a. Nama : ………………………………….. f. Agama : ……………………………………
b. Umur : ………………………………….. g. Pekerjaan : ………………………………….. c. Alamat : ………………………………….. h. No. Register : .…………………………………. d. Status perkawinan : ………………………………….. i. TanggalPengkajian : ………………………………….. e. DiagnosaMedis : …………………………………..