 4 , 219, 223, A I D S - acquired i m n u m o d e l i c i e n c y syndrome (engl.); sindrom s t e č e n e imunodeficijencije - skup
296, 384, 386 simptoma i infekcija nastao z b o g oštećenja i m u n o l o š k o g sustava u z r o k o v a n o g virusom humane
Uzroci bolesti 34, 127, 148. 199
- komercijalizacija 200, 2 1 9 , 2 2 2 , 223, 3 2 9 , imimođelicijencije (I HV)
384, 3 8 6
Akarboza - antidijabetik iz skupine inhibitora e n z i m a alfa g l u k o z i d a z e
V - instrumentalizacija 222, 2 2 3 , 384, 4 2 3
Akutni koronarni sindrom - sindrom nastao kao posljedica n a g l e srčane ishemije; uključuje akutni
- sloboda i autonomija 215, 2 1 6 , 329, 386,
Valdekoksib vidi COX-2 inhibitori
387, 3 9 1 , 395, 398, 425, 4 2 6 , 4 3 9 , 4 4 1 infarkt i nestabilnu anginu pektoris
Veledrogerije 314, 3 2 6
- pozicija i značaj 4 2 3 ^ 1 2 7 , 4 3 0 , 4 3 9 Akutno - n a g l o nastalo; kratkotrajno
Veličina istraživanja (ili uzorka) 68, 7 3 , 95, 121,
- spoznajna ograničenja 1 4 7 , 3 4 9 , 4 0 5 , 4 2 4 - 4 2 6 , Albuminurija - izlučivanje albumina (vrsta bjelančevine) m o k r a ć o m
206
430 Alefaćept imunosupresiv; koristi se za liječenje psorijaze
Visoke doze i dodavanje lijekova 4 4 , 47, 58, 6 1 . povjerenje javnosti 137, 3 8 7 , 4 2 3 - 4 2 5
Alendronat - preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za liječenje o s t e o p o r o z e
6 2 , 1 0 1 , 1 8 2 , 183, 184, 201 zahtjev za demokratizacijom 4 2 5 , 427, 4 3 0
VitaminC 127,351 Alfa blokatori blokatori alfa adrenergičkih receptora; skupina lijekova za snižavanje krvnog tlaka
Znanstvena istraživanja
Vitamin D 22, 5 2 , 3 5 1 Algologija medicinska disciplina koja se bavi b o l o m
- vrste 64
Vitamini (vidi i Vitamin C i D) 128, 137, 2 0 0 , 227, - metodologija 66, 105, 134, 199 Alkilirajući agensi - klasa lijekova iz skupine citostatika
298, 3 5 0 - dizajn 66, 68, 89, 134, 2 0 7 , 2 1 6 , 2 2 1 , 4 4 0 A L L H A T - Antihypertensive and Lipid-Lovvering treatment to prevent Heart Attack Trial - klinička
Voće i povrće u prehrani 3 5 6 - liiperprodukcija 2 0 6 studija s antihipertenzivima
Vrček, Valerije 4 2 6 , 4 2 7 , 431 Znanstvenici Alosetron - preparat za liječenje iritabilnog crijeva
- poduzetništvo 2 2 3 , 329, 3 8 4 A l z h e i m e r o v a bolest - vrsta d e m e n c i j e
w - sukob interesa 133, 136, 2 1 4 , 3 2 8 - 3 3 0 .
A M A - American M e d i c a l A s s o c i a t i o n ; A m e r i č k o liječničko udruženje - najveća profesionalna
Wilkinson, Richard 3 6 8 - odgovornost 2 1 3 , 4 2 5 - 4 2 7 , 4 3 9 , 4 4 1
udruga liječnika u S A D
Znanstvenoistraživačka čestitost 6 7 , 2 1 3 . 329, 3 9 0
Amebijaza - bolest crijeva uzrokovana parazitom Entameba
Amfotericin B - preparat za liječenje gljivičnih bolesti
Zaklade za istraživanja i edukaciju 4 0 0
ž Amlodipin - antihipertenziv iz skupine antagonista kalcija
Zaključak (kao dio izvještaja o istraživanju) 106, Žene i lijekovi 38, 4 2 , 7 1 , 8 1 , 100, 106, 117, 120, A m o k s i c i l i n - beta laklainski antibiotik
116 154, 158, 159, 161, 167, 197, 3 6 4 , 3 7 8 A m o k s i k l a v - vrsta antibiotika
Zakonodavstvo u vezi s lijekovima 2 9 5 - 2 9 8 Ampicilin antibiotik starije generacije
Zarazne i tropske bolesti 3 1 , 3 2 , 57, 2 0 0 , 3 5 1 , 3 7 3 Anafilaktički šok - kolaps cirkulacije uzrokovan alergijskom reakcijom
Zastupnik prava pacijenata 4 4 2 Analgetici - lijekovi protiv bola
Zaštita ispitanika u istraživanju 2 1 2 , 2 1 3 , 389 A n a l o g - supstancija čija je struktura i funkcija srodna o s n o v n o j , ali se od nje u nekim aspektima
Zatajivanje razlikuje
- srca 36, 37, 38, 70, 78, 81, 84, 101, 118, 129, A n a m n e z a - podaci vezani uz bolest, koje od bolesnika uzima liječnik prije pregleda
138, 154, 155, 168, 190, 1 9 9 , 2 0 5 , 2 3 1 , 3 5 1 Anastrozol preparat koji smanjuje razinu estrogena; koristi se u liječenju raka dojke
- bubrega 36, 39, 45, 46, 47, 81, 82, 88, 104, Anderson-Fabryjeva bolest - rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem glikoproleina u
107, 118, 122, 1 2 9 , 1 5 4 , 155, 167, 1 8 1 , 2 3 7 ,
tkivima z b o g nedostatka speci ličnog enzima
305
Andropauza - »muška m e n o p a u z a «
Anemija - slabokrvnost
Anestezija - privremeni gubitak tjelesnih osjeta; m o ž e uključivati i gubitak svijesti Arest srca - Zastoj srca
Anesteziologija - grana m e d i c i n e koja se bavi primjenom anestezije i druge skrbi u bolesnika tije Aritmija - poremećaj s r č a n o g ritma
k o m i neposredno nakon invazivnih zahvata AKR absolute risk reduction (engl.) redukcija apsolutnog rizika (nepoželjnog događaja)
Aneurizma p a t o l o š k o lokalizirano proširenje krvne ž i l e Artritis - upala jednog ili v i š e z g l o b o v a
A n g i n a pektoris - manifestacija koronarne bolesti karakterizirana bolom u prsima z b o g prolazne Artroza, ili osteoartritis - degenerativna reumatska bolest z g l o b o v a
ishemije dijela srčanog mišića A s i m p t o m a l s k i - bez s i m p t o m a bolesti
- nestabilna - poseban tip angine pektoris, prijeteći infarkt
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - preparat za liječenje bola, p o v i š e n e temperature i upale, te za sprje
A n g i o g e n e z a - stvaranje krvnih žila
čavanje nastanka ugruška u krvnim žilama
Angiograiija - tehnika prikazivanja krvnih žila p o m o ć u rentgenskog kontrastnog sredstva koje se
A s t e m i z o l - a n t i h i s t a m i n i k p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti
aplicira u žilu
A s t m a - plućna bolest karakterizirana suženjem dišnih putova; manifestira se p o v r e m e n i m epizoda
A n g i o t e n z i n - supstancija (peptid) koji p o d i ž e krvni tlak
ma gušenja, piskanja i kašlja
Anksiolitici - lijekovi za ublažavanje tjeskobe i zabrinutosti
Atenolol - preparat iz skupine beta blokatora starije generacije
A n k s i o z n o s t - tjeskoba, zabrinutost
Aterogen - koji potiče, odn. pospješuje aterogenezu
Antagonisti kalcija - blokatori ulaska kalcija u m i š i ć e arterijske stijenke; skupina lijekova za sniža
A t e r o g e n e z a - stvaranje aterosklerotskog plaka
vanje krvnog tlaka i liječenje angine pektoris i aritmije
Aterom vidi Plak
Angialergici - preparati za liječenje alergija
Ateroskleroza - bolest arterija karakterizirana stvaranjem naslaga u arterijskoj stijenci s posljedičnim
Antianginalan - koji ublažava s i m p t o m e angine pektoris otvrdnućem i suženjem arterije
Antiaiilrnici preparati za liječenje srčanih aritmija Atorvastatin - hipolipemik iz skupine statina
Antiastmatici - preparati za liječenje astme ATP - Expert Panel on D e t e c t i o n , Evaluation, and Treatment of High B l o o d Cholesterol in Adults
Antiaterosklerotici - preparati za liječenje ateroskleroze (Adult Treatment Panel) - američki stručni odbor nadležan za kolesterol; kratica se koristi i kao
Antibiotici - preparati za liječenje bolesti uzrokovanih mikroorganizmima s i n o n i m za a m e r i č k e smjernice za hiperlipidemiju
Antidepresivi - preparati za liječenje depresije Atrijska fibrilacija- vrsta srčane aritmije
Antiđijabetici - vidi I-lipoglikemici - konverzija - pretvaranje atrijske fibrilacije u normalan srčani ritam
Anliemetici - lijekovi protiv mučnine i povraćanja Atrofija smanjenje, o b i č n o i slabljenje (organa ili tkiva)
Antiepileptici - preparati za liječenje padavice Azatioprin - imunosupresiv; koristi se za liječenje imunoloških bolesti i sprječavanje odbacivanja
Antihipertenzivi lijekovi za snižavanje krvnog tlaka presađenih organa
Antihislaminici - skupina preparata za liječenje alergijskih bolesti Azitromicin - antibiotik iz skupine makrolida
Antiinflamatoran - protuupalan Azotemija - p o v i š e n a razina dušičnih tvari u krvi; ukazuje na zatajivanje bubrega
A Z T - zidovudin; anliretroviralni preparat koji se koristi za liječenje A I D S - a
Antikoagulansi - tvari (i farmaceutski preparati) koje sprječavaju zgrušavanje krvi
Autineoplastici - preparati za liječenje raka
B
Antioksidansi - tvari koje sprječavaju oksidaciju drugih tvari; najpoznatiji su vitamini C i D
Antiparkinsonici - preparati za liječenje Parkinsonove bolesti B D P - bruto domaći p r o i z v o d
Antipiretici - preparati za snižavanje p o v i š e n e tjelesne temperature B e k l o m e t a z o n - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi se za liječenje astme
Antipsihotici - preparati za liječenje psihoza i drugih težih d u š e v n i h bolesti B e n i g a n - dobroćudan
Antiresorplivno liječenje - liječenje o s t e o p o r o z e bisfosfonatima Bcnz.odiazepini lijekovi iz. skupine anksiolitika
Antirelroviralni lijekovi - preparati za liječenje bolesti uzrokovanih rctrovirusima, u prvom redu Beta blokatori - blokatori beta adrenergičkih receptora; skupina lijekova za snižavanje krvnog tlaka i
liječenje srčanih bolesti poput angine pektoris. aritmije i srčanog zatajivanja
AIDS-a
Beta-2 agonisti - agonisti beta-2 adrenergičkih receptora; bronhodilatatori koji se koriste za liječenje
Anlireumatici - preparati za liječenje rcumatskih bolesti
astme i K O P B
Antitijela ( i m u n o g l o b u l i n i ) - bjelančevine koje prepoznaju i uništavaju strana tijela u organizmu
B e v a c i z u m a b - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za liječenje raka
(npr. bakterije i viruse)
Bioetika - orijentacijska znanost koja u interakciji znanstvenih i kulturnih perspektiva traži orijentire
Antitrombocitni lijekovi - preparati koji sprječavaju stvaranje krvnog ugruška
u moralnim d i l e m a m a koje se o d n o s e na ž i v o t u cijelosti i uvjete njegova održanja
Antituberkulotici - preparati za liječenje tuberkuloze
Bipolarni poremećaj - d u š e v n a bolest karakterizirana izmjenjivanjem epizoda manije i depresije
Antropometrijski - koji se odnosi na dimenzije ljudskog tijela i njegovih dijelova
Bisfosfonati - preparati za liječenje o s t e o p o r o z e
Aorta - arterija koja izlazi iz srca i šalje krv prema s v i m organima
Bisoprolol - beta blokator novije generacije
Aortna s t e n o z a vrsta srčane greške
Blinding (engl.) - prikrivanje, tajnost - postupak kojim se u kliničkom pokusu sudionicima o n e m o
A p o A 1 - apolipoprotein AI molekula koja prenosi HDL-kolesterol iz tkiva u jetru gućava saznanje jesu li ispitanici podvrgnuti intervenciji ili nisu
ApoB apolipoprotein 13 molekula koja prenosi LDL-kolesterol u tkiva Blok lijeve grane poremećaj provođenja srčanog električnog impulsa vidljiv u EKG-u; o b i č n o g o
A p o p l o z a - smrt stanice vori za bolest srca
Blokatori AT (angiotenzinskih) receptora skupina lijekova za snižavanje krvnog tlaka i liječenje D e g e n e r a t i v n e bolesti - bolesti karakterizirane postupnim propadanjem strukture i funkcije z a h v a ć e
nekih srčanih i bubrežnih bolesti nih tkiva i organa, koje su uglavnom vezane u/ starenje
BMI body m a s s index ( e n g l . ) indeks tjelesne m a s e I tekomjpenzaeija srca srčano zatajivanje
BMJ - British Medical Journal vrlo utjecajan britanski medicinski č a s o p i s Deksfenlluramin preparat za mršavljenje p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti
Bolesnik/godina umnožak broja ispitanika i godina trajanja istraživanja u kliničkom pokusu I )ckubitus - rana nastala z b o g pritiska na određeni d i o tijela, npr. pri dugotrajnom ležanju
Bromfenak - antireumatik p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti Demencija - bolest karakterizirana postupnim gubitkom intelektualnih sposobnosti (shvaćanja, pam
Bronhitis - upala s l u z n i c e bronha (dišnih putova) ćenja i si.)
Bronhodilatatori lijekovi koji šire dišne putove; koriste se za liječenje astme i K O P B Denzilometrija - mjerenje mineralne g u s t o ć e kostiju
Bulimija - psihijatrijski poremećaj karakteriziran prejedanjem i namjernim povraćanjem Deplecija - smanjivanje, iscrpljivanje
Depresija - duševna bolest karakterizirana gubitkom zadovoljstva, tugom, strahom, umorom, te na
c rušenom radnom s p o s o b n o š ć u i komunikacijom s ljudima
Dermatologija - grana m e d i c i n e koja se bavi kožnim bolestima
Cefaleksin - antibiotik iz skupine cefalosporina starije generacije
Dietilstilbestrol sintetički estrogen koji je uzrokovao malformacije fetusa
( cltibuten antibiotik iz skupine cefalosporina novije generacije
Difterija zarazna bolest gornjih dišnih puteva uzrokovana bakterijom iz roda Corynebactcrium
Cefuroksim antibiotik iz. skupine cefalosporina
Digitalis vidi Digoksin
(lelekoksib antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora
Digoksin (digitalis) - preparat za liječenje srčanog zatajivanja i aritmije
Cerebralan - moždani, koji se odnosi na mozak
Dijabetes, ili šećerna bolest - stanje karakterizirano kronično p o v i š e n o m razinom šećera ( g l u k o z e ) u
Cerebrovaskularne bolesti poremećaji nastali z b o g bolesti krvnih žila m o z g a ; najčešći su moždani
krvi z b o g a p s o l u t n o g ili relativnog nedostatka inzulina
udar i tranzitorna ishemijska ataka - tip 1 - » m l a d e n a č k i « dijabetes koji se o b a v e z n o liječi inzulinom
Cerivastalin - statin p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti - tip II »starački« dijabetes koji se m o ž e kontrolirati n e m e d i k a m e n t o z n i m postupcima, pero-
Cervikalan - vratni; koji se odnosi na vrat maternice ralnim h i p o g l i k e m i c i m a i inzulinom
C e l u k s i m a b - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za liječenje raka Dijaliza - vidi I lemodijaliza
C M o/a jetre - kronična bolest jetre karakterizirana propadanjem jetrenog tkiva i n j e g o v o m zamje Dijastolička disfunkcija srca poremećaj punjenja srca krvlju
nom vezivom Dijastolički krvni tlak druga od dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u arterijama između
Cisaprid preparat za regulaciju rada želuca i crijeva otkucaja kad se srce puni krvlju
Citokini molekule-glasnici koje sudjeluju u reguliranju različitih tjelesnih procesa Diklofenak antireumatik iz skupine N S A R
Citološki nalaz, nalaz analize stanica dobivenih obriskom ili punkcijom tkiva Diseminacija širenje
Citoprotektivan koji štiti stanice
Disfunkcija - poremećaj
(itostatici preparati za liječenje raka i imunoloških bolesti Dislipidemija - p o r e m e ć e n a vrijednost m a s n o ć a u krvi
C M R - cardiovascular magnetic resonance ( e n g l . ) - magnetska rezonancija koja daje prikaz struktu Disregulacija - p o r e m e ć e n a regulacija
ra i funkcije srca i kardiovaskularnog sustava Dištimija - kronični, blaži oblik depresije
C o c h r a n e - C o l l a b o r a t i o n - međunarodna grupa stručnjaka koji izrađuju sustavne preglede istraživa Diuretici - lijekovi koji pojačavaju izlučivanje mokraće; koriste sc u liječenju hipertenzije. te srčanih
nja medicinskih intervencija
i bubrežnih bolesti
- Library - baza podataka sustavnih pregleda izrađenih od strane Cochrane Collaboration
Dizenterija - zarazna bolest crijeva karakterizirana krvavim proljevima
C O P D - chronic obstructive pulmonary disease (engl.) kronična opstruktivna plućna bolest D N K - deoksiribonukleinska kiselina - molekula koja izgrađuje g e n e i sadrži informaciju o svojstvi
Cost benefit ( e n g l . ) prosudba korisnosti, vaganje ukupnih očekivanih troškova i koristi ma organi/ma
C O X - 2 inhibitori - novija skupina antireumatika, odn. protuupalnih lijekova D o c e t a k s e l - c i l o s t a l i k ; najčešće se koristi za liječenje raka dojke i jajnika
ČPME C o m i t e Permanent des M e d e e i n s Europćens (Standing C o m m i t t e e of European D o c t o r s ) ; D o k s a z o s i n - preparat iz skupine alfa blokatora; koristi se za liječenje hipertenzije i smetnji uzroko
Stalno povjerenstvo europskih liječnika - organizacija koja predstavlja liječnike u Europskoj uniji vanih p o v e ć a n o m prostatom
C-reaklivni protein, C R P - bjelančevina čija vrijednost u krvi raste u slanjima upale
Crohnova bolest - kronična upalna bolest crijeva; najčešće se manifestira b o l o m u trbuhu i prolje E
vom
EB (electron b e a m ) kompjuterizirana tomograllja - tehnika trodimenzionalnog prikaza srca i koro
C R P - C-reaktivni protein
narnih arterija
CT - kompjuterizirana tomografija
E B M - evidence-based m e d i c i n e (engl.) medicina utemeljena na doka/ima
C U R E (engl.) - (iz)liječiti; naslov-akronim kliničke studije s k l o p i d o g r e l o m
Ebola groznica teška, č e s t o smrtonosna bolest uzrokovana virusima iz roda Ebola
C VI cerebrovaskulami inzult
Edem - oteklina
EEG - elektroeneefalogram
D
ITalizumab preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za liječenje psorijaze
D C C T - - D i a b e t e s Control and C o m p l i c a t i o n s Trial - klinička studija liječenja š e ć e r n e bolesti tipa I Egzacerbacija bolesti vidi Relaps bolesti
Delibrilator uređaj koji p o m o ć u udara električne struje prekida o p a s n e aritmije E g z o g e n - vanjski, koji nastaje izvan tijela
Egzokrin - koji se o d n o s i na izlučivanje u šupljine tijela ili na kožu ( u g l a v n o m u v e z i sa žlijezdama P
koje izlučuju e n z i m e ) Farmakodinamika grana farmakologije koja proučava učinak lijeka u organizmu
Ehokarđiogralija - ultrazvučna pretraga srca Farmakoekonomika - znanstvena disciplina koja uspoređuje isplativost različitih medikamentoznih
Ejekeijska frakcija srca postotak v o l u m e n a krvi u klijetki koji srce izbaci svakim otkucajem; mjera intervencija
pumpne funkcije srca I ai makoekonomska studija istraživanje koje evaluira isplativost farmaceutskog proizvoda
EKG - elektrokardiogram Farmakogenelika - znanstvena disciplina koja se bavi g e n s k o m o s n o v o m reakcije na lijekove
Eksperimentalno istraživanje - vidi Intervencijsko istraživanje Farmakogenomika - znanstvena disciplina koja uz p o m o ć g e n s k e analize testira o d g o v o r bolesnika
Ekstrakcija o č n e mrene - operacija z a m u ć e n e o č n e l e ć e na lijekove
Ekstrasistola - prijevremeni srčani otkucaj Farmakokinetika - grana farmakologije koja proučava apsorpciju, distribuciju, razgradnju i elimina
Ekstremitet - ruka ili n o g a ciju lijeka u organizmu
Ekvipotentnost - jednaka snaga (efikasnost) Farmakologija - znanstvena disciplina koja se bavi lijekovima
I Ickiroencefalogram. EEG - zapis električne aktivnosti m o z g a snimljen p o m o ć u elektroda postav F D A - US Food and Drug Administration; Američka uprava za hranu i lijekove - državna agencija
ljenih na glavi nadležna za sigurnost lijekova i medicinskih proizvoda u S A D
Elektrokardiogram, EKG - zapis električne aktivnosti srca snimljen p o m o ć u elektroda postavljenih Eemoralna arterija arterija koja nogu opskrbljuje krvlju
na prsima Fenlluramin - preparat za mršavljenje p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti
EMEA European M e d i c i n e s A g e n c y ; Europska agencija za lijekove europska regulacijska agen I'cnolerol - anliastmatik iz skupine beta-2 agonista
cija nadležna za evaluaciju medicinskih proizvoda l'cntanil - preparat iz skupine opioidnih analgetika
EMNG elektroniioneurografija - pretraga kojom se ispituje električna aktivnost živaca i mišića FEV - forsirani ekspiracijski v o l u m e n
Enalapril - antihipertenziv iz. skupine A C E inhibitora
Fibrati - skupina lijekova koji snižavaju razinu m a s n o ć e u krvi
Endogen - unutarnji, koji nastaje unutar tijela
Fibrinogen - bjelančevina koja sudjeluje u stvaranju krvnog ugruška
Endokrin - koji s e odnosi na izlučivanje u krv ( u g l a v n o m u vezi sa žlijezdama koje izlučuju hormone)
Fibrinoliza - otapanje krvnog ugruška
Endokrinologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima endokrinih žlijezda
Finasterid - inhibitor muških spolnih hormona; koristi se u liječenju p o v e ć a n e prostate
Endometrij - sluznica maternice
Fizijatrija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima sustava za kretanje, u prvom redu Fizikalnom
Enđolel tanki sloj krvne ž i l e koji je u izravnom dodiru s krvlju
rehabilitacijom
Enzim molekula (najčešće bjelančevina) koja pospješuje kemijsku reakciju
Fiziologija grana biologije koja proučava procese i funkcije ž i v o g organizma
I n z i m s k o nadomjesno liječenje - liječenje farmaceutskim pripravkom enzima koji u organizmu ne
Flukonazol preparat za liječenje gljivičnih bolesti
dostaje ili je defektan
Pluoksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
I n z i m s k e bolesti - nasljedne bolesti uzrokovane nedostatkom s p e c i f i č n o g e n z i m a u organizmu
I lutikazon - preparat iz skupine kortikosteroida; koristi sc za liječenje astme i alergija
Epidemiologija - znanstvena disciplina koja se bavi distribucijom i determinantama stanja i događa
Fluvastatin - hipolipemik iz skupine statina
ja povezanih sa zdravljem u određenoj populaciji
Folna kiselina - vrsta vitamina B
E p i d e m i o l o š k o istraživanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraživanja kojim se prikupljaju i analiziraju zdrav
Forsirani ekspiracijski v o l u m e n , FEV - najveći v o l u m e n zraka koji o s o b a m o ž e izdahnuti u jedinici
stveni događaji i trendovi u određenoj populaciji
Epilesija - padavica: neurološka bolest karakterizirana napadajima nesvjestice i grčenja vremena; mjera plućne funkcije
Epilel - sloj tkiva koji o b l a ž e tjelesne šupljine i površinu organa Forsirani vitalni kapacitet, F V C - najveći v o l u m e n zraka koji o s o b a m o ž e izdahnuti nakon p u n o g
udana; mjera plućne funkcije
I TO erilropoelin
l'otokoagulacija mrežnice - laserski zahvat na oku s ciljem sprječavanja oštećenja vida u dijabetičara
E rad i k ac i j a i s k o rj e nj i va 11 j c
Fraktura prijelom (kosti)
I -'rekli Ina (erekcijska) dislunkcija nesposobnost, odu. smetnje postizavanja ili održavanja erekcije
Fundus o č n a pozadina
Ergometrija test opterećenja; pretraga kojom se p o m o ć u tjelesnog opterećenja procjenjuje srčana
F V C - forsirani vitalni kapacitet
funkcija i srčane bolesti; najčešće se koristi u dijagnostici angine pektoris
Erilromicin antibiotik iz skupine makrolida
Eritropoetin, E P O - hormon (ili farmaceutski preparat) koji stimulira proizvodnju crvenih krvnih
G
stanica; koristi se u liječenju slabokrvnosti G A B A - gama-aminomaslačna kiselina - glavni inhibirajući neurotransmiter u središnjem ž i v č a n o m
Eritropoeza - stvaranje crvenih krvnih stanica sustavu
Estradiol ženski spolni hormon Gangrena - odumiranje tkiva najčešće uzrokovano ishemijom
Estrogeni ženski spolni hormoni; koriste se kao sastavni dio h o r m o n s k o g nadomjesnog liječenja u Gastritis - upala ž e l u č a n e sluznice
postmenopauzi (lasiioenterologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima probavnog sustava
Etanercept preparat iz skupine inuinomodulatora: koristi s e u liječenju artritisa i psorijaze Gastro-ezofagealna refluksna bolest, ili relluksni ezofagitis, G E R B - bol i oštećenje sluznice jednja
Etanol alkohol (obični, etilni) ka nastali z b o g vraćanja k i s e l o g ž e l u č a n o g sadržaja u jednjak
Eliologija uzrok bolesti (iaslrointeslinalan - koji se odnosi na probavili sustav
Eutanazija skraćenje života bolesniku od teške neizlječive bolesti radi olakšanja patnje (iaticherova bolest rijetka nasljedna bolest karakterizirana nakupljanjem glikolipida u tkivima zbog
nedostatka specifičnog enzima
Ezetimib hipolipemik novije generacije
G e m c i t a b i n - citostatik; koristi se za liječenje raka pluća, gušterače i dojke Hipodoziranje - propisivanje ili uzimanje niže d o z e lijeka od o n e koja je deklarirana
Gemfibrozil - hipolipemik iz skupine iibrata Hipofiza - endokrina žlijezda smještena na bazi m o z g a
(ieneralizirani anksiozni poremećaj - poremećaj iz psihijatrijskog kruga karakteriziran j a k o m , pre Hipoglikemici preparati za snižavanje šećera u krvi
tjeranom tjeskobom i brigom za s v a k o d n e v n e ž i v o t n e događaje I lipoglikemija - niska vrijednost šećera u krvi
Generički lijekovi - preparati čija je aktivna supstancija i djelovanje istovjetno originalnom priprav I lipokalemija - niska vrijednost kalija u krvi
ku, ali za razliku od njega nisu zaštićeni patentom I l i p o k o l e s l e r o l e m i c i - preparati za snižavanje kolesterola u krvi
G e n o m - skup svih g e n a u organizmu ili stanici Hipoksija - nedostatak kisika u tkivu
G e n o l i p - cjelokupni potencijal izražavanja (ekspresije) gena, odn. g e n o m a Hipolipemici - preparati za snižavanje m a s n o ć e u krvi
G E R B - gastro-ezofagealna refluksna bolest Hipolalamus - d i o m o z g a koji nadzire v a ž n e fiziološke funkcije i rati endokrinih žlijezda
G I N A - Global Initiative for A s t h m a - Globalna inicijativa za astmu Hipotireoza - bolest uzrokovana nedostatkom hormona štitnjače
Ginekologija - grana m e d i c i n e , odn. kirurgije koja se bavi bolestima ž e n s k i h spolnih organa Hipovitaminoza - bolest uzrokovana nedostatkom j e d n o g ili v i š e vitamina
G i n k g o - ekstrakt lišća drveta G i n k g o biloba, kojem se pripisuju ljekovita svojstva Histologija - grana biologije koja proučava mikroskopsku strukturu tkiva
G I S T - g a s t r o i n t e s t i n a l n i stromalni tumori; rijetka vrsta raka probavnog sustava HIV - virus humane imunodeficijencije; uzročnik A I D S - a
Glargin - inzulinski analog; novija vrsta inzulina HK.D Hrvatsko kardiološko društvo
Glikemija - vrijednost g l u k o z e ( š e ć e r a ) u krvi H L K - hipertrofija lijeve klijetke (srca); Hrvatska liječnička komora
Glikozilirani h e m o g l o b i n , H b A l c - pokazatelj prosječne glikemije u duljem razdoblju 111.7. Hrvatski liječnički zbor
Glitazoni - novija skupina antidijabetika HNL h o r m o n s k o nadomjesno liječenje
G l u k o z a - krvni šećer H o d g k i n o v a bolest - vrsta limfoma
G O L D - Global Initiative lor Chronic Obstructive Lung D i s e a s e - Globalna inicijativa za kroničnu Homeopatija - alternativna metoda liječenja koja koristi razrijeđene pripravke koji u zdravih ljudi
opstruktivnu plućnu bolest p r o i z v o d e s i m p t o m e s l i č n e s i m p t o m i m a bolesti koja se liječi
Grepafloksacin - antibiotik p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti H o m o c i s t e i n - aminokiselina čija se p o v i š e n a razina u krvi d o v o d i u v e z u s KV b o l e s t i m a
H O P E (engl.) - nada; naslov-akronim kliničke studije s ramiprilom
H Hormon - molekula nastala u endokrinoj žlijezdi, koja se krvlju prenosi do tkiva u kojem ispoljava
specifični učinak
I I b A l c - glikozilirani h e m o g l o b i n
I lormon rasta - hormon hipofize (i farmaceutski preparat); koristi se za liječenje niskog rasta
Helicobacter pylori bakterija koja nastanjuje ž e l u d a c i dvanaeslnik; povezuje se s nastankom ga
H o r m o n s k o nadomjesno liječenje (u p o s t m e n o p a u z i ) - liječenje žena u postmenopauzi preparatima
stritisa i vrijeđa
ženskih spolnih hormona
Hematologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima krvi i krvotvornih organa I lospicij. ili palijativna skrb m e d i c i n s k a skrb kojoj je cilj olakšanje s i m p t o m a i poboljšanje kvalite
H e m a t o m - nakupina krvi u tkivu ili organu te života teško i n e i z l j e č i v o bolesnih ljudi
I lemodijaliza postupak odstranjivanja otpadnih tvari iz krvi p o m o ć u aparata u bolesnika sa zataje- Hospitalizacija - boravak u bolnici radi liječenja ili drugih medicinskih postupaka
njem bubrega Hospilalne infekcije - infekcije s t e č e n e za vrijeme boravka u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi
H e m o d i n a m i k a - krvotok, cirkulacija krvi IIP Helicobacter pylori
Hemofilija - nasljedna bolest karakterizirana nedostatnim zgrušavanjem krvi H P V - humani papi l o m a virus
H e m o g l o b i n - bjelančevina koja prenosi kisik u krvi; snižena vrijednost u krvi indikator je slabokrv- Humani papiloma virus, H P V - skupina virusa koji nastanjuju s l u z n i c e i kožu; neki sojevi povezuju
nosti se s nastankom raka vrata maternice
I lemoragija - krvarenje HZZO Hrvatski z a v o d za zdravstveno osiguranje - g l a v n o (državno) zdravstveno osiguravajuće
I lemoragijski moždani udar - vidi Inzult društvo u Hrvatskoj
I leparin tjelesna supstancija (ili farmaceutski preparat) koji sprječava zgrušavanje krvi
Hepatitis upala jetre I
IIib bakterija H a e m o p h i l u s inlluenzae, odn. cjepivo protiv te bakterije
Ibuprofen - antireumatik iz skupine N S A R
Hiperglikemija - p o v i š e n a vrijednost šećera u krvi
Imatinib-mesilat - a n t i n e o p l a s t i c koristi se za liječenje nekih leukemija i GIST-a
Hiperinzulinemija - p o v i š e n a vrijednost inzulina u krvi
Imipramin - triciklički antidepresiv
Hiperkoagulabilnost - sklonost razvoju tromboze
Implant i ran - ugrađen, usađen
H i p e r k o l e s t e r o l e m i j a - p o v i š e n a vrijednost kolesterola u krvi
I M T - inlima-međia thickness ( e n g l . ) - mjera debljine arterijske stijenke
Hiperlipidemija - povišena vrijednost m a s n o ć e u krvi
lmunizacija - stvaranje i m u n o l o š k e otpornosti
Hipertenzija (arterijska) - povišeni krvni tlak
Imunoglobulini - vidi Antitijela
Hipertonićan (hiperten/ivan) koji se o d n o s i na povišeni krvni tlak
Imunološki - koji se odnosi na obrambeni sustav organizma protiv infekcija i tumora
lliperloničar - o s o b a s p o v i š e n i m krvnim tlakom
Hipertrigliceridemija povišena vrijednost triglicerida u krvi Imunomođulatori preparati s učinkom na imunološki sustav
Hipertroflčna kardiomiopatija bolest srca karakterizirana zadebljanjem dijela srčanog mišića Imunosupresivi preparati koji potiskuju imunološki o d g o v o r organizma
Hipertrofija - povećanje m a s e organa ili tkiva incidencija bolesti - broj novih slučajeva bolesti u određenoj populaciji u o d r e đ e n o m razdoblju
Indapamid - preparat iz skupine ne-tiazidskih diurelika
J
Indeks tjelesne mase, ITM, BM1 - omjer tjelesne t e ž i n e u kilogramima i kvadrata visine u metrima;
Jatrogeneza - šteta nastala z b o g m e d i c i n s k o g postupka
pokazatelj pretilosti
Jatrogeni učinak - štetni učinak na zdravlje nastao z b o g m e d i c i n s k e intervencije
Indikacija - bolest ili stanje za koje je odobrena primjena o d r e đ e n o g lijeka ili m e d i c i n s k o g postupka
J A M A - Journal of the American Medical A s s o c i a t i o n - vrlo utjecajan američki medicinski č a s o p i s
Infarkt srca, ili srčani udar manifestacija koronarne bolesli karakterizirana odumiranjem dijela sr
J N C - Joint National C o m m i t t e e on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of H i g h B l o o d
č a n o g mišića z b o g n a g l o g prekida ili smanjenja koronarnog dotoka krvi
Pressure - američki stručni odbor nadležan za hipertenziju; kratica se koristi i kao s i n o n i m za
Infektivne bolesti - bolesti uzrokovane mikroorganizmima (bakterijama, virusima i si.) američke smjernice za hipertenziju
I n f e k t o l o g i j a - g r a n a m e d i c i n e koja se bavi bolestima uzrokovanim mikroorganizmima
Intlamacija - upala K
Infliksimab - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za liječenje i m u n o l o š k i h bolesti
Kalcifikacija - ovapnjenje
Inhalacijski preparati - lijekovi koji se primjenjuju udisanjem
Kalcij karbonat - k a o farmaceutski preparat koristi se u liječenju pacijenata sa zalajenjem bubrega,
Inhibirati - kočiti, blokirati bolestima kostiju i za nadoknadu kalcija u organizmu
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg e n z i m a - vidi A C E inhibitori (Calcitonin - hormon štitnjače (ili farmaceutski preparat) koji snižava vrijednost kalcija u krvi; kori
Inhibitori protonske pumpe preparati za liječenje vrijeđa (čira) i gastritisa sti se za liječenje o s t e o p o r o z e
lnkonlinencija - n e m o g u ć n o s t zadržavanja mokraće ili s t o l i c e K a n c e r o g e n e z a - p r o c e s nastanka karcinoma
Inotropan koji mijenja snagu srčanog stezanja Kandesartan antihipertenziv iz skupine blokatora AT receptora
Insulicijencija - nedostatna funkcija Kapecitabin - citostatik: koristi se za liječenje raka dojke i crijeva
Intenzivirano liječenje šećerne bolesti - liječenje koje uključuje višekratne d n e v n e injekcije inzulina Kaptopril - antihipertenziv iz skupine A C E inhibitora
ili korištenje inzulinske pumpe Kardijalni - srčani, koji se odnosi na srce
Interferon - bjelančevina koju p r o i z v o d e stanice i m u n o l o š k o g sustava; k a o farmaceutski preparat Kardiologija - grana m e d i c i n e koja se bavi srčanim b o l e s t i m a
koristi se u liječenju virusnih, malignih i autoimunih bolesti Kardiomiopatija - oštećenje funkcije s r č a n o g mišića bilo kojeg uzroka (u u ž e m smislu oštećenje
- pegilirani - noviji tip interferona; koristi se za liječenje hepatitisa C n e p o z n a t o g uzroka)
Intermitentna klaudikacija - bol pri kretanju, o b i č n o u m i š i ć i m a nogu, nastala z b o g smanjenog do Kardioprotektivan - koji štiti srce
toka krvi Kardiovaskularne bolesti, ili srčanožilne bolesti - bolesti srca i krvnih žila; najčešće su srčani in
lntervencijsko istraživanje, ili eksperimentalno istraživanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraživanja kojim se farkt, angina pektoris, moždani udar, tranzitorna ishemijska ataka, srčano zatajivanje, periferna
u sustav uvodi intervencija (promjena) i potom mjere njezini učinci arterijska bolest, bolesti srčanih zalistaka, a rjeđe su aneurizme arterija, kardiomiopatije, trombo-
embolija itd.
Intima unutarnji sloj stijenke krvne žile
Karolidna arterija (karolida) - arterija koja opskrbljuje krvlju glavu i vrat
Intraoperalivan - za vrijeme operacije
Karvedilol preparat iz skupine beta blokatora novije generacije
Inlrauterin - unutar maternice
Katalizator - tvar koja pospješuje kemijsku reakciju, a u njoj ne sudjeluje
Intravaskularan - unutar krvne ž i l e
Kemoterapija - u u ž e m smislu - kombinacija lijekova koja se, o b i č n o u formi standardiziranog pro
Intravenska (intravenozna) terapija (infuzija) — primjena tekućeg farmaceutskog pripravka izravno u venu tokola, koristi za liječenje raka
Invazivni ( m e d i c i n s k i ) postupci - dijagnostičke i terapijske intervencije koje zahtijevaju prodiranje u Klijetka - srčana komora ili šupljina
tijelo (bušenje, rezanje i si.) Klimakterij - prijelazni period iz reproduktivnog u nereproduktivno razdoblje u životu ž e n e
Inzulin hormon gušterače (ili farmaceutski preparat) koji o m o g u ć a v a ulazak g l u k o z e u stanice, Klinički pokus, ili klinička studija vidi Randomizirani kontrolirani klinički pokus
odn. snižava razinu šećera u krvi; koristi se za liječenje š e ć e r n e bolesti Klopidogrel - preparat iz skupine antitrombocilnih lijekova
Inzulin aspart brzodjelujući inzulinski a n a l o g Kloramfenikol - antibiotik starije generacije
lnzulin-ovisni dijabetes dijabetes tipa I Klortalidon - preparat iz skupine diuretika
Inzulinska pumpa - prijenosni uređaj za kontinuiranu primjenu inzulina Kognitivan - spoznajni
Inzulinska rezistencija - smanjena osjetljivost tkiva na inzulin; jedan od patomehanizama hiperglike- Koksartroza - artroza kuka
Inzult (cerebrovaskularni), ili moždani udar, moždana kap - oštećenje dijela m o ž d a n o g tkiva nastalo Kolateralne krvne ž i l e - silne krvne ž i l e koje su u normalnim o k o l n o s t i m a izvan funkcije, a m o g u se
z b o g n a g l o g prekida opskrbe krvlju (ishemijski inzult) ili puknuća krvne ž i l e m o z g a s posljedič aktivirati u uvjetima ishemije
nim krvarenjem (hemoragijski inzult) Kolesterol - tvar srodna mastima (sterol) prisutna u tkivima i krvi
Ireverzibilan - nepovratan, koji se ne m o ž e poništiti - L D L - frakcija ukupnog kolesterola u krvi za koju se tumači d a j e alerogena
Iritabilno crijevo, ili sindrom iritabilnog crijeva - poremećaj karakteriziran b o l o v i m a u trbuhu, pro - H D L - frakcija ukupnog kolesterola u krvi kojoj se pridaju zaštitna (anliaterogena) svojstva
Koleslerolemija - vrijednost kolesterola u krvi
ljevom ili zatvorom, bez postojanja organske bolesli
Kolposkopija - dijagnostički postupak kojim s e pomoću o p t i č k o g uređaja pregledava slidnica, rad
Ishemična bolest srca - vidi Koronarna bolest nica i vrat maternice
Ishemija - nedostatna prokrvljenost tkiva Komorbiditet - postojanje drugih bolesti povrh o s n o v n e , odn. njihov učinak na bolesnika
Ishemijski moždani u d a r - vidi Inzult [Comparator - preparat s kojim se uspoređuje lijek koji se testira u k l i n i č k o m pokusu
Kompjuterizirana tomografija, CT - tehnika slojevnog prikaza tijela, odn. organa p o m o ć u kompju Makrofag - vrsta bijele krvne stanice
terski obrađenih rentgenskih snimki Makrovaskularan koji sc o d n o s i na velike krvne žile
Konlraindikacija - bolest ili stanje u kojem se primjena o d r e đ e n o g lijeka ili m e d i c i n s k o g postupka Malarija - tropska bolesl uzrokovana parazitom Plazmođijem koji prenose komarči
ne preporučuje M a l i g n e bolesti, ili m a l i g n o m i z l o ć u d n e bolesti
Kontraktilnost srca s p o s o b n o s t Stezanja s r č a n o g mišića M A O inhibitori inhibitori m o n o a m i n o o k s i d a z e ; starija skupina antidepresiva
Kontrolna skupina skupina ispitanika u kliničkom pokusu koja dobiva placebo Marker biljeg
Konzervativno liječenje - liječenje ne-agresivnim postupcima (npr. ne-kiruškim metodama) Masna pruga - masna naslaga u slijepci arterije; početni stadij aterosklerotskog plaka
K O P B - kronična opstruklivna plućna bolest Matične slanice stanice iz kojih se m o g u razvili različita tkiva i organi
Koronarna bolest, ili ishemična bolest srca - bolest srca nastala z b o g smanjene d o p r e m e krvi srča Medija - središnji sloj stijenke krvne ž i l e
n o m m i š i ć u uslijed suženja ili začepljenja koronarnih arterija; kliničke manifestacije su srčani
Medikacija - liječenje medikamentima; lijekovi
infarkt, angina pektoris, poremećaj ritma srca. nagla smrt i srčano zatajivanje
Medikalizacija - pretvaranje normalnih životnih procesa. Fizioloških stanja i drugih nemedicinskih
Koronarne arterije arterije koje opskrbljuju krvlju srce (srčani m i š i ć )
fenomena u m e d i c i n s k e probleme
Koronarni koji se odnosi na koronarnu bolest ili srčane arterije
M e đ i k a m e n t o z a n - koji se odnosi na lijekove
Koronaropat - bolesnik s koronarnom b o l e š ć u
Megavitaminska terapija liječenje velikim d o z a m a vitamina
Kortikosteroidi (glukokortikoidi) hormoni (ili farmaceutski preparati) s n i z o m imunoloških i meta
Meningoencefalitis upala m o z g a i moždanih ovojnica
boličkih učinaka; koriste se najčešće za liječenje imunološki posredovanih upalnih bolesti
M c n o p a u z a - posljednja nienstruacija; završetak fcrlilnog razdoblja u životu ž e n e
Kortizol - hormon nadbubrežne žlijezde
Mentalne bolesti - d u š e v n e , psihijatrijske bolesti
Kovinoproteaze enzimi koji sudjeluju u procesu a t e r o g e n e z e
Meta-analiza - statistička metoda združivanja i analize podataka u sklopu sustavnog pregleda
Kreatinin razgraditi produkt mišića i bjelančevina iz hrane; p o v i š e n a vrijednost u krvi ukazuje na
Metabolički sindrom - kombinacija poremećaja koja uključuje hiperglikemiju. hipertenziju. dislipi-
oštećenje bubrežne funkcije
demiju i debljinu, a nosi p o v e ć a n i rizik KV bolesti
Kroničan - dugotrajan
M e t a b o l i z a m - skup svih kemijskih reakcija u organizmu koje održavaju ž i v o t
Kronična opstruktivna plućna bolest. K O P B - kronična bolest pluća karakterizirana trajnim suže-
Metastaza - stanica ili tkivo (najčešće tumorsko) koje se proširilo s primarne lokalizacije i implanti-
njem dišnih putova; manifestira se z a d u h o m , kašljem i piskanjem u prsima
ralo u druge dijelove tijela
Kuialivan koji se odnosi na liječenje
Metformin antidijabetik iz skupine bigvanida
KV - kardiovaskularni
Metilfenidat preparat za liječenje poremećaja pozornosti s hiperaklivnošću ( A D I ID)
Kvintil(a) - petina
Mibcfrađil antagonist kalcija povučen s tržišta radi toksičnosti
Migrena vrsta g l a v o b o l j e
Mijalgija bol u m i š i ć i m a
l.acidipin antihiperlenziv iz skupine antagonista kalcija
Mikroalbuminurija - izlučivanje malih količina bjelančevina m o k r a ć o m
Lancet - vrlo utjecajan britanski medicinski č a s o p i s
Mikronutrijent - tvar koja je u malim količinama neophodna za ž i v o t
Leukemija - maligna n e o p l a z m a krvi. odn. krvotvornog tkiva
Mikrovaskularan - koji se o d n o s i na male krvne žile
LIFE (engl.) - život; naslov-akronim kliničke studije s losartanom
Minutni v o l u m e n srca - v o l u m e n krvi koji lijeva srčana klijetka izbaci u jednoj minuti
L i m f o m - maligni tumor limfnih č v o r o v a ili drugog limfoidnog tkiva
Miokard - srčani m i š i ć
Lipidemija (lipemija) - razina m a s n o ć e u krvi
Moklobemid antidepresiv iz skupine M A O inhibitora n o v e generacije
Lipiđi - masti, m a s n o ć e
Mokraćna kiselina - razgradili produkt bjelančevina; povišena vrijednost u krvi smatra se čimbeni
Lipidogram nalaz vrijednosti m a s n o ć e u kn i
k o m KV rizika i m o ž e uzrokovati upalu z g l o b o v a (gihl)
Lipolilnosl svojstvo tvari da se otapa u mastima
M o k s i l l o k s a c i n - antibiotik novije generacije
Lipoproteini - m o l e k u l e koje su sastavljene od m a s n o ć a i bjelančevina
Moksonidin antihiperlenziv novije generacije s centralnim djelovanjem
Lišmenijaza. ili kala a z a r - tropska bolest uzrokovana parazitom Leishmanija koji prenose muhe M o n o k l o n s k a antitijela - kao farmaceutski preparati koriste se u g l a v n o m u liječenju raka i autoimu-
Litij - k a o farmaceutski preparat koristi se za liječenje duševnih bolesti, u prvom redu bipolarnog nih bolesti
poremećaja Monoterapija - liječenje neke bolesti j e d n i m farmaceutskim preparatom
Lizinopril antihiperlenziv iz skupine A C E inhibitora Morbiditet, ili pobol - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e đ e n o m razdoblju
Lokomolorni - koji se odnosi na sustav za kretanje Mortin - opioidni analgetik; koristi se i kao opojna droga
Losartan - antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora Mortalitet, ili smrtnost broj ili udio umrlih u određenoj populaciji u o d r e đ e n o m razdoblju
Lovastatin hipolipemik iz skupine statina MR magnetska rezonancija
LYS - life year saved (engl.) dobivena g o d i n a života uz primjenu određene intervencije Mrena, očna zamućenje o č n e leće
Mrežnica unutarnja ovojnica oka
IM MRI - magnetic resonance i m a g i n g ( e n g l . ) magnetska rezonancija
MS ( m u l t i s l i c e ) kompjuterizirana tomografija - višeslojna kompjuterizirana tomografija; tehnika
Magnetska rezonancija, MR tehnika prikaza tijela, odn. organa p o m o ć u rezonancije atoma u j a k o m
prikaza organa i krvnih žila, npr. srca i koronarnih arterija
m a g n e t s k o m polju
Mukopolisaharidoze - skupina rijetkih nasljednih bolesti karakterizirana nakupljanjem mukopolisa- Olanzapin - preparat iz skupine antipsihotika
harida (složenih šećera) u tkivima z b o g nedostatka s p e c i f i č n o g e n z i m a Omega-3 masne kiseline vrsta nezasićenih masnih kiselina; naj\ iše ih ima u ribljem ulju
Multicentrično istraživanje istraživanje koje se provodi na različitim lokacijama Onkologija grana m e d i c i n e koja se bavi tumorima
Multimorbidan - koji boluje od više bolesti Opioidni analgetici, ili opiodi lijekovi protiv bola s morlinskim, narkotićkim djelovanjem
Multipla skleroza - kronična, o b i č n o progresivna bolest središnjeg ž i v č a n o g sustava koja se manife Opservacijsko istraživanje vrsta z n a n s t v e n o g istraživanja kojim se prikupljaju podaci bez uplitanja
stira p o g l a v i t o t e š k o ć a m a u kretanju u promatrani proces
Opsesivno-kompulzivni poremećaj o b u z e l o prisilni poremećaj
N Opstrukcija začepljenje, zapreka
Oralan - usmeni; vidi i Peroralan
Nalidiksična kiselina - vrsta antibiotika
Orlistat - preparat za liječenje debljine
N a p r o k s e n - antireumatik iz skupine N S A R
Ortopedija grana medicine, odn. kirugije koja se bavi bolestima kostiju i z g l o b o v a
N C E P - National Cholesterol Education Program - američki nacionalni program za edukaciju o ko
Osteoartritis - vidi Artroza
lesterolu; kratica se koristi i kao sinonim za američke smjernice za hiperlipidemiju
Ostconekroza odumiranje koštanog tkiva
Nefrologija - grana medicine koja se bavi bolestima bubrega
Osleopenija - granično smanjena mineralna gustoća kostiju
Nefropat - bubrežni bolesnik
Osteoporoza slanje karakterizirano smanjenom koštanom m a s o m i propadanjem mikroarhitekloni-
Nefropatija - vrsta bubrežnog oštećenja
ke koštanog Ikiva, što dovodi do sklonosti koštanim prijelomima
NEJM N e w England Journal of M e d i c i n e vrlo utjecajan američki medicinski č a s o p i s
Oštećena tolerancija glukoze, I G T - granično povišena glikemija. odn. granični dijabetes (predijabetes)
N e o p l a z m a - tumor, novotvorina
O T C - o v e r the counter (engl.); preko pulta režim prodaje lijekova bez. recepta
Nesteroidni anlireumatici, N S A R skupina anlireumatika koji se uobičajeno koriste za liječenje ko-
stobolje
Neuroluimoralan - koji uključuje živčani sustav i tvari u krvi i tkivnim tekućinama P
Neuroleptici - antipsihotici Pacijent/godina - vidi Bolesnik/godina
Neurologija - grana medicine koja se bavi bolestima ž i v č a n o g sustava Paklitaksel - citoslalik; najčešće se koristi za liječenje raka pluća, jajnika i dojke
Neuromodulator - vidi Neurotransmiter Palijativna skrb - vidi Hospicij
Neuron moždana stanica Pandemija epidemija velikih razmjera
Neurotransmiter - kemijska tvar koja prenosi ili modulira signale između živčanih i drugih slanica Pankrcatilis upala gušterače
Neuroza - vidi Psihoneuroze Panični poremećaj psihijalrijski poremećaj karakteriziran napadajima intenzivnog straha ili užasa
Niacin vrsta vitamina li uz doživljavanje ž i v o t n e ugroženosti
N I C E - National Institute for I lealth and Clinical Excellence britanski savjetodavni institut za pro Paralhormon. PTH hormon paratireoidnih žlijezda (ili farmaceutski preparat) koji regulira razinu
mociju zdravlja i evaluaciju medicinske tehnologije kalcija i fosfora u krvi. te metabolizam kostiju
Nistalin preparat za liječenje gljivičnih bolesti Parazitoza bolest uzrokovana parazitima
Nitrati - preparati za liječenje angine pektoris Parkinsonova bolest - bolest m o z g a karakterizirana u k o č e n o š ć u mišića i podrhtavanjem dijelova tijela
N N T - number needed to treat (engl.) - broj ljudi koje treba liječiti da bi se spriječio jedan nepoželj Paroksetin - antidepresiv iz skupine SSRI
ni događaj Patoliziologija - znanost o poremećajima normalnih funkcija organizma
Non-1 lodgkinov limfom - vrsta limfoma Patogeneza m e h a n i z a m nastanka bolesti
N o r m o g l i k e m i j a - uredna vrijednost g l u k o z e u krvi Patologija znanost o bolestima; medicinska grana koja se bavi dijagnosticiranjem bolesli p o m o ć u
Normotenz.ivan koji ima uredan tlak pregleda tijela i njegovih dijelova
NSAR nesteroidni antireumatici PCI - percutaneous coronary intervention (engl.) - perkutana koronarna intervencija
Nuklearnu koji se odnosi na jezgru slanice Pedijatrija grana medicine koja se bavi bolestima u djece
Nuklearna medicina grana medicine koja koristi radioaktivne tvari u dijagnostici i liječenju bolesti Peptička bolest ulkusna bolest
Nuspojava (lijeka) - neželjeni, štetni popratni učinak farmaceutskog preparata Percentila vrijednost ispod koje se nalazi određeni postotak opaženih vrijednosti varijable
Nuiritivan koji se odnosi na hranu Perfuzija - dotok krvi u ikivo
Periferna arterijska bolest - aterosklerotsko suženje ili začepljenje velikih perifernih arterija, najčeš
o će na n o g a m a
O b u z e t o prisilni poremećaj - psihijalrijski poremećaj karakteriziran ponavljajućim, o p s e s i v n i m mi Perindopril antihipertenziv iz skupine A C E inhibitora
slima i prisilnim radnjama Perkutana koronarna intervencija - zahvat kojim se p o m o ć u balon katetera, ulazeći u cirkulacijski
sustav kroz arteriju n o g e ili ruke, proširuje sužena koronarna arterija i o b i č n o ugrađuje intravasku-
Oftalmologija - grana m e d i c i n e koja se bavi bolestima oka
larna proteza (stent)
O G T T - test oralnog opterećenja g l u k o z o m
Perkutana revaskularizacija \ idi Perkutana koronarna intervencija
okluzija začepljenje
O k s a z e p a m - anksiolitik iz skupine benz.ođiaz.epina Peroralan kroz usta. npr. peroralua primjena lijeka primjena na usta. najčešće putem tableta
Okultna bolest skrivena, j o š neprepo/naia bolest pH - mjera kiselosti, odn. lužnatosti tvari
P l a c e b o - inaktivna supstancija koja u nekih ljudi m o ž e imati terapijski efekt; u kliničkom pokusu
P s i h o s o m a t s k e bolesti - poremećaji uzrokovani psihičkim i e m o c i o n a l n i m č i m b e n i c i m a
o m o g u ć u j e mjerenje učinka testiranog lijeka
Psihoterapija - vrsta liječenja p s i h o e m o c i o n a l n i h poremećaja i problema p o m o ć u psiholoških tehni
Plak, aterosklerotski - m a s n o - v e z i v n a naslaga u stijenci arterije
ka u komunikaciji bolesnika i psihoterapeuta
Plazma tekući dio krvi Psihoze - skupina težih duševnih bolesti
Plazma ekspanderi - pripravci u obliku intravenskih infuzija kojima s e nadoknađuje v o l u m e n krvi
Psorijaza - bolest karakterizirana crvenilom i Ijuskavim promjenama k o ž e
l ' l a / m o c i l o m - rak plazma slanica; n e o p l a z m a srodna limlbinu PTH - paralhormon
Pleiotropan - koji ima dodatne učinke povrh o s n o v n o g
P T S P - posttraumatski stresni poremećaj
Plućna hipertenzija bolest karakterizirana p o v i š e n i m tlakom u plućnoj arteriji
Pulmologija - grana m e d i c i n e koja se bavi plućnim b o l e s t i m a
P n e u m o k o k - bakterija koja uzrokuje infekcije d i š n o g sustava
Pneumonija - upala pluća
P o k u s slučajnog odabira - vidi Randomizirani kontrolirani klinički pokus
Q
Pokusna skupina - skupina ispitanika u kliničkom pokusu koja je podvrgnuta intervenciji Q A L Y - quality adjusted life year (engl.) - dobivena g o d i n a kvalitetnog života uz primjenu određene
intervencije
Policistični jajnici - bolest karakterizirana promjenama jajnika i hormonskim poremećajem koji
uzrokuje slerilitet
P o l i m o r l i z a m - različitost (oblika) R
Polineuropalija - oštećenje živaca (najčešće na n o g a m a ) Rabdomioliza raspadanje m i š i ć n o g tkiva
Polypill (engl.) politableta - tableta koja sadrži više aktivnih tvari u fiksnoj kombinaciji R&D research and d e v e l o p m e n t (engl.) - istraživanje i razvoj
Poremećena glikemija natašte. IPG granično povišena glikemija. odn. granični dijabetes (predijabetes)
Radiologija u širem s m i s l u - m e d i c i n s k a grana koja se bavi prikazivanjem dijelova tijela
Post-hoc analiza - analiza dijela studije (najčešće nekih podskupina ispitanika) nakon objavljivanja
Radiološki - koji se odnosi na rentgensko snimanje
rezultata o s n o v n o g istraživanja
Raloksifen - preparat iz skupine modulatora estrogenskih receptora; koristi se u liječenju o s t e o p o r o z e
Postmarketinško istraživanje - vrsta z n a n s t v e n o g istraživanja koje prati lijek u širokoj primjeni na
Ramipril - preparat iz skupine A C E inhibitora
kon registracije
Randomizacija postupak u k l i n i č k o m pokusu kojim se ispitanici n a s u m i č n o razvrstavaju u skupine
Postmenopauza razdoblje u životu ž e n e nakon m e n o p a u z e
Randomizirani kontrolirani klinički pokus - tip z n a n s t v e n o g istraživanja kojim se, uspoređivanjem
Postprandijalna glikemija, PPG - vrijednost g l u k o z e u krvi nakon obroka
ishoda u dvije s l i č n e grupe ispitanika od kojih sc jedna podvrgava medicinskoj intervenciji, a
Posttraumatski stresni poremećaj, P T S P - anksiozni poremećaj koji se javlja nakon ozbiljnog trau
druga ne, testira učinkovitost i sigurnost intervencije
matskog događaja
Recenzija - ocjena kvalitete ( z n a n s t v e n o g ) rada
PPG - postprandijalna glikemija
Receptor - struktura ili molekula koja v e ž e neku tvar ili prima podražaj
PR - public relations (engl.) odnosi s javnošću, odn. agencije za o d n o s e s j a v n o š ć u
- steroidni - receptor za steroidne ( s p o l n e i si.) h o r m o n e
Pravastatin - hipolipemik iz. skupine statina
Recidiv bolesti - p o n o v n a pojava bolesti
Prcmenstrualni disforički poremećaj - »teška forma premenstrualnog sindroma«
Relluksni e z o f a g i t i s vidi Gastro-ezofagealna refiuksna bolest
Premorbidan - prije pojave bolesti
Rehidracijske soli - pripravci koji nadomještaju iz organizma izgubljene minerale i tekućinu
Prenatalan - prije rođenja (djeteta)
Rekombinantan - d o b i v e n g e n s k i m inženjeringom
Presječno istraživanje - vrsta opservacijskog istraživanja koje mjeri neku pojavu u određenoj točki Rekombinirani aktivator tkivnog plazminogena, rl-PA - preparat koji p o m a ž e rastapanje krvnog
vremena (npr. broj oboljelih od određene bolesti)
ugruška; koristi se u liječenju inzulta
Prevaleheija bolesti - broj ili udio oboljelih od neke bolesti u populaciji u o d r e đ e n o m razdoblju ili Relaps bolesti - p o n o v n a pojava simptoma kronične bolesti
trenutku
Remisija bolesti razdoblje bez. simptoma kronične bolesti
Prevencija bolesti - sprječavanje bolesti
Renalni bubrežni, koji se odnosi na bubrege
- p r i m a r n a - s p r j e č a v a n j e nastanka bolesti
Renin-angiotenzinski sustav - hormonski sustav koji regulira krvni tlak
- sekundarna sprječavanje pogoršanja bolesti
Renoprotekcija zaštita bubrega; renoprotektivan - koji štiti bubrege
PRI-:VIZNT ( e n g l . ) - sprječavanje; naslov-akronim kliničke studije s a m l o d i p i n o m
Repaglinid antidijabetik novije generacije
Probir - vidi Skrining
Reperfuzija - ponovni protok (krvi)
Profilaksa - prevencija ( b o l e s t i )
Retinopatija - bolest ili oštećenje mrežnice
Progestin - sintetički ženski spolni hormon
Reumatoidni artritis - kronična s i s t e m s k a upalna bolest koja se manifestira b o l o m i deformacijom
Propafenon preparat iz skupine antiarilmika
zglobova
Prospektivna istraživanja - istraživanja u kojima ispitanici u početku studije nemaju bolest, odn.
Reumatologija grana m e d i c i n e koja se bavi reumatskim bolestima
ishod koji se mjeri na kraju studije
Revaskularizacija - postupak kojim se rješava suženje ili začepljenje arterije
Protein bjelančevina
Reverzibilan koji se m o ž e vratiti, poništiti
Proteinurija izlučivanje bjelančevina m o k r a ć o m Rinitis - upala nosne s l u z n i c e
Pšihofarmaci lijekovi za d u š e v n e bolesti Risedronat preparat iz skupine bisfosfonata; koristi se za liječenje o s t e o p o r o z e
P s i h o n e u r o z e - skupina blažih duševnih poremećaja Rituksimab - preparat iz skupine m o n o k l o n s k i h antitijela; koristi se za liječenje limfoma i leukemija
Rofekoksib antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora Slatini skupina lijekova za snižavanje kolesterola u krvi
Rosuvastatin - hipolipemik iz skupine slatina Stent (engl.) naprava koja se uvodi u krvnu žilu ili drugi šuplji organ kako bi se održala njihova
prohodnost
RRK relative risk reduction (engl.) redukcija relativnog rizika
Streptokok bakterija koja uzrokuje upalu ždrijela, uha, pluća i dr.
Rubeola virusna zarazna bolest karakterizirana o s i p o m i oticanjem limfnih č v o r o v a
Studija -IS Scandinavian Simvastatin Survival Study - klinička studija sa simvastatinom
Ruptura puknuće. rastrgnuće
Studija kohorte - vrsta opservacijskog istraživanja
kao pozitivan
S e p s a - ozbiljno kliničko slanje nastalo z b o g širenja bakterija u krv i tkiva I
Serološki - koji se odnosi na identifikaciju antitijela u serumu
T-vrijednost - mjera odstupanja izmjerene mineralne g u s t o ć e kosti od prosječne mineralne g u s t o ć e
Serotonin - neurotransmiter koji regulira različite tjelesne funkcije i p s i h o e m o c i o n a l n a stanja, uklju
kosti mlade o s o b e izražena u standardnim devijacijama
čujući raspoloženje
Talidomid - sedativ s teratogenim svojstvima
Sertalin - antidepresiv iz skupine SSRI
T a m o k s i l e n - preparat iz skupine modulatora estrogenskih receptora; koristi se u liječenju raka doj
Serum - krvna tekućina bez krvnih stanica ke
Sibulramin - preparat za liječenje debljine Telmisartan antihipertenziv iz skupine blokatora AT receptora
Si klena li 1 - preparat za liječenje smetnji erckcije
Temozolomid citoslalik; koristi se za liječenje tumora m o z g a
Simpatički ( ž i v č a n i ) sustav - dio v e g e t a t i v n o g ž i v č a n o g sustava
Teratogen koji uzrokuje malformacije fetusa
S i m p t o m a t s k o liječenje liječenje koje ublažava tegobe uzrokovane b o l e š ć u
Terlenadin preparat iz. skupine antihistaminika p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti
Simvastatin hipolipemik iz skupine statina
Tcrminalan završan
Sindrom skup kliničkih simptoma, z n a k o v a i drugih karakteristika koje se o b i č n o javljaju zajedno
Termogralija - tehnika prikazivanja p o m o ć u infracrvenih zraka
Sindrom nemirnih n o g u - neurološki poremećaj karakteriziran neugodnim senzacijama u nogama i
Test oralnog opterećenja g l u k o z o m , O G T T - test kojim se nakon g l u k o z e uzete na usta, mjerenjem
potrebom za pomicanjem nogu
njene vrijednosti u krvi utvrđuje dijabetes i drugi poremećaji m e t a b o l i z m a g l u k o z e
Sinergistički učinak - učinak veći od zbroja učinaka svih dijelova
Testosteron - muški spolni hormon
Sinkopa - kratkotrajni gubitak svijesti
T I A - t r a n z i t o r n a ishemijska ataka
Sinusitis - upala paranazalnih sinusa
Tiazidi - vrsta diuretika
Sistolička disfunkcija srca - poremećaj p u m p n e funkcije srca
TMI - trajna m e d i c i n s k a izobrazba
Sistolička hipertenzija (izolirana) hipertenzija s povišenim sistoličkim i urednim đijastoličkim tlakom
Tofakalan grudni, prsni
Sistolički krvni tlak prva o d dviju vrijednosti izmjerenog tlaka; visina tlaka u arterijama kad s e srce
Transaminase enzimi j e t r e n o g i s r č a n o g tkiva; p o v i š e n a vrijednost u krvi ukazuje na oštećenje jetre
s t e g n e i tjera krv u aortu
ili srca
Skrining screening (engl.) - probir, pretraživanje v e l i k o g broja ljudi u potrazi za s p e c i f i č n o m o s o
Transđcrmalan koji se primjenjuje putem k o ž e
b i n o m ili a s i m p t o m a t s k o m bolešću
Transfuzija unošenje krvi u cirkulacijski sustav
Socijalna fobija - poremećaj karakteriziran n e l a g o d o m ili strahom pri susretu s nepoznatim ljudima
Transplantacija - presađivanje
ili u situaciji kad se osoba nalazi u središtu pozornosti
Tranzitorna ishemijska ataka, T I A - prolazni poremećaj moždanih funkcija nastao z b o g nedostatnog
S p e c i f i č n o s t - mjera u statistici koja kaže koliki je postotak stvarno negativnih nalaza identificiran
dotoka krvi u d i o m o z g a
k a o negativan
Triciklički antidepresivi - klasa lijekova iz skupine antidepresiva
Spirometer - uređaj za mjerenje v o l u m e n a i brzine protoka udahnutog i izdahnutog zraka
Trigliceridi - vrsta masti prisutna u tkivima i krvi
Spirometrija - dijagnostička metoda kojom se procjenjuje plućna funkcija
Trimetoprim/sulfametoksazol - preparat za liječenje bakterijskih infekcija
Srčano zatajivanje zatajivanje pumpne funkcije srca
Srčanožilne bolesti vidi Kardiovaskularne bolesti Tripanosomi jaza tropska bolest uzrokovana parazitom Tripanosoma; latinoamerički tip bolesti pre
nosi stjenka, a afrički (bolest spavanja) c e - c e muha
SSRI s e l e c t i v e serotonin reuptake inhibitors (engl.); selektivni inhibitori p o n o v n e pohrane seroto
Triptani - novija klasa lijekova za migrenu
nina skupina preparata za liječenje depresije i nekih drugih psihijatrijskih poremećaja
Troglitazon antidijabetik iz skupine glitazona p o v u č e n s tržišta radi toksičnosti
Standardna devijacija - statistički pojam koji o z n a č a v a mjeru raspršenosti podataka o k o srednje vri
Tromb - krvni ugrušak
jednosti
Trombocit krvna pločica: vrsta krvnih stanica koja p o m a ž e n zgrušavanju krvi
Trombocmbolija - začepljenje krvne ž i l e đoplavljenim ugruškom
T r o m b o g e n - koji potiče, odn. pospješuje trombozu
T r o m b o z a - stvaranje ugruška u krvnoj žili
u Bilješka o autorici
Udarni v o l u m e n srca v o l u m e n krvi koji lijeva srčana klijetka izbaci svakim otkucajem
U K P D S - United K i n g d o m Prospective D i a b e t e s Study - klinička studija liječenja šećerne bolesti
tipa II
Ulkusna bolest - vrijed, čir; lokalizirano oštećenje s l u z n i c e želuca ili dvanaestnika
Lidija Gajski rođena je 1960. u Zagrebu. Diplomirala je na Me
Ultrasonogralija - vidi Ultrazvuk
dicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu 1985., a specijaliza
Ultrazvuk, tj. ultrazvučno snimanje metoda prikazivanja dijelova tijela uz p o m o ć zvučnih v a l o v a
ciju iz interne medicine završila je 1994. godine. Od tada radi
v i s o k e frekvencije
Uricemija vrijednost mokraćne kiseline u kr\ i
kao specijalist za unutarnje bolesti, najprije u bolnici, a potom
Urogenitalan koji se odnosi na mokraćne i s p o l n e organe
u domu zdravlja u Zagrebu.
Urologija grana medicine, odn. kirurgije koja se bavi bolestima mokraćnog sustava Sudjelovala je u radu više domaćih i međunarodnih znanstve
nih skupova u području bioetike. Objavila je više članaka i pri
kaza o bioetičkim temama. Član je Hrvatskoga bioetičkog društva, u kojem obnaša
Vakcina - cjepivo dužnost tajnice od 2004. godine.
Valdekoksib - antireumatik iz skupine C O X - 2 inhibitora
Valsartan - antihiperlenziv iz skupine blokatora AT receptora
Varikoziteti - proširene v e n e
Vaskularan žilni. koji se odnosi na krvne žile; upotrebljava se i u značenju kardiovaskularan
Vazomotoran koji se odnosi na širenje i sužavanje krvili žila
Vegetativni ( ž i v č a n i ) sustav d i o ž i v č a n o g sustava koji regulira li/iološke funkcije poput rada srca.
disanja, probave i si.
Venirikularan koji se odnosi na srčane klijetke
Verapamil preparat iz skupine antagonista kalcija
Vertebralan - koji se odnosi na kralješnicu ili kralješke
Vrijed vidi ulkusna bolest
w
»VVash-out« period (engl.) razdoblje »ispiranja« prethodne terapije prije početka k l i n i č k o g pokusa
s n o v i m preparatom
VVHI W o m e n ' s Health Initiative klinička studija s hormonskim nadomjesnim liječenjem
VVMA World Medical A s s o c i a t i o n : Svjetsko liječničko udruženje međunarodna asocijacija koja
okuplja 84 nacionalne liječničke organizacije