-Fundamentos Psicologia, Psiquiatria y Psicoterapia 123PARTE I ANTECEDENTESCapitulo 1 JUSTIFICACIONES DE UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA Un numero creciente de enfoques integrativos de psico- terapia se ha desarrollado a lo largo de la década del 80. La inquietud te6rica que subyace a este fenémeno se corresponde con la evidencia de que, en la préctica, los psicoterapeutas utilizan, progresivamente, formas de abordaje que incluyen elementos provenientes de diferentes enfoques originales. Existe un acuerdo, cada dia més generalizado, de que los psicoterapeutas realizan, en sus précticas diarias, acciones que revelan el empleo de procedimientos heterogéneos, y que apelar a recursos diversificados es una necesidad para en- frentar més exitosamente los problemas que aquejan a las personas que padecen. RAZONES CLINICAS Y TEORICAS Las razones que han conducido a este estado de cosas pueden atribuirse a dos factores interdependientes: clinicos y te6ricos. Las razones clinieas estan vinculadas a la ereciente diversificacién de las ofertas de tratamiento, tanto en lo re- ferente a los objetivos como a las técnicas utilizadas. Las razones te6ricas se refieren a la progresiva multiplicidad de los modelos y sus variantes. En los comienzos del siglo, la psicoterapia se constituy620 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO como un nuevo procedimiento, cientificamente fundado, para ayudar en el tratamiento de los padecimientos psfquicos (y fisicos). Al pronunciar, a fines de 1904, ante el Colegio de Médicos de Viena, su conferencia “Sobre psicoterapia’, Freud anunciaba los principios generales de una nueva manera de abordar las perturbaciones psicopatol6gicas. Dicho procedi- miento recurria al uso de la palabra como vehiculo fundamental, separdndose de las intervenciones médicas tradicionales. Al mismo tiempo, recogia con ello una tradicién secular. En dicha conferencia, Freud sefialaba que la psicoterapia constitufa un procedimiento de antigua data y que los médicos recurrian de hecho a ella de forma esponténea e intuitiva, aun cuando no contaran con una fundamentacién sélida o descreyeran de su valor. Por otra parte, la cita que alli realizé del Lehrbuch der gesamten Psychotherapie, de Lowenfeld (1897), muestra con Claridad que el tema era de interés para los clinicos de la época y que la investigacién en dicho campo formaba parte del espiritu de los tiempos. ‘Bfectivamente, desde antafio, los hombres habian apela~ do ala influencia de la palabra como modo de producir cambios para ayudar a individuos que sufrian. Freud descubrié la posibilidad de fundamentar cientificamente el empleo de dicho recurso, iniciando una nueva era en la asistencia de los trastornos psfquicos. El psicoandlisis se constituy6 al mismo tiempo en un modelo teérico de investigacién sobre el psi- quismo y una técnica de tratamiento de ciertos desérdenes mentales.’ ‘Aunque en sus conferencias de 1915/1917, Freud dijo: “Bl psiewanliss es, ‘ami judi, incapaz de evear tna concepeién del Universo peculiar” Freud, 1932), la fearia se dovarrollé, con posterioridad, también en un tercer sentido, como una Cosmuvision (Wellanschausng),y de alltom6, en distintos momentos, la forma de wna ‘avon destinada a interpretar la realidad humana en general, y eventualmente, Droponer un camino para la realizacién de la humanidad, ‘UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA a1 _ Para entonces, la psicoterapia era un procedimient snieo, tanto desde ol punto de vista del modeleteérico sobre el que se apoyaba, como desde el punto de vista del pro- cedimiento téenico que utilizaba. Ademés, y en consonancia con ello, se ocupaba del tratamiento de un acotado y homo- géneo grupo de patologias. Las psiconeurosis crénicas fueron Se de esta nueva metodologia e, incluso, nntraindicaba explicitamente para mi . Tn 1913 eseribia Peewd ammenss os desirdenes ___ Pero ya sobre el final de su vida nos encontramos con la siguiente afirmacién: Reconacemos Ia necesdad de renonciar a ln apiccn de nuest nda erase non plein, ta renncin quizase daiivar pee cabe tambien la paibilied de que nea tantra hasta que Vaya encontrando otro plan mis eficaz y mejor adaptado a tales * enjr adapta a talon caso Cheut, De hecho, son muchos los desérdenes de ese tipo a los cuales hoy se aplican variadas técnicas terapéuticas derivadas del psicoandlisis. Este cambio corresponde a una regla general antes que a una excepcién. A lo largo de esta centuria, lo que identifi- camos como psicoterapia se ha ido diversificando extensamente. En primer lugar, los problemas a los cuales va dirigida esta forma de intervencién son en la actualidad tan diversos y heterogéneos que existe, practicamente para toda situacién de padecimiento psfquico, algiin recurso probable de intervencién terapéutica. No siempre es posible contar concretamente con un procedimiento especffico eficaz, pues. existen multitud de razones que pueden impedirlo, pero aun asi es posible22 FUNDAMBNTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO imaginar el disefio y desarrollo de nuevas técnicas terapéuti- cas para ensayar en esas situaciones. No solamente la psicoterapia se ha extendido a otras formas de trastornos psicolégicos como las psicosis, las perversiones y las psicopatias, sino que también se han desarrollado técnicas de psicoterapia para el tratamiento de padecimientos cuando existe un significativo compromiso de desérdenes biolégicos y sociales, como en el caso de las personas que sufren a consecuencia de enfermedades orgénicas por crisis de la esfera social. Los pacientes asméticns, cardiopAticos y ulcerosos pueden citarse entre los primeros receptores habituales de tratamiento de psicoterapia, asf como las personas afectadas por migraciones, crisis bélicas o retiro laboral.? Las circunstancias que han conducido a esta extraordi- naria proliferacién de objetivos para los cuales se destina la psicoterapia en la actualidad, encuentran su punto de partida en la gradual aceptacién social de este nuevo recurso. La expansién de la psicoterapia es una respuesta a la conviecion de la conciencia social contempordnea, respecto de la parti- cipacién de los factores psicoldgicos en la generacién del sufrimiento humano y la utilidad que cree encontrarse en la aplicacién de este recurso para mitigar dicho padecimiento. La cultura del siglo XX muestra un incremento notable del nivel de conciencia acerea del modo como los fenémenos psiquicos se encuentran involuerados en el conjunto de la experiencia humana, y la certidumbre de que el hombre es una unidad biopsicosocial se ha ido generalizando progresivamente. ‘Para que pudiera tener lugar esta proliferacién de obje- 12. Bn realidad, los antecedentes de este tipo de indicaciones son casi tan tantiguor como la peicoterapia misma Por ejemplo, entre Jos antecedentes més {empranos dela aplicacion de la terapia grupal se citan con frecuencia los informes de Pratt (1906/1908) referidos a ls aplicaciones de este tipo de recursos terapéuticos fen el tratamiento de pacientes tuborculosos. Este fenémeno sucle ocurrir con frecuencia cuando se investiga en la historia de una técnica: todo parece haber sido Aesubierto desde los inicis, Ello no debe hacer perder de vista la evolucién de los instromentos y los momentos clavo que la define, ‘UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 2B tivos y aplicaciones era menester que se produjera, simult- neamente, una diversificacién de los modelos te6ricos y de las técnicas especificas de tratamiento. A las sucesivas variantes del psicoandlisis se fueron agregando las propuestas de la psicologia human(stico-existencial, del conductismo, de la psicologiade la Gestalt, et., generando un campo de propuestas no sélo diversificadas sino en muchas oportunidades enfren- tadas entre si. Ya a mediados de la década del 50 se puede visualizar con claridad este fenémeno.’ A comienzos de la década del 80, distintos relevamientos sobre técnicas de psicoterapia informan acerca de la existencia de varios centenares de procedimientos alternativos, disponibles pata operar en todo tipo de perturbaciones, situaciones vitales y condiciones sociales. Cualquier referencia a este campo de aplicaciOn exigia el uso del plural. Poco a poco comenzamos a acostumbrarnos a hablar de las psicoterapias en lugar de “la psicoterapia”. Este estallido produjo una serie de consecuencias, cuyo efecto convergente se plasma en la actualidad en torno al surgimiento de los modelos integrativos. La diversidad sefialada produjo una doble consecuencia: biisqueda de los puntos co- ‘munes entre los diferentes modelos y confrontacién de los resultados. Ambas consecuencias estén fuertemente entre- lazadas, si bien la primera de ellas se sittia predominantemente en el campo de la teorfa y la segunda en el campo de lo empirico. {8.*Lapsicoterapia se ha convertide hoy on algo habitual para casi todos. Creci, ‘por certo, en el suelo nutrcio de la medicina. Pero se ha desprendido ya de #0 origen Existen actualmente psicoterapoutas sin formacién médica, come hay quienes la tienen sin que ella apenas imporce” Ast comnlenza el prologo, que eserbio Jaspers (1954), para una publicacién de dos textos sobre psioterapia, extraidos de su Pricopatologia general 4 En 1959, Harper identifies treinta yaoi sistomas diferentos de poiotera los que segin Parloffaleanzabon a 180 en 1976, mientras que Herink, en 1980, Corsini, en 1981, estimaban ya en més de 250 (Norcross, 1986).24 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO ANTECEDENTES La busqueda de puntos comunes entre las diferentes propuestas tiene una piedra miliar en la obra de Dollard y ‘Miller (1950). En su presentacién afirmaban que su pretension era aunar tres corrientes psicol6gicas: el psicoandlisis de Freud, Jos prineipios derivados de la obra de Pavlov, Thorndike y Hull, y las normas de la moderna ciencia social. La investigacién histérica muestra (una vez més) que con bastante antelacién a esa fecha se habfan hecho ya varios intentos significativos en esa direccién. Goldfried y Newman (1986) resefian algunos de ‘esos intentos, como la presentacién de French ante la conven- cién de la Asociacién Psicolégica Norteamericana en 1932, procurando establecer los nexos entre el pensamiento de Freud y la obra de Pavlov. La ponencia de French (y su posterior publicacién) generé un clima bastante polémico frente a las posiciones enfrentadas que sostenfan otros participantes del evento. Nuevos intentos por establecer principios integrativos aparecieron en los aftos siguientes (Kubie, 1934; Rosenzweig, 1936). En nuestro pafs han existido importantes emprendi- mientos en esta direccién. David Liberman (1962) promovié el estudio de las relaciones entre el pensamiento psicoanalitico y Ta teoria de la comunicacién (con especial referencia a la obra de Ruesch). Ms recientemente, Liendo ha propuesto un enfoque articulador entre la teoria psicoanalitica y el modelo ‘computacional. Pero seguramente ha sido la obra de Pichon- Rivigre uno de los intentos mas abarcativos del pensamiento integrativo, no sélo de la psicoterapia sino de la préctica de la salud mental en general. ‘Alo largo de las décadas de 1960 y 1970 aparecieron, de forma creciente, nuevas publicaciones animadas por encontrar coincidencias entre diferentes enfoques tedricos, principalmente entre el psicoandlisis y el conductismo, debido a la significativa, importancia que estos modelos habfan adquirido. Especialmente importante resulté la publicacién, en 1961, del libro de Jerome D. Frank, Salud y persuasién; el impacto ocasionado se tradujo poces afios después en una segunda edicién (Frank, 1973). La UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 25 obra de Frank sostenfa enfiiticamente la existencia de muchas notas comunes entre las diferentes psicoterapias que resul- taban exitosas. Decia: La hipétesis mas razonable es que todas las formas de psicoterapia que perduran deben hacer algin bien; de lo contrario desaparecerfan. Ademés, es probable que la falta de diferencias netas en el grado de mejoria entre distintas formas de psicoterapia resulta de caracteres comunes a todas. _ Frank conclufa que las notas comunes a todas las psicoterapias eran cuatro caracteristicas: a) Una relacién particular entre el paciente y el terapeuta, cuyo ingrediente esencial es la confianza del paciente en Ja competencia del terapeuta para ayudarlo. b) Sus entornos son designados por la sociedad como lugares, de curacién, de modo que el ambiente genera por si solo una expectativa de alivio. ©) Todas las psicoterapias se basan en el funcionamiento de un mito sobre la salud y la enfermedad; ese mito debe ser compartido por el aparato cultural que defienden el paciente y el terapeuta. 4) Toda psicoterapia implica un procedimiento que resulta de una prescripcién teérica. Como sintesis de su trabajo, Frank encabez el primer capitulo de su libro con un epigrafe tomado de Alicia en el Pats de las Maravillas. Se trata de un juicio de Dido al final de la carrera: “Todos ganaron y todos merecen su premio” 5. Anos més tarde, factores comunes a todas las psieaterapias: 1) establecimiento y refuerso de una ‘importante relaciin entre paciente y terapeuta, 2) provisién de na signficativa cvota de confianca y esperanza para aliviar el sufrimicnto, 8) oferta de nuevas informacio- res y por ende nuevas posibilidades de aprendizaje, 4) faclitacién de la activacisn ‘emocional, 5) aumento de las sensaciones de dominio y autocfcaca, 6) ineremonto de las oportunidades de verificat los cambios y los logros en la préeti26 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO Con el correr de los afios, aparecieron muchas otras propuestas de integracién tedrica y técnica entre distintos enfoques de psicoterapia. A mediados de la década de 1970, estos intentos se vieron muy fortalecidos por los aportes de numerosos trabajos de investigacién, ocupados en examinar la confrontacién de resultados entre distintos abordajes psico- terapéuticos. EL PAPEL DE LA INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA Las investigaciones en este campo fueron dirigidas a examinar dos cuestiones principales: a) la evaluacién de resultados obtenidos con diferentes téenicas en el tratamiento de problemas equivalentes y b) el estudio de la estabilidad en el tiempo de los logros informados. Estas siguen siendo hoy en dia las dos cuestiones fundamentales sobre las que debe responder cualquier procedimiento de psicoterapia. Uno de los, primeros trabajos relevantes y que perdura como un antece- dente crucial en la materia fue la revisién de Luborsky, Singer y Luborsky (1975), cuyas conclusiones reafirmaban la impo- sibilidad de probar la existencia de diferencias significativas, al comparar los resultados obtenidos con distintos procedi- mientos psicoterapéuticos en el abordaje de trastornos equi- valentes. Smith, Glass y Miller (1980) obtuvieron iguales resultados utilizando en su revisién los modernos recursos del ‘metaandlisis, Los trabajos de Lambert, Shapiro y Bergin, y de Orlinsky y Howard publicados en la tercera edicién del manual de Garfield y Bergin (1986) contienen la resefia de un voluminoso niimero de trabajos de investigacién sobre con- frontacién de resultados que permiten arribar a algunas conelusiones provisionales: 1) La psicoterapia permite lograr resultados superiores a la remisi6n espontdnea de los trastornos. Las personas que reciben psicoterapia obtienen un UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA, 27 mejoramiento general de su estado al comparar su evolucién con grupos de control de personas que, presentando trastornos semejantes, no recibieron tratamiento. 2) La psicoterapia es mds eficaz que el uso de placebos.* Estudios como el de Blanchard (1980) en el tratamiento de dolores de cabeza y el del Quality Assurance Project (1983) relativo al tratamiento de la depresién, entre muchos otros, parecen probar que la psicoterapia es eficaz al compararse con procedimientos placebos, en cuanto a mejorar la situacién de las personas afectadas. Esto se verifica en relacién con la remisién de los s{ntomas, con la aceleracién del proceso de recuperacién esponténea y con la provisién de estrategias adicionales que permiten a las personas enfrentar problemas fturos. 3) Los resultados de la psicoterapia parecen ser duraderos. Diversos estudios atestiguan que los efectos de una psicoterapia tienden a mantenerse en el tiempo, una vez finalizado el tratamiento. No obstante, no se dispone hasta el momento de criterios firmes para determinar la durabilidad de los logros obtenidos por cada técnica en particular. 4) No es posible establecer diferencias significativas de éxito entre diferentes procedimientos terapéuticos para el tra- tamiento de trastornos equivalentes. E] veredicto del informe de Luborsky y otros en 1975 ha sido convalidado desde entonces por un niimero muy impor- tante de informes de investigacién. Beutler (1991) sostiene que 6. El uso del concepto de placebo en la investigacién de los resultados de la peicoterapia he dado lugar a numerosos debales, Una buena presentacién puede Teerse en el trabajo de ParlofT (1986). El «je central de la discusién radica en Ia conveniencia o no de utilizar este concepto, proveniente de la investigacian en medicina, en el campo dela psicaterapia, donde justamente los factores de sugestion ables incluidas dentro de los denominados factores inespeificos cumplen28 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO sus conclusiones siguen siendo vlidas en general. No obstan- te, la cuestién acerca de las diferencias entre distintas téenicas esta lejos de haberse agotado. En efecto, existe en la literatura gran cantidad de trabajos que afirman la superioridad de ciertas técnicas terapéuticas sobre otras. Pueden servir como ejemplo los informes de Shapiro y Shapiro (1983) y Martinez ‘Taboas (1988) que informan sobre mejores resultados obte- nidos con técnicas conductistas. ‘Tras sostener que la falta de diferencias entre distintas téenicas de psicoterapia, informa- das por muchas revisiones, se debe a diferentes tipos de errores (de criterio, conceptuales y facticos), Martinez Taboas concluye, en forma terminante, que las terapias conductuales muestran més efectividad que otros tipos de psicoterapia, e incluso sostiene que, en algunos casos, los grupos placebo resultan igual o mds efectivos que métodos no conductuales. ‘A pesar de estos ejemplos, la tendencia general de los estudios de investigacién en este campo se inclina, a mi entender, de forma abrumadoramente superior, en el sentido de afirmar la dificultad de establecer diferencias significativas en favor de una técnica en particular. Estudios como el de Klein, Zitrin, Woerner y Ross (1983) constituyen importantes aportes en este sentido. Una interesante presentacién sobre este problema es el trabajo de Grawe, Caspar y Anbihl (1990) expuesto en la reunién anual de la Society for the Psychotherapy Research, en Virginia. El nticleo del trabajo esté dirigido a mostrar que “diferentes psicoterapias son diferentes”, para lo cual se propone un estudio comparativo sobre la aplicacién de cuatro técnicas psicoterapéuticas disimiles. No obstante, resulta muy ejemplificador el siguiente pérrafo de su resumen: ‘Aunque globalmente considerado, uno puede legar a Ia misma ‘conchasién que muchos otros astudiog,n saher, que ninguna forma de erapia es claramente superior @ las otras, un andlisis més detallado revela sorprendentes diferencias. Cada forma tiene sus cursos y efectos caracte- risticos. UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 29 Es bastante razonable concluir, basdndonos en los datos con que contamos en la actualidad, que la comparacién entre diferentes técnicas de psicoterapia muestra ciertas semejan- zas en un sentido y ciertas diferencias en otra direccién. ;Cémo se puede explicar esto y qué conclusiones se extraen tanto para Ja investigacién como para la préctica clinica? Los resultados similares obtenidos al comparar distintas técnicas utilizadas en el tratamiento de trastornos equivalentes, pueden explicarse por el alto peso relativo de los factores inespecificos en el abordaje de ciertos trastornos. Es bastante probable que, en ciertas condiciones, tenga una importancia muy significativa el grado de entrenamiento y experiencia del terapeuta, pudiendo llegar a neutralizar el valor relativo de las peculiaridades técnicas utilizadas. Sin embargo, tales resultados no pueden generalizarse a todos los trastornos ni a todas las formas especificas de su evolucién. En ese sentido, deberfan esperarse diferencias al comparar distintas técnicas especificas. Resulta indudablemente dificil establecer los criterios vlidos que deben ser considerados en el momento de planear investigaciones en este campo. Es indudable que la cantidad de variables que resultan significativas y la complejidad de cada una de ellas hace muy dificil el control de la situacion estudiada, Es éste un terreno novedoso de investigacién y los. problemas que suscita seguramente se irdn dirimiendo en el futuro. Por el momento, los resultados obtenidos parecen consistentes en sefialar que, ante la necesidad de brindar ayuda terapéutica a problemas equivalentes, las diferencias referidas a las cuestiones técnicas parecen menos significati- vas que otros aspectos, como las variables de formacién y entrenamiento de los terapeutas, y los factores relativos a la relacién interpersonal entre el paciente y el terapeuta. En esta ultima direccién merecen ser citados los estudios de Sloane y otros (1975), y Strupp (1980). El primero examiné la evaluacién que los propios pacientes hacian de los trata- mientos. Estudiando a un grupo de pacientes que habian sido tratados con diferentes téenicas y que estimaban haber30 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO recibido un tratamiento exitoso, Sloane encontré que todos los, encuestados identificaban las mismas razones para explicar el éxito de sus tratamientos: a) la personalidad del terapeuta, 6) a capacidad del terapeuta para entender los problemas que se le presentaban, c) el aliento del terapeuta para que los pacientes pudieran enfrentar problemas, d) la capacidad para hablar, e) ta ayuda recibida para aumentar la autocomprensién. El trabajo de Strupp probé que existfa una intima relacién entre el éxito del tratamiento y la calidad de la relacién entre paciente y terapeuta. Efectivamente, investigando a terapeutas que asistfan a pares de pacientes con problemas equivalentes, teniendo alternativamente una buena y una mediocre relacién con sus pacientes, encontraba que, utilizando la misma técnica, se obtenian resultados significativamente superiores en aquellos pacientes con los cuales el terapeuta mantenfa una relacién célida y positiva. Strupp ha dedicado mucho de su tiempo en estos ultimos afios al proyecto de investigacién de la Universidad de Vanderbilt destinado a examinar estos factores, habiendo empleado reiteradamente el Andlisis Es- tructural de la Conducta Social, metodologia debida a L. S. Benjamin (1974), El Proyecto Vanderbilt y el Penn Project, ‘conducido por Lester Luborsky constituyen algunos de los més ambiciosos y serios programas de investigacién sobre los resultados de la psicoterapia emprendidos hasta el momento. Igualmente interesante resulta la publicacién de Wallerstein (1989) sobre los resultados del Proyecto de Investigacién sobre Psicoterapia, de la Fundacién Menninger. Una de las cosas més atractivas de este proyecto ha sido el hecho de llevarse a cabo longitudinalmente, a lo largo de mds de 30 afios. Tniciado, en efecto, a comienzos de la década de 1950, se propuso examinar los resultados obtenidos en esa famosa institucién psicoanalitica de Kansas, en el tratamiento de un grupo de pacientes, destinandose una importante cantidad de recursos que permitieron un estudio minucioso de las condi- ciones previas al tratamiento de cada uno de los pacientes, asi como el relevamiento de las circunstancias que rodearon la asistencia y el seguimiento a lo largo de décadas. Uno de los UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 31 objetivos particulares de la investigacién radicé en examinar los resultados comparativos entre dos formas de trabajo terapéutico: procedimientos fundamentalmente analiticos y procedimientos que empleaban técnicas de apoyo psico- analfticamente orientadas. Entre los resultados resefiados por Wallerstein merecen citarse los siguientes: 1) no se cumple la expectativa de que s6lo la terapia analitica conduciria a cambios estructurales; 2) tampoco se verificd la relacién entre cambios terapéuticos y resolucién de conflictos: 3) no se confirmé la hipétesis sobre la necesidad de resolver determinados conflictos para producir ciertos cambios; 4) los cambios obtenidos con técnicas no analiticas (basica- mente de apoyo) productan resultados tan durables como los logrados con técnicas analiticas; 5) los tratamientos analiticos obtuvieron menores resultados que los esperados (probablemente debido al tipo de paciente asistido, que presentaba patologtas severas); 6) los tratamientos analtticos eran mas directivos que lo esperado y los de apoyo mas dindmicos que lo esperado. Por lo tanto, se puede concluir que: a) los resultados tendfan a mostrar mas convergencia que divergencia entre ambas formas de procedimientos terapéuticos; b) todos los tratamientos emplearon mayor nimero de elementos de apoyo ¥ con mejores logros que los esperados en ese sentido; c) los elementos de apoyo necesitan una mayor especificacién en relacién con lo que esté enunciado en la bibliografia; d) al32 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO examinar los resultados obtenidos en wn paciente no es posible inferir el tipo de terapia utilizada. : | Sin ser tinicas, las comparaciones entre psicoterapias psicodindmicas y conductistas son las més habituales en razin. de la frecuencia con que han sido empleadas. Esos estudios encuentran todavia hoy varias dificultades, empezando por las diferencias metodolégicas utilizadas en las respectivas eva- luaciones. Ademas, las técnicas conductistas admiten, por su naturaleza breve y géneralmente muy focalizada una esti- macién de resultados de punta a punta, que se hace dificil de establecer con las técnicas psicodindmicas, en razén de la longitud habitual de esos procedimientos. Dos cuestiones estan planteadas: c6mo establecer la efectividad de un procedimiento, cuando la técnica empleada demora aiios en ser aplicada y cémo evaluar en profundidad los procesos involucrados en el tratamiento, cuando los procedimientos son sumamente breves. De todas maneras, los psicodinamistas han comenzado a estudiar, en los iltimos tiempos, la efec- tividad de sus procedimientos por medio de contrastaciones que pretenden ir mas alla de la evaluacién subjetiva de las personas directamente implicadas, es decir, el terapeuta y el paciente, Ejemplos tempranos muy elocuentes se pueden encontrar en la obra de Malan (1963), y recientemente en Sifneos (1987). Obsérvese que ambos autores son (junto a otros ‘como Mann y Davanloo) algunos de los psicodinamistas més interesados en el desarrollo de las terapias breves y focalizadas. Esta preocupacién por informar sobre resultados con las terapias psicodinamicas es una muestra muy elocuente del interés creciente por establecer con mayor precision los alcances de la psicoterapia en general. Tanto Strupp como Luborsky, que dirigen los proyectos de investigacién antes mencionados en las Universidades Vanderbilt y de Pennsylvania, son terapeutas formados en la orientacién psicoanalitica. El anilisis de resultados de la psicoterapia se encuentra en una etapa temprana y las dificultades que plantea no son pocas. En primer lugar, tenemos el obstaculo de no contar con UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 33 un consenso definido sobre qué procedimientos pueden encua- drarse dentro de esta técnica; tampoco es posible recortar con precisién los objetivos comunes a todas sus variantes. Esto vuelve légicamente muy dificultoso establecer parametros comparativos entre diferentes abordajes. En segundo lugar, y suponiendo que podamos contar con una delimitacion del campo lo suficientemente abatéativa, resulta dificil comparar Jos resultados entre procedimientos que tienen corta duracién con otros que se extienden a lo largo de un periodo prolongado, Esto se complica, como sevialamos con anterioridad, cuando se trata de establecer criterios comparativos entre diferentes niveles de resultados. ;Qué es lo que se intenta evaluar: un proceso, un resultado final, la persistencia en el tiempo de ciertos cambios 0 todo ello al mismo tiempo? Finalmente, esta Jacuestién metodolégica. No contamos todavia con instrumentos y sistemas de evaluacién compartidos y suficientemente libres de la influencia de quienes utilizan dichos recursos. No obstante, parece avanzarse en varias ideas que han sido inicialmente sorprendentes y que tienden a consolidarse, no sin plantear varios interrogantes muy enriquecedores para la investigacién. Por un lado, parece evidente que los pacientes tienden a obtener mejores resultados cuando asignan alta credibilidad al proceso terapéutico en el momento de iniciarlo. La ereencia. que los propios pacientes tienen de que serdn beneficiados por ‘una psicoterapia juega un papel muy importante para el resultado que finalmente se obtendré. Esto se dirige princi- palmente a la persona del terapeuta, sobre quien se deposita un determinado nivel de expectativas que resulta decisivo. De hecho, la mayor cantidad de pacientes admitidos concurren a su primera consulta como resultado de lo que ellos piensan que ha ocurrido previamente con otros pacientes. En nuestro centro de asistencia este porcentaje alcanza un 75%. Por otra parte, siguiendo algo ya enunciado, los efectos de diferentes téenicas, basadas incluso en modelos tedricos diferentes, pueden resultar equivalentes cuando son admi- nistradas a problemas semejantes, siempre y cuando los34 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO terapeutas que las empleen tengan un nivel de experiencia y de entrenamiento también equivalentes. Pero, en cambio, se observan resultados diferenciales cuando los terapeutas tie- nen distintos niveles de entrenamiento y experiencia, sea que empleen la misma técnica o bien técnicas diferentes. Esto parece mostrar que los resultados dependen méss de la pericia y la idoneidad del terapeuta que del marco de referencia utilizado. REDUCCIONISMO E INTEGRACION El impacto que tales estudios han producido fue crecientemente significativo. Lo que en un comienzo fue un campo tedrico y técnico reducido y de procedimientos homo- géneos destinados al tratamiento de un pequefio grupo de desérdenes psicoldgicos, llegé a constituirse en un amplio abanico de modelos teéricos, sustentando cada uno de ellos un grupo altamente diversificado de técnicas destinadas al tratamiento de una extensfsima variedad de situaciones clinicas. La consecuencia fundamental producida por los estudios sobre evaluacién de resultados fue que la sociedad, a través de los usuarios de la psicoterapia, encontré factible recurrir a este procedimiento con expectativas de éxito ante situaciones muy diversas entre si, pudiendo demandar formas de abordaje muy diferentes para cada caso. Los expertos, tanto en su préctica como en sus tareas de entrenamiento, se vieron impulsados a la necesidad de responder a las nuevas situa- ciones creadas. Distintas posiciones fueron asumidas a con- tinuacién. La primera qued6 representada en la postura de algunos cientificos y profesionales radicales que se parapetaron detrés de un acentuado reduerionismo. Desde esta perspectiva, las diferencias de procedimientos fueron interpretadas como desviaciones 0 variaciones incorrectas de las téenicas legiti- mas 0 bien como el resultado de nuevos desarrollos de inferior UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA. 36 categorfa terapéutica. La postura reduccionista se tradujo en dos tipos de actitudes La primera de estas actitudes se materializé con la aparicién, en el seno de cada corriente cientifica y profesional de grupos ortodoxos y heterodoxos, distincién que se volvié habitual y que tuvo el cardcter de discriminar dos modos de accién, cuyas atribuciones dieron lugar a exclusiones y expulsiones reciprocas. La postura de algunos cientificos y profesionales radicales estuvo marcada por un acentuado reduccionismo, Una segunda actitud ciment6 la competencia salvaje y la rivalidad entre diferentes enfoques. Esto gener6 agrios debates entré psicoterapeutas pertenecientes a distintas escuelas, resultando el més habitual y frecuente el enfrentamiento entre psicoanalistas y conductistas. Para los primeros, las técnicas terapéuticas conduetistas sélo servian para hacer desaparecer sintomas manifiestos, pero dejaban intacta la enfermedad, que respondia a un conflicto latente. Esto no sélo podfa ser un método parcial e insuficiente de abordar un trastorno; podia tener, incluso, consecuencias negativas, facilitando el enmascaramiento de una patologia que seguia su curso de forma encapsulada, en detrimento de la salud del paciente. Para los conductistas, en cambio, las proposiciones del psicoandlisis sélo respondfan a construcciones mégicas y/ © metafisicas, y sometian a los pacientes a costosos y prolongados procedimientos que no servian para mejorar su salud, provocando una demora innecesaria de la curacién, hasta el limite de generar iatrogenia, Si bien el debate cientifico resulta una tarea ineludible para el crecimiento de una disciplina, la forma que tomé este debate alcanzé en muchos casos el cardcter de una polémica despiadada, tendiente a probar la superioridad de una ideologia sobre otra. Y en ese sentido, se orienté frecucntemen- te mucho més hacia una lucha de poder que hacia una genuina preocupacién por el esclarecimiento de una verdad cientifica, destinada a prover de mayores beneficios a las personas que sufrfan. Los expositores se identificaban regularmente més36 FUNDAMENTOS DE UN MODEEO INTEGRATIVO con su pertenencia institucional a un grupo especifico, que ‘con una preocupacién por avanzar en el mejoramiento de las condiciones asistenciales. Mientras tanto, los pacientes res- pondian echando mano a las diversas posibilidades que les eran ofrecidas, pues su preocupacién se centraba, obviamen- te, en obtener alivio para sus padecimientos. Una nueva si- tuacién vino, entonces, a superponerse con la acritud del debate entre los profesionales. Estos comenzaron a observar que los pacientes recurrian a cualquier procedimiento alter- nativo cada vez que no obtenfan los resultados esperados con una técnica determinada, y cada uno de los procedimientos utilizados fue obteniendo asi una forma de legitimacién so- cial que se propagé hacia los sistemas de salud vigentes en cada sociedad. Muchos expertos generaron entonces una segunda pro- puesta, basada en el peso de esta realidad empirica; las téc- nicas mixtas. Las psicoterapias psicodinémicas, apoyadas en un modelo que requeria procedimientos de asistencia abier- tos y prolongados, comenzaron a aplicarse mediante técnicas breves. Esto ocurrié con las psicoterapias de orientacién psicoanalitica como con las humanfsticas y existenciales. Las técnicas conductistas que requerfan procedimientos destina- dos a cambios en el condicionamiento de los individuos, em- pezaron a aplicarse a estructuras interaccionales como la familia y el grupo. Las técnicas sistémicas, inicialmente pen- sadas para su aplicacién al 4mbito de redes de interaccién, extendieron su aplicacién al tratamiento de pacientes indivi- duales. Muchos otros ejemplos podrfan citarse en esta direccién. Para cada uno de ellos, los expertos procuraron llevar adelan- te su tarea a partir de reformulaciones tedricas y conceptuales que volvieran justificables las nuevas aplicaciones. Un buen ejemplo puede encontrarse en la elaboracién del concepto de aparato psiquico grupal de Kaés (1984). Esta nocién denota el intento por probar la legitimidad del uso de una nocién central en el psicoandlisis, el aparato psfquico, para suimplementacién en técnicas terapéuticas grupales. Resulta imposible determinar UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA, 37 s6lidamente la consistencia de dichas extensiones tesricas para avalar estos procedimientos mixtos. Resulta mucho més dificil atin conocer hasta qué punto los profesionales que recurren a extensiones de este tipo aplican congruentemente Jas complejas elaboraciones que tales transformaciones supo- nen. La experiencia parece probar que, en un importante nidmero de casos, tales procedimientos mixtos son llevados a cabo por medio de operaciones intuitivas, respondiendo a exi- gencias momenténeas y sin procesar seriamente las impli cancias de este tipo de intervenciones. Una gran sospecha que recorre el tertitorio de las practicas psicoterapéuticas es que las técnicas concretamente utilizadas varfan, significati- vamente, respecto de los modelos en los que los terapeutas dicen basarse tedricamente, y que muchas variaciones y alternancias practicadas resultan de la implementacién de recursos tomados de diversas fuentes, independientemente del grado del reconocimiento explicito que se haga de ello. Circula en el aire una fuerte sensacién de que los terapeutas hacen en la préctica cosas que difieren (y a veces sustan- cialmente) de lo que dicen que hacen, de lo que estén dis- puestos a reconocer que se debe hacer y de lo que exigen a Jos més noveles que se haga. El desarrollo de las politicas de salud en el nivel estatal ha cumplido un papel significativo en este sentido, especial- mente a partir de la exigencia destinada a recortar los gastos que los seguros de salud estaban dispuestos a reconocer en materia de tratamientos psicoterapéuticos. La salud mental en nuestro siglo se vio fuertemente deteriorada como conse- cuencia de una serie de factores: guerras y violencia en gene- ral, desajustes producidos por una brutal aceleracién tecno- 6gica, migraciones en gran escala, etc. La amenaza sobre la continuidad de la vida en el planeta fue una cabal represen- tacién en la segunda mitad de la centuria, Como consecuen- cia de ello, las perturbaciones psicolégicas fueron en aumento y, aunque no disponemos de datos comparativos para esta- blecer el nivel de las diferencias respecto de 1a inciden- cia de este tipo de trastornos en otros momentos histéricos,38 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO resulta evidente que existe una progresiva proliferacién de los, desérdenes psiquicos. La depresién llegé a ser considerada la enfermedad de nuestro siglo. Como resultado de ello, la cantidad de recursos destinados al tratamiento de tales enfermedades fue en aumento, y los Estados comenzaron a desarrollar politicas destinadas a recortar los gastos generales, propiciando investigaciones sobre nuevos procedimientos mas econémicos e impulsando la utilizacién de técnicas menos costosas. Esto se tradujo en la aparicién de una variada gama de procedimientos empefiados en acortar la duracién de los tratamientos, enturbiados a veces con un afan desmedido por una preocupacién eficientista.’ -_ La evolucién que condujo al desarrollo y crecimiento de las técnicas conductistas ofrece un interesantisimo ejemplo de ello. Las terapias del comportamiento se desarrollaron prin- cipalmente en ciertos paises, politicamente homogéneos, como Estados Unidos, Gran Bretaia y Australia. No es arriesgado avanzar una interpretacién acerca de la manera como las politicas de salud emprendidas por esos paises propiciaron e impulsaron el desarrollo de estas técnicas. La argumentacién de que en esos paises existfa con anterioridad un fuerte desarrollo de la psicologia basado en el modelo tedrico del conductismo, no reduce el valor de la interpretacién sino que la confirma. El peso estructural de tales determinaciones politicas se ve acompatiado por el hecho de que en esos mismos paises, notablemente en Estados Unidos, las terapias de orientacién psicodinémica encontraron un campo propicio cuando se intentaron desarrollar procedimientos breves. 7, No euestionamos en sf misma la idea de que una sociedad trate de reducir los costos de asistencia en salud. Por el contrari, ello puede ser el testimonio do la ‘adurer de un gropo social que procura optimizar sus gastos con el finde favorecer ‘Una mejor disribueion de lor recursos. Tambien puede ser un excelente ejennphy de Js tendencia de wna sociedad a favorecer una politica de prevencién. Lo que aqui crticamos aon elerts desviasiones que an conductdo a esquematiza Ia psieoterapia, ‘ privilogiar la rentabilidad de ou consumo y a olvidar en definitive que, con miras ‘s cxplorar las posibilidades de cambio que requieronciertos trastornos, a psicaterapia ‘puede requerir un trabajo prolongado. UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 39 La fuerza de los hechos que hemos resefiado muy sucin- tamente condujo a que un niimero cada vez mayor de tera- peutas fueran empleando en sus précticas algunas formas de combinacién de técnicas originadas en enfoques diferentes, Norcross (1986) indica que entre un 30 y un 40 % de psico- terapeutas definen como su modo principal de trabajo alguna de estas combinaciones. Tal estado de cosas planted la nece- sidad, cada dia més imperiosa, de adoptar una postura que, superando los planteos reduccionistas y la realidad de los procedimientos mixtos, diera lugar a la formalizacién de la nueva situaci6n creada. Una tercera postura para responder a la diversificacién de enfoques y de téenicas estuvo dirigida, con un crecimiento sostenido a partir de la década de 1970, a claborar modelos teéricamente consistentes que apoyaran estos procedimientos. Dos fueron las alternativas propuestas: los modelos eclécticos y los modelos integrativos.* Los modelos eclécticos consistieron en la elaboracién de nuevos principios de intervencién, orientados a probar la plausibilidad de utilizar técnicas provenientes de diferentes ‘enfoques, aprovechando recursos que habfan probado ser efi- caces en su implementacién original; sostienen asi la conve- niencia de nuevas estrategias que, con un marco referencial ampliado, son propuestas susceptibles de incrementar los be- neficios que los pacientes podfan obtener. Un principio gene- ral sustentado por los modelos eclécticos, siguiendo afirma- ciones como las ya citadas de Jerome Frank, es que las dis- tintas psicoterapias tienen elementos comunes, y por ende resulta posible reagrupar diferentes procedimientos técnicos en favor de un modo de operar diversificado, No se puede afirmar que Frank mismo sea un terapeuta ecléctico por 8, Noreross (1986) y luego otros autores han diferenciado un eclecticemo {téenico de uno teérico, En el primero, lo que se reine en un mismo set terepéutico son diferentes recursos que han probado su utilidad empireamente, La reunién no epende, en ese caso, de ningun principio tedrco particular. En el eclecticismo teérico, en cambio, Io que se busca es una elaboracién capaz de reorganizar conceptuslmente elementos teérices de diferente procedenci,40 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO excelencia, pero sus afirmaciones, junto con las de muchos otros terapeutas, ayudaron a cimentar las bases conceptuales {que justifican este movimiento. Debe hacerse notar que para otros autores este principio de los factores comunes no justifica la intencién por lograr una integracién de las psicoterapias. Haaga (1986) sugiere investigar, en cambio, esa posibilidad dentro de las orientaciones existentes, aumentando el grado de flexibilidad de las técnicas utilizadas. Otro criterio fundamental de los procedimientos eclécticos, {ntimamente relacionado con el anterior, es la verificacién de que la eficacia de los resultados obtenidos con la implementacién de una técnica terapéutica especifica (por ejemplo el uso de dramatizaciones o el empleo de técnicas aversivas) es indepen- diente del grado de conocimiento que el profesional tenga del marco de referencia teérico que la sustenta, y que la precision al usarla depende de haber logrado el entrenamiento adecuado y de poseer la capacidad y habilidad basicas necesarias. De acuerdo con ello, se supone que del mismo modo que podemos hacer funcionar un vehiculo, aun cuando desconozcamos la teoria de la combustién, podemos implementar en forma acertada una técnica terapéutica sin un conocimiento ex- haustivo de la teorfa en que se funda. Esta autonomia de las, técnicas permite argiir que procedimientos originados en modelos te6ricos disimiles pueden agruparse en una situacién particular en virtud de su eficacia prevista. Existen algunos ejemplos famosos que se suelen mencio- nar para avalar este tipo de afirmaciones. Uno de los mas citados es el de la intencién paradéjica formulada por Viktor Frankl (1956), cuyas notas descriptivas y efectos enunciados se corresponden sorprendentemente bien con las técnicas de inundacién elaboradas por Wolpe (1958) y sus seguidores. Igualmente pueden establecerse correspondencias entre la prescripcién del sintoma, descritas por Minuchin y Fishman (1981), y las téenicas de inundacién, asf como muchos otros ejemplos que abundan en la literatura. Los modelos integrativos se originaron sobre la base de una perspectiva equivalente, pero la distincién fundamental UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA a est dada en que su desarrollo exige una premisa adicional, suponiendo una mentalidad marcadamente diferente. El principio sobre el que se apoya el desarrollo de un modelo integrativo es que las aportaciones de los distintos enfoques terapéuticos pueden combinarse no por la yuxtaposicion arménica de diferentes procedimientos en un mismo nivel de organizacién tedrico y téenico sino que pueden integrarse en un nivel superior de elaboracién conceptual en el cual pueden basarse; entonces adquieren una completa reformulacién en términos de la nueva estructura te6rica y clinica generada. El desarrollo de un modelo integrativo supone, por lo tanto, una nueva construccién epistemolégica que debe ser justificada y no se agota en la mera yuxtaposicién de conceptos precedeiites. Por ello mismo es necesario hablar de los modelos integrativos en plural, ya que la elaboracién de uno de estos modelos no implica la construccién de un tinico y totalizador sistema de psicoterapia, pues supone una manera particular de inter- pretacién de los hechos que no excluye otras alternativas. Todo modelo integrativo necesita ser formulado como un sistema abierto, evitando el peligro de elaboraciones absolutas y totalizadoras como las formulaciones reduccionistas que intenta superar. ‘La importancia de este movimiento se manifiesta a través de diferentes ejemplos. AdemAs de lo que la experiencia de por s{ muestra, tal como lo hemos seiialado, existe un significative testimonio en las publicaciones sobre el tema, Junto a una cantidad creciente, dia a dia, de trabajos aparecidos en las diferentes publicaciones cientificas, un ntimero muy impor- tante de textos de referencia han venido apareciendo en el curso de los iiltimos quince afios. Wachtel (1977), Lazarus (198), Ryle (1982), Guidano y Liotti (1983), Fensterheim y Glazer (1983), Beutler (1983), Norcross (1986, 1987), Safran y Greenberg (1988), Mahrer (1989) son algunos de los mas representativos. Entre las obras recientemente publicadas merecen destacarse los textos de Ryle (1990) y Feixas y Villegas (1990). La Sociedad para la Exploracién de la Integracién de la Psicoterapia (SEPD, creada en 1983,42 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO comenzé a trabajar activamente para propiciar el encuentro entre cientificos y profesionales, destinado a producir avances fen este campo. Ademas de una conferencia anual para favorecer el intercambio en esa direccién, ha propiciado la aparicién de una publicacién especializada, el Journal of Psychotherapy Integration. En América latina, en el mismo aio de 1983, tuvo lugar, convocada por la Universidad de los, ‘Andes (Bogota), la Primera Conferencia Internacional de Psicoterapia, coordinada por Augusto Pérez Gomez. Dicha reunién, que convocé a numerosos especialistas de diversos paises, realizé un importante aporte en esta direccién. Sus conclusiones fueron recogidas en un texto coordinado por Pérez Gomez y Barrera Currea (1983). El modelo que aqui presentamos es el resultado de la tarea de elaboracién tedrica y clinica que hemos emprendido a lo largo de los viltimos quince afios. En nuestra tarea cotidiana hemos comprobado muchas de las circunstancias que rodean la tarea psicoterapéutica y que han sido previa- mente resefadas. En nuestra labor diaria hemos verificado que los pacientes que consultan son personas que padecen de muy diferentes y variados trastornos, que el origen de dichos padecimientos responde a muy distintas circunstancias y que dichos pacientes pueden obtener alivio por medio de diferentes, recursos terapéuticos. Para cada paciente parece evidente que una modalidad de trabajo especifica es la mas propicia para 41; por lo tanto, no es posible abordar eficazmente a todas las personas que consultan con una tinica técnica terapéutica. ‘Algunos pacientes parecen beneficiarse con procedimientos breves que suponen intervenciones acotadas, modificando ciertos aspectos de su comportamiento, mientras otros requie- ren un trabajo mas complejo, que implica transformaciones en la estructura de su personalidad. El mismo paciente puede requerir inlervenciones diversas apuntando a diferentes objetivos, y esto ocurre tanto simult4nea como sucesivamente. En efecto, hemos encontrado que algunos pacientes presentan situaciones de padecimiento que requieren transformaciones sobre su persona como sobre el contexto en donde se UN MODELO INTEGRATIVO DE PSICOTERAPIA 43 desenvuelven y, por ende, una terapia individual y una terapia de pareja o familiar, conjuntas, no parecen en modo alguno técnicas excluyentes. Por otra parte, el éxito obtenido en el tratamiento de una perturbacién no significa que ese paciente no requiera un nuevo abordaje terapéutico en algin momento posterior para un trastorno equivalente o para otra forma de padecimiento, Esto no necesariamente implica que la terapéu- tica inicial utilizada haya fracasado o haya resultado insufi- ciente. Por cierto, existen situaciones en las que ocurren tales fracasos como resultado de una incorrecta aplicacién tera- péutica, pero en muchos casos lo que enfrentamos es la légica consecuencia de las vicisitudes a que est expuesta la dind- mica‘de la vida humana. Esto implica comprender cabalmente al ser social del hombre y, por lo tanto, la disposicién a nuevas y cambiantes contingencias de la experiencia vital. Lo que en un momento determinado de la vida de un individuo pudo haber significado una resolucién positiva y expresar un equilibrio personal satisfactorio, puede, por el producto de las experiencias posteriores, devenir en una nueva forma de sufrimiento y requerir nueva ayuda para mitigarlo. Esto nos ha conducido a pensar en la conveniencia de evitar el concepto de alta al evaluar la terminacién de un procedimiento ‘terapéutico exitoso, pues dicho concepto conlleva la peligrosa connotacién de que la persona ha aleanzado alguna forma de perfeccién de su salud mental, suponiendo para ese individuo un enorme peso por demostrar un estado ideal de conducta frente a los demés. En lugar de ello, creemos que la fina- lizacién de una psicoterapia marca el punto en el que el paciente y el terapeuta consideran aleanzados los objetivos que se han trazado en el comienzo del tratamiento y para los cuales se han convocado mutuamente, a lo largo de un perfodo cuya duracién no deberia estar condicionada por la extensién formal establecida por un sistema sino por las necesidades intrinsecas que cada individuo tiene de producir cambios, Cambios que un terapeuta ha evaluado como posibles en el momento de iniciar el tratamiento, consideréridose participe del intento de lograrlos. WvENtAMO 29530 FCA,Capitulo 2 ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA En el capitulo anterior se han aportado una serie de elementos que apoyan la tendencia creciente a formular modelos integrativos de psicoterapia. Existe un acuerdo cada dia més generalizado sobre las ventajas que dicha integracién puede tener para los pacientes. Pero, jcudles son los mejores términos en que ello debe llevarse a cabo? Todos sabemos que un intento de este calibre no puede ser emprendido de manera ligera, aglutinando caprichosamente diferentes conceptos ni ensamblando de modo superficial distintas técnicas de inter- vencién. Asi como aprendimos de la psicologia de la Gestalt que el todo no es equivalente a la suma de las partes, un enfoque integrador de psicoterapia tampoco es equivalente a un conjunto heteréclito de piezas o retazos cosidos con ligereza. Es necesario establecer con claridad qué puede integrarse entre diferentes enfoques y cdmo hacerlo. El primer paso que proponemos consiste en examinar los alcances de aquellas modalidades terapéuticas que lograron desarrollos significativos y estudiar, a continuacién, qué posibilidades de articulacién pueden establecerse entre ellas. Sefalamos ya la enorme cantidad y diversidad de enfoques psicoterapéuticos desarrollados a lo largo de este siglo. Creemos que un andlisis cuidadoso de las diferentes propuestas permite agruparlas, a pesar de su dispersién aparentemente muy amplia, en una clasificacién biaxial. Uno46 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO de esos ejes (horizontal) se relaciona con el tipo de proceso considerado al explicar la génesis y el sostén de los procesos patolégicos. El otro eje (vertical) se vincula con el peso relativo atribuido al individuo y al contexto en la formacién de dichas perturbaciones.* ENFOQUE INDIVIDUO HUMANISTICO-EXISTENCIAL \ ENFOQUE ENFOQUE PSICODINAMICO COMPORTAMENTAL MOTIVACION APRENDIZAJE ENFOQUE CONTEXTO SISTEMICO Gréfico 1 ‘Nota: La elecién de los planos horizontal vertical para identifiareada uno de estos ejes no abedece a rarones mucho mas sdidas que eontinuar eon la tendencia a rTepresentar lo diacrénico y lo sinerénico con esos planos. 1, Una clasificacién semajante hemes encontrado en un texto de Jurgen Kriz (2985), Presiden dela particular inportanciaconcedida por el autor ala obra de ‘Wilhelm Reich, el ordenamienta por él propuesto se corresponde de buen grado eon el ‘que aqui presentamos. Nuestra diserepancia fundamental radies en la restriccién que supone inelur Ia terapia cognitive dentro de los modelos de modifiacién de conducta, restriceiin que resulta de Himitar ese tipo de abordaje a los aportes de terapeutas como Beck y Els ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 47 I CLASIFICACION DE LA PSICOTERAPIA DE ACUERDO CON EL TIPO DE PROCESO CONSIDERADO DOMINANTE EN LA GENERACION DE PATOLOGIAS — Enfoques psicodindmicos — Enfoques conductistas Una variable fundamental, a tener en cuenta en el momento de analizar los aleances de los enfoques tradicionales de pSicoterapia, se relaciona con el tratamiento particular que cada uno de ellos ha otorgado a los procesos psicolégicos vinculados con la generacién de los trastornos para los cuales puede utilizarse este tipo de tratamiento. {Qué tipo de procesos ha privilegiado cada modelo? {Qué perspectiva tedrica implica ese recorte o énfasis en torno a una cierta dimension? Si tratamos a esta variable como un continuo, podemos situar en cada uno de ambos extremos los procesos utilizados de manera prevalente en la psicologia para explicar la conducta: motivacion y aprendizaje. Los enfoques psicodinémico y conductista ilustran, respectivamente, la mejor representa- cién de cada uno de esos extremos. ‘Los enfoques psicodindmicos originados en el psicoandlisis explican la manera como se producen los trastornos psicolégi- cos, apelando a una hipétesis motivacional, y construyen una psicopatologia basada en la naturaleza del conflicto intra- psiquico (Paz, 1971). Existen innumerables descripciones de ello en la literatura cientifica, y es innecesaria una reiteracién. Sélo nos proponemos resefiar los conceptos considerados eruciales a la hora de examinar las implicaciones vinculadas a la propuesta psicoterapéutica que de ello se deriva. Freud establecié que los fendmenos patol6gicos tienen lugar como resultado de una pugna entre fuerzas internas, en cuya base se encuentra el antagonismo de los instintos de vida43 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO y de muerte. Las vicisitudes de los instintos se despliegan desde los tempranos momentos de la vida del individuo y evolucionan a lo largo de una serie de etapas que marcan distintas improntas en la constitucién del conflicto. La actividad psiquica, resultado de tres series complementarias de factores, traduce el intento de cada individuo por enfrentar la peculiar realidad que le toca vivir, y el caracter patolégico de dicha actividad representa una modalidad de elaboracién que s6lo puede comprenderse a través de la historia personal. Las perturbaciones psicolégicas suelen manifestarse por sintomas que constituyen las formas manifiestas, superficia- les y externas de conflictos subyacentes y profundos, cuya raiz se encuentra en la actividad inconsciente del individuo. Es justamente este cardcter inconsciente de la naturaleza del con- flicto lo que explica que la persona no pueda revertir volun- tariamente la produccién de sus sintomas. El trabajo terapéutico no debe ir pues dirigido a la desaparicién de los sintomas sino a la elaboracién de los conflictos que los sustentan, ya que la eliminacién de los sintomas no supone una verdadera curacién sino un mejoramiento transitorio mientras la enfermedad sigue su curso. El tratamiento debe ahondar en los recintos histéricos donde se alojan las razones que dieron lugar al surgimiento de la patologia, y sélo en la elaboracién de esa historia serd efectiva la recuperacién. Dado que el origen de las, perturbaciones se encuentra en los momentos tempranos de la vida, el tratamiento deberd ser necesariamente prolongado, pues habré de remontar el curso de esa evolucién patolégica. Los enfoques conductistas, en cambio, han enfatizado el papel del proceso de aprendizaje en la generacién de los trastornos, que pasaron a explicarse en funcién de la produc- cién de hébitos perjudiciales para la persona. La conducta patolégica tiene lugar siguiendo los mismos prineipios que la conducta normal, es decir, de acuerdo con el funcionamiento de procesos de condicionamiento, a través de los cuales se implantan determinadas formas de respuesta frente a la aparicién de determinados estimulos. Lo que sostiene una ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA. 49 conducta patolégica, y por ende lo que sostiene la presencia de sintomas perturbadores, es la existencia de determinados refuerzos que operan en la situacién presente y cuya reapari- cin constante da cuenta de la repeticién de los comportamien- tos patolégicos. Un enfoque de esta naturaleza enfatiza, por lo tanto, las condiciones presentes como generadoras del trastorno, pres- cindiendo de la nnecesidad de hipétesis relacionadas con acontecimientos ocurridos en épocas pretéritas de la vida del sujeto. En cambio, se vuelven muy importantes las condicio- nes exteriores que afectan la actividad del individuo y el modo como, éstas operan condicionando su comportamiento. Los sintomas son aqu{ sindnimo del trastorno y su eliminacién equivale a la desaparicién de la enfermedad. Dado que el tratamiento apunta a modificar las contingencias que refuer- zan los habitos que se han vuelto perjudiciales para el individuo, los procedimientos no necesitan ahondar en la historia personal y las estrategias terapéuticas son breves. ‘Trazando un paralelo entre estos dos enfoques extremos encontramos los siguientes contrastes: Enfoque psicodindmico Enfoque conductista —explicacién del trastornobasada _— explicacién del trastorno baseda en la motivacién en el aprendizaje —relevancia del pasado —relevancia del presente — papel secundario del sintoma — papel primario del sintoma —naturaleza intrapsiquica del — importancia de las condiciones contlieto ineonsciente del medio — tratamiento prolongado — tratamiento breve — al trastorno puede representar- _ — el trastorno puede representar- se por la ecuacién: $ (sintoma) se por la ecuacién: S=C (conflicto) Son bien sabidas las diferencias téenicas que se han derivado de estos dos enfoques. Las terapias psicodinémicas se50 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO apoyan principalmente en el uso de la técnica de la asociacion libre, para lo cual se desarrollan condiciones que hagan propicia la tarea del paciente de hablar libremente, sin un tema propuesto, procurando que se explaye de la manera més es- pontanea posible, independientemente de la naturaleza del tema y de la posible logicidad de su discurso. El encuadre te- rapéutico estd dado por un espacio de reunién, donde se procura que exista la mayor neutralidad en todos los sentidos: ambiente, estilo de la relacién, pero sobre todo neutralidad de parte del terapeuta, quien debe permanecer como una pantalla en blanco sobre la que el paciente ha de proyectar sus asociaciones. Todo lo cual ayuda al cumplimiento de lasegunda regla del trabajo analitico: la regla de abstinencia. Las inter- venciones terapéuticas tienen como finalidad principal ayudar al paciente a descubrir la naturaleza de sus conflictos inconscientes y para ello se guia por el anélisis del funciona- miento de dos fenémenos fundamentales: la transferencia y la resistencia. Los recursos a que apela el terapeuta para lograr sus fines pueden ser varios (preguntas, sefialamientos, ete.), pero el mds importante y decisivo es la interpretacién. El uso correcto de ella se plasmard en el insight, operacién que denota la capacidad del paciente para descubrir las raices profundas del conflicto y abrir asi el camino de la accién curativa. Las terapias conductistas, en cambio, se apoyan en el uso de una cantidad més diversificada de técnicas, cada una de las cuales resulta util para propiciar una forma de recon- dicionamiento especifico, mediante la cual es posible eliminar cada trastorno. El paciente debe concentrarse y colaborar en la descripcién de su padecimiento y de las circunstancias en que éste se manifiesta, tratando de evitar la dispersion y los comentarios irrelevantes. Dicha colaboracién se espera que tenga lugar en todo momento, ya que el tratamiento contempla el trabajo no sélo dentro de la sesién sino entre sesiones, para lo cual, habitualmente, las técnicas utilizadas imparten una serie de tareas que el paciente debe cumplir fuera del horario de las sesiones terapéutieas. Como ha ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 51 sintetizado acertadamente Wachtel (1987), en este caso la accién ha sustituido al insight.? La relacién entre el terapeuta y el paciente es concebida como una relacién real que oeurre en un espacio terapéutico, no requiriendo de condiciones especiales ni de una particular neutralidad, asemejéndose asi a cualquiera otra forma de asistencia terapéutica. El terapeuta es concebido como un experto capaz de instruir al paciente en la realizacién de tareas conducentes a la curacién; su pericia esté dada por la implementacién adecuada de las técnicas sobre cuya eficacia se apoya buena parte de las posibilidades de lograr la desapari- cién del trastorno. ‘Ya hemos sefialado la gravedad de los enfrentamientos que han tenido lugar entre psicodinamistas y conductistas. Resulta innecesario abundar en detalles sobre una polémica que ya ha ocupado demasiado espacio. También hemos hecho referencia a las diferentes alternativas de integracién que se fueron planteando a través de los afios. Importa ahora sefialar desde qué perspectiva es posible, basado en los conocimientos actuales, sostener la integracién de estos dos enfoques: 1. Existen numerosas evidencias de que los procesos de aprendizaje y de motivacién se encuentran inextricablemente ligados en la generacién de todos los comportamientos. El énfasis en cualquiera de ellos no justifica eliminar la importan- cia del otro. Por otra parte, los psicoanalistas, comenzando por Freud, han insistido reiteradamente en que la tarea analitica constituye una forma de deutero-aprendizaje, al tiempo que los conductistas han reconocido el papel de las fuerzas moti- vacionales en el sostenimiento de las conductas. 2. Un interesante debate sobre a manera de utilizar efcazmente Ia integraciin de intervenciones orientadas hacia ol nsightyla acca, introducido por un artical do Werterman puede lari ene Journal o Eleicand ineprtivePehaherepy a52 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO Resulta evidente que la produccién de un comportamiento especifi¢o (angustia, depresién, insomnio, ete.), que resulta perturbador para una persona, debe ser necesariamente la consecuencia tanto de una disposicién motivante como de una forma de aprendizaje determinado. Wachtel (1977) ha recurri- dol concepto de psicodinamia cfclica para referirse alamutua Geterminacién de estos procesos en los estados patolégicos. La observacién clinica muestra que es posible explicar cualquier trastorno como el resultado de una serie de disposiciones, ast como de la accién de condiciones reforzadoras que perpetian la conducta. En éltima instancia, resulta necesario apelar a ambas nociones para poder tener una visién cabal de eémo curren los padecimientos y, sobre todo, cémo tienden a repetirse.? 2. Bsto eonduce a repensar el papel de la historia y de las cireunstancias actuales como dos factores necesariamente complementarios y no como fenémenos opuestos. Sélo en la medida en que ha tenido lugar una historia especifica se puede comprender el papel dé las circunstancias actuales, y al mismo tiempo sélo en el presente se actualiza una historia personal. Esto no ha escapado, sin duda alguna, a los psicoanalistas y conductistas que han reflexionado sobre el tema, y el debate no se plante6 en torno a la necesidad de eliminar ninguno de esos términos sino al papel relativo atribuido a cada uno de ellos. Estamos convencidos de que, @ la luz de nuestros conocimientos actuales, nada impide una conceptualizacién que rescate la importancia equivalente del pasado y del presente (y aun del futuro) como momentos de 3. dustamente, una de las coincidencias entre ambos enfoques es la considera «ion de que toda perturbacion revel la existencia de una tendencia a la repetcigu de Ta conducta patologia, epeticin quecpera aun cuando el individuo observe los efectos perniciosot desu acién sin que peda por sf mismo acertaren el modode interrumpir Bea eonducta, Bn realidad, la idea de que Is conductas patalogicas coastituyen formas ‘de repotiién que se extienden més allé de lo necesario es un coneapto compartido de ‘manera gencralizada, ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 53 una continuidad experiencial, necesariamente involucrados en toda perturbacién psicolégica.* 3, Si se eluden los planteos reduccionistas y excluyentes, resulta posible comprender mejor la cualidad estrictamente personal de los sintomas. Resulta claramente plausible sostener que las condiciones internas (es decir la predisposi- cin) del individu deben cumplir un papel relevante en la formacién de sintomas y que por ende éstos no se reducen a sus manifestaciones exteriores. Sin embargo, también es cierto que Jos sfntomas operan inversamente, en el sentido de afectar la disposicién que pudo haberlos generado. La limitacién més importante de los enfoques tradicionales de psicoterapia est relacionada con las cuestiones epistemolégicas que se encuen- tran en la base de este problema. Mientras se insista en una concepcién reductiva de determinaciones causales en una sola direccién, el planteo hecho hasta el momento no tendré solucién posible. Formulada de ese modo, la discusién se remite a una diferencia de creencias en torno a la influencia relativa de los factores internos y externos, histéricos y actuales, en la produccién de patologias. Bs cierto que existen sintomas cuya desaparicién impide descubrir las circunstancias que los han generado, y que mientras éstas no se modifiquen, no se lograran los cambios terapéuticos buscados. En esos casos, se verifica la sustitucién de sintomas, uno de cuyos ejemplos mas frecuentes ccurre en el tratamiento de algunas adicciones. Pero también es cierto que existen sintomas cuyo sostén constituye un factor agregado de sufrimiento, que se impone como la fuente 4. Algunos autores sistémicos, on su afin do mostrar esta noesariedad, aludon ‘asus propuestas erapéulieas como procedimientoscentrados enl futuro, por ejemplo (O'Hanlon (1988). Estoenrealidad noes nuevo;losautores humantstico-existencialistas {como por empl Viktor Frank! 1956, 1978) apuntaron encsadireceén. Nuttin (1980) formu, en ese sentido, una interesante concepein del proceso motivacional rescatando Ia incidencia de los acontesimiontas futuros en la determinacin del comportamiento,54 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO principal del padecimiento personal. En muchos de estos casos, la desaparicién de los sintomas opera como un factor terapéu- tico decisivo, que modifica retroactivamente las cireunstancias que los han generado. TLo que est en la base de este problema son los alcances que cada persona espera obtener del tratamiento que busca, lo {que equivale a decir que existen tantas modalidades terapéu- ticas como objetivos trazados por los pacientes. De acuerdo con sus expectativas vitales, sus momentos y cireunstancias personales, etc., los pacientes pueden demorar més o menos la modificacién de ciertos comportamientos (es decir, la desapa- ricién de ciertos sintomas que resultan fuertemente dolorosos), o estar preparados para emprender una investigacién sobre las, ‘condiciones de su personalidad que pueden haber estructurado tuna forma de vida, propiciadora de dichos sintomas. La propuesta del DSM, al disponer un sistema de clasifi- cacién independiente para los trastornos del comportamiento y de la personalidad, refleja el estado de avance que en este campo se ha ido produciendo en la comunidad cientifica, ocupada en esclarecer la naturaleza de los fenémenos psicopatolégicos. La discusién entre psicodinamistas y conductistas puede resumirse, en el fondo, en el debate en torno ‘a la existencia de los trastornos del comportamiento y de la personalidad. {Existe sélo uno de ellos o acaso ambos son posibles, y en ese caso, con qué grado de codeterminacién? II CLASIFICACION DE LAS PSICOTERAPIAS DE ACUERDO CON EL GRADO DE PARTICIPACION RELATIVA DEL INDIVIDUO ¥ EL CONTEXTO EN LA GENERACION DE LAS PATOLOGIAS — Enfoques humunéstico-existenciales — Enfoques interaccionales Este segundo eje considera cdmo las psicoterapias se han ENFOQUES TRADICIONALES DB PSICOTERAPIA 55 alineado en relacién con Ja forma de tratar el modo como participan el individuo y el contexto en la generacién de los trastornos, y por lo tanto en el tipo de intervenciones sugeridas con el fin de lograr una mejoria en el estado del paciente. Los enfoques humantstico-existenciales cuya raiz puede rastrearse en la obra de Ludwig Binswanger (1961), extendién- dose hasta el pensamiento de autores como Rollo May y Viktor Frankl, se apoyaron en una descripeién de los trastornos basada en un anélisis existencial, donde la experiencia del * sujeto que padece muestra la presencia de una condicién enajenante en el despliegue vital que le impide su realizacién personal. Considerando que el ser humano est amarrado alas vicisitudes de una existencia que lo conduce a una biisqueda permanente de sentido, los diferentes trastornos representan distintos modos de frustracién en el cumplimiento de dicha busqueda. En estos enfoques encontramos permanentes refe- rencias a la filosofia que, arrancando de Kierkegaard y pasando por el pensamiento de Heidegger muestra al hombre como un ser en el mundo que debe encontrar una respuesta vélida y creadora para su soledad esencial. El trabajo terapéutico apunta, por sobre todas las cosas, a generar las condiciones necesarias para que el individuo que padece pueda reflexionar sobre su condicién y avance por un camino de realizacién espiritual que le permita abandonar la enajenacién en la que ha cafdo, como consecuencia de falsas elecciones valorativas. El trabajo terapéutico se centra, pues, en el posible encuentro entre el terapeuta y el paciente como medio de garantizar una nueva experiencia, capaz de permitirle al paciente un encuentro real consigo mismo. Por lo tanto, las téenicas pasan a un segundo plano, y por ello mismo observamos que en estos abordajes se apela a procedimientos de origen més heterogéneo. La interpretacién, tal como fue concebida por el psicoandlisis, convive con técnicas como la intencién paraddjica utilizada por Frankl, que bien se parece a un procedimiento conductista de implosién.56 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO Los enfoques interaccionales, por el contrario, consideran que los trastornos son el resultado de una serie de mecanismos factivados en las redes de interaccién, que ligan a un grupo de personas en el seno de un sistema particular. Las formulacio- nes més representativas de este tipo de enfoque son las diferentes modalidades de terapias sistémicas. Desde esta perspectiva, la presencia de un factor sintomatico en el comportamiento de un individuo no sefiala, necesariamente, la existencia de un trastorno en dicho individuo sino que delata la presencia de un juego de relaciones en el marco de un sistema comunicacional al que esa persona pertenece. En general, el sistema privilegiado por este enfoque ha sido el grupo familiar y, en particular, la familia nuclear. Que una persona manifieste sfntomas de un trastorno psicolégico es entendido, entonces, como la manera como s¢ traducen los intentos de un grupo por resolver las tensiones 0 los desequilibrios operantes en el sistema, los que se depositan en uno (o varios) de sus miembros, que se constituye, por lo tanto, en portador de los s{ntomas. De ninguna manera debe esto conducir a considerar a esa o esas personas como enfermos y, mAs atin, se previene sobre la inconveniencia de utilizar las, rotulaciones psicopatolégicas, ya que éstas, tomadas de los moldes psiquitricos clisicos, sirven fundamentalmente para ocultar la realidad del desequilibrio familiar, convirtiendo al paciente identificado en un blanco de intervenciones que tienden a reproducir los mismos mecanismos de depositacién llevados a cabo por el grupo familiar en los intentos previos ala terapia, esponténeamente llevados a cabo con el fin de resolver el problema que aqueja al sistema. La terapia estaré entonces dirigida a operar sobre el sistema en su totalidad, pensando que s6lo una modificacién en la red de interaccién de dicho sistema har posible resolver el problema que esta en la base de la conducta que afecla a un individuo en particular. La expectativa es que la modificacién de las reglas de interaccién de dicho sistema permitiré resolver el problema, y para ello se utilizardn numerosas técnicas ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA, 87 especificas, de acuerdo con el tipo de desequilibrio especi observado (Minuchin y Fischman, 1981), ae El esquema de clasificacién esbozado no pretende ser exhaustivo; la s{ntesis propuesta no desconoce la existencia de otras psicoterapias que han probado ser eficaces y, ademas, tampoco implica que no existan otras formas de clasificacion posibles. La eleccién de estos cuatro enfoques responde al hecho de que, a nuestro juicio, son los que mejor representan las formas més caracteristicas, y que mejor permiten visualizar cémo se determinaron los ejes de constitucién del campo de la psicoterapia. Es evidente que existen muchas otras modalida- des psicoterapéuticas, como el psicodrama, la terapia guestélltica, el ensuetio dirigido y otras que no estén suficiente- mente bien representadas por ninguna de estas posiciones extremas. Creemos, no obstante, que esos otros enfoques, también tradicionales, admiten ser agrupados dentro de esa clasificacién, y todos ellos pueden situarse en algin punto del plano proyectado, teniendo en cuenta las distancias que se desprenden de las semejanzas y diferencias que mantienen con los enfoques basicos. III, OTRAS CLASIFICACIONES _ Otras maneras plausibles de clasificar las distintas psicoterapias son las siguientes: a) Clasificacién basada en la incidencia de los factores internos y medioambientales En este caso podriamos situar en un extremo tanto al enfoque psicodinamista como al humanfstico-existencial, mo- dalidades ambas que han focalizado la tarea centrandose en lo que ocurre en el interior de la persona, mientras que, por el contrario, el enfoque conductista y el interaccional atendieron, especialmente, a la influencia del entorno.58 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO b) Clasificacién basada en la incidencia relativa de los diferentes momentos historicos : ‘Aqui encontramos un continuo que se extiende desde un polo que enfatiza el pasado (enfoques psicodindmicos) y que, pasando por la acentuacién en el presente (enfoques con- duetistas), se extiende hasta otro polo con énfasis en el devénir (enfoque humanistico-existencial). ©) Clasificacién basada en la importancia relativa de la relacién terapéutica y de las técnicas utilizadas | Los enfoques psicodindmicos y humanistico-existenciales enfatizaron la importancia de la relacién terapeuta-paciente y las vieisitudes por las que atraviesa dicho vinculo, mientras que los enfoques conductistas e interaccionales se apoyaron en el valor intrinseco de las técnicas utilizadas. LA CONSTITUCION DEL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS Si retomamos los dos ejes con que iniciamos esta des- cripeién podremos observar que, a la luz de lo que constituye actualmente el campo de las psicoterapias, resulta evidente que es en el punto central, en el punto de convergencia de ambos ejes, donde debemos situar los trastornos psicolégicos que dan lugar a las intervenciones terapéuticas. Para quienes se forman y entrenan hoy en dia en esta practica, resulta casi obvio que en la generacién de los trastornos intervienen simulténeamente tanto la motivacién como el aprendizaje, tanto los factores individuales como contextuales. Podria preguntarse si esto significa que los enfoques tradicionales han fracasado en sus intentos; la respuesta deberd ser rotunda- mente negativa. Para comprender el porqué de una respuesta tan firme, debe considerurse esta cuestion desde una perspec- tiva histérica. : Lo que para nosotros es, actualmente, un campo complejo de fenémenos sobre el que poseemos una amplia perspectiva, resultaba hasta hace no més de un siglo un campo absoluta- ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA 59) mente desconocido. A fines del siglo pasado, cuando la psico- terapia no habia comenzado a hacer su camino, los trastornos psicolégicos, de la mano de los enfoques tradicionales de la psiquiatria, como el sostenido por Kraepelin y su escuela, eran considerados meramente como alteraciones del sistema ner- vioso. Porlo tanto, resultaban impensables en términos de una realidad distinta de la del orden biol6gico. La tarea de Freud fue, sin duda, absolutamente genial por el hecho de haber generado la conciencia de que estos trastornos podian ser definidos desde otro angulo, dando asi lugar, en consecuencit a la aparicién de estas nuevas formas de tratamiento, las psicoterapias, hoy consideradas habituales. En ese sentido, es legitimo afirmar que todos los psicoterapeutas somos tributa- rios de la obra de Freud, Como ocurre con todo fenémeno de ruptura, este nuevo campo asistencial pudo crearse en la medida que se abrié una cua en un paradigma que era suficientemente fuerte y re- sistente como para exigir un embate igualmente poderoso, capaz de transformarlo. ¥ esa cufia sélo pudo ser introducida reduciendo la complejidad del fenémeno estudiado, desde una 6ptica extrema. El modelo psicodindmico tradicional, el modelo freudiano original, aparece en la actualidad como reductivo, pues no tuvo otra posibilidad que serlo, en el afin de propender a generar una nueva conciencia sobre este sector de la realidad que damos en llamar trastornos psiquicos. No ha de extraiiar, entonces, que las posturas que se le opusieron luego fueran igualmente reductivas, como qued6 atestiguado en el embate dirigido desde el conductismo con la intencién de rescatar la importancia de los factores de condicionamiento y la operacién de reforzamiento en el presente Todo ello ocurrié hace varios ais. Mas recientemente, hemos tenido oportunidad de ver e6mo operaba la aparicién del modelo sistémico, y en ello pudimos reconocer, nuevamente, una actitud sumamente reductiva. En la necesidad de rescatar el papel del contexto, en el intento de valorar la importancia de los sistemas de interaccién, los autores sistémicos se colocaron en una posicién extrema, més atin justificada por el hecho de60 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO que algunos de ellos habian sido anteriormente psicodinamistas y requerfan de una posicién semejante para afirmarse en sus nuevas perspectivas. Probablemente no haya otra posibilidad que operar asi cuando se trata de constituir un campo. Pero también es cierto que desde hace muchisimos afios sabemos que hay un tiempo para cada cosa, Ha habido un tiempo de ruptura y ahora vvivimos la necesidad de un tiempo de integracién. Para los que trabajamos actualmente en psicoterapia resulta evidente que el campo de los fenémenos que estudiamos y sobre los que operamos para ayudar a nuestros pacientes es un punto de interseccién en que participan tanto los factores remotes de la historia personal como las circunstancias presentes, e incluso, las anticipaciones futuras que cada individuo realiza sobre su proyecto vital. Resulta evidente que en cada trastorno inter- vienen tanto factores personales e intrinsecos al individuo como factores contextuales y propios del sistema de interac- ciones en que cada persona actiia. Necesitamos modelos que sean capaces de abordar al paciente en la conciencia de que todas estas variables operan conjunta y simulténeamente, y que las intervenciones que realicemos serén, por consiguiente, tanto més utiles cuanto més tengan en cuenta que esos diferentes aspectos son partes de una totalidad. . Capitulo 3 LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA LA EVOLUCION DE LA PSICOLOGIA COGNITIVA Los desarrollos de la moderna psicologia cognitiva han realizado valiosas aportaciones en distintos campos, muchas de las cuales son el punto de apoyo sobre el que se basa la elaboracién de un modelo integrativo de psicoterapia como el que aqui presentamos. Hablar de una psicologia cognitiva moderna hace referencia al impresionante movimiento que se ha expandido a lo largo y a lo ancho del conocimiento psico- logico en las tiltimas tres décadas. Resulta dificil establecer en qué medida la psicologia cognitiva de estos tiltimos decenios constituye una renovacién de viejos enfoques conceptuales 0 es una verdadera revolucién en el campo de la teoria psicolégica; probablemente no dispongamos todavia de la suficiente pers- peetiva historica para decidir sobre ello. No cabe duda de que algunos de los temas abordados por la psicologia cognitiva con- tempordnea han sido ya tratados en algun otro momento de la centuria que ya ocupa la llamada psicologia cientifica, y ello puede constatarse con la lectura de trabajos escritos ala vuelta del siglo pasado y que encontraron sn mejor exponente en William James. No en vano existe, en este momenito, una entusiasta actividad de revisién heurfstica de su obra: se labora la publicacién de una edicién eritiea de sus trabajos, se ofrecen conferencias sobre su pensamiento. Para algunos62 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO eriticos, hablar de una nueva psicologia cognitiva no es més que un nuevo disfraz para un viejo esqueleto. Pero, para otros, més que un esqueleto se trata de un ser robusto y muy vital, representante de una nueva especie que no ha existido con anterioridad en el territorio de la psicologia. Este nuevo espécimen es la sefial de un tiempo nuevo, de un tiempo de recreacién del pensamiento, una verdadera revolucién en el sentido kuhniano. No es éste el lugar para discurrir sobre este tema en torno al cual existe una nutrida bibliografia en los ultimos afos (véanse por ejemplo, Lindsay y Norman,1972; Vega, 1984; Gardner, 1985). Lo importante es el hecho de que existe una significativa expansién de la psicologia cognitiva y que esto ha modificado el panorama de la psicologia en los iiltimos aftos, modificacién que en un comienzo tuvo efectos muy impactantes en el campo de lo te6rico, pero que rapidamente se propagé hacia las Areas aplicadas y a través de ellas se extendié al Ambito de las interdisciplinas que naturalmente estén conec- tadas. De alli que esta renovacién (cualquiera que sea el signo con que se la califique) ha Iegado a afectar también pro- fundamente el campo de la psicoterapia. Por ello resulta ne- cesario resumir aqui cudles son las nociones fundamentales de Ja nueva psicologia cognitiva que mas influencia han ejercido en el campo de la clinica psicolégica en general, nociones que después encontraremos involucradas con los desarrollos del modelo aqui presentado. ‘La psicologia cognitiva ha reaccionado contra el paradig- ma conduetista E-R, estableciendo la necesidad de centrar el estudio en las variables mediadoras, es decir, otorgando pri- ‘mordial importancia a los fendmenos ocurridos en la mente del individuo, concebido éste como un operador activo que regula la transicién entre el estimulo y la respuesta. Puede debatirse la originalidad de este planteo y sostener que no hay en ello nada que no hubiera sido dicho ya antes por autores como Tolman, 0 bien puede afirmarse que en realidad esto no es mas que el retorno de lo reprimido, en este caso la vieja tendencia metafisica de los primeros momentos de la’ psicologia LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA 63 asociacionista, interesada en continuar el desciframiento de un depésito divino en el interior del hombre. El interés que ciertos notorios cognitivistas han venido mostrando por oponerse enérgicamentea los presupuestos empiristas y su continuacién, natural, el positivismo, es una exeusa més que disponible para cargar sin descanso contra lo que puede calificarse como reduccionismo racionalista en estos nuevos aires de pensa- miento. Pues si de algo no cabe duda es que los cognitivistas han vuelto al tema del cogito,,retomando algunas de las premisas que durante muchos aiios habian caido en el més absoluto deserédito dentro del campo cientifico en general{ Esto implica reaccionar contra la certeza de la objetividad empirista, contra el peso indiscutible de la metodologia positivista y contra una visién del sujeto cognoscente como mero reproductor de una realidad exterior que algdn observador esclarecido podia describir de forma exacta y verdadera. En la psicologia, esto significé avanzar sobre el paradigma conductista que, a la saz6n, habia logrado convertirse en el presupuesto indiscutido de la ciencia psicolégica como disciplina encargada de estudiar el comportamiento humano, y establecer tanto las leyes que explicaban su funcionamiento, como determinar los procedimientos aplicados que debtan seguirse para mejorar la condicién del hombre. ¥ de hecho, el conductismo senté las bases no sélo de la teorfa general oficial de la psicologia entre Jos aiios 20 y 60 sino que establecié las pautas directrices de los campos de aplicacién de mayor rélevancia social: la educacién y la actividad laboral, Efectivamente, y mal que le pesara a todos los criticos que Sostenfan la inconsistencia de las tesis conductistas, dicho modelo impuso los fundamentos de las normas que habrian de gobernar los sistemas de enseianza, interviniendo decisivamente, al mismo tiempo, en el circuito que regulaba las relaciones humanas en el ambitn de la produccién y del trabajo; Durante muchos aios (y seguramente atin en la actuali- dad), los alumnos de todas las instituciones educativas de una gran parte del mundo, salvo contadas excepeiones, fueronenn ee eee tee ee ee eee 64 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO entrenados y formados en establecimientos primarios, secun- darios y terciarios siguiendo las premisas del conductismo: ejercicio, ensayo y error, condicionamiento y sistemas de premios y castigos tendientes a establecer formas de compor- tamiento acordes con los modelos ideales de funcionamiento establecidos por los sectores dominantes de cada sistema social. Otro tanto ocurrié en el campo de la industria y el comercio. Las organizaciones desarrollaron sistemas de selec- ci6n y clasificacién del personal, basdndose en la aplicacién de instrumentos capaces de discriminar aptitudes, de acuerdo con una composicién de la inteligencia ligada a las normas de eficiencia y rendimiento propias de una ideologia pragmatista. Mientras tanto, el campo de la clinica habia quedado en manos del mejor reaseguro a que una politica cientifica semejante podia aspirar. La salud mental estuvo dominada por el biologismo y la psiquiatria conservadora, a la que se opuso gradualmente el renovador pensamiento psicoanalitico. La expangién del psicoandlisis justificé los cruentos enfrent: mientos entre ambas teorias en cuanto el conductismo decidié firmemente, a partir de la década del 50, ocupar ese espacio que habja dejado vacante hasta entonces. (‘Alreaccionar contra el dominio tedrico del conductismo, la naciente psicologia cognitiva estableci6 la necesidad de centrar nuevamente el estudio del sujeto en el campo de la psicologia. No es que el sujeto hubiera desaparecido totalmente, pero su rol habfa quedado reducido a responder a las exigencias de un medio exterior todopoderoso, capaz de torcer su destino a voluntad. Con el advenimiento de la moderna psicologia cognitiva, el sujeto se resitué como un ser activo y capaz de influir decididamente en la elaboracién de la realidad que le toca vivir. El sujeto volvi6 a ser considerado como alguien que participa activamente en la conformacién de los actos de conducta, y su experiencia comenzé a ser concebida como un acto de construccién de la realidad. No es casual que un ntimero importante de los pioneros 1s significativos del naciente movimiento fueran, previamente, conspicuos conductistas como George Miller. La historia es LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA 65 clocuente en ejemplos de este tipo y pareciera que, en muchas circunstancias, la fuerte identificacién con un grupo es el mejor punto de partida para convertirse en un critico importante de ese sistema. Esta situacién revela, ala distancia, que en algiin momento existié la certeza de que el conductismo habia topado contra una pared que no le permitiria avanzar mas por el camino que tenfa trazado, y que la metodologia propuesta se mostraba obstinadamente incapaz de enfrentar algunas de las preocupaciones fundamentales que la humanidad arrastraba desde siempre, entre ellas la cuestién relativa al conocimiento de la realidad misma. Porque es evidente que las preocupaciones que la psico- logia cognitiva contempordnea retoma no son diferentes de las que se plantearon los fildsofos desde los tiempos mds remotos. De los presocréticos en adelante, ha existido ciertamente en el pensamiento occidental una preocupacién permanente por dilucidar la relacién entre objeto y sujeto del conocimiento, lo que seguramente no ha sido privativo del pensamiento occidental; también ha sido fuente de interés de los filésofos de Oriente, aunque siguiendo una tradicién profundamente dife- rente que todavia hoy no estamos en condiciones de compren- der. Lo cual es, sin duda, una limitacién muy importante en nuestros desarrollos de investigacién, \ La psicologia cognitiva vuelve a plantear la necesidad de adentrarnos en la intimidad del sujeto, en la privacidad de la mente, en los espacios secretos de la subjetividad, para tratar de responder del mejor modo posible a la pregunta acerca de cémo tiene lugar el conocimiento. ;Cémo legamos a conocer lo que conocemos? {Quién es el que conoce y por qué lo hace? {Qué tipos de conocimiento existen y qué relacién hay entre ellos? Estas son algunas de las preguntas centrales que atraviesan el territorio de la investigacién que el cognitivismo plantea en todos los campos de la psicologfa, incluida la clinica Y en esa perspectiva, el pensamiento cognitivista se ha emparentado con la tradicién que, en el eampo psicol6gico del siglo XX, estuvo especialmente representada por la investiga- cién clinica al estilo de lo que estudiaron Freud y sus6 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO seguidores. Porque, sin duda alguna, en el psicoandlisis y en todas sus variantes podemos encontrar un modelo de pensa- miento que investigé sobre las propiedades internas del sujeto, sobre las condiciones de produccién de lo mental, visto desde su arquitectura interior. ¥ como ocurre en tantas oportunidades, aunque tantas otras veces sigamos siendo incrédulos frente a evidencias abrumadoras, caminos que avanzan desde lugares muy distantes entre si llegan a encontrarse en algiin punto de su evolucién, a veces para cruzarse, otras para fundirse y formar un camino nuevo y ensanchado. Sobre la articulacion del psicoandlisis y la psicologia cognitiva se han venido di- ciendo muchas cosas en estos tiltimos aiios (véase por ejemplo Horowitz, 1988), y esa tendencia parece ser creciente, Ciertamente, a mediados de la década del 50, comenz6 a desarrollarse con mucha fuerza un nuevo modo de enfocar el comportamiento interesado en desentrafiar la famosa caja ne- gra que los conductistas habfan cerrado por muchos afios, en forma aparentemente definitiva, pero que ahora los cognitivistas han vuelto a abrir con una nueva Ilave.(El instrumento inicial que sirvi6 a estos fines fue el resultado de una renovacién tecnolégica)que, aun cuando resulte dificil estimar su magni- tud respecto de otras ocurridas en siglos anteriores, aparece sin duda alguna como una de las transformaciones més brutales a que se vio expuesta la humanidad por obra de su propia evolucién, El impacto tecnolégico de nuestro siglo y, especial- mente, el efecto social de dicho impacto a partir de la finalizacién de la Segunda Guerra, ha generado una serie de consecuencias en el orden cultural que se traducen en nuevos ordenamientos de las relaciones humanas. La cibernética, la informética, la robética, el despliegue incesante de la tecnolo- ‘gia computacional, plantean nuevas reglas en todos los planos de la vida contempordnea. Estamos sometidos a un nuevo lenguaje tanto como a una nueva forma de transmisién de textos, y en ese sentido es como si asistiéramos al mismo tiempo a una renovacién lingiiistica acelerada y a la aparicién de la imprenta, conjuntamente, Las generaciones jévenes manejan este nuevo modo de comunicacién con una habilidad y LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA or destreza que establece un hiato profundo respecto de sus mayores. Este mismo libro estd siendo escrito con la ayuda de una computadora, y los alcances de esta nueva tecnologia se distribuyen por todos los planos de la vida social. (La psicologta cognitiva es la respuesta, en el Ambito de la psicdlogfa, a esta revolucién tecnolégica, y su lenguaje, suestilo y sus modalidades constituyen la muestra més elocuente de la interrelacién que a lo largo de la historia han tenido los desarrollos tecnoldgicos y los modelos de pensamiento. No cabe duda de que, en un primer momento, la nueva psicologia cognitiva se abrié paso junto a la gigantesca promesa de descubrimiento que supuso el hallazgo de ciertas semejanzas entré el cerebro y la computadora. Después de largos siglos de intentarlo, los seres humanos parecfan disponer finalmente de un recurso directo para investigar la manera como opera el sistema nervioso y disponer, con los sistemas computacionales, de una nueva maquina capaz de reproducir las acciones del hombre." La vieja ilusién de contar con una copia del hombre en la forma de una méquina capaz de ser programada para actuar como su propio comportamiento parecié ser definitivamente una realidad, y los cireuitos y sus elementos constitutivos aparecieron como un simil perfecto del cerebro, sus neuronas y sus interconexiones. Algunos autores se refieren a este momento como la primera revolucién cognitiva, lo que supone que hubo una segunda. En efecto, tras el deslumbramiento que supuso la equivalencia cerebro-computadora sobrevino un momento de reflexién criticaen el quelos psicélogos comenzaron acuestionar laimplementacién del modelo computacional para explicar el comportamiento humano. La publicacién de Cogni- tion and Reality por Neisser (1976) sefiala un hito fundamental en este giro. 1. La similitud entre ol funcionamiento humana y las méquinas ha tenido Aistintas representaciones a través de la historia, En plena Tlustraci, La Metric (1703-1751) fue uno de los ponsadores més radicales en sustentar esa semejanza. No ue extra a ello, quiz, su profesion de médico.68 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO El planteo de Neisser, quien habia sido autor de una de las obras més influyentes del primer cognitivismo (Neisser, 1967), constituyé una fuerte critica respecto del empleo dela hipétesis ‘computacional. Dando pruebas de una importante capacidad de revisién de su propio pensamiento, afirmé que la nueva psicologia cognitiva requeria una transformacién radical en su direccién, exigiéndole validez ecolégica asus enunciados. En su opinién, el valor de una teoria debe supeditarse a la capacidad de sus conceptos para describir, efectiva y concretamente, los hechos de la vida cotidiana, La psicologia de los primeros 50 afios de este siglo se habia encolumnado detris de los abordajes, experimentales, y habia sostenido, con vehemencia, la necesi- dad de proceder por medio de rigurosos métodos de laboratorio. Mientras tanto, el conductismo y el psicoandlisis, con un grado ‘notoriamente menor de rigor metodolégico, se habian preocu- pado por investigar cuestiones relativas al comportamiento habitual de las personas, logrando imponerse por sobre las anodinas e irrepresentativas cuestiones que, en muchos casos, habia estudiado la psicologia experimental. Una situacién semejante es la que a fines de la década del 60 se planteaba, a su juicio, con las elaboraciones tedricas emanadas de la nueva psicologia cognitiva, haciendo necesario un replanteo de la investigacién. El primer perfodo de la psicologia cognitiva estuvo mareado principalmente por el empleo del paradigma del procesamiento de informacién. Los comportamientos habian llegado a poder ser descritos y explicados en términos del modo fen que los seres humanos se comportan como sistemas u forganismos capaces de operar con la realidad, procesando secuencialmente la informacién recibida. El segundo periodo 0 segunda revolucién cognitiva se inicié cuando se hizo fuerte la observacién de que tal enfoque, vélido para describir el funcionamiento de lus mdquinas, resultaba insuficiente para dar cuenta de la manera como operan los seres humanos, ya aque éstos, a diferencia de las computadoras, despliegan sus ‘conductas en secuencias no lineales sino recursivas y, ademas, por el hecho de que las informaciones que los individuos LA PSICOLOGIA COGNITIVA ¥ LA PSICOTERAPIA 69 procesan estén determinadas, absolutamente, por la dinémica de la esfera social. ) Fue necesario replantear el modelo cognitive para dar cuenta de estas dos circunstancias, Neisser mismo, y muchos otros como Riviere, adelantaron nuevas maneras de explicar las operaciones de procesamiento, atendiendo a la capacidad autoprogramadora y anticipatoria que caracteriza la conducta de los seres humanos. Desde otra perspectiva, cientificos como Bandura avanzaron hacia la formulacién de un modelo ‘cognitivo-social, intentando asi explicar la conducta en térmi- nos de interacciones entre ambiente, persona y cogniciones. Como Bandura (1986) planteé recientemente, lo fundamental para éomprender el proceso de aprendizaje y la formacién de estrategias de pensamiento consiste en poder explicar el modo como el pensamiento se traduce en accién. Y para ellose vuelve indispensable tener en cuenta la naturaleza social del com- portamiento as{ como incluir los procesos motivacionales dentro del esquema explicativo de la conducta. Lo queen buena medida constituye retomar algunos de los principios de Vigotsky, referencia obligada de toda historia de la psicologia cognitiva, quien muchos afios antes ya habja sefalado claramente que los procesos psiquicos superiores sélo podian comprenderse en el marco de la vida social.” Conviene recordar aqui que para Vigotsky los procesos psiquicos se dividian en elementales y superiores, estando los primeros sometidos a la regulacién de las influencias medioambientales, mientras que los dltimos constitu‘an procesos organizativos que s6lo podian tener lugar en el marco de la vida en sociedad, al mismo tiempo que daban lugar ala conformacién de la conciencia por medio de la poderosa 2.La asocincion que aqut establecemos entre pensadores como Neissory Riviere ‘no implica desconocer las diferencias entre ambos. Nuestra intencin se restringe a ‘escribir, de un modo ampli, le evelucisn do as ideas cogitivas en general, cone fia de sentar los prinepios en los que not apoyamos en nuestra concoptualizacin de un modelo integrative de psicoterapie.70 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO instrumentacién del lenguaje. Los procesos psicolégicos supe- riores revelan, por consiguiente, la naturaleza eminentemente significativa de la conducta que sélo puede progresar en la organizacién de la realidad mediante el empleo de signos. La importancia de concebir al ser humano como sujeto de conocimiento, centrandolo en su capacidad para manejar signos, la cualidad eminentementemediadora que esta actividad de significacién tiene en su experiencia y el papel constituyente que para tal fin cumplen las relaciones sociales como determi- nantes de las estructuras de conocimiento individual, son algunas de las nociones fuertes que empleamos en nuestro modelo de trabajo, como se vera més adelante. El universo de la psicologia cognitiva se fue constituyendo de un modo altamente complejo por las aportaciones de pensadores que, partiendo de diferentes enfoques y discipli- ‘nas, convergieron en la lucha por esclarecer las condiciones de operatividad de la mente. En la gestacién de este movimiento contribuyeron los trabajos de los cibernetistas ¢ informéticos asi como las aportaciones lingufsticas de Chomsky, las inves- tigaciones genéticas de Piaget o los recientes trabajos sobre ecologia evolutiva de Bronfenbrenner. Como bien sefala Ri- viere (1987), la psicologia cognitiva se ha expandido de tal modo que resulta muy dificil demarcar sus limites y, por otra parte, existe el peligro de que el prestigio alcanzado por este término en la actualidad haga correr el riesgo de que bajo él se ampare una diversidad no suficientemente precisa. EL IMPACTO DE LA REVOLUCION COGNITIVA EN LA PSICOLOGIA CLINICA No era de extrafiar entonces que semejante expansién aleanzara también el dmbito de la elinica; efectivamente, a mediados de la década del 60, pero sobre todo a partir de comienzos de la del 70, surgieron las primeras formulaciones de terapia cognitiva. Dos autores han sido los primeros en hablar sobre esta nueva modalidad terapéutica: Aaron Beck y LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA n Albert Ellis, ambos con antecedentes en la préctica del psico- andlisis. La terapia cognitiva de Beck y la terapia racional- emotiva, como denominé Ellis a su enfoque, constituyeron nuevos desarrollos de la psicoterapia que apelaron a nociones cognitivas. Hay en sus obras una serie de notas comunes, a pesar de que también existen muchas diferencias. (Ambos plantearon sus propuestas como un intentode ofrecer un nuevo modo de tratamiento de los trastornos psicolégicos, capaz de Pproveer recursos mds eficaces que los procedimientos psicodinémicos tradicionales, postulando técnicas destinadas a obtener resultados mediante el empleo de procedimientos breves. La tesis central de esta nueva terapéutica radieé en que los pensamientos erréneos e irracionales caracterizan a las personas que padecen de desérdenes psicoldgicos, y que el efecto de estos pensamientos erréneos opera afectando negati- vamente el estado emocional de las personas. El objetivo central de esta terapia fue modificar dichos pensamientos y,en consecuencia, los sistemas de creencias asociados, en la certeza, de que dicha modificacién y la sustitucién por otros modos de pensar se traduciria en un mejoramiento de las condiciones de las personas perturbadas. La aplicacién de estas nuevas téenicas se tradujo en resultados bastante espectaculares. Beck, en particular, obtu- vo fuertes éxitos en el tratamiento de la depresién que quedaron testimoniados en varias de sus obras (1970, 1976). Una de las razones més importantes para el prestigio que adquirié la terapia cognitiva fueron los resultados mostrados por un amplio programa de investigacién en depresiones, que mostraban a dicha terapéutica no solamente més efectiva que otras formas més prolongadas de psicoterapia sino que, incluso, parecfan evidenciar mejores resultados en compara- ci6n con el uso de psicoférmacos. El entusiasmo que esto generé hizo queel modelo se extendiera con posterioridadal tratamiento de otros desérdenes psicolégicos, y nuevas y variadas formas de terapia cognitiva comenzaron a florecer. Un ejemplo cabal de esta expansién es la propuesta de Beck de utilizar un esquema similar para el tratamiento de los trastornos de personalidadmeee eee eee 72 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO (Beck, Freeman y otros, 1990). Sin embargo, no tardaron ‘mucho tiempo en plantearse dos cuestiones criticas respecto de estas nuevas formas de tratamiento. Por un lado, estos procedimientos abundaban en la propuesta de indicaciones précticas, que inclufan procedimientos directivos y tareas asignadas a los pacientes no sélo durante la sesién sino también en el tiempo transcurrido entre las sesiones; pero, por el contrario, parecfan carentes de una fundamentacién sélida desde el punto de vista tedrico) Por otra parte, el papel de los, pensamientos erréneos y de los sistemas de creencias en general reduefa las emociones a un papel secundario en la determinacién de la conducta. Frente a ello, surgieron numerosas criticas) no solamente desde representantes enrolados en otros enfoques de psicoterapia sino desde el interior del campo de la psicologia cognitiva. Un interesante y todavfa vivo debate en torno a la relacién entre pensamientos y emociones fue reactualizado, al mismo tiempo que se replantes el sentido estricto que debia darse al concepto de operaciones cognitivas y el modo como debia tratarse con ellas. Zajonc(1980)y Zajonc y Markus (1984), entre otros, plantearon_ que resulta incorreeto sostener la supremacia de los pensa- mientos sobre las emociones, y que entre ambos existe per- manente codeterminacién. Emociones y pensamiento forman parte de cada comportamiento y resulta imposible encontrar formas de conducta que prescindan de cualquiera de ellos. ‘Ambos componentes adquieren manifestaciones diferenciadas en las formas elaboradas de la vida adulta, pero surgen evo- lutivamente desde estructuras primitivas absolutamente en- trelazadas, y se organizan a través decada una delas etapas de la vida del sujeto en complejidades crecientes. La importancia asignada a los aspectos emocionales en la corriente de terapia cognitiva quedaria definitivamente establecida con la signifi- cativa obra de Greenberg y Safran (1987) sobre cl papel de la emoci6n en la psicoterapia. Lo que denominamos cognicién es, entonces, la unidad operatoria con que describimos las acciones llevadas a cabo por las personas, con el fin de adquirir conocimiento, en la medida [LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA. 13 en que éste resulta indispensable para el despliegue de la experiencia vital y, como tal, toda cognicién implica al mismo tiempo una forma de organizacién intelectual, asi como una forma de organizacién emotiva: Por consiguiente, el estudio de las cogniciones no puede realizarse con prescindencia de los factores motivacionales, puesto que éstos contribuyen decidi- damente a la composicién de las estrategias que sostienen nuestro conocimiento de la realidad, Las cogniciones son, entonces, formas de la organizacién de la experiencia, y pueden verificarse en tanto y en cuanto examinemos el modo como los individuos son capaces de procesar informacién, sea ésta examinada desde el punto de vista de las caracteristicas formales, que devienen en tiltima instancia en estructuras de pensamiento, como desde el punto de vista de sus caracteris- ticas emotivas, que dan lugar a los patrones afectivos que determinan el estilo de cada persona. La psicologia cognitiva emprendié el andlisis de la conducta elaborando una serie de conceptos nuevos como esquemas, planes y guiones, con el propésito de prover una representacién de la manera de operar de la mente. Esto ha llevado a que autores como Kazdin (1984) sostuvieran que los principios de la psicologia cognitiva tratan el significado de los eventos, con procesos subyacentes y modos de estructurar e interpretar la experiencia, que sirven para proveer el lugar donde la brecha entre los enfoques psicodinémico y conductual es menos amplia. Mas recientemente, un trabajo de Horowitz (1991) realza el papel de la psicologfa cognitiva como base para la provisién de un lenguaje comiin que facilite la integracién de las psicoterapias. Estos conceptos pueden rastrearse en la historia hasta encontrarlos tempranamente en la obra de Miller, Galanter y Pribram (1960), reapareciendo con poste- rioridad en innumerables publicaciones aparecidas a lo largo de las tiltimas dos décadas. ‘Una de las razones que fundamentan tales afirmaciones es que los conceptos de la psicologia cognitive’ constituyen elaboraciones centradas en la deseripcién de los procesos, antes que de los contenidos, lo que les otorga un alto nivel de4 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO formalizacién potencial capaz de transferir tales conceptos como instrumentos utiles para ser aplicados en diferentes contextos empiricos)Tal vez eso mismo pueda ser una fuente de peligro si los usuarios de tales conceptos radicalizan la actitud formalista, abandonando todo interés por el examen de los contenidos, lo que podria condueir a una metadescripeién vacia que, a los efectos de un campo como el de la clinica, resultaria sumamente pernicioso, Pero si la instrumentacién se realiza dentro de los limites de una clinica rigurosa, es indudable que contamos con poderosas herramientas para agilizar el examen del modo como operan los fenémenos psicopatolégicos, El nivel donde se sittia este modo de andlisis de los comportamientos ofrece una perspectiva susceptible de operar como sistema referencial, donde cualquier elaboracién tedrica precedente puede resultar resignificada en el marco de nuevos conceptos metateéricos. La psicologia cognitiva se abre como una gran posibilidad para la expansién del campo de la psicologfa clinica en general, asi como para favorecer la integracién de enfoques en cada ‘Ambito particular de trabajo. Sus postulados implican una redefinicién que puede sintetizarse en las siguientes caracte- risticas: recentramiento del sujeto como propulsor activo de las condiciones que hacen posible el conocimiento de la realidad, consideracién de su tarea cognoscente como fruto de procesar informacién, provision de un nuevo conjunto de conceptos (esquemas, mapas, guiones, etc.) capaces de operar como herramientas eficaces para lograr una nueva manera de describir los fenémenos psiquicos, énfasis en el andlisis de procesos por sobre el andlisis de contenidos. Todo esto conlleva hacia una iltima nota distintiva, de maxima importancia en la labor elfnica. La psicologia cognitiva se ofrece como un marco concep- tual, que al centrarse en un andlisis procesal, profundiza el examen acerca de “cémo” ocurren los fenémenos antes que intentar saber el “porqué” de esa ocurrencia, Esto tiene notorios aleances en el campo de la clinica, pues descentra la LA PSICOLOGIA COGNITIVA Y LA PSICOTERAPIA, cc preponderancia otorgada al problema etiolégico y recupera el énfasis en el poder semiol6gico de la tarea.* La historia del pensamiento psicopatolégico es una rica muestra de las diferentes modalidades con que se enfocé la naturaleza de los trastornos. Ha habido enfoques mono- causalistas, pluricausalistas, multideterminados, etc. En tiempos més recientes, asistimos al surgimiento de posturas que cuestionan la utilidad del concepto de causa, o en todo caso la necesidad de revisar a fondo la tradicién moderna del concepto de causalidad. Entre otras cosas, el constructivismo contemporéneo ha hecho cufia en el problema, afirmando que el cientifico puede generar las mismas causas que cree descubrir. La mejor manera de comprender una perturbacién puede no comenzar por identificar una “causa”, sino acertando a elaborar un modelo de eémo y en qué circunstancias ocurre ese fenémeno. En consecuencia, la mejor manera de tratar un trastorno puede no depender de modificar esa “causa” sino de producir un proceso de cambio en la organizacién. La psicologia cognitiva no ha contribuido hasta el moniento a elaborar una nueva psicopatologia, en el sentido de configurar un nuevo sistema de ordenacién y una taxonomia particular; no existe, en ese sentido, una psicopatologia cognitivista/ Pero ha hecho importantes contribuciones, per- mitiendo una nueva lectura de los trastornos que ayudé a enriquecer nuestra vision de ellos, generando profundas repercusiones en el campo asistencial. Liberada de la preocu- pacién etiologista, la psicoterapia alcanz6 en los iltimos afios 3. Sin ninguna duda, la cuestién etioldgica goberné el pensamiento del ‘modelo médico clasico, formulado en el siglo XVII por Thomas Sydenham (4624-1689). BI halito positive que lo earacteriz6 s de que cierta manera de identificacién causal de los trastornos era el tinieo ‘modo de obtener adecuados recursos para enfrentar las enfermedades. Dicho ‘enfoque retomaba una tradicién secular, aunque, ciertamente, no.es la inica ‘manera posible de enfrentar el problema. Wlanzaba en la ereenciaetme ene mee eee tee eee eee ne 6 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO nuevas posibilidades y desarrollé nuevos recursos. La psicolo- Capitulo 4 gia cognitiva ha tenido un peso significativo en ello y es un factor decisivo para propiciar la necesaria integracién en este PRIMERA ETAPA: EMPLEO DEL PARADIGMA campo. Tal vez en el futuro préximo asistamos a la conforma- DE PROCESAMIENTO DE INFORMACION cién de un parémetro psicopatolégico, cognitivamente fundado. La evolucién del movimiento integrativo tendré mucha impor- tancia en el destino final de esa cuestién. Tal como hemos expuesto en el primer capitulo, en los Ultimos afios ha habido un creciente interés por desarrollar intentos de integracién entre diferentes modos de abordaje de la psicoterapia. Tal como anticipamos, son dos las modalidades predominantes que se emprendieron en esta buisqueda: a una, podemos lamar eclecticismo, reservando para la otra el nombre de integrativa. Nos proponemos ahora ampliar las caracteristicas particulares de cada una de ellas, como puente para iniciar la descripcién de las condiciones sobre las que opera el enfoque integrativo que venimos implementando. La primera se basa en la necesidad de articulacién de recursos técnicos, basados fundamentalmente en el principio de la eficacia empirica. Los terapeutas eclécticos se caracteri- zan por reunir distintos modelos de intervencién combinando diferentes técnicas provenientes, a veces, de enfoques tedricos bastante alejados entre s{ en su versi6n original. La legitimi- dad de una terapia ecléctica se apoya en que pueda demostrar, en la experiencia clinica, que tales articulaciones pueden operarse en beneficio del paciente, toda vez que éste pueda ser asistido eon un arsenal mas amplio y diversificado que el que puede isnplementarse desde un solo enfoque te6rico-clinico. Normalmente, los terapeutas eclécticos tienen una formacién basada en un modelo dominante, y a ello adicionan diferentes métodos de intervencién provenientes de otros enfoques en la